Pode o Teste Ergoespirométrico de Caminhada de Seis Minutos ser

Arq Bras Cardiol
2002; 78: 553-6.
Guimarães
e cols
Artigo
Original
Caminhada de seis minutos
Pode o Teste Ergoespirométrico de Caminhada de Seis
Minutos ser Representativo das Atividades Habituais de
Pacientes com Insuficiência Cardíaca?
Guilherme Veiga Guimarães, Giovanni Bellotti, Fernando Bacal, Amilcar Mocelin,
Edimar Alcides Bocchi
São Paulo, SP
Objetivo - O teste de caminhada de 6min avalia a capacidade física e prediz sobrevida na insuficiência cardíaca. Foi sugerido que o teste de 6min assemelha-se à atividade diária. Investigamos o efeito da motivação durante o
teste de caminhada de 6min na insuficiência cardíaca.
Métodos - Estudados 12 homens, 45±12 anos, fração
de ejeção de 23±7%, em classe funcional III, submetidos a:
teste ergoespirométrico máximo em esteira (max), teste ergoespirométrico de caminhada de 6min utilizando a escala
de Borg entre 11 e 13 (6EB), e teste ergoespirométrico de caminhada de 6min utilizando as recomendações usuais (6RU).
Os testes 6EB e 6RU foram realizados em esteira, com inclinação 0% e com controle da velocidade pelo paciente.
Resultados - Os valores nos testes max, 6EB e 6RU foram respectivamente: consumo de O2 (ml.kg-1. min-1)
15,4±1,8; 9,8±1,9 (60±10%) e 13,3±2,2 (90±10%); freqüência cardíaca (bpm) 142±12; 110±13 (77±9%) e
126±11 (89±7%); distancia percorrida (m) 733±147;
332±66 e 470±48; e razão da troca respiratória 1,13±
0,06; 0,9±0,06 e 1,06±0,12. Observamos diferenças significativas entre os valores nos testes max e 6EB, max e 6RU,
e entre 6EB e 6RU nas variáveis descritas (p<0,05).
Conclusão - Os pacientes submetidos a teste ergoespirométrico de caminhada de 6min, motivados a andar o
quanto pudessem suportar, caminham próximo ao máximo, o que pode não corresponder às atividades diárias. O
uso da escala de Borg durante o teste ergoespirométrico
de 6min parece corresponder melhor à demanda metabólica das atividades habituais nesse grupo de pacientes.
Palavras-chave:
insuficiência cardíaca, exercício, consumo de oxigênio
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP
Correspondência: Guilherme Veiga Guimarães- Rua Dr. Baeta Neves, 98 - 05444-050
São Paulo, SP - E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 15/3/01
Aceito em 25/7/01
A limitada tolerância aos esforços na insuficiência cardíaca é freqüentemente a primeira e principal característica
clínica, refletindo a diminuição da função cardíaca e alteração na resposta periférica 1,2. O teste ergoespirométrico é
utilizado para avaliar a capacidade funcional, resposta terapêutica e o prognóstico nesse grupo de pacientes 3,4. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar dificuldades para realizar o teste máximo ergoespirométrico, e os sintomas
de limitação ao exercício máximo não refletem a atividade
habitual 5.
O teste de caminhada de 6min é uma avaliação simples
da capacidade física e preditor de sobrevida em pacientes com
insuficiência cardíaca 6-8. Foi sugerido que o tipo de esforço
durante o teste de 6min assemelha-se à atividade diária 3,9,
possibilitando ao paciente determinar o ritmo da caminhada
tolerada, o que é uma vantagem adicional para aquele mais limitado fisicamente e que certamente não toleraria o teste de
esforço máximo 10. Entretanto, a intensidade da caminhada
durante os 6min pode ser influenciada pelo incentivo verbal 11.
A escala de Borg é um marcador descritivo de esforço
físico subjetivo a cada número ímpar, categorizado em 15
graus variando de 6 a 20 12. As quantificações do esforço
percebido e da freqüência cardíaca estão linearmente relacionadas à intensidade da atividade física 13,14. Além de ser
indicador válido e confiável da intensidade de exercício, a
escala de Borg é reprodutível e pode ser utilizada nos testes
repetidos 15.
O objetivo desta investigação foi comparar o efeito da
motivação utilizando a escala de Borg (entre 11 e 13) e a recomendação usual sobre a intensidade do esforço durante o
teste ergoespirométrico de caminhada de 6min em pacientes com insuficiência cardíaca.
Métodos
Estudados, seqüencialmente, no período de março a
abril de 1997, 12 portadores de insuficiência cardíaca, sendo
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10 por miocardiopatia dilatada idiopática e dois por miocardiopatia isquêmica, internados para avaliação para tratamento cirúrgico ou clínico da insuficiência cardíaca. Todos
os pacientes eram do sexo masculino e encontravam-se em
classe funcional III, segundo critério da New York Heart
Association (NYHA).
Foram excluídos pacientes não otimizados com a terapêutica medicamentosa a menos de um mês, com problemas
ortopédicos ou com limitações não cardiovasculares para o
esforço, fibrilação atrial, caquexia, teste de caminhada interrompida antes do 6º minuto, e razão de troca respiratória R
(VCO2/VO2) do teste máximo não atingir valor >1,05 16. Também não foram incluídos os pacientes do sexo feminino, pelo número pequeno de mulheres avaliado no período da
realização do estudo.
Todos os pacientes com insuficiência cardíaca encaminhados para avaliação ergoespirométrica no período do
estudo estavam internados nos leitos da equipe clínica da
unidade de insuficiência cardíaca e transplante do InCor do
Hospital das Clínicas da FMUSP, adaptados com a técnica e
com o protocolo de estudo. Todos foram estudados em ambiente com temperatura controlada (21-23ºC), pelo menos 2h
após refeição, em uso de medicação (digitálicos, diuréticos,
inibidores da enzima de conversão da angiotensina). Todas
as avaliações realizadas fizeram parte dos procedimentos
clínicos e contaram com o consentimento prévio dos pacientes sobre a divulgação científica dos dados.
Os testes ergoespirométricos máximo, de caminhada de
6min, utilizando a escala de Borg, e as recomendações usuais
foram randomizados, conduzidos pelo mesmo avaliador e
realizados em três dias consecutivos no mesmo horário.
Inicialmente, todos os pacientes foram submetidos a
eletrocardiograma de repouso nas 12 derivações padrão e a
teste de esforço com monitorização contínua de eletrocardiograma (Max 1; Marquette Eletronics; Milwaukee, WI,
USA), de pressão arterial pelo método auscultatório, da
ventilação e das trocas gasosas durante o teste de esforço.
O teste foi realizado em esteira programável (Series 2000;
Marquette Electronics; Milwaukee, WI, USA) segundo protocolo de Naugthon modificado 17. Após 2min na posição
ereta sem exercício, todos os pacientes foram encorajados a
realizar exercício até os sintomas (fadiga ou dispnéia) tornálos inábeis a continuar o teste. Os dados ventilatórios, do
consumo de oxigênio e da produção do dióxido de carbono,
foram obtidos em cada ciclo respiratório usando-se sistema
computadorizado (modelo Vmax 229, SensorMedics, Yorba
Linda, CA, USA) e a análise dos dados coletados foi feita
através da média aritmética de intervalos a cada 60s. O consumo do oxigênio de pico (VO2pico) foi considerado como o
mais alto VO2 atingido no exercício 18, o qual foi utilizado como índice da capacidade física máxima de cada indivíduo.
O teste ergoespirométrico de caminhada de 6min utilizando escala de Borg foi conduzido em esteira, com inclinação zero e com controle da velocidade pelo paciente, sendo
que todos foram orientados, no decorrer do teste, a adequar
a velocidade da caminhada entre relativamente fácil e ligeiramente cansativo (entre 11 a 13 da escala de Borg) 10. Foram
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padronizadas três frases de alerta para os pacientes ajustarem o ritmo entre 11 e 13: “se estiver fácil, aumente a velocidade”; “se estiver entre 11 e 13, mantenha a velocidade” e
“se estiver acima de 13, diminua a velocidade”. As variáveis
cardiopulmonares foram medidas durante o teste, considerando-se como valores máximos os obtidos das médias nos
últimos 60s. A distância percorrida durante os 6min foi registrada pelo microprocessador do controle manual da
esteira.
O teste ergoespirométrico de caminhada de 6min foi
conduzido segundo as recomendações usuais e realizado
em esteira, com inclinação zero e com controle da velocidade
pelo paciente 19. Os pacientes foram sistematicamente encorajados, durante o teste, a aumentar a velocidade, para caminhar o quanto pudessem tolerar. O encorajamento foi padronizado com as frases: “se você suporta caminhar mais
rápido, aumente a velocidade”; “você está indo muito bem”
e “se estiver muito cansativo, pode diminuir a velocidade”.
A pressão arterial foi medida em repouso e ao final do 6º minuto. O eletrocardiograma, as variáveis ventilatórias e das
trocas gasosas foram adquiridas continuamente durante o
teste. Consideraram-se os valores máximos das variáveis
cardiopulmonares as médias dos últimos 60s do teste. O microprocessador do controle manual da esteira registrou a
distância caminhada durante o teste.
A análise descritiva dos dados foi apresentada como
média e desvio padrão. As variáveis estudadas foram submetidas à análise de variância de um caminho (ANOVA) com
nível de significância estatística aceita de p<0,05. Quando
foi encontrada significância, realizaram-se as comparações
de post-hoc de Bonferroni.
Resultados
Todos os pacientes completaram os três testes sem
eventos de complicações.
No teste ergoespirométrico máximo o valor médio da freqüência cardíaca máxima (FCmax) foi 142±12bpm, do consumo do oxigênio de pico (VO2pico) foi 15,4±1,8ml.kg -1.min-1, e
da distância máxima foi de 733±147m. Todos os pacientes
atingiram níveis considerados de esforço máximo R>1,05
(1,13±0,06).
No teste ergoespirométrico de caminhada de 6min
utilizando escala de Borg, a média da distância percorrida foi
de 332±66m (45% da distância máxima), do VO2 foi de
9,8±1,9ml.kg-1.min-1 (60% do VO2 pico), da freqüência cardíaca foi de 110±13bpm (77% da FCmax), e o R foi de 0,90±0,04
(79% do R máximo).
No teste ergoespirométrico de caminhada de 6min
utilizando as recomendações usuais, a média da distância
percorrida foi de 470±48m (64% da distância máxima), do VO2
foi de 13,3±2,2 ml.kg-1.min-1 (90% do VO2 pico), da freqüência cardíaca foi de 126±11bpm (89% da FCmax), e o R foi de
1,06±0,05 (94% do R máximo).
Na comparação entre os testes, a distância percorrida
foi estatisticamente diferente entre os testes (fig. 1). O
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consumo do oxigênio (fig. 2), a freqüência cardíaca (fig. 3), e
a razão de troca respiratória (fig. 4) também apresentaram diferenças significativas entre as três avaliações.
Discussão
Nossos resultados demostraram que a motivação durante o exercício pode determinar melhor desempenho físi-
Fig. 4 - Razão da troca respiratória nos testes ergoespirométricos máximo, de caminhada de 6min com uso da escala de Borg entre relativamente fácil e ligeiramente cansativo (11 e 13), e de caminhada de 6min com as recomendações usuais.
Fig. 1 - Distância percorrida nos testes ergoespirométricos máximo, de caminhada de
6min com uso da escala de Borg entre relativamente fácil e ligeiramente cansativo (11
e 13), e de caminhada de 6min com as recomendações usuais.
Teste
Máximo
6 min
Escala Borg
6 min
Orientações Usuais
Fig. 2 - Consumo do oxigênio nos testes ergoespirométricos máximo, de caminhada
de 6min com uso da escala de Borg entre relativamente fácil e ligeiramente cansativo
(11 e 13), e de caminhada de 6min com as recomendações usuais.
Fig. 3 - Freqüência cardíaca nos testes ergoespirométricos máximo, de caminhada de
6min com uso da escala de Borg entre relativamente fácil e ligeiramente cansativo (11
e 13), e de caminhada de 6min com as recomendações usuais.
co, como aumento da distância percorrida, maior consumo
do oxigênio e da freqüência cardíaca. Também a avaliação
da capacidade física submáxima em esteira com inclinação
zero e controle da velocidade pelo paciente mostrou-se
possível na insuficiência cardíaca. A aplicação do teste ergoespirométrico de caminhada de 6min em esteira mostrouse seguro, e com alta colaboração dos pacientes.
As alterações fisiológicas induzidas pelo esforço dependem essencialmente da intensidade da sobrecarga. Durante o exercício, o volume sistólico aumenta do repouso
para os exercícios leves a moderados, com valores máximos
alcançados entre 40 a 50% do VO2 pico. A partir desses valores, o débito cardíaco aumenta mais à custa de uma maior
freqüência cardíaca 20,21. Assim, demonstrou-se que, quando encorajamos os pacientes a andarem o mais depressa que
tolerarem, caminham em intensidades do VO2 e da freqüência cardíaca próximas ao máximo (90 e 89% respectivamente), e quando foram orientados a caminharem entre relativamente fácil e ligeiramente cansativo (entre 11 a 13 da escala
de Borg), a intensidade de caminhada foi de 60% do VO2
pico e de 77% da freqüência cardíaca max. Esse fato vem
corroborar com que tem sido demonstrado, que o ritmo apropriado da passada estabelecida por uma pessoa é em torno
de 60 a 70% do VO2 pico 22. Adicionalmente, a intensidade
do exercício pode ser classificada de acordo com estresse fisiológico, ou seja, de 30 a 74% do VO2 pico e de 35 a 79% da
freqüência cardíaca max que seriam atividades consideradas leves a moderadas e, acima desses percentuais, seriam
atividades consideradas intensas 18.
A escala de Borg tem uma boa relação com algumas variáveis fisiológicas. Foi demonstrada uma correlação de 0,85 em
relação ao consumo do oxigênio, freqüência cardíaca, ventilação pulmonar e lactato. Neste sentido, a escala pode fornecer
dados objetivos do grau de fadiga durante o teste. A utilização
da escala de Borg pode ser útil para avaliar a constância versus
mudança do esforço individual durante os 6min 23. Assim, se a
capacidade aeróbia e o desempenho no teste de caminhada de
6min é maior ou menor, mas com o ritmo da caminhada mantida
entre relativamente fácil e ligeiramente cansativo (11 e 13), isso
pode refletir a condição física ou o estado clínico, e não um trabalho maior ou menor dos pacientes.
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O aumento da distância percorrida pelo diferencial da
motivação pôde influenciar o desempenho dos pacientes
nos testes ergoespirométrico de 6min, sendo a média do
grupo, quando incentivado a andar o mais rápido que suportar, de 470m e de 332m, quando orientado a andar entre
relativamente fácil e ligeiramente cansativo da escala de
Borg. Como já foi publicado por outros autores 4-6 e demonstrado em nosso estudo, o nível do encorajamento pode ter
um grande efeito no desempenho pessoal. A distância caminhada no teste de 6min é um marcador de pior prognóstico e
pior condição clínica em pacientes com insuficiência cardíaca em classe funcional II e III 3. Assim, foi demonstrado que
os pacientes com melhor desempenho apresentaram menor
índice de mortalidade e menos necessidade de internação
por insuficiência cardíaca ou outras causas 3,7. De acordo
com a distancia percorrida, os pacientes foram divididos em
níveis: nível 1 para os que caminharam menos de 300m; nível
2 entre 300 e 375m; nível 3 entre 375 e 450m; e nível 4 acima de
450m. O resultado de nossa investigação mostrou que quando os pacientes foram motivados a andarem o mais rápido
que suportarem, alcançaram o nível 4; entretanto, quando
orientados a caminharem entre relativamente fácil e ligeiramente cansativo, alcançaram nível 2.
O teste ergoespirométrico de caminhada de 6min, com
controle da velocidade pelo paciente, requer o máximo de
colaboração. Mas, foi estudado um número limitado de pa-
cientes. Todos os pacientes estavam em classe funcional III,
internados e compensados. A randomização dos testes
possivelmente não teve o efeito treino, como já documentado 18,24.
O presente estudo demonstra que o teste de caminhada de 6min, quando aplicado na sua forma original, alcança
níveis de percentagens de esforço relativamente altos, sugerindo que os determinantes da capacidade de exercício
submáximo e máximo, neste grupo de pacientes, podem não
diferir. Sendo um dos objetivos do teste de 6min refletir a atividade diária dos pacientes com insuficiência cardíaca, o
uso da escala de Borg entre 11 e 13 durante o teste de caminhada parece ser mais adequado para tal finalidade.
Concluindo, nossos resultados são os primeiros a demonstrar, em nosso meio, que os pacientes submetidos a
teste ergoespirométrico de caminhada de 6min, motivados a
andarem o mais rápido que suportarem, caminham próximo
ao máximo, o que pode não corresponder às atividades diárias. O uso da escala de Borg durante o teste ergoespirométrico de 6min parece corresponder melhor à demanda metabólica das atividades habituais neste grupo de pacientes.
Sugerimos o uso da escala de Borg entre relativamente fácil
e ligeiramente cansativo (11 e 13) durante o teste de caminhada de 6min para avaliar as atividades habituais neste grupo
de pacientes.
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