universidade do sagrado coração avaliação clínica do uso de

UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO
CARLOS NICOLAU FEITOSA DE ALBUQUERQUE LIMA
BABADOPULOS
AVALIAÇÃO CLÍNICA DO USO DE UMA ÚNICA
PLACA PARA FIXAÇÃO DA OSTEOTOMIA SAGITAL
DO RAMO MANDIBULAR
BAURU
2015
CARLOS NICOLAU FEITOSA DE ALBUQUERQUE LIMA
BABADOPULOS
AVALIAÇÃO CLÍNICA DO USO DE UMA ÚNICA
PLACA PARA FIXAÇÃO DA OSTEOTOMIA SAGITAL
DO RAMO MANDIBULAR
Dissertação apresentada à Pró-Reitoria de
Pesquisa e Pós-graduação como parte dos
requisitos para obtenção do título de Mestre
em Biologia Oral, área de concentração:
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial,
sob orientação do Prof. Dr. Paulo Domingos
Ribeiro Junior.
BAURU
2015
Babadopulos, Carlos Nicolau Feitosa de Albuquerque Lima
B1122a
Avaliação clínica do uso de uma única placa para fixação de
osteotomia sagital do ramo mandibular / Carlos Nicolau Feitosa de
Albuquerque Lima Babadopulos. -- 2015.
111f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Paulo Domingos Ribeiro Junior.
Dissertação (Mestrado em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial) – Universidade do Sagrado Coração – Bauru –
SP.
1. Osteotomia sagital do ramo mandibular. 2. Cirurgia
ortognática. 3. Placas ósseas. 4. Assimetria facial. 5. Avanço
mandibular. I. Ribeiro Junior, Paulo Domingos. II. Título.
Dedico este trabalho a Deus, que esteve e está
sempre ao meu lado iluminando meu caminho
a todo momento. Sempre que eu estive dentro
desta universidade pude sentir e ver o Sagrado
Coração de Jesus, já que têm tantas imagens
espalhadas pela universidade, e isto sempre me
deu forças para suportar todas as dificuldades
que passei nestes dois anos. Tenho certeza que
foi Deus quem colocou este caminho pra que
eu seguisse. Quando soube no dia da entrevista
que o curso seria semanal e eu teria que optar
por ficar morando em Bauru, tenho certeza que
Ele estava ao meu lado apontando o caminho
que eu deveria seguir. Agradeço a Deus por
ter colocado tantas pessoas boas nesta
universidade, o que proporcionou uma
convivência tranquila, harmoniosa e amigável
com todos os alunos, funcionários e
professores.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a toda minha família, meus pais Marco Aurélio (ou mais conhecido como
“Baba” por todos) e Sílvia, por todo o apoio na minha formação pessoal e também
profissional, pois eu jamais teria tido oportunidade de estudar em bons colégios, cursar
Odontologia em uma universidade particular (UNIFOR) a Especialização em Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial (ABO-CE), também particular e agora novamente o
mestrado na USC, também em uma instituição particular. Eles sempre falaram que a única
herança que podiam me dar era a EDUCAÇÃO. Sempre que precisei eles estiveram dispostos
a me ajudar. Obrigado! Essa é a herança mais importante que qualquer filho precisa ter! A
Maria de Sousa Lima, a “Biba”, que trabalha da casa dos meus pais e que cuidou de mim e
de todos meus irmãos, sempre presente torcendo por todas nossas conquistas.
Aos meus irmãos Rodrigo, Daniel, Marco Aurélio (ou mais conhecido como
“Marquinho”, pois tem o mesmo nome no meu pai), Gabriela e Lucas, por sempre estarem
na torcida pelo meu sucesso profissional. O Lucas, o mais novo, já é Mestre e já está fazendo
o Doutorado em Lyon na França. Parabéns “Luquinha” daqui de longe torço muito pelo seu
sucesso. E também torço por todos vocês!
Às minhas duas avós Olga, de São Paulo e Maria da Conceição (ou mais conhecida
por todos por “Doninha”, de Fortaleza que também sempre estiveram nesta mesma torcida.
Minha madrinha Geralda, todos os meus tios e tias, meus dois avôs Nicolau e Carlos e meu
padrinho Alberto que não estão mais conosco, mas que tenho certeza que também estão nesta
torcida. Meu nome foi em homenagem aos meus dois avôs “Carlos Nicolau”. E gosto muito
desse nome, pois estou sempre pensando neles!
À minha esposa Paula Waleska e filho Luiz Carlos agradeço por terem tido tanta
paciência devido a minha ausência neste tempo e pelo incentivo para que eu pudesse realizar
esse sonho que já estava sendo idealizado desde 2011. E também a minha sogra Edna que
esteve sempre cuidando dos dois e também torcendo e rezando por essa conquista.
À dona Shirlene Fileto Zanaro, que me acolheu em sua casa e me recebe sempre com
um sorriso contagiante e sempre com disposição pra deixar tudo arrumado pra mim quando eu
vinha passar uns dias no segundo ano do mestrado. Obrigado! Me senti como se estivesse na
casa da minha vó Olga de São Paulo!
Ao meu orientador e coordenador do programa de Cirurgia e Traumatogia
Bucomaxilofacial da Universidade do Sagrado Coração (USC), Prof. Dr. Paulo Domingos
Ribeiro Júnior, obrigado pelos ensinamentos, amizade e convivência durante todo o curso,
sempre bastante presente, me dando oportunidade de participar de todas as suas atividades
docentes na APCD de Bauru, IOCP, aulas da graduação na USC e também nas suas atividades
profissionais nos hospitais Santa Casa de Jaú, Hospital Estadual Bauru e Beneficência
Portuguesa de Bauru. Aprendi muito com seu exemplo de cirurgião inteligente, humano, ético
e que sempre esteve procurando oferecer o melhor para os pacientes. Eu admiro muito
profissionais que têm esta capacidade de se colocar no lugar do paciente e estar sempre
empenhado em oferecer a melhor técnica e os melhores materiais. Obrigado por ter me
escolhido como orientado, pela paciência que teve comigo durante o curso e nas cirurgias e
por ter depositado sua confiança para que eu pudesse ajudar a desenvolver este trabalho. Você
já vinha colhendo os dados há tanto tempo e logo no começo do curso me ofereceu esta
pesquisa. Obrigado por todas estas oportunidades!
À Profa. Dra. Jéssica Lemos Gulinelli, agradeço pela amizade, por toda sua
dedicação a este curso e sua experiência como docente, desde o início esteve sempre muito
presente ministrando as aulas nas disciplinas de concentração em cirurgia e também nos
seminários. Oprigado por todos os ensinamentos e por ser essa pessoa que você é, muito
dedicada a todos e sempre disposta a colaborar.
À Profa. Dra. Mariza Akemi Matsumoto, obrigado por seus ensinametos e por seu
exemplo como professora e pesquisadora, esteve conosco durante quase todo o curso, torço
pelo seu sucesso agora na UNESP de Araçatuba. Sua presença no nosso curso foi muito
importante para nossa evolução para ser um futuro pesquisador e professor.
Ao Prof. Dr. Rodrigo Ricci Vivan, obrigado pela amizade e também pelos seus
ensinamentos nas aulas de cirurgia parendodôntica e de bioética aplicada à pesquisa em seres
humanos e em animais. Seu exemplo como profissional e professor inspira qualquer aluno a
almejar os mesmos objetivos já alcançados por você, que tão jovem e já tem tanto
conhecimento (Especialista, Mestre e Doutor) e agora professor concursado em uma
universidade pública. Conduziu com muita experiência a orientação dos meus dois outros
colegas de mestrado, mesmo tendo se afastado da USC por ter passado no concurso da
Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo no Departamento de
Endodontia (FOB-USP). Admiro demais você como pessoa, pesquisador e profissional da
odontologia. Sempre esteve disposto a nos ensinar tudo que poderia contribuir, mesmo não
sendo da área de cirurgia BMF, tenho certeza que você proporcionou muito aprendizado para
a nossa turma. Desejo toda sorte para você agora na sua nova “casa”. Parabéns por esta
conquista e por iluminar e trilhar o caminho do meu amigo Medina.
Ao Prof. Dr. Hugo Nary Filho, agradeço pelo exemplo que é para mim como
professor, pesquisador e cirurgião. Eu tive a oportunidade de conhecê-lo ainda durante a
graduação quando você esteve em Fortaleza, através do meu professor de Implantodontia,
Prof. Jório da Escossia Junior, que também desde já fica minha gratidão por ter apresentado
esse professor renomado e pelo exemplo que sempre foi de implantodontista e empreendedor
na odontologia. Desde esse tempo eu assisto suas palestras nos congressos e o admiro como
pessoa e como profissional, sempre com uma postura ética correta e fazendo declarações
sensatas sobre alguma técnica ou materiais novos usados na Implantodontia e Cirurgia BMF.
Um dos motivos de eu ter escolhido fazer este curso na USC foi por saber que esta
universidade tem professores como você e tantos outros com um excelente nível de formação.
Fiquei honrado de ter te auxiliado nas cirurgias ortognáticas no Hospital de Agudos!
A todos os outros professores da pós-graduação, Profa. Dra. Patrícia P. Saraiva,
Prof. Dr. Marcos da C. L. Virmond, Prof. Dr. Paulo H. Weckwerth, Profa. Dra. Sara Nader
Marta, Profa. Dra. Pâmela L. dos Santos, Profa. Dra. Andréia da Silva, Prof. Dr. Thiago A.
Pegoraro, Prof. Dr. Luis Eduardo Butignon, e da graduação, Prof. Dr. Roberto Kawakami,
Prof. Dr. Aparício Dekon e Prof. Leandro Holgado, obrigado por também terem contribuído
na minha formação e pela dedicação que têm a esta universidade.
Ao Prof. Dr. Tetuo Okamoto e sua filha a Profa. Dra. Roberta Okamoto, excelentes
pesquisadores, obrigado por vírem de Araçatuba para nos dar aoportunidade de conhecê-los e
pela ótima aula no laboratório de cirurgia experimental em animais. Seus ensinamentos foram
muito importantes para minha formação como um futuro pesquisador e professor.
Aos Funcionários da USC, Aparecida dos Santos Pinto ou mais conhecida como
“Dona Cida” e Josiane Pereira, secretárias da recepção das clínicas, que nos recebe e recebe
nossos pacientes sempre com muita disposição para ajudar a organizar tudo, José Vitor
Penteado, o “Vitinho”, Vanilza Claro Assis, Célia Regina Lopes e Jéssica Tatiane da Silva,
auxiliares das clínicas, sempre nos ajudando a separar o material e organizando tudo no final
do atendimento, Rafael Firmino da Silva, Técnico em Radiologia, sempre pronto para
colaborar na clínica de radiologia e na organização e arquivamento das imagens, Aparecida
de Fátima Firmino, Rosa Maria Massoca, da Central de Material e Esterilização (CME),
sempre cuidando muito bem do nosso material e preparando e esterilizando de forma
adequada, a Enfermeira Adriana Bini Dória, que gerencia toda essa equipe de forma muito
eficiente, um dia vamos colocar aquele centro cirúgico pra funcionar! Mayra, Técnica do
Laboratório de Histologia, sempre muito paciente para fazer aquelas lâminas, que é tão difícil
de fazer, mas pra ela que já é muito bem preparada é bem fácil. Agradeço pela dedicação de
todos vocês a esta universidade e a todos os alunos. O trabalho de vocês é muito importante
para que realizemos um atendimento de qualidade aos pacientes desta universidade.
Aos meus colegas de mestrado, Antônio Carlos Medina Junior e Carlos Vitor
Fernandes Mecca, agradeço pela amizade sincera e pela convivência harmoniosa. Tivemos
oportunidade de ficarmos muito tempo juntos durante o primeiro ano, tanto durante as aulas
quanto na nossa “República de segundas e terças feiras”. Já sinto a falta dessa convivência.
Espero que nos encontremos nos COBRACs. Medina, tu tem que ir também pro COBRAC
por que não tem condições de eu ir pra congresso de Endodontia! Ou então nos de Implante
(INs)! Aprendi muito com vocês dois e estarei sempre torcendo pelo sucesso de vocês.
Ao Dr. Jordan Lima, aluno do Pós-Doutorado, agradeço pelos ensinamentos sobre
apresentação de seminários, pela convivência e amizade. Tenho certeza de que a oportunidade
de ter te conhecido me tornou uma pessoa melhor, tanto profissionalmente quanto
pessoalmente. Sempre deu dicas importantes para mim e a todos os outros alunos para
melhorarmos nossas apresentações e também muitos conselhos para nossa carreira. Tenho
certeza que você torce por todos nós e contribuíu bastante para nossa formação na Crurgia. Na
área de Odontologia Hospitalar, que é outra área de atuação que nós nos interessamos, você
também esteve sempre me orientando muito sobre como se inserir nesse difícil mercado.
Obrigado por tudo que tem feito por mim e por todos os alunos da pós-graduação!
Aos alunos da Especialização em Cirurgia Bucomaxilofacial, Gabriel Cury Mendes,
William Saranholi, Tiago F. Lima, José Carlos da C. Bastos, Natáira Momesso e Ricardo
Senko, alunos do Doutorado, Dr. Marcelo Muneratto e Gustavo G. Klein, e alunos da
Biologia Oral e Implantodontia, todos com excelente caráter, agradeço a todos vocês pela
convivência harmoniosa e amizade durante esses anos, pela troca de experiências durante as
clínicas na USC e nas cirurgias na Santa Casa de Jaú, Benefiência Portuguesa de Bauru e
Hospital Estadual Bauru. Agradeço a Deus pela oportunidade de tê-los conhecido e pela
amizade sinsera de todos. Espero vê-los nos COBRACs e INs pra relembrarmos esse período
em que estivemos mais próximos. O Gabriel sempre disponível pra me dar caronas para
jantarmos em um lugar bom aqui em Bauru, mesmo às vezes sendo pra comer sanduíche,
como o 7 B do Flepper e o Bauru do Skinão. O Zezinho sempre empenhado nas clínicas da
USC. Agradeço pela oportunidade de ter acompanhado suas cirurgias de enxerto ósseo nos
pacientes fissurados do “Centrinho”. Você é um cirurgião habilidoso, opera rápido e com
muita técnica. Tenho certeza que você já é um dos “feras” da cirurgia de fissurados no Brasil.
Ao Prof. Dr. Luis Eduardo Marques Padovan, pelo exemplo como cirurgião e
professor de Implantodontia que é pra mim e pra todos os residentes e alunos da pósgraduação da USC. Foi muito importante pra mim ter o conhecido e assistido as suas aulas na
APCD de Bauru, nos congressos e no ILAPEO. Mesmo tendo saído da USC devido a suas
atividades no IOCP e no ILAPEO está sempre disposto a colaborar com nosso aprendizado.
Ao Dr. Eudes Nobrega, Cirurgião Plástico do “Centrinho”, e toda sua família,
obrigado por me receberem novamente tão bem e pelo convite para vir para Bauru em 2002,
quando eu ainda era acadêmico de Odontologia. Se eu estou fazendo uma pós-graduação em
Bauru agora, também foi por causa desse convite. Agradeço pela enorme força de vontade e
satisfação que você tem em ensinar tudo o que sabe da cirurgia plástica, mesmo sendo para
um Cirurgião-Dentista/ Cirurgião BMF. Nesse nosso meio ainda tem algumas pessoas que se
incomodam com isso e você jamais se preocupou e sempre me convidou pra acompanhar suas
cirurgias. Eu também sou outro defensor do trabalho em equipe multiprofissional e
interdisciplinar. Acho muito importante a forma como você lida com essas relações
profissionais, sempre com muito bom humor e divertindo todos no centro cirúrgico com suas
brincadeiras enquanto faz suas cirurgias com muita habilidade, rapidez e destreza cirúrgica.
Ao Prof. Dr. Alexandre Simões Nogueira, meu professor da graduação em
Odontologia, sua esposa Jeane Fiorenza, que foi minha colega de turma do Colégio Militar
de Fortaleza, e suas filhas, obrigado por me receberem tão bem em Bauru, me convidando a
morar na casa de vocês até o dia que o Alexandre terminou o Doutorado em Estomatologia na
FOB-USP. Sou muito grato por isso e já mais vou esquecer desse convívio familiar
harmonioso. Vocês são exemplos pra mim como pais. Admiro demais a paciência e amor que
vocês têm pelas suas filhas tão queridas. Alexandre, você é exemplo como pessoa, professor e
profissional! Um profissional ético, responsável, dedicado a tudo que se propõe a fazer e
muito prestativo a todos, sem esperar nada em troca. Admiro muito esta sua dedicação e
capacidade de ajudar as pessoas. Sempre o admirei desde quando fui seu aluno na graduação
na UNIFOR e nas aulas teóricas da Especialização em CTBMF da ABO-CE e também
quando fui seu paciente no consultório: removeu meus 4 terceiros molares rapidão! E depois
também removeu os do meu irmão e os dos meus primos. Jamais esquecerei do que você fez
por mim. Espero manter nossa amizade e desejo todo sucesso para você na Universidade
Federal do Ceará-UFC. Você merece demais estar onde está.
Ao Dr. José Ferreira da Cunha Filho, obrigado pela confiança de me escolher para
fazer parte da equipe da Associação Beija-Flor-FUNFACE e Centro de Reabilitação de
Deformidades Faciais do Ceará. Você é um exemplo pra mim, de cirurgião humano, desde o
tempo que você era residente e eu acadêmico de Odontologia. Sua perseverança me inspira
cada vez mais a acreditar também no sonho de construir o Hospital de Reabilitação das
Deformidades Faciais do Ceará, o futuro “Centrinho” de Fortaleza-CE. Admiro muito você
por não desistir desse sonho de dar oportunidade de acesso a um atendimento integral e de
qualidade aos pacientes fissurados do Ceará. Parabéns por hoje liderar esse time de
profissionais da saúde. Depois da ausência do Dr. Francisco Teixeira, um cirurgião plástico
muito humano e comprometido no atendimento de pacientes fissurados, que nos deixou tão
precocemente, o Ceará precisa de mais cirurgiões como você, competentes e comprometidos
nessa causa, para continuar a realizar as cirurgias no Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS) e
quem sabe um dia em um hospital especializado em reabilitação de deformidades faciais. Não
é nada fácil tratar de pacientes fissurados em um hospital geral e público, onde tantas outras
doenças mais urgentes estão também sem um tratamento adequado. Como dizia o Dr.
Teixeira: “nos hospitais públicos, há casos que são bem mais urgentes do que as fissuras
labiopalatais, então elas estão sempre sendo deixadas para serem feitas em um segundo
plano”. E ele ainda falava da importância desse trabalho: “Você devolve a dignidade a essas
pessoas.” Se não tiver alguém como você, empenhado e lutando pra manter este serviço, os
pacientes acabariam sem acesso ao tratamento! Obrigado por tudo que fez e continua fazendo
por mim. Ainda quero aprender muito mais de cirurgia de fissurados com você!
Ao meu amigo e colega do Instituto de Estudos e Serviços Odontológicos (IESO)
Nicolas Rothbrust de Lima, agradeço por ter “segurado as pontas” por aí esse tempo todo,
organizando o atendimento dos pacientes encaminhados do Curso de Especialização de
Ortodontia para realizarmos as cirurgias sempre que eu podia me deslocar até Fortaleza para
passarmos um sábado todo e as vezes também até no domingo. Obrigado também à Profa.
Antônia Laura de Araújo Carvalho pela confiança depositada na nossa equipe da
REABILITEFACE, que encaminhando os pacientes do Curso e do seu consultório. Ao Prof.
Dr. Danilo Lopes Ferreira Lima por ceder seu consultório muito espaçoso e confortável, para
realizarmos esse trabalho no IESO, e também pelo exemplo que é pra nós como professor e
profissional. E também ao Prof. Carlos Antônio Moureira responsável pela clínica
radiológica e de estomatologia RADIODONTO, sempre disponível para realização dos
exames dos nossos pacientes e documentando muito bem os nossos casos. Obrigado a vocês
por tudo! Espero continuar colaborando nessa equipe de excelentes profissionais dessa
instituição de ensino e de serviços odontológicos!
Aos meus colegas de graduação da UNIFOR, especialmente ao meu amigo Samuel
Carvalho Costa, que esteve comigo em 2002, no último ano da graduação, fazendo estágio no
Centrinho, onde ficamos por mais de 1 mês e acabamos conseguindo conhecer todos os
lugares para fazer pós-graduação (Centrinho, USC, FOB-USP e Hospital de Base de Bauru).
Foi um dos meus colegas de graduação que mais me incentivaram a seguir o caminho da
cirurgia e TBMF e implantodontia e que me acompanhou nos estágios nos hopitais Batista
Memorial e IJF e congressos. Acabou não seguindo o caminho da cirurgia, mas hoje é um
excelente implantodontista, periodontista e ortodontista. E também à nossa amiga que
conhecemos no Centrinho, Ana Paula Chedid Cavalcanti, que hoje também está fazendo
pós-graduação na FOB-USP. Com certeza foi nessa época que houve meu interesse em fazer a
pós-graduação em Bauru e vocês contribuíram na escolha desse caminho. Tenho certeza que
vocês fizeram parte dessa conquista e que torcem muito pelo meu sucesso profissional.
Aos professores que ajudaram, e continuam me ajudando, na minha formação na área
de Cirurgia Bucomaxilofacial em Fortaleza, Prof. Raimundo Nonato Maia, Prof. Roberto
Dias Rêgo, Prof. Dr. Eliardo Silveira Santos, Prof. Francisco de Assis Silva Lima, Prof. Dr.
Manuel de Jesus Rodrigues Mello, mesmo eu já estando afastado das atividades da
Especialização em CTBMF da ABO-CE, do Hospital Geral de Fortaleza (HGF) e Instituto Dr.
José Frota (IJF), tenho certeza que todos vocês ainda torcem pelo meu sucesso. Sou muito
grato por terem contribuído bastante para minha formação pessoal e profissional. Espero
poder colaborar de alguma maneira para o sucesso do Curso de Especialização em CTBMF da
ABO-CE, Serviço de Odontologia e CTBMF do HGF e Residência em CTBMF do IJF.
Aos Profs. Dr. Wagner Freire, Dr. Eduardo Studart, Dr. Lécio Pitombeira Pinto,
Dr. Renato Maia, José Bonifácio, José Maria Sampaio Meneses Junior e Antônio
Mont'Alverne Filho, obrigado por todos os ensinamentos e pelo exemplo de cirurgiões que
são pra mim! tenho certeza que todos vocês ainda torcem pelo meu sucesso profissional e
contribuíram bastante na minha formação. É muito bom vê-los nos congressos de cirurgia e
compartilhar experiências.
A todos meus amigos e colegas do Serviço de Odontologia Hospitalar e CTBMF dos
Hospitais São Mateus e Gastroclínica, José Ferreira da Cunha Filho; Raimundo Nonato
Maia, Raimundo Thompson Gonçalves Filho, Antônio Mont’ Alverne Filho, Ricardo
Franklin Gondim, João Marcelo Damasceno Solon, Daniel Facó da Silveira Santos, Felipe
Navarro Lima e Mário Igor Serpa Paiva Damasceno, obrigado por estarem sempre
disponíveis e por manter o nosso serviço funcionando. E amigos e colegas Cirurgiões
Dentistas do Centro de Especialidades Odontológicas Regional de Maracanaú do Governo do
Estado do Ceará (CEO-R) e das Unidades de Pronto Atendimento (UPA) de Fortaleza,
especialmente aos meus coordenadores Rômulo Medeiros da UPA e Madeline Maria Frota
de Amorin do CEO-R, por entender a necessidade de eu conseguir conciliar o trabalho e o
mestrado e sempre estarem dispostos a ajudar nas trocas de plantão ou compensação das
minhas ausências quando precisei estar em Bauru.
À Universidade do Sagrado Coração, por proporcionar a realização desta conquista.
Sou muito grato pela oportunidade de estudar nesta universidade, que tem uma excelente
estrutura física e professores especialistas, mestres e doutores de excelente formação
profissional. Obrigado também pela oportunidade que tive de fazer o curso de mestrado no
primeiro ano com a Bolsa e o segundo ano com a Taxa da CAPES. À biblioteca da USC “Cor
Jesu”, por manter um ambiente agradável (com iluminação natural) e uma quantidade imensa
de livros e periódicos na área da Odontologia. E aos bibliotecários por ter feito a busca dos
artigos clássicos e mais antigos utilizados nesse trabalho. Estarei sembre levando comigo o
nome desta instituição e divulgando-a como a melhor do Brasil na formação na área de
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) oferecendo todos os níveis de
formação: disciplinas de cirurgia na graduação, Aperfeiçoamento, Especialização, Mestrado,
Doutorado e Pós-Doutorado). Os currículos dos cursos de graduação em Odontologia, cada
vez mais, estão tirando um pouco de CTBMF, por conta da necessidade de um “novo perfil do
Cirurgião-Dentista”, mais voltado para o atendimento clínico. Infelizmente isso prejudica o
conhecimento dos alunos de graduação nesta área, que vai muito mais além da assistência em
clínica odontológica. Apesar de não ser tão importante que o aluno aprenda a fazer cirurgias
mais complexas, é importante que os alunos de graduação de todas as áreas da saúde, tenham
conhecimento da amplitude de atuação desta especialidade odontológica, despertando o
interesse dos alunos de Odontologia, que precisam conhecer o caminho para uma boa
formação nesta área. E esta universidade, além de proporcionar uma excelente formação do
Cirurgião Dentista dentro desse novo perfil de clínico, mantem um padrão de excelente
formação curricular tanto na área de cirurgia bucal quanto de Cirurgia Maxilo-Facial (trauma
facial, cirurgia ortognática, patologia, reconstrução óssea e implantodontia).
À biblioteca da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo FOB-USP, por oferecer uma excelente estrutura física climatizada e um ambiente de estudo
confortável e por proporcionar uma impressionante facilidade de baixar todo tipo de artigos
em PDF pelo PubMed e por outras bases de dados. A maioria dos artigos que consegui para
meu trabalho, devo muito a estes recursos oferecidos nesta instituição.
Ao Hospital de Reabilitação de Anomalias Crânio-Faciais da Universidade de São
Paulo – HRAC-USP, o famoso “Centrinho” de Bauru-SP, pela oportinidade que eu tive de
cursas disciplinas da Pós-graduação em Ciências da Reabilitação com área de concentração
em Fissuras Orofaciais e Anomalias Relacionadas, como aluno especial e pela visita técnica
no setor de reabilitação (Prótese Dentária / Implantodontia). Agradeço também a atenção e
disposição de todos os professores, alunos e profissionais dessa instituição, que além de
oferecer um serviço de qualidade aos pacientes fissurados, sempre estão dispostos a passar
todo o conhecimento adquirido com tantos anos de experiência nesta área.
À CAPES por todo apoio financeiro fornecido para realização e concretização desse
sonho que agora se tornou realidade. Estudar com Bolsa e Taxa da Capes nesta universidade
particular foi muito necessária e permitiu que eu pudesse concluir esse sonho.
“Pilotos de caça de todo o mundo se
equiparam em desempenho técnico e
habilidade, porém se destacam entre eles os
que conhecem as suas próprias limitações e as
de suas máquinas”.
Marco Aurélio Babadopulos - “Baba”
RESUMO
A osteotomia sagital do ramo mandibular (OSRM) é uma técnica cirúrgica utilizada
com frequência na cirurgia ortognática. A forma e a técnica de osteossíntese para uma
adequada estabilização da OSRM permanecem controversas. O objetivo deste estudo foi
avaliar a estabilidade da fixação da OSRM com o uso de uma única placa específica para este
procedimento, denominada de placa sagital. Este estudo retrospectivo foi realizado através
análise clínica dos registros dos prontuários dos pacientes submetidos à cirurgia ortognática
com a utilização desta placa na fixação da OSRM. Foram avaliados 34 prontuários destes
pacientes, dos quais 23 (67,65%) foram submetidos às cirurgias bimaxilares e 11 (32,35%) às
cirurgias monomaxilares, todos com a realização da OSRM bilateral. Um dos pacientes que
apresentava microssomia hemifacial a fixação com a placa sagital foi realizada apenas do lado
direito e no lado esquerdo, que era o lado afetado, foi utilizada uma placa de reconstrução.
Sessenta e sete (67) placas sagitais contendo 3 furos não lineares de cada lado e com um
intermediário de forma semi curva e com extensão variável foram utilizadas. As extensões
variaram em médias (de 9,5 mm) com 20 placas, em longas (de 12,5 mm) com 17, em
extralongas (de 15,5 mm) com 19 e extralongas de 18,5 mm com 11 placas. Em 62 (92,54%)
dos 67 acessos cirúrgicos foi realizado apenas o acesso intrabucal para fixação com uma única
placa sagital e nos outros 5 (7,46%) foi necessário associar o acesso trancutâneo para fixação
adicional de parafuso bicortical (técnica híbrida) em 4 (5,97%) das osteossínteses e apenas
uma fixação onde foi utilizada somente a placa. Houve cinco (7,46%) complicações
relacionadas à fixação nas 67 osteossínteses: quatro (5,97%) perdas totais dos materiais de
fixação e uma (1,49%) infecção. Houve outra complicação, mas sem alteração da
osteossíntese em um (2,94%; 1/34) dos 34 pacientes tratados: alteração oclusal, relacionada à
reabsorção condilar, havendo um total de 6 (17,65%; 6/34) complicações. Das 63
osteossínteses realizadas somente com a placa houve apenas 4 (6,34%) perdas da fixação,
onde destas apenas 2 (3,17%) foi necessário outro procedimento cirúrgico, no mesmo
paciente, para uma nova fixação. As complicações ocorridas foram principalmente
relacionadas a casos onde grandes magnitudes de movimentação foram exigidas. Foi possível
verificar que uma única placa, com um novo desenho (placa sagital), permitiu uma boa
estabilização dos segmentos ósseos mandibulares durante a OSRM.
Palavras-chave: Osteotomia sagital do ramo mandibular. Cirurgia ortognática. Placas ósseas.
Assimetria facial. Avanço mandibular.
ABSTRACT
The sagittal split ramus osteotomy (SSRO) is a surgical technique often used in
orthognathic surgery. The shape and fixation technique for adequate stabilization of the SSRO
remains controversial. The aim of this study was to evaluate the stability of the fixation of
SSRO with the use of a single specific plate for this procedure, called sagittal plate. This
retrospective study was performed by clinical analysis of medical records of patients
undergoing orthognathic surgery with the use of this plate in setting the SSRO. A total of 34
medical records of these patients, of which 23 (67.65%) underwent bimaxillary surgery and
11 (32.35%) to monomaxillary surgeries, all with the performance of bilateral SSRO. One of
the patients who had hemifacial microsomia the fixing with the sagittal plate was performed
only on the right side and the left side, which affected side, a reconstruction plate was used.
Sixty-seven (67) plates containing 3 sagittal nonlinear holes on each side with an intermediate
semi curved and with varying lengths were used. The extensions varied in medium (9.5 mm)
with 20 plates, long (from 12.5 mm) with 17, extra long (from 15.5 mm) with 19 extra long of
18.5 mm with 11 boards. In 62 (92.54%) of the 67 surgical approaches was conducted only
the intraoral access to fixation with a single sagittal plate and the other 5 (7:46%) was
necessary to associate trancutaneous access to additional fixing bicortical screw (hybrid
technique) in 4 (5.97%) of the fixations and only one setting where it was only used the plate.
There were five (7.46%) complications related to fixation in 67 osteosynthesis: four (5.97%)
total losses of fixations and one (1.49%) infection. There was a further complication, but
without changing the osteosynthesis in one (2.94%; 1/34) of the 34 patients treated: occlusal
change, related to condylar resorption, with a total of 6 (17.65%; 6/34) complications. Of the
63 osteosynthesis performed only with a single plate there were only 4 (6.34%) fixation
losses, where these only 2 (3.17%) required another surgery on the same patient, to a new
setting. The complications that occurred were mostly related to cases where large movement
magnitudes were required. We found that a single board, with a new design (sagittal plate),
provided adequate stabilization of mandibular bone segments during SSRO.
Keywords: Sagittal splitt ramus osteotomy. Orthognathic surgery. Bone plates. Assimetria
facial. Mandibular advancement.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
- ARTIGO CIENTÍFICO
Fig. 1. Imagem representativa das placas sagitais do sistema Neoface da Neoortho® ......... 67
Fig. 2. Aspecto transoperatório com a placa sagital colocada. Notem o discreto
descolamento e incisão ........................................................................................... 69
Fig. 3. Gráfico do tamanho das placas sagitais e quantidade usada..................................... 71
Fig. 4. Gráfico da técnica de fixação. Porcentagem de OSRM que foram fixadas
isoladamente apenas com placas (azul) e com fixação híbrida (laranja)................... 72
Fig. 5. Radiografia panorâmica pós-operatória do caso 19 mostrando o uso de uma
placa sagital extralonga de 18,5 mm. Foi realizada colocação apenas de 2
parafusos no segmento distal do lado esquerdo ....................................................... 72
Fig. 6. Radiografia panorâmica pós-operatória do caso 15 mostrando o uso de uma
placa sagital extralonga de 18,5 mm e uso da técnica hibrida bilateralmente.
Foi realizada colocação apenas de 2 parafusos no segmento distal do lado
esquerdo ................................................................................................................. 73
Fig. 7. Radiografia panorâmica pós-operatória do caso 19 mostrando a nova fixação.
Fixação hibrida realizada após perda de osteossíntese com placas sagitais duplo
“Y”......................................................................................................................... 74
Fig. 8. Gráfico das complicações relacionadas à fixação: sem complicação (azul),
perda da fixação (vermelho) e infecção (verde)....................................................... 75
Fig. 9. Quadro com a lista de pacientes submetidos à OSRM........................................ 76-77
- APÊNDICE C
Figura 1 - Imagem representativa das placas sagitais convencionais do sistema
Neoface da Neoortho® – tamanhos, forma e dimensões ...................................... 99
Figura 2 - Imagem representativa dos tipos placas sagitais do sistema Neoface da
Neoortho® e fotografia das placas sagitais convencionais usadas no estudo ........ 99
Figura 3 - Imagem da placa sagital na fixação da osteotomia sagital do ramo
mandibular ....................................................................................................... 100
Figura 4 - Gráfico do padrão facial ................................................................................... 100
Figura 5 - Gráfico do tipo de cirurgia ortognática ............................................................. 101
Figura 6 - Gráfico do acesso cirúrgico .............................................................................. 101
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AO/ ASIF
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/ Association of the Study of
Internal Fixation. Sigla em alemão e inglês que significa Associação para o
Estudo da Fixação Interna
ATM
Articulação temporomandibular
BMM
Bloqueio maxilomandibular
DNS
Distúrbios neurossensoriais
FIE
Fixação interna estável
FIR
Fixação interna rígida
FMM
Fixação maxilomandibular
IC
Índice de confiabilidade
IMC
Índice de massa corporal
NAI
Nervo alveolar inferior
OSRM
Osteotomia sagital do ramo mandibular
TCFC
Tomografia computadorizada de feixe cônico
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 19
2
2.1
2.6
2.7
2.8
REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 24
DESENVOLVIMENTO HISTÓRICO DA CIRURGIA ORTOGNÁTICA E DA
OSTEOTOMIA SAGITAL DO RAMO MANDIBULAR ........................................ 25
ESTUDOS EM ANIMAIS SOBRE COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À
FIXAÇÃO COM A OSRM....................................................................................... 28
ESTUDOS CLÍNICOS SOBRE COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À
OSRM ...................................................................................................................... 29
ESTUDOS POR ANÁLISE DE ELEMENTOS FINITOS ........................................ 35
ESTUDOS BIOMECÂNICOS, FOTOELÁSTICO E POR ANÁLISE DE
ELEMENTOS FINITOS .......................................................................................... 38
ESTUDOS BIOMECÂNICOS ................................................................................. 39
ESTUDOS CLÍNICOS SOBRE FIXAÇÃO NA OSRM ........................................... 47
REVISÕES SISTEMÁTICAS .................................................................................. 55
3
3.1
3.2
OBJETIVOS ........................................................................................................... 57
OBJETIVOS GERAIS.............................................................................................. 58
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................... 58
4
4.1
MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................... 59
TÉCNICA CIRÚRGICA .......................................................................................... 61
5
ARTIGO CIENTÍFICO ......................................................................................... 63
6
CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 87
2.2
2.3
2.4
2.5
REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 89
APÉNDICES ...................................................................................................................... 95
APÊNDICE A – FICHA DE AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DE PACIENTES
SUBMETIDOS À OSTEOTOMIA SAGITAL DO RAMO MANDIBULAR ................. 96
APÊNDICE B – PRONTUÁRIO COM TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE
E ESCLARECIDO............................................................................................................. 97
APÊNDICE C – ILUSTRAÇÕES ..................................................................................... 99
ANEXOS .......................................................................................................................... 102
ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA ....................................................... 103
ANEXO B – NORMAS
DA
REVISTA
SUBMETIDA:
INTERNATIONAL
JOURNAL OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY ...................................... 105
1 INTRODUÇÃO
1 Introdução
20
1 INTRODUÇÃO
A osteotomia sagital do ramo mandibular (OSRM) é a técnica cirúrgica mais utilizada
na cirurgia ortognática tanto para avanços quanto para recuos mandibulares.
A primeira cirurgia ortognática foi realizada nos Estados Unidos da América pelo
cirurgião Simon P. Hullihen em 1847, através de uma osteotomia no corpo mandibular.1,2 A
primeira OSRM foi introduzida por Schuchardt, mas era uma osteotomia sagital oblíqua do
ramo mandibular, no entanto, a evolução da cirurgia ortognática e da OSRM foi reaizada por
Trauner e Obwegeser que primeiro publicaram essa técnica, dentre outras, em 1957.3-4
Algumas modificações desta técnica já foram propostas para diminuir a morbidade, melhorar
a conveniência da cirurgia, proporcionar melhor estabilidade, diminuir o risco de
complicações e favorecer uma melhor adaptação entre os segmentos proximal e distal.5-13 Um
estudo em macacos Rhesus foi realizado por Bell e Schendel14 em 1977 para avaliar a
revascularização e cicatrização óssea associada com a realização da OSRM em duas
diferentes técnicas da realização da osteotomia de Obwegeser-Dal Pont com modificação da
quantidade de descolamento mucoperiostal e da musculatura pterigomassetérica mostrou uma
melhor cicatrização óssea quando é realizado um menor descolamento mucoperiostal e da
musculatura pterigomassetérica. Estas modificações foram evoluindo com o desenvolvimento
dos materiais para realização da osteotomia e da osteossíntese. Inicialmente a fixação era
realizada com fio de aço (fixação não rígida). Em 1974 Spiessl foi o primeiro a introduzir a
fixação interna rígida (FIR) na OSRM, sem a necessidade do bloqueio maxilo mandibular
(BMM), através da fixação dos segmentos ósseos com 3 parafusos bicorticais (2 acima do
feixe neurovascular alveolar inferior e 1 abaixo) na configuração conhecida hoje como em L
invertido.1
O desenvolvimento da osteossíntese rígida em casos de trauma e ortognática foi
realizado Hans Luhr da Alemanha que melhorou as miniplacas que foram originalmente
desenvolvidas por Michelet e Festal1 em 1972 na França, que foi publicada por Michelet et
al.15 em 1973 apresentando o uso das miniplacas na cirurgia bucomaxilofacial para fixação de
fraturas faciais.
A fixação na OSRM pode ser realizada com fio de aço, parafusos bicorticais ou com
miniplacas e parafusos monocorticais. Esta última se tornou mais popular atualmente, por
seus benefícios aos pacientes e cirurgiões.16
1 Introdução
21
A FIR ou mais atualmente usando o conceito de fixação interna estável (FIE) com
placas e parafusos pode ser realizada com material de titânio ou com materiais
reabsorvíveis.17
A escolha do método de fixação óssea influencia na estabilidade e pode favorecer a
uma cicatrização precoce, minimizando complicações.18
Alguns trabalhos laboratoriais, através de testes biomecânicos,19-31 fotoelásticos30 e
por método de elementos finitos tridimensional,30,32-37 têm comparado a estabilidade de
diferentes métodos de fixação na OSRM com objetivo de definir o mais estável e com o
menor índice de complicações.
Hsu et al.38 realizaram um trabalho de avaliação clínica em pacientes submetidos a
recuo mandibular comparando a fixação monocortical ou bicortical. Sugeriram que ambos os
métodos de fixação tiveram estabilidade pós-operatórias similares. Sato et al.39 também
realizaram um estudo clínico comparando a estabilidade esquelética da fixação com os três
métodos de fixação rígidas (miniplacas, parafusos bicorticais e técnica híbrida) após avanço
mandibular demostrando não haver diferenças estatisticamente significantes na estabilidade
pós-operatória entre os três métodos de fixação. Porém resultados indesejados desde
complicações mínimas, como cicatrizes,16 e maiores, como recidiva por perda da estabilidade
ou falha da fixação, alteração da posição condilar no momento da fixação no pós-operatório
imediato ou reabsorção condilar no pós-operatório tardio,40 fratura desfavorável,41 alteração
neurosensorial do nervo alveolar inferior (NAI),42-47 e infecção na região da osteossíntese18
com ou sem perda da fixação e necessidade de um novo procedimento cirúrgico48 tem sido
relatadas na literatura.
Deste modo, a busca de meios de osteossínteses que permitam menos morbidade trans
e pós-operatória tem sido constante por uma série de estudos. O uso de miniplacas específicas
para a fixação na OSRM, chamadas de miniplacas sagitais, tem se mostrado adequado
principalmente em trabalhos laboratoriais.19,28,31 A fixação com miniplacas sagitais49 e com
miniplacas convencionais50-54 na OSRM tanto em avanços como em recuos mandibulares,
também tem sido avaliadas em vários estudos clíncos demonstrando haver um baixo índice de
complicações e boa estabilidade esquelética em um curto e longo prazo de acompanhamento
pós-operatório.
Ribeiro-Junior et al.28 realizaram um estudo biomecânico para comparar um novo
desenho de miniplaca sagital, com um desenho similar a um duplo “Y” (com três furos para
1 Introdução
22
parafusos em cada extremidade, não lineares, com 6 mm de equidistância e divergentes entre
si e com uma extensão entre as extremidades semi curva) do tipo locking e convencional com
miniplacas retas de 4 e 6 furos na OSRM. A estabilidade biomecânica in vitro deste novo
formato de miniplaca foi superior as miniplacas retas de 4 e de 6 furos (lineares), na fixação
da OSRM simuladas em mandíbulas sintéticas com características de resistência parecidas
com o osso mandíbular.
O uso clínico desta placa foi divulgado em uma revista brasileira por Oliveira et al.55
em um relato de caso de avanço mandibular, demonstrando um resultado estável, além de
reduzir o tempo cirúrgico e promover resultados previsíveis do ponto de vista biomecânico,
porém ainda não existem estudos de avaliação clínica com esta placa sagital para avaliar o seu
índice de complicações e sua aplicação clínica.
Segundo Ochs56 o uso de 3 parafusos bicorticais em diferentes posições, dependendo
do contato ósseo entre o segmento proximal e distal, apresentam melhor custo-benefício,
rigidez e previsibilidade na fixação da OSRM. Mas segundo Stoelinga e Borstlap 16 os
parafusos bicorticais, sejam eles colocados na conformação em L invertido ou linear na borda
superior ou inferior do ramo mandibular de forma posicional ou compressiva (lag screw), a
90º ou a 60º, apresentam os melhores resultados na estabilidade biomecânica, porém
apresentam um maior risco de lesão no NAI, seja por lesão direta ao nervo no momento da
perfuração com a broca cirúrgica ou pela compressão do nervo causada pela cortical do
segmento proximal no segmento distal, e de alteração da posição condilar no momento da
fixação, podendo causar alterações oclusais, dores articulares e reabsorção condilar. Quando
as alterações oclusais são percebidas no pós-operatório imediato é necessário uma nova
intervenção cirúrgica sob anestesia geral para corrigir a posição do segmento proximal para
que a posição condilar fique correta. Outra desvantagem da fixação com parafusos bicorticais
é a necessidade de realizar o acesso cirúrgico transbucal que aumenta o tempo cirúrgico e
pode ocasionar cicatrizes indesejadas em pacientes com tendência a cicatrização hipertrófica.
Quando são usadas somente miniplacas estes problemas de falha da posição condilar e
alterações oclusais são mais fáceis de serem resolvidos utilizando elásticos, removendo ou
alterando a posição da miniplaca sob anestesia local, além de permitir na maioria das vezes a
utilização somente do acesso cirúrgico intrabucal contribuindo para a redução do tempo
cirúrgico.
1 Introdução
23
Joss e Vassalli57-58 realizaram duas revisões sistemáticas sobre a estabilidade após
OSRM bilateral com FIR, uma em cirurgias de avanços e outra em recuos para avaliar a
recidiva em um curto e longo prazo, demonstrando que a etiologia da recidiva é multifatorial.
Diante das controvérsias na literatura sobre qual a técnica de fixação ideal16,56 que
apresente uma estabilidade da fixação suficiente para suportar as forças mastigatórias e
musculares durante o período de cicatrização com um baixo índice de complicações, se faz
pertinente que novos estudos clínicos sejam realizados para avaliar o desempenho destes
materiais na fixação da OSRM. Não existe na literatura nenhum estudo clínico da estabilidade
da fixação com esta placa sagital.
O objetivo deste estudo foi avaliar a estabilidade da fixação da OSRM com o uso de
uma única placa específica para este procedimento (placa sagital), através de uma análise dos
resultados clínicos obtidos pelos registros avaliados nos prontuários e nos exames
radiográficos dos pacientes submetidos a cirurgia ortognática com a utilização desta placa na
fixação da OSRM.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2 Revisão de Literatura
25
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1
DESENVOLVIMENTO HISTÓRICO DA CIRURGIA ORTOGNÁTICA E DA
OSTEOTOMIA SAGITAL DO RAMO MANDIBULAR
A primeira cirurgia ortognática foi realizada nos Estados Unidos da América pelo
cirurgião Simon P. Hullihen em 1847. Hullihen nasceu na Pensilvânia, foi primeiro graduado
em medicina pela Washington Medical College em Baltimore em 1832 aos 22 anos de idade.
Interessou-se por dedicar sua prática na odontologia, cirurgia de cabeça e pescoço e da
cavidade bucal na cidade de Wheeling, mas a comunidade médica de Wheeling o recebeu
com desprezo. Nesta época a maioria dos dentistas raramente tinha formação em odontologia
ou medicina e eram os do tipo barbeiros-cirurgiões. Ele focou sua atuação principalmente na
cirurgia bucal e se tornou bem conhecido no tratamento de pacientes com fissuras
labiopalatais. Pela sua liderança na cirurgia bucal o Baltimore College of Dentistry
(atualmente a University of Maryland Dental School) concedeu o título de doutor honorário
em cirurgia odontológica em 1842. Embora ele não tivesse formação em odontologia ele foi
um forte defensor da formação médica no currículo odontológico elevando a profissão do
antigo barbeiro-cirurgião para o nível de um médico. Formou-se em odontologia em 1850
reconhecendo a importância dessa formação para se tornar um completo cirurgião da área
odontológica. Ele publicou muitos artigos de relatos de casos e notas técnicas em revistas
médicas e odontológicas e talvez a mais importante foi uma publicação de um artigo de relato
de caso na American Journal of Dental Science em 1849 entitulado: Caso de alongamento da
mandibula e distorção da face e pescoço causado por uma queimadura, tratamento bem
sucedido. Esta foi a primeira publicação de uma verdadeira cirurgia ortognática. Este caso
publicado foi de uma paciente do gênero feminino de 20 anos que tinha sofrido uma
queimadura no pescoço e na parte inferior da face há 15 anos e apresentava prognatismo
mandibular. Ele notou que apresentavam espaços edêntulos entre o primeiro molar e o canino
no lado direito e entre os pré-molares do lado esquerdo. O tratamento foi reaizado através de
uma osteotomia entre esses espaços realizando o procedimento que hoje é conhecido como
uma osteotomia subapical anterior. Depois realizou mais dois procedimentos cirúrgicos, um
para correção da cicatriz no lado direito da face e pescoço e o outro para correção do lábio
inferior.1-2
2 Revisão de Literatura
26
O berço da cirurgia ortognática recente, no entanto, foi em Saint Louis, onde o
ortodontista Edward Angle (1898) e o cirurgião Vilray Blair (1906) trabalharam juntos.
Ambos estavam envolvidos na primeira descoberta da osteotomia horizontal do ramo para
correção de prognatismo mandibular que foi publicado na literatura por Whipple (1898). Blair
foi a figura dominante na cirurgia ortognática recente. Antes de publicar seu primeiro livro em
1912, ele descreveu vários métodos para a correção de deformidades maxilofaciais em um
artigo excelente sobre a cirurgia do osso da mandíbula e da face, em 1907. Ele também
enfatizou a importância de considerar diferenças raciais para o planejamento cirúrgico para
conseguir uma face harmoniosa. Ele foi o primeiro a dividir as deformidades maxilares em
prognatismo mandibular, retrognatismo mandibular, protrusão alveolar mandibular e maxilar
e mordida aberta. Ele divulgou diversas cirurgias para correção mandibular como a
osteotomia do corpo mandibular, osteotomia horizontal do ramo e a osteotomia em forma de
V para fechamento de mordida aberta. Foi o primeiro a perceber os benefícios da cooperação
entre ortodontistas e cirurgiões. Não tiveram muitas publicações sobre procedimentos de
cirurgia ortognática na Europa no século 19, mas uma excessão foi a publicação de Berger
(1897) de Lyon na França que descreveu a osteotomia condilar para correção de prognatismo.
Burn e Linderman (1921) na Alemanha descreveram uma técnica quase idêntica a que foi
introduzida por Blair em 1907, uma osteotomia horizontal entre a chanfradura sigmoide e o
forame mandibular. Essa técnica cirúrgica foi alterada alguns anos depois por Kostecka
(1931) de Praga. Ele descreveu esta técnica como um procedimento a cega realizado com uma
serra de Gigli. Tanto a osteotomia horizontal do ramo como a osteotomia condilar eram
procedimentos bastante fáceis, mas os resultados não eram muito satisfatórios. Muita recidiva
e problemas de mordida aberta ocorriam devido a pouca área de contato ósseo e deslocamento
dos fragmentos. O berço da cirurgia ortognática moderna foi a Europa Central em Viena,
Graz, norte de Berlin e Hamburgo. O fundador da escola de Viena de cirurgia maxilofacial foi
Pichler, sucedido por seu pupilo Trauner (1955), que se mudou para Graz. Trauner descreveu
vários procedimentos, mas o que mais contribuiu para sua fama foi ter treinado Heinz Köle e
Hugo Obwegeser, que realmente deram o impulso decisivo para o desenvolvimento da
cirurgia ortognática. Em Berlim, Martin Wassmund que começou a escola alemã foi uma
figura importante na cirurgia maxilofacial. Foi ele quem desenvolveu a osteotomia maxilar
anterior que ainda é utilizado até hoje, além de outros procedimentos de correção de
deformidades faciais. Seu famoso pupilo foi Schuchhardt que desenvolveu a osteotomia
maxilar posterior (1955) bem como a osteotomia sagital oblíqua do ramo mandibular. No
entanto, a evolução da cirurgia ortognática veio dos dois sócios de Trauner, Heinz Köle (que
2 Revisão de Literatura
27
sucedeu Trauner em Graz) e Hugo Obwegeser que foi nomeado para a cadeira de cirurgia
bucomaxilofacial em Zurique, em 1956. As principais inovações que vieram de Köle (1959)
foram vários novos métodos para alterar a posição do processo alveolar. Ele foi o primeiro a
descrever a cirurgia bimaxilar alveolar para a correção da protrusão, mas também para a
mordida profunda ou deformidades faciais curtas. Ele também produziu uma nova técnica de
fechamento da mordida aberta e para mentoplastia. O seu procedimento de mentoplastia
particular mostrou-se muito bem sucedido, porque o mento podia ser avançado e encurtado
em altura ao mesmo tempo. O outro famoso pupilo de Trauner, Hugo Obwegeser, iniciou sua
carreira como um assistente em Graz e em 1955 publicou o método mundialmente conhecido
de acesso intrabucal para osteotomia sagital da mandíbula. Este método foi modificado pelo
cirurgião italiano Dal Pont em 1958 abrindo novas dimensões para a cirurgia mandibular.1
O último aspecto do desenvolvimento da cirurgia ortognática foi a aplicação dos
métodos de fixação rígida e semirígida dos segmentos ósseos com placas e parafusos. Bernd
Spiessel foi o primeiro cirurgião maxilofacial a aplicar os princípios de osteossíntese da AO/
ASIF (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/ Association of the Study of Internal
Fixation/ Associação para o Estudo da Fixação Interna) na fixação da OSRM. Em 1974
Spiessl foi o primeiro a introduzir a fixação interna rígida (FIR) na OSRM, sem a necessidade
do bloqueio maxilomandibular (BMM), através da fixação dos segmentos ósseos com 3
parafusos bicorticais (2 acima do feixe neurovascular aleolar inferior e 1 abaixo) na
configuração conhecida hoje como em L invertido. O desenvolvimento da osteossíntese rígida
em casos de trauma e ortognática foi realizada por Hans Luhr da Alemanha que melhorou as
miniplacas que foram originalmente desenvolvidas por Michelet e Festal (1972) na França1
que foi publicada por Michelet et al.15 em 1973 apresentando o uso das miniplacas na cirurgia
bucomaxilofacial para fixação de fraturas faciais.
Algumas modificações da técnica proposta por Trauner e Obwegeser3-4 em 1957 já
foram propostas para diminuir a morbidade, melhorar a conveniência da cirurgia,
proporcionar melhor estabilidade, diminuir o risco de complicações e favorecer uma melhor
adaptação entre os segmentos proximal e distal.5-13 Um estudo em macacos Rhesus foi
realizado por Bell e Schendel14 em 1977 para avaliar a revascularização e cicatrização óssea
associado com a realização da OSRM em duas diferentes técnicas da realização da osteotomia
de Obwegeser-Dal Pont com modificação da quantidade de descolamento mucoperiostal e da
musculatura pterigomassetérica mostrou uma melhor cicatrização óssea quando é realizado
um menor descolamento mucoperiosteal e da musculatura pterigomassetérica. Estas
2 Revisão de Literatura
28
modificações foram evoluindo com o desenvolvimento dos materiais para realização da
osteotomia e da osteossíntese. Inicialmente a fixação era realizada com fio de aço (fixação
não rígida).
2.2 ESTUDOS EM ANIMAIS
SOBRE
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS
À
FIXAÇÃO COM A OSRM
Em um estudo em macacos Rhesus realizado por Bell e Schendel14 em 1977 foram
utilizados 10 macacos Rhesus adultos de 6 a 10 Kg. O objetivo foi comparar uma técnica
modificada da OSRM (realizada no lado direito), onde foi realizado um menor descolamento
mucoperiostal e da musculatura pterigomassetérica no segmento proximal (planejada para
uma melhor vascularização), com a OSRM convencional de Obwegeser-Dal Pont (realizada
no lado esquerdo). Destes, 2 foram utilizados como controle. Os animais foram sacrificados
imediatamente após a cirurgia e após 12 horas, 1, 2, 3, 6, 12 e 24 semanas. A vascularização,
revascularização e cicatrização óssea foram estudadas por técnicas histológicas e
microangiográficas. Estas técnicas mostraram isquemia intraóssea na margem dos segmentos
ósseos submetidos à osteotomia e nas áreas onde a musculatura pterigomassetérica foi
descolada. A isquemia óssea e necrose foram significativamente reduzidas após a realização
do procedimento modificado de descolamento dos tecidos pra a realização da OSRM.
Borstlap et al.40 realizaram um estudo preliminar em cabras brancas com o objetivo de
desenvolver um estudo experimental em animais para avaliar as consequências da realização
da OSRM no comprometimento da vascularização subcondral e na cartilagem condilar. Uma
OSRM sem reposicionamento dos fragmentos ósseos fixados com miniplacas e parafusos
monocorticais de titânio foram realizada sem um dos lados em cada uma das seis cabras
adultas jovens. O lado contralateral serviu como controle. Os animais foram sacrificados após
1 (2 cabras), 2, 8 (2 cabras) e 15 dias de pós-operatório. Foram realizadas análises
histomorfométricas após a perfusão do sistema vascular com uma solução de uma tinta da
índia diluída em soro fisiológico. A análise de regressão mostrou que nos côndilos controle
houve uma correlação significativa entre o volume relativo aos vasos sanguíneos e da
espessura da cartilagem do côndilo (0,490). A variação nos côndilos experimentais foi bem
menor (0,078). Com base no espessamento da cartilagem observada, a OSRM pode
influenciar a cartilagem condilar nos primeiros dias pós-operatórios através de uma alteração
do suprimento vascular.
2 Revisão de Literatura
29
Hu et al.42 realizaram um estudo em macacos para avaliar as mudanças no nervo
alveolar inferior após a OSRM comparando a fixação monocortical e bicortical. Foram
realizadas OSBM bilaterais para recuo mandibular em 12 macacos, e a fixação monocortical
ou bicortical foi realizado em lados opostos de cada mandíbula. Potenciais de ação do nervo
sensorial foi testado antes e imediatamente após a cirurgia, e a 2, 4, 8, e 12 semanas. Seis
animais selecionados aleatoriamente foram sacrificados em 4 e 12 semanas após a cirurgia.
Espécimes de nervo foram colhidos e processados para exame histológico e microscopia
eletrônica. Um evidente prolongamento de latência e diminuição da amplitude no NAI foram
encontrados no pós-operatório. Em 4 semanas de pós-operatório, a degeneração Walleriana
foi evidente, e não havia sinais de regeneração axonal nos nervos. O NAI tinha mais
alterações dos potenciais evocados e alterações patológicas após a fixação com parafusos
bicorticais do que após a fixação monocortical. Embora uma recuperação considerável tenha
sido encontrada após ambas as formas de fixação às 12 semanas, a função do nervo após a
fixação com placa foi melhor do que após a fixação com parafuso. Os resultados sugeriram
que a lesão do nervo durante OSRM pode ser temporária e reversível, e fixação monocortical
pode resultar na recuperação da função do nervo, mais rápida do que a fixação bicortical.
2.3 ESTUDOS CLÍNICOS SOBRE COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À OSRM
Teltzrow et al.18 realizaram um estudo com o objetivo de revisar as complicações em
uma série de 1254 pacientes submetidos a OSRM bilaterais, pela técnica clássica de
Obwegeser descrita por Trauner e Obwegeser com algumas modificações ocasionais
realizadas por indicação de variação anatômica, em um único centro entre 1982 a 2002
(período de 20 anos). As complicações foram documentadas e comparadas com a literatura.
Em 35 pacientes (2,8%) houve infecções com necessidade de realização de incisão extrabucal
e drenagem, em 27 pacientes (2,1%) houve ruptura inadvertida do nervo alveolar inferior, 18
pacientes (1,4%) tiveram que ser submetidos a uma nova cirurgia devido a flexão ou fratura
do material de osteossíntese, em 15 pacientes (1,2%) ocorreram complicações hemorrágicas;
em 12 pacientes (0,9%) houveram fraturas desfavoráveis. Em 8 pacientes (0,6%) foram
deixados corpos estranhos na região da cirurgia; em 7 pacientes houve uma fraqueza parcial
nervo facial, que foi permanente em 1 paciente. Seis pacientes (0,5%) com uma idade
significativamente maior que a média (média: 33,6 anos, em comparação com 23,1 anos),
desenvolveram não união no local da osteotomia sendo necessário realizar enxerto ósseo na
2 Revisão de Literatura
30
mandíbula. Dois pacientes (0,2%) desenvolveram osteomielite, e em um paciente houve
problemas nas vias aéreas com necessidade de traqueostomia (0,1%). Os autores concluíram
que apesar de algumas destas OSBM terem ocasionadas algumas severas limitações na
qualidade de vida relacionada à saúde, ele continua sendo considerada um procedimento
seguro, porém é necessário o termo de consentimento informado. Um bom conhecimento
técnico para explicar estas complicações podem ajudar a reduzir estas incidências.
Doucet et al.41 realizaram um estudo prospectivo com o objetivo de avaliar os efeitos
da presença ou ausência do terceiro molar durante a OSRM na frequência de fraturas
desfavoráveis, grau de aprisionamento e manipulação do NAI e tempo cirúrgico. Foram
incluídos no estudo todos os pacientes submetidos à OSRM para tratamento de deformidades
dentofaciais mandibulares no período de novembro de 2006 a outubro de 2010. Os critérios de
exclusão foram: pacientes com terceiros molares inferiores removidos com menos de 6 meses
antes da OSRM, pacientes que tiveram uma prévia OSRM e pacientes que tiveram uma prévia
fratura mandibular. A primeira variável avaliada foi a presença ou ausência de terceiros
molares no período da cirurgia e os pacientes foram divididos em dois grupos. No grupo I
foram incluídos os pacientes submetidos à OSRM com concomitante remoção dos terceiros
molares e no grupo II foram incluídos os pacientes submetidos à OSRM sem a presença dos
terceiros molares que apresentavam anodontia ou foram removidos com pelo menos 6 antes
do procedimento. O primeiro resultado variável foram as fraturas desfavoráveis. O segundo
resultado variável foi o grau de aprisionamento e manipulação do NAI e o tempo cirúrgico.
Estatísticas apropriadas bi e multivariadas foram computados, e o nível de significância
estatística foi estabelecido em p menor 0,05 (95% de confiabilidade). Foram selecionados
para o estudo 339 pacientes submetidos a 667 OSRMs. Os resultados do estudo mostraram
que no grupo I apresentaram 331 OSRMs (48,9% de todas as OSRMs, idade média de 19,6
anos, ± 7,4 anos), e grupo II consistiu de 346 OSRMs (51,1% de todas as OSRMs, idade
média de 30,4 anos, ± 12,1 anos). A índice total de fraturas desfavoráveis foi de 3,1% (21 de
677), com frequências de 2,4% (8 de 331) no grupo I, em comparação com 3.8% (13 de 346)
no grupo II (p=0,3). O índice de aprisionamento NAI no segmento proximal foi
significativamente menor no grupo I (37,2%) do que no grupo II (46,5%; p=0,01). O grau de
aprisionamento também foi significativamente mais severo para o grupo II (p<0,001). A
remoção dos terceiros molares aumentou o tempo do procedimento em 1,7 minutos
(p<0,001). O estudo concluiu que a presença de terceiros molares durante a OSRM não está
associada a um aumento da frequência de fraturas desfavoráveis. A remoção do terceiro molar
2 Revisão de Literatura
31
concomitante a OSRM também diminui o aprisionamento do NAI no segmento proximal, mas
somente aumenta um pouco o tempo cirúrgico.
Agbaje et al.47 realizaram um estudo em 220 pacientes submetidos à OSRM entre
janeiro de 2010 a outubro de 2011 que realizaram uma tomografia computadorizada de feixe
cônico (TCFC) com o tomógrafo da Sirona Dental Systems, Bensheim, Germany no préoperatório para avaliar as complicações por lesão do NAI após OSRM com o objetivo de
determinar se a TCFC poderia prever a apreensão do feixe vásculo-nervoso ao segmento
proximal da mandíbula durante a OSRM. Medidas lineares bilaterais foram obtidas em
imagens parassagitais de TCFC no nível dos primeiros e segundos molares dos lados direito e
esquerdo por um dos autores que não sabia a posição perioperatória dos nervos. Durante
osteotomia, foi registrado para cada paciente se o feixe vásculo-nervoso ficou preso ao
segmento proximal durante a fratura. Caso estivesse preso, foi utilizado um osteótomo ou um
instrumento rombo para liberar o nervo. O nervo ficou preso em mais de um terço dos lados
das cirurgias realizadas (170 lados). Destes, mais de 65% dos nervos apreendidos (108 lados)
foi necessário realizar uma osteotomia para soltá-los da mandíbula. As distâncias lineares da
margem da cortical vestibular do canal mandibular para as margens da cortical vestibular
interna e externa da mandíbula foram importantes fatores predisponentes para apreensão do
NAI no segmento proximal da mandíbula durante a OSRM.
Politis et al.45 realizaram um estudo retrospectivo com o objetivo de avaliar fatores de
risco individuais e intra-operatórias da OSRM e correlacionar esses achados com as alterações
pós-operatórias auto-relatados na sensação do lábio inferior. Foram avaliados os registros de
acompanhamento de 163 pacientes consecutivos (63 do gênero masculino e 100 do gênero
feminino, idade média de 27.5 anos, de 14 a 57 anos) que foram submetidos à OSRM bilateral
para calcular o índice de distúrbios de sensibilidade auto-relatados no lábio inferior na última
visita de acompanhamento. Estes auto-relatos de distúrbios de sensibilidade foram
classificados como normal, hipoestesia, hiperestesia, ou leve diminuição da sensibilidade na
região central do mento. Pacientes com fenômenos sensoriais positivos, como parestesia,
disestesia e dor foram classificados como hiperestesia, enquanto que pacientes com
fenômenos sensoriais negativos foram classificados como hipoestesia. Nenhum paciente que
relatou qualquer alteração de sensibilidade foi classificado como normal. Uma vez que
nenhum paciente relatou ter apresentado uma dormência completa, nenhuma categoria de
anestesia foi criada. A osteotomia foi realizada conforme a seguinte descrição: primeiramente
uma osteotomia horizontal foi realizada com broca cirúrgica de Hall visualizando o forame
2 Revisão de Literatura
32
mandibular. Uma proteção dos tecidos moles foi realizada na região do ramo ascendente
usando um afastador de Dumbach. Em seguida a linha de osteotomia foi realizada na região
do corpo mandibular usando a mesma broca até a região vestibular do primeiro molar. A
osteotomia vertical foi realizada com a boca fechada usando um afastador de Obwegeser e um
aspirador fino com uma iluminação na ponta promovendo uma excelente visão durante a
osteotomia que foi iniciada na borda inferior incluindo uma parte da cortical lingual. Em
seguida a osteotomia vertical da região do corpo mandibular foi realizada unindo as duas
osteotomias. Em seguida a separação foi realizada usando um cinzel. Caso o feixe vásculonervoso se mantivesse aprisionado no segmento proximal da mandíbula, era realizado sua
dissecção com cuidado utilizando um instrumento de ponta romba ou cirurgicamente usando
um osteótomo, brocas ou ultrassom piezoelétrico, liberando o nervo do canal. Foram
registradas as seguintes informações: idade, gênero, tipo de descolamento, tipo de movimento
e realização de mentoplastia durante a OSRM. Foram medidas as distâncias horizontais e
verticais a partir do NAI (canal mandibular) para a borda interna da cortical vestibular e borda
interna inferior em um corte parassagital usando TCFC. As distâncias foram medidas no lado
mesial do primeiro molar e no lado distal do segundo molar conforme foi realizado e descrito
no estudo de Agbage et al.47 O tipo de descolamento foi referente a técnica cirúrgica usada
para separar o nervo do segmento proximal da mandíbula quando necessário. O tipo de
separação do nervo foi registrada como 0 caso o nervo estivesse livre, 1 caso fosse solto com
instrumentos, e 2 caso fosse necessário intervenção com o ultrassom piezoelétrico. Os
resultados do estudo mostraram que o índice total de mudança de sensibilidade auto-relatada
foi de 15,1% (49/324; 13,0% no lado direito e 17,3% no lado esquerdo). Dos 16 pacientes
(9,9%) que relataram apresentar hipoestesia no lado direito e 25 pacientes (15,4%) que
relataram apresentar hipoestesia no lado esquerdo, 10 tiveram hipoestesia bilateral (31
pacientes no total, 19,1%). Das 163 cirurgias realizadas 105 (64,4%) foram realizados
avanços, 15 foram realizados recuos (9,2%) e 43 foram realizadas rotações (26,4%) e 44
(27,0%) foram realizados mentoplastias associadas à OSRM. A técnica cirúrgica para soltar o
nervo foi classificado como 0 no lado direito em 95 das 163 cirurgias (95/163, 58,3%) e do
lado esquerdo em 84/163 (51,5%), como 1 no lado direito em 28/163 (17,2%) e no lado
esquerdo em 23/163 (14,1%) e como 3 no lado direito em 40/163 (24,5%) e no lado esquerdo
em 56/163 (34,4%). A realização de mentoplastia e idade no período da cirurgia foram fatores
significantes para predisposição da hipoestesia; um aumento de 1 ano na idade no período da
cirurgia aumentaram as chances de hipossensibilidade em 5%, e as chances de hipoestesia em
pacientes submetidos concomitantemente a mentoplastia foram 4,5 vezes maior do que em
2 Revisão de Literatura
33
pacientes sem mentoplastia. O desaprisionamento do nervo do lado esquerdo, mas não no lado
direito, foi significativamente correlacionada com hipoestesia.
Kuroyanagi et al.46 realizaram um estudo clínico prospectivo com objetivo de avaliar
os fatores de risco relacionados ao desenvolvimento dos distúrbios neurossensoriais (DNS) do
NAI após a OSRM relacionados ao procedimento cirúrgico e às características anatômicas e
estruturais dos ossos da face. Foram utilizados nesse estudo 50 pacientes (32 mulheres e 18
homens de 17 a 44 anos) que foram submetidos à OSRM (100 OSRM no total) para correção
de prognatismo mandibular (48 pacientes) e retrognatismo mandibular (2 pacientes) no
período de novembro de 2006 a janeiro de 2010. Todos os casos operados foram submetidos
apenas a OSRM. Os casos em que foram operados os dois maxilares foram excluídos desse
estudo. Todos os terceiros molares foram removidos com pelo menos um ano de antecedência
da cirurgia. Foram registrados os dados clínicos de todos os pacientes, como idade, gênero,
peso, altura e índice de massa corporal (IMC). A padronização dos procedimentos cirúrgicos
foi realizada pela técnica de Obwegeser utilizando um separador. Os pacientes foram
operados por um único cirurgião experiente. Foram tomadas todas as medidas possíveis para
proteger o NAI em todas as fases da cirurgia. O lado medial do ramo mandibular foi
descolado seguido pela colocação de um afastador superiormente à língula. Foram realizadas
as osteotomias vertical usando uma broca longa de Lindemmann e horizontal com uma broca
tronco-cônica n. 702 na borda anterior do ramo ascendente. Um osteótomo fino e afiado foi
utilizado na junção da cortical lateral e do osso medular na região das osteotomias horizontal
e vertical para separar o corpo da mandíbula. Não ocorreram danos como laceração ou secção
do NAI durante as osteotomias. A fixação foi realizada com parafusos bicorticais posicionais
(48 pacientes) e com placas (52 pacientes) nos dois lados. Para esclarecer as dificuldades nas
cirurgias, toda a duração da cirurgia incluindo o tempo para realização do descolamento e da
osteotomia da mandíbula bem como a perda sanguínea foram medidas. Dados anatômicos e
pontos de referência foram registrados (8 medidas) utilizando as imagens obtidas por
tomografia computadorizada. Os testes clínicos de sensibilidade foram realizados após 1
semana, 6 meses e 1 ano da cirurgia usando o estesiômetro de monofilamentos de pressão de
Semmes-Weinstein (Stoelting, CO, USA), amplamente utilizado pra avaliar a sensação de
pressão e toque na mão e face. Os resultados do estudo mostraram hipoestesia no lábio
inferior com 1 semana foi de 33% (33/100), com 6 meses foi de 11% (11/100) e com 1 ano foi
de 2% (2/100). Nas cirurgias de prognatismo a hipoestesia com 1 semana foi de 34,4%
(33/96) e com 6 meses foi de 11,5% (11/96). Não houve casos de hipoestesia nas cirurgias de
2 Revisão de Literatura
34
retrognatismo. Não houve diferenças estatisticamente significantes entre as cirurgias de
prognatismo e retrognatismo. A média de duração da cirurgia foi significativamente mais
longa nos pacientes que desenvolveram distúrbios neurossensoriais no lábio inferior após uma
semana da cirurgia do que os pacientes que não tiveram alterações de sensibilidade.
Similarmente, pacientes que desenvolveram DNS no lábio inferior após 1 semana da cirurgia
tiveram significativamente uma maior perda sanguínea comparado com os que não tiveram.
Não houve diferenças significativas no método de fixação, gênero, peso, altura, índice de
massa corporal, lado da cirurgia, tempo para realização do descolamento e osteotomia e
magnitude do movimento mandibular realizado entre os pacientes com ou sem DNS. Houve
diferenças significativas entre pacientes com ou sem DNS em 1 semana após a OSRM para o
espaço cirúrgico no lado medial do ramo mandibular. Foram encontradas diferenças
significativas para DNS somente após 6 meses, entre outras medidas, a distância entre a
tuberosidade maxilar e a mandíbula, a distância entre a língula e a chanfradura mandibular,
espessura da mandíbula, largura do espaço do osso medular no lado vestibular da mandíbula.
Na análise de multivariânciaa distância de 11,0 mm ou mais entre a tuberosidade maxilar e a
mandíbula (risco relativo, 3,7; 95% IC, 1,1-15,5; p=0,049). A distância de menos de 15 mm
entre a língula e a chanfradura mandibular (risco relativo, 6,7; 95% IC, 1,7-33,8; p=0,005),
espessura mandibular com menos de 8,7 mm (risco relativo, 5,7; 95% IC, 1,4-24,3; p=0,016),
a distância de menos de 1,5 mm entre a superfície vestibular do canal mandibular e a cortical
vestibular (risco relativo, 4,4; 95% IC; 1,2-18,4; p=0,032) e o espaço de 195,0 mm² ou mais
no lado medial do ramo mandibular (risco relativo, 17,2; 95% IC, 3,9-100,4; p menor que
0,001) indicou um risco significativo de desenvolvimento de DNS após 6 meses da cirurgia.
Nos dois lados associados com DNS após 1 ano da OSRM a distância entre a superfície
vestibular do canal mandibular e a cortical vestibular foi 0,4 mm e 1,3 mm. Houve correlação
dos valores das medidas clínicas anatômicas e melhoria dos DNS após 6 meses da OSRM nos
pacientes que desenvolveram distúrbios neurossensoriais após 1 semana da OSRM (n=33).
Houve diferenças significativas no peso (p=0,049), distância entre a língula e a chanfradura
mandibular (p=0,037), espessura mandibular (p=0,023) e espaço no lado medial do ramo
mandibular (p=0,047) entre os pacientes com e sem melhoria dos DNS após 6 meses da
OSRM. Os autores também identificaram que a distância de 15,0 mm ou mais entre a língula
e a chanfradura mandibular, a espessura da mandíbula de 8,7 mm ou menos e o espaço de
menos de 195 mm² no lado medial do ramo mandibular tiveram indicadores significantes de
melhoria dos DNS após 6 meses da cirurgia. O estudo concluiu que o desenvolvimento de
DNS está relacionado com o tamanho do espaço cirurgico no lado medial do ramo mandibular
2 Revisão de Literatura
35
e subsequente manipulação do NAI nessa região. Um descolamento periosteal limitado pode
prevenir o estiramento excessivo do NAI durante a OSRM, diminuindo assim a incidência de
DNS.
2.4 ESTUDOS POR ANÁLISE DE ELEMENTOS FINITOS
Maurer et al.32 realizaram um estudo por análise de elementos finitos para comparar a
estabilidade de parafusos bicorticais de titânio de 2,0 mm em uma configuração triangular
com a miniplaca de titânio de 2,0 mm para osteossíntese após a OSRM. A avaliação das
tensões nos parafusos e no osso cortical foi realizada utilizando o programa de métodos de
elementos finitos do software Ansys. Os resultados do estudo mostraram que as maiores
referências de tensões tiveram um valor de cerca de 610N mm² no parafuso inferior na
configuração triangular, com uma força mastigatória de 167,5N. Por outro lado os dois
parafusos superiores foram expostos a muito menos tensão. Com a disposição oblíqua pela
miniplaca, a tensão marginal foi atingida com uma força mastigatória de 124,6N no osso
cortical. Isto significa que a placa foi quase equivalente à configuração triangular de
parafusos. Na placa, apenas cerca de dois terços da tensão admissível foi atingida, e nos
parafusos a reserva de carga foi ainda maior. O estudo concluiu que o método de elementos
finitos parece ser adequado para simular tensões mecânicas complexas na região maxilofacial,
tal como confirmado pela semelhança entre os dados do estudo e os da literatura, e pela
experiência clínica. O estudo por análise de elementos finitos permite uma economia
considerável em termos de tempo e de experiências com materiais e animais no
desenvolvimento futuro de materiais e técnicas para osteossínteses.
Erkmen et al.33 realizaram um estudo por análise de elementos finitos em 3 dimensões
para comparar a estabilidade biomecânica da OSRM após recuo mandibular utilizando 2
métodos de fixação (parafusos bicorticais e miniplacas) em diferentes configurações. Foram
avaliadas as fixações utilizando parafusos bicorticais compressivos (lag screw) em
configuração linear e triangular, e uma ou duas miniplacas retas de seis furos com parafusos
monocorticais. Foram simuladas forças oclusais no segmento distal. O Mentat Software da
MSC Corporation foi usado para calcular o nível de estresse em ambos os segmentos e as
aplicações das fixações. Os modelos computadorizados foram baseados nos modelos físicos
de miniplacas de seis furos e parafusos monocorticais e bicorticais do sistema 2,0 mm da W.
Lorenz (Walter Lorenz Surgical, Jacksonville, FL, USA). Somente 4 furos das miniplacas de
2 Revisão de Literatura
36
6 furos foram usados na fixação e nos outros dois furos que ficaram na região da osteotomia
não foram usados. O estudo concluiu que tanto a configuração triangular de parafusos
bicorticais compressivos (lag screw) ou duas miniplacas paralelas tiveram melhor estabilidade
e menores tensões mecânicas próximo da osteotomia do que a fixação com parafusos
bicorticais compressivos (lag screw) em configuração linear ou com uma miniplaca oblíqua.
Erckman et al.34 realizaram em estudo por análise de elementos finitos em 3
dimensões para comparar a estabilidade biomecânica da OSRM após avanço mandibular de
5 mm utilizando 4 diferentes métodos de fixação com uma miniplaca de 6 furos em posição
oblíqua e 4 parafusos monocorticais ou duas miniplacas paralelas de 6 furos com 4 parafusos
monocorticais em cada miniplaca e parafusos bicorticais compressivos (lag screw) em
configuração linear com 2 parafusos e triangular com três parafusos. Foram utilizados os
mesmos parâmetros para criação dos modelos das miniplacas e parafusos e o mesmo software
do estudo anterior para simulação dos métodos de fixação. O estudo concluiu que a fixação
com 3 parafusos bicorticais compressivos (lag screw) na configuração triangular após avanço
mandibular promoveu estabilidade suficiente com algum movimento rotacional e menor
campo de tensão na região da osteotomia quando comparado aos outros métodos de fixação
rígida testados.
Oguz et al.35 realizaram um estudo com o objetivo de avaliar as tensões mecânicas
sobre o osso e material de fixação após a OSRM fixadas com o sistema de placas de titânio
convencionais e de bloqueio (tipo locking) usando análise de elemento finito. Foi criado um
modelo tridimensional de elemento finito da mandíbula com imagem de tomografia
computadorizada usando Marc (MSC Software Corporation, Santa Ana, CA) e OSRM e um
avanço de 5 mm foi simulado no computador. O modelo foi fixado com o sistema de
miniplaca e parafusos de titânio de 2,0 mm convencional ou com o sistema de miniplaca e
parafusos de titânio de 2,0 mm de bloqueio (tipo locking) e uma força oblíqua de 200N foi
aplicada. Os valores de tensão de Von Mises na camada cortical do segmento distal usando o
sistema de placa de bloqueio (tipo locking) foram maiores. No entanto a tensão foi maior na
camada cortical do segmento proximal usando o sistema de placa convencional. Na camada
esponjosa de ambos os segmentos a tensão foi maior usando o sistema de placa convencional.
O estudo concluiu que o sistema de miniplaca e parafusos de bloqueio distribui a carga sobre
a placa e parafusos e diminui a quantidade de força transferida para cada unidade.
Lee et al.36 realizaram um estudo para avaliar estabilidade biomecânica utilizando
modelos tridimensionais de elementos finitos da mandíbula para simular a resposta
2 Revisão de Literatura
37
biomecânica da osteossíntese com parafusos e a estabilidade configurações de colocações dos
parafusos após OSRM com avanço de 10 mm. Os modelos tridimensionais da mandíbula
foram realizados com imagens obtidas de tomografia computadorizada com intervalos de
1 mm na direção axial e que foram reconstruídas com o software Amira 3.1.1 Mercury
Computer Systems, Germany e os contornos paralelos da cortical óssea interna e externa
foram realizados com o programa de elementos finitos Ansys, v 8.0, Swanson Analysis Inc.,
Houston, PA, USA. Foram simulados 6 tipos de métodos de fixação para os segmentos ósseos
com 2 ou 3 parafusos em diferentes posições evitando dano ao NAI. Os resultados do estudo
mostraram que a configuração triangular da posição dos parafusos através do nervo
apresentaram menor carga de estresse do que a configuração linear e, portanto, proporcionou
melhor estabilidade, sendo o método de fixação de preferência para OSRM. O estudo
concluiu que de acordo com a análise tridimensional de elementos finitos, a configuração com
3 parafusos inseridos em uma forma triangular (em L invertido) através do NAI
demonstraram melhor rigidez entre 6 configurações de colocações de parafusos, e que 3
parafusos bicorticais de 2,3 mm de diâmetro foram considerados um método de fixação
suficiente após OSRM.
Sato et al.37 realizaram um estudo com o objetivo de comparar a tensão mecânica de
sobre hemi mandíbula e material de fixação após OSRM fixadas com 5 diferentes técnicas
utilizando análise de elementos finitos tridimensional. Um modelo tridimensional de
elementos finitos de uma hemimandíbula foi criado por um arquivo em Dicom de uma
mandíbula do banco de dados do CTI (Centro de Tecnologia da Informação) Renato Archer
em Campinas, SP, Brasil e foi simulado no computador uma OSRM com 5 mm de avanço. Os
modelos foram fixados com 5 diferentes técnicas: 3 parafusos bicorticais em uma
configuração linear à 60º, 3 parafusos bicorticais em uma configuração linear à 90º, 3
parafusos bicorticais em uma configuração em L invertido, 1 miniplaca reta convencional de
4 furos e 4 parafusos monocorticais, e 1 miniplaca de bloqueio (tipo locking) reta de 4 furos e
4 parafusos monocorticais. Os modelos dos materiais de fixação foram obtidos através dos
modelos físicos das miniplacas e parafusos convencionais e de bloqueio da Neoortho (JJGC
Ind. e Com. de Mat. Dent. Ltda, Curitiba, PR, Brasil. A força foi aplicada até que fosse
alcançado 3 mm de deslocamento e os resultados foram comparados com os testes mecânicos
e fotoelásticas anteriores, analisando assim os esforços mecânicos desenvolvidos na
proximidade de miniplaca e parafusos e no próprio sistema de fixação. Os principais valores
máximos de tensão demonstraram um índice de esforço mecânico inferior no osso e no
38
2 Revisão de Literatura
sistema de fixação com a configuração em L invertido, seguido pelas configurações lineares
de 90º e 60º. O sistema de miniplacas e parafusos de bloqueio (tipo locking) apresentaram
menores valores de tensão principal máxima e uma melhor distribuição comparada com o
sistema convencional. O estudo concluiu que de acordo com as condições testadas a
configuração de L invertido promoveu o mais favorável comportamento de dissipação de
tensão.
2.5 ESTUDOS BIOMECÂNICOS, FOTOELÁSTICO E POR ANÁLISE DE ELEMENTOS
FINITOS
Sato et al.30 realizaram um estudo com o objetivo de avaliar as características
mecânicas de distribuição de tensão da fixação pela técnica híbrida na OSRM comparando
com a fixação com parafusos bicorticais em uma configuração em L invertido e com a fixação
com uma miniplaca reta convencional de 4 furos e 4 parafusos monocorticais. Foram
realizados testes mecânicos, fotoelásticos e por análise de elementos finitos tridimensional.
No teste mecânico foram utilizadas 10 réplicas de hemi mandíbulas humanas de poliuretano
(Nacional, Jaú, SP, Brasil) com uma OSRM pré-fabricada em cada grupo submetido a teste de
força linear (30 hemi mandíbulas). Para a avaliação fotoelástica foram utilizadas 3 hemi
mandíbulas idênticas confeccionadas com a resina GY-279 misturada ao catalizador HY-2963
(Araltec Produtos Químicos Ltda., Guarulhos, SP, Brasil) utilizando um molde obtido pela
impressão com um material de moldagem de silicone (Clássico Artigos Odontológicos Ltda.,
São Paulo, SP, Brasil) dos dois pedaços da réplica de mandíbula de poliuretano com a OSRM.
Os modelos fotoelásticos foram levados para um polariscópio plano (Eikonal Instrumentos
Opticos Comércio e Serviço Ltda., São Paulo, SP, Brasil) presos a uma máquina de testes
mecânico (Instrom 4411) submetidos a uma força na região do primeiro molar até um
deslocamento de 3 mm em uma velocidade de 1 mm por minuto. Na análise de elementos
finitos foram utilizados 3 modelos de mandíbulas construídas em computador baseado em um
formato Dicom de mandíbula do banco de dados do CTI (Centro de Tecnologia da
Informação)
Renato
Archer
obtido por um
escaneamento
por uma
tomografia
computadorizada helicoidal de uma mandíbula seca. As miniplacas e parafusos foram
simulados no computador baseadas nos modelos físicos da Neoortho, Curitiba, PR, Brasil. As
imagens foram transferidas para o programa Rhinoceros 4.0 (Mcneel North America, Seatle,
WA) e foram criados somente os primeiros molares nas hemi mandíbulas tridimensionais dos
2 Revisão de Literatura
39
3 grupos para simplificar o modelo. As hemimandíbulas foram exportadas para o software
Femap versão 10.1 (Siemens PLM Software Inc., Plano, TX) para o processamento dos
modelos de elementos finitos das 3 técnicas de fixação interna rígida estudadas. A mandíbula
foi fixada na região do posterior do ramo e da articulação temporomandibular (ATM) e uma
força foi aplicada na região da fossa central do primeiro molar até que um deslocamento de
3 mm fosse alcançado. Este teste foi simulado nos 3 modelos de fixação e os valores
principais máximos de tensão foram analisados. Os resultados do estudo mostraram que a
técnica de fixação com 3 parafusos bicorticais apresentou a melhor resistência mecânica e
padrão de distribuição de tensão quando comparado com a técnica híbrida, que por outro lado
apresentou melhores resultados em comparação cm a miniplaca e parafusos monocortical. O
estudo concluiu que a técnica híbrida aumentou a resistência e melhorou a distribuição de
tensão da fixação com miniplaca e parafusos monocorticais, mantendo a maior parte das
vantagens dessa técnica.
2.6 ESTUDOS BIOMECÂNICOS
Peterson et al.19 realizaram um estudo com o objetivo de avaliar e comparar a
estabilidade biomecânica de várias placas desenhadas para ajudar no posicionamento condilar
na fixação interna rígida após OSRM comparadas com a fixação com parafusos posicionais
em um padrão em L invertido. Foram utilizadas neste estudo 50 réplicas sintéticas de
mandíbula humana (Synbone, Laudquart, Switzerland) 5 para o grupo controle e 5 cada uma
das modalidades de fixação. Todas as osteotomias foram realizadas bilateralmente pelo
mesmo examinador usando serras reciprocantes da Stryker TPS (Stryker Instruments,
Kallamazoo, MT) e fixadas com placas e parafusos monocorticais ou bicorticais de titânio da
Synthes Maxillofacial, West Chester, PA. A OSRM foi realizada com auxílio de guias direito
e esquerdo para realização das osteotomias transversais. Após realizadas as osteotomias o
segmento distal foi e avançado em 7 mm. O guia foi utilizado para assegurar o
posicionamento consistente dos segmentos proximal e distal. A fixação foi realizada
conforme os 4 grupos: fixação com 3 parafusos bicorticais de 2,0 mm de diâmetro com
16 mm de comprimento (grupo controle de L invertido); fixação com uma miniplaca reta de 4
furos de 2,0 mm de diâmentro externo e 4 parafusos monocorticais de 6 mm de comprimento
(grupo miniplaca reta); fixação com uma miniplaca curva de 6 furos de 2,0 mm de diâmetro
externo e 6 parafusos monocorticais de 8 mm de comprimento e 2,0 mm de diâmetro (grupo
2 Revisão de Literatura
40
de miniplaca sagital curva); uma miniplaca de corte sagital longa de plano ajustável de
33,0 mm de 4 furos e 4 parafusos monocorticais de 2,0 mm de diâmetro e 6,0 mm de extensão
(grupo miniplaca de corte sagital de pano ajustável). Cada réplica de mandíbula foi fixada em
uma unidade de teste mecânico (Instron 1331, Canton, MA) e submetido a uma carga vertical
na borda incisal (dentes anteriores) e forças de torsão lateral na região dos molares. Foram
registrados índices de deformação mecânica com variação de 0 a 900N de força e os
rendimentos de carga deslocamento e rigidez foram determinados. Foram realizadas médias e
desvios padrões e comparados para análise de significância estatística pelo teste de Fisher
com nível de confiança de 95%. Os resultados mostraram que para as cargas na borda incisal
diferenças estatisticamente significantes foram notadas entre o grupo controle e todos os
outros grupos para rendimento de carga e rigidez, e entre o grupo controle e o grupo da
miniplaca reta, de miniplaca sagital curva e de miniplaca sagital ajustável para rendimento de
deslocamento. Também foram notadas diferenças entre o grupo controle (L invertido) e o de
miniplaca reta e de miniplaca sagital ajustável para deslocamento de carga; e entre o grupo de
L invertido, miniplaca reta, miniplaca sagital curva e miniplaca sagital ajustável bem como a
de miniplaca reta e de miniplaca sagital ajustável para carga de deslocamento. Para a carga na
região de molares diferenças estatisticamente significantes foram notadas entre o grupo
controle e todos os outros grupos para carga de rendimento e de rigidez. Diferenças foram
notadas entre a miniplaca sagital ajustável e a reta, miniplaca sagital curva e o grupo controle,
bem como entre o grupo controle (L invertido) e a miniplaca reta e a miniplaca sagital
ajustável para rendimento de deslocamento. Finalmente, diferenças foram notadas entre a
miniplaca reta e a miniplaca sagital curva, e a miniplaca sagital ajustável e a miniplaca reta,
miniplaca sagital curva e parafusos bicorticais em L invertido para rigidez. Foi concluído que
nesse estudo in vitro diferenças foram notadas entre o grupo controle e todos os outros grupos
experimentais em suas habilidades de resistir às forças em todas as condições testadas.
Também foram notadas diferenças em um grupo experimental específico. E ainda quando
colocado em parâmetros funcionais somente os parafusos posicionais bicorticais em um
padrão de L invertido apresentam resistência para ambas as cargas laterais (regiões de
molares) e verticais (região de incisivos).
Özden et al.20 realizaram um estudo para comparar a estabilidade biomecânica de 10
diferentes métodos de fixação usados na OSRM. Foram utilizadas 25 mandíbulas frescas de
carneiro seccionadas na linha média fazendo um total de 50 hemimandíbulas que foram
submetidas à OSRM com avanço de 5 mm. As hemi mandíbulas foram divididas
2 Revisão de Literatura
41
aleatoriamente em 10 grupos de 5 e fixadas com 5 diferentes configurações de parafusos
bicorticais, 4 diferentes fixações com miniplacas com ou sem parafusos bicorticais e uma com
parafuso reabsorvível. Foram realizados testes com forças compressivas em um modelo de
teste biomecânico em 3 pontos em cada hemimandíbula. Os resultados do estudo mostraram
que a fixação com 3 parafusos bicorticias em L invertido promoveu a melhor estabilidade
biomecânica dos grupos de parafusos e a fixação com um miniplaca oblíqua com 2 parafusos
bicorticais promoveu a melhor estabilidade dos grupos de miniplacas.
Brasileiro et al.21 realizaram um estudo in vitro para avaliar as características
biomecânicas de 3 diferentes métodos de fixação interna rígida na OSRM para avanço
mandibular. Foram utilizadas 60 réplicas de hemimandíbulas humanas em poliuretano
(Nacional, Jaú, SP, Brasil) com OSRM pré-fabricada que foram fixadas com 3 diferentes
técnicas de fixação interna rígida após avanço de 5 mm que incluíram: 1 placa de 4 furos com
4 parafusos monocorticais de 6 mm (grupo de miniplaca), 1 placa de 4 furos com 4 parafusos
monocorticais de 6 mm e 1 parafuso bicortical posicional de 16 mm adicional (grupo híbrido)
e 3 parafusos bicorticais posicionais de 16 mm no padrão tradicional em l invertido (grupo L
invertido). Todas as placas e parafusos utilizados eram de titânio do sistema 2,0 mm (MDT,
Rio Claro, SP, Brasil). A padronização da quantidade de avanço, um adequado
posicionamentodos segmentos proximal e distal e uma adequada configuração dos parafusos
foi assegurada pelo uso de um modelo de acrílico transparente. Após a fixação as
hemimandíbulas foram adaptadas a um suporte de teste e submetidas às forças de torção
lateral na superfície vestibular do molar e cargas verticais em cantilever na borda incisal com
uma unidade de teste mecânico (Instron 4411, Instron corporation, Norwood, MA). Foram
registradas cargas de pico até 1, 3, 5 e 10 mm de deslocamento. Cada grupo foi formado por
10 réplicas de hemimandíbulas submetidas ao teste linear somente uma vez. Foram analisados
médias e desvio padrão através de análise de variância e teste de Tukey com nível de 5% de
significância e falhas durante os testes foram registradas. Os resultados do estudo mostraram
que, independente da quantidade de deslocamento e direção da força, o grupo de miniplaca
sempre apresentou menores índices de resistência às cargas de pico comparado com as outras
técnicas de fixação. O grupo de L invertido apresentou maior resistência do queo grupo da
técnica híbrida quando as forças verticais foram aplicadas. Para as forças laterais (molar) a
técnica híbrida e em L invertido não apresentou diferença significativa. O estudo concluiu
que, em um ambiente laboratorial, para uma cirurgia de avanço mandibular de 5 mm, a
técnica de fixação interna rígida para OSRM baseada no grupo 3 parafusos bicorticais em um
2 Revisão de Literatura
42
padrão em L invertido foi mais estável. Além disso, os resultados sugerem que a adição de 1
parafuso posicional bicortical na região retromolar pode otimizar significativamente a
resistência da fixação com miniplaca e parafusos monocorticais.
Ribeiro-Junior et al.22 realizaram um estudo in vitro para avaliar a estabilidade
biomecânica de 9 diferentes métodos de fixação após OSRM. Foram utilizadas 45 de réplicas
sintéticas de hemimandíbulas humanas em poliuretano da Synbone do modelo CHF 43.75,
Malans, Switzerland (5 para cada grupo). A comparação dos grupos apresentou uma diferença
estatisticamente significativa entre os grupos que utilizaram duas miniplacas (grupos G e H),
uma miniplaca e 1 parafuso bicortical (grupos C e D), e apenas parafusos bicorticais (grupo I),
em comparação com os grupos que usaram apenas uma miniplaca com dois parafusos por
segmento (grupos A e B) e 3 parafusos por segmento (grupos E e F). A colocação de
parafusos bicorticais de 2,0 mm de diâmetro na região retromolar, associados ou não com
miniplacas convencionais e locking com parafusos monocorticais, promoveu uma melhor
estabilização dos segmentos ósseos. As miniplacas locking apresentaram melhor desempenho
na fixação óssea em todos os grupos.
Molon et al.24 realizaram um estudo biomecânico com o objetivo de avaliar o efeito do
tamanho do parafuso e da técnica de inserção na estabilidade da fixação na OSRM. Foram
utilizadas 20 réplicas sintéticas de hemimandíbulas humanas em poliuretano com uma OSRM
pré-fabricada da Nacional, Jaú-SP, Brasil. As hemimandíbulas foram fixadas com parafusos
bicorticais de titânio de 1,5 mm e 2,0 mm inseridos em uma configuração em L invertido.
Todos os biomodelos foram testados para avaliar a força e estabilidade da fixação. Em todos
os casos houve falha do osso sintético antes de haver qualquer evidência de falha do parafuso.
Não houve diferenças significativas na força necessária para a falha na fixação entre os
parafusos de tamanhos 1,5 ou 2,0 mm. O estudo concluiu que não houve diferença
estatisticamente significativa entre a força alcançada com a fixação usando parafusos de 1,5 e
2,0 mm de diâmetro para fixação da OSRM realizada em mandíbulas sintéticas. Não houve
fratura dos parafusos de diâmetro 1,5 mm ou 2,0 mm de qualquer um dos testes. A fixação
com parafusos de 1,5 mm de diâmetro em um padrão em L invertido tem tanta estabilidade e
resistência mecânica, como a fixação com parafusos de 2,0 mm, podendo ser seguramente
utilizados para este procedimento.
Oguz et al.23 realizaram um estudo biomecânico para comparar a estabilidade
biomecânica da fixação com miniplaca convencional e de bloqueio (tipo locking). Foram
utilizadas 10 mandíbulas de carneiro adultos seccionadas na linha média, fazendo um total de
2 Revisão de Literatura
43
20 hemimandíbulas que foram submetidas à OSRM pela técnica modificada por Dal Pont e
Hunsuck e avanço de 5 mm e divididas em 2 grupos. 10 hemimandíbulas foram fixadas com
uma miniplaca reta convencionl de titânio de 4 furos de 2,0 mm com 4 parafusos
monocorticais e as outras 10 hemimandíbulas foram fixadas com 1 miniplaca reta tipo locking
de titânio de 4 furos de 2,0 mm com 4 parafusos monocorticais. As hemimandíbulas foram
submetidas a testes com forças de 0 a 140N. Os valores de deslocamento em 20, 60, 120 e
140N foram comparados e não houve diferenças estatisticamente significantes entre elas em
nenhuma das forças testadas.
Aymach et al.25 realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a estabilidade
biomecânica da fixação de uma miniplaca em forma de T na fixação em uma OSRM
modificada com um degrau vestibular comparada com a fixação com uma ou duas miniplacas
paralelas na fixação da OSRM convencional. Foram utilizadas 18 réplicas sintéticas de
mandíbula humana da Synbone, Laudquart, Switzerland (6 para cada grupo) que foram
submetidas uma OSRM e avanço de 7 mm e fixados conforme os 3 grupos: fixação com uma
miniplaca (grupo 1), duas miniplacas paralelas (grupo 2) e miniplaca em forma de T (grupo
3). Todas as osteotomias foram realizadas bilateralmente pelo mesmo examinador usando
uma serra reciprocante e motor da Aesculap, GA 206 e fixadas com placas de titânio
convencionais da Synthes F, compact 1,5 mm com parafusos de titânio monocorticais da
Synthes MF, Mandible Compact 2,0 mm e comprimento de 6 mm. Cada réplica de mandíbula
foi fixada em um modelo experimental padronizado (Instron 1123, Canton, MS) e submetido
a uma carga vertical nos dentes anteriores usando velocidade de 10 mm por minuto e força de
0 a 500N. Os resultados mostraram que o grupo fixado com miniplaca em forma de T
apresentou um valor significativamente maior de estabilidade comparado ao grupo fixado
com uma miniplaca. Não houve diferença significativa na estabilidade entre o grupo fixado
com a miniplaca em forma de T e o grupo fixado com duas miniplacas. O estudo concluiu que
para uma cirurgia de avanço mandibular de 7 mm em um ambiente de laboratório, que a
combinação de uma miniplaca em forma de T usada na fixação de uma OSRM modificada
com um degrau vestibular pode otimizar significativamente a resistência e a estabilidade da
fixação comparado com a fixação com uma única miniplaca reta na fixação de uma OSRM
convencional.
Nieblerová et al.27 realizaram um estudo experimental em mandíbulas de mini porcos
para avaliar a estabilidade da miniplaca na osteossíntese da OSRM para fechamento de
mordida aberta anterior, já que este movimento mandibular é tradicionalmente considerado o
2 Revisão de Literatura
44
menos estável. Foram utilizadas 54 hemimandíbulas (20 no grupo A e 17 nos grupos B e C)
submetidas à OSRM conforme o método descrito por Hunsuck e Epker para comparar a
estabilidade tanto no sentido vertical quanto transversal de um avanço mandibular de 10 mm
fixado com uma miniplaca (grupo A), avanço mandibular de 10 mm com rotação antihorária
de 20º (correspondente a uma mordida aberta anterior de 15 mm) do plano oclusal fixado com
uma miniplaca (grupo B) e duas miniplacas paralelas com uma distância de 10 mm entre elas
(grupo C). Foram usadas as miniplacas Le Forte e parafusos de 8 mm da Jeil Medical
Corporation, Korea nos três grupos. Duas miniplacas aumentaram a resistência às forças
verticais da mastigação. Em uma força de 100N a média de deslocamento foi de 0,53 mm no
grupo A, 0,46 mm no grupo B e 0,23 no grupo C. A diferença foi estatisticamente significante
entre os grupos A e B em comparação com o grupo C. Os resultados em relação ao
deslocamento transversal não tiveram diferenças estatisticamente significantes. O uso de duas
miniplacas em grandes deslocamentos bem como em movimentos de rotação anti-horária
aumentam a estabilidade no sentido vertical.
Ribeiro-Junior et al.28 realizaram um estudo in vitro com 30 réplicas sintéticas de
hemimandíbulas humanas em poliuretano (Synbone, Lauddquart, Switzerland) para avaliar a
resistência ao deslocamento (estabilidade biomecânica) de 6 diferentes métodos de fixação
após a OSRM. O segmento distal foi avançado 4 mm e as hemimandíbulas (5 para cada
grupo) foram agrupadas de acordo com o método de fixação: miniplaca reta convencional de
4 furos com 4 parafusos monocorticais (grupo 1), uma miniplaca reta locking de 4 furos com
4 parafusos monocorticais (grupo 2); uma miniplaca reta convencional de 6 furos com 6
parafusos monocorticais (grupo 3); uma miniplaca reta locking de 6 furos com 6 parafusos
monocorticais (grupo 4); uma miniplaca sagital duplo “Y” convencional de 6 furos com 6
parafusos monocorticais (grupo 5) e uma miniplaca sagital duplo “Y” locking de 6 furos com
6 parafusos monocorticais (grupo 6). A fixação foi realizada com o sistema Neoface de
miniplacas (Neoortho, JJGC Indústria e Comércio de Materiais Dentários, Curitiba, PR,
Brasil). Uma avaliação biomecânica foi realizada aplicando um teste de compressão em 3
pontos: côndilo e região posterior da mandíbula (ponto A), região de molares simulando a
resistência do bolo alimentar (ponto B) e região anterior da base da mandíbula (ponto C). A
miniplaca sagital duplo “Y” locking foi mais resistente do que as outras testadas, mas não
houve diferenças estatisticamente significantes entre a miniplaca sagital convencional e a
miniplaca reta locking de 4 furos.
2 Revisão de Literatura
45
Oliveira et al.29 realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a resistência
biomecânica de 3 sistemas de fixação interna estável na fixação da OSRM em mandíbulas de
carneiro com 1 ano a 1 ano e meio de idade. Foram utilizadas 30 mandíbulas frescas de
carneiro que foram separadas na linha média obtendo 60 hemimandíbulas. As amostras foram
medidas para evitar discrepâncias e foram utilizadas somente 30 hemimandíbulas que
apresentavam um tamanho padronizado. As amostras foram divididas aleatoriamente em 3
grupos experimentais cada um com 10 hemimandíbulas e submetidas à OSRM e avanço de
5 mm. No grupo I (grupo de L invertido) foram utilizados para fixação 3 parafusos de titânio
de 2,0 x 12 mm (bicorticais) em uma configuração em L invertido. No grupo II (grupo
híbrido) foram utilizados para fixação 2 parafusos bicorticais em um padrão linear e uma
miniplaca reta convencional de titânio de 4 furos e 4 parafusos de titânio de 2,0 x 6 mm
(monocorticais). No grupo III (grupo de miniplaca) foram utilizadas para fixação 2 miniplacas
retas convencionais de titânio de 4 furos e 8 parafusos monocorticais. Todas as perfurações
foram realizadas com uma broca de 1,5 mm e diâmetro e com angulação de 90º sob abundante
irrigação com água para evitar danos térmicos no osso. Todos os materiais de osteossíntese
foram fornecidos pela Osteosin – SIN, Sistema de Implantes Nacional Ltda., Fixadores, São
Paulo, SP, Brasil. As hemimandíbulas foram submetidas a testes de carga linear vertical pela
unidade de ensaios mecânicos Kratos K2000MP para registro de carga e deslocamento. Todos
os grupos mostraram resistência similar durante os testes mecânicos para carga e
deslocamento sem diferenças estatisticamente significantes entre os grupos de acordo com a
análise de variância realizada. O estudo concluiu as 3 técnicas de fixação são igualmente
eficientes para a fixação clínica da OSRM.
Brasileiro et al.26 realizaram um estudo in vitro para avaliar as características
biomecânicas de 3 diferentes métodos de fixação interna rígida na OSRM para recuo
mandibular. Foram utilizadas 60 réplicas de hemimandíbulas humanas em poliuretano
(Nacional, Jaú, SP, Brasil) que foram submetidas a OSRM com recuo de 5 mm e fixação com
3 diferentes técnicas: 1 placa de 4 furos com 4 parafusos monocorticais (grupo de miniplaca),
1 placa de 4 furos com 4 parafusos monocorticais e 1 parafuso bicortical posicional adicional
(grupo híbrido) e 3 parafusos bicorticais posicionais no padrão tradicional em L invertido
(grupo l invertido). Todas as placas e parafusos utilizadas eram de titânio do sistema 2,0 mm
(MDT, Rio Claro, SP, Brasil). A padronização da quantidade de recuo, do adequado
posicionamento dos segmentos proximal e distal e uma adequada configuração dos parafusos
foi assegurada pela utilização de um modelo de acrílico transparente. Após a fixação as
2 Revisão de Literatura
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hemimandíbulas foram adaptadas a um suporte de teste e submetidas às forças de torção
lateral na superfície vestibular do molar e cargas verticais em cantilever na borda incisal com
uma unidade de teste mecânico (Instron 4411, Instron Corporation, Norwood, MA). Foram
registradas cargas de pico até 1, 3, 5 e 10 mm de deslocamento. Médias e desvio padrão foram
analisados através de análise de variância e teste de Tukey com nível de 5% de significância e
falhas durante os testes foram registradas. Os resultados do estudo mostraram que,
independente da quantidade de deslocamento e direção da força, o grupo de miniplaca sempre
apresentou menores índices de resistência às cargas de pico comparado com as outras técnicas
de fixação. A técnica híbrida demonstrou resistência similar ao grupo de L invertido nas
forças laterais e verticais em qualquer um dos deslocamentos de carga. Os testes de carga nos
molares necessitaram de uma maior força do que o teste de carga incisal para promover o
mesmo deslocamento no modelo de recuo mandibular. O estudo concluiu que, para um recuo
mandibular de 5 mm, a técnica de fixação baseada no grupo de miniplaca foi
significantemente menos rígida do que a observada nos grupos híbrido e de L invertido. Em
teste in vitro de uma cirurgia de OSRM para recuo mandibular, a adição de 1 parafuso
posicional bicortical na região retromolar na técnica de miniplaca, mecanicamente, pode
alcançar a mesma estabilização oferecida pela fixação com parafusos bicorticais em uma
configuração em L invertido.
Pereira Filho et al.31 realizaram um estudo através de testes biomecânicos para
comparar a estabilidade da fixação da OSRM após avanço de 5 mm para comparar uma placa
com desenho especial com outros dois métodos de fixação comumente usados. No grupo I
foram utilizados 3 parafusos bicorticais em uma configuração em L invertido e angulação de
90º; no grupo II, uma placa reta de 4 furos e 4 parafusos monocorticais; e no grupo III uma
placa sagital ajustável e 8 parafusos monocorticais da Medarts AG, Basel, Switzerland. Foram
utilizadas 30 réplicas sintéticas de hemimandíbulas humanas em poliuretano com uma OSRM
pré-fabricada da nacional, Jaú, SP, Brasil (10 em cada grupo) que foram submetidas a forças
verticais compressivas por uma unidade de teste mecânico. Os resultados desse estudo
mostraram que a fixação com 3 parafusos bicorticais na configuração em Linvertido tiveram a
melhor estabilidade biomecânica, seguido da miniplaca reta com 4 parafusos monocorticais
que apresentou uma resistência 40% menor comparada aos parafusos bicorticais, e depois pela
miniplaca sagital ajustável com 8 parafusos monocorticais que apresentou uma resistência
60% menor comparada aos parafusos bicorticais.
2 Revisão de Literatura
47
2.7 ESTUDOS CLÍNICOS SOBRE FIXAÇÃO NA OSRM
Borstlap et al.50 realizaram um estudo clínico prospectivo, multicêntrico e com 2 anos
de acompanhamento onde foi avaliado um grupo de 222 pacientes (53 homens e 169
mulheres) que se submeteram a uma OSRM bilateral pela técnica de Owegeser modificada
por Dal Pont para avanço mandibular. Este estudo teve o objetivo de avaliar a estabilidade
pós-operatória de OSRM bilaterais usando duas miniplacas. A parte I apresentou os resultados
clínicos, incluindo características do tratamento, as funções nervosas, função da ATM,
recidiva oclusal e satisfação do paciente. Os critérios de inclusão do estudo foram pacientes
que não apresentaram mordida aberta anterior maior que 2 mm avaliados pela telerradiografia
cefalométrica lateral que não foram submetidos a osteotomias adidionais ou outra cirurgia na
face. O mesmo protocolo de tratamento foi utilizado em sete instituições participantes em que
os pacientes foram tratados. Uma oclusão estável sem recidiva apreciável foi vista em 84%
após 2 anos de acompanhamento. Uma minoria considerável (16%) apresentaram recidiva
oclusal. Não houve parâmetros clínicos que apontaram um alto risco de recidiva, exceto a
idade. A média de idade na cirurgia do grupo de recidiva foi de 20,7 anos (6,7%) e no grupo
estável foi de 26,1 anos (8,2%). A função do NAI no pós-operatório de 2 anos foi relatado ser
normal em aproximadamente 88% dos pacientes, enquanto 94 % não tiveram complicações
relacionadas à disestesia do nervo. Em aproximadamente 56% dos pacientes com disfunção
de ATM pré-existente estes sinais e sintomas desapareceram. Outro grupo de pacientes, no
entanto, sem disfunção de ATM no pré-operatório (22%) desenvolveram sinais ou sintomas
de disfunção de ATM no pós-operatório. O estudo concluiu que a OSRM fixada com
miniplacas pareceu ser um procedimento relativamente seguro e confiável dando origem a um
elevado grau de satisfação do paciente, apesar do fato de ter apresentado algumas recidivas
oclusais.
Em outro estudo de Borstlap et al.51 (parte II) com o mesmo grupo de pacientes
avaliaram os parâmetros radiográficos. O objetivo foi correlacionar os achados clínicos de
estabilidade e recidiva com os achados cefalométricos. A média esquelética de recidiva no
pogônio do todo o grupo após 2 anos foi de 0,9 mm. O grupo clinicamente estável, no entanto,
teve somente 0,4 mm de recidiva, enquanto que o grupo que apresentou recidiva clinicamente
apresentou uma média de recidiva de 3,3 mm. Os resultados reforçam a relação entre a
quantidade de avanços e recidivas. A tendência para ambos, o movimento horizontal e vertical
foi o mesmo, quanto maior o efeito da cirurgia, maior a recidiva. O ângulo plano posterior /
2 Revisão de Literatura
48
plano mandibular apresentou a maior variância explicada (9%). Pacientes com um alto ângulo
do plano mandibular podem ser mais propensos à recidiva. A variação de todos os fatores de
prognóstico considerados em conjunto, no entanto, foi pequena (13%). Este estudo concluiu
que os pacientes com oclusão clinicamente estável após osbmpara avanço, estabilizada com
miniplacas, tiveram uma mínima ou nenhuma recidiva esquelética medidas nas radiografias
cefalométricas. O grupo clinicamente não-estável, no entanto, pareceu ter uma considerável
recidiva esquelética. Os resultados deste estudo indicaram que o uso de placas e parafusos
monocorticais para fixação após uma OSRM bilateral para o avanço mandibular, em geral,
dão origem a resultados estáveis e previsíveis. Os pacientes com um elevado ângulo do plano
mandibular podem ser mais propensos a recidiva, enquanto que em um maior avanço
horizontal, uma maior recidiva é mais provável de ser esperado.
Em outro estudo (parte III) com o mesmo grupo de pacientes, Borstlap et al.52
avaliaram as consequências para a ATM em relação à recidiva (remodelação e reabsorção
condilar). O objetivo desse estudo foi definir uma escala de morfologia condilar (EMC) e
analisar as mudanças radiológicas na ATM após a OSRM bilateral em relação à recidiva pósoperatória e determinar a incidência de mudanças morfológicas e os fatores de risco. Foi
concluído que o uso da EMC em 3 pontos serviu bem para o objetivo proposto. Em 8
pacientes (4%) houve reabsorção condilar no pós-operatório. O valor das cefalometrias préoperatórias para avaliar as alterações condilares pareceu ser limitado (12% da variação).
Pacientes tratados em uma idade relativamente baixa (menor que 14 anos) pareceu ter um
risco para a ocorrência de alterações condilares incluindo reabsorção. Um ângulo aumentado
do plano mandibular e uma baixa razão da altura facial (póstero-anterior) também foram
significativamente relacionados com a ocorrência de alteração condilor, mas a regressão da
multivariação mostrou que esses parâmetros tiveram apenas um valor limitado. A ocorrência
de dor e estalidos na ATM nos primeiros meses de pós-operatório aumenta a possibilidade de
ocorrência de alterações condilares nos próximos meses.
Em outro estudo de Borstlap et al.53 que teve o objetivo de avaliar a estabilidade pósoperatória da OSRM bilateral após recuo usando duas miniplacas utilizando parâmetros
clínicos incluindo função do nervo, função da ATM, recidiva oclusal e satisfação do paciente
para avaliar a estabilidade pós-operatória da OSRM bilateral para recuo usando 2 miniplacas.
A estabilidade foi medida com radiografias cefalométricas e possíveis alterações condilares
nas radiografias panorâmicas. Este estudo prospectivo e multicêntrico teve um grupo de 24
pacientes com acompanhamento de dois anos usando o mesmo protocolo nas seis instituições
2 Revisão de Literatura
49
participantes. Uma estabilidade da oclusão sem recidiva aparente foi observada em 91% dos
casos. Somente dois pacientes nesse estudo tiveram uma recidiva oclusal moderada. A média
de recidiva esquelética horizontal no pogônio em todo o grupo foi de 1,1 mm e pareceu ser
direcionado para trás. No nível oclusal, entretanto, foi de 1,2 mm para frente. A função do
NAI foi normal em aproximadamente 70% dos pacientes e ainda 80% não tiveram
complicações como disestesia. Em aproximadamente 21% dos pacientes os sinais e sintomas
de disfunção da ATM desapareceram. E em outro grupo de 10%, que não apresentavam sinais
e sintomas de disfunção da ATM no pré-operatório, desenvolveram no pós-operatório. Não
foi observado reabsorção condilar em nenhum dos casos. O estudo concluiu que a OSRM
bilateral para recuo fixada com miniplacas pareceu ser um procedimento relativamente seguro
e confiável dando origem a resultados adequados e um alto grau de satisfação dos pacientes.
Alpha et al.54 realizaram um estudo clínico retrospectivo em 1066 OSRMs fixadas
com miniplacas de 4 furos do sistema 2,0 mm com 4 parafusos monocorticais de 2,0 x 5 mm
em 533 pacientes para avaliar o índice de problemas de cicatrização de feridas (infecção) e o
índice de necessidade de remoção das miniplacas e parafusos, além de avaliar os fatores que
podem contribuir com os problemas de cicatrização. As variáveis do estudo incluíram
problemas de cicatrização de feridas, idade, gênero, posição da placa e parafusos, direção do
movimento mandibular, procedimentos associados à OSRM bilateral e história médica do
paciente. Qualquer presença de eritema, fístula, tecido de granulação, hematoma, seroma,
deiscência da ferida ou presença de secreção purulenta foi considerado um problema de
cicatrização da ferida (PCF) (“disturbance of healing” - DOH) e foi classificado como
infectado. Os dados foram coletados através da avaliação dos prontuários e das radiografias
(panorâmicas e telerradiografias cefalométricas laterais e póstero-anteriores uma semana antes
da cirurgia e com 10 dias de pós-operatório. Dos 533 pacientes incluídos neste estudo 179
(33,6%) foram do gênero masculino e 354 (66,4%) foram do gênero feminino, a média de
idade foi de 27,5 anos variando de 13 a 68 anos. Dos 533 pacientes, 323 foram submetidos a
avanço mandibular, 191 a recuo e 19 tiveram movimentos de rotação. Foi realizado
osteotomia sagital isolada em 253 (47,5%) e em 280 (52,5%) houve procedimentos adicionais
associados. Dos 280 pacientes que tiveram procedimentos associados à OSRM bilateral, 170
(31,9%) foram submetidos a osteotomia maxilar, 103 (19,3%) foram submetidos a
mentoplastia e 67 (12,6%) foram submetidos a osteotomia na sínfise mandibular. Dos 533
pacientes 138 (25,9%) demonstraram PCFs. Dos 138 pacientes que tiveram problemas de
cicatrização 53 (29,6%) foram do gênero masculino e 85 (24%) foram do gênero feminino.
2 Revisão de Literatura
50
Isso ocorreu em 160 (15%) das 1066 osteotomias realizadas. 70 placas (6,5%) tiveram
necessidade de remoção em 54 (10%) pacientes. Em nenhum caso houve problema de
cicatrização de feridas ou necessidade de remoção de placa devido a não-união ou recidiva da
osteotomia. Os PCFs foram menores quando as osteotomias mandibulares foram realizadas
associadas com a cirurgia maxilar (18,9% contra 29,1%). Os problemas de cicatrização de
feridas não estavam relacionados com a direção de movimento mandibular e foram menores
quando a placa foi colocada mais perto da borda inferior da mandíbula. Foi discutido que
além dos micro movimentos na região da osteotomia, o excesso de estresse do parafuso do
segmento proximal e o comprometimento da vascularização, vários outros fatorem podem
estar relacionados com PCFs. O fechamento inapropriado da ferida cirúrgica e a velocidade
da broca durante a perfuração para colocação dos parafusos são um desses fatores. Foi
comentado que não foi possível ajustar de forma precisa e reprodutível a velocidade da broca
ao fazer os furos para colocação dos parafusos. Mas a velocidade do motor foi de
aproximadamente 20.000 rpm com irrigação abundante para evitar o superaquecimento. O
estudo concluiu que houve uma baixa incidência (6,5%) de infecção na região das placas com
necessidade de remoção. A proximidade do parafuso com o local da osteotomia não se
correlacionou com aumento dos índices de problemas de cicatrização, mas houve uma
tendência estatisticamente significativa de menos PCFs quando a placa foi colocada mais
perto da borda inferior da mandíbula.
Yamashita et al.43 realizaram um estudo clínico retrospectivo com o objetivo de
comparar a função mastigatória e a recuperação de distúrbios neurosensoriais após OSRM
utilizado dois métodos de fixação interna rígida. Foram incluídos no estudo 70 pacientes
consecutivos que foram submetidos à OSRM para correção de maloclusão de classe III, entre
2002 e 2004. Os critérios de inclusão desse estudo foram: pacientes sem síndromes
craniofaciais, sem história de trauma na mandíbula ou lesão nervosa local, com sensação do
lábio e mento normal, não submetidos à osteotomias adicionais na maxila e mentoplastia e
não submetidos a cirurgia de ATM antes ou após a cirurgia de recuo mandibular. Os terceiros
molares foram removidos vários meses antes da cirurgia em todos os pacientes para que uma
separação segura da mandíbula forsse realizada. A técnica de OSRM usada nesse estudo
foram baseadas nos princípios introduzidos por Trauner e Obwegeser e modificações de Dal
Pont, Hunsuck e Epker. A osteotomia vertical foi realizada na região do primeiro molar. Não
houve qualquer complicação em nenhum paciente na separação da mandíbula ou da posição
do nervo após a fratura. Após realizada a osteotomia a mandíbula e dentes foram colocados na
2 Revisão de Literatura
51
posição planejada e o bloqueio maxilomandibular (BMM) foi realizado. A fixação dos
segmentos ósseos foi realizada no grupo A (32 pacientes com idade média de 22,0 anos, de 16
a 35 anos, 26 do gênero feminino e 6 do gênero masculino), com 1 miniplaca e 4 parafusos
monocorticais de cada lado e no grupo B (38 pacientes com idade média de 22,7 anos, de 16 a
32 anos, 25 do gênero feminino e 13 do gênero masculino) com 2 parafusos bicorticias
inseridos acima do nai na região retromolar através de acesso transcutâneo. Após a fixação o
BMM foi removido para confirmação da oclusão e posição condilar, as suturas foram
realizadas com fios absorvíveis e finalmente o BMM foi realizado com fio de aço que foram
removidos após 10 a 20 dias. Foi realizado acompanhamento clínico pós-operatório em 1, 3, 6
e 12 meses para comparar indicadores apropriados para recuperação neurossensorial e da
função mastigatória. Os resultados do estudo mostraram que houve diferenças mínimas entre
os grupos no pós-operatório de 1 ano, e embora os pacientes que tiveram fixação
monocortical tiveram uma tendência de recuperação mais rápida em relação a função
mastigatória e distúrbios neurossensoriais do que os que tiveram fixação bicortical, não foram
identificadas diferenças significativas. O estudo concluiu que como os dois métodos de
fixação pareceram oferecer o mesmo conforto e confiabilidade, a escolha deve ser feita por
uma preferência individual de cada cirurgião.
Em outro estudo de Yamashita et al.44 foi realizado um estudo clínico retrospectivo de
longo prazo acompanhamento clínico (5 anos), com o objetivo de comparar a função
mastigatória e a recuperação de distúrbios neurosensoriais após recuo mandibular através da
OSRM utilizado dois métodos de fixação interna rígida (parafusos bicorticais e miniplaca e
parafusos monocorticais). Foram incluídos no estudo 77 pacientes do gênero feminino que
foram submetidos à OSRM para correção de maloclusão de classe III, entre 1996 e 2004. Os
critérios de inclusão desse estudo foram: pacientes sem síndromes craniofaciais, sem história
de trauma na mandíbula ou lesão nervosa local, com sensação do lábio e mento normal, não
submetidos à osteotomias adicionais na maxila e mentoplastia e não submetidos a cirurgia de
atm antes ou após a cirurgia de recuo mandibular. Os terceiros molares foram removidos
vários meses antes da cirurgia em todos os pacientes para que uma separação segura da
mandíbula fosse realizada. A técnica de OSRM usada nesse estudo foi baseada nos princípios
introduzidos por Trauner e Obwegeser e modificações de Dal Pont, Hunsuck e Epker. O
osteotomia vertical foi realizado na região do segundo molar. Não houve qualquer
complicação em nenhum paciente na separação da mandíbula ou na posição do nervo após a
fratura. Após realizada a osteotomia a mandíbula e dentes foram colocados na posição
2 Revisão de Literatura
52
planejada e o BMM foi realizado. O segmento distal foi recuado na posição da oclusão
desejada e a fixação dos segmentos ósseos foi realizada no grupo A (36 pacientes do gênero
feminino com idade média de 23.1 anos, de 16 a 40 anos), com 1 miniplaca e 4 parafusos
monocorticais de cada lado e no grupo B (41 pacientes do gênero feminino com idade média
de 21.3 anos, de 16 a 33 anos) com 2 parafusos bicorticias inseridos acima do NAI na região
retromolar através de acesso transcutâneo. Em cada análise o grupo de pacientes (grupos A e
B) foram também comparados com um grupo controle (24 pacientes do gênero feminino com
idade média de 18.7 anos, de 18 a 23 anos) com diagnóstico de relação esquelética e dentária
de classe I sem qualquer tratamento ortodôntico ou cirurgia. Após a fixação o BMM foi
removido para confirmação da oclusão e posição condilar, as suturas foram realizadas com
fios absorvíveis e finalmente o BMM foi realizado com fio de aço que foram removidos após
7 a 20 dias. Foi realizado acompanhamento clínico pós-operatório em 1 mês, 1, 2, 3, 4 e 5
anos para comparar indicadores apropriados para recuperação neurossensorial e da função
mastigatória. Os resultados do estudo mostraram que houve padrões de recuperação
mastigatória similares em ambos os grupos. A cirurgia ortognática melhorou as forças
oclusais e as áreas de contato oclusal, mas depois de 4 anos da cirurgia, as funções oclusais
pós-operatórias em pacientes com prognatismo, atingingiram o nível de pacientes normais. Os
grupos não apresentaram diferenças significativas na recuperação dos parâmetros das funções
mastigatória e distúrbios neurossensoriais, mesmo após 5 anos da cirurgia. Na avaliação da
função da ATM usando o índice de Helkimo, o valor foi significativamente maior para o
grupo de parafuso do que para o grupo de miniplacas. Os resultados do estudo sugeriram que
a OSRM fixada com miniplacas pode oferecer um procedimento relativamente seguro e
confiável promovendo resultados adequados e comalta satisfação do paciente.
Hsu et al.38 realizaram um estudo de avaliação clínica em pacientes submetidos a
recuo mandibular para tratamento de maloclusão esquelética de classe III pela OSRM para
avaliar a estabilidade comparando as mudanças pré e pós-operatórias quando é realizado a
fixação monocortical ou bicortical. Vinte e cinco pacientes foram submetidos à fixação
bicortical e 32 pacientes a fixação monocortical. Foram realizadas para avaliação e
comparação por T-testes, radiografias cefalométricas póstero-anterior e lateral antes da
cirurgia, um mês após a cirurgia e após a finalização do tratamento ortodôntico em média 9,9
meses após a cirurgia. Foi realizada uma correlação de Person para avaliar os fatores
relacionados à recidiva da mandíbula. Os resultados do estudo mostraram que o índice de
recidiva sagital foi de 20% na fixação bicortical e 25% na fixação monocortical. A rotação da
2 Revisão de Literatura
53
mandíbula no sentido anti-horário no período pós-operatório contribuiu muito para a recidiva
sagital. Não houve diferenças estatisticamente significantes nas mudanças sagitais e verticais
durante o período da cirurgia até o acompanhamento pós-operatório entre o grupo de
pacientes submetido à fixação monocortical e bicortical. Não foram encontrados fatores para
correlacionar com a recidiva pós-cirúrgica, mas a largura intergonial aumentou mais no grupo
bicortical. Todos os pacientes deste estudo tiveram dormência no pós-operatório imediato,
exceto um no grupo de fixação bicortical e dois no grupo de fixação monocortical. A
recuperação da sensibilidade foi diferente entre os grupos. Mais indivíduos no grupo de
fixação monocortical voltou a ter uma sensação normal no pós-operatório de 6 meses,
enquanto muitos pacientes no grupo de fixação bicortical precisou de mais de 6 meses para
recuperar a sensação na região mentoniana. O índice de infecção foi baixo em ambos os
grupos. Apenas um paciente no grupo de fixação bicortical e dois no grupo monocortical
tiveram infecção pós-cirúrgica. O paciente do grupo bicortical necessitou de procedimento
secundário para remoção dos parafusos, enquanto que nos outros dois pacientes (do grupo
monocortical) foram controlados por medicação. Todos os pacientes tiveram melhoras na
oclusão e na estética, e os resultados foram mantidos até o final do tratamento. Nenhum
paciente precisou de uma cirurgia secundária por causa de grandes recidivas. O estudo
concluiu que ambos os métodos de fixação esquelética tiveram estabilidade pós-operatórias
similares.
Paeng et al.17 realizaram um estudo clínico em pacientes submetidos à OSRM para
recuo mandibular para comparar a estabilidade esquelética da fixação com parafusos
bicorticais reabsorvíveis com parafusos bicorticais de titânio. Foram incluídos nesse estudo 50
pacientes, 25 fixados com parafusos de titânio e 25 fixados com parafusos reabsorvíveis, que
apresentavam diagnóstico de maloclusão esquelética de classe III. Pacientes com
deformidades craniofaciais como fissura labiopalatina ou assimetria facial severa foram
excluídos do estudo. No grupo de pacientes fixados com parafusos reabsorvíveis foram coram
colocados 5 parafusos (Inion CPS, Inion Ltd, Finland) bicorticalmente em cada lado da
osteotomia através do acesso transbucal. Não foi realizado fixação intermaxilar no primeiro
dia pós-operatório. Foi realizada fisioterapia com elásticos utilizando 2 elásticos para
orientação da oclusão. No grupo controle fixados com parafusos de titânio foram colocados 4
parafusos de titânio. O acompanhamento pós-operatório foi de 12 a 22 meses (média de 17,8
meses). Mudanças esqueléticas pós-operatórias foram analisadas e comparadas utilizando
radiografias cefalométricas laterais entre os dois grupos no pré-operatório, pós-operatório
2 Revisão de Literatura
54
imediato e pós-operatório de 6 meses. Os resultados do estudo mostraram que a média de foi
de 6,9 mm e não houve maiores complicações no transoperatório. Um paciente teve infecção
imediatamente após a cirurgia que foi controlada totalmente. Os dados da pesquisa não
mostraram nenhuma diferença significativa na estabilidade esquelética pós-operatória entre os
dois grupos. Diferenças entre a situação no pós-operatório imediato e após 6 meses não foram
significantes. Nos casos anteriores (submetidos à fixação com parafusos de titânio)
especialmente para os pacientes com severo prognatismo mandibular foi realizado tração
imediata no pós-operatório com elásticos para uma orientação estável da oclusão. Os
resultados do estudo indicaram que a fixação com parafusos bicorticais reabsorvíveis
ofereceram resultados clínicos estáveis na OSRM para correção de prognatismo mandibular.
No entanto, os parafusos reabsorvíveis mostraram resultados menos estáveis verticalmente do
que os parafusos de titânio.
Ghang et al.49 realizaram um estudo clínico de pacientes submetidos à fixação da
OSRM com um novo sistema de miniplaca sagital deslizante ajustável. Esta placa foi
desenhada para ajustar a relação sagital entre os segmentos proximal e distal durante o
período pós-operatório. Esta placa foi utilizada em cirurgias de recuo mandibular para
minimizar a recidiva precoce no sentido anterior. Foram incluídos nesse estudo 26 pacientes
da Coréia (7 homens e 9 mulheres) de 19 a 35 anos (média de 25,3 anos) que apresentavam
diagnóstico de prognatismo mandibular e assimetria facial e que foram submetidos à cirurgia
de recuo mandibular por OSRM. A OSRM foi realizada pela técnica modificada de Epker do
método de Obwegeser-Dal Pont. A estabilidade esquelética foi avaliada por radiografias
cefalométricas laterais e tomografia computadorizada de feixe cônico. Os resultados do
estudo mostraram que o movimento mandibular no sentido anterior no período pós-operatório
foi de aproximadamente 2 mm. Os côndilos giraram para dentro na vista axial após a cirurgia.
No pós-operatório, os côndilos giraram para fora na vista axial, para dentro na vista coronal e
para frente na vista sagital em uma quantidade estatisticamente significante. O estudo
concluiu que o método de fixação com as placas sagitais deslizantes ajustáveis após OSRM
foi estável no acompanhamento pós-operatório e conveniente para os cirurgiões durante a
cirurgia.
Sato et al.39 realizaram um estudo retrospectivo com 55 pacientes com padrão facial
classe II submetidos a OSRM bilateral para avanço mandibular para comparar a estabilidade
esquelética com 3 diferentes métodos de fixação rígida: grupo 1 (n=17) tiverama fixação
realizada com uma miniplaca reta de 4 furos de 2,0 mm e 4 parafusos monocorticais, grupo 2
2 Revisão de Literatura
55
(n=16) tiveram a fixação realizada com 3 parafusos bicorticais de 2,0 mm colocados na região
retromolar de forma linear à 90 graus em relação ao canal mandibular através de acesso
transbucal e grupo 3 (n=22) tiveram a fixação realizada por meio da técnica híbrida com uma
miniplaca reta de 4 furos de 2,0 mm e 4 parafusos monocorticais com mais um parafuso
bicortical colocado posteriormente ao último dente e acima do NAI. Em todos os grubos foi
realizado bloqueio intermaxilar com elásticos por 7 dias seguido de fisioterapia com elásticos.
Telerradiografias cefalométricas foram realizadas no pré-operatório, uma semana do período
pós-operatório, e 6 meses após a cirurgia ortognática. Mudanças lineares e angulares dos
pontos cefalométricos da região do mento foram medidas a cada período, e as mudanças em
cada ponto cefalométrico foram determinados para os intervalos de tempo. Foram analisadas
as alterações pós-operatórias na forma mandibular para determinar a estabilidade dos métodos
de fixação. Houve uma diferença mínima na recidiva do avanço mandibular entre os três
grupos. A análise estatística não mostrou diferença significativa na estabilidade pósoperatório. No entanto, uma correlação positiva entre a quantidade de avanço e a quantidade
de recidiva pós-operatória foi demonstrada pelo teste de regressão linear múltipla (p<0,05). O
estudo concluiu que todas as técnicas podem ser usadas para obter resultados pós-operatórias
estáveis em avanço mandibular após 6 meses.
2.8 REVISÕES SISTEMÁTICAS
Joss e Vassalli57 realizaram uma revisão sistemática sobre a estabilidade após a OSRM
bilateral para avanço mandibular com fixação interna rígida de diferentes tipos (bicortical ou
monocortical) com o objetivo de avaliar a recidiva horizontal e suas causas. Foi realizada uma
busca na literatura nas bases de dados PubMed, Ovid, Cochrane Library e Google Scholar
Beta. 24 artigos foram incluídos de 488 identificados na busca inicial. Dos 24 artigos 6 foram
estudos prospectivos e 18 foram retrospectivos. O período de acompanhamento pósoperatório variou de 6 meses a 12,7 meses. A recidiva a curto prazo para parafusos bicorticais
variou de 1,5% a 32,7%, para miniplacas variou de 1,5% a 18% e para parafusos bicorticais
bioabsorvível variou de 10,4% a 17,4% no ponto BA recidiva a longo prazo para parafusos
bicorticais variou de 2,0% a 50,3% e para miniplacas variou de 1,5% a 8,9% no ponto B. Este
estudo concluiu que a OSRM bilateral para avanço mandibular é uma boa opção para
pacientes com padrão esquelético classe II, mas pareceu menos estável do que a OSRM
bilateral para recuo em um curto e longo prazo. Parafusos bicoticais de titânio, aço inoxidável
2 Revisão de Literatura
56
ou material bioabsorvível mostrou pouca diferença relacionada a estabilidade esquelética
comparada com miniplacas em um curto prazo. O grande número de estudos com um grande
índice de recidiva esquelética em um longo prazo foram evidentes em pacientes tratados com
parafusos bicorticais em vez de miniplacas. A etiologia da recidiva é multifatorial, envolvento
o assentamento adequado dos côndilos, a quantidade de avanço, os tecidos moles e músculos,
o plano do ângulo mandibular, o crescimento remanescente, a habilidade do cirurgião e a
idade no pré-operatório. Pacientes com baixo âgulo do plano mandibular tiveram aumento da
recidiva vertical enquanto que pacientes com um alto ângulo do plano mandibular tiveram
maior recidiva horizontal. Avanços variando de 2 a 7 mm ou mais predispõem a recidiva
horizontal. Para se obter evidência científica confiável mais estudos com curto e longo prazo
na OSRM bilateral para avanço com FIR deve excluir cirurgia adicional, mentoplastia ou
cirurgia maxilar, e incluir um estudo prospectivo ou com desenho de ensaio clínico
randomizado com estatísticas de correlação.
Joss e Vassalli58 realizaram ma revisão sistemática sobre a estabilidade após a OSRM
bilateral em cirurgia de recuo mandibular com FIR com o objetivo de avaliar a recidiva e suas
causas. Foi realizado uma revisão da literatura nas bases de dados PubMed, Ovid, Cochrane
Library e Google Scholar Beta. Dos 488 artigos originais que foram identificados de 488, 14
foram finalmente incluídos. Somente 5 estudos foram prospectivos e 9 foram retrospectivos.
O período de acompanhamento pós-operatório variou de 6 semanas a 12,7 meses. Os
resultados do estudo mostraram que a recidiva horizontal a curto prazo variou de 9,9% e
62,1% no ponto B e entre 15,7% e 91,3% no pogonio. A recidiva a longo prazo variou de
14,9% e 28,0% no ponto B e entre 11,5% e 25,4% no pogonio. Este estudo pôde concluir que
nem o grande aumento e nem a diminuição da recidiva foi observada quando os valores de
curto prazo foram comparados com os de longo prazo. A OSRM bilateral para recuo
mandibular, em combinação com a ortodontia é um tratamento eficaz da classe III esquelética
e um procedimento estável no curto e longo prazo. A etiologia da recidiva é multifatorial:
foram identificados o assentamento adequado dos côndilos, a quantidade do recuo, o tecido
mole e os músculos, mantendo-se o crescimento e a remodelação, e gênero. A idade não
mostrou nenhuma correlação com a recidiva. O estudo ainda pôde propor que para se obter
evidências científicas confiáveis, mais estudos de e longo prazo da OSRM bilateral para recuo
com FIR devem excluir a cirurgia adicional, ou seja, a cirurgia de mentoplastia ou maxilar, e
incluírem estatísticas de correlação.
3 OBJETIVOS
3 Objetivos
58
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVOS GERAIS
Avaliar a estabilidade da fixação da OSRM com o uso de uma única placa específica
para a fixação da OSRM bilateral (placa sagital), através de uma análise dos resultados
clínicos obtidos pelos registros avaliados nos prontuários e nos exames radiográficos dos
pacientes submetidos à cirurgia ortognática.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Avaliar a estabilidade da fixação dessa placa sagital nos diferentes movimentações
mandibulares (avanço, recuo, giro horário e antiorário e correção de assimetrias);

Avaliar o índice de complicações relacionadas com a fixação da OSRM (falha da
fixação, perda de estabilidade dos resultados, disfunção neurossensorial do NAI e
alteração da posição condilar) utilizando essa placa sagital;

Avaliar o tipo de acesso cirúrgico (acesso vestibular mandibular intrabucal e
submandibular transbucal com uso de trocater ou transcutâneo) utilizado para a
fixação dos segmentos ósseos proximais e distal com essa placa sagital após
OSRM;

Avaliar a necessidade de fixação adicional com parafusos bicorticais (técnica
híbrida) quando é utilizada essa placa sagital;

Demonstrar que este novo desenho de miniplaca permite a fixação de 3 parafusos
de cada lado da osteotomia sem que o ultimo parafuso fique próximo do NAI ou
muito posterior ao ramo mandibular.
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4 Materiais e Métodos
60
4 MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo de 34 prontuários de pacientes submetidos à
cirurgia ortognática através da OSRM tratados pelo Serviço de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial da Universidade do Sagrado Coração (USC – Bauru-SP) e do Instituto
Odontológico de Cirurgia e Prótese (IOCP – Bauru-SP). Nestes procedimentos as OSRMs
foram fixadas com placas sagitais com um desenho similar a um duplo “Y”, com três furos
não linerares em cada extremidade, divergentes entre si, com 6 mm de equidistância e com
um intermediário de extensão variável de forma semi-curva do sistema Neoface (Neoortho ®,
JJGC Indústria e Comércio de Materiais Dentários, Curitiba-PR, Brasil).
Foram selecionados pacientes adultos com idade maior ou igual a 18 anos para o
gênero masculino e 16 anos para o gênero feminino, sem história de trauma facial, cirurgia
anterior realizada na mandíbula (com exceção da remoção de terceiros molares e colocação de
implantes), ou anomalia craniofacial (fissuras labiopalatais ou outras anomalias congênitas
não excuindo as deformidades dentofaciais esqueléticas associadas à assimetrias
mandibulares), com boa história médica e com diagnóstico de deformidade dentofacial
esquelética tanto classe II quanto classe III e que possuíam indicação para realizar cirurgia
ortognática, e que foram submetidos à OSRM bilateral tanto para avanço como recuo
mandibular, bem como para correção de assimetrias faciais (latreognatismo de mandíbula) e
de mordida aberta, associada ou não à outras osteotomias na maxila ou no mento. Os
pacientes selecionados foram submetidos aos procedimentos cirúrgicos entre 2008 a 2013, e
todos tiveram pelo menos 1 ano acompanhamento pós-operatório até dezembro de 2014.
Foram colhidos dados demográficos dos prontuários (Apêndice B) como gênero,
idade, diagnóstico (padrão facial), procedimento cirúrgico realizado (uni ou bimaxilar), tipo
de movimento mandibular realizado (avanço, recuo, giro horário e antihorário e correção de
laterognatismo), momento da remoção de terceiros molares (antes ou no mesmo procedimento
da ortognática), tipo de osteossíntese utilizada na OSRM (uma única placa ou técnica híbrida),
tamanho (Apêndice C - Figura 1) e tipo de placa sagital usada (Apêndice C - Figura 2), o
acesso cirúrgico utilizado para as osteossínteses (intrabucal e transcutâneo), complicações
relacionadas ao sistema de fixação (infecção com ou sem perda do material de fixação e
alteração oclusal) e tempo de acompanhamento pós-operatório conforme a ficha de avaliação
perioperatória de pacientes submetidos à OSRM no Apêndice A. Os exames radiográficos do
pré e pós-operatório (panorâmica e telerradiografias cefalométricas postero-anterior e lateral)
4 Materiais e Métodos
61
foram utilizados para avaliar os resultados clínicos destas placas na OSRM. Em alguns casos
foram realizados tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) no pré-operatório para
o planejamento da cirurgia ortognática e da realização das osteotomias.
O projeto de pesquisa foi enviado a uma base nacional unificada de registro de
pesquisas que envolvem seres humanos (Plataforma Brasil) e aprovado com o número
1.097.273 (Anexo A).
4.1 TÉCNICA CIRÚRGICA
Após anestesia geral e intubação nasotraqueal todos os pacientes foram colocados em
posição supina. Seguia com antissepisa, montagem de campos e tamponamento orofaringeo.
As cirugias bimaxilares sempre tiveram início pelo arco mandibular, assim, a região retromolar, bucal e lingual na região posterior de mandíbula receberam bilateralmente a infiltração
com Lidocaína 2% com adrenalina 1:200.000 na quantidade de 6 ml. A incisão utilizada foi
em forma de gaivota com ângulo agudo aproximadamente a 5 mm da distal do segundo
molar, todas as incisões foram iniciadas com bisturi elétrico e concluídas na região periostal
com lâminas de bisturi número 15. A extensão média das incisões foi de 20 mm.
O descolamento mucoperiostal foi procedido e o afastamento dos tecidos moles
realizados inicialmente na região vestibular, seguiu com o afastamento da região lingual
localização do feixe vásculo nervoso do NAI com auxilio de espátula de localização e em
seguida sua proteção com afastador apropriado.
As OSRMs foram realizadas em ambos os lados utilizando serras cirúrgicas
reciprocantes e brocas para desgaste ósseo quando necessário. O desenho e extensão da
OSRM foram realizados conforme a técnica modificada por Dal Pont5 da técnica inicialmente
descrita por Trauner e Obwegeser3 com extensão anterior (osteotomia vertical do corpo)
próximo a região de distal de primeiro molar inferior.
Definindo as osteotomias a placa sagital foi adaptada na região lateral da mandíbula e
2 furos dos segmento distal receberam os parafusos após a perfuração da mandíbula.
Posteriormente a placa foi removida e a osteotomia foi finalizada com a separação dos
segmentos mandibulares através de cinzéis e separadores sagitais. Após a separação dos
segmentos ósseos foram avaliados e o feixe váculo nervoso do NAI foi removido e liberado.
4 Materiais e Métodos
62
As interferências ósseas foram removidas utilizando uma broca de desgaste
principalmente se apoiando na região medial do segmento proximal removendo todo o osso
medular para permitir uma adaptação e fixação de forma passiva, porém, em alguns casos de
laterognatismo a fratura da parede óssea lingual do segmento distal foi realizada conforme a
técnica publicada por Ellis12 em 2007 e Ricard e Ferri13 em 2009. A fixação
maxilomandibular (FMM) com fios de aço foi realizada após as osteotomias e separação
bilateral.
Neste momento as placas foram recolocadas nas perfurações pré-definidas no
segmento proximal e a passividade dos segmentos ósseos foram testadas. Depois foi realizada
a perfuração do terceiro furo (o mais inferior) no segmento proximal através de sobre rotação
do segmento ósseo para acesso perpendicular à placa e mandíbula. Após os 3 parafusos serem
colocados no segmento proximal o conjunto placa segmento proximal foi manipulado e a
fixação dos parafusos no segmento distal foi procedida (Apêndice C - Figura 3).
A fixação maxilomandibular (FMM) foi removida após os dois primeiros parafusos
serem colocados no segmento distal bilateralmente. Neste momento a oclusão foi testada e se
adequada o paciente era submetido à nova FMM com elástico e o terceiro parafuso era
colocado no segmento distal. Caso a oclusão não estivesse como o planejado uma nova FMM
com fios de aço era realizada e uma nova posição dos parafusos do segmento distal era
procurada.
O acesso transcutâneo foi realizado nos casos em que havia necessidade da inserção
dos parafusos bicorticais, caso contrário todos os acessos foram exclusivamente intrabucais.
As feridas cirúrgicas foram suturadas com fio absorvível de poliglecaprone 25 número 4-0.
5 ARTIGO CIENTÍFICO
5 Artigo Científico
64
5 ARTIGO CIENTÍFICO
ARTIGO a ser enviado ao International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (IJOMS)
AVALIAÇÃO CLÍNICA DO USO DE UMA ÚNICA PLACA PARA FIXAÇÃO DE
OSTEOTOMIA SAGITAL DO RAMO MANDIBULAR
C. N. F. A. Babadopulos¹, P. D. Ribeiro-Junior²
1
Estudante de Pós-graduação de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade
do Sagrado Coração, Bauru-SP, Brasil.
2
Professor da Pós-graduação de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade do
Sagrado Coração, Bauru-SP, Brasil.
Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar a estabilidade da fixação da OSRM com o uso de uma
única placa específica para este procedimento, denominada de placa sagital. Este estudo
retrospectivo foi realizado através análise clínica dos registros dos prontuários dos pacientes
submetidos à cirurgia ortognática com a utilização desta placa na fixação da OSRM. Foram
avaliados 34 prontuários destes pacientes, dos quais 23 (67,65%) foram submetidos às cirurgias
bimaxilares e 11 (32,35%) às cirurgias monomaxilares, todos com a realização da OSRM
bilateral. Um dos pacientes que apresentava microssomia hemifacial a fixação com a placa
sagital foi realizada apenas do lado direito e no lado esquerdo, que era o lado afetado, foi
utilizada uma placa de reconstrução. Sessenta e sete (67) placas sagitais contendo 3 furos não
lineares de cada lado e com um intermediário de forma semi curva e com extensão variável
foram utilizadas. As extensões variaram em médias (de 9,5 mm) com 20 placas, em longas (de
12,5 mm) com 17, em extralongas (de 15,5 mm) com 19 e extralongas de 18,5 mm com 11
placas. Em 62 (92,54%) dos 67 acessos cirúrgicos foi realizado apenas o acesso intrabucal para
fixação com uma única placa sagital e nos outros 5 (7,46%) foi necessário associar o acesso
trancutâneo para fixação adicional de parafuso bicortical (técnica híbrida) em 4 (5,97%) das
osteossínteses e apenas uma fixação onde foi utilizada somente a placa. Houve cinco (7,46%)
complicações relacionadas à fixação nas 67 osteossínteses: quatro (5,97%) perdas totais dos
materiais de fixação e uma (1,49%) infecção. Houve outra complicação, mas sem alteração da
osteossíntese em um (2,94%; 1/34) dos 34 pacientes tratados: alteração oclusal, relacionada à
reabsorção condilar, havendo um total de 6 (17,65%; 6/34) complicações. Das 63 osteossínteses
realizadas somente com a placa houve apenas 4 (6,34%) perdas da fixação, onde destas apenas
2 (3,17%) foi necessário outro procedimento cirúrgico, no mesmo paciente, para uma nova
fixação. As complicações ocorridas foram principalmente relacionadas a casos onde grandes
magnitudes de movimentação foram exigidas. Foi possível verificar que uma única placa, com
um novo desenho (placa sagital), permitiu uma boa estabilização dos segmentos ósseos
mandibulares durante a OSRM.
Palavras-chave: osteotomia sagital do ramo mandibular; cirurgia ortognática; placas ósseas;
assimetria facial; avanço mandibular.
Endereço para correspondência:
Carlos Nicolau Feitosa de A. L. Babadopulos / Paulo Domingos Ribeiro Junior
IOCP – Instituto Odontológico de Cirurgia e Prótese
End: Rua Henrique Savi, 5-63, Vila Universitária, CEP 17012-205, Bauru-SP - Brasil
Telefone: (14) 31049065
[email protected] / [email protected]
5 Artigo Científico
65
A osteotomia sagital do ramo mandibular (OSRM) é a técnica cirúrgica mais
utilizada na cirurgia ortognática tanto para avanços quanto para recuos mandibulares. A
fixação na OSRM pode ser realizada com fio de aço, parafusos bicorticais ou com miniplacas
e parafusos monocorticais. Esta última se tornou mais popular atualmente, por seus benefícios
aos pacientes e cirurgiões1.
A escolha do método de fixação óssea influencia na estabilidade e pode favorecer a
uma cicatrização precoce, minimizando complicações2.
Alguns trabalhos laboratoriais, através de testes biomecânicos3-15 fotoelásticos14 (e por
método de elementos finitos tridimencional14,16-21, e clínicos22-23, têm comparado a
estabilidade de diferentes métodos de fixação na OSRM com objetivo de definir o mais
estável e com o menor índice de complicações.
Hsu et al.22 realizaram uma avaliação clínica em pacientes submetidos a recuo
mandibular comparando a fixação monocortical ou bicortical. Sugeriram que ambos os
métodos de fixação esquelética tiveram estabilidade pós-operatórias similares. Sato et al.23,
também realizaram um trabalho de avaliação clínica comparando a estabilidade esquelética da
fixação com os três métodos de fixação rígidas (miniplacas, parafusos bicorticais e técnica
híbrida) após avanço mandibular demostrando não haver diferenças estatisticamente
significantes na estabilidade pós-operatória entre os três métodos de fixação. Porém
resultados indesejados desde complicações mínimas, como cicatrizes¹, e maiores, como
recidiva por perda da estabilidade ou falha da fixação, alteração da posição condilar no
momento da fixação no pós-operatório imediato ou reabsorção condilar no pós-operatório
tardio24, fratura desfavorável25, alteração neurosensorial do nervo alveolar inferior (NAI)26-30,
e infecção na região da osteossíntese2 com ou sem perda da fixação e necessidade de um novo
procedimento cirúrgico 2,31 tem sido relatadas na literatura.
Deste modo, a busca de meios de osteossínteses que permitem menos morbidade trans
e pós-opertatória tem sido constante por uma serie de estudos. O uso de miniplacas
específicas para a fixação na OSRM, chamadas de miniplacas sagitais, tem se mostrado
adequado principalmente em trabalhos laboratoriais3,12,15. A fixação com miniplacas sagitais32
e com miniplacas convencionais33-37 na OSRM, tanto em avanços como em recuos
mandibulares, também tem sido avaliadas em vários estudos clíncos demonstrando haver um
baixo índice de complicações e boa estabilidade esquelética em um curto e longo prazo de
acompanhamento pós-operatório.
Ribeiro-Junior et al.12 realizaram um estudo biomecânico para comparar um novo
desenho de miniplaca sagital, com um desenho similar a um duplo “Y” (com três furos para
5 Artigo Científico
66
parafusos em cada extremidade, não lineares, com 6 mm de equidistância e divergentes entre
si e com uma extensão entre as extremidades semi curva) do tipo locking e convencional com
miniplacas retas de 4 e 6 furos na OSRM. A estabilidade biomecânica in vitro deste novo
formato de miniplaca foi superior as miniplacas retas de 4 e de 6 furos (lineares), na fixação
da OSRM simuladas em mandíbulas sintéticas com características de resistência parecidas
com o osso mandíbular.
O uso clínico desta placa foi divulgado em uma revista brasileira por Oliveira et al.38
em um relato de caso de avanço mandibular, demonstrando um resultado estável, além de
reduzir o tempo cirúrgico e promover resultados previsíveis do ponto de vista biomecânico,
porém ainda não existem estudos de avaliação clínica com esta placa sagital para avaliar o seu
índice de complicações e sua aplicação clínica.
Diante das controvérsias na literatura1,39 sobre qual a técnica de fixação ideal, que
apresente uma estabilidade da fixação suficiente para suportar as forças mastigatórias e
musculares durante o período de cicatrização, com um baixo índice de complicações, se faz
pertinente que novos estudos sejam realizados para avaliar o desempenho clínico destes
materiais na fixação da OSRM. Não existem na literatura nenhum estudo clínico da
estabilidade da fixação com esta placa sagital.
O objetivo deste estudo foi avaliar a estabilidade da fixação da OSRM com o uso de
uma única placa específica para este procedimento (placa sagital), através de uma análise dos
resultados clínicos obtidos pelos registros avaliados nos prontuários e nos exames
radiográficos dos pacientes submetidos à cirurgia ortognática com a utilização desta placa na
fixação da OSRM.
Materiais e Métodos
Foi realizado um estudo retrospectivo de 34 prontuários de pacientes submetidos à
cirurgia ortognática através da OSRM tratados pelo Serviço de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial da instituição. Nestes procedimentos as OSRM foram fixadas com placas
sagitais com um desenho similar a um duplo “Y”, com três furos não linerares em cada
extremidade, divergentes entre si, com 6 mm de equidistância e com um intermediário de
extensão variável de forma semi-curva do sistema Neoface (Neoortho®, JJGC Indústria e
Comércio de Materiais Dentários, Curitiba-PR, Brasil) (Fig. 1).
5 Artigo Científico
67
Cor: verde: sistema de bloqueio (locking); dourada: sistema convencional (não locking). Forma: Similar a um duplo “Y”,
com furos 3 não lineares em cada extremidade, divergentes entre si, com 6 mm de equidistância e com intermediário de
extensão variável entre de forma semi-curva. Tamanhos: média (A), longa (B), extralonga (C) e extralonga de 18,5 mm (D).
Dimensões: Altura: 10,90 mm; Espessura: 1,00 mm; Extensão total: (A) 25,20 mm, (B) 28,20 mm, (C) 31,20 mm e (D)
34,20 mm. Distância entre furos: (A) 9,50 mm, (B) 12,50 mm, (C) 15,50 mm e (D) 18,50 mm.
Fig. 1. Imagem representativa das placas sagitais do sistema Neoface da Neoortho®.
Foram selecionados pacientes adultos com idade maior ou igual a 18 anos para o
gênero masculino e 16 anos para o gênero feminino, sem história de trauma facial, cirurgia
anterior realizada na mandíbula (com exceção da remoção de terceiros molares e colocação de
implantes), ou anomalia craniofacial (fissuras labiopalatais ou outras anomalias congênitas
não excuindo as deformidades dentofaciais esqueléticas associadas à assimetrias
mandibulares), com boa história médica e com diagnóstico de deformidade dentofacial
esquelética tanto classe II quanto classe III e que possuíam indicação para realizar cirurgia
ortognática, e que foram submetidos à OSRM bilateral tanto para avanço como recuo
mandibular, bem como para correção de assimetrias faciais (latreognatismo de mandíbula) e
de mordida aberta, associada ou não à outras osteotomias na maxila ou no mento. Os
pacientes selecionados foram submetidos aos procedimentos cirúrgicos entre 2008 a 2013, e
todos tiveram pelo menos 1 ano acompanhamento pós-operatório até dezembro de 2014.
Foram colhidos dados demográficos dos prontuários como gênero, idade, diagnóstico
(padrão facial), procedimento cirúrgico realizado (uni ou bimaxilar), tipo de movimento
mandibular realizado (avanço, recuo, giro horário e anti-horário e correção de
laterognatismo), momento da remoção de terceiros molares (antes ou no mesmo procedimento
da ortognática), tipo de osteossíntese utilizada na OSRM (uma única placa ou técnica híbrida),
tamanho e tipo da placa sagital usada (Fig. 1), o acesso cirúrgico utilizado para as
osteossínteses (intrabucal e transcutâneo), complicações relacionadas ao sistema de fixação
(infecção com ou sem perda do material de fixação, alteração oclusal) e tempo de
acompanhamento pós-operatório. Os exames radiográficos do pré e pós-operatório
(panorâmica e telerradiografias cefalométricas postero-anterior e lateral) foram utilizados para
avaliar os resultados clínicos destas placas na OSRM. Em alguns casos foram realizados
5 Artigo Científico
68
tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) no pré-operatório para o planejamento
da cirurgia ortognática e da realização das osteotomias.
O projeto de pesquisa foi enviado à base nacional unificada de registro de pesquisas
que envolvem seres humanos (Plataforma Brasil) e aprovado com o número 1.097.273.
Técnica Cirúrgica
Após anestesia geral e intubação nasotraqueal todos os pacientes foram colocados em
posição supina. Seguia com antissepisa, montagem de campos e tamponamento orofaringeo.
As cirugias bimaxilares sempre tiveram início pelo arco mandibular, assim, a região retromolar, bucal e lingual na região posterior de mandíbula recebiam bilateralmente a infiltração
com Lidocaína 2% com adrenalina 1:200.000 na quantidade de 6 ml. A incisão utilizada foi
em forma de gaivota com ângulo agudo aproximadamente a 5 mm da distal do segundo
molar, todas as incisões foram iniciadas com bisturi elétrico e concluídas na região periostal
com lâminas de bisturi número 15. A extensão média das incisões foi de 20 mm.
O descolamento mucoperiostal foi procedido e o afastamento dos tecidos moles
realizados inicialmente na região vestibular, seguiu com o afastamento da região lingual,
localização do feixe vásculo do NAI com auxilio de espátula de localização e em seguida sua
proteção com afastador apropriado.
As OSRMs foram realizadas em ambos os lados utilizando serras cirúrgicas
reciprocantes e brocas para desgaste ósseo quando necessário. O desenho e extensão da
OSRM foram realizados conforme a técnica modificada por Dal Ponte40 da técnica
inicialmente descrita por Trauner e Obwegeser41 com extensão anterior (osteotomia vertical
do corpo) próximo a região de distal de primeiro molar inferior.
Definindo as osteotomias a placa sagital foi adaptada na região lateral da mandíbula e
2 furos dos segmento distal recebiam os parafusos após a perfuração da mandíbula.
Posteriormente a placa foi removida e a osteotomia foi finalizada com a separação dos
segmentos mandibulares através de cinzéis e separadores sagitais. Após a separação dos
segmentos ósseos foi avaliado o feixe vásculo nervoso do NAI que foi removido e liberado
caso estivesse aprisionado ao segmento proximal.
As interferências ósseas foram removidas utilizando uma broca de desgaste
principalmente se apoiando na região medial do segmento proximal removendo todo o osso
medular para permitir uma adaptação e fixação de forma passiva, porém, em alguns casos de
laterognatismo a fratura da parede óssea lingual do segmento distal foi realizada conforme a
5 Artigo Científico
69
técnica publicada por Ellis42 em 2007 e Ricard e Ferri43 em 2009. A fixação
maxilomandibular com fios de aço foi realizada após as osteotomia e separação bilateral.
Neste momento as placas foram recolocadas nas perfurações pré-definidas no
segmento proximal e a passividade dos segmentos ósseos foram testadas. Depois foi realizada
a perfuração do terceiro furo (o mais inferior) no segmento proximal através de sobre rotação
do segmento ósseo para acesso perpendicular à placa e mandíbula. Após os 3 parafusos serem
colocados no segmento proximal o conjunto placa segmento proximal foi manipulado e a
fixação dos parafusos no segmento distal foi procedida (Fig. 2).
Fig. 2. Aspecto transoperatório com a placa sagital colocada. Notem o discreto
descolamento e incisão.
A fixação maxilomandibular (FMM) foi removida após os dois primeiros parafusos
serem colocados no segmento distal bilateralmente. Neste momento a oclusão foi testada e se
adequada o paciente era submetido à nova FMM com elástico e o terceiro parafuso era
colocado no segmento distal. Caso a oclusão não estivesse como o planejado uma nova FMM
com fios de aço era realizada e uma nova posição dos parafusos do segmento distal era
procurada.
5 Artigo Científico
70
O acesso transcutâneo era realizado nos casos em que havia necessidade da inserção
dos parafusos bicorticais, caso contrário todos os acessos foram exclusivamente intrabucais.
As feridas cirúrgicas foram suturadas com fio absorvível de poliglecaprone 25 número 4-0.
Resultados
Foram avaliadas 34 prontuários de pacientes submetidos a cirurgias ortognáticas
envolvendo região mandibular, com idade variando de 16 a 59 anos (média de 36 anos), sendo
8 (23,53%) do gênero masculino e 26 (76,47%) do gênero feminino. A maioria dos pacientes
tratados foi de classe II (28; 82,35%), sendo 10 pacientes classe II sem características de face
longa ou de assimetria facial, 15 pacientes classe II com face longa, 03 pacientes classe II
com laterognatismo de mandíbula, sendo destes 01 paciente com microssomia hemifacial. A
minoria foi de pacientes classe III (6; 17,65%), sendo 2 pacientes classe III sem características
de face longa ou de assimetria facial, 1 paciente classe III com face longa, 02 pacientes com
classe II com laterognatismo de mandíbula e 1 paciente classe III com face longa e
laterognatismo de mandíbula (Apêncice C – Figura 4).
Em nenhuma das cirurgias ortognáticas foram removidos terceiros molares no mesmo
momento da OSRM. Todos os terceiros molares foram removidos com um mínimo de 6
meses da cirurgia ortognática ou já não apresentavam por anodontia ou por que já haviam sido
removidos.
Das cirurgias ortognáticas 67,64% (23/34) foram bimaxilares, 26,47% (9/34) foram
realizadas apenas na mandíbula e 5,88% (2/34) foram realizadas na mandíbula e no mento,
ambas empregando a OSRM com um total de 32,35% (11/34). O maior tempo de seguimento
pós-operatorio foi de 6 anos e 5 meses e o menor tempo foi de 1 ano, com uma média de 44
meses de seguimento pós-operatório (Apêncice C – Figura 5).
Foram utilizadas sessenta e sete (67) placas sagitais do sistema convencional, sendo
20 médias, 17 longas, 19 extralongas e 11 extralongas de 18,5 mm. Nenhuma placa do
sistema locking foi utilizada (Fig. 3).
5 Artigo Científico
71
Tamanhos das placas sagitais e quantidade usada: 67 placas
11; 17%
20; 30%
19; 28%
17; 25%
Placa sagital média - 20
Placa sagital longa - 17
Placa sagital extralonga - 19
Placa sagital extralonga de 18,5 mm - 11
Fig. 3. Gráfico do tamanho das placas sagitais e quantidade usada.
A maioria (63; 94%) das 67 osteossínteses realizadas com placas sagitais foi
utilizada uma única placa, sem a associação com parafusos bicorticais (fixação híbrida).
Somente em quatro (5,97%) destas 67 osteossíntes em 3 pacientes, sendo destes 2 unilaterais
(casos 11 e 34) e 1 bilateral (caso 15), foram realizadas a uma fixação adicional de 1 parafuso
bicortical na região retromolar (Fig. 4). Nestes casos as osteossínteses com parafusos foram
realizadas através de um acesso transcutâneo e não houve complicações pós-operatórias.
Foram necessários somente cinco acessos transcutâneos (7,46%) para colocação das placas
sagitais e parafusos monocorticais ou bicorticais (Apêncice C – Figura 6) em apenas quatro
pacientes, sendo destes 3 unilaterais (casos 3, 11 e 34) e 1 bilateral (caso 15). Apenas em um
paciente (caso 3) que foi colocado somente a placa (sem parafusos bicorticais), foi necessário
realizar o acesso transcutâneo no lado direito. Em 62 (92,54%) das 67 OSRM, os acessos
cirúrgicos para osteossíntese foram realizados apenas pela região intrabucal, nestes a fixação
foi exclusivamente com placas sagitais.
72
5 Artigo Científico
Técnica de fixação
4; 6%
Convencional - somente placa e
parafusos monocorticais - 63
63; 94%
Híbrida - parafuso bicortical
associado à placa e parafusos
monocorticais - 4
Fig. 4. Gráfico da técnica de fixação. Porcentagem de OSRM que foram fixadas
isoladamente apenas com placas (azul) e com fixação híbrida (laranja).
Em 4 das placas sagitais não foram colocados parafusos no furo central do segmento
distal, pois devido o grande avanço mandibular realizado, o furo ficou localizado na linha da
osteotomia. Nestes casos ficaram apenas 2 parafusos no segmento distal como podem ser
vistos nas Figuras 5 e 6 (lado esquerdo).
Fig. 5. Radiografia panorâmica pós-operatória do caso 19 mostrando o uso de uma placa sagital
extralonga de 18,5 mm. Foi realizada colocação apenas de 2 parafusos no segmento distal do lado
esquerdo.
5 Artigo Científico
73
Fig. 6. Radiografia panorâmica pós-operatória do caso 15 mostrando o uso de uma placa sagital
extralonga de 18,5 mm e uso da técnica hibrida bilateralmente. Foi realizada colocação apenas de 2
parafusos no segmento distal do lado esquerdo.
Foram encontrados em 5 (14,7%), dos 34 pacientes (Fig. 9), algum tipo de
complicação associada a OSRM ou a osteossíntese realizada (casos 5, 6, 12, 19 e 21). Nos
cinco pacientes 4 possuíram complicações menores tratadas em regime ambulatorial, sendo 2
sem necessidade de qualquer intervenção cirúrgica (caso 12 apresentou infecção do lado
esquerdo no vigésimo sexto dia pós-operatório e caso 21 apresentou alteração oclusal
relacionada à reabsorção condilar após 14 meses). Um dos pacientes (2,94%) necessitou de
intervenção em regime hospitalar para uma nova osteossíntese (caso 19), desta vez sendo
realizado a técnica híbrida em ambos os lados da OSRM após 5 meses da primeira cirurgia
com 2 miniplacas convencionais e 10 parafusos monocorticais (uma de 9 furos com 3
parafusos de cada lado e outra de 6 furos com intermediário e 2 parafusos de cada lado) e 4
parafusos bicorticais (Fig. 7). Outro paciente perdeu a osteossíntese após 75 dias da cirurgia e
esta foi removida através de anestesia local sem necessidade de nova fixação (caso 6).
5 Artigo Científico
74
Fig. 7. Radiografia panorâmica pós-operatória do caso 19 mostrando a nova fixação. Fixação
hibrida realizada após perda de osteossíntese com placas sagitais duplo “Y”.
E outro paciente teve 3 parafusos da osteossíntese removidos após 60 dias da OSRM
(caso 3). Houve cinco (7,46%) complicações relacionadas à fixação nas 67 osteossínteses
realizadas com placas sagitais, sendo destas quatro (5,97%) falhas da fixação por perda de
parafusos das osteossínteses (casos 5 lado direito, 6 lado direito e 19 bilateral) e uma (1,49%)
infecção sem perda de osteossíntese (caso 12 lado direito). A outra complicação que ocorreu
em um (2,94%; 1/34) paciente foi uma alteração oclusal relacionada a reabsorção condilar,
sem alteração da osteossíntese (caso 21), havendo um total de 6 (17,65%; 6/34) complicações
nos 34 pacientes tratados (Fig. 8).
O índice de complicações com perda de fixação quando foi usada uma única placa
sagital (técnica de fixação monocortical) foi de 6,34% (4/63) com necessidade de realização
de outro procedimento cirúrgico para nova fixação em apenas 3,17% (2/63) das fixações no
mesmo paciente.
75
5 Artigo Científico
Complicações relacionadas à fixação - 5; 8,55 %
1; 1,49 %
4; 5,97 %
62; 92,54%
Sem complicação relacionadas à fixação
Perda da fixação
Infecção na região da fixação
Fig. 8. Gráfico das complicações relacionadas à fixação: sem complicação (azul), perda
da fixação (vermelho) e infecção (verde).
A Fig. 9 mostra um resumo dos dados retirados dos prontuários dos 34 pacientes
submetidos OSRM bililateral que foram fixadas com 67 placas sagitas da Neoortho® e com
uma placa de reconstrução no caso do paciente com microssomia hemifacial.
76
5 Artigo Científico
nº Gênero Idade
1
F
2
F
29 a
5m
52 a
4m
Padrão facial
Procedimento
cirúrgico
Padrão II
Avanço de mandíbula
Padrão II
Avanço de mandíbula
Material de osteossíntese
2 PS médias + 12 parafusos
2,0 x 5 mm
1 PS média + 1 PS longa +
12 parafusos 2,0 x 5 mm
M
46 a
2m
Padrão II
e face longa
4
F
30 a
4m
Padrão II
e face longa
5
M
26 a
0m
Padrão II
e face longa
6
F
39 a
10 m
Padrão III e
laterognatismo de
mandíbula
(assimetria facial)
7
F
45 a
1m
Padrão II
e face longa
8
M
56 a
3m
Padrão II
e face longa
9
F
10
F
11
F
45 a
8m
Padrão III
12
F
43 a
9m
Padrão II
e face longa
13
F
35 a
7m
Padrão II
e face longa
14
F
18 a
0m
Padrão II
e face longa
15
M
40 a
10 m
Padrão II e face
longa
16
M
30 a
8m
Padrão II
e face longa
M
20 a
11 m
Padrão III, face
longa e
laterognatismo de
mandíbula
(assimetria facial)
Bimaxilar
Correção de
mandíbula e avanço
de maxila
2 PS médias + 12 parafusos
2,0 x 5 mm
F
57 a
4m
Padrão III e
laterognatismo de
mandíbula
(assimetria facial)
Bimaxilar
Correção de
laterognatismo de
mandíbula e avanço
de maxila
2 PS médias + 12 parafusos
2,0 x 5 mm
17
18
19
F
40 a
11 m
41 a
4m
44 a
3m
Padrão II
Padrão II
Padrão II
e face longa
Bimaxilar
Avanço de mandíbula
e mento e intrusão de
maxila
Avanço de mandíbula
e redução do mento
Bimaxilar
Correção de
laterognatismo de
mandíbula e avanço
de maxila
Bimaxilar
Avanço de mandíbula
e mento e intrusão de
maxila
Bimaxilar
Avanço de
mandíbula, mento e
maxila
Complicação
Pósoperatório
12/ 2014
Intrabucal
NÃO
NÃO
6a5 m
NÃO
5 a 11 m
Intrabucal
Intrabucal
(lado E) e
2 PS extralonga 18,5 mm +
Intrabucal e
12 parafusos 2,0 x 5 mm
Transcutânea
(Lado D)
3
Avanço de mandíbula
Acesso
cirúrgico
2 PS extralonga + 12
parafusos 2,0 x 5 mm
Intrabucal
NÃO
5a7 m
1 PS média + 1 PS longa +
12 parafusos 2,0 x 5 mm
Intrabucal
Perda de 3 parafusos
(lado D) 60 d PO
5a3 m
2 PS médias + 12 parafusos
2,0 x 5 mm
Intrabucal
Perda da placa (lado
D) 75 d PO sem
necessidade de nova
fixação
4a6 m
2 PS longa + 12 parafusos
2,0 x 5 mm
Intrabucal
NÃO
4a5 m
1 PS extralonga + 1 PS
extralonga 18,5 mm + 12
parafusos 2,0 x 5 mm
Intrabucal
NÃO
4a5 m
2 PS extralonga + 12
Intrabucal
parafusos 2,0 x 5 mm
Avanço de mandíbula 2 PS médias + 12 parafusos
Intrabucal
e mento
2,0 x 5 mm
Fixação híbrida unilateral E Intrabucal
Bimaxilar
2 PS extralonga +
(lado D) e
Avanço de
11 parafusos 2,0 x 5 mm + 1 Intrabucal e
mandíbula, mento e
parafuso 2,0 x 13 mm
Transcutâneo
maxila
bicortical (lado E)
(lado E)
1 PS longa + 1 PS
Bimaxilar
Infecção (lado E) 26
Avanço de mandíbula
extralonga + 12 parafusos
Intrabucal
d PO sem alteração
e intrusão de maxila
2,0 x 5 mm
da fixação
Bimaxilar
Avanço de mandíbula
2 PS extralonga + 12
Intrabucal
e mento e intrusão de
parafusos 2,0 x 5 mm
maxila
Bimaxilar
Avanço de mandíbula
2 PS extralonga + 12
Intrabucal
e mento e intrusão de
parafusos 2,0 x 5 mm
maxila
Fixação híbrida biilateral
Bimaxilar
2 PS extralonga 18,5 mm + Intrabucal e
Avanço de
11 parafusos 2,0 x 5 mm + 2 Transcutâneo
mandíbula, mento e
parafusos 2,0 x 13 mm
bilateral
maxila
(bicortical)
Bimaxilar
2 PS longa + 12 parafusos
Avanço de mandíbula
Intrabucal
2,0 x 5 mm
e maxila
Avanço de mandíbula
Bimaxilar
Avanço de mandíbula
e intrusão de maxila
6a4 m
2 PS extralonga 18,5 mm +
11 parafusos 2,0 x 5 mm
NÃO
NÃO
54 a 5 m
NÃO
4a3 m
4a5 m
4a2 m
NÃO
3a6 m
NÃO
3a5 m
NÃO
3a3 m
NÃO
3a1 m
Intrabucal
NÃO
3a0 m
Intrabucal
NÃO
3a0 m
Intrabucal
Perda das placas
mandibulares e
necessidade de
refixação com novas
miniplacas e
parafusos bicorticais
5 m PO
Obs: grande avanço
de mandíbula
2 a 11 m
continua
77
5 Artigo Científico
continuação
nº Gênero Idade
Padrão facial
Procedimento
cirúrgico
Material de osteossíntese
Acesso
cirúrgico
Complicação
Pósoperatório
12/ 2014
NÃO
2 a 11 m
20
F
20 a
0m
Padrão II e
laterognatismo de
mandíbula
(assimetria facial)
Avanço de mandíbula
com correção de
laterognatismo
2 PS extralongas + 12
parafusos 2,0 x 5 mm
21
F
37 a
6m
Padrão II
Bimaxilar
Avanço de mandíbula
e maxila
2 PS longas + 12 parafusos
2,0 x 5 mm
Intrabucal
Alteração oclusal
relacionada à
reabsorção condilar
após 14 meses
2 a 10 m
22
F
20 a
4m
Padrão II e
laterognatismo de
mandíbula
(assimetria facial)
Avanço de mandíbula
com correção de
laterognatismo
2 PS médias + 12 parafusos
2,0 x 5 mm
Intrabucal
NÃO
2a7 m
23
F
17 a
0m
Padrão II
e face longa
2 PS longas + 12 parafusos
2,0 x 5 mm
Intrabucal
NÃO
2a6 m
24
F
34 a
9m
Padrão II
e face longa
2 PS extralongas 18,5 mm +
12 parafusos 2,0 x 5 mm
Intrabucal
NÃO
2a4 m
25
M
39 a
9m
Padrão III
2 PS médias + 12 parafusos
2,0 x 5 mm
Intrabucal
NÃO
2a0 m
26
F
34 a
6m
Padrão II
1 PS longa + 1 PS
extralonga + 12 parafusos
2,0 x 5 mm
Intrabucal
NÃO
2a0 m
27
F
16 a
7m
Padrão II
Avanço de mandíbula
2 PS extralongas + 12
parafusos 2,0 x 5 mm
Intrabucal
NÃO
1 a 11 m
2 PS extralongas 18,5 mm +
12 parafusos 2,0 x 5 mm
Intrabucal
NÃO
1 a 11 m
2 PS médias + 12 parafusos
2,0 x 5 mm
Intrabucal
NÃO
1a7 m
2 PS longas + 12 parafusos
2,0 x 5 mm
Intrabucal
NÃO
1a6 m
2 PS médias + 12 parafusos
2,0 x 5 mm
Intrabucal
NÃO
1a5 m
2 PS longas + 12 parafusos
2,0 x 5 mm
Intrabucal
NÃO
1a1 m
2 PS extralonga + 12
parafusos 2,0 x 5 mm
Intrabucal
NÃO
1a1 m
Bimaxilar
Avanço de
mandíbula, mento e
maxila e intrusão de
maxila
Bimaxilar
Avanço de mandíbula
e mento e intrusão de
maxila
Bimaxilar
Avanço de mandíbula
e maxila
Bimaxilar
Avanço de mandíbula
e maxila e aumento
vertical de maxila
28
F
43 a
8m
Padrão II
e face longa
Bimaxilar
Avanço de mandíbula
e maxila e intrusão de
maxila
29
F
33 a
5m
Padrão II
Avanço de mandíbula
30
F
32 a
8m
Padrão II
31
M
39 a
4m
Padrão III
e face longa
32
F
34 a
6m
Padrão II
33
F
59 a
2m
Padrão II
e face longa
34
F
18 a
1m
Padrão II e
assimetria facial
por microssomia
hemifacial
Bimaxilar
Avanço de mandíbula
e maxila e aumento
vertical de maxila
Bimaxilar
Avanço de
mandíbula, mento e
maxila
Bimaxilar
Avanço de mandíbula
e maxila e aumento
vertical de maxila
Bimaxilar
Avanço de mandíbula
e maxila e intrusão de
maxila
Intrabucal
Não houve
complicação do lado
D e houve perda de
Fixação híbrida unilateral D
1 PS longa + 6 parafusos 2,0 Intrabucal do
fixação do lado E
Avanço de mandíbula
x 5 mm + 1 parafuso
(lado E) e
com necessidade de
e mento com correção bicortical (lado D) e 1 placa Intrabucal e
nova fixação com
de assimetria
de reconstrução mandibular transcutâneo placa de reconstrução
e parafusos do sistema
mandibular e
(lado D)
2,4 mm
parafusos do sistema
2,4 mm e enxerto
ósseo
1a0 m
M= masculino; F= Feminino; a= anos; m= meses; d= dias; D= Direito; E= Esquerdo; PS= Placa sagital; PO= Pós-operatório.
Fig. 9. Quadro com a lista de pacientes submetidos à OSRM.
5 Artigo Científico
78
Discussão
A osteossíntese empregada na OSRM ainda se encontra em alvo de discussões e
investigações. Os objetivos destes estudos são garantir uma adequada estabilidade dos
segmentos mandibulares, permitindo um processo de cicatrização sem falha e o correto
tratamento dos pacientes.
Há alguns anos sugeriu-se que para a osteossíntese garantir uma adequada
estabilização óssea esta não necessita ser totalmente rígida1. Sabe-se que a fixação estável
pode ser conseguida com o uso de miniplacas e parafusos monocorticais ou com parafusos
bicorticais, porém, à medida que o domínio técnico aumenta novos desafios necessitam ser
ultrapassados, e assim é na cirurgia ortognática. Atualmente a presença de pacientes
portadores de deformidades dento faciais esqueléticas severas levam cirurgiões a
procedimentos mais complexos que exigem um conhecimento avançado das melhores
técnicas de osteossínteses para garantir a estabilidade cirúrgica.
Sato et al.23 realizaram, como neste estudo, uma avaliação clínica comparando a
estabilidade esquelética da fixação da OSRM com os três métodos osteossínteses após avanço
mandibular. Demostraram não haver diferenças estatisticamente significantes na estabilidade
pós-operatória após 6 meses de avaliação. Portanto, todas as técnicas podem ser usadas para
se obter resultados pós-operatórios estáveis. As fixações com minipacas ainda oferecem como
vantagem, comparando com a fixação com parafusos bicorticais, o acesso fácil e manipulação
sem a necessidade de fixação pelo sistema de acesso transbucal (ou transcutâneo) e
proporciona uma manipulação facilitada do segmento proximal e do posicionamento condilar,
além de movimentos de grandes avanços não estarem restritos como acontece na fixação com
parafusos bicorticais onde há necessidade de contato ósseo pela fixação com os parafusos
bicorticais. O que foi possível notar nos casos clínicos aqui avaliados.
Em um estudo em macacos26 realizaram uma comparação da fixação monocortical
com miniplacas e parafusos com a bicortical. Demonstraram microscopicamente que maiores
alterações patológicas no NAI após fixação mandibular com parafusos bicorticais do que após
fixação monocortical.
Stoelinga e Borstlap1 relataram várias vantagens do uso de miniplacas e parafusos
monocorticais na OSRM em relação à fixação com parafusos bicorticais compressivos (lag
screws) ou parafusos posicionais: 1. Não necessidade de incisões na pele; 2. A remota
possibilidade de danificar um ramo do nervo facial; 3. A placa pode ser dobrada de forma a
acompanhar a posição dos fragmentos; 4. Menor torque condilar; 5. Parafusos monocorticais
5 Artigo Científico
79
podem ser facilmente colocados de modo a evitar danos no nervo alveolar inferior e/ou
lingual, seja por compressão dos fragmentos ósseos ou por danos mecânicos por toque do
parafuso na estrutura nervosa.
O uso de miniplacas e parafusos para fixação da OSRM ainda facilita o correto
posicionamento do segmento proximal e distal. A correção dos segmentos pode ser feito no
momento da cirurgia, quando parece que a oclusão não é coincidente com a oclusão
planejada. É possível também ser feita quando a oclusão não parece ser correta depois de
alguns dias da cirurgia. O reajuste pode ser feito com o paciente sob sedação e com anestesia
local1. O ajuste transoperatório foi realizado em dois dos pacientes estudados neste trabalho.
O uso deste formato de miniplaca (duplo “Y”) nos permitiu realizar a fixação de dois
parafusos no segmento distal, remover a fixação maxilomandibular (FMM) no
transoperatório, checar se a oclusão planejada foi conseguida, se sim, o paciente era
novamente submetido à FMM e o terceiro furo era realizado para a fixação total da placa no
segmento distal. Se a oclusão planejada não era conseguida os dois parafusos eram removidos
e uma nova posição do segmento proximal era procurada, visando a oclusão planejada. Isto
oferece maior possibilidade de perfuração da lateral mandibular, visto que inicialmente
apenas 2 furos são realizados.
Outra vantagem relatada1 é que foi possível realizar neste trabalho em dois pacientes,
é na ocorrência de pequenas infecções com perda parcial de parafusos de osteossíntese. No
uso de miniplacas como osteossínteses é possível remover as miniplacas e parafusos através
de anestesia local em ambiente ambulatorial. Esta foi a técnica realizada em dois pacientes em
nosso trabalho, visto que ambos tiveram perda e parafusos e em um a osteossíntese foi
removida totalmente com 60 dias da cirurgia e em outro 3 parafusos foram removidos 75 dias
após o procedimento de OSRM. Ambos procedimentos realizados com anestesia local sem
desconforto para os pacientes. Isto se torna uma vantagen para as miniplacas quando ocorre
inflamação / infecção ou quando o paciente pede para remover as placas. Por último, mas não
menos importante, há uma maior facilidade da técnica cirúrgica e instrução aos residentes. O
procedimento é bastante tolerante porque correções podem facilmente ser realizadas. Os
residentes em sua fase de aprendizagem beneficiam-se muito porque este procedimento
permite-lhes aprender que é necessário para um assentamento do côndilo corretamente na
fossa.
Ochs39 realizou uma discussão sobre a fixação com parafusos bicorticais, concluindo
que em geral o uso de 3 parafusos bicorticais apresentam o melhor custo-benefício, rigidez e
previsibilidade na fixação da OSRM. Existem muitos padrões de disposição dos parafusos em
5 Artigo Científico
80
diferentes posições, (dependendo do contato ósseo e da localização do NAI) podem ser usadas
aproveitando a localização, angulação e regiões de contato ósseo ou de espaços vazios.
Segundo Ochs39 existem situações selecionadas onde as miniplacas e parafusos
monocorticais ou técnica híbrida são indicadas. Claramente em casos de fraturas
desfavoráveis ou grandes espaços vazios com pouca área de contato ósseo, como nos casos de
remoção concomitante de terceiros molares inferiores, a técnica de fixação com miniplaca
pode ser a única alternativa para uma adequada fixação e estabilização dos segmentos
proximal e distal. Com o planejamento adequado do tratamento e desempenho técnico, isso
deve ocorrer na minoria dos casos. Os cirurgiões devem conhecer bem ambas as técnicas e ser
capaz de ajustar durante a cirurgia dependento do resultado da separação e da posição dos
segmentos ósseos na OSRM. Outra situação clínica em que as miniplacas são favoráveis é nos
grandes avanços mandibulares, em pacientes com severos micrognatismo. Nesta condição
clínica a falta de contato ósseo dos segmentos na região posterior da mandíbula pode
impossibilitar a colocação de parafusos bicorticais na região posterior. Assim como visto em
alguns dos nossos casos onde a falta de contato ósseo impediu o uso de parafusos bicorticais.
Alpha et al.37 realizaram um estudo retrospectivo para avaliar o índice de infecção
(problemas de cicatrização da ferida cirúrgica na região da osteotomia) e de necessidade de
remoção do material de osteossíntese. Neste estudo foram avaliados uma amostra de 533
pacientes com 1066 OSRM realizadas usando a fixação apenas com miniplacas retas de 4
furos e parafusos monocorticais. Os resultados desse estudo demonstraram haver um índice
(15%, 160/1066) de complicações relacionadas a cicatrização na região das osteotomias
(complicações relacionadas a estabilidade da fixação e de infecção) e um índice de infecção
(6,5%, 10/533) no local da osteossíntese com necessidade de remoção das miniplacas e
parafusos. Porém, o uso de miniplacas de 4 furos, sendo dois furos de cada lado da
osteotomia, nos faz refletir na seguinte situação, no caso de perda de um dos parafusos de
qualquer dos segmentos a osteossíntese estará perdida. Isto acontece porque não é possível
manter estabilizado qualquer segmento ósseo colocado sobre ação muscular com apenas 1
parafuso.
Assim poderíamos pensar em utilizar uma miniplaca reta de 6 furos sendo 3 furos de
cada lado da osteossíntese. O comprimento desta placa muitas vezes dificultará sua prévia
adaptação antes da OSRM, por dois motivos o primeiro porque a mandíbula é curta devido a
micrognatia, e o segundo porque existirá interferência do ramo mentoniano do NAI, que no
mínimo será mais traumatizado para a adaptação da miniplaca reta. Assim já há alguns anos
5 Artigo Científico
81
pensamos em colocar 3 parafusos de cada lado da OSRM, porém estes três furos não
precisariam estar dispostos de forma linear, como se encontram na miniplaca reta.
Deste modo, a placa com 6 furos, 3 de cada lado, e um desenho com furos
divergentes entre si (placa sagital da Neoortho®), mantendo uma equidistância entre furos de
6 mm possui a vantagem de poder ser colocada com um menor descolamento mucoperiostal
na mandíbula (Fig. 2) e com um menor trauma ao nervo mentoniano, e ainda sim mantendo 3
furos e 3 parafusos de cada lado da osteotomia. Inicialmente em estudo biomecânico
realizado 12 foram comparados 3 formas de osteossínteses com miniplacas em OSRM, sendo
um grupo as placas duplo “Y” da Neoortho®, utilizadas nesta série de casos, que comparada
com um grupo composto de miniplacas retas de 4 furos e um outro grupo composto de
miniplacas retas de 6 furos. Foi possível concluir in vitro que as placas com e furos de cada
lado em forma de um duplo “Y” ofereceram maior estabilidade na fixação das OSRM.
No presente estudo clínico foi possível demonstrar que esta placa sagital, com seus 4
tamanhos disponíveis, permitiu a utilização em diversos tipos de movimentos mandibulares
(avanço, correção de laterognatismo, giro horário e anti-horário) e deformidades dentofaciais
esqueléticas. Apenas o movimento de recuo não foi realizado nesta amostra de pacientes. Esta
placa sagital permitiu uma adequada estabilização sem a necessidade, na maioria das vezes,
de uso da fixação adicional com parafuso bicortical (técnica híbrida), o que pode contribuir na
diminuição do tempo cirúrgico e do risco de complicações como as alterações neurosensoriais
no NAI, por um possível dano ao feixe vasculo nervoso alveolar inferior causado pela
compressão dos segmentos ósseos ou por um trauma direto da broca durante as perfurações, e
alteração da posição condilar, que é maior quando é realizado fixação pela técnica bicortical
ou híbrida.
No presente estudo clínico, os resultados mostraram que não houve a necessidade na
maioria dos casos de fixações adicionais com parafusos bicorticais (técnica híbrida). Houve
apenas 4 fixações híbridas em 67 osteossínteses realizadas (5,97%). As fixações hibridas
foram realizadas em três pacientes, um paciente com padrão facial classe III que foi
submetido a um avanço de maxilomandibular e mentoplastia, onde foram utilizadas 2 placas
extralongas e 11 parafusos monocorticais (lado esquerdo somente com 5 parafusos) sendo
necessário o uso do parafuso bicortical deste mesmo lado (caso 11), um de padrão facial
classe II e face longa, também submetido a avanço maxilomandibular e mentoplastia, onde o
avanço mandibular foi de 18,5 mm do lado direito e de 20 mm do lado esquerdo, e que
também não permitiu o uso dos três parafusos no segmento distal do lado esquerdo, mesmo
utilizando a placa sagital extralonga de 18,5 mm (caso 15; Fig. 6). O outro paciente em que a
5 Artigo Científico
82
técnica hibrida foi utilizada foi um paciente com microssomia hemifacial onde uma placa de
reconstrução mandibular foi utilizada do lado esquerdo, que era o lado afetado pela
microssomia, e uma placa sagital foi utilizada em conjunto com um parafuso bicortical do
lado direito para garantir a fixação mandibular bilateral.
As complicações com perda da fixação ocorreram em 4 sítios de osteossínteses
(5,97%; 4/67) em 3 pacientes (casos 5 e 6 unilateral e 19 bilateral). A cirurgia para nova
osteossíntese foi necessária em apenas um paciente (caso 19) após cinco meses da primeira
cirurgia. Este paciente era portador de severa classe II associada à face longa com grande
inclinação horária do plano oclusal. Foi submetido à cirurgia de avanço bimaxilar com espaço
entres os segmentos mandibulares, de 19,8 mm do lado esquerdo e de 18,3 mm do lado
direito. O paciente também era portador de severo apertamento, que mesmo com o controle
medicamentoso evoluiu por perda das osteossínteses mandibulares e ainda o mesmo possuía
no pré-cirúrgico severos desgastes de cúspides, deixando sua oclusão com pouca estabilidade.
Na cirurgia para nova osteossíntese utilizamos a técnica hibrida de fixação (Fig. 7).
As duas outras complicações associadas à miniplaca ocorreram em um único
paciente onde parafusos autorrosqueantes foram utilizados, este teve perda de 3 parafusos do
lado direito da OSRM após 60 dias da cirurgia. Neste momento foi constatado fistula mucosa
e radiolúcidez junto ao parafuso. O terceiro paciente com perda de osteossíntese era um
paciente classe III que teve a presença de fistula após 60 dias e com 75 dias após a cirurgia a
placa e os 6 parafusos foram removidos sem necessidade de refixação. As duas outras
complicações nesta série de casos foram uma infecção no sitio da OSRM esquerdo, que foi
tratada com anbioticoterapia e drenagem. E a outra complicação foi uma alteração oclusal
pós-operatória em um paciente com história de recidiva oclusal após um tratamento
ortodôntico por reabsorção condilar. Este paciente era portador de severa micrognatia com
necessidade de intubação assistida por fibroscopia. Este paciente tinha grandes desgastes das
cúspides dentárias possuindo também pouca estabilidade oclusal.
Quando foi usada uma única placa sagital (técnica de fixação monocortical) o índice
de complicações com perda da fixação foi baixo (6,34%; 4/63). Em apenas 2 fixações em um
paciente que teve um grande avanço de mandíbula acima de 15 mm houve a necessidade da
realização de outro procedimento cirúrgico para nova fixação (3,17%; 2/63).
Os resultados verificados neste estudo são compatíveis com os achados em outros
estudos clínicos recentes23,37. Deste modo estimulamos o uso deste tipo de desenho em
miniplacas empregadas para a osteossíntese das OSRM.
5 Artigo Científico
83
Esta minplaca sagital permitiu uma boa estabilização usando apenas uma placa sem a
necessidade, na maioria dos casos, de uso de fixação adicional com parafusos bicorticais. Sua
instalação e fixação podem ser realizadas utilizando apenas o acesso intrabucal, na maioria
das vezes, o que pode contribuir para redução do tempo cirúrgico.
Esta placa sagital mostrou ser eficiente na estabilidade da fixação da OSRM,
possibilita o seu uso, com seu 4 tamanhos, em movimentos mandibulares de avanço, giro
horário e anti-horário e correção de laterognatismo de mandíbula (assimetria facial) em
diferentes tipos de deformidades dento faciais esqueléticas, porém em severos avanços
mandibulares, maiores que 15 mm de distancia interóssea, e na presença de outros fatores
clinicos que podem afetar a estabilidade óssea os parafusos bicorticais na região retromolar
devem ser estimulados.
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
6 Considerações Finais
88
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta placa sagital permitiu uma boa estabilização usando apenas uma placa sem a
necessidade, na maioria das vezes, de uso de fixação adicional com parafusos bicorticais. Sua
instalação e fixação podem ser realizadas utilizando apenas o acesso intrabucal, na maioria
das vezes, o que pode contribuir para redução do tempo cirúrgico. Como geralmente não é
necessário o uso de fixação adicional com parafusos bicorticais, utilizando esta placa sagital
na fixação da OSRM, há um menor risco de complicações como as alterações neurosensoriais
no NAI e alteração da posição condilar. Esta placa sagital mostrou ser eficiente na
estabilidade da fixação na OSRM, possibilita o seu uso, com seus 4 tamanhos, em
movimentos mandibulares de avanço, giro horário e anti-horário e correção de laterognatismo
de mandíbula (assimetria facial) em diferentes tipos de deformidades dentofaciais
esqueléticas, porém em severos avanços mandibulares, maiores que 15 mm de distancia
interóssea, e na presença de outros fatores clínicos que podem afetar a estabilidade óssea os
parafusos bicorticais na região retromolar devem ser estimulados.
REFERÊNCIAS
90
Referências
*
REFERÊNCIAS
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split advancement osteotomies with miniplates: a prospective, multicentre study with
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APÊNDICES
Apêndices
APÊNDICE A – FICHA DE AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DE PACIENTES
SUBMETIDOS À OSTEOTOMIA SAGITAL DO RAMO MANDIBULAR
PACIENTE: ____________________________________________________________
INSTITUIÇÃO: USC ( ) IOCP ( ) PRONTUÁRIO: ___________________________
DATA DE NASCIMENTO: ____/ ____ / ________ IDADE: _______
GÊNERO: MASCULINO ( )
FEMININO ( )
DATA DA CIRURGIA: ____/ ____/ ________
TEMPO DE ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO EM 12/2014: ________
DIAGNÓSTICO: PROGNATISMO MANDIBULAR ( ) RETROGNATISMO MANDIBULAR ( )
EXCESSO VERTICAL DE MAXILA ( ) RETROGNATISMO MAXILAR ( ) MORDIDA ABERTA
ANTERIOR ( ) MORDIDA ABERTA POSTERIOR ( ) MORDIDA CRUZADA POSTERIOR ( )
ASSIMETRIA FACIAL ( ) FACE LONGA ( ) SAOS ( ) 3OS MOLARES RETIDOS
PADRÃO FACIAL: CLASSE I ( ) CLASSE II ( ) CLASSE III ( )
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:
AVANÇO MANDÍBULAR ( ) RECUO MANDIBULAR ( ) MENTOPLASTIA ( )
AVANÇO MAXILAR ( ) IMPACCÃO MAXILAR ( )
REMOÇÃO DE 3OS MOLARES ( ): _______________________________________
CORREÇÃO DE MORDIDA ABERTA ( ) CORREÇÃO DE ASSIMETRIA ( )
SISTEMA DE FIXAÇÃO INTERNA RÍGIDA PARA A OSRM:
PLACAS SAGITAIS: MÉDIA 9,5 mm (A), LONGA 12,5 mm (B), EXTRALONGA DE 15,50 mm (C) E
EXTRALONGA DE 18,5 mm (D)
LADO DIREITO: _______________; LADO ESQUERDO: ________________
CONVENCIONAL ( ) LOCKING ( )
TIPO DE PARAFUSOS: REGULAR ( ) AUTOPERFURANTE ( )
QUANTIDADE DE PARAFUSOS MONOCORTICAIS: D: _________ E: _________
QUANTIDADE DE PARAFUSOS BICORTICAIS: D: _________ E: _________
LOCALIZAÇÃO DOS PARAFUSOS BICORTICAIS: _________________________
ACESSO CIRÚRGICO:
LADO DIREITO: INTRABUCAL ( ) TRANSCTÂNEO ( )
LADO ESQUERDO: INTRABUCAL ( ) TRANSCUTÂNEO ( )
COMPLICAÇÕES: LADO DIREITO ( ) LADO ESQUERDO ( ):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
FIXAÇÃO NAS OUTRAS OSTEOTOMIAS:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
96
97
Apêndices
APÊNDICE B – PRONTUÁRIO COM TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
PRONTUÁRIO AMBULATORIAL DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL DA USC
1.
IDENTIFICAÇÃO:
NOME: _______________________________________________ CADASTRO: __________________
2.
QUEIXA PRINCIPAL: _________________________________________________________________
3.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: _______________________________________________________
4.
4.1.
4.2.
HISTÓRIA MÉDICA E ODONTOLÓGICA:
Esta em tratamento médico atualmente? S ( ) N ( ) qual(is)? __________________________________
Sofre de alguma doença? S ( ) N ( ) qual(is)? Hipertensão S ( ) N ( ) diabetes S ( ) N ( )
Problema de coração S ( ) N ( ) problema respiratório S ( ) N ( ) problema de tireóide S ( ) N ( )
Osteoporose S ( ) N ( ) outras: _________________________________________________________
Está fazendo uso de algum medicamento? S ( ) N ( ) qual(is)?
4.3.
Nome
1.
2.
3.
4.
5.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
4.8.
4.9.
4.10.
4.11.
4.12.
4.13.
4.14.
4.15.
Dose / frequência
Nome
6.
7.
8.
9.
10.
Dose / frequência
Faz uso de anticoncepcional? S ( ) N ( ) qual(is)? _________________________________________
Faz uso de anticoagulante? S ( ) N ( ) qual(is)? ___________________________________________
Tomou muito antibiótico (benzetacil) quando criança? S ( ) N ( ) motivo: ______________________
Tem alergia a algum medicamento ou substância? S ( ) N ( ) qual(is)? ________________________
Urina bem (renal) S ( ) N ( ) cor? ( ) normal ( ) anormal
Quantidade de vezes? ( ) normal ( ) anormal
Esteve doente ou foi operado nos últimos 05 anos? S ( ) N ( ) motivo: _________________________
Quando se fere sangra muito? S ( ) N ( ) A cicatrização é normal? S ( ) N ( )
Problema de estômago (azia, gastrite) S ( ) N ( ) Faz algum tratamento? S ( ) N ( )
Já foi submetido a anestesia geral ( ) local ( )? Foi tudo normal? S ( ) N ( )
Sofre de ansiedade S ( ) N ( ) depressão S ( ) N ( )
Já teve desmaio S ( ) N ( ) convulsões S ( ) N ( )
Você ou algum familiar tem ou teve alguma dessas doenças? Hepatite a, b ou c; aids S ( ) N ( )
Está grávida ou amamentando? S ( ) N ( )
Tem algum hábito ou vício? S ( ) N ( ) qual (is): __________________________________________
Observações: ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
5.
ATUALIZAÇÃO DA HISTÓRIA MÉDICA:
Data
Informações adicionais
Ass. Paciente
98
Apêndices
6.
EXAME FÍSICO EXTRABUCAL:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
7.
ODONTOGRAMA/ EXAME FÍSICO INTRABUCAL:
LEGENDA DO ODONTOGRAMA:
A) AUSENTE
E) EXTRAÍDO
I) INCLUSO OU IMPACTADO
R) RAIZ RESIDUAL
PPF) PRÓTESE PARCIAL FIXA
IMP) IMPLANTE
PSI) PRÓTESE SOBRE IMPLANTE
O) RESTAURADO
C) CAVIDADE DE CÁRIE
NP) NECROSE PULPAR
OUTROS: ___________________
8.
EXAMES COMPLEMENTARES SOLICITADOS: __________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Resultados: ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
9.
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:__________________________________________________________
Exame histopatológico? S ( ) N ( ) diagnóstico final: ________________
CID: ________________
10.
PLANO DE TRATAMENTO:
DATA
PLANEJAMENTO / TÉCNICA A SER EXECUTADA (EX.:
VIA ALVEOLAR COM SECCIONAMENTO, ETC.)
11.
ASS.
PROFESSOR
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECDO:
Eu,
___________________________________________________________________________
portador do RG:_________________________ CPF:______________________ (como responsável de
_________________________________________) declaro para todos os fins legais que estas informações são
verdadeiras e que nada foi omitido. Por este termo assinado por mim ou pelo responsável legal, autorizo a
realização do tratamento planejado. Fui esclarecido que ocasionalmente podem surgir circunstâncias em que
necessite a modificação do tratamento e fui informado dos potenciais de riscos e complicações que possam
surgir decorrentes dos procedimentos realizados. Compreendo que sou responsável pelo meu tratamento e que
cumprirei todas as recomendações dos profissionais assistentes, e que qualquer mudança no meu histórico de
saúde durante o tratamento será informado. Autorizo que meus exames e fotografias e quaisquer outras
informações referentes ao meu tratamento poderão ser utilizadas com fins científicos e/ou didáticos, Conforme
Resolução 466/2012 DO CONEP.
Bauru, ____de______________de________.
Assinatura do responsável: ________________________________________
Responsável: __________________________________________________
CPF: _______________ RG: _______________
Apêndices
APÊNDICE C – ILUSTRAÇÕES
Tamanhos: média (A), longa (B), extralonga (C) e extralonga de 18,5 mm (D).
Forma: Similar a um duplo “Y”, com furos 3 não lineares em cada extremidade, divergentes entre si, com 6 mm de
equidistância e com uma extensão variável entre as extremidades de forma semi-curva.
Dimensões: Altura: 10,90 mm; Espessura: 1,00 mm; Extensão total: (A) 25,20 mm, (B) 28,20 mm, (C) 31,20 mm e
(D) 34,20 mm. Distância entre furos: (A) 9,50 mm, (B) 12,50 mm, (C) 15,50 mm e (D) 18,50 mm.
Figura 1 - Imagem representativa das placas sagitais convencionais do sistema Neoface da
Neoortho® – tamanhos, forma e dimensões.
Cor: dourada: sistema convencional (não locking); verde: sistema de bloqueio (locking).
Tamanhos: média, longa, extralonga e extralonga de 18,5 mm (de cima para baixo).
Figura 2 - Imagem representativa dos tipos placas sagitais do sistema Neoface da Neoortho® e
fotografia das placas sagitais convencionais usadas no estudo.
99
100
Apêndices
Figura 3 - Imagem da placa sagital na fixação da osteotomia sagital do ramo mandibular.
Padrão Facial
Padrão II - 10
2
1
Padrão II e face longa - 15
1
2
10
1
Padrão II e laterognatismo de
mandíbula (assimetria facial) - 2
Padrão II e assimetria facial
(microssomia hemifacial) - 1
2
Padrão III - 2
Padrão III e face longa - 1
15
Padrão III e laterognatismo de
mandíbula (assimetria facial) - 2
Padrão III, face longa e laterognatissmo
de mandíbula (asimetria facial) - 1
Figura 4 - Gráfico do padrão facial.
101
Apêndices
Tipo de cirurgia ortognática
Mandíbula - 9
9; 27%
10; 29%
Mandíbua e mento - 2
2; 6%
Bimaxilar - Mandíbula e maxila - 13
13; 38%
Bimaxilar - Mandíbula, mento e
maxila - 10
Figura 5 - Gráfico do tipo de cirurgia ortognática.
Acesso cirúrgico
5;
7,46%
62; 92,54 %
Intrabucal
Figura 6 - Gráfico do acesso cirúrgico.
Intrabucal e transcutâneo
ANEXOS
Anexos
ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
103
Anexos
104
Anexos
105
ANEXO B – NORMAS DA REVISTA SUBMETIDA: INTERNATIONAL JOURNAL
OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY
Guide for Authors [Internet]. Oxford: International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, Inc.:
Elsevier, 2015 [2015, acesso em 13/03/2015] Disponível em: http://www.elsevier.com/journals/internationaljournal-of-oral-and-maxillofacial-surgery/0901-5027/guide-for-authors
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the study, or acquisition of data, or analysis and interpretation of data
(2) drafting the article or revising it critically for important intellectual content
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acknowledged at the end of the text and before the references.
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Before a paper is accepted all the authors of the paper must sign the Confirmation of Authorship
form. This form confirms that all the named authors agree to publication if the paper is accepted and that each
has had significant input into the paper. Please download the form and send it to the Editorial Office. (pdf
version or word version) It is advisable that to prevent delay this form is submitted early in the editorial process.
Anexos
106
Acknowledgements
All contributors who do not meet the criteria for authorship as defined above should be listed in an
acknowledgements section. Examples of those who might be acknowledged include a person who provided
purely technical help, writing assistance, or a department chair who provided only general support. Authors
should disclose whether they had any writing assistance and identify the entity that paid for this assistance.
Conflict of interest
At the end of the main text, all authors must disclose any financial and personal relationships with other people
or organisations that could inappropriately influence (bias) their work. Examples of potential conflicts of interest
include employment, consultancies, stock ownership, honoraria, paid expert testimony, patent
applications/registrations, and grants or other funding. If an author has no conflict of interest to declare, this
should be stated.
Role of the funding source
All sources of funding should be declared as an acknowledgement at the end of the text. Authors should declare
the role of study sponsors, if any, in the study design, in the collection, analysis and interpretation of data; in the
writing of the manuscript; and in the decision to submit the manuscript for publication. If the study sponsors had
no such involvement, the authors should so state.
Open access
This journal offers you the option of making your article freely available to all via the ScienceDirect platform.
To prevent any conflict of interest, you can only make this choice after receiving notification that your article has
been accepted for publication. The fee of $3,000 excludes taxes and other potential author fees such as color
charges. In some cases, institutions and funding bodies have entered into agreement with Elsevier to meet these
fees on behalf of their authors. Details of these agreements are available
at http://www.elsevier.com/fundingbodies. Authors of accepted articles, who wish to take advantage of this
option, should complete and submit the order form (available
at http://www.elsevier.com/locate/openaccessform.pdf). Whatever access option you choose, you retain many
rights as an author, including the right to post a revised personal version of your article on your own website.
More information can be found here: http://www.elsevier.com/authorsrights.
Ethics
Any manuscript concerned with human subjects, medical records, or human tissue that is submitted to the
International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery should comply with the principles stated in the
Declaration of Helsinki â œEthical Principles for Medical Research Involving â ˜Human Subjectsâ
,
adopted by the 18th World Medical Assembly, Helsinki, Finland, June 1964, and as amended most recently by
the 64th World Medical Assembly, Fontaleza, Brazil, October 2013.
The manuscript should contain a statement that the work has been approved by the appropriate Ethical
Committee related to the institution(s) in which the work was performed, and that subjects gave informed
consent to the work. The International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery requires institutional Ethics
Committee approval for all human studies. For retrospective studies of records either a statement of approval or
a statement of exemption from the Committee is appropriate. This statement should be provided upon
submission of the manuscript.
Studies involving experiments with animals must state that their care was in accordance with institution
guidelines.
Patient confidentiality
Patients have a right to privacy. Therefore identifying information, including patients' images, names, initials, or
hospital numbers, should not be included in videos, recordings, written descriptions, photographs, and pedigrees
unless the information is essential for scientific purposes and you have obtained written informed consent for
publication in print and electronic form from the patient (or parent, guardian or next of kin where applicable). If
such consent is made subject to any conditions, The Editor and Publisher must be made aware of all such
conditions. Written consents must be provided to the Editorial Office on request. Even where consent has been
given, identifying details should be omitted if they are not essential. If identifying characteristics are altered to
protect anonymity, such as in genetic pedigrees, authors should provide assurance that alterations do not distort
scientific meaning and editors should so note.If consent for publication has not been obtained, personal details
of patients included in any part of the paper and in any supplementary materials (including all illustrations and
videos) must be removed before submission.
Anexos
107
Language Editing Services
Papers will only be accepted when they are written in an acceptable standard of English. Authors, particularly
those whose first language is not English, who require information about language editing and copyediting
services pre- and post-submission should
visit http://www.elsevier.com/wps/find/authorshome.authors/languagepolishing or contact
[email protected] for more information. Please note, Elsevier neither endorses nor takes
responsibility for any products, goods or services offered by outside vendors through our services or in any
advertising. For more information please refer to our Terms and
Conditionshttp://www.elsevier.com/wps/find/termsconditions.cws_home/termsconditions.
Article Types
The following contributions will be accepted for publication. Please take careful note of the maximum length
where applicable. Overlength articles will be returned to the authors without peer review:
• editorials (commissioned by the editor)
• clinical papers: no more than 5000 words and 30 references
• research papers: no more than 6000 words and 40 references
• review papers - no limit on length or number of references
• technical notes (surgical techniques, new instruments, technical innovations) - no more than 2000 words, 10
references and 4 figures
• case reports - no more than 2000 words, 10 references and 2 figures
• book reviews
• letters to the editor - please see detailed guidelines provided at the end of the main guide for authors
• IAOMS announcements
• general announcements.
Please note: Case reports will be considered for publication only if they add new information to the existing
body of knowledge or present new points of view on known diseases.
All authors must have contributed to the paper, not necessarily the patient treatment. Technical notes and case
reports are limited to a maximum of 4 authors, in exceptional circumstances, 5.
Criteria for Publication
Papers that will be considered for publication should be: • focused
• based on a sound hypothesis and an adequate investigation method analysing a statistically relevant series,
leading to relevant results that back the conclusion
• well written in simple, scientific English grammar and style
• presented with a clear message and containing new information that is relevant for the readership of the journal
• Note the comment above relating to case reports.
Following peer-review, authors are required to resubmit their revised paper within 3 months; in exceptional
circumstances, this timeline may be extended at the editor's discretion.
Presentation of Manuscripts
General points
Papers should be submitted in journal style. Failure to do so will result in the paper being immediately returned
to the author and may lead to significant delays in publication. Spelling may follow British or American usage,
but not a mixture of the two. Papers should be double-spaced with a margin of at least 3 cm all round. Each line
must be numbered.
Format
Observational or Case Cohort Studies, as well as Case Series must be presented in conformance with STROBE
guidelines: www.strobe-statement.org
Randomized Controlled Trials must be presented in conformance with CONSORT guidelines: www.consortstatement.org
Systematic Reviews and Meta-Analyses must be presented according to PRISMA guidelines: www.prismastatement.org
Papers should be set out as follows, with each section beginning on a separate page: • title page
• abstract
• text
Anexos
108
• acknowledgements
• references
• tables
• captions to illustrations.
Please note that the qualifications of the authors will not be included in the published paper and should not be
listed anywhere on the manuscript.
Title page
The title page should give the following information: • title of the article
• full name of each author
• name and address of the department or institution to which the work should be attributed
• name, address, telephone and fax numbers, and e-mail address of the author
responsible for correspondence and to whom requests for offprints should be sent
• sources of support in the form of grants
• key words.
If the title is longer than 40 characters (including spaces), a short title should be supplied for use in the running
heads.
Abstract
200 words maximum. Do not use subheadings or abbreviations; write as a continuous paragraph. Must contain
all relevant information, including results and conclusion.
Text
Please ensure that the text of your paper conforms to the following structure: Introduction, Materials and
Methods, Results, Discussion. There is no separate Conclusion section. There should be no mention of the
institution where the work was carried out, especially in the Materials and Methods section.
Introduction
• Present first the nature and scope of the problem investigated
• Review briefly the pertinent literature
• State the rationale for the study
• Explain the purpose in writing the paper
• State the method of investigation and the reasons for the choice of a particular method
• Should be written in the present tense
Materials and Methods
• Give the full details, limit references• Should be written in the past tense• Include exact technical
specifications, quantities and generic names• Limit the number of subheadings, and use the same in the results
section• Mention statistical method• Do not include results in this section
Results
• Do not describe methods
• Present results in the past tense
• Present representations rather than endlessly repetitive data
• Use tables where appropriate, and do not repeat information in the text
Discussion
• Discuss - do not recapitulate results• Point out exceptions and lack of correlations. Do not try to cover up or
'fudge' data• Show how results agree/contrast with previous work• Discuss the implications of your findings•
State your conclusions very clearly
Headings: Headings enhance readability but should be appropriate to the nature of the paper. They should be
kept to a minimum and may be removed by the Editors. Normally only two categories of headings should be
used: major ones should be typed in capital letters; minor ones should be typed in lower case (with an initial
capital letter) at the left hand margin.
Quantitative analysis: If any statistical methods are used, the text should state the test or other analytical method
applied, basic descriptive statistics, critical value obtained, degrees of freedom, and significance level, e.g.
(ANOVA, F=2.34; df=3,46; P<0.001). If a computer data analysis was involved, the software package should be
mentioned. Descriptive statistics may be presented in the form of a table, or included in the text.
Anexos
109
Abbreviations, symbols, and nomenclature: Only standardized terms, which have been generally accepted,
should be used. Unfamiliar abbreviations must be defined when first used. For further details concerning
abbreviations, see Baron DN, ed. Units, symbols, and abbreviations. A guide for biological and medical editors
and authors, London, Royal Society of Medicine, 1988 (available from The Royal Society of Medicine Services,
1 Wimpole Street, London W1M 8AE, UK).
The minus sign should be -.
If a special designation for teeth is used, a note should explain the symbols. Scientific names of organisms
should be binomials, the generic name only with a capital, and should be italicised in the typescript.
Microorganisms should be named according to the latest edition of the Manual of Clinical Microbiology,
American Society of Microbiology.
Drugs: use only generic (non-proprietary) names in the text. Suppliers of drugs used may be named in the
Acknowledgments section. Do not use 'he', 'his' etc where the sex of the person is unknown; say 'the patient' etc.
Avoid inelegant alternatives such as 'he/she'. Patients should not be automatically designated as 'she', and doctors
as 'he'.
References
The journal's reference style has changed. References should be numbered consecutively throughout the article,
beginning with 1 for the first-cited reference. References should be listed at the end of the paper in the order in
which they appear in the text (not listed alphabetically by author and numbered as previously).
The accuracy of references is the responsibility of the author. References in the text should be numbered with
superscript numerals inside punctuation: for example "Kenneth and Cohen14 showed..."; "each technique has
advantages and disadvantages5-13." Citations in the text to papers with more than two authors should give the
name of the first author followed by "et al."; for example: "Wang et al37 identified..."
All references cited in the text must be included in the list of references at the end of the paper. Each reference
listed must include the names of all authors. Please see section "Article Types" for guidance on the maximum
number of reference for each type of article.
Titles of journals should be abbreviated according to Index Medicus (see www.nlm.nih.gov.uk). When citing
papers from monographs and books, give the author, title of chapter, editor of book, title of book, publisher,
place and year of publication, first and last page numbers. Internet pages and online resources may be included
within the text and should state as a minimum the author(s), title and full URL. The date of access should be
supplied and all URLs should be checked again at proof stage.
Examples:
Journal article: Halsband ER, Hirshberg YA, Berg LI. Ketamine hydrochloride in outpatient oral surgery. J Oral
Surg 1971: 29: 472-476.
When citing a paper which has a Digital Object Identifier (DOI), use the following style: Toschka H, Feifel H.
Aesthetic and functional results of harvesting radial forearm flap. Int J Oral Maxillofac Surg 2001: 30: 45-51.
doi: 10.1054/ijom.2000.0005
Book/monograph: Costich ER, White RP. Fundamentals of oral surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1971: 201220.
Book chapter: Hodge HC, Smith FA. Biological properties of inorganic fluorides. In: Simons JH, ed.: Fluorine
chemistry. New York: Academic Press, 1965: 135.
Internet resource: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts
submitted to biomedical journals. http://www.icmje.org [Accessibility verified March 21, 2008]
Tables
Tables should be used only to clarify important points. Double documentation in the form of tables and figures is
not acceptable. Tables should be numbered consecutively with Arabic numerals. They should be double spaced
on separate pages and contain only horizontal rules. Do not submit tables as photographs. A short descriptive
title should appear above each table, with any footnotes suitably identified below. Care must be taken to ensure
that all units are included. Ensure that each table is cited in the text.
Figures
All illustrations (e.g. graphs, drawings or photographs) are considered to be figures, and should be numbered in
sequence with Arabic numerals. Each figure should have a caption, typed double-spaced on a separate page and
numbered correspondingly. The minimum resolution for electronically generated figures is 300 dpi.
Anexos
110
Line illustrations: All line illustrations should present a crisp black image on an even white background (127 x
178 mm (5 x 7 in), or no larger than 203 x 254 mm (8 x 10 in). The size of the lettering should be appropriate,
taking into account the necessary size reduction.
Photographs and radiographs: Photomicrographs should show magnification and details of any staining
techniques used. The area(s) of interest must be clearly indicated with arrows or other symbols.
Colour images are encouraged, but the decision whether an illustration is accepted for reproduction in colour in
the printed journal lies with the editor-in-chief. Figures supplied in colour will appear in colour in the online
version of the journal.
Size of photographs: The final size of photographs will be: (a) single column width (53 mm), (b) double column
width (110 mm), (c) full page width (170 mm). Photographs should ideally be submitted at the final reproduction
size based on the above figures.
Funding body agreements and policies
Elsevier has established agreements and developed policies to allow authors who publish in Elsevier journals to
comply with potential manuscript archiving requirements as specified as conditions of their grant awards. To
learn more about existing agreements and policies please visit http://www.elsevier.com/fundingbodies
Proofs
One set of page proofs in PDF format will be sent by e-mail to the corresponding author, which they are
requested to correct and return within 48 hours. Elsevier now sends PDF proofs which can be annotated; for this
you will need to download Adobe Reader version 7 available free
from http://www.adobe.com/products/acrobat/readstep2.html. Instructions on how to annotate PDF files will
accompany the proofs. The exact system requirements are given at the Adobe
site: http://www.adobe.com/products/acrobat/acrrsystemreqs.html#70win.If you do not wish to use the PDF
annotations function, you may list the corrections (including replies to the Query Form) and return to Elsevier in
an e-mail. Please list your corrections quoting line number. If, for any reason, this is not possible, then mark the
corrections and any other comments (including replies to the Query Form) on a printout of your proof and return
by fax, or scan the pages and e-mail, or by post.
Please use this proof only for checking the typesetting, editing, completeness and correctness of the text, tables
and figures. Significant changes to the article as accepted for publication will only be considered at this stage
with permission from the Editor. We will do everything possible to get your article published quickly and
accurately. Therefore, it is important to ensure that all of your corrections are sent back to us in one
communication: please check carefully before replying, as inclusion of any subsequent corrections cannot be
guaranteed. Proofreading is solely your responsibility. Note that Elsevier may proceed with the publication of
your article if no response is received.
Offprints
The corresponding authorwill be provided, at no cost, with a PDF file of the article via e-mail. The PDF file is a
watermarked version of the published article and includes a cover sheet with the journal cover image and a
disclaimer outlining the terms and conditions of use. Additional paper offprints can be ordered by the authors.
An order form with prices will be sent to the corresponding author.
Accepted Articles
For the facility to track accepted articles and set email alerts to inform you of when an article's status has
changed, visit: http://authors.elsevier.com/TrackPaper.html There are also detailed artwork guidelines, copyright
information, frequently asked questions and more. Contact details for questions arising after acceptance of an
article, especially those related to proofs, are provided after registration of an article for publication.
Instructions for Letters to the Editor
The IJOMS welcomes Letters to the Editor. To facilitate submission of the highest quality of Letters to the
Editor, the following guidelines should be followed:
1. Letters are meant to be focus pieces and, therefore, are limited to no more than 600 words, 6 references and a
maximum of 2 figures. One reference should include a reference to the IJOMS article being addressed.
2. It is recommended that you limit your letter to one or two important and critical points to which you wish to
provide a clear and precise discussion regarding the previously published article.
3. One should support all assertion by peer review literature which should be a primary research or large clinical
studies rather than a case report.
4. Please include any financial disclosures at the end of the letter. This would include the potential conflicts of
Anexos
111
interest not just related to the specific content of your letter but also the content of the IJOMS article and other
related areas.
5. Please recognize that letters that are essentially in agreement with the author's findings and offer no additional
insights provide little new information for publication. Likewise, letters that highlight the writer's own research
or are otherwise self promotional will receive a low publication priority.
6. There may be a need for additional editing. Should editing be required the letter will be sent back to the author
for final approval of the edited version.
7. It is important to use civil and professional discourse. It is not advisable that one adopt a tone that may be
misconstrued to be in anyway insulting.
8. Finally, it is not advisable to provide a letter that is anecdotal. While personal experiences can have great
value in patient care, it is generally not strong evidence to be placed in a letter to the editor.