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INSTITUTO LAURO DE SOUZA LIMA
DANIELE STEVANATO
RENATA BILION RUIZ PRADO
ANTONIO CARLOS C. MARTELLI
A ATUAÇÃO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL NO DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DA ESCORIAÇÃO PSICOGÊNICA
BAURU – 2013
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DANIELE STEVANATO
RENATA BILION RUIZ PRADO
ANTONIO CARLOS C. MARTELLI
A ATUAÇÃO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL NO DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DA ESCORIAÇÃO PSICOGÊNICA
Estudo de Caso para obtenção do
título de Aprimoramento Profissional
apresentado ao Instituto Lauro de
Souza Lima – ILSL.
BAURU – 2013
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RESUMO
A escoriação psicogênica caracteriza-se pela confissão do paciente de provocar as
lesões, sem apresentar doença dermatológica de base. Existem situações em que o
diagnóstico clínico de escoriação psicogênica se confunde com a dermatite factícia.
Neste estudo de caso, o paciente reconheceu o comportamento de provocar lesões
dermatológicas
durante
o
acompanhamento
psicológico,
sendo
diagnosticado
escoriação psicogênica. Este assunto é pouco abordado na literatura. Há uma
prevalência de 2 a 3% em relação à população geral, 2% entre pacientes
dermatológicos e 9% em pacientes com prurido. Portanto, este relato de caso consiste
na descrição da evolução da dermatose e dos aspectos psicológicos obtidos no
diagnóstico e tratamento durante o acompanhamento dermatológico e psicológico.
Palavras-Chave: Escoriação psicogênica, psicologia, dermatologia, masculino.
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THE MULTIPROFESSIONAL ACTION TEAM ON THE DIAGNOSIS AND
TREATMENT OF PSYCHOGENIC EXCORIATION
ABSTRACT
The psychogenic abrasion is characterized by the admission from the patient in causing
injury, or dermatological disease without producing base. There are situations where the
clinical diagnosis of psychogenic excoriation is confused with factitious dermatitis. In this
case study, the patient recognized the behavior to cause skin lesions during the
counseling, and it was diagnosed psychogenic excoriation. This subject is rarely
addressed in the literature. There is a prevalence of 2-3% in the general population, 2%
of dermatology patients and 9% in patients with pruritus. Therefore, the aim of this case
report is to describe the evolution of acne and psychological aspects, obtained in the
diagnosis and treatment for dermatological and psychological monitoring.
Keywords: Excoriation psychogenic, psychology, dermatology, male.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO …………………………………………………………………………....... 05
2 ESCORIAÇÃO PSICOGÊNICA – ASPECTOS PSICODERMATOLÓGICOS .......... 06
2.1 Escoriação Psicogênica E Dermatite Factícia ............................................. 07
2.2 Escoriação Psicogênica – Tratamento ........................................................ 08
2.3 Aspectos Éticos ........................................................................................... 09
3 RELATO DE CASO .................................................................................................... 10
3.1 Diagnóstico E Tratamento Dermatológico .................................................... 10
3.2 Avaliação E Tratamento Psicológico ............................................................ 11
3.3 Instrumentos Para Coleta De Dados ............................................................ 13
3.4 Discussão ..................................................................................................... 13
4 CONCLUSÃO ............................................................................................................. 20
5 REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 24
ANEXO 1 ...................................................................................................................... 21
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1 INTRODUÇÃO
A pele, como roupagem contínua e flexível, envolve-nos por completo. É o mais visível
e sensível dos órgãos, nosso primeiro meio de comunicação e mais eficiente protetor
(Montagu, 1988). A pele é a proteção de nossa individualidade e o primeiro órgão de
contato de troca com o outro. Por sua estrutura e suas funções, a pele é um conjunto
de órgãos diferentes. Sem a integridade da maior parte da pele, o indivíduo não
sobrevive. A pele protege o equilíbrio de nosso meio interno das perturbações
exógenas, mas em sua forma, sua textura, sua coloração, suas cicatrizes, ela conserva
as marcas dessas perturbações (Anzieu, 1989).
Um terço dos pacientes de clínica dermatológica apresentam queixas que envolvem
componentes psicológicos significativos. A pele é altamente reativa às emoções, e por
esse motivo interage com a psique de muitas formas.
Pacientes com psicopatologias frequentemente atacam a pele para expressar
tendências
auto
agressivas
consequências psicossociais e
e
autodestrutivas,
assim
apresentando
sérias
estigmatizantes. A desfiguração resultante de uma
doença de pele pode ter profundas consequências psicossociais, não apenas por afetar
negativamente a imagem corporal do paciente, mas também devido ao estigma social.
(Anzieu, 1989 e Jonh, 1999).
Quanto às afecções da pele, o arranhar-se é uma das formas arcaicas do retorno da
agressividade sobre o corpo. A vergonha consequente decorre do desejo incontrolável
de coçar. Esta força incontrolável e oculta pode abrir uma brecha sobre a superfície da
pele. A vergonha tende por sua vez a ser apagada pela volta da excitação erótica no
coçar, conforme uma reação circular cada vez mais patológica (Anzieu, 1989).
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2 ESCORIAÇÃO PSICOGÊNICA – ASPECTOS PSICODERMATOLÓGICOS
Dentre as psicodermatoses, as doenças psiquiátricas primárias estão classificadas em
escoriação psicogênica, dermatite factícia e transtorno obsessivo compulsivo. Neste
estudo, enfatizamos a Escoriação Psicogênica ou Escoriação
Neurótica,
que
se
caracteriza por manifestações cutâneas auto induzidas, não havendo doença de pele
primária envolvida neste grupo de transtorno (Jonh, 1999; Martelli, 2006).
Pacientes
com
provocam
neles
diagnóstico
de
escoriação
psicogênica
admitem
que
próprios repetidas e, muitas vezes, involuntariamente, as lesões,
sendo incapazes de evitar o processo repetitivo (compulsão). As unhas das mãos e a
boca são os agentes usuais e as escoriações podem assumir formas típicas,
dependendo da zona escolhida. Geralmente, as lesões tem aproximadamente 1 cm de
diâmetro e estão cobertas por crostas serossanguíneas (Martelli, 2006; Estellita-Lins,
2004; Sampaio, 1998).
As lesões podem ser primárias, ou associarem-se às lesões preexistentes de outra
natureza. Podem ocorrer na face, sob forma de acne escoriada, acne urticada, queilite
factícia, ou em qualquer outra parte do corpo, como nas lesões decorrentes da lavagem
excessivas de mãos, no prurigo subagudo, na cutisfagia ou onicofagia. Prurigo pode
estar presente e raramente se percebe a lesão primária (Martelli, 2006; Sampaio, 1998).
Há dois grupos de escoriação psicogênica. O primeiro grupo está associado ao
transtorno obsessivo compulsivo, e é encontrado em mulheres jovens, cuja idade varia
da adolescência até o final da terceira década de vida; o segundo grupo tem
associação com depressão, transtorno de ansiedade e predomina em mulheres na
quinta década de vida ou mais, sendo encontrado lesões auto induzidas. Enquanto no
primeiro grupo há consciência da autolesão, no segundo há negação (Jonh, 1999).
Kaplan descreve obsessão como pensamento, sentimento, ideia ou sensação intrusa e
compulsão como comportamento consciente, estandardizado e recorrente, como o
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contar, verificar ou evitar. As obsessões aumentam a ansiedade da pessoa, enquanto a
execução das compulsões a reduz. Na idade adulta, encontra-se o transtorno obsessivo
compulsivo em ambos os sexos, enquanto que na adolescência o sexo masculino é
mais afetado. Homens iniciam o transtorno com aproximadamente dezenove anos, e
apresentam dificuldades nos relacionamentos. Há relação do transtorno obsessivo
compulsivo com transtorno depressivo e fobia social (Kaplan, 1997). As situações de
ansiedade, inibições, sentimento de culpa, necessidade de punição inconsciente e
fantasias de desejo podem ser extremamente penosas e, ante a falta de compreensão
dos seus próprios problemas ou de se sentir incompreendido, o indivíduo tende a
transformá-las, de modo involuntário e inconsciente, em sofrimentos que tem expressão
no corpo (Estellita-Lins, 2004).
2.1 Escoriação Psicogênica e Dermatite Factícia
Existem situações em que o diagnóstico clínico de escoriação psicogênica se confunde
com dermatite factícia, classificada como transtorno psiquiátrico primário.
O paciente com dermatite factícia não assume a autoria da lesão. Geralmente, a
dissociação psíquica não permite que o paciente tenha consciência do fato. As lesões
são simétricas e ao alcance do membro superior dominante. A morfologia varia de
acordo com o objeto utilizado na autoflagelação. O desafio diagnóstico ocorre mediante
a escassez de informações fornecidas pelo paciente e o processo com o qual se
lesionou. O prognóstico é melhor em jovens, solicitando atenção aos problemas que
podem ser resolvidos.
Pacientes com o diagnóstico de dermatite factícia visam atrair atenção através do
ganho secundário. Observações clínicas psicanalíticas sugerem um processo de luto
patológico no qual o aspecto de perda do objeto de amor implica em ódio recalcado.
Perda, luto recente e personalidade obsessiva compulsiva podem estar relacionadas
ao diagnóstico (Martelli, 2006; Estellita-Lins, 2004). A incidência desta dermatose é
maior em mulheres do que em homens, e podem apresentar-se como patologias de
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base a psicose, autismo, retardo mental ou transtorno de personalidade grave (John,
1999).
2.2 Escoriação Psicogênica – Tratamento
O tratamento da escoriação psicogênica é definido pela natureza da psicopatologia
básica. Psicoterapia e antidepressivo tricíclicos, como a doxepina, são eficazes no
tratamento (John, 1999).
A psicoterapia, como tratamento em escoriação psicogênica, é uma forma do paciente
explorar a razão da raiva contra seu corpo, e o tratamento medicamentoso apresentase funcional no acompanhamento médico (Kolenzer, 2003). O objetivo da psicoterapia é
trazer a superfície sentimentos reprimidos por meio da utilização do conteúdo
verbalizado. A decifração de significados ocultos do material verbalizado e dos modos
involuntários, pelos quais o paciente evita conflitos subjacentes, se dá por meio do
esquecimento defensivo e repetição do passado, e assim busca-se uma reorganização
estrutural egóica do indivíduo. Esta reorganização inclui a personalidade, resolução de
conflitos inconscientes, redução do superego punitivo que é expressado em culpa
menos paralisante e maior capacidade para o prazer, insight para eventos
intrapsíquicos e alívio sintomático como resultados diretos. Quando impulsos instintivos
proibidos não são mais reprimidos nem criam mais neuroses debilitantes, é porque
deram lugar aos aspectos racionais e saudáveis do indivíduo (Karasu, 1999).
No processo analítico, conflitos neuróticos inconscientes são recuperados da memória,
expressados verbalmente e revividos na transferência, processo
reconstituído pelo
analista e assim os conflitos são resolvidos através do entendimento (Karasu, 1999).
Dentre as diversas abordagens psicológicas, a psicanálise tem indicação para conflitos
psicológicos persistentes que produziram um sintoma ou um transtorno. É considerada
efetiva no tratamento de transtorno de ansiedade, tais como fobias, e vários
transtornos: obsessivo-compulsivo, depressivo leve, de personalidade e alguns
transtornos do controle dos impulsos e sexuais (Kaplan, 1997).
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A apresentação deste estudo de caso se dá pelo interesse atípico de paciente jovem,
do sexo masculino, que reconheceu seu comportamento de provocar lesões
dermatológicas durante o acompanhamento psicológico. Por este motivo, o diagnóstico
inicial de dermatite factícia foi desconsiderado, prevalecendo o de escoriação
psicogênica, cujos transtornos psíquicos estão associados a conflitos sexuais. Convém
ressaltar que o caso se torna atípico, devido à prevalência da escoriação psicogênica,
que acomete principalmente mulheres com faixa etária em torno da terceira e quarta
décadas de vida, e que raramente é encontrada no sexo masculino, conforme a
literatura. As investigações nesta linha de pesquisa são escassas, principalmente
quanto à eficácia das intervenções no plano psicológico.
2.3 Aspectos éticos
O relato do entrevistado foi mantido em sigilo, respeitando-se o anonimato. A
autorização desse paciente para participar deste estudo foi obtida por meio da
assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. A pesquisa foi submetida à
apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Lauro de Souza Lima e obteve
parecer favorável de acordo com o protocolo número 151/07.
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3 RELATO DE CASO
O paciente, sexo masculino, 21 anos, reside com mãe e padrasto, ensino fundamental
completo, solteiro, evangélico, auxiliar de tipógrafo e diagnóstico de escoriação
psicogênica. O presente estudo de caso apresentado é fruto da experiência de
atendimentos psicológicos realizados no Instituto Lauro de Souza Lima (ILSL), durante
a participação no Programa de Aprimoramento Profissional – Fundap - Fundação do
Desenvolvimento Administrativo.
O paciente descrito foi informado do objetivo deste estudo e sobre a confidencialidade
das informações emitidas. Após o convite para participar deste estudo, o paciente
autorizou a divulgação de suas informações ao assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
3.1 Diagnóstico e tratamento dermatológico
O paciente foi atendido em outro hospital e posteriormente encaminhado ao Instituto
Lauro de Souza Lima com diagnóstico de dermatite factícia. Na primeira consulta, o
paciente relatou o aparecimento de lesões, localizadas na face, pernas, dorso dos pés
e palma da mão esquerda e que evoluíram para feridas. Relatou também onicofagia até
ocorrer sangramento (sic). Ao exame dermatológico, observou-se que estas lesões
eram do tipo exulcerações, que apresentavam limites precisos, contornos regulares,
formas geométricas, com crostas, localizadas na face de extensão dos membros
superiores (maior à direita), extensão das pernas (1/3 distal), dorso dos pés, palma da
mão esquerda; máculas hipocrômicas residuais na face e membros superiores
esquerdo, unhas das mãos com extremidade distal recortadas com saliências,
reentrâncias e descamação da superfície.
O paciente foi atendido pelo dermatologista em consulta ambulatorial onde permaneceu
em acompanhamento, medicado com lexotam 3mg/dia.
Após um mês de
acompanhamento, sem melhora do quadro, foi internado, medicado com fluoxetina
20mg e haloperidol 1mg quando ocorreu regressão parcial das lesões. Nesta época, ao
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exame dermatológico, o paciente apresentou formas geométricas em maior número no
antebraço direito (paciente canhoto) e máculas eritêmato acastanhada residuais em
tronco MSE (Membro Superior Esquerdo) e MMII (Membros Inferiores). Foi realizada
biópsia incisional do antebraço direito e diagnóstico histológico compatível com
dermatite auto inflingida. Exames laboratoriais estavam dentro dos padrões de
normalidade. As características das lesões fizeram com que a equipe médica sugerisse
o diagnóstico de dermatite factícia, o que confirmou o diagnóstico inicial. O paciente foi
hospitalizado e encaminhado para o serviço de psicologia a pedido médico
Durante o tratamento dermatológico e psicológico, o paciente revelou o comportamento
de provocar lesões no próprio corpo, principal característica do indivíduo com
escoriação psicogênica. A equipe multiprofissional abandonou o diagnóstico de
dermatite factícia e iniciou o tratamento para escoriação psicogênica.
3.2 Avaliação e tratamento psicológico
Foi realizada uma avaliação psicológica, com o objetivo de investigar aspectos
psíquicos referente ao processo de adoecimento, segundo a sintomatologia
apresentada e suas específicas características. A avaliação psicológica compreende
os aspectos do passado, presente e expectativas futuras. Durante a avaliação
psicológica foram levantados aspectos do histórico familiar, suas dificuldades, vivências
e contexto atual de vida.
Em seguida, foi realizada uma entrevista devolutiva, mostrando a importância da
psicoterapia e os benefícios que esta poderia trazer. Os aspectos a serem trabalhados
emergiram durante o processo investigativo, tais como a simbiose materna, a
dificuldade no rompimento com mesma, o processo de amadurecimento psíquico e
emocional e tomada de decisões. O paciente mostrou-se receptivo e, assim, o contrato
terapêutico foi realizado, sendo definidas as questões relacionadas a horário, tempo de
cada sessão e interesse do paciente em relação à psicoterapia.
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Ao iniciar as intervenções psicoterápicas, em uma das sessões, o paciente expôs para
o psicoterapeuta, lesões esbranquiçadas minando água que surgiram no corpo,
negando inicialmente serem autoprovocadas. Negou também o uso de álcool e drogas.
Para subsidiar o tratamento psicológico, o psicoterapeuta optou pelo referencial teórico
psicanalítico. Nesse caso, a orientação psicanalítica é considerada mais apropriada,
pois favorece a análise de conflitos psicológicos persistentes que produzem um sintoma
ou um transtorno. É considerada efetiva no tratamento de transtorno de ansiedade tais
como fobias, transtorno obsessivo compulsivo, transtornos depressivo leve, de
personalidade e alguns transtornos do controle dos impulsos e sexuais. Durante a
evolução das intervenções psicológicas, buscou-se compreender os aspectos psíquicos
relacionados à doença, bem como enfatizar a importância do trabalho em equipe
interdisciplinar como principal estratégia para o alcance do êxito no tratamento. O
paciente veio assumir que ele lesionava a sua pele. Este comportamento de autolesão
era realizado numa atitude autodestrutiva como punição para alívio da culpa. Nessa
fase do tratamento, o paciente já havia recebido um novo diagnóstico: escoriação
psicogênica, considerando os sintomas psicológicos e dermatológicos específicos
dessa dermatose (Kaplan, 1997).
Os
atendimentos
psicológicos
tiveram
duração
de
cinquenta
minutos,
aproximadamente, sendo realizados semanalmente. O paciente recebia visitas no leito
para avaliação quanto ao estado emocional geral. O acordo entre o psicoterapeuta e o
paciente estabelecido consistiu em manter o atendimento psicológico durante a
internação. Após a alta hospitalar, constatou-se a necessidade de manter o
acompanhamento psicológico neste Instituto, em nível ambulatorial. Verificaram-se
aspectos significativos quanto às questões sobre a morte, dependência emocional,
instabilidade de humor, comportamento infantilizado, ansiedade e conflitos sexuais (a
masturbação foi relatada pelo paciente como pecado religioso). Apresentou satisfação
na dependência materna, embora tenha dificuldade de convivência com a mãe e resida
num ambiente familiar confuso.
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3.3 Instrumentos para coleta de dados
Foi explicado ao paciente o objetivo deste estudo. O paciente manifestou o seu
consentimento ao assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para a
obtenção das informações coletadas, foi utilizado durante o processo psicoterápico, o
roteiro de entrevista semi dirigida, cujo instrumento contempla questões que exploram
o histórico de vida familiar, religioso, trabalho, histórico da doença, internação,
tratamento e sexualidade. (ANEXO). Na literatura, foi verificado que a entrevista semi
dirigida evoca uma verbalização e possibilita a expressão do modo de pensar ou de agir
das pessoas face ao tema focalizado. Frequentemente, as questões deste instrumento
dizem respeito a uma avaliação de suas crenças, sentimentos, valores, atitudes, razões
e motivos acompanhados de fatos e comportamentos (Montagu,1989).
3.4 Discussão
Segue esquema de atendimentos e principais intervenções psicológicas realizadas. O
primeiro contato realizado com o paciente foi objetivando estabelecer uma data para
avaliação psicológica, estabelecida à data, o paciente compareceu para o primeiro
atendimento.
1ª sessão: Neste primeiro encontro, procurou-se realizar a coleta de dados – processo
psicodiagnóstico. Verificou-se postura do paciente frente à internação, frente à doença,
postura em relação à família, investigação dos aspectos psicológicos, avaliação da
necessidade de acompanhamento e consciência do diagnóstico. Estabelecimento do
contrato psicoterápico onde o paciente demonstrou interesse e receptividade ao
acompanhamento. Procurou-se oferecer um ambiente acolhedor onde a verbalização
do paciente fosse facilitada através da entrevista semi dirigida.
Nesta sessão, observou-se a facilidade do paciente em relatar aspectos vivenciados na
infância e na adolescência. Relatou sobre a separação dos pais e a proximidade que
mantém com a mãe, uma relação simbiótica, de dependência mutua. A mãe mantém
um relacionamento com um jovem um pouco mais velho que o paciente. Demonstra ter
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um bom relacionamento com a família. Percebe-se o paciente infantilizado em suas
verbalizações e atitudes.
Na adolescência, com 17 anos, presenciou um acidente trágico onde o primo faleceu. O
fato fez com que desencadeasse sentimento de desânimo no paciente. Não se
alimentava e não se comunicava com ninguém. Houve outras mortes na família e
paciente relata que se sentiu amparado quando começou a frequentar a igreja
evangélica, a qual atualmente frequenta diariamente. Diz seguir os dogmas religiosos,
pretende casar com a namorada e casar “virgem”.
Relatou sobre o local de trabalho, sobre as lesões e o aparecimento das mesmas. Diz
que conheceu uma moça recentemente na igreja e que está irá visitá-lo no hospital
junto com a sua família. Está ansioso aguardando a visita.
2ª sessão: Histórico de vida. Relatou mais detalhadamente sobre a separação dos pais.
Paciente apresentou novas lesões e os aspectos emocionais foram associados ao
aparecimento das mesmas. Nega autoria das lesões. Em acompanhamento em outro
serviço hospitalar, relata ter sido acusado de provocar as lesões com lixa. O mesmo diz:
Não provoco com a lixa, indignado com a fala médica (ato-falho). No hospital que
frequentava, foi atendido por uma psicóloga, não foi aos atendimentos porque diz que a
profissional pedia que ele desenhasse e o mesmo julga que a psicóloga estava
tratando-o como criança, uma vez que desenho é de criança. Por esse fato, desistiu do
acompanhamento.
Durante a sessão, paciente relata que soube que a avó foi internada e a mãe teria
dificuldades para visitá-lo. Ficou ansioso. Através desta fala, o mesmo percebe que o
emocional pode fazer com que se escorie, mas continuou negando o ato.
Demonstra incomodo com a internação e diz que se o problema for emocional, prefere
ter alta e tratar em casa, onde tem a família e amigos. A preocupação do paciente é
com a alta hospitalar, assim, assume que o problema pode ser emocional porque se
não encontrar outras evidência clínicas, não há motivo para internação.
Procurou-se, durante a sessão, favorecer a verbalização do paciente através da
entrevista semi dirigida. Paciente relata que sente mais seguro respondendo as
questões e que é uma forma de facilitar as respostas. Perguntou-se ao paciente se há
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algumas questões que deveriam ser abordadas durante ao atendimento e o mesmo diz
que não.
3ª sessão: Novas lesões provocadas com a roupa do corpo – percepção do ato lesivo.
Nesta sessão, paciente relata aparecimento de novas lesões e diz que pode ter sido o
causador das mesmas. Acordou durante a madrugada sentindo que o corpo estava
com áreas com aspecto de queimaduras e estava com a roupa e a coberta em contato
com a pele em ato de fricção. Sente como se um alívio acontecesse após a pele
lesionada.
Paciente estava sonolento devido à medicação, mas compareceu ao atendimento. Não
teve condições para dar continuidade a sessão.
4ª sessão: Trabalhou-se durante a sessão aspectos que desencadeiam o processo de
escoriação: ato punitivo, masturbação, dependência materna, morte. Observa-se
onicofagia e ansiedade. Observa-se vínculo coeso psicoterapeuta/paciente.
Alguns aspectos foram abordados com o paciente, o mesmo diz que a medicação está
deixando-o sonolento, mas que ficaria até o término da sessão. Vem para atendimento
sem curativo, diz que não vai colocá-lo novamente seguindo orientação médica.
Demonstra incomodo ao ficar no hospital, diz que tem muitas pessoas com situações
difíceis devido a doenças e pede para ter alta hospitalar, é explicado ao paciente à
importância do acompanhamento médico e psicológico, apesar de aderir ao
acompanhamento, relata que gostaria de ser ter alta e que daria continuidade via
ambulatório após a alta.
Trabalhou-se com o paciente os aspectos emocionais que estariam desencadeando a
autolesão como aspecto punitivo. Questionou-se sobre sua relação com mulheres.
Paciente fala que nunca teve relação sexual, diz que masturbação é pecado e insiste
na questão, sente incomodo ao falar do assunto, responde o que é perguntado,
apresenta dificuldades em relatar aspectos atuais vivenciados. Fala que tinha
problemas com outros funcionários quando estava na empresa e algumas lesões
surgiram quando estava trabalhando, relata que apresenta
onicofagia
até
sangramento. Quando encontra-se em situações de ansiedade ou conflitos, a
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onicofagia é mais evidente. Paciente admite que a onicofagia é uma forma de aliviar a
ansiedade, assim, é trabalhado com o paciente a evidência da escoriação ser alívio ou
punição para algo que fez.
Perguntou-se sobre a relação com mãe e a devolutiva da mesma diante das situações
vivenciadas pelo paciente, como desentendimento na empresa e a relação com a
namorada. Diz que a mãe faz tudo para ele e sempre o apoia, ajudando ou fazendo
tudo o que ele precisa, desde administrar seu dinheiro a comprar roupas. Fala que a
namorada tem o perfil da mãe, no que tange cuidados e superproteção. Quando precisa
de algo, pede dinheiro para mãe, acredita que assim funciona bem, não apresentando
vontade em romper a simbiose.
A atitude do paciente em não assumir posturas perante as situações e o controle
materno das situações torna o paciente menos estimulado em buscar mudanças.
Quando o mesmo é questionado sobre o assunto, apresenta desinteresse em assumir
papeis e responsabilidades.
5ª sessão: Paciente procurou atendimento emergencial pedindo explicação em relação
às escoriações apresentadas e aspectos emocionais envolvidos. Apresenta fala
verborrágica, como mecanismo de defesa para justificar a agressão voltada para o
corpo. Relação das escoriações com o transtorno obsessivo compulsivo.
Durante o atendimento, paciente demonstrou que o fato de falado sobre a sexualidade
o deixou agitado. A percepção foi de que o paciente tinha algo sobre a sexualidade
para relatar e procurou-se abordar sobre sua relação com as mulheres. Falou do
primeiro beijo na atual namorada, ele estava internado quando a beijou. Relata ser
tímido e nunca ter relação sexual, tinha vontade, pois só beijava. O ato da masturbação
é visto como pecado religioso, como o paciente relata. Quando questionado sobre
masturbação, o mesmo relata que se masturba com frequência e logo após,
desconversa. Apenas diz que é pecado, mas tem momentos que não aguenta. Fala
sobre casamento com a namorada, logo que sair do hospital. A primeira namorada foi a
irmã do atual namorado da mãe, de acordo com a fala do paciente. O mesmo relata que
pegava na mão da namorada, não beijava com frequência e não mantinha carícias
íntimas com a mesma.
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6ª sessão: Feriado. Não houve adiantamento da sessão.
7ª sessão: Paciente não compareceu ao atendimento. Teve alta a pedido em
decorrência de um evento comemorativo em sua cidade.
8ª sessão: Validação do contrato terapêutico.
Interferência familiar no conteúdo terapêutico e médico/dermatológico. Família,
principalmente figura materna, não concorda com diagnóstico médico. Acredita que o
filho terá acompanhamento adequado quando retornar para casa, a presença da família
ajudará na melhora, de acordo com a mãe. Paciente chega para atendimento com o
vínculo terapêutico desestruturado, relata que a mãe não concorda com o diagnóstico
médico e que não há necessidade de acompanhamento psicológico. Fala sobre a
namorada e sobre o casamento, afirma novamente que masturbação é pecado. De
acordo com a igreja, relação sexual é após o casamento e para constituição de uma
família. Questionado sobre o porquê da masturbação e o pecado o incomodar,
desconversa. Percebe-se que o paciente não quer relatar sobre o assunto. É explicado
ao mesmo sobre o aspecto fisiológico da sexualidade e procurou-se fazer um paralelo
entre masturbação, pecado e necessidades fisiológicas. Embora o paciente fique atento
enquanto discorreu-se sobre o assunto, apresenta desconfiança e confusão de idéias.
Observa-se paciente ansioso.
A fala da mãe é reproduzida pelo paciente no que se refere à alta hospitalar e
acompanhamento ambulatorial.
O paciente é orientado quanto à importância da internação, do acompanhamento
médico e psicológico, mas o vínculo não está coeso e o mesmo apresenta falas
reproduzidas da figura materna como justificativa para não aderir ao acompanhamento.
9ª sessão: Paciente apresenta dificuldades de enfrentamento diante de situações
problema vivenciadas no cotidiano, relata ansiedade e dependência materna.
Neste atendimento, procurou-se mostrar ao paciente a importância de sua
individualidade, do seu posicionamento frente às situações, da tomada de decisões.
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Percebe-se que a figura materna interfere nas decisões do paciente, o mesmo não
pretende romper o vínculo simbiótico, apresentando dificuldades em se posicionar
contra as idéias da figura materna. Com as interferências maternas, o questionamento
da necessidade de acompanhamento é colocado pelo paciente e surgem dificuldades
no acompanhamento psicológico, pois a mãe acredita que não há necessidade do
mesmo e o paciente, mesmo optando por continuar, não vai contra o posicionamento
materno.
10ª sessão: Antes de atender o paciente, a mãe e a namorada pedem orientação,
questionam a importância do acompanhamento de internação e psicoterápico,
mostrando-se super protetora e dominadora. Procurou-se orientá-las sobre o processo
de internação e os aspectos psicológicos relacionados com a patologia, a mesma não
aceita orientações, não se apresenta receptiva. Não se mostra disposta a dar
continuidade ao acompanhamento. Mesmo que o paciente apresente vontade em dar
continuidade, a decisão final é da genitora, uma vez que não deixa o filho dirigir de uma
cidade para outra, assim, o acompanhamento do paciente, depende da genitora, que
dirige até a cidade.
Em atendimento com o paciente, percebe-se simbiose materna e não interesse no
rompimento. Apresenta a namorada como substituta da figura materna.
11ª sessão: Comportamento infantilizado, instabilidade do humor, dogmas religiosos,
sexualidade. Paciente relata sobre a vida religiosa mais detalhadamente, demostra
vontade de casar quando encerrar o processo de internação; quando descreve a
namorada, mostra as semelhanças da mesma com a figura materna e a consciente
substituição de uma por outra. Mostra que a namorada vai fazer tudo o que a mãe faz
por ele, como cuidar das roupas, do horário de trabalho, da alimentação e do dinheiro.
Apresenta durante a verbalização, ansiedade para concretizar o casamento e relata que
tem muita vontade de ter uma mulher sexualmente, o que ainda não aconteceu. O
paciente freqüenta a igreja diariamente e tem atividades de envolvimento com a
mesma, como atuar no grupo musical.
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12ª sessão: Continuidade de temas abordados na sessão anterior. Paciente em alta
médica. Durante a sessão, foi realizada a devolutiva ao paciente, os ganhos
psicoterápicos foram expostos ao paciente e mesmo concordou com o agendamento de
novo atendimento. A consciência do mesmo em perceber que o ato lesivo era
ocasionado como forma de alívio para a culpa vivenciada foi percebida através dos
atendimentos e por este motivo, tem interesse na continuidade dos mesmos. Paciente
relata que há necessidade de atingir uma forma mais saudável para alívio da culpa,
acreditando que o acompanhamento psicoterápico será de grande importância para
melhor lidar com a situação que o incomoda.
13ª sessão: Primeiro atendimento pós-alta. Discutido importância de continuidade da
psicoterapia, paciente apresenta dificuldades em assumir papéis. Relata que a família
não incentiva freqüência em psicoterapia. Percebe-se um importante movimento de
tentativa de enfrentamento da figura materna para dar continuidade aos atendimentos,
o mesmo se incomoda com a situação, que exige postura de decisão perante a família.
14ª sessão: Paciente voltou ao trabalho, estava afastado desde a internação. Apresenta
novas lesões. O mesmo relata sobre as dificuldades enfrentadas para vir aos
atendimentos e se mostra ansioso para o casamento, relatando que antes do mesmo
não poderá ter relação sexual com a namorada. Embora o paciente demostre tentativa
de mostrar interesse pelos atendimentos, a figura materna bloqueia a vontade e opinião
do paciente. Família veio junta para atendimento e confronta diagnóstico médico e
importância de psicoterapia. Paciente nega a realidade desagradável a qual não
pretende entrar em contato. Depois deste atendimento paciente não compareceu mais
para atendimento, em contato telefônico, mãe do mesmo disse que não havia interesse
em continuidade de tratamento.
A utilização da técnica de associação livre durante as sessões foi importante para que o
paciente pudesse verbalizar situações de conflito, gerando conteúdo para ser analisado
posteriormente em setting terapêutico para alívio dos sintomas ansiosos.
20
4 CONCLUSÃO
No início dos atendimentos psicológicos, o paciente relatava o aparecimento das
lesões, mas não citava autoria na produção das mesmas. De acordo com o quadro
dermatológico e histopatológico, o diagnóstico era de dermatite factícia, doença
psiquiátrica primária. Os critérios diagnósticos considerados foram as características
das lesões e a negação do paciente na produção das mesmas.
Durante a evolução do processo psicoterápico, aspectos relacionados à história de
vida, família, sexualidade e religiosidade foram analisados. O paciente, com o
acompanhamento psicológico, conseguiu perceber que o ato lesivo era um
comportamento realizado de forma psicogênica para produzir o alívio da ansiedade e
da culpa. O acompanhamento psicológico possibilitou ao paciente entrar em contato
com conteúdos conflituosos de sua própria sexualidade, o que propiciou a elaboração
de uma forma mais saudável para lidar com seus impulsos sexuais, ao invés de
deslocar para o corpo o sentimento de culpa.
Por meio das intervenções terapêuticas, o paciente pôde fortalecer sua estrutura egóica
e refletir sobre a influência de dogmas religiosos em sua vida. Durante o período de sua
internação, o vínculo terapêutico foi constituído, porém esteve constantemente
ameaçado devido às interferências maternas, decorrentes da não aceitação do
diagnóstico psicológico e dermatológico, dificultando o apoio psicoterapêutico dirigido
ao filho. O acompanhamento psicológico representava a ameaça do rompimento da
simbiose materna e foi efetivado posteriormente, com a tomada de decisão do paciente
em se casar, embora com constantes interferências da figura materna. Enfatizaram-se
os aspectos da individualidade do paciente onde o mesmo pôde perceber o que estava
relacionado com os próprios sentimentos e o que era interferência da figura materna.
O diagnóstico dermatológico de escoriação psicogênica deveu-se ao trabalho
interdisciplinar entre psicologia e dermatologia e ocasionou melhora temporária do
paciente. O acometimento da dermatose em paciente do sexo masculino, com as
características das lesões e idade, torna esse caso raro e um desafio tanto para a
psicologia quanto para a dermatologia.
21
ANEXO 1
ROTEIRO DA ENTREVISTA
I. Histórico Pessoal e Familiar
-
Relate fatos de sua infância, adolescência e vida adulta.
-
Das informações que você forneceu quais as lembranças boas e ruins da sua
vida?
-
Quem são as pessoas que moram com você? Qual sua relação com cada
membro da família?
-
Quais as dificuldades que você está enfrentando? Como você lida com elas?
-
Quem auxilia quando você está em dificuldade? Como auxilia?
-
Qual interferência da família em sua vida?
II. Religião
-
Qual sua religião?
-
Com qual freqüência freqüenta igreja?
-
Qual influência da religião em sua vida?
-
Como você lida com as regras estabelecidas pela religião?
-
Quais os benefícios da religião pra sua vida?
III. Atividade ocupacional
-
Quais atividades profissionais que você já trabalhou? Atualmente, qual
atividade profissional está exercendo?
-
Dentre elas, qual você mais se identificou? Atualmente, o que você acha da
sua profissão? (investigar nível de satisfação).
-
Qual a relação que você mantém com os demais profissionais da empresa?
-
Gostaria de trabalhar em outra atividade profissional? Se a resposta for
positiva, por que sim?
22
-
Você tem alguma ambição profissional? Qual?
-
Como você administra o seu dinheiro?
-
Quais as mudanças que ocorreram, a partir do surgimento das lesões? Como
está no trabalho?
IV. Histórico da doença
-
Qual o diagnóstico fornecido pelo médico?
-
Você sabe do que se trata esta doença de pele?
-
Quando surgiram as lesões de pele? Em que momento da sua vida? Quais os
acontecimentos que antecederam o aparecimento destas lesões.
-
Quais partes do corpo foram afetadas?
-
Qual sua reação diante das lesões?
-
Qual importância você dá as lesões?
-
As lesões pioram com o estado emocional?
-
Você está impedido de fazer alguma coisa que gosta? Se a resposta for
positiva, por quê?
-
O que mudou com as lesões?
-
Quando alguém pergunta sobre as lesões o que você responde? Como você
se sente diante das perguntas?
V. Doença e internação
-
Por que você está internado?
-
Após a internação, apareceram novas lesões? Em que situação? Qual foi sua
reação?
-
Como sua família percebe a internação?
VI. Doença e Família
-
Como sua família recebeu o diagnóstico?
-
Após o diagnóstico para família, como ficou o vínculo com os seus familiares?
23
VII. Sexualidade
-
O que mudou em relação às lesões?
-
Como é a convivência com sua namorada? Como é o relacionamento sexual
entre vocês?
24
5 REFERÊNCIAS:
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John YM, Koo MD. Distúrbios Dermatológicos. In: Kaplan HI, Sadock BJ, Caleffi A,
Batista D, Ortis ICS, Hofmister MR, editores. Tratado de Psiquiatria. 6ªed. Porto Alegre:
Artmed; 1999. p.1649-59.
Kaplan, HI. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica.
7ªed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997. p.771-808.
Karasu TB, Kaplan MD, Psicoterapias. In: Kaplan HI, SadocK BJ. Tratado de
Psiquiatria. 6ªed. Porto Alegre: Artmed, 1999. p.1903-24.
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Freedberg IM, Austen KF, Goldsmith LA, et al. Dermatology in general medicine. New
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Martelli, ACC. Ipele (livre online). São José do Rio Preto: Dermatoses psiquiátricas
[update
2005
abril
15;
citado
2006
maio
08].
Disponível
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http://www.ipele.com.br/livro/capítulo.
Montagu A. Tocar: O significado humano da pele. São Paulo: Summus; 1988.
Ocampo MLS, Arzeno MEG, Piccolo EG. O processo psicodiagnóstico e as técnicas
projetivas. 9 ed. São Paulo: Martins Fontes, 1999. p. 1-34.
25
Rook A, Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Textbook of dermatology. Oxford:
Blackwell; 2004. p.18 –19. cap. 61 p. 24-27
Sampaio SAP, Rivitti EA. Afecções psicogênicas, psicossomáticas e neurogênicas. In:
Dermatologia. São Paulo: Artes Médicas; 1998. p. 718 –24.