ficha de saúde

FICHA DE SAÚDE
IMPORTANTE: SE PREENCHIDA À MÃO, UTILIZAR LETRAS DE FORMA LEGÍVEIS.
ATIVIDADE:
LOCAL:
PERÍODO:
NOME DO PARTICIPANTE:
NASCIMENTO:
NOME PAI/MÃE
CPF :
PESSOAS PARA CONTATO CASO NECESSÁRIO NO PERÍODO DA ATIVIDADE:
NOME:
NOME:
TELEFONES:
TELEFONES:
FICHA DE SAÚDE
( ) Usa óculos / lentes de contato
Indicar com (x) em caso afirmativo:
( ) Convulsões
( ) Hipertensão
Altura:
Peso (kg):
( ) Asma
( ) Vacina Antitetânica
( ) Arritmia Cardíaca
( ) Doença Cardíaca -Qual?
( ) Epilepsia
( ) Diabetes
( ) Febre Reumática
( ) Distúrbios do Sono
( ) Outras (especificar)
______________________________________
Tem
Alergias
(inclusive
a
medicamentos)?
Quais?
_____________________________________
( )
( ) Tem doenças ou sintomas que ocorrem com freqüência?
Quais? __________________________
( ) Está tomando algum medicamento? (listar abaixo)
Motivo
( )
Remédio
Está levando algum medicamento?
Princípio Ativo
Dosagem
Intervalo
Qual(is)?
Empresa:
( ) Possui convênio médico / plano de saúde?
Plano:
Número do contrato / apólice:
Telefones do convênio / plano para emergências:
O PARTICIPANTE DEVE LEVAR OS DOCUMENTOS SOLICITADOS PARA UTILIZAR A ASSISTÊNCIA
MÉDICA CASO NECESSÁRIO
Médico para contato em caso de emergência:
Telefones:
( )
Pode Nadar
Celular:
( )
Bip:
Pode nadar supervisionado
( )
Não pode nadar
Declaro, para os devidos fins, que me responsabilizo por todas as despesas com atendimento de saúde e autorizo a
participação de meu (minha) filho (filha)________________________________________ nesta atividade, conforme
inscrição acima. Eu e ele(a) estamos cientes das regras do CISV e de que ele(a) não está portando drogas, álcool e
quaisquer
substâncias ilícitas e de que não os consumirá durante a atividade. Também estamos cientes das
penalidades decorrentes da violação dessas regras.
_______________
Data
_________________________
Assinatura do responsável
___________________
RG do Participante
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Assinatura do Participante