Artigo 06

Artigo Original
Análise do PET-CT no estadiamento do câncer
epidermoide de cabeça e pescoço
Analysis of PET-CT in the staging of head and neck cancer
Resumo
Introdução: O carcinoma epidermoide na cabeça e pescoço
tem uma recidiva loco-regional em 40% dos casos em dois anos,
tornando necessário o seguimento convencional e por meio de
exames de imagens, somando-se a técnica do 18F-FDG-PET.
Objetivo: Demonstrar os primeiros dois anos de indicações e
resultados da PET-CT em uma instituição pública. Método: Estudo
retrospectivo de 50 exames de julho de 2009 a junho de 2012,
realizados consecutivamente em 49 pacientes com carcinoma
epidermoide das vias aerodigestivas superiores de estádios
clínicos I (4,1%), II (10,2%), III (32,7%) e IV (53%). Resultados:
Em 12 casos, o exame foi realizado durante o estadiamento inicial.
Em quatro casos, a PET foi realizado por tumor primário oculto na
apresentação inicial. A PET-CT foi realizada pós-tratamento em
31 casos, sendo que houve mudança de estádio clínico em 12
desses pacientes após a realização da PET-CT. Foram realizados
dois exames em pacientes sob cuidados paliativos com sobrevida
superior à esperada, sendo um diagnosticado sem doença e outro
com segunda lesão. Conclusão: O diagnóstico e estadiamento do
câncer na cabeça e pescoço fazem-se por meio de exame direto
com biópsia e exame histológico. Exames de imagem metabólicos
e anatômicos - PET-CT - auxiliam, especialmente, no diagnóstico
das recidivas loco-regionais.
Helma Maria Chedid 1
Ali Amar 2
Abrão Rapoport 3
Otávio Alberto Curioni 4
Ricardo Pires de Souza 5
Rogerio Aparecido Dedivitis 6
Abstract
Introduction: Patients with head and neck squamous cell
carcinoma have 40% of locoregional recurrence in the first two
years and conventional imaging tests, adding to the technique of
18F-FDG-PET, are necessary in the follow-up. Aim: To demonstrate
the first two years of experience at indications and results of PETCT in a public institution. Method: Retrospective study of 50
consecutive exams performed in 49 patients with squamous cell
carcinoma of the upper aerodigestive tract. Results: In 12 cases,
the exam performed during the initial stage was in agreement with
conventional methods in 11. In four cases, PET was performed for
occult primary tumor at initial presentation, identifying the primary
site in one case. The PET-CT was performed after treatment in
31 cases, changing the stage of 12 of these patients, but in only
two the treatment was modified. Conclusion: The diagnosis and
staging of head and neck cancer rely of direct examination with
biopsy and histology. Imaging tests, metabolic and anatomical
PET-CT is helpful for diagnosis of locoregional recurrences.
Key words: Positron-Emission Tomography; Neoplasm Staging;
Neoplasm, Residual; Carcinoma, Squamous Cell; Head and Neck
Neoplasms.
Descritores: Tomografia por Emissão de Pósitrons; Estadiamento
de Neoplasias; Neoplasia Residual; Carcinoma de Células
Escamosas; Neoplasias de Cabeça e Pescoço.
Introdução
A medicina atual traz inúmeros desafios à prática
clínica, em especial, o crescente avanço dos métodos
diagnósticos de imagem por diagnóstico e no acompa-
nhamento das doenças. Com o advento da tomografia
por emissão de pósitrons (PET) utilizando-se a fluorodesoxiglicose marcada com flúor18 (18-F-FDG), notou-se
uma mudança de paradigma na avaliação dos tumores
que, historicamente, eram avaliados por meio de dados
1)Mestre pelo Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, São Paulo. Médica do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital
Heliópolis, São Paulo.
2)Doutor em Medicina pelo Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo, Brasil. Médico do Departamento de Cirurgia de Cabeça
e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São Paulo.
3)Docente Livre pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor Técnico de Departamento de Saúde do Hospital Heliópolis, São Paulo. Cirurgião
de Cabeça e Pescoço do Hospital São José da RBBP, São Paulo.
4)Docente Livre pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas de Santos, Fundação Lusíada. Chefe do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia
do Hospital Heliópolis, São Paulo. Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital São José da RBBP, São Paulo.
5)Doutor em Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Radiologista do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis,
São Paulo.
6)Professor Livre Docente do Departamento de Cirurgia da Fundação Lusíada Unilus. Médico Assistente do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos.
Instituição: Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis.
São Paulo / SP – Brasil.
Correspondência: Rogério A. Dedivitis - Rua Cônego Xavier, 276 - São Paulo / SP – Brasil – CEP: 04231-030 - Telefone: (+55 13) 8193-5000 - E-mail: [email protected] / [email protected]
Artigo recebido em 07/07/2013; aceito para publicação em 01/09/2013; publicado online em 23/09/2013.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
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Análise do PET-CT no estadiamento do câncer epidermoide de cabeça e pescoço. Chedid et al.
de métodos de imagens morfológicos para uma análise
baseada em dados metabólicos moleculares.
Nesse contexto, os pacientes portadores de câncer
na cabeça e pescoço merecem atenção particular do
especialista no seu diagnóstico e tratamento, uma vez
que, independentemente da abordagem terapêutica inicial, ocorre recidiva loco-regional em 40% dos casos nos
primeiros dois anos1. Assim, é necessário o seguimento
clínico convencional e por meio de métodos de imagens,
tais como tomografia computadorizada (CT) e ressonância magnética (RNM)2. A esses exames, deve-se agregar
a técnica do 18F-FDG-PET na detecção das recidivas locais, regionais e a distância, por meio de identificação de
trocas metabólicas3, avaliando-se o valor da PET-CT no
planejamento terapêutico inicial e no re-estadiamento do
carcinoma das vias aerodigestivas superiores.
O objetivo do estudo foi demonstrar a experiência
dos primeiros dois anos nas indicações e resultados da
PET-CT em centro de referência terciária, avaliando o
valor do exame no tratamento inicial e, em especial, no
re-estadiamento pós-tratamento da doença.
36 eram masculinos e 13 femininos, com idade média
de 57 anos (42 a 76 anos). Quanto ao sítio primário, dez
apresentavam tumores na laringe, dez apresentavam tumores de boca, 24 de faringe, quatro primários ocultos e
um em seios paranasais.
Os exames foram avaliados de acordo com a sua
indicação e momento de realização (pré ou pós-tratamento), considerando a concordância com os outros métodos diagnósticos habituais (CT e RNM) e a eventual
mudança de conduta terapêutica.
Resultados
Em 12 pacientes o exame foi realizado durante o
estadiamento, sendo concordante em 11 casos com os
métodos convencionais. Um paciente apresentava imagem sugestiva de metástase hepática, descartada pela
PET-CT.
Dos cinco casos com tumor primário oculto, em um
paciente o exame foi realizado após o tratamento. Nos
quatro casos em que o exame foi realizado no estadiamento inicial, a PET-CT identificou o sítio primário em
dois casos, sendo um na rinofaringe, que foi confirmado
posteriormente no exame loco-regional e o outro no recesso piriforme. Esse último não foi detectado no exame
direto (telescopia e laringoscopia) e pode corresponder
a um caso falso-positivo.
A distribuição dos pacientes que realizaram PET-CT,
de acordo com o estadiamento clínico inicial foi exemplificada a seguir – Tabela 1.
Em relação ao tratamento inicial, 28 pacientes foram submetidos ao procedimento cirúrgico associado ou
não à radioterapia pós-operatória e os casos restantes
tiveram a indicação inicial de radioterapia/radioquimioterapia. Dentre as indicações de radioterapia inicial, 14
casos eram na faringe, quatro na laringe, dois na boca,
um no antro maxilar e um caso de tumor primário oculto.
O exame foi realizado após o tratamento em 31 pacientes, sendo que em 20 casos havia suspeita clínica
de recidiva – Tabela 2. Nesses 20 casos houve mudança
Método
O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado sob o
registro número 33. Trata-se de estudo retrospectivo de
50 exames realizados, consecutivamente, no período de
julho de 2009 a junho de 2012, em 49 pacientes com
carcinoma das vias aerodigestivas superiores. Os critérios de inclusão foram pacientes com lesões de estádios
clínicos de I a IV, sendo que, dois pacientes eram de
estádio clínico inicial I, cinco estádio II, 16 estádio III e 26
estádio IV – Tabela 1. Foram excluídos os casos de lesões primárias múltiplas com sítio primário no pescoço,
como a tireoide (um caso). Quanto ao tipo histológico,
45 pacientes apresentavam no exame histológico o carcinoma epidermoide bem ou moderadamente diferenciado, dois apresentavam o carcinoma pouco diferenciado
e dois, o carcinoma indiferenciado. Quanto ao gênero,
Tabela 1. Distribuição do estadiamento clínico inicial, em relação aos sítios anatômicos.
Sítio primário/ Estádio clínicoBoca
I
II
III
IV
Faringe
1
1
2
6
LaringeTumor primário ocultoSeios paranasais
0
3
8
14
1
2
6
0
0
0
0
5
0
0
0
1
n = 49 pacientes. Foi excluído um caso por ausência de estadiamento clínico inicial
Tabela 2. Diferença entre o diagnóstico clínico e o diagnóstico da PET-TC realizada após o tratamento.
Diagnóstico Clínico
Tumor
Sem Doença
Indeterminado
Total
Diagnóstico PET_TC
Tumor
18
2
0
Sem Doença
1
5
0
Indeterminado
1
2
2
Total
20
9
2
20
6
5
31
154 e�������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 3, p. 153-156, julho / agosto / setembro 2013
Análise do PET-CT no estadiamento do câncer epidermoide de cabeça e pescoço. Chedid et al.
de estadiamento em 11, com mudança de conduta oncológica em dois pacientes. A mudança de conduta excluiu
a proposta de resgate uma vez que foi detectada maior
extensão da doença nos dois casos. Nos 11 casos que
não apresentavam sinais de recidiva, a PET-TC foi suspeita em um caso de recidiva local, que foi confirmada
posteriormente, e detectou uma recidiva regional.
Em dois casos, o exame foi realizado em pacientes
recebendo cuidados paliativos com sobrevida superior à
esperada, descartando doença em um deles e identificando no segundo paciente um possível segundo tumor
primário no reto. Em um caso isolado, a PET foi utilizada como método auxiliar inicial em um caso de doença
consumptiva, sendo diagnosticado um tumor primário
pulmonar.
Nos 20 casos do exame realizado após o tratamento
e com suspeita de recidiva no exame loco-regional, 12
eram na faringe, cinco na laringe, dois na boca e um
caso de tumor primário oculto. Somente seis casos foram submetidos ao tratamento cirúrgico inicial.
casos teve por objetivo avaliar os benefícios e limitações
do método em diversas situações.
A utilização da PET-CT no planejamento do tratamento inicial mostrou-se sem impacto significativo na
prática clínica quando indicada nos estádios clínicos precoces (I e II), sendo abandonada a indicação.
A literatura demonstra a detecção pela PET-CT de
tumor primário oculto metastático no pescoço em 25%
a 40% dos casos, com os exames convencionais e as
pan-endoscopias negativas, além do poder adicional de
orientar eventual biópsia8,9. Todavia, nos quatro casos
submetidos ao exame na apresentação inicial, demonstrou-se supérflua quando comparada a um exame locoregional completo, minucioso e realizado por mais de um
especialista – cirurgião de cabeça e pescoço.
Embora a utilização da PET-CT seja crescente em
nosso meio, não se sabe qual o impacto que isso poderia
representar no re-estadiamento do carcinoma de cabeça
e pescoço. Nos 12 casos desse estudo que levaram à
mudança de conduta oncológica, oito pacientes realizaram o exame na presença de suspeita clínica de recidiva
loco-regional, doença residual/persistente, metástase à
distância ou indicação da PET-CT no seguimento pósradioterapia/radioquimioterapia com ou sem dúvida na
tomografia computadorizada. Esses oito casos foram reestadiados pelo exame e, embora, os nossos resultados
não nos permitam levantar tal hipótese, com o aumento
do número de pacientes com câncer na cabeça e pescoço, seria possível no futuro, um estudo para demonstrar o diagnóstico de doença subclínica com o PET-CT
positivo.
A PET-CT apresenta, ademais, alto valor preditivo
negativo, sendo seu resultado negati-vo indicativo de
alta probabilidade de ausência de doença. Sendo assim, nos poderia ser mais útil no re-estadiamento pósterapêutico. Tais questões são particularmente significativas nos carcinomas de laringe e hipofaringe, devido ao
alto potencial de cura das lesões laríngeas que impõe a
consideração de tratamento com preservação da função
fonatória, a saber, as laringectomias parciais e a radioterapia, exigindo estrito acompanhamento pós-tratamento
pela possibilidade de resgate cirúrgico com finalidade
curativa, em muitos casos; e, a alta agressividade biológica das lesões de hipofaringe que vem questionando o
paradigma do procedimento terapêutico cirúrgico inicial
mutilador para associações de radioterapia e quimioterapia.
Os primeiros trabalhos na literatura demonstrando a
utilização do exame para detecção de doença subclínica
após o tratamento inicial em pacientes assintomáticos,
apresentam índices de 20% (24/123) de diagnóstico de
recidivas, sendo o evento mais frequente a metástase à
distância. Dentre os pacientes re-tratados com doença
em estádio precoce (I e II), os resultados de sobrevida livre de doença foram desfavoráveis10. Todavia, devemos
considerar o pequeno número de pacientes tratados no
resgate e questionar se devemos utilizar o exame em
todos os casos no seguimento ou em pacientes selecio-
Discussão
O exame de PET-CT é uma valiosa arma no arsenal
de estadiamento e planejamento terapêutico dos pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, sendo
disponibilizado pela Secretária da Saúde do Estado de
São Paulo, nos últimos três anos, por meio do SUS (Sistema Único de Saúde). Portanto, um exame de alto custo e indisponível em vários locais, passou a ser considerado disponível como outros métodos de diagnósticos
complementares.
Os tumores da cabeça e pescoço são acessíveis ao
exame físico e os métodos complementares pouco adicionam ao exame feito pelo especialista. Em relação ao
estadiamento inicial, talvez os pacientes com maior risco
de metástases à distância, ou seja, aqueles com extensa doença linfonodal, poderiam beneficiar-se do método. Em relação ao estadiamento do pescoço N0, a PET
não tem sensibilidade e especificidade adequadas para
substituir o esvaziamento eletivo, portanto, não altera a
conduta baseada no exame físico.
Outro fator de relevância crescente na literatura,
quanto ao diagnóstico e ao estadiamento iniciais é a utilização da PET-CT nas lesões de orofaringe, associando
os índices médios de SUV com o status do papilomavírus (HPV), fator prognóstico em tais tumores. Índices
médios de SUV máx iguais ou superiores a 7.0 apresentam associação com maior probabilidade de risco negativo para o HPV4.
As indicações clínicas dos 50 exames iniciais não foram alicerçadas tão somente em evidências científicas,
tais como a suspeita de metástase a distância na apresentação inicial; no diagnóstico de tumor primário oculto
após a investigação usual; na avaliação da resposta de
radioterapia após 3 meses e na suspeita clínica e/ou de
exames de imagem sugestivos de doença residual /recidiva5-7. A indicação mais liberal do exame nesta série de
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Análise do PET-CT no estadiamento do câncer epidermoide de cabeça e pescoço. Chedid et al.
nados, uma vez que a metástase a distância foi a ocorrência mais frequente no resultado das PET-CT scans11.
Na nossa casuística, dentre os exames realizados no
pós-tratamento e com suspeita de recidiva no exame
loco-regional, em um caso a conduta médica foi alterada, submetendo-se o paciente ao esvaziamento cervical.
Talvez o maior benefício da PET nos tumores de cabeça e pescoço seja o diagnóstico precoce de recidivas,
especialmente nos pacientes submetidos a reconstruções complexas. Também, é útil na difícil avaliação de
doença residual após tratamento radioterápico. Contudo, a PET negativa não permite espaçar o seguimento
desses pacientes, que deve ser realizado mensalmente
nos primeiros 12 a 18 meses pós-tratamento. A imagem
tomográfica ainda é relevante para o diagnóstico das recidivas e avaliação da ressecabilidade. Como a tomografia realizada na PET geralmente é de baixa resolução e
sem contraste, acaba sendo necessário repetir o exame
tomográfico nesses pacientes. Indiscutivelmente, a PETTC é um exame com grande potencial na área da oncologia, embora modifique a conduta em poucos casos.
Ainda não é possível avaliar o seu efeito nos resultados
do tratamento, que deve ser ainda menor uma vez que
exames não alteram a evolução da doença. Em algumas
situações pode ter uma relação custo-benefício muito superior aos métodos complementares tradicionais,
como no caso de síndrome consumptiva descrito e pode
ser empregada antes mesmo de outros métodos mais
simples. Assim como qualquer recurso complementar,
deve ser usado com critério para que esteja disponível
em tempo hábil quando realmente imprescindível, além
de fornecer informação importante na condução do caso
ao invés de causar confusão.
tológico. Os exames de imagem, em especial, a complementação com imagens metabólicas e anatômicas
– PET-CT – ficam para um segundo momento, com a
maior finalidade de auxiliar no re-estadiamento da recidiva loco-regional.
Conclusões
O diagnóstico e o estadiamento clínico dos carcinomas das vias aerodigestivas superiores fazem-se por
meio do exame direto com biópsia e o exame histopa-
Referências
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