Considerações biomecânicas em casos de

Caso Clínico
Considerações biomecânicas em
casos de agenesias de segundos
pré-molares inferiores
Daniela Greenhalgh Thys*, Gerson Luiz Ulema Ribeiro**, Eliane Hermes Dutra*,
Leandro Teixeira de Souza***, Orlando Tanaka****
,-/')
A origem da agenesia dentária pode ocorrer por uma falha na proliferação e/ou diferenciação da lâmina dentária. A agenesia
mais freqüente é a dos terceiros molares,
seguida dos segundos pré-molares e incisivos laterais superiores. A prevalência da
agenesia de segundos pré-molares varia
de 2 a 5%, sendo mais comum a sua ocorrência na mandíbula. O diagnóstico em
idade precoce permite ao profissional e aos
pais considerarem maior número de possibilidades disponíveis para o tratamento
da condição, inclusive a de não tratar.
A opção em manter o espaço ocupado pelo
segundo molar decíduo é indicada naqueles pacientes onde não há deficiência de
espaço, casos em que o fechamento de
espaço é desfavorável, como na presença
de overbite exagerado, espaços generalizados entre os dentes ou quando o ângulo do plano mandibular está diminuído.
O objetivo deste trabalho foi relatar e
discutir três casos clínicos com agenesia
de segundos pré-molares inferiores e a
manutenção do dente decíduo e o fechamento do espaço.
PALAVRAS-CHAVE: Agenesia dentária. Segundos pré-molares inferiores. Tratamento ortodôntico.
*
**
***
****
Mestre em Odontologia – Ortodontia pela PUCPR.
Professor da disciplina de Ortodontia da FO-UFSC. Professor do curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial UFSC.
Mestrando em Odontologia – Ortodontia PUCPR.
Professor da Graduação, Especialização e Mestrado em Odontologia – Ortodontia PUCPR.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 - ago./set. 2006
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Considerações biomecânicas em casos de agenesias de segundos pré-molares inferiores
#(.,)/×Ô)
A base biológica da agenesia dentária pode ser parcialmente
explicada por uma falha na proliferação e/ou diferenciação da lâmina dentária ou das células da lâmina dentária39, enquanto a genética ou a base molecular continua sem solução.
A agenesia mais freqüente é a dos terceiros molares, seguida
dos segundos pré-molares e incisivos laterais superiores6,9,10,13,15.
A prevalência da agenesia de pré-molares varia de 2 a 5%2,16,27,32,40,
sendo mais comum a sua ocorrência na mandíbula do que na maxila16,38. Além disso, não foi verificada diferença entre o gênero
masculino e feminino quanto ao número de pré-molares ausentes,
lados afetados ou simetria das agenesias2,16,18.
Devido à natureza desta condição, agenesias são diagnosticadas radiograficamente, sendo que muitas vezes acidentalmente.
A odontogênese do segundo pré-molar começa, na maioria dos
casos, na idade de 2 a 2,5 anos, porém pode variar grandemente14.
Por volta dos oito anos de idade, o folículo dentário e/ou a ponta de
cúspide do pré-molar devem ser visíveis em radiografias interproximais de rotina, no entanto deve-se ter cuidado com diagnósticos
radiográficos antes dos sete anos de idade, pois o desenvolvimento
tardio do germe dentário pode ocorrer26.
Clinicamente, o tratamento da agenesia dentária é um desafio.
A Dentística, Prótese e a Ortodontia devem trabalhar conjuntamente para preconizar o melhor tratamento ao paciente, considerando
sempre a estética e o desenvolvimento facial da criança1,7,17,29,30,36.
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O diagnóstico da agenesia de pré-molares inferiores em idade
precoce, durante a fase de dentadura mista, permite ao profissional e aos pais do paciente considerarem todas as possibilidades de
tratamento disponíveis.
Essencialmente, existem duas opções de tratamento nas más
oclusões com a ausência de segundos pré-molares. O fechamento
do espaço previamente ocupado pelo segundo molar decíduo, ou
então pela manutenção deste espaço, que pode ser por meio do
preparo de dente decíduo, ou proteticamente. A decisão de tratamento é baseada em vários fatores, incluindo a condição do molar decíduo, as relações dentárias e esqueléticas, idade dentária do
paciente e a disposição do paciente em aceitar um tratamento em
longo prazo.
Se a decisão for pelo fechamento do espaço, a extração do molar decíduo é seguida pelo fechamento espontâneo ou ortodôntico do mesmo. Esta opção é normalmente realizada para pacientes
com deficiências de comprimento de arco, em que a oclusão terminará aceitável pelo fechamento do espaço existente. Estão contraindicados os casos incluindo overbite exagerado, com excesso de
espaço no arco e na má oclusão de Classe I apresentando mínimo
ou nenhum apinhamento4,23,20,11.
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Para se alcançar o fechamento espontâneo do espaço, o molar
decíduo deve ser extraído antes que se complete a formação radicular dos dentes adjacentes e antes da irrupção do segundo molar
permanente26,28. Na maioria dos casos a idade entre 8 e 9 anos seria
ideal para facilitar o movimento de corpo e minimizar a inclinação
dos dentes adjacentes26,4,28.
A opção de manter o espaço ocupado pelo segundo molar decíduo é indicada nos casos onde não há deficiência de espaço, casos
em que o fechamento de espaço é desfavorável, como na presença
de overbite exagerado, espaços generalizados entre os dentes, ângulo do plano mandibular diminuído, ou quando o paciente e seus
responsáveis optam por manter o molar decíduo35. Muitas opções
de tratamento estão disponíveis, incluindo a manutenção do molar
decíduo, ou ainda a reabilitação do espaço com próteses, implantes
ou autotransplante.
Contudo, deve-se levar em consideração, na opção pela manutenção do segundo molar decíduo, a possibilidade deste encontrar-se anquilosado. Isto resultaria em um defeito ósseo entre o
primeiro molar e os dentes permanentes adjacentes, o que poderia
inviabilizar a futura reabilitação com implante no local. Mesmo
assim, o ortodontista deve lembrar que as coroas dos molares decíduos são naturalmente menores que a do primeiro molar permanente adjacente. Desta maneira, a formação de um degrau no
plano oclusal não indica, necessariamente, que o molar decíduo
está anquilosado. O melhor meio para determinar se há anquilose
do molar decíduo é pela avaliação na radiografia interproximal do
nível da crista óssea alveolar. Se a crista está achatada, o dente
provavelmente apresenta normalidade. Apresenta-se anquilosado
se a radiografia mostra o desenvolvimento de um defeito vertical
entre o dente decíduo e o permanente24.
No caso de um indivíduo em pleno crescimento, mesmo com
a ausência do sucessor, o molar decíduo anquilosado necessita ser
extraído, em virtude do contínuo crescimento que ocorrerá durante
a adolescência. Isto permite que a região alveolar no local do dente
anquilosado se mova oclusalmente à medida que os dentes adjacentes irrupcionam31. Quando o periósteo é posicionado sobre o
processo alveolar, estimula a atividade osteoblástica para produzir
tecido ósseo e promover o desenvolvimento da ponte óssea24.
Não havendo impedimento para a manutenção do dente decíduo, deve-se desejar o aumento do tempo de permanência deste dente, levando-se em conta que há o risco de infraoclusão ou
reabsorção radicular, pois ambos os casos podem determinar a
eventual perda do dente35.
O processo de reabsorção do molar decíduo não é totalmente
compreendido e ocorre, também, na ausência do dente permanente4,33. É um processo lento e o grau de reabsorção varia entre os
indivíduos, hemi-arcos e raízes do mesmo dente. Bjerklin e Bennet4
verificaram que, com a idade, 11,8% dos molares decíduos sem su-
Daniela Greenhalgh Thys, Gerson Luiz Ulema Ribeiro, Eliane Hermes Dutra, Leandro Teixeira de Souza, Orlando Tanaka
cessor apresentam suave reabsorção de suas raízes; na idade de 19
a 20 anos, 100% dos molares decíduos apresentaram algum grau
de reabsorção. Concluiu-se que não é possível prever o tempo de
permanência dos molares decíduos, mas que o prognóstico é bom
para os molares depois dos 20 anos de idade.
Muitas vezes, necessita-se restaurar o segundo molar decíduo
para manutenção das relações verticais de oclusão, já que a sua
coroa clínica é mais curta que dos dentes adjacentes. Para isso,
podem ser utilizados materiais convencionais tais como amálgama,
resina composta ou coroas de aço inoxidável. O paciente e seus
responsáveis devem ser avisados de que na maioria dos casos o
molar decíduo é um dente temporário que eventualmente necessitará ser substituído por um tratamento mais definitivo35. Também é
importante lembrar que a coroa do segundo molar decíduo é maior
no sentido mésio-distal do que de seu sucessor permanente. Desta
maneira, deve-se realizar desgastes nas faces mesiais e distais destes dentes para que a sua permanência no arco não traga prejuízo
às relações oclusais. Principalmente para que possa se estabelecer
uma correta relação de molares em Classe I, e evitar assimetrias se
a agenesia for unilateral.
Com o crescimento da popularidade dos implantes osseointegrados, muitos cirurgiões-dentistas e pacientes estão optando pela
manutenção do espaço, para posterior estabelecimento de um implante, quando há agenesia dos segundos pré-molares19,25. Ostler
e Kokich31, investigando as mudanças no processo alveolar após
a extração com agenesia do permanente, verificaram um decréscimo de 25% na espessura, ao longo de um período de três anos.
Também observaram que, nos quatro anos seguintes, houve uma
perda adicional de 4% no diâmetro vestíbulo-lingual do processo alveolar. Estes resultados sugerem que a reabsorção ocorre na
mesma extensão do diâmetro do dente extraído e depois se mantém estável. Concluíram que é permitida a extração do molar decíduo com mínima preocupação com relação à idade do paciente.
Considerando que a instalação de implantes deve ser postergada
até o paciente completar o crescimento facial, não seria prejudicial
retardar a instalação do mesmo, já que a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar mantém-se estável após a reabsorção
inicial. No entanto, deve-se levar em consideração que a extração
do dente decíduo anquilosado deve ser realizada o mais cedo possível, assim que diagnosticada, para evitar a formação de defeitos
ósseos verticais decorrentes da anquilose e que poderiam então
prejudicar a instalação de um implante no local34.
A extração em idade precoce do segundo molar decíduo anquilosado normalmente é preferível à extração tardia. Mesmo quando acontece o fechamento após a extração em idade precoce, o
tratamento ortodôntico subseqüente, tanto com fechamento ou
recuperação do espaço, não será mais complexo.28 Segundo Sabri34,
a reabertura do espaço após a extração em idade precoce do molar
decíduo propiciará a formação de tecido ósseo adequado à instalação de um implante no local.
Infelizmente, o crescimento dentário e esquelético é o fator que
mais interfere no sucesso dos implantes quando estes são usados
em crianças8. A principal complicação é a falha do implante em responder ao crescimento vertical do alvéolo e dentes adjacentes em
virtude da anquilose. Sendo assim, ainda é recomendado esperar
que o crescimento dentoalveolar e facial completem-se5,8,22.
Outro tipo de tratamento disponível nos casos de escolha da
manutenção do espaço são os autotransplantes e, de acordo com
Josefsson et al.21, uma das vantagens é que o ligamento periodontal
do dente transplantado mantém o crescimento e desenvolvimento
do processo alveolar. Observaram, em 44 molares e 66 pré-molares
autotransplantados para substituir segundos pré-molares inferiores
ausentes, uma taxa de sucesso de 92% para os dentes sem a formação radicular completa e de 82% para os dentes que já haviam
completado a sua formação. Salientaram ainda, que o autotransplante fornece uma solução permanente para as agenesias. No entanto, quando o procedimento falha, outra medida deve ser tomada
para reabilitação do espaço do dente decíduo. Fines et al.12 reportam
que as principais razões para falha do autotransplante incluem a
anquilose, reabsorção radicular externa persistente e a posição do
dente doador antes de sua extração, que pode causar microtrauma
à membrana periodontal durante sua remoção. Portanto, a falta de
profissionais especializados em autotransplantes também minimiza
a sua indicação no tratamento das agenesias dentárias.
-)-ö&Þ(#)Na figura 1 observa-se o caso clínico de um paciente do gênero masculino, 12 anos e 6 meses de idade, com padrão esquelético de Classe II, mesofacial e má oclusão de Classe II, divisão
1 de Angle, overjet de 10mm e overbite de 100%. Arco dentário
superior ampla, com tendência à mordida cruzada vestibular. Presença de diastemas mesial e distalmente aos caninos inferiores e
de primeiro pré-molar de um lado a primeiro pré-molar do outro
lado no arco superior e agenesia do segundo pré-molar inferior
direito (45). Foram relatados outros casos de agenesia na família,
observou-se a presença de deglutição atípica e respiração predominantemente bucal.
Foi descartada a opção de fechamento do espaço, na agenesia do dente 45, em virtude dos diastemas generalizados e overbite exagerado. Além disso, este procedimento poderia dificultar
a correção da Classe II e o estabelecimento das corretas relações
ântero-posteriores dos dentes anteriores superiores e inferiores. Foi
apresentada, ao paciente e seus pais, a possibilidade de manutenção
do dente decíduo e a posterior reabilitação do espaço com prótese
ou implante. A escolha foi pela manutenção do 85, e o plano de tratamento se deu no sentido de evitar quaisquer traumatismos a este
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dente, evitando a possibilidade de acelerar a rizólise. O mesmo não
recebeu diretamente nenhuma movimentação ortodôntica.
O tratamento ortodôntico foi realizado sem extrações e uso de
aparelho extrabucal para otimizar a resposta mandibular e correção
da relação esquelética de Classe II. Já em fase final da retração ântero-superior, observou-se em assimetria na posição ântero-posterior
dos primeiros e segundos molares permanentes. Os molares permanentes do lado direito encontravam-se em posição mais posterior
em, virtude do maior diâmetro mésio-distal do 85, dificultando o
correto estabelecimento de simetria entre os dois lados do arco. Não
houve possibilidade de realização de desgastes nas faces coronárias
mesiais e distais do 85 devido à divergência radicular (Fig. 1J).
Foi realizada restauração em compósito para a manutenção
das relações verticais de oclusão, reabilitando a coroa mais curta
no sentido cérvico-oclusal do dente 85.
O caso foi finalizado (Fig. 1E-H, M, O) sem desgastes interproximais e com o aumento vertical da coroa clínica, mas as relações
ântero-posteriores de oclusão do lado da agenesia ficaram prejudicadas. Não foi possível o correto estabelecimento da relação de
Classe I de molares do lado direito, muito embora tenha sido obtida
para o canino, enquanto no lado esquerdo foi estabelecida relação
de Classe I de molares e caninos com satisfatória intercuspidação
na região de pré-molares superiores e inferiores. Em fase de contenção (Fig. 1K), as raízes do 85 se mantêm íntegras sem nenhuma
rizólise.
O segundo caso é de uma paciente do gênero feminino com 12
anos e 8 meses de idade, Classe I esquelética, mesofacial e Classe
II-1 subdivisão direita, overjet de 4mm, overbite de 35% e severa
infra-oclusão do dente 85, sugerindo uma anquilose dentoalveolar;
no entanto apresentou-se com normalidade clínica e radiográfica
(Fig. 2A-D).
Para este caso foi preconizada a manutenção do espaço do
dente 45 e posterior reabilitação com implante, devido à rizólize
adiantada do 85. Para o estabelecimento de corretas relações de
oclusão foi realizado desgaste nas faces mesiais e distais, com discos de lixa em baixa rotação (Fig. 2E-G, M).
Mesmo com pelo menos 2/3 de reabsorção, foi aplicado o sistema de forças para movimentação em direção mesial dos dentes
posteriores, fechando os espaços adjacentes ao 85 (Fig. 2H).
O caso foi finalizado com o estabelecimento das relações de
oclusão ântero-posteriores e verticais e correção da severa infraoclusão apresentada pelo dente 85 (Fig. 2I-O). A reabilitação do
local com implante será realizada após a fase de crescimento puberal.
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L
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O
FIGURA 1 - A-D, I, L, N) Fotografias intrabucais, radiografia e modelo iniciais ilustrando a agenesia do dente 45 e raízes íntegras e divergentes do 85.
E-H, K, M, O) Fotografias intrabucais, radiografia e modelos com finalização sem desgastes interproximais no 85. J) Radiografia periapical da evolução do tratamento.
A
B
C
D
E
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G
H
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O
FIGURA 2 - A-D) Fotografias intrabucais com severa infra-oclusão do dente 85. E-H, M) Fotografias intrabucais e radiografia com os desgastes interproximais no
85 (com rizólise adiantada) para possibilitar a intercuspidação. I-L, N, O) Finalização com a intercuspidação direita e esquerda satisfatórias devido à adequação
do diâmetro mésio-distal do 85 compatível com o do pré-molar.
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Considerações biomecânicas em casos de agenesias de segundos pré-molares inferiores
O terceiro caso é de um paciente do gênero masculino com 14
anos e 7 meses de idade, Classe II esquelética, dolicofacial, Classe I
dentária, overjet e overbite normais e falta de espaço para o correto
alinhamento dos dentes superiores e inferiores (Fig. 3A-D). Clinicamente, apresentava todos os dentes permanentes com exceção do
35 e dos terceiros molares superiores e inferiores. Observou-se, ainda, a presença do segundo molar inferior decíduo esquerdo (75), com
restauração extensa na face oclusal; linha mediana inferior desviada
para a direita 2mm e mordida cruzada dos 13/43 e 24-25/75.
Radiograficamente (Fig. 3E, F) presença dos germes dos terceiros
molares com 1/3 das coroas formadas, agenesia do 35, e as raízes
do 75 praticamente íntegras. Cefalometricamente (Fig. 3G), incisivos
superiores levemente verticalizados e os inferiores protruídos.
Em virtude das características do caso foi preconizada a extração do segundo molar decíduo inferior esquerdo (75), dos segundos pré-molares superiores direito (15) e esquerdo (25), do
segundo pré-molar inferior direito (45) e fechamento dos espaços.
O caso foi finalizado com a relação de molares e caninos em Classe
I (Fig. 3H-N).
A
B
E
H
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#-/--Ô)
A decisão de tratamento para a agenesia, dentre outros fatores,
depende da idade do paciente, estágio de reabsorção radicular do
dente decíduo e infraoclusão. Quanto mais cedo for realizado o
diagnóstico da agenesia, maiores serão as possibilidades de tratamento disponíveis.
Para a decisão quanto à manutenção do molar decíduo, devese considerar que a intercuspidação com os dentes adjacentes estará comprometida, devido ao maior tamanho mésio-distal de sua
coroa. É recomendada a redução de seu diâmetro mésio-distal para
aproximadamente 7mm de extensão37. No entanto, a divergência
das raízes dos segundos molares decíduos pode limitar a redução
mésio-distal34, como observado no primeiro caso.
A impossibilidade de desgastes nas faces interproximais prejudicou o estabelecimento das corretas relações oclusais no lado da
agenesia, dificultando a relação de Classe I de molares. Apesar deste
fato, a restauração na face oclusal possibilitou a manutenção das dimensões verticais de oclusão para o dente 85, evitando a inclinação
mesial do primeiro molar permanente34. Possivelmente a extração do
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FIGURA 3 - A-G) Fotografias intrabucais, modelo e radiografias iniciais, com agenesia do dente 35. H-N) - Finalização com a otimização dos espaços das extrações
de pré-molares e do 75 para a retração dos dentes anteriores. Intercuspidação e diminuição da protrusão dentoalveolar e melhor equilíbrio e harmonia do perfil
facial.
dente decíduo e reabilitação com prótese/implante poderiam facilitar
a obtenção de relações oclusais mais satisfatórias para o caso, desde
que o diâmetro mésio-distal do pré-molar fosse mantido.
O prognóstico de permanência do dente decíduo no arco após
os 20 anos de idade é muito bom4, e como se pode observar neste primeiro caso, o dente 85 apresenta-se com mínimo grau de
reabsorção. Apesar disto, o paciente foi avisado da possibilidade
de ter que substituí-lo futuramente. E neste caso, o espaço remanescente a ser reabilitado proteticamente é maior do que aquele
necessário para a coroa de um pré-molar12,35.
Outra possibilidade da manutenção do dente decíduo, é que
ocorra a anquilose do mesmo durante o período de contenção, com
a formação de um defeito vertical com os dentes adjacentes na
mesma medida que ocorrer o crescimento do processo alveolar3,34.
Retardar a extração de um molar decíduo anquilosado após o tratamento ortodôntico, levará a um severo defeito ósseo vertical,
fazendo com que a instalação de um implante seja extremamente
difícil, geralmente necessitando de enxerto ósseo no local34.
No segundo caso a relação molar de Classe I no lado da agenesia foi obtida corretamente, devido aos desgastes nas faces mesiais
e distais do dente 85, possibilitando o posicionamento adequado
do primeiro molar permanente.
Em virtude do grau avançado de reabsorção radicular do dente 85,
foi realizada a opção pela extração do mesmo e instalação de implante no local. Para evitar a perda de diâmetro ósseo no sentido vestíbulo-lingual na região do 85, o mesmo foi mantido até o final da fase
de crescimento puberal, e por isso foi incluído na mecânica somente
nas fases finais de tratamento, para evitar a perda do dente antes
do tempo previsto para a reabilitação. Contrariamente, Biggesrstaff3
apresentou um caso em que foi realizada a movimentação ortodôntica dos segundos molares decíduos superiores sem que houvesse sinal
de reabsorção radicular significante durante o tratamento.
A prótese fixa é outra alternativa para a reabilitação de espaços
de casos de agenesias dentárias e deve ser retardada até o final do pe-
ríodo da adolescência, em virtude do tamanho aumentado da câmara
pulpar, o que impossibilitaria o preparo protético nos dentes vitalizados12. Por isso, também nestes casos, é importante a manutenção do
espaço, se possível com o dente decíduo até a instalação da prótese.
Entretanto, as próteses fixas convencionais e/ou com retenção
intra-coronária não são mais as melhores indicações para pacientes jovens com dentes hígidos e sem restaurações. O autotransplante de um terceiro molar para o local da agenesia seria uma
opção para reabilitação do espaço, porém, devido à sua forma e
tamanho comprometeriam a oclusão34.
Para o fechamento do espaço no local da agenesia, a mecânica
ortodôntica é semelhante à dos casos de extração de segundos prémolares. Quando realizada a extração de primeiros pré-molares no
arco superior e segundos pré-molares na inferior, a intercuspidação
pode ser dificultada. E, em alguns casos, são necessários desgastes
interproximais para a correção de pequenas discrepâncias.
A extração unicamente do molar decíduo no local da agenesia
e fechamento do espaço também é uma opção viável12. No entanto, o cuidado com a mecânica deve ser redobrado para se evitar
desvios da linha mediana durante o fechamento do espaço. A não
ser que o objetivo seja a correção de algum desvio pré-existente
utilizando-se o espaço a ser fechado. Além disso, o terceiro molar
inferior do lado da agenesia deve estar presente para que possa
fazer a intercuspidação com o segundo molar superior, caso contrário o mesmo ficará sem antagonista12.
)(&/-Ô)
A decisão de manutenção ou não do espaço do segundo prémolar deve ser realizada considerando-se todas as características
individuais de cada caso. A decisão pela manutenção do dente decíduo deve considerar que as corretas relações oclusais só serão
atingidas por meio de ajustes na coroa do dente decíduo, devido às
suas dimensões verticais e mésio-distais, diferentes daquelas apresentadas por seus sucessores.
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Considerações biomecânicas em casos de agenesias de segundos pré-molares inferiores
Management of congenitally missing mandibular second premolars
Abstract
The origin of the congenital absence of permanent teeth can
be consequence of the proliferation and/or differentiation
failure of the tooth bud cells from the dental lamina. The most
frequent agenesis is the one of the third molars, following
by the second premolars and maxillary lateral incisors. The
prevalence of the agenesis of second premolars vary from 2
to 5%, being more common its occurrence in the mandible
than the maxilla. The early diagnosis, allows to the professional
and parents to consider larger number of available treatment
possibilities, including do not treat. The space maintaining
option is indicated in those patients where exists space
deficiency, or the ones in that space closing is unfavorable like
in the presence of deep overbite, widespread spaces or in low
mandibular plan angles patients. The objective of this work
was to present and discuss the maintenance or closing space
of three clinical cases with lower second premolars agenesis.
KEY WORDS: Tooth agenesis. Lower second premolars. Orthodontic treatment.
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Endereço para correspondência
Daniela Greenhalgh Thys
Rod. Admar Gonzaga 1447, ap 204. Itacorubi.
CEP: 88034-000 – Florianópolis. SC.
E-mail: [email protected]