ficha de inscrição - CISV

IMPORTANTE: Se preenchida à mão, utilizar LETRAS DE FORMA legíveis.
FICHA DE INSCRIÇÃO
ATIVIDADE:
LOCAL:
PERÍODO:
NOME DO PARTICIPANTE:
NASCIMENTO:
NOME DO PAI:
CPF:
NOME DA MÃE:
CPF:
PESSOAS PARA CONTATO CASO NECESSÁRIO NO PERÍODO DA ATIVIDADE:
NOME:
NOME:
TELEFONES:
TELEFONES:
FICHA DE SAÚDE
( ) Usa óculos / lentes de contato
Altura:
Peso (kg):
Indicar com (x) em caso afirmativo:
( ) Convulsões
( ) Asma
( ) Vacina Antitetânica
( ) Hipertensão
( ) Arritmia Cardíaca
( ) Doença Cardíaca -Qual?
( ) Febre Reumática
( ) Epilepsia
( ) Diabetes
( ) Distúrbios do Sono
( ) Outras (especificar)
( ) Tem Alergias (inclusive a medicamentos)?
Quais?
( ) Tem doenças ou sintomas que ocorrem com freqüência? Quais?
( ) Está tomando algum medicamento? (listar abaixo)
Motivo
Remédio
( ) Está levando algum medicamento?
Dosagem
Intervalo
Qual(is)?
( ) Possui convênio médico / plano de saúde?
Plano:
Princípio Ativo
Empresa:
Número do contrato / apólice:
Telefones do convênio / plano para emergências:
O participante deve levar os documentos solicitados para utilizar a assistência médica caso necessário
Médico para contato em caso de emergência:
Telefones:
Celular:
( ) Pode Nadar
Bip:
( ) Pode nadar supervisionado
( ) Não pode nadar
Declaro, para os devidos fins, que me responsabilizo por todas as despesas com atendimento de saúde e
autorizo a participação de meu (minha) filho (filha)___________________________________________
nesta atividade, conforme inscrição acima. Eu e ele(a) estamos cientes das regras do CISV e de que ele(a)
não está portando drogas, álcool e quaisquer substâncias ilícitas e de que não os consumirá durante a
atividade. Também estamos cientes das penalidades decorrentes da violação dessas regras.
São Paulo,
de
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Assinatura do responsável
de
RG do Participante:
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Assinatura do Participante