IMPORTANTE: Se preenchida à mão, utilizar LETRAS DE FORMA

IMPORTANTE: Se preenchida à mão, utilizar LETRAS DE FORMA legíveis.
FICHA DE INSCRIÇÃO
ATIVIDADE MINICAMP
LOCAL: Sitio Canto Verde
PERÍODO: 25/26 DE MAIO
NOME DO PARTICIPANTE:
NASCIMENTO:
PESSOAS PARA CONTATO CASO NECESSÁRIO NO PERÍODO DA ATIVIDADE:
NOME:
NOME:
TELEFONES:
TELEFONES:
FICHA DE SAÚDE
Altura:
( ) Usa óculos / lentes de contato
Peso (kg):
Indicar com (x) em caso afirmativo:
( ) Convulsões
( ) Asma
( ) Vacina Antitetânica
( ) Hipertensão
( ) Arritmia Cardíaca
( ) Doença Cardíaca - Qual?
( ) Febre Reumática
( ) Epilepsia
( ) Diabetes
( ) Distúrbios do Sono
( ) Outras (especificar)
( ) Tem Alergias (alimentar ou a medicamentos)? Quais?
( ) Tem doenças ou sintomas que ocorrem com freqüência? Quais?
( ) Está tomando algum medicamento? (listar abaixo)
Motivo
Remédio
( ) Está levando algum medicamento?
Princípio Ativo
Dosagem
Intervalo
Qual(is)?
Empres
a:
Número do contrato / apólice:
( ) Possui convênio médico / plano de saúde?
Plano:
Telefones do convênio / plano para emergências:
O participante deve levar os documentos solicitados para utilizar a assistência médica caso necessário
Médico para contato em caso de emergência:
Telefones:
Celular:
( ) Pode Nadar
Bip:
( ) Pode nadar supervisionado
( ) Não pode nadar
Eu, _______________ estou ciente das regras do CISV e de que eu não estarei portando drogas, álcool e
quaisquer substâncias ilícitas e de que não as consumirei durante a atividade. Também estou ciente das
penalidades decorrentes da violação dessas regras.
Salvador,
de
Assinatura do Responsável
de
RG do Participante:
Assinatura do Participante
Atenção: Por questões de segurança, essa ficha deve ser obrigatoriamente enviada por email para
[email protected] até dia 22/05, Quarta-feira. Junto com o comprovante de pagamento.