Tratamento cirúrgico de seio frontal através da cranialização e

Full Dent. Sci. 2014; 6(21):25-31.
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Tratamento cirúrgico de seio frontal através da cranialização e utilização
do acesso bicoronal – relato de caso
Surgical treatment of frontal sinus through cranialization using bicoronal access –
case report
Rafael Almeida Rocha1
Fabricio Le Draper Vieira2
Mayra Stambovky Vieira3
Carla de Souza Oliveira4
Resumo
O trauma maxilofacial é um dos grandes desafios para os serviços de saúde e representa
um dos problemas mais importantes devido à elevada taxa de incidência e alto custo financeiro. A frequente associação entre trauma craniofacial e maxilofacial exige abordagens e
tratamento multiprofissional e são cada vez mais complexos, com tempo de internação mais
longo e altos custos para o sistema público de saúde. Este estudo apresenta um relato de caso
clínico de um paciente admitido no serviço de emergência do Hospital Municipal Salgado Filho
(HMSF) – RJ, vítima de agressão física por pedra no terço superior de face e submetido ao
tratamento cirúrgico por equipe multiprofissinal (neurocirurgião e cirurgião bucomaxilofacial),
com cranialização do seio frontal e reparo do defeito ósseo com tela de titânio de reconstrução. Conclui-se neste trabalho que a proposta cirúrgica, que consistiu na cranialização do
seio frontal pelo acesso bicoronal, como tratamento proposto para o paciente, apresentou-se satisfatória, segundo as referências literárias consultadas. Sugere-se acompanhamento
pós-operatório clínico e radiográfico do paciente, uma vez que neste relato foi mencionado
apenas o tratamento cirúrgico do caso.
Descritores: Seio frontal, traumatismos craniocerebrais, retalhos cirúrgicos, anatomia.
Abstract
TMaxillofacial trauma is a major challenge for health services and represents a serious
problem due to its high incidence and high costs. The frequent association between craniofacial and maxillofacial trauma requires multidisciplinary approaches and treatment, and it i
salso very complex, with longer hospitalization time and high costs to the public health system. This study presents a case report of a patient assisted in the emergency department of
the Salgado Filho Municipal Hospital (HMSF) – RJ, victim of physical assault by stone in the
upper third of the face, who underwent surgery conducted by multiprofissinal team (neurosurgeons and maxillofacial surgeon) with cranialization of the frontal sinus and repair of
bone defect reconstruction with titanium screen. It was concluded that the surgical approach, which consisted of the frontal sinus cranialization using bicoronal access was satisfactory
Esp. em CTBM, CD.
Dr. Implantodontista, Prof. de Cirurgia – FO/USS.
Esp. em Implantodontia e CTBM.
4
Ma., Esp. em Dentística.
1
2
3
E-mail do autor: [email protected]
Recebido para publicação: 08/05/2014
Aprovado para publicação: 13/10/2014
Como citar este artigo:
Rocha RA, Vieira FLD, Vieira MS, Oliveira CS. Tratamento cirúrgico de seio frontal através da cranialização e utilização do acesso bicoronal – relato
de caso. Full Dent. Sci. 2014; 6(21):25-31.
Relato de caso / Case report
Full Dent. Sci. 2014; 6(21):25-31.
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as treatment according to the researched literature. It is suggested post-operative clinical
and radiographic follow-up of the patient since in this report only the surgical treatment of
the case was approached.
Descriptors: Frontal sinus, craniocerebral trauma, surgical flaps, anatomy.
Relato de caso / Case report
Introdução
O trauma maxilofacial é um dos grandes desafios
para os serviços de saúde e representa um dos problemas mais importantes devido à elevada taxa de incidência e alto custo financeiro. Isto é percebido pela
diversidade das lesões faciais. Essas lesões estão entre
os tipos mais comuns de trauma atendidos em serviços
de emergência, associada ou não, a lesões em outros
locais anatômicos1,12,15.
A frequente associação entre trauma craniofacial e
maxilofacial exige abordagens e tratamento multiprofissional, e são cada vez mais complexos, com tempo
de internação mais longo e altos custos para o sistema
público de saúde. A complexidade de relações anatômicas na face e sua relação com o cérebro representa a
necessidade de atuações de equipes multidisciplinares
composta por neurocirurgião, cirurgião maxilofacial,
otorrinolaringologistas e até cirurgiões plásticos. O terço superior da face composto pelo osso frontal, etmoide e esfenoide (mais internamente), quando acometido por um trauma, necessita de atuação e avaliação de
equipe multidisciplinar7,9,15,16.
Os padrões de fraturas faciais são geralmente
afetados pela geografia, condições socioeconômicas,
fatores culturais, sexo, idade, período que o trauma
ocorreu e o tipo de trauma. Além disso, as fraturas maxilofaciais são frequentemente associadas com morbidade grave, perda da função e até grandes sequelas
como desfiguração1,4,6.
A etiologia das fraturas é variável, e entre as causas
mais comuns podemos citar acidente automobilístico
(carro/moto); atividades do dia a dia e esportes; queda
de uma altura; violência interpessoal; acidentes envolvendo animais; acidentes de trabalho2,4,13.
Fraturas da base anterior do crânio são uma das
consequências mais frequentes de lesão na cabeça.
Podem-se apresentar como fraturas ósseas, com ou
sem envolvimento intracraniano (epidural, hematomas
subdurais, intraparenquimatosa, contusão cerebral ou
laceração dural). Esta região é formada pelos ossos etmoide, esfenoide e frontal. Este arcabouço ósseo contém o seio frontal e apresenta uma complexidade de
relações anatômicas, sendo assim, as patologias devem
ser abordadas por uma equipe multidisciplinar. Essas
fraturas são subdivididas de acordo com o envolvimento das paredes anterior e posterior do osso frontal, e do
envolvimento do ducto nasofrontal7,9.
O trauma do seio frontal não é raro, correspondendo a 8% das fraturas faciais. Pode afetar a lâmina ante-
rior e/ou posterior, com ou sem envolvimento do ducto
nasofrontal. Tem alto potencial para complicações e
seu manejo ainda é controverso em algumas situações.
A causa principal das fraturas do seio frontal é acidente
com veículos. O tratamento depende de sua complexidade, pois comumente há lesões crânio-encefálicas14,18.
No tratamento de fraturas faciais, ao admitir o paciente, deve-se avaliar as vias aéreas e os sinais vitais,
com o objetivo de estabilizar o quadro e manter a vida.
Em seguida, as lesões que ameaçam a vida devem ser
descartadas7.
O primeiro passo no tratamento do trauma craniano anterior ou fraturas do terço superior é a realização
de uma avaliação clínica precisa. Uma inspeção preliminar da integridade da fronte deve ser realizada. O cirurgião deve investigar se há presença de hematomas ou
laceração na pele, avaliar a integridade óssea (observar
possível deformidade ou sensibilidade), fragmentos de
mobilidade, ou edema periorbital. Um sinal clínico característico é o hematoma periorbital, conhecido como
“olhos de guaxinim”, que está associado com fraturas
da base do crânio anterior em mais de 70% dos casos.
O traumatismo crânio-encefálico (TCE) é diagnosticado
em pacientes que sustentam concussão, difusa lesão
axonal, contusões cerebrais, epidural, subdural, hematoma intracerebral ou subaracnoide10,16,17.
O tratamento inadequado das lesões do seio frontal pode levar a complicações, principalmente sépticas,
mesmo muitos anos após o acidente como sinusite
recorrente, osteomielite do osso frontal, mucocele ou
mucopiocele, meningite, encefalite, abscesso cerebral
ou trombose do seio cavernoso. Essas consequências
tardias podem ser fatais7,9.
O acesso cirúrgico à região do terço superior de face
mais utilizado é o acesso bicoronal. Esta incisão expõe a
abóbada craniana anterior, a testa e as regiões superior
e média do esqueleto facial. É uma abordagem cirúrgica popular e versátil, que oferece excelente exposição,
e também fornece um reparo estético e baixa morbidade8,16 (Ilustração1). acesso bicoronal e descrição).O presente estudo apresenta um relato de caso clínico de um
paciente admitido no serviço de emergência do Hospital
Municipal Salgado Filho (HMSF) - RJ, vítima de agressão
física por pedra no terço superior de face, e submetido ao tratamento cirúrgico por equipe multiprofissinal
(neurocirurgião e cirurgião bucomaxilofacial), com cranialização do seio frontal e reparo do defeito ósseo com
tela de titânio de reconstrução.
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Paciente JSSF, 58 anos, leucoderma, pedreiro, foi
admitido no Hospital Municipal Salgado Filho (HMSF)
- RJ, relatando agressão por pedra em região frontal,
apresentando corte conto contuso na mesma região.
Não houve referência de etilismo e tabagismo. Foi realizado atendimento de emergência do paciente com limpeza e debridamento da ferida. No exame clínico havia
suspeita de fratura do osso frontal e contorno da órbita.
Não apresentou sintomas que indicasse trauma cefálico.
O exame de tomografia computadorizada do paciente confirmou a presença de fratura no teto da órbita direita e afundamento do osso frontal, com envolvimento da parede posterior (Figura 1). O tratamento
cirúrgico proposto para o caso foi remoção do defeito
ósseo do osso frontal, cranialização do seio frontal e
reconstrução do defeito ósseo. A obliteração do seio
demonstra reduzir o risco de maiores complicações,
como mucocele, mucopiocele, osteomielite, meningite
e abscesso cerebral18.
O procedimento foi realizado no centro cirúrgico
do hospital, por uma equipe composta de anestesistas,
neurocirurgiões e cirurgiões bucomaxilofaciais.
No centro cirúrgico o paciente foi preparado pela
equipe de anestesistas para o procedimento cirúrgico.
Realizou-se avaliação clínica e, em seguida, a anestesia
geral.
Após a indução da anestesia, procedeu a tricotomia e demarcação da linha de incisão (Figuras 2 e 3).
O cirurgião bucomaxilofacial acessou a região frontal
do paciente por meio da incisão bicoronal. A qual após
descolamento total do retalho possibilitou acesso e visualização da região onde se encontrava a lesão (Figuras
4-6). Dessa forma, na execução do retalho, o pericrânio
foi dissecado para posteriormente ser utilizado para o
preenchimento da lesão do seio frontal (Figura 5).
Quando a lesão foi visualizada, constatou-se fratura
cominutiva do teto da órbita e osso frontal. Em seguida,
o neurocirurgião utilizou uma broca cirúrgica lateralmente à lesão óssea para confecção de uma loja cirúrgica, que permitisse acesso seguro à lesão (Figura 7). Neste caso, onde a remoção dos fragmentos ósseos pode
causar lesão no tecido cerebral, preconiza-se a remoção
desses fragmentos do interior do defeito para exterior,
buscando assim, a proteção do tecido cerebral e prevenção de acidentes durante a remoção dos fragmentos.
Após a remoção de todos os fragmentos, iniciou-se a etapa de reconstrução pelo cirurgião bucomaxilofacial (Figura 8). O primeiro passo foi restabelecer o
contorno anatômico do teto da órbita com a utilização
de placa de titânio pré-contornada que foi individualizada para o caso (Figura 9).
No seguinte passo, o pericrânio dissecado anteriormente foi inserido para preenchimento do defeito cranialização do seio frontal (Figura 10). O último passo
é a reconstrução final do defeito, na qual foi utilizada
uma tela de titânio personalizada para o tamanho do
defeito e fixada por cinco parafusos de 5 mm (Figura
11).
Depois da reconstrução fez-se o remanejo do retalho,
colocado em posição, procedeu-se à sutura e colocação
de dreno para controle de edema da ferida (Figura 12).
Figura 1 – Tomografia pré-operatória.
Figura 2 – Tricotomia realizada para acesso bicoronal.
Ilustração 1 – Acesso bicoronal e descrição. As seguintes áreas podem ser expostas: toda a calvária, base anterior e lateral do
crânio (seio frontal/etmoidal), zigoma, arco zigomático, órbita (lateral/craniana/medial), dorso nasal, articulação temporomandibular e
côndilo, região subcondilar.
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Figura 3 – Demarcação da incisão.
Figura 4 – Exposição do acesso. Observar depressão em região
de órbita direita.
Figura 5 – Dissecação do pericrânio. Acesso à fratura em órbita
direita.
Figura 6 – Acesso total à lesão após dissecação do pericrânio.
Figura 7 – Confecção de loja lateral.
Figura 8 – Lesão após remoção de todos fragmentos ósseos.
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Figura 9 – Reconstrução do teto da órbita com placa e parafuso.
Figura 10 – Cranialização do seio frontal. Pericrânio utilizado
como material de preenchimento.
Figura 11 – Reconstrução do defeito com tela e parafuso.
Figura 12 – Sutura da ferida cirúrgica. Nota-se o dreno em posição.
O trauma craniofacial e maxilofacial associados
apresentam suas causas bem definidas, e sua complexidade no atendimento e tratamento demonstram o
grave problema de saúde que existe nesses casos. As
incidências dos casos encontrados nos poucos estudos
da América Latina são semelhantes aos encontrados ao
redor do mundo. Assim sendo, mais estudos epidemiológicos e estatísticos sobre o assunto devem ser realizados, visto que a compreensão desta enfermidade
ajuda a avaliar o comportamento e padrão de pessoas
em diferentes países, ajudando a estabelecer medidas
eficazes, através das quais as lesões podem ser prevenidas e tratadas, além de proporcionar a comparação
de dados entre os serviços, os campos de atuação das
especialidades, bem como o seu impacto nas atividades hospitalares1,2,3,4,6,12,13,15.
A incidência de trauma em terço superior é aparentemente menor devido ao mecanismo de proteção
da face, em que a força de impacto necessária para
provocar a fratura do seio frontal é de 360 a 990 Kg,
o que é suficiente para provocar outras lesões no segmento crânio-encefálico. Dependendo da intensidade
do trauma, pode haver lesão das lâminas anterior e
posterior do osso frontal, sendo que nessa última há
frequente associação com lesões do sistema nervoso
central, da órbita e dos seios etmoidais11,14.
Em relação ao tratamento das fraturas faciais, no
que se refere às fraturas do seio frontal, o assunto ainda é controverso. Existe uma enorme dificuldade de
manter acompanhamento a longo prazo dos casos, devido ao número relativamente pequeno. O tratamento
inadequado desses casos pode levar a sérias complicações, principalmente sépticas, mesmo muitos anos
após o acidente. O objetivo do tratamento cirúrgico de
fraturas ósseas frontais é, além de prevenir a infecção
de componentes intracranianos, restaurar o contorno
anatômico. Os defeitos no complexo craniofacial podem resultar em prejuízo estético, danos funcionais e
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Discussão
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consequências psicológicas5,9,10,16,17.
Os princípios cirúrgicos para o tratamento de fraturas faciais buscam a exposição de todos os fragmentos
da fratura, a fixação interna rígida anatômica precisa
do defeito e enxerto ósseo imediato se necessário7. No
caso descrito o tratamento proposto foi de acordo com
a conduta preconizada pelos autores, não necessitando do enxerto ósseo.
Os princípios básicos de obliteração (cranialização)
do seio frontal foram desenvolvidos ao longo dos últimos 50 anos. Este procedimento tornou-se um dos
pontos-chave na gestão do tratamento de fraturas do
seio frontal, infecções crônicas e tumores benignos. A
obliteração do seio frontal provou reduzir o risco de
complicações comuns, como mucocele, mucopiocele,
osteomielite, meningite e abscesso cerebral. O objetivo
é eliminar o seio como uma unidade funcional, evitando a regeneração epitelial. O procedimento é associado
a uma alta taxa de recorrência e deformidade estética
significativa. Anteriormente cirurgiões não mostravam
interesse em reconstruir a área operada, mas sim em
tratar o problema, deixando contorno ósseo como uma
questão secundária. Hoje em dia, a reconstrução da
área e o restabelecimento do contorno e forma facial,
tornou-se um das prioridades dos cirurgiões. Quando
ocorre lesão simultânea do sistema nervoso central nos
traumas faciais, a cirurgia para resolver este problema
deve ser realizada em primeiro plano. Em seguida, o
tratamento do osso frontal e do seio deve ser realizado7,18.
No que se refere aos tipos de materiais usados
na reconstrução maxilofacial podemos citar os enxertos autógenos e aloplásticos. Os enxertos autógenos
apresentam como vantagem a biocompatibilidade
(padrão ouro), no entanto, a desvantagem é a ocorrência de reabsorção local e morbidade da área doadora. Os materiais aloplásticos, como o polietileno
poroso e o metil metacrilato, podem causar reação
de corpo estranho, aumentando os riscos de rejeição
e infecção. Outro exemplo são os cimentos ósseos,
difíceis de manusear devido a sua necessidade de preparação e escultura durante a cirurgia, aumentando
o tempo de cirurgia e podendo apresentar resultados
estéticos pobres5,18.
O acesso cirúrgico utilizado no caso clínico apresentado foi o acesso bicoronal. A incisão coronal tradicional começa na raiz da hélix e é realizada coronalmente para o vértice do crânio e, em seguida, para o
hélix contralateral. Este oferece o melhor acesso aos
terços faciais superior e médio, enquanto a cicatriz
fica escondida. Algumas complicações podem ocorrer
no uso deste acesso, como hipoestesia, déficit parcial
do ramo frontal, infecção e áreas de alopécia. Porém,
essas situações não são muito comuns. Dessa forma,
o retalho bicoronal fornece um bom acesso cirúrgico
para os terços superior e médio da face com poucas
complicações a longo prazo, além de fornecer bons resultados estéticos e baixa morbidade5,8,14,18.
Conclusão
Conclui-se neste trabalho que a proposta cirúrgica,
a qual consistiu na cranialização do seio frontal pelo
acesso bicoronal, como tratamento proposto para o
paciente, apresentou-se satisfatória, segundo as referências literárias consultadas. Sugere-se acompanhamento pós-operatório clínico e radiográfico do paciente, uma vez que neste relato foi mencionado apenas o
tratamento cirúrgico do caso.
Agradecimentos
Gostaria de dedicar este trabalho e agradecer ao
professor André Luiz Santos Saud pelo apoio e por ter
cedido este caso. Outro agradecimento especial deve
ser mencionado ao chefe do departamento de Cirurgia
Bucomaxilofacial do Hospital Municipal Salgado Filho RJ, professor João Carlos dos Santos, pelo acolhimento
em meu estágio obrigatório e dedicação.
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