Document

Cuidando
da sáude
do nosso
hospital
Manual de
Hemotransfusão
Nº 02
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
Hospital Universitário Walter Cantídio
Comissão de Riscos Hospitalares
Autores:
Drª Antonia Rocivânia Araujo Lélis, Enfermeira, Especialista em
Enfermagem Médico - Cirúrgica. Membro da Comissão de Riscos
Hospitalares / Hemovigilância do HUWC / UFC
Dr. Ronald Feitosa Pinheiro, Phd, Preceptor do Serviço de
Hematologia do HUWC / UFC, Membro da Comissão de Riscos
Hospitalares / Hemovigilância do HUWC / UFC
Revisores:
Dr Silvio Rocha Furtado, Hematologista, Diretor geral do HUWC / UFC
Drª. Sílvia Maria Meira Magalhães, Hematologista, Chefe do Serviço de
Hematologia do HUWC / UFC
Drª. Eugenie Desirée Rabelo Neri, Farmacêutica, membro da
Comissão de Riscos Hospitalares / Tecnovigilância do HUWC / UFC
Drª. Tatiana Amâncio Campos, Farmacêutica, gerente da Comissão de
Riscos Hospitalares / Tecnovigilância do HUWC / UFC
L558m
Lélis, Antonia Rocivânia Araújo
Manual de Hemotransfusão/ Antonia Rocivânia Araújo Lélis
e Ronald Feitosa Pinheiro; Revisão por Sílvio Rocha
Furtado...[et al.]. - Fortaleza: HUWC/UFC, 2007.
27 p.
Inclui bibliografia
1. Transfusão de Sangue. 2. Transfusão de
Componentes Sanguíneos. 3. Transfusão de SangueEfeitos Adversos. I. Pinheiro, Ronand Feitosa. II. Título.
CDD: 615.39
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Não é permitida a comercialização.
Apresentação
A reflexão sobre a práxis conduz a escolha das formas mais adequadas
de realizá-las. Este manual, o segundo da série “Cuidando da Saúde do
nosso Hospital” corrobora para o esforço institucional da padronização de
procedimentos, rumo à qualidade e acreditação hospitalar e com isso
avança rumo à excelência na assistência aos pacientes.
Este manual destina-se a todos os profissionais que, de forma direta e
indireta, estão inseridos na cadeia de utilização do sangue e seus
componentes no HUWC/UFC, visando a adoção de rotinas padronizadas e
baseadas em evidências, trazendo informações sobre o preparo,
conservação, armazenamento, indicação e administração dos
hemocomponentes, bem como as principais reações transfusionais e
condutas observadas nestes casos, norteando os passos dos profissionais
nos diversos procedimentos hemoterápicos.
É certo que a utilização e a reflexão acerca dos procedimentos adotados
em hemoterapia, contidos neste manual, contribuirão para avanços neste
campo da prática, tornando o atendimento aos pacientes cada vez mais
seguro e adequado ás suas necessidades.
Sílvio Paulo da Costa Araújo Rocha Furtado
Diretor Geral
Índice:
1 Prefácio ______________________________________ 1
2 Introdução ____________________________________ 2
3 Preparo dos Hemocomponenetes e Hemoderivados _ 4
4 Conhecendo os Hemocomponentes ______________ 5
4.1 Concentrado de Hemácias ______________________ 5
4.2 Concentrado de Plaquetas ____________________ 7
4.3 Plasma Fresco Congelado ____________________ 9
4.4 Crioprecipitado______________________________ 10
5 Aspectos Fundamentais na Terapia Transfusional __ 12
5.1 A Decisão de Transfundir _____________________ 12
5.2 A Solicitação de Transfusão ___________________ 12
5.3 Colheita da Amostra Pré-transfusional __________ 12
5.4 Aplicação do Hemocomponente ________________ 12
6 Testes Pré-transfusionais ________________________ 13
7 Possíveis Combinações de Transfusão ____________ 14
8 Reações Transfusionais _________________________ 14
8.1 Classificação de Reações _____________________ 14
8.2 Reações Transfusionais Imediatas ______________ 15
8.3 Reações Transfusionais Tardias ________________ 21
9 Anexos _______________________________________ 24
10 Referências ___________________________________ 27
Prefácio
Este manual foi desenvolvido com conceitos a serem aplicados no
Serviço de Hematologia do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC).
A elaboração deste manual, pela Comissão de Hemovigilância
juntamente com a preceptoria do Serviço de Hematologia do HUWC, tem o
intuito de promover e colaborar com a melhoria da prática transfusional
desta instituição, esclarecendo os profissionais da Saúde sobre o uso
racional dos componentes sangüíneos.
1
2
INTRODUÇÃO
A importância do estudo do sangue para a vida desencadeou, ainda no
século XVII, experiências diversas iniciadas em animais. As transfusões
sangüíneas foram estendidas aos humanos e não tardou para que as
primeiras complicações surgissem sob a forma de reações hemolíticas
transfusionais. O surgimento da AIDS no início dos anos 80 veio alertar
para que medidas mais severas fossem adotadas em relação ao
tratamento em hemoterapia.
A terapêutica transfusional com hemocomponentes refere-se à
transfusão da parte específica do sangue que o paciente necessita,
opondo-se ao uso rotineiro de transfusão com sangue total. Esta prática
além de conservar os estoques de sangue diminui a exposição do paciente
aos riscos transfusionais. Rotineiramente não há mais indicação de
transfusão de sangue total, exceto em raríssimas exceções (RN submetido
à exsangüíneo transfusão).
A transfusão de sangue não é um procedimento isento de riscos. Estes
podem ser agudos, isto é, decorrentes do ato transfusional (até 24h após
início da transfusão) ou tardios (aquisição de doenças infecciosas,
aloimunização, hemosiderose). Portanto, a indicação de uma transfusão
deve seguir critérios rigorosos e precisos pelo médico, porém deve-se
lembrar que o hemoterapeuta pode questionar a indicação caso esta seja
discutível.
Para garantir a segurança na prática transfusional faz-se necessário o
uso de técnicas rigorosas, assim como o treinamento da equipe de saúde
responsável pela prescrição, preparo e administração do
hemocomponente, no intuito de possibilitar o reconhecimento dos riscos
das infecções virais e a adoção de medidas de segurança que evitem ou
minimizem os efeitos adversos que são inerentes à transfusão sanguínea.
O Ministério da Saúde do Brasil determina a realização dos seguintes
testes:
1- Sífilis
2- Hepatite B
3-Hepatite C
4- HIV
5- Doença de Chagas,
6- HTLV I/II
7- Malária (em áreas endêmicas).
No entanto, a triagem sorológica em doadores de sangue não garante
evitar em 100% a possibilidade de transmissão de agentes infectocontagiosos.
Os pacientes da enfermaria do Serviço de Hematologia do HUWC são
comumente tratados com esquemas quimioterápicos intensivos como as
induções das leucemias mielóides agudas (Esquema 3+7) ou das linfóides
agudas (Hyper-CVAD, L-20) e estes esquemas costumam ocasionar
aplasias prolongadas, gerando a necessidade de suporte transfusional.
Assim, a regra geral do suporte transfusional
(no Serviço de Hematologia) deve ser de:
1- Manter valor aproximado da hemoglobina em 10g/dL
2-Manter contagem de plaquetas >10.000/mm³
3- Manter plaquetas >20.000/mm³ se paciente com infecção ou febre
4- Tratar ativamente episódios hemorrágicos severos, tais como os
que envolvem SNC e TGI.
Estes valores devem ser criteriosamente obedecidos. Apesar dos
pacientes de UTI conseguirem boa oxigenação tecidual com hemoglobina
(Hb) de 7g/dL, isto não é possível para os pacientes hematológicos após
QT pois este nível de Hb não é capaz de gerar boa oxigenação tecidual
após intensa lise tumoral. Com relação à contagem de plaquetas, sabe-se
que valores inferiores a 10.000/mm3 geram um risco inaceitável de
sangramento espontâneo no Sistema Nervoso Central (SNC). Assim, o
controle rigoroso dos níveis hematimétricos é de importância fundamental
em um Serviço de Hematologia.
Estes valores não foram estabelecidos ao acaso. Webert e cols, 2006
avaliaram variáveis relacionadas a um maior risco de sangramento em
pacientes trombocitopênicos com leucemia mielóide aguda. A presença de
sangramento severo (Grau 3 e 4 Classificação da Organização Mundial de
Saúde-OMS) foi relacionado a sangramento mínimo prévio, aumento de
temperatura (>38°C), quadro clínico de infecção e concentração da
hemoglobina com risco relativo de 2,55, 2,43, 3,35 e 0,78 respectivamente.
Este foi o primeiro estudo a demonstrar, na prática clínica, que a contagem
de plaquetas deve ser aumentada em quadros infecciosos assim como
também demonstrou que a manutenção da hemoglobina em torno de
10g/dL reduz o risco de sangramento em 22%. Assim, além da melhor
oxigenação tecidual com Hb em torno de 10g/dL esta também reduz o risco
de sangramento em pacientes com LMA trombocitopênicos
(possivelmente por um efeito do maior hematócrito em reduzir o risco de
sangramento).
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3 - Preparação dos Hemocomponentes e Hemoderivados:
Componentes do sangue Sangue total - ST
Plasma rico em plaquetas - PRP
Concentrado de hemácias - CH
Plasma fresco congelado - PFC
Concentrado de plaquetas CP
Crioprecipitado
Albumina
Plasma simples -PS
Globulinas
Globulinas
Albumina
Fatores de
coagulação
*Hemocomponentes: são aqueles obtidos através da centrifugação
de uma unidade de sangue total. A separação do sangue total é
possível em função das diferentes densidades e tamanhos das células
sangüíneas.
! Concentrado de Hemácias (CH);
! Concentrado de Plaquetas (CP);
! Plasma Fresco Congelado (PFC);
! Crioprecipitado (CRIO);
! Concentrado de Granulócitos.
**Hemoderivados: Obtidos a partir do fracionamento do plasma por
processos físico-químicos e produzidos em escala industrial:
! Albumina Humana;
! Imunoglobulina endovenosa sérica;
! Fator VIII liofilizado;
! Fator IX liofilizado;
! Fatores II, VII, IX, X liofilizados.
4 - CONHECENDO OS HEMOCOMPONENTES
4.1- CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH):
Definição: É o hemocomponente mais utilizado na prática clínica. É
preparado a partir de uma unidade de sangue total, através
da remoção de parte plasma. É composto de hemácias,
plasma, leucócitos e plaquetas. Cada unidade de concentrado
deve aumentar o nível de hemoglobina entre 0,8 a 1g/dL.
Conservação: Armazenado em geladeiras próprias, com registro
contínuo de temperatura, que pode variar entre 2º C e + 4ºC
Validade: Sob refrigeração: 42 dias a partir da data da coleta.
Em temperatura ambiente: 4 horas.
Indicação: Manter Hb maior ou igual a 10g/dL em pacientes pós Qt no
Serviço de Hematologia do HUWC. Em outras situações
clínicas, o critério deve ser clínico e cuidadosamente avaliado
pelo médico.
Volume: 250 a 300ml.
Velocidade de Infusão (Gotejamento): Nos primeiros quinze minutos da
infusão, o gotejamento deve ser lento (em média 15
gotas/minuto), após este período ficará a critério médico, de
acordo com o quadro clínico do paciente, contanto que o tempo
total de infusão não ultrapasse 4 horas (por cada bolsa).
Pré-Medicação: Os pacientes devem ser pré-medicados com
Difenilhidramina (Benadryl®) 01 ampola ev + Paracetamol
(Tylenol®) 500mg vo. Na falta do primeiro deve ser utilizado
Dexclorfeniramina (Polaramine®) 2 a 4 mg vo, em especial
aqueles com antecedentes de reações urticárias/alergias.
Obs.: Não existe contra-indicação absoluta à transfusão de hemácias em
pacientes com febre. Deve-se controlar a temperatura antes da
transfusão, pois o surgimento de febre pode ser sinal de
hemólise.
Obs.: Hemácias podem ser transfundidas na mesma linha venosa apenas
com SF 0,9%.
Obs.: Atualmente não há mais indicação para transfusão de sangue total,
exceto em RN submetido à exsangüineo transfusão.
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Obs.:Pacientes em tratamento com hemodiálise devem receber
transfusão durante o procedimento de diálise para evitar
sobrecarga volêmica.
Prováveis Complicações: Hepatite, transmissão de HIV, CMV
(citomegalovírus), EBV (vírus Epstein-Barr) e reações
transfusionais de todos os tipos.
4.1.1 - Preparados Especiais de Concentrado de Hemácias:
Rotineiramente são usados por diminuírem os riscos de incidentes
transfusionais, devido à redução de leucócitos (leucorredução) durante o
seu preparo que, em nosso Estado, é realizado no HEMOCE.
Concentrado de hemácias filtradas (CHF): Retiram-se 99,9% dos
leucócitos (leucorredução), utilizando-se um filtro de bancada. Processo
realizado no Hemocentro.
Concentrado de hemácias buffy-coat (CHBC): Retiram-se 80% dos
leucócitos através de um processo de centrifugação.
Concentrado de hemácias buffy-coat filtrada (CHBCF): Retira-se
99,9% dos leucócitos. Além do processo de centrifugação passa por um
filtro de bancada.
Concentrado de hemácias irradiadas (CHI): Inativam-se os linfócitos
viáveis, por irradiação com raios gama. A irradiação deve ser feita,
preferencialmente em um irradiador de células próprio para irradiação de
hemocomponentes. Quando o Hemocentro não dispõe deste aparelho, a
irradiação pode ser realizada em um acelerador linear usado para
tratamento de radioterapia com uma dose de irradiação de 25 grays.
hemocomponentes. Quando o Hemocentro não dispõe deste aparelho, a
irradiação pode ser realizada em um acelerador linear usado para
tratamento de radioterapia com uma dose de irradiação de 25 grays.
Indicações:
1- Na prevenção da Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH);
2- Quando o receptor for parente em primeiro grau do doador ;
3- Em pacientes que se submeteram ou são candidatos a transplante de
medula;
4- Recém-nascido prematuro e de baixo peso;
5- Nas transfusões intra-uterinas;
6- Paciente com uso prévio de Fludarabina.
Atenção: Como o HEMOCE não dispõe do irradiador de células este
procedimento é realizado, por um acelerador linear, no Instituto do Câncer
do Ceará (ICC), requerendo um maior tempo para que este
hemocomponente esteja disponível.
4.2 - CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP)
Definição: É obtido a partir de unidades individuais de sangue total ou de
doador único por aférese. O número de plaquetas presente
em cada unidade depende da forma como foi obtida. Por
aférese possui um número maior de plaquetas.
Conservação: Deve ser acondicionado a temperatura de 2º C 22º C, em
agitação contínua (agitador de plaquetas). Uma vez retirado
dos agitadores deve ser transfundido o mais rápido possível.
Validade: Cinco dias, se mantido no agitador de plaquetas.
Fora do agitador é válido por 24h.
Indicação: No serviço de Hematologia do HUWC, a contagem de
plaquetas deve ser mantida >10.000/mm3. Em pacientes
com sepsis, manter >20.000/mm3. Em pacientes com
Leucemia Promielocítica Aguda (ou LMA-M3 Classificação FAB), a contagem de plaquetas deve ser
mantida em > 50.000/mm3 devido ao quadro de CIVD
associado a esta doença.
Volume:
50 a 70 ml quando obtido a partir do sangue total.
por aférese pode variar de 200 a 400ml.
Velocidade de Infusão (Gotejamento): Em sistema aberto, com
gotejamento livre, usando equipo com filtro de 170µ.
Prováveis Complicações: Reação transfusional febril ou alérgica. O grau
de exposição do paciente aos riscos transfusionais é
diretamente proporcional ao número de bolsas de sangue total
que se utilizou para produzir o pool de plaquetas, já que o
receptor é submetido a um maior número de doadores.
Por aférese, o risco para o receptor é menor, pois esta
unidade de plaqueta foi coletada de apenas um doador.
Preparados especiais de Concentrado de Plaquetas:
Para maior segurança, é aconselhável administrar este
hemocomponente usando equipo com filtro, que retém até 99,9% dos
leucócitos presentes no pool.
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Pool de Concentrado de plaquetas (PCP): são agrupadas em um pool
de até 08 unidades.
Pool de Concentrado de Plaquetas Buffy-Coat (PCPBC): As
plaquetas são extraídas da camada leuco-plaquetária (buffy-coat) de uma
unidade de sangue total, geralmente com a utilização de extratores
automatizados de plasma com o uso de bolsas top and bottom. Este
método de coleta possibilita a retirada de um maior número de plaquetas de
uma bolsa de uma unidade de sangue total, sendo agrupada em pools de 4
ou 5 unidades.
Concentrado de Plaquetas por Aférese (CPAF): Este método de coleta
é denominado plaquetaférese, onde plaquetas são obtidas de doador
único. Utilizando equipamento próprio, denominado separador celular, o
sangue total do doador é retirado, passando pela máquina que retira o
componente desejado e devolve os elementos remanescentes para o
doador.
O receptor é exposto apenas a um doador e é retirado um maior número de
plaquetas em um menor volume.
Concentrado de Plaquetas Irradiadas (CPI): As plaquetas são
irradiadas com o objetivo de inibir os linfócitos viáveis e minimizar o risco de
doença do enxerto versus hospedeiro em pacientes com
imunossupressão, quando o doador for parente em primeiro grau do
receptor, em pacientes prematuros de baixo peso (<1200g). O
hemocomponente irradiado recebe 2,5Gy de raios gama. O prazo de
validade é mantido.
EXISTEM DETERMINADAS SITUAÇÕES CLÍNICAS NA PRÁTICA
HEMATOLÓGICA EM QUE A TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS É
FORMALMENTE CONTRA-INDICADA exceto se houver sangramento
com risco de vida):
12345-
Síndrome Hemolítica - Urêmica;
Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) estável;
Púrpura Tombocitopênica Trombótica (PTT);
Púrpura pós Transfusional;
Síndrome HELPP.
Obs.: Para a realização de procedimentos os valores de contagem de
plaquetas devem ser de 50.000/mm3 e 100.000/mm3 em caso de cirurgias
gerais e cirurgias no SNC respectivamente.
Obs.: Não existe contra-indicação à transfusão de plaquetas ABO
incompatíveis, porém deve-se sempre buscar a transfusão de plaquetas
compatíveis. PACIENTES RH NEGATIVO SÓ DEVEM RECEBER
PLAQUETAS RH NEGATIVO.
4.3 - PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
Definição: Obtido a partir do fracionamento de uma bolsa sangue total. É
constituído basicamente por proteínas (albumina, globulinas,
fatores de coagulação, e outras proteínas), carboidratos e
lipídeos. Contém ainda fatores anticoagulantes (antitrombina
III, proteína C e proteína S) e fibronectina.
Conservação: Armazenado em geladeiras próprias para o uso em
Hemoterapia. Deve ser congelado a temperaturas iguais ou
inferiores a - 18 º C, até 6 horas após a coleta de sangue.
Validade: 1 ano a temperatura de - 18º C. Por 2 anos a temperatura de 30°C. Pode ser conservado por mais quatro anos, como
matéria-prima para a indústria de fracionamento do plasma.
Indicação: Deficiência de fator V e XI com sangramento ativo ou como
preparação de cirurgia, em que não há concentrado de fatores
específicos disponíveis;
Deficiências múltiplas de fatores de coagulação secundárias a CIVD,
coagulapatia dilucional com reposição maciça de volume e doença
hepática grave;
 Se o tempo de protrombina (TP) e de tromboplastina parcial
ativada (TTPA) forem 1,5 (relação) vezes maior que o valor
normal sem sangramento, em pacientes que serão submetidos
a procedimentos cirúrgicos ou invasivos;
 Sangramento difuso da microvasculatura, com TAP e TTPA
maior que 1,5 vezes o normal, ou quando o coagulograma não
estiver disponível;
 Sangramento ativo grave em pacientes com deficiência de
vitamina K;
 Sangramento ativo em pacientes utilizando anticoagulante oral;
 Deficiência de fatores de coagulação isolados como II, V, VII, IX,
X e XI;
 Deficiência de fatores anticoagulantes como as proteína C e S e
antitrombina III.
 Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e síndrome
hemolítico-urêmica.
Contra-Indicação:
 Utilizar como expansor de volume em virtude dos riscos de
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10
doenças;
 Utilizar como fonte protéica para deficiências nutricionais;
 Acelerar processos de cicatrização;
 Como fonte de Imunoglobulina;
Volume: Aproximadamente 200 a 250 ml.
Descongelamento: Em banho-maria a 37 ºC. Após descongelado, pode
ser armazenado por até 6 horas , a 4º C.
Velocidade de Infusão (Gotejamento): Deve ser transfundido em 15 a 20
minutos, porém deve-se respeitar o estado clínico
do
paciente .
Prováveis Complicações: Hepatite, transmissão de HIV, CMV
(citomegalovírus), EBV (vírus Epstein-Barrr) e reações
transfusionais de todos os tipos.
Obs.: uma vez que o plasma foi descongelado este deve ser utilizado
no máximo em 6 horas e não deve ser recongelado.
Obs.: a dose terapêutica de PFC a ser administrada nas coagulopatias
é de 10 a 20 ml/kg
4.4 - CRIOPRECIPITADO
Definição: Derivado do Plasma contém os fatores VIII e XIII, fibrinogênio,
fibronectina e fator de Von Willlebrand. Prepara-se por
centrifugação após o descongelamento do Plasma Fresco
Congelado. O Plasma sobrenadante é removido, deixando-se
na bolsa a proteína precipitada (10 a 20 ml). Esse material é
novamente congelado a até - 18 º C.
Conservação: mantido, no HEMOCE, em freezer a - 18 º C.
Validade: Um ano, a partir da data da coleta do sangue.
Indicação:
 Anormalidades do fibrinogênio, congênitas ou adquiridas;
 Deficiência de fator XIII;
 Doença de Von Willenbrand;
 Disfibrinogenemia
Volume:
Aproximadamente 10 a 20 ml. Para facilitar a infusão é
administrado em pools de até 10 unidades.
Descongelamento: Em banho-maria a 37 ºC. Após descongelado, pode
ser armazenado por até 6 horas , a 4º C.
Velocidade de Infusão (Gotejamento): Em sistema aberto, com
gotejamento livre
Prováveis complicações: Pequena possibilidade de reação alérgica leve
ou febril; casos raros de sepsis.
Obs: Regra empírica para cálculo da dose: 1 unidade para cada 5 kg de
peso do paciente. O fibrinogênio possui uma meia vida entre 4
a 6 dias e a recuperação transfusional é de 50%.
Características dos Hemocomponentes
Hemocomponente
Parâmetro
Concentrado
de
Hemácias
Concentrado
de
Plaquetas
Crioprecipitado Plasma
Fresco
Congelado
Volume(ml)
280 50 ml
50 a 70 ml
10 A 20 ML
180 ML
Armazenamento
4º 2º
22º 2 º
-18º
-20º OU - 30°
Validade
4º 2º
5 dias em
agitador
1 ano
1 ano
Gotejamento
A critério
médico
Sistema aberto
Sistema aberto
A critério
médico
Composição
Hemácias,
plasma em
pequeno
volume,
leucócitos e
plaquetas em
pequena
quantidade
Plaquetas,
plasma em
pequeno volume
e leucócitos.
Fibrinogênio,
fatores de
coagulação VIII
e XIII, plasma
em pequeno
volume e fator
de Von
Willebrand.
Plasma com
todos os
fatores de
coagulação
(II,V, VII, IX,
X, XI, XII, XIII)
preservados.
11
12
5 - ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA TERAPIA TRANSFUSIONAL:
5.1 - A decisão de transfundir:
A decisão sobre a necessidade de transfundir e qual o hemocomponente
a ser transfundido deve ser tomada pelo profissional médico, levando-se
em conta a doença de base e as condições clínicas do paciente.
Sempre lembrar que o paciente (se possível diante de suas condições
clínicas) deve ser informado sobre a necessidade de ser transfundido,
tendo o direito de aceitar ou não a realização da transfusão.
5.2 - A Solicitação da Transfusão:
Deve ser feita em formulário próprio (anexo 1) - Requisição de Transfusão
(RT), observando os seguintes aspectos:
! Preenchido em três vias com os números de série correspondentes;Deve
ser preenchido pelo médico, de forma completa e legível sem abreviaturas
com assinatura, CRM e carimbo;
! Deverá ser entregue à enfermeira que a encaminhará a agência
transfusional;
! O bloco da RT deverá ficar sob os cuidados da enfermeira da Unidade de
Internação;
! Vide fluxograma da hemotransfusão (anexo 2).
Atenção Conforme normas da RDC nº 153, a Agência Transfusional não
recebe RTs incompletas, rasuradas ou ilegíveis.
5.3 - Colheita da Amostra Pré-Transfusional:
O primeiro passo dos testes pré-transfusionais é a colheita da amostra
de sangue. Essa amostra deve ser identificada com o nome completo do
paciente, n.ºdo prontuário, enfermaria, leito, data da coleta , validade da
amostra e assinatura legível do agente transfusional ou do membro da
equipe de enfermagem que realizou a coleta. Essa conduta é de
fundamental importância para evitar a troca de amostras o que poderá
acarretar graves conseqüências ao paciente, inclusive, o óbito.
5.4 - A aplicação do sangue no paciente:
A aplicação do sangue requer cuidados importantes como:
! Avaliação médica antes de iniciar a transfusão;
! Verificar sinais vitais (PA, pulso e temperatura).
! Checar a identificação correta do paciente e do hemocomponente a ser
administrado.
! Na instalação do sangue o agente transfusional deve requisitar sempre a
presença do enfermeiro responsável pelo paciente
! O hemocomponente deverá ser instalado pelo agente transfusional e será
de sua responsabilidade os primeiros 15 minutos da transfusão.
! Nos primeiros 15 minutos o gotejamento deverá ser de 10 gotas por
minuto e após, de acordo com a prescrição médica, passando a ser de
responsabilidade da equipe de enfermagem.
! Qualquer intercorrência deverá ser comunicada, imediatamente, ao
médico responsável.
6 -TESTES PRÉ-TRANSFUSIONAIS
Com relação aos receptores de sangue, o Ministério da Saúde determina
a realização de testes imuno-hematológicos pré-transfusionais tais como
classificação ABO/Rh, pesquisa de anticorpos irregulares e testes de
compatibilidade. Os testes são realizados de acordo com cada tipo de
hemocomponente.
Tempo de preparo dos Hemocomponenetes
Hemocomponentes
Testes prétransfusionais
Prova cruzada (teste
de compatibilidade)
Concentrado
de hemácias
ABO / Rh
Coombs direto
Pesquisa de
anticorpos irregulares
(PAI) - coombs
indireto
Prova reversa (ABO)
Concentrado de
plaquetas - CP
ABO / Rh
Plasma fresco
congelado - PFC
ABO / Rh
Crioprecipitado
- CRIO
ABO / Rh
! Observações:
Bolsa do
doador
Receptor
X
X
X
X
X
Tempo de
preparo
50 min.
X
X
X
X
X
15 min. **
15 min. *
15min. **
*Acrescer 20 min ao tempo de preparo para o descongelamento em banho-maria.
** Armazenados no HEMOCE, devem ser solicitados próximo ao seu uso. Acrescer ao
tempo de preparo o translado para a agência transfusional.
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7 - POSSÍVEIS COMBINAÇÕES DE TRANSFUSÃO
Sangue tipo
Doa para
Recebe de
A
A e AB
AeO
B
B e AB
BeO
AB
AB
A, B, AB e O
O
A, B, AB e O
O
Rh positivo
Rh positivo
Rh negativo
Rh positivo, Rh negativo
Rh positivo, Rh negativo
Rh negativo
www.bssp.com.br/doação.htm
8 - REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
A transfusão é um procedimento irreversível que expõe o paciente a
riscos e benefícios. Os riscos são denominados Reações Transfusionais,
que são fatos ocorridos durante ou após a administração do
hemocomponente. As reações se dividem em imunes e não imunes,
imediatas ou tardias. O diagnóstico preciso de uma reação permite que o
clínico e o hemoterapeuta utilizem estratégias adequadas para a
prevenção de novos episódios.
Todos os profissionais envolvidos na prescrição e administração dos
hemocomponentes devem estar capacitados a reconhecer e tratar as
reações transfusionais.
ATENÇÃO: Qualquer sintoma, durante ou logo após a administração de
um hemocomponente, deve ser considerado como reação
transfusional até que se prove o contrário.
8.1 - CLASSIFICAÇÃO
Imune
Aguda
ou
Imediata
Não imune
Reação febril não hemolítica
(RFNH)
Contaminação bacteriana
Reação hemolítica imune
Hipotensão por inibidor ECA
Reação alérgica leve moderada e grave
Sobrecarga de volume
Trali
Hemólise não imune
Embolia aérea
Hipotermia
Hipocalcemia
Tardia
Aloimunização eritrocitária
Hemosiderose
Aloimunização HLA
Doenças infecciosas
Reação enxerto X hospedeiro
Púrpura pós transfusional
Imunoodulação
8.2 - REAÇÕES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS
Incidentes que ocorrem durante ou em até 24h após a transfusão:
8.2.1 - Reação Hemolítica Aguda
Definição: É a reação transfusional imediata mais temida, com alto
índice de mortalidade, sendo a maior freqüência por
incompatibilidade ABO. Caracteriza-se pela
reação
antígeno/anticorpo, envolvendo anticorpos naturais ou
secundários, presentes no paciente, e antígenos presentes
na unidade transfundida.
Volume: <1ml o paciente pode apresentar sintomatologia;
>30ml - existe risco de conseqüência fatal.
Principais sintomas: Febre, calafrios, dor torácica, hipotensão, náuseas,
dispnéia, CIVD, sangramento, oligúria/anúria, hemoglobinúria,
dor no local da infusão, dor lombar.
Atenção especial: Deve-se observar atentamente, os pacientes sob efeito
anestésico, em unidades de terapia intensiva e
inconscientes.
Conduta imediata:
! Interromper a transfusão;
! Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
! Elevar o decúbito;
! Instalar cateter de O2;
! Controlar volume e coloração da diurese do paciente;
8.2.2 - Reação Febril não Hemolítica
Definição: Reação Febril que ocorre geralmente durante ou após o
término da transfusão.
Principais Sintomas: Elevação da temperatura maior que 1º C quando
comparada com a temperatura inicial do paciente e calafrios
com menor freqüência. Sintomas associados à transfusão e
sem qualquer outra explicação.
Conduta Pré-transfusional: Após avaliação médica, administrar a prémedicação prescrita e/ou hemocomponentes leucorreduzidos.
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Atenção especial: É imprescindível descartar outros diagnósticos que
cursam com febre. Não existe contra-indicação absoluta à transfusão de
hemácias em pacientes com febre.. Ë importante controlar a febre antes da
transfusão. Em casos de urgência, a transfusão pode ser feita mesmo na
presença de febre.
Conduta imediata:
!Interromper a transfusão;
!Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
!Uma amostra pós-transfusional deve ser coletada e enviada ao
leboratório, assim como a bolsa e os equipos.
8.2.3 - Reação Alérgica Leve (Urticariforme):
Definição: Comum ( 1 a 2% das reações transfusionais ) e está
relacionada à hipersensibilidade às proteínas plasmáticas. A
reação leve permite reiniciar a transfusão após a melhora da
sintomatologia. Pode ser identificada como localizada ou
sistêmica, nos quadros leve, moderado e severo. São raros os
casos que evoluem para a anafilaxia.
Principais sintomas: Eritema, pápulas, prurido e tosse.
Conduta pré-transfusional: Após avaliação médica, administrar a prémedicação prescrita.
Conduta imediata:
!Interromper a transfusão;
!Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%.
8.2.4 - Reação Alérgica Grave (anafilática ):
Definição: É rara (de 1/100.000 unidades transfundidas), com alto índice
de mortalidade, tendo início rápido com a infusão de pequeno
volume.
Principais sintomas: Afebril, diarréia, hipotensão, dor torácica,
náuseas/emese, dor abdominal, tremores e dificuldade
respiratória.
Conduta imediata:
!Interromper a transfusão;
!Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
!Instalar cateter de oxigênio.
!Difenilhidramina (01 amp ev + 50ml Sf 0,9%);
!Solumedrol 60mg ev - Metilpredinisolona;
!Sol. Decimal de Adrenalina (1:10), 3ml SC. Se hipotensão severa (PAS <7
mmHg, Fazer Ev)
8.2.5 - Sobrecarga Volêmica:
Definição: Em pacientes com doenças cardíacas, insuficiência renal
crônica, em idosos e em récem-nascidos, principalmente em
prematuros, a transfusão sanguínea pode ocasionar um
aumento da pressão venosa central, devido a um maior volume
de sangue circulante, sobrecarregando o coração que não é
capaz de bombear o volume em excesso, podendo provocar
uma insuficiência respiratória aguda e evoluir para edema
agudo de pulmão.
Principais sintomas: Agitação psicomotora, dispnéia, taquicardia,
dificuldade em manter decúbito dorsal e ortopnéia.
Conduta pré-transfusional: Programar a transfusão em um gotejamento
mais lento e para não ultrapassar as 4 horas de transfusão, o
hemocomponente pode ser fracionado, no banco de sangue,
sendo uma instalada e as demais ficando estocadas na
temperatura indicada (4ºC).
Conduta imediata:
!Interromper a transfusão;
!Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
!Elevar o decúbito;
!Instalar cateter de oxigênio;
!Se o quadro sugere edema agudo de pulmão, furosemida Ev
1mg/kg + morfina 2mg Ev lento.
8.2.6 - Contaminação Bacteriana (Choque Bacteriano):
Definição: Reação de rara incidência e com alto índice de mortalidade,
ocorre quando o hemocomponente transfundido está
contaminado com bactérias. As manifestações clínicas são de
acordo com a quantidade e com a espécie de bactéria presente
no sangue transfundido. Um dos agentes mais comumente
encontrados é a Pseudomonas fluorescences.
Principais sintomas: Febre alta, calafrios, hipotensão, choque e o mais
característico são as manifestações digestivas (náuseas,
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vômitos, dor abdominal intensa e diarréia).
Conduta pré-transfusional: Observar a coloração da bolsa de sangue.
Conduta imediata:
! Interromper a transfusão;
! Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
! A bolsa de sangue e amostras de sangue do paciente devem
ser enviadas para cultura.
8.2.7 - Edema pulmonar não Cardiogênico/TRALI:
Definição: Reação transfusional rara (1/10.000 unidades transfundidas)
caracterizada pela presença de anticorpos antileucocitários na
bolsa do hemocomponente coletado. É comumente
diagnosticada logo após o término da transfusão e o
aparecimento dos sintomas podem ocorrer até 4 horas após a
transfusão.
Principais sintomas: Hipóxia, dispnéia, hipotensão e febre. É importante
descartar distúrbios cardíacos ou outras causas de síndrome
da angústia respiratória do adulto (SARA). O paciente com
TRALI só costuma melhorar do quadro respiratório após uso de
ventilação mecânica, não devendo esta ser postergada se há
suspeita de tal reação.
Conduta imediata:
! Interromper a transfusão;
! Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
! Elevar o decúbito;
! Instalar cateter de oxigênio;
! Ventilação mecânica.
8.2.8 - Hemólise não Imune:
Definição: Reação de rara incidência, porém deve ser relatada como
causa de hemólise, que pode ocorrer por inadequação da
estocagem e/ou manipulação, por congelamento,
aquecimento, adição de drogas e/ou soluções nãocompatíveis com a transfusão.
Principais Sintomas: Febre, calafrios, dor torácica, náuseas, dispnéia,
CIVD, dor lombar, hipotensão (choque), sangramento,
oligúria/anúria e hemoglobinúria, não rendimento
transfusional.
Conduta imediata:
!Interromper a transfusão;
!Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
!Elevar o decúbito;
!Instalar cateter de oxigênio.
8.2.9 - Embolia Aérea:
Definição: É rara, porém fatal conforme a intensidade do incidente.
Embolia gasosa: Pode ser evitada eliminando-se o ar no equipo.
Microêmbolos: Pode ser evitada com o uso de equipo com filtro.
Principais sintomas: Dor torácica, dispnéia, hipóxia e cianose.
Conduta imediata:
! Interromper a transfusão;
! Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
! Elevar o decúbito;
! Instalar cateter de oxigênio.
8.2.10 - Reação de Hipotensão:
Definição: Pode-se verificar a ocorrência de hipotensão transitória em
pacientes submetidos à transfusão que estejam usando
inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA).
Principais sintomas: Hipotensão. Geralmente a pressão arterial
normaliza-se sem qualquer intervenção.
Conduta imediata:
Interromper a transfusão;
Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
Elevar o decúbito;
Instalar cateter de oxigênio.
8.2.11 - Hipocalcemia:
Definição Atualmente o risco de hipocalcemia existe apenas em récemnascidos submetidos à exanguíneo-transfusão, ou em
pacientes submetidos a transplante de fígado. Nesses casos,
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a transfusão maciça, associada a um funcionamento
inadequado do fígado, pode levar a um acúmulo de citrato no
sangue, o que pode resultar em hipocalcemia.
Sintomas: A hipocalcemia pode provocar arritmia cardíaca e
alterações no eletrocardiograma, que podem resultar em
parada cardíaca, se não forem tratadas.
Obs.: A hipocalcemia deve ser sempre pesquisada, através da
dosagem do cálcio sérico, nestes dois grupos de paciente,
mesmo que não haja sintomas ou sinais de distúrbio.
Tratamento: Consiste na administração intravenosa de
gluconato de cálcio.
8.2.12 - Hipotermia:
Definição: A transfusão de sangue gelado tem um risco teórico
da causar hipotermia, mas na prática este risco só existe em
situações especiais:
1-Transfusões em recém-nascidos
prematuros e em
pacientes politraumatizados, pois os mesmos têm dificuldade
em conservar o calor e manter a temperatura corpórea.
2-Transfusões maciças – a transfusão de várias unidades de
hemocomponentes em curto espaço de tempo e/ou a uma
grande velocidade de infusão (superior a 50 a 100 mL / min).
Obs.: Nestes casos, pode ser indicado aquecer o sangue a
37ºC, porém nunca acima disto.
8.2.13 - AÇÕES DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DIANTE DA
REAÇÃO TRANSFUSIONAL IMEDIATA:
EQUIPE DE ENFERMAGEM:
! Interromper imediatamente a transfusão;
! Manter acesso venoso;
! Comunicar imediatamente ao médico responsável, a agência
transfusional e a comissão de hemovigilância;
! Aplicar a terapêutica de acordo com a prescrição médica;
! Encaminhar a ficha de notificação do incidente à agência
transfusional (anexo 3);
MÉDICO RESPONSÁVEL:
! Avaliar o paciente;
! Decidir pela suspensão definitiva ou continuação da
transfusão;
! Solicitar exames complementares;
! Preencher a ficha de notificação do incidente transfusionalFIT;
! Informar o responsável hospitalar pela hemovigilância, em
até 24h;
AGENTE TRANSFUSIONAL:
! Colher exames solicitados pelo médico responsável;
! Colher duas amostras de sangue do paciente (uma com e
outra sem anticoagulante);
! Recolher a bolsa do hemocomponente e anexos (equipo,
filtro) envolvidos no incidente transfusional;
! Encaminhar ao HEMOCE os exames, as amostras de
sangue e a bolsa do hemocomponente com os anexos;
! Anexar ao prontuário do paciente o resultado dos exames
realizados pelo HEMOCE.
RESPONSÁVEL PELA HEMOVIGILÂNCIA DO HOSPITAL:
! Completar a Ficha de Incidente transfusional FIT,
juntamente com o médico do paciente;
! Dar ciência ao Comitê transfusional;
! Completar a pesquisa.
8.3 - REAÇÕES TRANSFUSIONAIS TARDIAS:
São incidentes que ocorrem após 24h da realização da transfusão, que
são:
8.3.1 - Reação hemolítica tardia:
Definição: Ocorre quando o paciente transfundido já possuía um anticorpo
anti-eritrocitário pré-formado e com o estímulo provocado pelo
antígeno contido nas novas hemácias transfundidas começa a
reagir com as hemácias transfundidas e causar hemólise. Pode
ocorrer após 24h ou mesmo em dias ou em até 6 semanas após
a transfusão.
Principais sintomas: Pode ocorrer febre, dor lombar, urina escura,
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dispnéia, porém a maior suspeita é quando os níveis de
hemoglobina pós-transfusionais do receptor fica bem abaixo do
esperado.
Tratamento: Raramente é necessário tratamento específico, porém é
prudente monitorar o fluxo urinário, a função renal e as
alterações de coagulação. Se forem necessárias novas
transfusões, usar somente concentrado de hemácias
selecionado sem o antígeno contra o qual o anticorpo tem
especificidade.
8.3.2 - Doença do Enxerto contra o Hospedeiro/DEHD:
Definição: A DECH é causada pela infusão de sangue com linfócitos
viáveis na circulação do paciente imunossuprimido. Estes
sobreviverão na circulação do paciente que recebeu a
transfusão e passarão a “atacar” os tecidos do receptor,
notadamente o fígado, a pele e o intestino. A doença do Enxerto
contra o Hospedeiro pós-transfusional é mortal em 100% dos
casos e ocorre de 7 a 30 dias após a transfusão geralmente
fatal.
Principais sintomas:
- No fígado provoca a destruição das células hepáticas, o
que pode levar a um quadro de insuficiência hepática aguda.
- No intestino provoca diarréia aquosa ou sanguinolenta.
- Na pele aparece uma erupção máculo-papular que começa
no tronco e se espalha para a periferia, podendo formar
bolhas parecidas com um grande queimado.
- Pode surgir também febre e pancitopenia por falência
medular.
Prevenção: Está indicada em pacientes que se submeteram a transplante
de medula, em pacientes em quimioterapia para a Doença de
Hodgkin, récem-nascidos prematuros, em transfusões intrauterinas, nas transfusões entre parentes em primeiro grau (pai,
mãe, filhos ou irmãos) e em pacientes que fizeram uso de
análogos de purina (Fludarabina® e Cladribina®). A prevenção
é feita, exclusivamente, pela irradiação dos componentes
sanguíneos a serem transfundidos com raios gama.
Atenção: Não existe transfusão totalmente isenta do risco de transmitir
infecções virais, devido à janela imunológica, tais como:
HTLV/II, HCV/Hepatite C, HBV/Hepatite B, HIV/AIDS, Doença
de Chagas, Sífilis e Malária.
8.3.3 - Hemossiderose
Definição: É o acúmulo excessivo de ferro no organismo, que se não
tratada a tempo, pode evoluir para uma hemocromatose, que é
caracterizada pelo mau funcionamento de órgãos vitais como:
fígado, coração e o pâncreas, devido a grande quantidade de
ferro que neles se deposita.
Obs.: uma transfusão de um concentrado de hemácias representa um
aporte de aproximadamente 225 mg de ferro. Em pacientes
que necessitam de transfusões repetidas, este excesso de ferro
vai se acumulando nos tecidos, causando a hemossiderose.
Manifestações Clínicas: Insuficiência cardíaca, cirrose hepática,
diabetes e coloração acinzentada da pele.
Obs.: A hemocromatose é irreversível e surge, em média, dez anos após o
ferro começar a se acumular no organismo.
Tratamento: A hemocromatose pode ser prevenida com o uso de
medicamento quelante de ferro (Desferrioxamina).
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9 - ANEXOS
1 - Formulário de Requisição de Hemocomponente RT
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2 - Fluxograma da Hemotransfusão
Paciente necessita de hemotransfusão
Médico solicita junto a Enfermeira da Unidade a
Requisição Transfusional (RT), preenchendo-a
corretamente.
Secretário (a) da Unidade protocola e
encaminha a Requisição Transfusional (RT),
para a Agência Transfusional.
Contínuo da Unidade leva RT, protocolada, para
a Agência Transfusional.
O Agente Transfusional recebe RT e colhe 2
amostras de sangue do paciente para realizar
prova cruzada.
O Hemoce dispõe do
Hemocomponente
prescrito?
O Hemoce procura nas
outras Agências
transfusionais, o
hemocomponente
compatível.
NÃO
SIM
SIM
O Agente
Transfusional
punciona um novo
acesso.
NÃO
O Paciente tem
acesso prévio?
SIM
O Agente Transfusional instala o hemocomponente,
junto com a Enfermeira da Unidade e após avaliação
Médica, suspendendo todas as outras infusões.
O Agente Transfusional permanece junto ao paciente,
nos primeiros 15min. da transfusão, mantendo
gotejamento lento(10gts/min), observando qualquer
reação adversa.
Continuação e finalização da transfusão sob
responsabilidade da equipe de enfermagem da
unidade.
Encontrou
hemocomponente
compatível?
NÃO NÃO
Busca junto a
sorologia dos
novos
doadores.
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3 - Formulário de Notificação de Incidente Transfusional - FIT
Referências Bibliográficas
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Atheneu, 2007.
2 BRASIL, Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
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regulamento técnico para os procedimentos hemoterápicos. Brasília, 2004.
3 BRASIL, Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Manual Técnico de Hemovigilância. 3. Ed. Brasília, 2003.
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Promoção:
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
Hospital Universitário Walter Cantídio
Comissão de Riscos Hospitalares
Projeto Hospitais Sentinelas
Agência Nacional de Vigilância Sanitária