TCC - completo - Flávio

UNESP - Universidade Estadual Paulista
“Júlio de Mesquita Filho”
Faculdade de Odontologia de Araraquara
Flávio Salmeron Lopes
“ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO RETROSPECTIVO
DE FRATURAS DO SEIO FRONTAL”
Araraquara/SP
Fevereiro de 2015
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE- SES -SP
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS-CRH
GRUPO DE DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS-GDRH
CENTRO DE FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS PARA O SUS
“Dr. Antonio Guilherme de Souza”
SECRETARIA DE ESTADO DA GESTÃO PÚBLICA
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL – PAP
Flávio Salmeron Lopes
“ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO RETROSPECTIVO
DE FRATURAS DO SEIO FRONTAL”
Monografia
apresentada
Aprimoramento
ao
Profissional
programa
SES
–
de
SP,
elaborada na Faculdade de Odontologia de
Araraquara, da Universidade Estadual Paulista,
Departamento de Diagnóstico e Cirurgia.
Área: Cirurgia e Traumatologia Buco-MaxiloFacial
Orientadora: Profa. Dra. Marisa Aparecida
Cabrini Gabrielli
Araraquara/SP
Fevereiro de 2015
AGRADECIMENTOS:
Agradeço a FUNDAP por fornecer o financiamento do meu aprimoramento.
Agradeço a Faculdade de Odontologia de Araraquara, em nome de sua
Diretora Profa. Dra. Andréia Affonso Barretto Montandon, pela disponibilização de
todo o seu espaço físico, bens materiais e de consumo bem como sua biblioteca para
que eu pudesse desenvolver tanto o meu aprendizado no Curso de Graduação, quando
no meu curso de aprimoramento profissional.
Agradeço aos meus familiares por ter me permitido e por ter me dado suporte
durante o meu desenvolvimento profissional.
Agradeço ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia e todos os docentes
envolvidos pela oportunidade de e ensinamentos.
Agradeço aos funcionários e professores do Departamento de diagnóstico e
Cirurgia pela oportunidade de aprendizado.
Agradeço aos meus amigos que compartilhei pacientes, alegrias e
companheirismo durante o meu aprimoramento profissional.
Agradeço a todos os pacientes que pude acompanhar durante o meu
aprimoramento profissional e que permitiram o meu desenvolvimento e aprendizado.
Título: “ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO RETROSPECTIVO DE
FRATURAS DO SEIO FRONTAL”
RESUMO:
Objetivo: o objetivo do presente estudo foi avaliar por meio de informações obtidas em
prontuários de pacientes com fratura de seio frontal, tratados cirurgicamente ou não.
Foram avaliados, retrospectivamente, os prontuários no período de janeiro de 2000 a
dezembro de 2014 e foram comparados os resultados obtidos com os mostrados pela
literatura.
Métodos: foram avaliados 73 prontuários de pacientes diagnosticados com fratura de
osso frontal, associando-os a dados demográficos, etiologias, tipos de lesões corporais e
fraturas faciais associadas, métodos de diagnóstico e condutas de tratamento a serem
tomadas e apresentando os resultados obtidos.
Resultados: os 73 prontuários utilizados para o presente estudo mostraram 73 pacientes
com fratura do seio frontal associada a outras fraturas faciais, sendo o sexo masculino
mais prevalente com 70 (95,9%) casos. A etiologia mais comum foi os acidentes de
trânsito (45,2%), seguido de agressões físicas (32,8%). Os diagnósticos foram
realizados meio de tomografia computadorizadas acompanhadas de exame clínico. Das
fraturas faciais associadas, notamos uma prevalência de 53,8% de fraturas de órbita e
40,4% de fraturas no complexo zigomático. Em 11 (15,1%) dos casos, houve lesões
corporais associadas, sendo os mais prevalentes o trauma ortopédico (6,8%) e o trauma
craniano (5,5%). O tratamento foi cirúrgico em 56 (76,7%) casos e não cirúrgico em 12
(16,4%) casos. Dos casos cirúrgicos, o acesso bicoronal foi utilizado em todos os
pacientes.
Conclusão: os pacientes tratados, cirurgicamente, de fraturas deslocadas e/ou com
maior cominução foram mais propensos a complicações infecciosas no pós-operatório;
os tratados de forma precoce, apresentaram melhores chances de boa evolução; quando
a cirurgia foi bem indicada, o tratamento não cirúrgico apresentou, de forma geral, boa
evolução pós-operatória; o acesso utilizado para o tratamento cirúrgico de fratura do
seio frontal, permitiu baixos índices de complicações e pacientes tratados de fratura de
seio frontal, devido a sua complexidade anatômica, devem ser acompanhados em longo
prazo, devido ao alto potencial de complicações tardias.
Palavras-chave: fratura de seio frontal, fratura facial, tratamento de seio frontal
INTRODUÇÃO:
O osso frontal é composto por três camadas distintas: a parte mais externa ou
camada cortical; uma camada intermediária e vascularizada chamada díploe e a camada
interna1. Na porção inferior e central do osso frontal, não há camada intermediária,
devido à presença do seio frontal. O seio frontal embriologicamente possui origem
intramembranosa, derivando das células aéreas do infundíbulo etmoidal, do recesso
frontal e de uma porção do meato médio14, sua ossificação ocorre entre a 8ª e 9ª semana
de vida intra-uterina10,12. Radiograficamente, torna-se evidente a partir dos 5 ou 6 anos
de idade. A pneumatização completa do seio frontal ocorre por volta dos 12 aos 16 anos
de idade, após esse período pode-se evidenciar claramente o espaço do seio frontal, em
muitos casos com presença de septos completos ou incompletos separando os seios
direito e esquerdo que também podem estar divididos em subcompartimentos ou
recessos por septos ósseos completos ou incompletos10,12. Por isso, a anatomia e
tamanho do seio frontal apresentam-se extremamente variáveis, entretanto a literatura
descreve que a amior parte apresenta superfície de aproximadamente 720mm1,4,12. A
ausência do seio frontal é observada em cerca de 4% da população3,4,12 e outros 5% tem
somente pequenas células superiores10. A mucosa encontrada nessa cavidade é do tipo
respiratória com epitélio ciliado, a camada de mucina presente possui um movimento
espiral, de sentido lateral para medial fluindo mais lentamente no teto do seio frontal4.
A área óssea mais delgada e, portanto, mais frágil é a região da glabela, já as regiões
compreendidas pelos arcos superciliares são mais espessas12, consequentemente, mais
resistentes.
Em média, as fraturas do seio frontal correspondem de 2% a 15% das
fraturas em face
3,4,5,6
. Sua etiologia é conhecida e bem definida, estando entre as
principais causas os acidentes de trânsito, agressões físicas, quedas de altura, acidentes
de trabalho e acidentes desportivos4,5,12,17. Muitos dos pacientes que apresentam fratura
de osso frontal são também diagnosticados com outros tipos de fratura de face
associadas, provavelmente, devido à força necessária para causar esse tipo de lesão15,19.
Fraturas nasais, naso-etmóide-orbitária, maxilar e do complexo zigomático por conta da
proximidade anatômica, estão entre as mais comuns3,12,17.
Existem várias classificações para as fraturas de osso frontal, no entanto esse
ainda é um tema controverso17.
O tratamento cirúrgico das fraturas do seio frontal, de modo geral, visa a
restauração do contorno da fronte quando o mesmo está alterado e a prevenção de
infecções intracranianas e desenvolvimento de lesões do tipo mucocele que podem
invadir o seio frontal11. A avaliação da extensão da fratura, do deslocamento ósseo e da
permanência do ducto nasofrontal é indispensável e determinante ao tratamento, a fim
de se minimizar possíveis complicações pós-operatórias. Devemos também levar em
consideração
que
muitas
das
complicações
graves
podem
estar
presentes
independentemente do correto manuseio desses traumas, como fístula liquórica e danos
oculares, por exemplo. Além disso, as complicações pós-operatórias de fraturas do seio
frontal ocorrem com mais freqüência tardiamente9.
O objetivo do presente estudo foi avaliar os achados epidemiológicos de
pacientes com fratura de seio frontal atendidos no período de janeiro de 2000 a
dezembro de 2014, considerando os dados obtidos na literatura e comparando-os às
condutas de tratamento adotadas para os pacientes dos prontuários avaliados.
MATERIAL E MÉTODO:
Para a realização do estudo epidemiológico, retrospectivo, referente ao
período do ano 2000 até o ano de 2014, foram colhidos dados relatados em evolução
dos prontuários de pacientes que apresentaram fratura de seio frontal tratados pelo
Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia
de Araraquara Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP.
Como critério para inclusão no presente estudo foram pacientes com fratura
de seio frontal. As falhas ocorridas nos registros de prontuários foram critérios para
exclusão da amostra. Para tanto, foi elaborada uma ficha com os dados interessados para
a pesquisa (Anexo 1). O diagnóstico foi estabelecido através de descrição dos achados
clínicos, imagiológicos e intra-operatórios.
Os dados analisados incluíram:
− variáveis populacionais (idade, gênero),
− etiologia do trauma,
− fraturas craniofaciais associadas,
− lesões em outras áreas do corpo associadas,
− tipo de tratamento utilizado,
− manejo do ducto nasofrontal,
− complicações pós-operatórias e tempo de ocorrência da complicação,
− acesso cirúrgico,
− uso de tabaco, álcool e/ou drogas ilícitas.
RESULTADOS:
No período referente à Janeiro de 2000 até dezembro de 2014, puderam ser
selecionados 76 pacientes tratados decorrentes de fratura de seio frontal que
apresentavam documentação adequada bem como acompanhamento pós-operatório.
A amostragem foi composta por 72 pacientes do sexo masculino (94,7%) e
apenas 4 do sexo feminino (5,2%) (Figura 1).
masculino
feminino
Figura 1: distribuição da população por sexo.
Dentre a população estudada, 7 (9,2%) pacientes na época do trauma, ocupavam
a faixa etária entre os 10 e os 19 anos, 29 (38,1%) entre 20 e 29 anos, 20 (26,3%) entre
30 e 39 anos, 13 (17,1%) entre 40 e 49 anos, 4 (5,2 %) entre 50 e 59 anos e 3 (3,9%)
apresentavam 60 anos ou mais (Figura 2).
30
25
20
15
10
5
0
faixa etária
10 a 19
20 a 29
30a 39
40 a 49
50 a 59
60 ou mais
Figura 2: distribuição da população de acordo com a faixa etária.
A etiologia do trauma foi bastante distinta. Como causa principal do trauma,
foram 34 (44,7%) casos de acidentes de trânsito, 25 (32,8%) casos de agressão física, 7
(9,2%) decorrentes de queda de altura, 3 (3,9%) casos de acidente esportivo, 3 (9,9%)
casos de acidente de trabalho, 1 (1,3%) caso de queda da própria altura, 1 (1,3%) caso
devido à sequela de traumatismo facial prévio e 1 (1,3%) caso de acidente de barco e 1
vítima de arma de fogo (1,3%) (Figura 3).
35
acidente de transito
30
acidente esportivo
25
queda da própria altura
agressão física
20
acidente de trabalho
15
sequela de trauma
10
acidente de barco
arma de fogo
5
queda de altura
0
Figura 3: etiologia das fraturas de seio frontal.
Dos 76 pacientes, 62 (81,5%) apresentaram trauma de face com fratura do seio
frontal isolado de injúrias de outros sistemas do corpo e 14 (18,4%) sofreram lesões
associadas a outros sistemas. Dentre elas, 5 (6,5%) sofreram trauma ortopédico, 7
(9,2%) trauma craniano, 1 (1,3%) sofreu trauma torácico e 1 (1,3%) foi acometido de
trauma raquimedular (Figura 4).
6,8%
5,5%
2,7%
84,9%
Sem Traumas Associados
Truma Craniano
Truma Ortopédico
Outros
Figura 4: fratura de seio frontal associada a traumatismo em outros sistemas.
Em relação a ocorrência concomitante de outra fratura facial associada,
foram encontrados 53 (69,7%) casos de fraturas de osso frontal associadas a outras
fraturas de ossos da face, com as seguintes associações: 22 casos envolvendo apenas
mais um osso da face associado a fratura do frontal, 17 envolvendo dois outros ossos da
face e em 13 casos estava envolvendo três ou mais ossos faciais associados. Dessas
fraturas pudemos observar 29 (53,8%) fraturas de órbita, 21 (40,4%) fraturas no
complexo zigomático, 17 (32,7%) fraturas em maxila, 14 (26,9%) fraturas nasais, 11
(21,1%) casos de fraturas do tipo NOE, 7 (13,5%) fraturas mandibulares, 3 (5,8%)
fraturas em ossos cranianos e 1 (1,9%) fratura dento-alveolar (Tabela 1).
60%
Órbita
Complexo Zigomático
Maxila
Nariz
NOE
Mandíbula
Ossos Craniano
Dento-Alveolar
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Figura 5: fratura de seio frontal associada a outras fraturas faciais.
Quanto ao tratamento, em 64 (84,2%) casos houve intervenção cirúrgica, 12
(15,7%) casos foram tratados de maneira conservadora.
Os casos tratados cirurgicamente receberam o acesso bicoronal e a fixação
dos fragmentos ósseos foi realizada com mini-placas e parafusos de fixação de titânio.
Em 46 (71,8%) casos, o tratamento cirúrgico recebido foi a reconstrução da parede
anterior do seio frontal; em 9 (14,0%) foi realizada cranialização e em 7 (10,9%) foi
realizada obliteração (Figura 6).
Reconstrução de Anterior
Cranialização
Outros
Observação
Obliteração
Figura 6: tipos de tratamentos cirúrgicos.
Observamos que em 39 (60,9%) casos o ducto naso-frontal foi mantido e estava
patente, em 17 (26,5%) casos foi obliterado e em 3 (4,6%) casos o mesmo foi canulado
(Figura 7).
5,4%
25,0%
69,6%
Mantido e Patente
Obliterado
Canulado
Figura 7: tipo de tratamento instituído para o ducto nasofrontal.
Dos 64 casos onde houve intervenção cirúrgica, em 34 (53,1%) deles o
procedimento foi realizado em menos de 07 dias após o trauma.
Das complicações pós-operatórias em decorrência da fratura do seio frontal,
observamos: 20 (27,4%) parestesias, 4 (5,2%) pacientes com infecção pós-operatória no
seio frontal com necessidade de re-intervenção cirúrgica, 1 (1,4%) déficit motor em
pálpebra, 1 (1,4%) sangramento excessivo devido a pico hipertensivo no transoperatório, 1 (1,4%) infecção em região temporal, 2 (6,6%) sinusite frontal, 1 (1,4%)
sinusite frontal concomitante com sinusite etmoidal. Do total de pacientes tratados
cirurgicamente, 4 (7,1%) deles foram operados em até 72 horas após o trauma. Dentre
os 30 pacientes que sofreram complicações, 10 (33,3%) deles foram operados em um
prazo de 7 dias ou mais após o trauma e 16 (53,3%) em menos de 72 horas após o
trauma
DISCUSSÃO:
Fraturas de osso frontal correspondem de 2% a 15% das fraturas de face13 e
sua etiologia apresenta-se de forma bastante variável. É descrito na literatura uma vasta
etiologia de traumas, onde os acidentes automobilísticos são mais prevalentes, seguidos
de agressões físicas e por acidentes motociclísticos13. Embora certas etiologias sejam
mais freqüentes, normalmente, elas seguem padrão cultural e de hábitos da população
local. Pudemos observar nesse trabalho que 44,7% do total dos casos estão relacionados
com acidentes de trânsito, lembrando que fazem parte desse percentual os acidentes
automobilísticos, motorciclísticos, ciclísticos e atropelamentos; 32,8% dos casos a
etiologia foram as agressões físicas; 9,2% em casos de queda de altura; já as outras
causas foram bem menos relevantes. Essa casuística é facilmente explicada pelo hábito
de utilização de veículos motorizados como meio de transporte de escolha nos centros
urbanos como é a região da população estudada, o que aumenta a susceptibilidade a
esses traumas. Além disso, podemos dizer que do ponto de vista da etiologia do trauma
para as fraturas do seio frontal, o resultado do presente trabalho corrobora com a
literatura mundial.
As fraturas de face em geral, são achados incomuns para infantes, crianças e
adolescentes. Os infantes e crianças ocupam uma faixa etária em que há grande proteção
social e cuidados. Porém, à medida que vão se tornando adolescentes, o acometimento
por trauma torna-se gradativamente maior. A partir dos 7 anos de idade, a criança
começa a ter maior atividade esportiva e na adolescência, maior atividade social. Esse
fato faz com que o adolescente seja uma faixa etária de maior risco à violência18. Os
resultados obtidos mostram que a idade acometida pelo trauma com fratura do seio
frontal variou de 13 a 63 anos, sendo a faixa etária mais acometida foi a dos 20 aos 29
anos (38,1%), apresentando concordância com vários trabalhos da literatura2,6,17.
Salientamos o fato de que a faixa etária mais acometida é também a faixa da população
mais economicamente ativa e que tem maior atividade social e esportiva.
Quanto ao gênero, foram encontrados que a maior parte dos pacientes
pertenciam ao gênero masculino (72 pacientes - 94,7%). Nesse sentido, está de acordo
com a literatura, pois o gênero masculino é o mais exposto ao trauma de forma geral
visto que, os homens praticam maiores atividades relacionadas aos esportes agressivos,
da mesma forma, são mais expostos a acidentes de trânsito e agressões físicas5,12.
A associação de trauma facial com injúria a outros sistemas do corpo ocorre,
provavelmente, devida à grande força de impacto necessária para causar a fratura do
seio frontal15,19 e injúria a outros sistemas. Dos 14 pacientes que sofreram tais
traumatismos, 8 (57,1%) foram vítimas de acidentes de trânsito, 4 (28,5%) de agressões
físicas severas, 1 (7,1%) de acidente de trabalho e 1 (7,1) vítima de arma de fogo.
Traumas de grande impacto aplicados diretamente sobre a região anterior do crânio,
geralmente, não são restritos à porção anterior do seio frontal e envolvem,
frequentemente, a parede posterior do seio frontal, com repercussão a região
intracraniana. São esses traumas severos, geralmente causados por projéteis de arma de
fogo, acidentes automobilísticos e acidentes de trabalho4.
Como é frequentemente relatado na literatura, clinicamente, os pacientes
com diagnóstico de fratura de osso frontal apresentam edema local, equimose local,
alterações estéticas em fraturas com deslocamentos, parestesia de nervo supra-orbitário
ipsilateral, limitação de movimentos oculares e rinorréia3,5. Fraturas associadas em face
e crânio são também comuns5. Em um estudo epidemiológico realizado em 201017, os
autores observaram que as fraturas mais frequentes associadas às fraturas de seio frontal
estão: fratura naso-etmóide-orbitária (39,5%), fratura do complexo zigomático (37,2%),
fratura orbitária (34,9%), fratura de maxila (27,9%), mandíbula (14%), nasal (11,6%) e
temporal (2,3%).
Comparativamente a este estudo, observamos semelhanças, afora o
fato de que as fraturas orbitárias apareceram mais presentes (53,8%), seguidas de
fraturas do complexo zigomático (40,4%), maxilares (32,7%), nasal (26,9%), fraturas
naso-etmóide-orbitárias (21,1%), mandibulares (13,5%) e aqui são mencionadas as
fraturas de ossos cranianos (5,8%) e dento-alveolares (1,9%).
Embora radiografias simples com o auxílio de exame clínico sejam de
grande valia e se apresentem disponíveis em praticamente todos os serviços
hospitalares, a tomografia computadorizada é o exame que definitivamente representa a
confirmação do diagnóstico, além de permitir a observação da extensão da fratura e
planejamento cirúrgico5,12,14,17 mais acurado. Por meio dos cortes coronais da
tomografia computadorizada, pode-se observar fraturas do soalho do seio frontal e teto
de órbita e pelos cortes sagitais o ducto nasofrontal, embora esta última não seja
totalmente confiável12.
Segundo Doonquah et al.4, as fraturas de seio frontal podem ser classificadas
em 5 tipos, sendo elas:
Tipo 1 –
fratura isolada da parede anterior do seio apresentando mínima cominução;
Tipo 2 – fratura em parede anterior cominutiva com possibilidade de
associação a fratura naso-etmóide-orbitária e/ou fratura orbitária;
Tipo 3 –
fraturas envolvendo paredes anterior e posterior do seio frontal, sem grande
deslocamento da parede posterior;
Tipo 4 –
fraturas envolvendo as paredes anterior e posterior associadas à lesão em
dura-máter e perda de líquido cefalorraquidiano;
Tipo 5 –
fraturas envolvendo parede anterior e posterior do seio frontal associada à
lesão dural, presença de fístula liquórica, perda grave de tecidos e presença
de ruptura na região de fossa craniana anterior.
Já para Bell2, descreve as fraturas do seio frontal divididas em dois grupos:
lesões tipo I e tipo II. As lesões tipo I são caracterizadas por fraturas fronto-nasoetmoidais e medial de órbita, sem envolvimento de base do crânio, características de
absorção e dissipação de impacto, não apresentam lesão cerebral significativa ou
laceração de dura-máter, mantendo íntegras a parede posterior do seio frontal e a base
do crânio. As lesões do tipo II se diferenciam por envolverem a base do crânio, além das
suturas fronto-naso-etmoidais e parede medial de órbita, caracterizadas por traumas de
alto impacto, cuja absorção e dissipação das forças é ineficiente e resulta em graves
lesões em face e crânio. Frequentemente, há o deslocamento intracraniano da parede
posterior do seio frontal, assim como, afundamento da pirâmide nasal e deslocamentos
intracranianos ao longo da base do crânio. Nesses casos incluem fraturas do teto
orbitário e seio esfenoidal. Dentre as lesões neurológicas frequentes podemos citar:
hematoma intracraniano, lesões durais, compressão do nervo óptico e rinorréia.
Muitas são as classificações para as fraturas de osso frontal, no entanto, são
esquemas complexos, sem valor clínico e que dificultam o processo diagnóstico em si.
Uma maneira mais simples seria apenas ser tecidas considerações sobre as tábuas ósseas
anterior e posterior, situação dos ductos naso-frontais e a presença de lesões
intracranianas e demais fraturas da face associadas12.
Diversos autores mostram que o momento correto para o tratamento
cirúrgico no paciente com fratura de seio frontal ainda é controverso, no entanto é
recomendado que o tratamento cirúrgico seja estabelecido dentro de 72 horas a fim de
se evitar complicações ao paciente6. A cirurgia, quando realizada logo após o trauma,
diminui a morbidade e mortalidade16, no entanto, foi observado que na maioria dos
casos em que a morbidade ou o tempo de internação maior que o recomendado foi
determinado, ocorreu mais frequentemente devido a fatores como outras lesões
corporais associadas que requerem um tempo para a estabilização do paciente.
Observamos que dentre os 30 pacientes que tiveram algum tipo de complicação, 10
(33,3%) foram operados em 7 ou mais dias após o trauma e 16 (53,1%) foi operado em
período inferior a 72 horas após o trauma. Ë importante ressaltar que os pacientes que
evoluíram para algum tipo de infecção, seja sinusite ou abscesso local com necessidade
de re-intervenção cirúrgica, foram todos pacientes com fraturas mais cominutivas e/ou
deslocadas e, todos receberam tratamento cirúrgico tardio, ou seja, com um período de 7
dias ou superior.
A redução aberta visa a prevenção de inflamações pós-operatórias, proteção
das estruturas intracranianas, restauração do contorno ósseo, simetria facial4,12 e
separação do trato naso-sinusal e cérebro5. Existem vários acessos descritos para
tratamento cirúrgico de fraturas do osso frontal, entre eles podemos citar: acesso
bicoronal, incisão borboleta, incisão de Lynch, incisão em linha fina, por via de
ferimento corto-contuso, ou ainda via endoscópica5. Em todos os casos do presente
estudo tratados de forma cirúrgica, optou-se pelo acesso bicoronal, uma vez que este
permite ampla visualização do terço superior e terço médio da face que muitas vezes se
encontra envolvido no trauma. Além de permitir cicatrizes estéticas, estas são recoberta,
na maior parte das vezes, pelo cabelo. Mas devemos salientar que o mesmo pode
propiciar a formação de cicatrizes pouco estéticas, principalmente, em indivíduos do
sexo masculino calvos, ou na presença de faixas de alopécia. Existe ainda, o risco de
lesão do VII par craniano (ramo frontal do nervo facial), no caso das extensões muito
para lateral da incisão.
A escolha pelo tratamento não cirúrgico deve ser tomada frente as fraturas
que não alterem a estética ou a simetria e que não envolvam a parede posterior nem o
assoalho do seio. Na indicação do tratamento não cirúrgico, essa decisão deverá ser
tomada em conjunto com o paciente e o mesmo deve ser informado de todas as
possibilidades de complicações possíveis, mesmo as que ocorrem tardiamente. Além
disso, o paciente deve ser acompanhado em longo prazo. Um total de 15,7% de casos
deste estudo, recebeu tratamento não cirúrgico devido a indicação precisa, conforme já
descrito, todos estão em acompanhamento pós-operatório que varia de 4 anos a 6 meses
e com prognóstico favorável, até o presente momento.
No assoalho póstero-medial do seio frontal encontram-se os ductos nasofrontal, bilateralmente. Eles podem medir de poucos milímetros a até aproximadamente
1 cm de diâmetro, sua principal função é a de drenagem da mucosa do seio frontal até o
meato nasal médio5,14. Em 80% da população encontra-se ausente5. Para uma definição
correta da conduta de tratamento a ser dada para o ducto nasofrontal, deve-se analisar a
presença de fraturas que envolvam o assoalho do seio frontal, deslocamento da mesma,
cominução e perda de substância que podem tornar o ducto não patente. As fraturas do
tipo naso-etmóide-orbitárias, de soalho do seio frontal e de margem supra-orbitária,
associadas a fratura do seio drontal, frequentemente, causam injurias ao ducto
prejudicando sua patência3,5,12. A avaliação intra-operatória é também indicada, quando
o ducto naso-frontal é destruído ou obstruído. Nessa situação, o muco do seio frontal é
acumulado e com isso ocorre um aumento da atividade de bactérias anaeróbias no local,
consequente, aumento do risco de sinusites e de cistos mucosos. Quando patente,
permite a saída de mucina, seroma e hematoma após a redução da fratura. Uma das
formas de tratamento no caso de inviabilidade de sua patência, por exemplo, é a
obliteração do mesmo. Para isso, é utilizado retalho de músculo temporal, fáscia ou a
associação de um desses com enxerto ósseo, normalmente, isso se faz quando o
tratamento do seio requer cranialização ou obliteração. Outra forma, é o tratamento por
meio de canulação, para permitir refazer uma nova via de drenagem. A canalização do
ducto é realizada devido ao fato dele não ter patência adequada e o tratamento para o
seio frontal será por meio de reconstrução da parede anterior.
Nas fraturas de parede anterior de seio frontal, onde não ocorrem
envolvimento da parede posterior e injúria ao ducto naso-frontal, podemo sreconstruílas e fixa-las rigidamente com miniplacas, malhas e parafusos. Em alguns casos onde
houver perda óssea ou cominução excessiva podemos também utilizar enxertos ósseos.
Já as fraturas da parede posterior do seio frontal, quando se apresentam com
deslocamento
significativo
ou
cominução,
necessitam
ser
removidas.
Esse
procedimento é conhecido como cranialização. Devemos considerar a realização de
cranialização, principalmente, quando houver cominução da parede posterior, lesão da
dura-máter e drenagem de líquor.7,8,11,20.
A obliteração do seio frontal, geralmente, é realizada quando há injúria ao
ducto naso-frontal, de maneira que a canulação não seja possível, nesta técnica o espaço
do seio frontal pode ser preenchido com diversos tipos de materiais, entre eles: osso
autógeno, fáscia muscular, músculo, gordura, hidroxiapatita, cartilagem3,5,12. Essa
técnica é também empregada em alguns casos de fraturas da parede posterior do seio
frontal, onde não ocorrem grandes deslocamentos ou cominuções.
No presente estudo, um total de 64 (84,2%) pacientes foi submetido a
procedimento cirúrgico para tratamento de fratura de seio frontal, 12 (15,7%) foram
tratados de forma conservadora. Dentre os pacientes tratados cirurgicamente, em 39
(60,9%) casos o ducto naso-frontal foi mantido e patente, em 17 (26,5%) casos o ducto
foi obliterado e em 3 (4,6%) casos o mesmo foi canulado.
CONCLUSÃO:
Com base neste estudo retrospectivo realizado por meio de informações obtidas de
prontuários, observamos que:
− Os pacientes tratados cirurgicamente de fraturas deslocadas e/ou com maior
cominução, foram mais propensos a complicações infecciosas no pós-operatório;
− Os pacientes tratados cirurgicamente de forma precoce, apresentaram melhores
chances de boa evolução;
− Desde que bem indicado, o tratamento não cirúrgico apresentou, de forma geral, boa
evolução pós-operatória;
− O acesso utilizado para o tratamento cirúrgico de fratura do seio frontal permitiu
baixos índices de complicações;
− Pacientes tratados de fratura de seio frontal, devido a sua complexidade anatômica,
devem ser acompanhados em longo prazo devido ao alto potencial de complicações
tardias.
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ANEXO 1
Título: “ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO RETROSPECTIVO DE FRATURAS DO
SEIO FRONTAL”
Nome:........................................................................................Prontuário:........................
Idade:................................data nascimento:.............................sexo: ( ) M ( ) F
Raça:.........................
data cirurgia:.......................................profissão:.................................
Data da hospitalização:......................................
1. Etiologia da fratura:
( )acidente automobilístico
( )acidente com bicicleta
( )agressão física
( )queda da própria altura
( )queda de altura
( )outras (especificar)................................................
2. Fraturas faciais associadas:
( )NOE
( )órbita
( )maxila....................................
( )nariz
( )ossos cranianos
( )complexo zigomático..............................
( )mandíbula....................................
( )outros (especificar)....................................
3. Traumatismo em outros sistemas:
( )trauma torácico
( )trauma abdominal
( )trauma ortopédico................................
( )trauma raquimedular
( )trauma craniano
4. Acesso cirúrgico:
( )retalho bicoronal
( )outros (especificar)...................................
5. Tratamento cirúrgico:
( )observação
( )reconstrução da parede anterior
( )obliteração
( )cranialização
6. Ducto naso-frontal:
( )mantido e patente
( )obliterado
( )canulado
7. Vícios
( )fumante
( )alcoólatra
( )uso de drogas ilícitas
8. Complicações e tratamento (tempo decorrido):
...............................................................................................................................
............................................................................................................................
...............................................................................................................................