validação de protocolo assistencial de enfermagem para o

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSO EM ENFERMAGEM
CURSO DE MESTRADO ACADÊMICO E DOUTORADO
EDILENE CASTRO DOS SANTOS
VALIDAÇÃO DE PROTOCOLO ASSISTENCIAL DE
ENFERMAGEM PARA O PACIENTE EM PROCESSO DE
TERMINALIDADE
NATAL
Janeiro / 2015
EDILENE CASTRO DOS SANTOS
VALIDAÇÃO DE PROTOCOLO ASSISTENCIAL DE
ENFERMAGEM PARA O PACIENTE EM PROCESSO DE
TERMINALIDADE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte para obtenção do título de Mestre em
Enfermagem.
Área de Concentração: Enfermagem na Atenção à Saúde
Linha de Pesquisa: Desenvolvimento Tecnológico em
Saúde e Enfermagem
Orientadora: Prof.ª Dra. Alexsandra Rodrigues Feijão
NATAL
Janeiro / 2015
Catalogação da Publicação na Fonte
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
VALIDAÇÃO DE PROTOCOLO ASSISTENCIAL DE
ENFERMAGEM PARA O PACIENTE EM PROCESSO DE
TERMINALIDADE
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Enfermagem da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte para obtenção
do título de Mestre em Enfermagem.
Aprovada em:_____/_____/______.
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________________________
Prof.ª Dra. Alexsandra Rodrigues Feijão (Presidente)
Universidade Federal do Rio Grande do Norte-UFRN
_______________________________________________________________
Prof. Dr. Ednaldo Cavalcante de Araújo (Titular)
Universidade Federal de Pernambuco-UFPE
_______________________________________________________________
Prof.ª Dra. Rejane Maria Paiva de Menezes (Titular)
Universidade Federal do Rio Grande do Norte-UFRN
Primeiramente, dedico esta dissertação ao meu irmão, Marcos
César (in memoriam), que ao longo da minha vida foi meu mestre,
companheiro e amigo.
Que em meio ao sofrimento de sua enfermidade nunca perdeu a
capacidade de amar, sorrir e, acima de tudo, ter fé.
Ele foi minha maior inspiração para a concretização desta pesquisa,
pois suas atitudes diante da terminalidade de sua vida me fizeram adquirir um
novo olhar diante da morte.
Sua trajetória foi marcante no decorrer dos 29 anos de convivência.
Batalhou arduamente pela vida e inesperadamente sua finitude chegou,
retirando de nós o seu sorriso e as belas canções que compusera.
Tenho a certeza que sempre esteve ao meu lado quando não sabia
mais como proceder. Hoje, sou grata a Deus por ter escolhido você para ser
meu irmão, o nosso caçulinha, e pela oportunidade de aprender com teus
ensinamentos vitais.
Finalmente, dedico também a minha querida paciente Analayflan, a
qual viveu sua finitude ao meu lado.
Exercer com ela uma assistência de qualidade no final da vida diante
das dimensões humanas foi primordial na construção deste protocolo
assistencial.
Diante dessas duas pessoas que hoje habitam no reino celeste, o
processo de morrer configurou um novo significado para minha vida e percebi
que cada gesto humano faz sentido, uma vez que somos finitos.
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, agradeço a Deus, criador de todas as coisas e pai
de infinita misericórdia, o qual através da iluminação e sabedoria me
proporcionou fortaleza para concretizar mais esse sonho.
A Jesus Cristo e Maria Santíssima, pois na representação da “Pietà”
a morte deixa de causar medo, apenas um cuidar para que ela seja serena,
digna, sem dores e cercada da família e amigos.
Aos amados pais, José Lourenço e Maria da Salete, pela educação
proporcionada, pelo amor e por mostrarem capacidade de enfrentar a vida com
determinação e honestidade.
A Pedro, meu esposo, pelo total desprendimento, companheirismo e
incentivo para realização dessa vitória.
A minha sogra, Antônia Rodrigues, e cunhadas, Maria das Neves e
Maria da Conceição, pelo apoio, carinho e por fazerem parte da minha nova
família.
Aos meus familiares e amigos, principalmente aos legionários de
Maria, pelos domingos de ausência no grupo.
À Universidade Federal do Rio Grande do Norte, pelo acolhimento e
retorno à academia após 10 anos, e por ser propulsora para realização dessa
etapa da vida profissional.
Ao Departamento de Enfermagem da UFRN, representado pela
coordenadora do Programa de Pós Graduação em Enfermagem, Profa. Dra.
Ana Luisa Brandão de Carvalho Lira, pela oportunidade de mostrar novos
desafios para a enfermagem.
A todos os professores da Pós-Graduação em Enfermagem, pelo
compartilhamento de novos saberes.
A minha querida orientadora, Prof.ª Dra. Alexsandra Rodrigues
Feijão, pelos ensinamentos, compreensão e acolhimento.
Ao Centro Universitário do Rio Grande do Norte e Estácio-Fatern,
através da coordenadora do Curso de Enfermagem Rejane Millions e Elizabete
Couto, respectivamente, pela compreensão nos momentos de ausência, bem
como aos colegas de trabalho pela força.
A todos os professores da Escola de Enfermagem da UFRN e,
principalmente, a Diretora Edilene Rodrigues, pelo carinho no decorrer dos
anos que dediquei-me ao ensino nessa Instituição.
Aos funcionários, Sebastião, Zefinha e Aparecida, pelo suporte e
carinho.
Aos meus pacientes que, ao longo do exercício profissional em UTI,
pude compartilhar com eles os cuidados paliativos.
Aos queridos alunos, pela dedicação em participar ativamente das
discussões na disciplina Tanatologia instituída no UNI-RN durante o decurso do
Mestrado.
Aos colaboradores da minha pesquisa, os quais doaram seu
precioso tempo para avaliar meu instrumento viabilizando, assim, o andamento
do estudo.
Enfim, a todos que direta e indiretamente contribuíram para o
alcance desta jornada.
“Trouxeste
toda
cor,
o
brilho
da
natureza, o som de todos os sons, o
canto que engrandece [...] Aos males, o
saber; às lágrimas a alegria, do chão
aos corações jamais faltou a vida”
(Marcos Santos)
SANTOS, E.C. Validação de protocolo assistencial de enfermagem para o
paciente em processo de terminalidade. Natal, 2014. 133f. Dissertação
(mestrado em enfermagem) – Departamento de Enfermagem, Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, 2014.
RESUMO
A terminalidade configura-se num assunto geralmente evitado, embora todos
tenham ciência de sua inevitabilidade. Sobretudo, não se caracteriza como
uma tarefa de fácil discussão diante da sociedade, pois se vivencia com
angústia os momentos da finitude. O estudo teve como objetivo validar uma
proposta de protocolo assistencial de enfermagem para pacientes em
terminalidade internados em Unidades de Terapia Intensiva no município de
Natal-RN. Trata-se de um estudo transversal, descritivo, do tipo metodológico,
no qual realizou-se primeiramente uma revisão integrativa da literatura. A
validação resultou do julgamento de experts envolvidos na assistência e/ou
docência. A amostra ocorreu por intencionalidade e os colaboradores foram
selecionados pela análise de Currículo Lattes com a adaptação do sistema de
pontuação proposto por Fehring, totalizando 11 enfermeiros, mediante
aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Os
critérios de inclusão foram enfermeiros experts em terminalidade atuantes
como assistencialistas e/ou docentes das disciplinas de tanatologia, bioética ou
afins. A operacionalização ocorreu por meio da concordância entre as
respostas obtidas pelo Índice de Validade de Conteúdo através da avaliação
dos juízes em uma rodada. Como resultados, a revisão mostrou os seguintes
elementos da assistência de enfermagem: o alívio da dor, promoção de
conforto, higiene, afeto, reavaliação de suporte ventilatório, hidratação,
aplicação de compressas, posicionamento do paciente, toque e uso de
musicoterapia; apoio psicológico e espiritual de paciente e família elencados
por domínios de cuidado. Os aspectos bioéticos trataram o respeito à
autonomia e dignidade dos pacientes, além da comunicação com os familiares
ser deficitária. Foram avaliados 15 itens, sendo nove correspondentes ao
histórico de enfermagem e seis referentes às intervenções de enfermagem
durante o processo de enfermagem na terminalidade, no qual apresentou-se
favorável para 0,9 de IVC. Das 165 respostas, 67,27% mostraram-se
adequados; 30,91% adequados com alterações e somente 1,82% foi
considerado inadequado, o que atesta a validade de conteúdo em 67% das
respostas elaboradas pelos juízes. Diante das sugestões dos juízes, procurouse reformular o protocolo buscando uma melhor compreensão e clareza dos
itens que compunham o instrumento, visando a torná-lo exequível. A
importância do estudo para a enfermagem de cuidados paliativos destaca-se
pela uniformidade das ações no fim de vida para que seja assegurada uma
assistência mais humana e de qualidade.
Palavras-chave: Enfermagem de Cuidados Paliativos.
Enfermagem. Pesquisa Metodológica em Enfermagem.
Assistência
de
SANTOS, E.C. Assistance protocol Validation of nursing for the patient in
process of Terminality. Natal, 2014. 133f. dissertation (master's degree
in nursing) - Nursing Department, University Federal of Rio Grande do Norte,
2014.
ABSTRACT
The context of the terminality sets up a subject generally avoided even though
everyone has their science inevitability. Above all, it is characterized as an easy
task discussion on society, because if experience with anguish the moments of
finitude. This study aimed to validate a proposed for nursing assistance protocol
for terminally ill patients admitted to Intensive Care Units in the municipality of
Natal-RN. This is a cross-sectional study, descriptive methodological type,
where there was first an integrative review of the literature. Validation resulted
from the judgment of experts involved in assistance and/or teaching. The
sample occurred by intentionality and collaborators were selected through
analysis of curriculum Lattes with the adaptation of the scoring system
proposed by Fehring totalling 11 nurses upon approval of the Committee of
ethics in research. The points of inclusion were nurses complete experts acting
as paternalistic and/or teachers of disciplines of thanatology, bioethics or the
like. The operation occurred through the concordance between the answers
obtained by content Validity index through the evaluation of judges in a round.
As a result, the review showed the following elements of nursing care: pain
relief, promoting comfort, hygiene, affection, appreciation of ventilatory support,
moisturizing, application of compresses, patient positioning, touch and use of
music therapy; psychological and spiritual support of patient and family listed by
areas of care. The operation occurred through the concordance between the
answers obtained by content Validity index through the evaluation of judges in a
round. As a result, the review showed the following elements of nursing care:
pain relief, promoting comfort, hygiene, affection, appreciation of ventilatory
support, moisturizing, application of compresses, patient positioning, touch and
use of music therapy; psychological and spiritual support of patient and family
listed by areas of care. Bioethical aspects dealt with respect for the autonomy
and dignity of patients, in addition to communicating with the families be
deficient. Assessed 15 items, being 9 corresponding to the history of nursing
and 6 regarding nursing interventions during the nursing process on completion,
where it presented itself in favour to 0.9 of IVC. Of the 165 replies, 67.27%
proved to be appropriate; 30.91% suitable with changes and only 1.82%
inadequate consideration, which attests to the validity of content in 67% of
responses prepared by the judges. On the suggestions of the judges sought to
redesign the Protocol mostly seeking greater understanding and clarity of the
items composing the instrument in order to make it feasible. The importance of
the study to the palliative care nursing is distinguished by the uniformity of the
shares at the end of life by ensuring a more humane and quality assistance.
Keywords: Palliative care Nursing; Nursing care; Methodological research in
nursing.
LISTA DE REPRESENTAÇÕES GRÁFICAS
Figura
1:
Fluxograma
de
seleção
dos
artigos.
Natal/RN,
2014...................................................................................................................34
Figura 2: Achados da revisão integrativa dispostos em categorias. Natal/RN,
2014...................................................................................................................45
Figura 3: Victoria Hospice Society. J Pall Care, v. 9, n. 4, p. 26-32. Tradução
livre
de
Maria
Goretti
Maciel/Ricardo
Tavares
de
Carvalho,
2009..................................................................................................................59
Quadro
1:
Variáveis
do
protocolo
assistencial.
Natal/RN,
2014..................................................................................................................36
Quadro 2: Critério para a seleção de experts (LIRA e LOPES, 2011; FEHRING,
1987).................................................................................................................37
Quadro 3: Requisitos a serem analisados para cada um dos itens da avaliação
sobre
o
processo
de
terminalidade.
Natal/RN,
2014..................................................................................................................38
Quadro 4: Distribuição temporal dos artigos selecionados de acordo com
código, título, periódico, autor, base dados, ano e nível de evidência.
2014..................................................................................................................42
Tabela
1:
Perfil
dos
juízes,
Natal/RN,
2014...................................................................................................................46
Tabela 2: Estatística descritiva das variáveis demográficas dos juízes da
pesquisa.
Natal/RN,
2014...................................................................................................................46
Tabela 3: Análise da validade do conteúdo dos itens do protocolo assistencial
proposto.
Natal/RN,
2014...................................................................................................................47
Tabela 4: Classificação quanto ao nível de concordância entre os juízes da
pesquisa.
Natal/RN,
2014...................................................................................................................48
Tabela 5: Itens do protocolo assistencial avaliados pelos juízes da pesquisa.
Natal/RN, 2014..................................................................................................49
Gráfico
1:
Validação
de
aplicação
dos
Itens,
Natal/RN,
2014...................................................................................................................48
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANCP
Academia Nacional de Cuidados Paliativos
CEP
Comitê de Ética em Pesquisa
CP
Cuidados Paliativos
CNPQ
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
CIPE
Classificação de Intervenções para a Prática de Enfermagem
DECS
Descritores em Ciências da Saúde
ECG
Escala de Coma de Glasgow
EVA
Escala Visual Analógica
ESAS
Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton
EDK
Escala de Desempenho de Karnofsky
HQLS
Hospice Quality of Life Scale
IVC
Índice de Validade de Conteúdo
LET
Limite de Esforço Terapêutico
LILACS
Literatura Latino-Americana e do Caribe
MESH
Medical Subject Headings
MEDLINE
Literatura internacional em Ciências da Saúde
MQOL-CSF
McGill Quality of Life Questionnaire-Cardiff Short Form
NE
Nível de Evidência
NIC
Nursing Outcomes Classification
NOC
Nursing Interventions Classification
OMS
Organização Mundial de Saúde
PPS
Palliative Performance Scale
PQLI
Palliative Care Quality of Life Instrument
QV
Qualidade de vida
SUS
Sistema Único de Saúde
SiELO
Scientific Electronic Library Online
SPSS
Statistical Package for Social Science
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFRN
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................................................12
2 OBJETIVO.............................................................................................................................................17
3 REVISÃO DA LITERATURA................................................................................................................18
3.1 O CUIDAR NA TERMINALIDADE......................................................................................................18
3.2 A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DURANTE O PROCESSO DE TERMINALIDADE................24
2.1.1
Práticas Complementares e os cuidados paliativos...........................................................27
2.1.2
Comunicação do enfermeiro com familiares.......................................................................27
3.3 A QUALIDADE DE VIDA NO PROCESSO DE MORRER................................................................28
4 MÉTODO...............................................................................................................................................31
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO....................................................................................................31
4.2. PROCEDIMENTO DE COLETA E ANÁLISE DOS DADOS..............................................................32
4.2.1 Primeira etapa: Revisão Integrativa.............................................................................................32
4.2.2 Segunda etapa: Elaboração do protocolo e validação de conteúdo........................................35
4.3
VALIDAÇÃO
DE
CONTEÚDO
IVC......................................................................................................39
4.4 ASPECTOS ÉTICOS..........................................................................................................................40
5 RESULTADOS......................................................................................................................................41
5.1 ACHADOS DA REVISÃO INTEGRATIVA..........................................................................................41
5.2
PERFIL
DOS
JUÍZES..........................................................................................................................44
5.3 DESCRIÇÃO DOS RESULTADOS DA VALIDADE DE CONTEÚDO................................................46
5.4 ADEQUAÇÃO DO PROTOCOLO ASSISTENCIAL............................................................................49
6
DISCUSSÃO
.........................................................................................................................................52
6.1 ANÁLISE QUANTO À REVISÃO INTEGRATIVA...............................................................................52
12
1 INTRODUÇÃO
O
processo
de
terminalidade
perpassa
a
vida
humana,
principalmente, a dos enfermeiros assistenciais atuantes em Unidades de
Terapia Intensiva (UTI) que no cotidiano do exercício profissional se deparam
com situações de enfrentamento da morte.
O conceito de morte é um assunto geralmente evitado, embora
todos tenham ciência de sua inevitabilidade, sobretudo, por não ser uma tarefa
de fácil discussão perante a sociedade atual devido ser vivenciada com
angústia a consciência da própria finitude. Entretanto, o tema nem sempre foi
visto dessa maneira, na Idade Média, era abordado no âmbito familiar sem
nenhuma dramaticidade ou eloquência. Com o advento da globalização, que é
um processo de estruturação mais recente da sociedade, a morte tem sido
encarada como um tabu favorecendo, dessa maneira, o distanciamento do
convívio familiar em detrimento ao ambiente hospitalar. (SANTOS; BUENO,
2010)
Nessa perspectiva, as pesquisas desenvolvidas nos estudos de
Silva e Teixeira (2013) têm como objetivo oferecer uma melhor assistência à
saúde das pessoas acometidas de uma enfermidade em estágio avançado, na
tentativa de causar menos impacto no seu processo de terminalidade, com a
redução de efeitos colaterais das terapias medicamentosas, a fim de
estabelecer qualidade de vida.
O efeito dessa realidade ser investigada em UTI ocorre por se tratar
de um setor, onde o enfermeiro atua com frequência no cuidado direto às
pessoas sem possibilidades de cura, salientando ser este profissional detentor
de um conhecimento especializado e de outras demandas que exigem
cuidados diferenciados e individualizados.
Diante disso, a assistência de enfermagem durante o processo de
terminalidade deverá estar pautada na padronização das ações no final de
vida, desenvolvendo um cuidado sistematizado, seguro e de qualidade.
13
Considerando a abrangência do processo do cuidar no contexto da
terminalidade, cabe citar Boff (2014) quanto à valorização do indivíduo e a sua
capacidade de acolher a vida com base em suas virtudes e entusiasmo mas
também em sua finitude e mortalidade. Isto traduz a capacidade de conviver,
de crescer e de humanizar-se com estas dimensões de vida, de doença e de
morte. Com respaldo, o cuidado deve permear toda a conduta durante o
processo de existência a fim de promover qualidade e assistência holística.
O cuidado deve envolver toda a estrutura do ser humano, nas
dimensões do ser social, biopsíquico e espiritual, resgatando sua essência na
tentativa de um melhor enfrentamento diante do processo de concretude da
vida.
Conforme Chaves e Massarollo (2008), o avanço tecnológico e
científico contribuiu sobremaneira para o grande emprego de recursos na
manutenção da vida fazendo com que novas formas de tratamento surgissem
como esperança para o enfrentamento de diversos problemas tornando
possível, portanto, a extensão dos limites da existência. Neste sentido, as
instituições
hospitalares
tornaram-se
espaços
privilegiados
para
o
desenvolvimento dessas tecnologias acompanhando o progresso científico da
humanidade na medida em que se observa a crescente mercantilização da
saúde. Para facilitar o diagnóstico e o tratamento, houve um aumento
significativo nos números das internações e, dentre os pacientes internados,
havia os que necessitavam de cuidados mais especializados em face ao grau
de complexidade e medidas de suporte para a manutenção de suas funções
vitais.
Dentre esses cuidados, estão a reanimação cardiopulmonar, a
diálise, uso de antibióticos de amplo espectro, a inserção de cateteres de
artéria pulmonar, entre outros que tiveram seu uso intensificado da metade
para o final do século XX. As práticas utilizadas para combater a mortalidade
juntamente às iniciativas públicas de melhoria no saneamento carregavam a
promessa de tratar as causas de morte, tão quanto estender a vida, gerando
um aumento na expectativa de vida no ano de 2000 para 77 anos (MORTON E
FONTAINE, 2013).
14
Esse aumento da sobrevida gerou um número considerável de
pacientes internados nas UTIs e, consequentemente, a vivência frequente cada
vez mais do profissional enfermeiro no processo de terminalidade. Surge,
nessa conjuntura, a presença dos cuidados paliativos na tentativa de amenizar
o sofrimento das pessoas que estão no final de vida.
Morton e Fontaine (2013) ressaltam que os cuidados paliativos
abordam três níveis de ação: o primário, de responsabilidade dos enfermeiros
para intervirem diretamente no alívio dos sinais e sintomas, além de minimizar
o sofrimento; o secundário, oferecido pelos especialistas em hospices,
proporciona subsídios para os profissionais de nível primário; e o cuidado
paliativo terciário diz respeito às pesquisas para a aquisição de novos
conhecimentos e disseminação através de programas educacionais.
No estudo ressaltado por Silva, Quintana e Nietsche (2012) destacase a escassez dessa temática no tocante a implementação de protocolos
assistenciais que indiquem padronização no cuidado aos pacientes em fase
terminal, tornando ainda mais desafiadora à assistência de enfermagem com
impossibilidades de uma ação profissional mais objetiva.
O anseio em estudar o contexto de terminalidade da vida surgiu ao
longo dos 5 anos de atuação em UTI adulta de uma Instituição privada situada
na cidade de Natal-RN, onde pude perceber que as ações da equipe de
enfermagem eram executadas com dificuldade, uma vez que inexistia
padronização dos cuidados e quais seriam as condutas sobre as questões de
distanásia versus ortotanásia, bem como uma situação pessoal de um ente
querido que desejava não mais sofrer com o tratamento quimioterápico no
momento da recidiva da leucemia.
Observa-se que, nas UTIs, o convívio com os pacientes graves e,
inevitavelmente, com a morte constante, sobretudo, as implicações pessoais,
legais, éticas e profissionais que esse contexto encerra, determinam que a
equipe atuante busque conhecimento especializado a respeito do assunto, de
maneira a construir seu próprio juízo crítico, o qual é permeado por dilemas
éticos, condutas e comportamentos que envolvem a situação de morte no
ambiente hospitalar.
15
Partindo da necessidade de estabelecer critérios para nortear a
assistência de enfermagem durante o processo de morte e morrer, o referido
estudo propiciou a elaboração e validação de um protocolo assistencial de
enfermagem para atender pacientes em seu processo de terminalidade.
O uso de protocolos assistenciais na atenção aos pacientes sob as
condições finais de vida é de suma importância, uma vez que torna a
assistência de enfermagem sistematizada. Associa-se ao uso da Classificação
da Intervenções de Enfermagem (NIC) para que as ações sejam uniformizadas
e resultados efetivos, proporcionando, assim, um atendimento mais humano,
um morrer digno e menos sofrível.
Percebe-se o uso de protocolos para vários níveis da assistência
curativa (curativos, ventilação mecânica, drogas vasoativas, cateterismo vesical
e gástrico etc), porém, no tocante a terminalidade da vida, não há intervenções
norteadas nas dimensões humanas durante este processo, mas sim, voltadas
para o preparo do corpo propriamente dito.
Concebe-se que há instrumentos voltados para pacientes em fase
terminal, entretanto, o uso em unidades de terapia intensiva na assistência de
enfermagem ainda inexiste.
A escassez desses protocolos, bem como de sua observância na
prática profissional, impulsionou-nos a desenvolvê-los. Para isso, torna-se
imprescindível a validação destes antes da aplicabilidade, uma vez que
conferem confiabilidade nos quesitos do instrumento e transformam-se em
subsídios para futuros estudos nesse enfoque. A partir disso, esta pesquisa
traz a seguinte questão norteadora: o protocolo assistencial de enfermagem
para pacientes internados em UTI em processo de terminalidade proposto
neste estudo possui validade de conteúdo?
A necessidade de formação e aprimoramento constante de
profissionais que atuam em unidades de terapia intensiva é inquestionável,
inclusive, quanto aos aspectos humanísticos para a promoção do cuidado
holístico. Assim, a prática baseada em evidência deve permear esse processo,
sendo um elo das evidências extraídas da literatura científica e das atividades
assistenciais do enfermeiro.
16
Com isso, justifica-se a importância da elaboração um protocolo que
subsidie a assistência de enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva
durante o processo de terminalidade, uma vez que os estudos sobre esta
temática são escassos, o qual se apresenta no cotidiano da vida profissional
dos enfermeiros.
Portanto, a escassez de estudos sobre o tema, bem como a
carência no Brasil de protocolos assistenciais de enfermagem implementados
para cuidados paliativos e executados em tais circunstâncias, contribuiu na
decisão de sua realização.
Concebe-se que o referente estudo poderá trazer contribuições aos
serviços e enfermeiros prestadores de assistência aos pacientes terminais não
só na seara da reflexão a respeito dos aspectos que envolvem a assistência de
enfermagem no processo de terminalidade, como também numa ação efetiva,
pois a implementação do protocolo contribuirá significativamente para o
cuidado humanizado e de qualidade no fim de vida proporcionando, dessa
maneira, uma morte digna e sem maiores sofrimentos. Além disso, por ser um
tema pouco estudado, tem potencial para subsidiar novas pesquisas
contribuindo para a ampliação do conhecimento científico em enfermagem e
para uma atuação mais efetiva no processo de morte e morrer, pois também
servirá como auxílio relevante no ensino do cuidado aos pacientes terminais e
na realização do registro desses cuidados por toda a equipe cuidadora
favorecendo os aspectos ético e legal servindo como fonte de pesquisas
retrospectivas neste âmbito.
A questão sobre terminalidade da vida atualmente vem sendo
estudada por se tratar de um tema instigante e que poucos profissionais da
saúde refletem sobre isso. Com isso, propõe-se a pesquisá-la para que assim
haja uma melhor assistência de enfermagem e de qualidade dos cuidados
prestados aos pacientes terminais internados em unidades de terapia intensiva
na região do Nordeste, onde este assunto é pouco debatido em virtude das
culturas imbuídas em cada profissional durante o seu processo de formação.
17
2 OBJETIVO
Validar uma proposta de protocolo assistencial de enfermagem para
pacientes em terminalidade internados em Unidades de Terapia Intensiva.
18
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 O CUIDAR NA TERMINALIDADE DA VIDA
Relativo ao processo de morte e morrer, no início do século XIX, as
pessoas não o experienciavam durante muito tempo, pois o espaço de tempo
entre adoecer e morrer era curto. Na Antiguidade, a morte era esperada no
leito domiciliar. Realizava-se uma cerimônia pública e organizada no quarto do
moribundo, o qual se tornava um lugar público com livre circulação. (PESSINI,
2007)
Ainda, segundo Pessini (2007), os médicos no final do século XVIII e
XIX, com a descoberta dos métodos de higiene, queixavam-se do excesso de
pessoas. Até mesmo aquelas que passavam nas ruas acompanhavam o padre
levando o viático (sacramento da eucaristia dado aos moribundos próximos a
morrer) ao doente e entravam livremente na casa. Havia uma importância da
presença dos parentes, amigos e vizinhos, bem como das crianças. A morte
era familiar, em contrapartida, existia um medo social dos mortos.
Concomitante a isso, as cerimônias funerárias tinham como objetivo impedir
que os defuntos voltassem para incomodar os vivos.
O advento da globalização trouxe a sofisticação tecnológica com
requisição da mão de obra cada vez mais qualificada, dando origem as
Unidades de Terapia Intensiva que, para Souza et al (2009), consiste em um
setor hospitalar altamente especializado com destino ao atendimento de
pacientes graves ou de risco potencialmente recuperáveis sob uma ótica de
vigilância contínua. Este setor objetiva oferecer suporte, monitorização
19
hemodinâmica, metabólica, nutricional e ventilatória, bem como reabilitação de
pacientes com doenças graves e condições críticas de desequilíbrio de sua
saúde. Com isso, se fazem necessários recursos materiais e humanos
especializados em uma área física delimitada.
Com a expansão da cultura hospitalocêntrica, a terminalidade sai do
contexto familiar e adentra às Unidades de Terapia Intensiva, onde os recursos
artificiais trouxeram a possibilidade de adiar a morte por períodos quase
ilimitados. Quanto ao tratamento de pacientes criticamente enfermos, esses
avanços tecnológicos concretizaram, em muitos casos, esperanças de
sobrevida. Entretanto, tornou-se comum o sustento artificial dos sinais vitais de
maneira indefinida a qualquer custo e, principalmente, perda significativa da
dignidade humana e qualidade de vida. (BARUZZI; IKEOKA, 2013)
Diante de tantos aparatos tecnológicos sofisticados favorecendo a
um tratamento especializado, a equipe cuidadora em terapia intensiva tem
tendência em deixar de lado o conceito da morte e os significados que dele
emanam. Destarte, faz-se necessário o ato de cuidar de maneira harmoniosa
mediante a valorização humana permeado na condição em saber viver para
melhor cuidar no momento final da vida.
A intenção curativa dos tratamentos, segundo Pessini (2007), revela
as raízes da problemática da finitude no envelhecimento das populações, nas
tendências de mercado, nas pressões culturais, na medicalização da vida, no
aprimoramento humano e no progresso científico e tecnológico. Esse cenário
contextualiza a origem dos fatores que compõem esta discussão em
conformidade com os princípios da Bioética - a justiça, a beneficência, a não
maleficência e a autonomia na prestação da assistência.
Concebe-se a adoção de medidas terapêuticas que prolongam o
processo de morrer e não a vida como promotora de aumento do sofrimento e
minimizadora da dignidade no momento da morte. Nos Estados Unidos, este
ato é chamado de “futilidade médica”, na Europa, de “obstinação terapêutica” e,
no Brasil, de “distanásia”. (PESSINI, 2011)
20
A distanásia é uma conduta que visa manter a vida do paciente
terminal, sujeito a muito sofrimento. Esta conduta estende o processo de
morrer, mas não afeta o prolongamento da vida. O avanço da ciência e sua
aplicação, por vezes, comprometem a qualidade de vida das pessoas levando
ao sofrimento e, consequentemente, afetando a sua dignidade. Na contramão,
dessa prática, os cuidados paliativos, bem como o respeito ao direito do
paciente, são meios eficazes para a prevenção da prática da distanásia.
(MENEZES; SELLI; ALVES, 2009).
Etimologicamente, a palavra distanásia, segundo Rios (2010),
significa morte lenta e com muito sofrimento. No prefixo grego dis-, significa
“afastamento”. Então, a distanásia caracteriza-se como prolongamento
exagerado da morte de um paciente terminal. Trata-se de uma intervenção por
parte da medicina que se alarga o sofrimento de pacientes e famílias na
vigência do processo final em curso.
Como mencionado anteriormente, a obstinação terapêutica tornouse um problema ético de grande relevância na medida em que o avanço
técnico-científico passou a interferir de forma decisiva nas fases finais da vida
humana. Assim, as ciências da saúde têm diante de si um desafio ético de
grande relevância: o comprometimento em humanizar a vida durante o seu
transcurso, no intuito de garantir a dignidade das pessoas.
Para Almeida, Veloso e Blaya (2006), o ato de humanizar significa
cuidar de pessoas como um todo, englobando o contexto familiar e social,
incorporando e respeitando os seus valores, princípios éticos, morais, crenças,
esperanças, aspectos culturais e as preocupações de cada indivíduo inserido
neste contexto. Uma das premissas básicas da humanização destaca em
oferecer todo o investimento possível e viável em recursos tecnológicos e
terapêuticos ao paciente com doença potencialmente reversível e recuperável.
A busca da humanização não deve comprometer a segurança do paciente e
não deve transpor as barreiras éticas e legais.
21
A distanásia é vista como aspecto bioético comumente enfrentado
pelos enfermeiros intensivistas, pode emergir e remontar a uma atitude não só
terapêutica mas também a uma conduta familiar visando tentativas rigorosas
mesmo contra o princípio da autonomia. A aceitação familiar diante da morte é
burlada tornando a manutenção do paciente em condições de não
sobrevivência.
Logo, torna-se claro direito do paciente em fase terminal de agir
autonomamente mediante o esclarecimento das consequências de sua
decisão, contrariando a postura tradicional paternalista. Diante do exposto, a
norma aponta que os médicos não são obrigados a sempre lançar mão de
todos os recursos científicos disponíveis, pois utilizar medidas extraordinárias,
desproporcionais, que acarretam mais sofrimento do que benefícios potenciais,
podem constituir-se em prática distanásica, não significando que esteja
omitindo assistência aos pacientes ou até mesmo esteja desejando uma ação
eutanásica. O Código Civil (2001. p. 3-4) afirma em:
“seu art. 13, expressa que “Salvo por exigência médica, é defeso o
ato de disposição do próprio corpo, quando importar diminuição
permanente da integridade física, ou contrariar os bons costumes”.
Essa afirmação é carregada por um viés paternalista, cabendo aos
médicos definirem o que é exigido, podendo ser conflituoso com o
disposto no art. 15, ao afirmar que “ninguém pode ser constrangido a
submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou intervenção
cirúrgica”.
No Brasil, a Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde em seu
terceiro princípio assegura ao cidadão o atendimento acolhedor e livre de
discriminação, visando à igualdade de tratamento e à uma relação mais
pessoal e saudável. Este enunciado garante o direito à dignidade humana e a
opção pelo local de morte expressos nos incisos a seguir: VI - A informação a
respeito de diferentes possibilidades terapêuticas de acordo com sua condição
clínica, considerando as evidências científicas e a relação custo-benefício das
alternativas de tratamento, com direito à recusa, atestado na presença da
testemunha. VII - A opção pelo local de morte. (BRASIL, 2006a)
22
Observa-se que a Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde está
em consonância com a valorização e a dignidade do ser humano frente ao
processo de morte e morrer favorecendo um atendimento mais humano e
acolhedor.
Esta valorização humana é ressaltada pelas Diretivas Antecipadas
de Vontade estabelecida pela Resolução CFM nº 1.995/2012, p. 1, na qual se
visa:
“definir diretivas antecipadas de vontade como o conjunto de desejos,
prévia e expressamente manifestados pelo paciente, sobre cuidados
e tratamentos que quer, ou não, receber no momento em que estiver
incapacitado de expressar, livre e autonomamente, sua vontade”.
Para Silva (2009), os enfermeiros intensivistas convivem no seu
cotidiano com pacientes críticos potencialmente curáveis mas também lidam
com pacientes que são admitidos fora de possibilidade de cura ou se tornam
terminais na vigência do tratamento.
Com base nisso, pacientes terminais são aqueles acometidos por
uma doença de difícil tratamento, por um conjunto de situações em que se
esgotam as possibilidades terapêuticas de cura ou para prolongar vida de
forma digna, ou então quando há uma disfunção irreversível do sistema
nervoso central. (STEFANINI, ROSENTHAL e SIMON, 1998)
Dessa complexidade, emerge o conceito de cuidado paliativo (CP)
definido pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos-ANCP (2009, p.7)
como:
“Cuidado Paliativo, sem dúvida, é o exercício da arte do cuidar aliado
ao conhecimento científico, em que a associação da ciência à arte
proporciona o alívio do sofrimento relacionado com a doença. Por ser
parte fundamental da prática clínica, pode ocorrer de forma paralela
às terapias destinadas à cura e ao prolongamento da vida.”
23
O termo paliativo deriva do latim pallium, que significa “manto”,
“capa”, “proteção”, mostrando a essência dos cuidados paliativos oferecendo
um manto para aquecer os necessitados ao longo do exercício da profissão.
(PESSINI, 2007)
Nas considerações de Mccoughlan (2011) e Floriani (2013), os
cuidados paliativos ou cuidados de hospice foram introduzidos em 1967 por
Cecily Saunders, que fundou em Londres o St. Christopher Hospice para
vivenciar a filosofia do cuidar de pessoas em processo de terminalidade. Foi a
primeira pesquisadora a abordar a dor total caracterizada pela dor física,
psicológica, social e espiritual culminando em um cuidado ativo total. Esse
cuidado só é possível por meio de um trabalho ativo com a família do paciente
a fim de estabelecer objetivos da qualidade, e não da quantidade, além das
habilidades não serem usadas simplesmente quando nada mais pode ser feito.
Mccoughlan (2011) diz ainda que parte integrante dos cuidados
paliativos são voltados para o alívio dos sintomas e sofrimento, promover a
dignidade da pessoa em terminalidade e sua família, profissionais habilitados
para
proporcionar conforto
sem
grandes tecnologias
sofisticadas,
do
compromisso do governo, educação permanente dos profissionais da saúde e
acesso às medicações para controle da dor.
Segundo
World
Health
Organization
(2014),
os
princípios
norteadores dos cuidados paliativos visam proporcionar o alívio da dor e
sintomas angustiantes; afirmar a vida e encarar a morte como algo natural; não
apressar e nem adiar a morte; integrar os aspectos psicológicos e espirituais do
cuidado ao paciente; oferecer um sistema de apoio aos pacientes a viveram
ativamente na medida do possível até a morte; usar uma abordagem de equipe
para
atender
às
necessidades
de
pacientes
e
famílias
incluindo
aconselhamento de luto; melhorar a qualidade de vida; ser aplicado no início do
curso da doença conjuntamente com outras terapias que prolongam a vida e
gerenciar as complicações clínicas.
24
A abordagem para o alívio da dor é regulamentada pela Portaria
MS/GM nº 3.150, de 12 de dezembro de 2006, na qual foi criada uma câmara
técnica em controle da dor e cuidados paliativos visando determinar diretrizes
nacionais sobre o controle da dor e CP; ações efetivas e seu desenvolvimento
no âmbito coletivo e individual; atualizações de normas e procedimentos
referente ao CP; projeto que incentivem ao controle da dor; estruturação em
redes de atenção; qualificação de profissionais da área; e avaliação de estudos
e pesquisas no tocante a esta temática. (BRASIL, 2006c)
No tocante ao aspecto bioético centrado nesse cuidado, encontra-se
um termo recente denominado kalotanásia, proveniente do termo kalós (boa,
bela) e thánatos (morte). Este consiste numa possibilidade oferecida nos
cuidados de fim de vida baseada na expressão filosófica do moderno
movimento hospice, pois seu significado permeia no tipo peculiar de luta
travada pelas instâncias mais profundas da natureza humana assumindo um
novo enfrentamento e disposição para transcendê-la, ou seja, é o processo de
morrer em si. (FLORIANI, 2013)
Floriani (2013) também diz que a kalotanásia é um conjunto de
características que convergem para condutas médicas mais suaves de alívio
do sofrimento, de respeito pelas decisões de quem está no processo de
terminalidade, de acolhimento incondicional e de um enfrentamento percebido
pelo paciente e ritualizado socialmente diante do cenário do cuidar, sendo este
eticamente desejável. Ressalta-se a falta de estudos voltados para a
enfermagem neste aspecto do cuidar, uma vez que o enfoque é sempre
abordado para as condutas médicas.
3.2 A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DURANTE O PROCESSO DE
TERMINALIDADE
Diante da terminalidade da vida, inúmeras ações de enfermagem
podem ser realizadas com ênfase na ortotanásia ou Limite de Esforço
Terapêutico (LET), a qual é derivada do prefixo grego orto, que significa
“correto”, ou seja, morte no seu tempo certo, sem abreviações, nem
25
prolongamentos desproporcionados do processo de morrer. (PESSINI, 2009;
MORITZ, 2012)
O processo de prolongamento remonta a defesa da ortotanásia,
referendada pelo Art. 5º, inciso III, da Constituição, que assevera suporte
jurídico a esta prática, trazendo fundamentação em seu conteúdo, pois a morte
é tida como uma fatalidade e não uma escolha, e que o indivíduo deve ter a
garantia e o poder de exercer sua autonomia assegurando que essa chegue na
hora certa, sem sofrimentos inúteis e degradantes, de forma digna. (BRASIL,
1988)
Silva, Medeiros e Nóbrega (2013) ressaltam que, ao longo dos anos,
a enfermagem vem construindo vocabulários próprios para descrever a sua
prática e melhorar a qualidade dos cuidados prestados a indivíduos, família e
comunidade. Tais cuidados são executados através dos sistemas de
classificações, dentre elas: Nursing Interventions Classification (NIC), Nursing
Outcomes Classification (NOC) e Classificação Internacional para a Prática de
Enfermgem (CIPE). Esses sistemas são base para a assistência durante a
terminalidade, uma vez que norteiam a prática do enfermeiro permitindo a
tomada de decisão juntamente com a família do paciente.
Nessa conjuntura, observa-se que a clínica ampliada harmoniza-se
no ambiente dos cuidados paliativos através da atuação de uma equipe
interdisciplinar em prol da integralização do cuidar baseada na construção de
responsabilidades e vínculo estável entre equipe e paciente. A proposta da
clínica ampliada é rever as formas de atuar ampliando as possibilidades de
intervenções para um morrer com dignidade. (SILVA, MEDEIROS E
NÓBREGA, 2013)
Na perspectiva dos cuidados paliativos, o cuidar é voltado para a
sistematização direcionada ao paciente e família enfocando as dimensões
humanas (física, psicológica, social e espiritual). As intervenções são voltadas
para o controle da dor, náuseas, vômitos, diarreia, repouso, técnicas de
relaxamento, aconselhar acerca do medo, reforçar a identidade pessoal,
estabelecer confiança, ensinar a família acerca da doença e tratamento, avaliar
26
crenças espirituais e favorecer o serviço religioso. (SILVA; AMARAL;
MALAGUTTI, 2013)
Corroborando com o exposto, Kretzer (2012) enfatiza a incorporação
do modelo paliativista nas UTIs com vistas a complementar o modelo
tradicional do cuidar. A inserção deste modelo através dos princípios holísticos
contribui para aliviar o sofrimento físico e psíquico tanto dos pacientes
internados neste setor como familiares.
Percebe-se que um dos pilares fundamentais dos CP é o controle
dos sinais e sintomas, como: a dor, dispneia, roncos terminais, delírios,
alteração de sono, fraqueza, boca seca e medo. Essa sintomatologia deve ser
abordada por uma equipe interdisciplinar baseada tanto em medidas
farmacológicas quanto não farmacológicas. (KRETZER, 2012)
Moritz et al (2011) ressaltam que a assistência intensiva voltada para
os pacientes criticamente enfermos deve esta pautada em três fases: a
primeira quando a morte é pouco provável, na qual os CP são focados para
aliviar o desconforto da doença e do tratamento intensivo; a segunda fase é
direcionada na vigência da morte em dias, semanas ou meses com prioridade
para a qualidade de vida possível; e a terceira fase é atribuída à morte prevista
para horas ou dias, daí o cuidado paliativo passa a ser exclusivo com conforto
para pacientes e familiares.
O papel do enfermeiro na equipe interdisciplinar é de mediador no
estabelecimento da relação do trinômio paciente, família e demais profissionais
para condução das ações do final de vida. Considera-se a identificação do
sofrimento social, as intervenções diante do sofrimento paciente e família
proporcionando conforto dentro da unidade (quarto privativo, iluminação e
acústica adequada, flexibilizar normas e rotinas engessadas) e intervenções
diante do sofrimento da equipe. (NILSON, 2012)
É notório que a participação dos enfermeiros ainda é pouco
assertiva no processo de tomada de decisão. Torna-se necessário a discussão
dos aspectos bioéticos, assim como momentos de reflexão a fim de auxiliar na
prática clínica com pacientes críticos terminais internados e a implantação de
27
protocolos de cuidados paliativos nas UTIs valorizando as dimensões
humanas. (NILSON, 2012)
Firmino (2009) aponta que o enfermeiro atuante em cuidados
paliativos é considerado um elo entre os demais membros da equipe numa
relação direta, processual, dialógica, interativa e subjetiva. Este tem a
capacidade de desenvolver habilidade clínica no manejo do controle dos sinais
e sintomas, bem como comunicação para agregar ações diversas existentes na
equipe interdisciplinar de uma forma sistematizada e prioritária para cada
paciente.
No tocante ao processo de terminalidade, existem instrumentos
comumente utilizados por enfermeiros que permitem avaliar de maneira global
a situação do enfermo. Dentre eles, têm-se a Escala Visual Analógica (EVA),
Escalas Numéricas, Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton (ESAS),
Escala de Desempenho de Karnofsky (EDK) e Palliative Performance Scale
(PPS). (AMARAL, POVEDA E MENEZES, 2013; FORTE, 2012; MACIEL,
CARVALHO, 2009)
3.2.1
Práticas complementares e os cuidados paliativos
A Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no
Sistema Único de Saúde (SUS) foi instituída pelo Ministério da Saúde por meio
da Portaria n. 971, de 03 de maio de 2006. Esta política visa à introdução de
práticas alternativas de assistência à saúde no âmbito dos serviços de saúde,
possibilitando uma nova alternativa de cuidar e uma relação de interação entre
terapeuta e paciente. (BRASIL, 2006b).
No contexto da terminalidade da vida, as práticas integrativas e
complementares fazem parte da atuação da enfermagem paliativista com
intuito de oferecer possibilidades de intervenções não farmacológicas no cuidar
de pessoas sob estas condições.
Algumas modalidades de terapias complementares podem oferecer
conforto e contribuir para o alívio dos sinais e sintomas associados ao processo
28
de terminalidade, dentre elas: massagem, musicoterapia, aromaterapia,
arteterapia, reiki e meditação. (AMARAL; SILVA, 2013)
3.2.2 Comunicação do enfermeiro com familiares
Na assistência de enfermagem, a comunicação é considerada uma
ferramenta de suma importância, pois promove elo entre equipe, paciente e
família mediante o uso de comunicação verbal e não-verbal. Todavia, observase que os profissionais enfermeiros não estão preparados para situações que
envolvam a comunicação na terminalidade humana. Com isso, procuram evitar
o contato verbal e se afastam dos pacientes. (ALVES, 2013)
Ainda ressalta estratégias de comunicação verbal como, veracidade,
bom humor, o ouvir e clareza nas informações e na comunicação não-verbal é
necessário empatia, posturas, expressões faciais, contato visual e toque.
Andrade, Costa e Lopes (2013) dizem que, na prática dos cuidados
paliativos, quando a comunicação é subsidiada por uma relação de
cooperação, atitude e sensibilidade são impulsionadoras da interação
enfermeiro-paciente. Vai além de palavras, considera-se uma medida
terapêutica, pois resgata a relação humana.
Destarte, a modalidade de comunicar faz parte integrante da
assistência paliativa e deve ser considerada uma das habilidades mais eficazes
do enfermeiro para fortalecimento de vínculo entre ele, paciente e sua família.
3.3 A QUALIDADE DE VIDA NO PROCESSO DE MORRER
Pesquisas sobre a qualidade de vida (QV) têm aumentado
significativamente na atualidade com o intuito de mostrar aquilo que o avanço
tecnológico não foi capaz de fazer, trazendo aspectos como bem-estar,
felicidade, boas condições de vida e satisfação na vida. (LENTZ et al, 2000).
29
Ainda conforme as considerações Lentz (2000), o conceito de
qualidade de vida remete a um sentimento de satisfação individual, capacidade
mental de avaliar sua própria vida dita como satisfatória, um estado aceitável
de saúde física, emocional, mental e social, bem como uma avaliação objetiva
realizada por outro, cujas condições de vida não são ameaçadoras.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), qualidade de
vida significa percepção do indivíduo de sua própria posição na vida no âmbito
da cultura e sistema de valores em que vivem voltados para os objetivos,
expectativas e padrões a serem alcançados durante sua existência. É uma
construção subjetiva e multidimensional. (WHOQOL Group, 1994)
Almeida, Gutierrez e Marques (2012) ressaltam que a QV está ligada
a percepção das pessoas diante do modo de viver. Mesmo no momento final
da vida, a qualidade é indispensável na prestação de uma assistência voltada
às necessidades humanas inerentes a essa condição.
A qualidade no final de vida é vivenciada pelos cuidados paliativos,
pois trata-se de uma filosofia de cuidados para promover melhoria na vida dos
pacientes e familiares no processo de enfrentamento da terminalidade por meio
da identificação precoce, alívio do sofrimento, avaliação e tratamentos ligados
tanto a problemas físicos, psicossociais como espirituais (CORREIA E DE
CARLO, 2012). Concebe-se que a prática deste cuidado está intrinsecamente
interligada às quatro dimensões holísticas do ser.
Neste contexto, observa-se o desenvolvimento de Escalas de
avaliação adaptadas culturalmente e validadas em diferentes realidades no que
tange à qualidade dos cuidados no final da vida, como por exemplo, a McGill
Quality of Life Questionnaire-Cardiff Short Form (MQOL-CSF); McGill Quality of
Life Questionnaire; Hospice Quality of Life Scale (HQLS); e a Escala Palliative
Care Quality of Life Instrument (PQLI). (CORREIA E DE CARLO, 2012)
Ressalta-se que, especificamente na enfermagem, os cuidados
paliativos durante a terminalidade são contemplados na Taxonomia da
Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC). A NIC tem grande
30
relevância nas condutas dos enfermeiros, pois estas tornam-se ações
padronizadas nas diversas especialidades a fim de promover o engajamento
dos profissionais para melhor assistir de acordo com as necessidades dos
pacientes. (BULECHEK; BUTCHER; DOCHTERMAN, 2010)
Burlá e Py (2011) ressalvam que a paliação, bem como a
observação e manutenção da qualidade de vida, é uma prática multidisciplinar
meramente de caráter intervencionista, pois exige do profissional: maturidade,
decisão, trabalho em equipe de forma ativa e de compromisso humanitário. O
enfoque é a qualidade de vida que permanece até o final visando alívio de
qualquer forma de padecimento físico, emocional e espiritual, no qual não há
limite para os cuidados, que devem alcançar prontamente os sintomas
inerentes à terminalidade (dor, fadiga, insônia, dispneia, náusea e constipação,
confusão mental, agitação, anorexia e desidratação), bem como incluir os
cuidados espirituais.
31
4 MÉTODO
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
Estudo transversal, descritivo, do tipo metodológico com abordagem
quantitativa, para a validação do conteúdo de protocolo assistencial de
enfermagem após a elaboração com vistas a otimizar a assistência na
terminalidade de pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva.
Optou-se por um estudo transversal, pois, conforme Newman
(2003), se caracteriza por ser observacional, no qual todas as medições de
uma pesquisa são realizadas em um momento único. O pesquisador examina
as variáveis preditoras e de desfecho dentro da amostra, sendo bastante
utilizado na descrição de variáveis e seus padrões de distribuição.
No contexto dos estudos observacionais, a pesquisa descritiva visa
a observar, registrar e analisar, além de correlacionar fenômenos sem a
interferência por parte do pesquisador diante das situações no universo
percebido pelo homem, seja em grupos, pessoas e comunidades complexas.
Com isso, é possível encontrar o fenômeno, bem como sua relação com outros
processos que o envolve (CERVO; BERVIAN; SILVA, 2007).
Os estudos metodológicos incluem a validação de instrumentos, na
qual é necessário investigar métodos de obter, organizar e analisar os dados,
abordando a elaboração, validação e avaliação de instrumentos de pesquisa
32
objetivando construir instrumentos viáveis e, assim, aplicá-los por meio de
outros pesquisadores (POLIT; BECK; HUNGLER, 2011).
Conforme Hulley et al (2008), a validação pode ser considerada um
tipo especial de acurácia (grau de medida) para representar o fenômeno a ser
pesquisado. No presente estudo, será realizada a validação de conteúdo, a
qual permite aferir todos os aspectos do evento estudado incluindo os
julgamentos subjetivos (validade aparente).
4.2 PROCEDIMENTOS DE COLETA E ANÁLISE DE DADOS
4.2.1 Primeira etapa: Revisão Integrativa da literatura
No intuito de subsidiar a elaboração do instrumento com seus itens
aplicáveis na assistência de enfermagem durante o processo de terminalidade,
optou-se por uma revisão integrativa. Esta objetiva identificar as práticas
executadas pelos profissionais de enfermagem e os protocolos operacionais
existentes.
A revisão seguiu seis etapas pré-determinadas: a elaboração da
pergunta norteadora, busca na literatura (estabelecimento de critérios de
inclusão e exclusão de artigos), coleta de dados (definição das informações a
serem extraídas dos artigos selecionados), análise crítica dos estudos,
apresentação e discussão dos resultados e apresentação da revisão como um
todo. (SOUZA, SILVA e CARVALHO, 2010; URSI e GAVÃO, 2006)
No primeiro passo, a questão norteadora foi construída com base na
estratégia PICO (representa um acrônimo para Pacientes, Intervenção,
Controle e Outcomes). (SANTOS, PIMENTA e NOBRE, 2007), a saber: como
ocorre a assistência de enfermagem a pacientes sem possibilidade de cura nas
unidades de terapia intensiva?
33
A amostragem e busca dos artigos foi realizada por meio do
cruzamento entre os descritores controlados dispostos a seguir: (Cuidados de
Enfermagem), (Morte) e (Unidade de Terapia Intensiva) separados pelo
operador booleano “AND”, encontrados nos Descritores em Ciências da Saúde
(DeCS) e igualmente na biblioteca virtual SciELO (Scientific Electronic Library
Online) e na base de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe).
Enquanto que, na MEDLINE (Literatura internacional em Ciências da Saúde) e
SCOPUS, o cruzamento foi (Care Nursing), (Death) e (Intensive Care Units)
também separados pelo operador AND, encontrados no Medical Subject
Headings (MeSH).
Para nortear a coleta de dados, foram adotados os seguintes
critérios de inclusão: artigos científicos publicados na íntegra e gratuitamente
na base de dados e biblioteca virtual SciELO e MEDLINE, selecionados sem
restrição de idioma. Excluíram-se cartas ao editor, editoriais, objeto relacionado
à pediatria ou dimensionamento da equipe de enfermagem, bem como teses e
dissertações, pois para garantir a validade interna é necessário a avaliação por
pares e, assim, subsidiar a construção do protocolo.
A figura 1 mostra o fluxograma da estratégia adotada para a busca e
inclusão dos artigos.
ESTRATÉGIA PICO
Como ocorre a assistência de enfermagem a
pacientes sem possibilidade de cura nas unidades
de terapia intensiva?
LILACS: 41
SciELO: 9
MEDLINE: 20
SCOPUS: 3
Aplicado os critérios de inclusão e após leitura de títulos e resumos
34
LILACS: 8
SciELO: 4
MEDLINE: 1
SCOPUS: 0
TOTAL: 13 artigos.
Figura 1: Fluxograma de seleção dos artigos. Natal/RN, 2014.
Ao realizar a primeira fase de buscas, a
LILACS foi a que
apresentou mais estudos (41), seguindo-se a SciELO (9), MEDLINE (20) e
SCOPUS (3). Após a leitura dos títulos dos manuscritos encontrados, o número
de artigos selecionados totalizou (25) LILACS, (7) SciELO, (8) MEDLINE e (3)
SCOPUS.
Após a seleção dos artigos, iniciou-se a leitura dos resumos
reduzindo, dessa forma, o número de artigos selecionados para (8) LILACS, (4)
SciELO, (1) MEDLINE e nenhum na SCOPUS. Posteriormente, realizou-se a
leitura dos artigos na íntegra perfazendo uma amostra de 13 estudos.
Para a fase de coleta de dados, analisou-se os seguintes dados:
título, resumo, introdução com os objetivos claramente estabelecidos,
metodologia e resultados da pesquisa a fim de extrair as informações gerais
dos artigos.
Com isso, distribuiu-se as seguintes variáveis com vistas a sintetizar
a abordagem da revisão, contendo uma codificação atribuída ao estudo, os
títulos dos artigos, os nomes dos autores, os anos de publicação, os títulos dos
periódicos, bases de dados/ biblioteca virtual e nível de evidência baseado na
Colaboração Cochrane. (THE COCHRANE COLLABORATION, 2014)
Com relação ao nível de evidência (NE) utilizado para esta revisão,
empregou-se o sistema de classificação contendo sete níveis, a saber: Nível I –
evidências provenientes de revisões sistemáticas ou metanálise de ensaios
clínicos; Nível II – evidências advindas de pelo menos um ensaio clínico
randomizado controlado bem desenhado; Nível III – estudos oriundos de
ensaios clínicos sem randomização; Nível IV – estudos de coorte e caso-
35
controle com delineamento explícito; Nível V – estudos derivados de revisão
sistemática de estudos descritivos ou qualitativos; Nível VI – contemplando um
único estudo qualitativo e Nível VII – correspondente à opinião de autoridades
ou relatórios de comitês de especialistas. (STILLWELL et al, 2010)
Após a análise, os achados dos resultados foram categorizados da
seguinte maneira: assistência de enfermagem no processo de terminalidade
com enfoque nos cuidados paliativos e seus desdobramentos (higiene,
conforto, sintomas álgicos, hidratação, suporte ventilatório, necessidades
humanas básicas, uso de compressas, o toque e uso da música,
posicionamento do paciente e ambiência); aspectos bioéticos mediante a
terminalidade e a comunicação efetiva com os familiares neste processo.
Esses aspectos foram utilizados para a elaboração do protocolo assistencial e
seguimento do processo de validação.
4.2.2 Segunda etapa: Elaboração do protocolo e validação do conteúdo
A construção do protocolo assistencial constituiu-se em duas partes:
a primeira refere-se ao histórico de enfermagem, contemplando itens
concernentes com a literatura de Morton e Fontaine (2013). A segunda etapa
diz respeito às intervenções listadas conforme as dimensões humanas
norteadas pela Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC) para
uniformizar a nomenclatura das ações durante o processo de terminalidade.
(BULECHEK; BUTCHER; DOCHTERMAN, 2010)
O histórico (parte I) abrangeu variáveis concernentes a dados de
identificação, nível de consciência, ventilação e hidratação, eliminação vesical,
balanço hídrico, eliminação intestinal, higiene corporal e curativos.
As intervenções (parte II) constam de controle da dor, dos sintomas
respiratórios, náuseas e vômitos, diarreia e obstipação, delírio e demência,
identificação das fases de Klübler-Ross, cuidado psicológico, apoio familiar e
ao paciente, apoio espiritual, intervenção no ato da terminalidade e cuidados
pós- morte. (APÊNDICE D)
36
O quadro 1 permite visualizar todas as variáveis elencadas
propostas para o protocolo assistencial.
HISTÓRICO DE
ENFERMAGEM
INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM
Nível de consciência e estado
de consciência
Controle da dor.
Ventilação
Controle dos sintomas respiratórios.
Acesso venoso
Controle de náuseas e vômitos.
Alimentação
Controle de diarreia e obstipação.
Hidratação
Controle da fadiga.
Eliminação vesical e
Controle do delírio e demência.
Balanço hídrico
Identificação das fases de Kübler-Ross.
Eliminação intestinal
Cuidado psicológico; Apoio familiar e ao
paciente.
Higiene corporal
Apoio espiritual.
Curativos
Ato da terminalidade; Cuidados pós-morte.
Quadro 1. Variáveis do protocolo assistencial. Natal/RN, 2014.
Selecionou-se juízes enfermeiros assistenciais de unidades de
terapia intensiva de hospitais da cidade de Natal-RN e docentes das principais
universidades brasileiras.
A identificação destes ocorreu pelos sites das
referidas Instituições de Ensino Superior e por meio da identificação pela
Plataforma Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq).
Em
sequência,
a
amostragem
ocorreu
por
intencionalidade
obedecendo aos seguintes critérios adaptados com base no sistema de
pontuação proposto por Fehring (LIRA; LOPES, 2011; FEHRING, 1987),
conforme o quadro 2, nos quais foram considerados para compor a amostra os
enfermeiros que apresentaram escores maior ou igual a 5 pontos.
CRITÉRIOS
PONTUAÇÃO
Mestre em enfermagem;
1
Doutor em enfermagem;
2
37
Ter desenvolvido dissertação de mestrado
envolvendo processo de terminalidade;
Ter desenvolvido tese de doutorado
envolvendo processo de terminalidade;
Trabalho publicado em relação ao
processo de terminalidade;
Participar de grupos e/ou projetos de
pesquisa que envolvam a temática
terminalidade ou afins;
Docente do curso de enfermagem nas
disciplinas de bioética e terminalidade;
Experiência profissional (mínimo de um
ano) como enfermeiro assistencial em UTI
e que tenha vivenciado o processo de
cuidar na terminalidade.
1
2
1
1
2
2
Quadro 2. Critério para a seleção de experts (LIRA e LOPES, 2011; FEHRING, 1987).
A coleta ocorreu em setembro de 2014, na qual os currículos dos
juízes foram capturados, avaliados e selecionados na plataforma Lattes do
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) a
partir da pontuação de mínimo 5 como mencionado anteriormente. Os sujeitos
que não completaram o processo de avaliação foram automaticamente
excluídos da amostra.
Após a seleção, a abordagem dos juízes aconteceu por meio
eletrônico (e-mail). Foi enviada uma carta convite (APÊNDICE A) com ênfase
na justificativa e objetivo do estudo, o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP), além do TCLE a ser assinado em caso de aceite (APÊNDICE B). Com a
devolutiva do TCLE devidamente assinado, o protocolo assistencial e o
instrumento de análise do protocolo foram enviados também por e-mail
(APÊNDICES C e D). (MACHADO, 2010)
O parecer dos juízes embasou-se na avaliação global do protocolo,
a qual foi fundamentada na análise baseada em 10 requisitos expressos no
quadro 3. (TIBÚRCIO, 2013; TRISTÃO, 2008).
CÓDIGO
REQUISITOS
ANALISADOS
1
Pertinência
CRITÉRIOS DE ANÁLISE
A questão é relevante e atende
a finalidade relativa ao
38
procedimento proposto.
2
Consistência
3
Clareza
4
O conteúdo apresenta
profundidade suficiente para a
compreensão da questão.
Encontra-se clara, simples e
inequívoca.
Permite resposta pontual.
Objetividade
5
Simplicidade
6
A questão expressa uma única
ideia.
A questão é aplicável.
Exequível
7
Atual
8
Vocabulário
9
Precisão
10
Sequência de instrução
dos tópicos
As etapas seguem as evidências
mais atuais.
Palavras não contêm
ambiguidades.
Cada item do protocolo é
diferente dos demais, não
havendo confusão.
A sequência das etapas do
procedimento é coerente.
Quadro 3. Requisitos a serem analisados para cada um dos itens da avaliação sobre o
processo de terminalidade. Natal/RN, 2014.
A concordância entre as respostas dos experts foi obtida por meio
do Índice de Validade de Conteúdo (IVC), pois se apresenta imprescindível
para tornar o protocolo válido e posterior aplicabilidade.
O Índice de Validade de Conteúdo compreende um método muito
utilizado na área da saúde e foi proposto por Waltz, Strickland, Lenz (1991), os
quais referem que o foco principal da validação de conteúdo visa determinar se
os itens elencados no protocolo representam a adequação do conteúdo do
critério expresso dele, uma vez que objetiva definir a função de como o
instrumento foi elaborado, bem como se os resultados obtidos foram
analisados.
39
Nas considerações de Alexandre e Coluci (2011), o IVC permite
avaliar cada item do instrumento e após avaliação em sua totalidade. Também
avalia a capacidade de um instrumento em medir precisamente o fenômeno
proposto ao estudo. A avaliação de conteúdo caracteriza-se relevante, pois
associa conceitos abstratos com indicadores mensuráveis.
Esta validação configura em um processo composto por duas fases,
a primeira consiste na construção do instrumento e a segunda a análise deste
por especialistas que envolvem a temática em questão. Recomenda-se no
mínimo de 5 a 10 juízes e uma taxa de concordância não inferior a 0,78.
Polit, Beck e Owen (2007) mostram que o índice de validade de
conteúdo é um dos métodos mais utilizados pelos pesquisadores na
enfermagem para quantificar vários itens de um determinado instrumento
através da análise de peritos de relevância na área. Esse método expressa
confiabilidade na aplicabilidade de protocolos assistenciais.
4.3 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO-IVC
Com vistas a avaliar a validade de conteúdo dos itens elencados no
protocolo, foi utilizado o IVC proposto por Waltz, Strickland e Lenz (1991),
calculado da seguinte maneira:
IVC= Número de itens avaliados como equivalentes por 2 juízes
Total de itens da escala
A avaliação de cada juiz foi comparada com as avaliações dos
demais, calculando-se o IVC para cada par de juízes (juiz 1 x juiz 2; juiz 1 x juiz
3; juiz 2 x juiz 3; ... e assim consecutivamente).
Para o tratamento estatístico dos dados, foi construído um banco de
dados em formato xlsx e para a construção de tabelas e gráficos, utilizou-se
40
Excel 2010 e os softwares estatísticos SPSS (Statistical Package for Social
Science), versão 20.0.
Em se tratando da análise de cada item elegível para compor o
protocolo assistencial, no decorrer na pesquisa é possível a retirada e/ou
modificações de alguns quesitos conforme as adaptações sugeridas pelos
avaliadores, portanto, estabeleceu-se um critério de 50% das observações
entre eles, além dos achados da revisão.
4.4 ASPECTOS ÉTICOS
Por se tratar de uma pesquisa envolvendo seres humanos, o estudo
levou em consideração a garantia dos preceitos básicos da bioética de
autonomia, beneficência, não maleficência e justiça. Isto visa assegurar
direitos e deveres no que diz respeito à comunidade científica, aos sujeitos
da pesquisa e ao Estado de acordo com a Resolução 466/2012 (BRASIL,
2012).
Dessa forma, o projeto de pesquisa foi enviado ao Comitê de Ética
em Pesquisa (CEP/UFRN) da UFRN (ANEXO A) para apreciação e seu
deferimento favorável, obtendo aprovação pelo parecer número 750.848 e
CAAE: 33913514.9.0000.5537.
Considerou-se também os aspectos éticos que dizem respeito ao
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) a ser assinado pelos
participantes mediante explicação acerca da intenção e dos objetivos da
pesquisa.
Garantiu-se o anonimato, a participação voluntária, a isenção de
gastos, bem como o não recebimento de incentivos financeiros por fazer
parte da pesquisa (APÊNDICE B). Além disso, garantia de indenização em
41
caso de danos físicos, legalmente comprovados, advindos da participação
do enfermeiro na pesquisa.
5 RESULTADOS
Os
resultados
estão
descritos
obedecendo
aos
seguintes
subtópicos: os achados da revisão integrativa, a caracterização dos juízes e a
descrição dos resultados da validação de conteúdo.
5.1 ACHADOS DA REVISÃO INTEGRATIVA
Os resultados evidenciados foram compilados no Quadro 4 contendo
a distribuição temporal dos artigos selecionados de acordo com código, título,
periódico, autor, base de dados e biblioteca virtual, ano e nível de evidência.
Código
Título
Periódico
A1
O cuidador de
enfermagem e o
cuidar em uma
unidade
de
UNOPAR
Cient.
Ciênc
Biol Saúde
Autores
Alves EF.
Base de
Dados e
Biblioteca
virtual
LILACS
Ano
2013
NE
42
terapia intensiva.
VI
A2
Cuidados
paliativos
na
UTI:
compreensão
dos enfermeiros.
A3
A4
A5
Revista
de
pesquisa:
Cuidado
é
fundamental
Silva KCO,
Quintana
AM,
Nietsche EA.
SciELO
2013
VI
Escola
Nery
Suspensão de
tratamentos em
unidades
de
terapia intensiva
e
seus
fundamentos
éticos.
Revista
Bioética
Saraiva
AMP.
LILACS
2012
Refletindo sobre
finitude:
um
enfoque
na
assistência
de
enfermagem
frente
à
terminalidade.
Revista RENE
Medeiros
YF, Bonfada
D.
LILACS
2012
Crit Care Med.
Ho LA,
Engelberg
RA, Curtis
JR, Nelson
J, Luce J,
Ray DE,
Levy MM.
MEDLINE
2011
Cuidando
do
paciente
no
processo
de
morte
na
unidade
de
terapia intensiva.
Revista
da
Escola
de
Enfermagem
USP
Silva
RS,
Campos
AER,
Pereira A.
SciELO
2011
Vivência
dos
enfermeiros de
unidade
de
terapia intensiva
frente à morte e
o morrer.
Revista
Gaúcha
de
Enfermagem
Sanches
PG,
Carvalho
MDB.
LILACS
Comparing
clinician ratings
of the quality of
palliative care in
the intensive
care unit.
A8
LILACS
Obstinação
terapêutica em
unidades
de
terapia intensiva:
perspectiva de
médicos
e
enfermeiros.
Anna
A6
A7
Barros NCB,
Alves ERP,
Oliveira
CDB, Dias
MD, França
ISX, Freire
MEM.
2012
VI
V
VI
VI
VI
2009
VI
43
A9
Percepção
de
enfermeiros
sobre
dilemas
éticos
relacionados a
pacientes
terminais
em
unidades
de
terapia intensiva.
Revista
da
Escola
de
Enfermagem
USP
Chaves
AAB,
Massarollo
MCKB.
LILACS
Revista
Brasileira
Terapia
Intensiva
Moritz RD,
Lago
PM,
Souza RP,
Silva
NB,
Meneses
FA, Othero
JCB, et al.
SciELO
2008
Costa Filho
RC, Costa
JLF,
Gutierrez
FLBR,
Mesquita
AF.
SciELO
2008
Moritz RD.
LILACS
A10
Terminalidade e
cuidados
paliativos
na
unidade
de
terapia intensiva.
A11
A12
A13
de
Como
implementar
cuidados
paliativos
de
qualidade
na
unidade
de
terapia intensiva.
Revista
Brasileira
Terapia
Intensiva
Como melhorar
a comunicação e
prevenir conflitos
nas situações de
terminalidade na
unidade
de
terapia intensiva.
Revista
Brasileira
Terapia
Intensiva
Profissionais de
enfermagem
frente
ao
processo
de
morte
em
unidades
de
terapia intensiva.
Acta Paulista
de
Enfermagem
de
de
2008
V
VI
VI
2007
VI
Gutierrez
BAO,
Ciampone
MHT.
LILACS
2006
Quadro 4. Distribuição temporal dos artigos selecionados de acordo com código, título,
periódico, autor, base de dados e biblioteca virtual, ano e nível de evidência. 2014.
Na Figura 2, é possível visualizar os achados e a apresentação das
evidências, os quais foram categorizados da seguinte maneira: assistência de
enfermagem no processo de terminalidade com enfoque nos cuidados
paliativos e seus desdobramentos (higiene, conforto, sintomas álgicos,
hidratação, suporte ventilatório, necessidades humanas básicas, uso de
compressas, o toque e uso da música, posicionamento do paciente e
ambiência); aspectos bioéticos mediante a terminalidade e comunicação efetiva
com os familiares neste processo.
VI
44
Cabe ressaltar que essas evidências encontradas por meio da
revisão subsidiaram a elaboração do protocolo assistencial submetido à
validação de conteúdo pelos juízes da pesquisa.
Assistência de
enfermagem com
enfoque nos cuidados
paliativos
Aspectos bioéticos
Queixas álgicas,
higiene, conforto, bemestar e afeto,
ambiência,
musicoterapia, toque
Princípios da
autonomia e da não
maleficência;
Distanásia frequente
Hidratação,
compressas frias,
posição no leito
Atender a pedido da
família quanto ao uso
de medidas
extraordinárias de
tratamento
Domínios de cuidado
Enfermagem sem
participação ativa,
dificuldade na tomada
de decisão
Decisões dos médicos
são desvinculadas dos
outros profissionais
Decisões antecipadas
de vontade;
Necessidade de
guidelines na tomada
de decisões durante a
terminalidade
Comunicação efetiva
com familiares
Qualidade dos
serviços, na
assistência
humanizada, para
diminuir riscos e
interpretações
equivocadas
Opinião de familiares é
aceita de forma variada
Informações sobre
condição e óbito
acontecem nos
corredores
Não clareza da não
reanimação, ausência
de registros nos
prontuários
Figura 2. Achados da revisão integrativa dispostos em categorias. Natal/RN, 2014.
45
5.2 PERFIL DOS JUÍZES
Dos 28 especialistas, mestres e doutores contatados tanto das
principais universidades brasileiras quanto de instituições hospitalares apenas
11 devolveram o protocolo completamente analisado e avaliado.
Os 11 enfermeiros avaliaram itens correspondentes ao histórico de
enfermagem codificado por H1, H2.... sucessivamente, e para a segunda parte
do protocolo, os itens referentes às intervenções de enfermagem com código
I1, I2.... e assim, consecutivamente.
Os
juízes
analisaram
o
protocolo
assistencial
considerando
pertinência, consistência, clareza, objetividade, simplicidade, ser exequível,
atual, com vocabulário não gerador de ambiguidades e preciso.
Inicialmente, compilou-se dados referentes ao perfil dos juízes nas
variáveis sexo e formação ilustrada na frequência absoluta descrita na Tabela 1
e a descrição das variáveis demográficas visualizada pela Tabela 2.
Tabela 1. Perfil dos juízes da pesquisa, Natal/RN-2014.
Perfil
Frequência absoluta
%
Feminino
9
81,82
Masculino
Total
2
11
18,18
100,00
Especialista
5
45,46
Mestre
3
27,27
Doutor
Total
3
11
27,27
100,00
Sexo
Formação
46
Percebe-se que 81,82% dos juízes eram do sexo feminino, enquanto
que o gênero masculino apresentou um percentual de 18,18%. Na variável
formação, apresentou-se que a maioria era especialista (45,46%).
Tabela 2. Estatística descritiva das variáveis demográficas dos juízes da pesquisa,
Natal/RN-2014.
Variáveis
Mínimo
Máximo
Média
DP
Idade
24,00
56,00
36,64
8,51
Tempo formação
2,00
35,00
11,91
8,95
Tempo trabalho
2,00
35,00
10,27
8,64
Pontuação
5,00
12,00
6,55
2,30
formaçãoformação
A Tabela 2 mostra que a idade mínima dos juízes foi 24,00 e
máxima 56,00, média de 36,64 anos com desvio padrão de 8,51, enquanto que
o tempo de formação foi mínimo (2,00), máximo (35,00) e médio (11,91) com
desvio padrão de 8,95. O tempo de trabalho expressa-se em 2,00; 35,00; 10,27
e 8,64, respectivamente.
A pontuação necessária para elegibilidade dos juízes foi no mínimo
5,00; máxima 12,00; média 6,55 com desvio padrão de 2,30.
5.3 DESCRIÇÃO DOS RESULTADOS DA VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO
Cada juiz avaliou 15 itens, sendo nove correspondentes ao histórico
de enfermagem e seis referentes às intervenções de enfermagem durante o
processo de enfermagem na terminalidade (APÊNDICE D).
Tabela 3. Análise da validade do conteúdo dos itens do protocolo assistencial proposto
pela pesquisa, Natal/RN-2014.
IVC
Juiz 1
Juiz 2
Juiz 3
Juiz 4
Juiz 5
Juiz 6
Juiz 7
Juiz 8
Juiz 9
Juiz 10
Juiz 11
Juiz 1
**
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
**
0,9
1
1
1
1
1
0,9
1
1
**
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
**
1
1
1
1
0,9
1
1
**
1
1
1
0,9
1
1
Juiz 2
Juiz 3
Juiz 4
Juiz 5
47
Juiz 6
**
Juiz 7
1
1
0,9
1
1
**
1
0,9
1
1
**
0,9
1
1
**
0,9
0,9
Juiz 8
Juiz 9
Juiz 10
**
Juiz 11
1
**
Na tabela 3, ilustra-se os valores obtidos pelo cálculo do Índice de
Validade de Conteúdo. Representa-se os onze juízes pelos números de 1 a
11, a intersecção das linhas abcissas com as ordenadas expõe o valor que
corresponde ao índice de concordância entre os mesmos, na qual se constata
uma correlação favorável à validade de conteúdo, sendo que somente os juízes
1, 3 e 9 apresentaram respostas desfavoráveis à validação ao quesito H2
“estado de consciência”.
Aplicando-se a fórmula do IVC anteriormente supracitada, obteve-se
que o número de itens em concordância entre os avaliadores foi de 14 dividido
pelo total de itens (15), conseguindo-se o valor aproximado de 0,9 para este
estudo.
O Gráfico 1 expressa a validade de aplicação dos itens do protocolo
assistencial, como mostra a seguir:
11
10
9
Adequado
8
Juízes
7
Adequado
com alteração
Inadequado
6
5
4
3
2
1
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 I1 I2 I3 I4 I5 I6
Gráfico 1. Validação de aplicação dos Itens, Natal/RN, 2014.
48
No Gráfico 1, estão representadas, consecutivamente, as respostas
dos avaliadores em relação à validade de aplicação dos itens que compõem o
instrumento.
Observa-se
a
concentração
de
respostas
consideradas
adequadas, seguido por adequado com alteração e apenas um item (H2)
mostrando-se inadequado entre três juízes.
A Tabela 4 demonstra o percentual de concordância entre os juízes
quanto à classificação e suas respectivas frequências absolutas.
Tabela 4. Classificação quanto ao nível de concordância entre os juízes da pesquisa,
Natal/RN-2014.
Classificação
n
%
Adequado
111
67,27
Adequado com alteração
51
30,91
Inadequado
Total
3
165
1,82
100,00
De forma ilustrativa, a tabela acima vem demonstrar a porcentagem
das respostas feitas pelos juízes. Totalizou em 165 respostas, nas quais
67,27% dos itens avaliados foram considerados adequados;
30,91%
adequados com alterações e somente 1,82% considerado inadequado, o que
atesta a validade de conteúdo em 67% das respostas elaboradas pelos juízes.
Os resultados são apresentados na Tabela 5.
Tabela 5. Itens do protocolo assistencial avaliados pelos juízes da pesquisa, Natal/RN2014.
Itens
Nível de consciência
Estado de consciência
Ventilação
Acesso venoso
Alimentação e hidratação
Eliminação vesical e
Balanço hídrico
Eliminação intestinal
Higiene corporal
Frequência
Adequado
Adequado com alteração
Inadequado
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
9
81,82
7
63,64
9
81,82
7
63,64
9
81,82
6
54,55
8
72,73
7
2
18,18
1
9,09
2
18,18
4
36,36
2
18,18
5
45,45
3
27,27
4
----3
27,27
-----------------------
11
100,00%
11
100,00%
11
100,00%
11
100,00%
11
100,00%
11
100,00%
11
100,00%
11
49
Curativos
Dimensão biológica
Dimensão psicológica
Dimensão social
Dimensão espiritual
Intervenção no ato terminal
Intervenção na pós-morte
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
63,64
6
54,55
7
63,64
8
72,73
7
63,64
7
63,64
7
63,64
7
63,64
36,36
5
45,45
4
36,36
3
27,27
4
36,36
4
36,36
4
36,36
4
36,36
-------------------------------
100,00%
11
100,00%
11
100,00%
11
100,00%
11
100,00%
11
100,00%
11
100,00%
11
100,00%
A validade de conteúdo está representada pela Tabela 5 com o
intuito de visualizar a classificação do protocolo com suas respectivas
frequências absolutas no histórico e intervenções de enfermagem.
Ao analisar a Tabela 5, observa-se quanto ao aspecto do histórico
de enfermagem que o valor mais elevado de concordâncias foi nos quesitos
nível de consciência, ventilação, alimentação e hidratação, com uma
porcentagem de 81,82% e apenas 18,18% para serem ajustadas. Apesar de o
percentual ter variado entre os itens avaliados, percebe-se que o mínimo
obteve um valor de 54,55% para adequação do protocolo, o que confere
relevância do material.
O que chamou a atenção foi a presença de 27,27% na classificação
inadequada referente ao tópico estado de consciência, havendo discordância
com os demais juízes.
Vale salientar que no aspecto das intervenções de enfermagem
63,64% correspondente a sete juízes concordaram que o protocolo estava
adequado para as dimensões biológica, social e espiritual, bem como as
intervenções no ato da terminalidade e cuidados pós-morte, entretanto, a
dimensão psicológica apresentou 72,73% de acordo para adequação do
instrumento entre oito juízes.
5.4 ADEQUAÇÃO DO PROTOCOLO ASSISTENCIAL
50
Durante a leitura do protocolo, os enfermeiros foram orientados a
registrar no próprio material as correções e recomendações que julgassem
necessárias. Desta orientação, houve sugestões consideradas pertinentes, as
quais foram acatadas com vistas a aperfeiçoar o protocolo proposto.
Reformulou-se o instrumento com base nos seguintes critérios:
sugestões com mais de 50% dos juízes nos blocos histórico de enfermagem e
intervenção de enfermagem, bem como corroborar com a literatura por meio
das evidências extraídas da revisão integrativa. Essas alterações podem ser
visualizadas na íntegra no APÊNDICE E.
As sugestões dizem respeito a alguns itens que poderiam causar
confusão ao profissional enfermeiro em sua aplicação. Primeiramente, foi
retirado o item “estado de consciência” contido no histórico de enfermagem. Foi
acrescentada no tópico de nível de consciência a Escala de Performance
Paliativa (PPS) por se tratar de um instrumento voltado para os cuidados
paliativos e mantida a Escala de Coma de Glasgow (ECG) e Escala de Ramsay
no mesmo bloco.
No
quesito
acesso
venoso
do
histórico
de
enfermagem,
acrescentou-se a via subcutânea associada ao uso de “Hipodermóclise” no
item da hidratação. Em seguida, realizou-se a adaptação dos itens propostos
para alimentação, como “não aceita”. Na eliminação vesical, houve introdução
dos itens: “Anúria”, “Nefrostomia”, “Ureterostomia”, “Briker”, “Urostomia” e
“Colostomia úmida”.
Nos itens correspondentes à eliminação intestinal, acrescentou-se o
termo “Ausentes” e “Jejunostomia”. Seguindo a análise das observações, no
item higiene corporal, complementou-se com “Banho de aspersão com auxílio”,
“Banho de aspersão sem auxílio”, “Higiene oral e íntima”.
Um dos juízes sugeriu acrescentar um tópico de grande relevância,
como o sono e repouso, o qual foi adicionado ao protocolo com as
características “Preservado” e “Comprometido”. Quanto ao quesito curativos,
procurou-se melhorar introduzindo o curativo cirúrgico e a avaliação do aspecto
de cada parte deste tópico.
51
Após a análise das intervenções de controle da dor, foram excluídos
os seguintes itens: “Observar a ocorrência de indicadores não verbais de
desconforto”, pois já havia contemplado no número anterior, e “Usar medidas
de controle antes do agravamento”, sem necessidade para o protocolo.
No tocante à intervenção controle dos sintomas respiratórios,
percebeu-se a necessidade de deixar mais claro o item 9 quando ressalta uma
medida para aliviar a tosse. Da mesma forma, na intervenção controle de
náuseas e vômitos, foram necessários mais detalhes quanto à explicação da
medida não farmacológica expressa no item 10.
Para a intervenção da fadiga, acrescentou-se os tipos de atividades
que poderão ser realizadas para minimizar esse desconforto, bem como o uso
de canções e massagens estimulantes expressas no item 9.
Com relação à dimensão psicológica no cuidado psicológico,
procurou-se ajustar a identificação das fases de Kübler-Ross em “sinais de
negação, raiva, barganha, depressão e aceitação”, sendo registrada nas 24h, e
não por turno conforme a proposta inicial.
Na mesma intervenção, retirou-se “escutar o paciente ativamente e
solicitar serviço psicológico” das fases de Kübler-Ross, uma vez que não se
trata de um componente desta fase. Portanto, este item passou a compor o
primeiro da sequência desta intervenção.
Na dimensão espiritual em que se ressalta a intervenção apoio
espiritual, um juiz sugeriu o detalhamento dos recursos espirituais listados no
item 7, como “eucaristia”, “unção dos enfermos”, “água benta”, “reza do terço”,
“orações”, “óleo ungido” e “água fluidificada”.
Durante o ato da terminalidade, apenas foi acrescentado no item 2 o
“cuidado com janelas”, “sons ambientes” e “temperatura”. Referente à
intervenção cuidados pós-morte, foi necessária a introdução do horário do
óbito, uma vez que a morte é um evento pontual. Um enfermeiro julgou a
modificação do item 7 para “oferecer apoio e escuta aos familiares durante a
permanência no hospital e após sepultamento por meio de contato telefônico”,
e, por fim, um ajuste no último item (registrar as medidas adotadas no
prontuário) desta intervenção proposta pelo protocolo assistencial.
52
6 DISCUSSÃO
6.1 ANÁLISE QUANTO À REVISÃO INTEGRATIVA
Concebe-se que a fase final da vida humana deve ser cuidada tão
quanto no momento em que as pessoas estão criticamente enfermas com
potencial de cura previsível. É nessa seara que emerge a modalidade dos
cuidados paliativos na assistência de enfermagem em unidades de terapia
intensiva com o enfoque nos aspectos físicos, comunicativos e nos preceitos
bioéticos.
Ficou clara a supremacia dos aspectos físicos nos cuidados
paliativos sobre os demais achados. Concorda-se quanto à implantação de
planos terapêuticos paliativistas, dos quais a prioridade abarca o controle da
dor e desconforto em prol da promoção do bem-estar. Cabe ressaltar que a
suspensão de tratamento fútil faz parte do enfoque paliativo e que as medidas
ainda não são totalmente efetuadas na prática médica devido à repercussão de
cunho legal. (SANTOS et al, 2012)
Ressalta-se que os cuidados de enfermagem nessas unidades de
tratamento são voltados para procedimentos técnicos por meio de normas e
rotinas. Os estudos abordam a presença desse cuidado, além da execução dos
53
mesmos cuidados prestados aos pacientes com possibilidades de cura
juntamente à ausência no enfoque emocional, espiritual e promoção da
dignidade durante a morte e o morrer. Esse cuidar técnico é enfatizado na
prática curativa, porém não se deve esquecer um olhar mais além do curar.
(SADALA; SILVA, 2008).
Diante dessa conjuntura nas regiões do sudeste e sul do Brasil,
esses cuidados são desenvolvidos em hospices, pois proporcionam um manejo
adequado da equipe multiprofissional diante da morte e da capacidade de
perceber o desejo dos pacientes quanto às medidas invasivas, bem como
preservar a vida com dignidade e respeito, principalmente sem manobras de
ressuscitação,
devendo
apenas
humanizar
o
processo
de
morrer
transcendendo às limitações do cuidado tecnicista.
Ao analisar esses estudos, constata-se que não há padronização
dos cuidados paliativos nas unidades estudadas. Existem diferentes modelos,
como o integrativo, que incorpora as intervenções paliativas na prática do
cotidiano dos intensivistas, e o consultivo, que ocorre por meio de
interconsultas com equipes de cuidados paliativos, incorporado à prática dos
cuidados em unidades de alta complexidade (BIONDO; ARAÚJO; SILVA,
2013).
Corroborando com os achados, uma revisão sistemática realizada
em Portugal no ano de 2011 mostrou que os componentes principais
envolvidos nos cuidados paliativos são: o alívio dos sintomas; o apoio
psicológico, espiritual e emocional; o apoio à família durante o luto e a
interdisciplinaridade.
Após a análise de 14 estudos, os autores puderam
construir um checklist abordando cuidados de higiene, alimentação, eliminação,
alternância de decúbito, uso de equipamentos, controle dos sintomas e
administração de medicamentos. A comunicação parte da negociação e
envolvimento na tomada de decisão através da segurança da equipe
multidisciplinar (FONSECA; REBELO, 2010).
Silva, Amaral e Malagutti (2013) afirmam que os cuidados finais de
vida são essenciais e devem ser proporcionados de maneira individual em todo
o momento da internação em unidades de terapia intensiva. É primordial que o
54
enfermeiro intensivista adquira as habilidades necessárias para realizar
adequadamente os cuidados paliativos. Além disso, os alicerces se ancoram
nos quatro princípios bioéticos (autonomia, justiça, beneficência e não
maleficência) para promover qualidade de vida.
Concorda-se com Biondo, Silva e Dal Secco (2009) quando trazem
em seus estudos a deficiência no conhecimento acerca desses princípios, bem
como dos conceitos de eutanásia, distanásia e ortotanásia pelos enfermeiros
que vivem em sua prática o processo de finitude, o que incapacita o uso destes
em busca cada vez mais do morrer dignamente.
Estudiosos no assunto propuseram ações que o enfermeiro deve
exercer enquanto atuante multidisciplinar em UTI, a saber: cumprir os
princípios bioéticos, assegurando que as informações possam chegar aos
pacientes e sua família na tomada de decisão livre e consciente; a cada ação
ou discussão da equipe, assegurar a justiça, respeito, competência,
responsabilidade e honestidade visando à promoção do ser humano na
totalidade em situação de morte e pós-morte (SILVA; AMARAL; MALAGUTTI,
2013).
Ainda deve-se objetivar a ortotanásia; individualizar o cuidado;
promover alívio do sofrimento e qualidade de vida; utilizar habilidades de
comunicação verbal e não verbal; a cada ação técnica assegurar que não está
realizando distanásia; participar ativamente das decisões; capacitar-se
científica e humanamente; fazer elo entre conhecimento biológico e
humanidades durante as decisões; valorizar a comunicação verbal otimista;
identificar situações discordantes dos princípios bioéticos e cuidar sempre do
binômio paciente-família.
As ações nacionais estão em consonância quando enfoca através
da Câmara Técnica em controle da dor e cuidados paliativos as ações de
controle da dor e CP no âmbito coletivo ou individual na assistência pública; as
recomendações das ações nas entidades públicas e privadas que integram o
SUS, a incorporação tecnológica das ações; projeto de incentivo; estruturação
de redes de atenção; formação e qualificação profissional e avaliação dos
estudos e pesquisas na área (BRASIL, 2006c).
55
É incontestável que a expectativa de vida vem aumentando
significativamente e a medicina tem permitido o tratamento de diversas
doenças, entretanto, em muitas situações, a tecnociência leva a um
prolongamento do processo de terminalidade, surgindo assim dilemas éticos na
sua prática cotidiana.
Diante do exposto, a vigilância ética representa fundamental
importância em não deixar que a máquina seja mais importante do que o ser
cuidado. Concorda-se ao dizer que a obstinação terapêutica frequentemente
vivenciada nas unidades de terapia intensiva é geradora de grande sofrimento
e infringe a dignidade do paciente em estado terminal. Há, sem dúvida, a
obrigação moral em tratar e curar um paciente, porém deve ser medida
conforme as situações concretas avaliando os meios terapêuticos de cunho
objetivo e proporcionando as perspectivas de melhoramento (PESSINI, 2011).
Um aspecto imprescindível na relação equipe-paciente-família é a
troca de informações, principalmente quando o diagnóstico se caracteriza como
desfavorável provocando sentimentos intensos de dor. Com isso, a
comunicação tem sido uma tarefa difícil de ser vivenciada entre as equipes que
trabalham em UTI. Uma das dificuldades neste aspecto é o sentimento de
medo na falha terapêutica, bem como o medo de ser considerado culpado,
impotente e preocupação em âmbito legal (RIBEIRO, 2008).
Também estabelece alguns princípios que devem ser elencados
para que a comunicação seja efetiva, como escolher um momento de descanso
e com tempo necessário; avaliar o estado emocional e psicológico do paciente;
uso de linguagem clara e simples, sem termos técnicos; ser humanitário;
fornecer
informações
reais;
assegurar
a
continuidade
da
conversa
posteriormente; e uniformizar as informações com os demais profissionais
envolvidos.
Os profissionais de saúde sentem-se despreparados para ter um
diálogo quando os pacientes estão nessa fase da vida, tendenciado, assim, a
falar mais tecnicamente e sem detalhes para evitar possíveis questionamentos.
É necessária a criação de habilidades na comunicação para a tomada de
56
decisão bem informada e promover qualidade de fim de vida (REYNIERS et al,
2014; EPNER; BAILE, 2014; MEDEIROS; BONFADA, 2012).
6.2 ANÁLISE QUANTO À VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO
A validação de um conteúdo requer a construção de instrumentos
com rigor metodológico a partir de desenhos em que as etapas estejam bem
definidas (MARTIN ARRIBAS, 2004).
Vale salientar que a referida pesquisa obedeceu a três etapas
preestabelecidas, a saber: 1) realização da revisão integrativa; 2) elaboração
do protocolo assistencial; e 3) validação do conteúdo através de juízes com
experiência na terminalidade.
Quanto ao perfil dos colaboradores da pesquisa, verificou-se que a
maioria foi do sexo feminino e especialistas. A predominância de mulheres na
pesquisa reitera a característica da enfermagem. Essa questão de gênero
persiste desde o início da profissão, pois o cuidado era exercido
eminentemente por mulheres (STEIN BACKES et al, 2008).
Em relação à titulação, a maioria era especialista, o que configura a
necessidade das instituições de assistência hospitalar incentivar seus
enfermeiros quanto à inserção em programa de pós-graduação, garantindo
dessa forma qualidade e aprimoramento profissional. Referente ao tempo do
exercício profissional, percebeu-se que a média representou 10,27 anos,
permitindo identificar que os cuidados prestados no tocante à terminalidade são
executados por profissionais experientes na área.
Ao analisar a validade de conteúdo propriamente dito, os resultados
obtidos por meio do cálculo do IVC mostraram-se válidos para 67% das
respostas analisadas pelos juízes, visto que o valor do nível de concordância
entre eles foi no mínimo de 0,9. Corrobora-se com Alexandre e Coluci (2011)
quando se recomenda a taxa de concordância não inferior a 0,78. Sendo
57
assim, observa-se que o ponto de corte foi alcançado através do valor
encontrado.
De acordo com a teoria postulada por Pasquali (2003), a validação
de conteúdo consiste quando os itens de um instrumento correspondem ao que
se deseja mensurar, que representam fidedignamente seus objetivos
propostos, sendo avaliados por um corpo de especialistas em questão.
Um ponto crucial que merece destaque no referido trabalho diz
respeito às intervenções propostas para o protocolo, pois houve um nível de
concordância considerável das dimensões humanas biológica, social e
espiritual, além dos cuidados no ato da terminalidade e pós-morte, perfazendo
o ajuizamento de sete avaliadores para adequação do instrumento.
Destarte, este protocolo assistencial considerou-se válido, uma vez
que ultrapassou o ponto de corte proposto por Alexandre e Coluci (2011), bem
como do total de respostas favoráveis à validação em 67%. Mesmo assim, há
necessidade de novos estudos porque esta temática é permeada em um
universo de saberes e pormenores do ser humano.
Cabe destacar a impossibilidade de realizar uma segunda rodada
entre os juízes devido ao curto espaço de tempo. Com isso, necessita-se da
continuidade do processo de validação deste protocolo no tocante ao seu
melhoramento e futura aplicabilidade clínica.
6.3 ANÁLISE QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROTOCOLO APÓS A
VALIDAÇÃO
A elaboração do protocolo aconteceu após as evidências extraídas
da literatura científica e pela prática clínica dos enfermeiros assistenciais
intensivistas e docentes atuantes na temática proposta.
58
Quanto à adequação do protocolo assistencial, considerou-se as
%
Deambulação
Atividade e evidência da
doença
Autocuidado
Ingesta
Nível da
Consciência
observações e sugestões apresentadas pelos avaliadores conforme o critério
exposto anteriormente devido a sua pertinência nas ações no final de vida.
Após essa análise, procurou-se adequar o instrumento proposto.
Em relação ao histórico de enfermagem na avaliação do nível de
consciência, acrescentou-se a PPS, embora apenas um juiz tenha sugerido o
uso dessa escala por ser comumente utilizada em cuidados paliativos.
Segundo Maciel e Carvalho (2009), os escores dessa Escala
permitem avaliar o estado funcional do paciente continuamente, além de ser
um excelente instrumento de comunicação entre equipe interdisciplinar e o
enfermo. A seguir, pode-se visualizar os itens da PPS pela Figura 3.
59
100
Completa
Completo
Normal
Completa
Completo
Normal
Completa
Completo
Normal ou
reduzida
Completa
Completo
Completa
Assistência
ocasional
Normal ou
reduzida
Normal ou
reduzida
Maior parte de tempo
sentado ou deitado
Atividade normal e trabalho;
sem evidência de doença
Atividade normal e trabalho;
alguma evidência de doença
Atividade normal com
esforço; alguma evidência
de doença
Incapaz para o Trabalho;
Doença significativa
Incapaz para
hobbies/trabalho doméstico
Doença significativa
Incapacitado para qualquer
trabalho; Doença extensa
90
Completa
80
Completa
70
Reduzida
60
Reduzida
50
Assistência
Considerável
Normal ou
reduzida
40
Maior parte do tempo
acamado
Incapaz para a maioria das
atividades. Doença extensa
Assistência
quase completa
Normal ou
reduzida
30
Totalmente acamado
Incapaz para qualquer
atividade. Doença extensa
Dependência
Completa
Normal ou
Reduzida
20
Totalmente acamado
Incapaz para qualquer
atividade. Doença extensa
Dependência
Completa
10
Totalmente acamado
Incapaz para qualquer
atividade. Doença extensa
Dependência
Completa
Mínima a
pequenos
goles
Cuidados com
a boca
0
Morte
-
-
-
Completa ou
períodos de
confusão
Completa ou
períodos de
confusão
Completa ou
sonolênci
+/- confusão
Completa ou
sonolência
+/- confusão
Completa ou
sonolência
+/- confusão
Sonolência ou
coma
+/- confusão
-
Figura 3. Victoria Hospice Society. J Pall Care, v. 9, n. 4, p. 26-32. Tradução livre de Maria
Goretti Maciel/Ricardo Tavares de Carvalho, 2009.
Ainda nesse enfoque, as Escalas de Coma de Glasgow e de
Ramsay foram mantidas no mesmo bloco, que segundo Morton e Fontaine
(2013) servem para avaliação rápida dos pacientes internados em UTI, bem
como a de Ramsay, quando existe o uso de sedação.
Em relação à hidratação e manejo de drogas em pacientes
assistidos em UTI no contexto dos cuidados paliativos, a Hipodermóclise é uma
alternativa por meio da via subcutânea, sendo segura, eficaz e, sobretudo,
confortável.
Ressalvada por Oliveira e Carvalho (2013) e CREMESP (2008),
essa técnica consiste na infusão de líquidos na hipoderme com scalp ou jelco
de calibre variados entre 18G a 27G conforme avaliação e quantidade de
tecido subcutâneo nas regiões da face externa das coxas, escapular, face
anterolateral do abdômen, parte anterior do tórax e anterior dos braços. Devese atentar para que o volume de líquidos não ultrapasse 3000 ml nas 24h e as
soluções sejam isotônicas. A manutenção do cateter ocorre a cada 4h,
podendo permanecer in situ até 72h.
60
No tocante à eliminação vesical com a adição de derivações
urinárias do tipo “Ureterostomia”, “Briker”, “Urostomia” e “Colostomia úmida” no
protocolo, percebe-se que é comum o uso de tais ostomias, pois diante das
considerações de Costa (2007) o uso melhora a qualidade de vida dos
pacientes
em
CP.
A
colostomia
úmida
também
conhecida
como
ureterossigmoidostomia permite a saída de urina e fezes em um mesmo
estoma. A ureteroileostomia ou derivação de Briker consiste na implantação
dos ureteres em segmento isolado de íleo terminal.
Dentre as variáveis correspondentes ao histórico de enfermagem,
acrescentou-se o item sono e repouso, pois um juiz sugeriu por ser uma das
necessidades
importantes
que
o
paciente
apresenta
diante
de
sua
terminalidade. Este aspecto é abordado por Kretzer (2012) quando a alteração
do padrão sono-vigília é modificado devido a inúmeros fatores, como
ambientais, interrupção do sono para a realização de coletas de exames,
ansiedade, uso de sedativos e analgésicos. Percebe-se que a manutenção do
sono deve ser estimulada ao máximo a fim de promover qualidade no final de
vida, como também minimização de eventos estressantes.
Com relação aos aspectos de controle de sintomas respiratórios e
digestórios, foi sugerido uma ênfase maior no que se refere às medidas não
farmacológicas para o alívio desses desconfortos.
É notória a presença das terapias integrativas e complementares
também no cuidado paliativo. Trata-se de ações paliativas não invasivas e
aceitas pelos pacientes durante esse processo. Uma unidade de CP deve
contar com recursos, como psicoterapia, acupuntura, massagens e técnicas de
relaxamento corporal e musicoterapia (CREMESP, 2008).
Corroborando com essas ações, Amaral e Silva (2013) acrescentam
ainda as modalidades de acupressão, eletroacupuntura, shiatsu, reflexologia,
aromaterapia, meditação, arteterapia, terapia floral, reiki e toque terapêutico.
Ressalta-se que a visão holística dos cuidados complementares
integra de forma clara algumas das teorias de enfermagem. Dentre elas,
destaca-se o modelo de Henderson elencando as 14 necessidades básicas do
ser humano; a Teoria de Peplau das relações interpessoais; Rogers descreve a
61
importância do campo energético do ser humano como sistema de energias;
Leninger através da Teoria da Diversidade e da Universalidade dos cuidados
culturais e Watson com o cuidado transpessoal (TOMEY; ALLIGOOD, 2010).
A respeito da dimensão espiritual, um dos juízes mostrou a clareza
da descrição ao abordar os recursos espirituais na intervenção apoio espiritual.
Aitken (2008) diz que o atendimento espiritual deverá ser oferecido de acordo
com as crenças religiosas e correspondem à qualidade no fim de vida. O
cuidado paliativo reconhece que as curas espirituais podem acontecer mesmo
quando a cura física é impossibilitada.
A última intervenção sugerida após a avaliação dos juízes foi no
cuidado pós-morte em que houve a necessidade de adicionar a conduta de
oferecer apoio e escuta aos familiares durante a permanência no hospital e
após sepultamento por meio de contato telefônico.
A finitude da vida não termina com o preparo do corpo. Silva (2014)
evidencia que a dor e o sofrimento do outro, no caso a família, tem de ser
compartilhada e expressa pelos sujeitos, uma vez que a humanização transita
no diálogo, gerando, assim, a possibilidade de reinventar a vida e o morrer com
o outro.
62
7 CONCLUSÃO
A validação de conteúdo que visa validar uma proposta de protocolo
assistencial de enfermagem para pacientes em terminalidade internados em
Unidades de Terapia Intensiva foi realizada por 11 juízes. Do total, a maioria
era do sexo feminino, especialistas, média de idade de 36,64 anos e tempo de
trabalho de 10,27 anos em média.
Durante o processo de julgamento, os juízes avaliaram 15 quesitos
divididos em histórico e intervenções de enfermagem. Obteve-se um percentual
de 67,27% das respostas consideradas adequadas ao protocolo assistencial,
30,91% adequadas, porém necessitando de alterações, e apenas 1,82% dos
juízes julgou o quesito estado de consciência no bloco do histórico de
enfermagem como inadequado.
O índice de validade de conteúdo aplicado ao protocolo assistencial
durante o processo de terminalidade mostrou-se favorável, uma vez que a
avaliação global totalizou no mínimo 0,9.
Ressalta-se que as sugestões dos juízes foram acatadas em sua
maioria buscando uma melhor compreensão e clareza dos itens que
compunham o instrumento visando torná-lo exequível.
Após a realização da validação e inclusão das sugestões por parte
dos colaboradores da presente pesquisa, construiu-se uma nova proposta de
protocolo assistencial de enfermagem durante o processo de terminalidade.
Na reformulação, retirou-se apenas o item estado de consciência
que compõe o histórico de enfermagem por ter sido julgado inadequado para
essa proposta, bem como foi acrescentado o quesito sono e repouso conforme
recomendado.
Como produto final, este protocolo apresenta-se válido, porém é
imprescindível a realização de novos estudos com amostra maior para uma
representatividade e poder de generalização.
As limitações do estudo foram a não disponibilidade de alguns
juízes, reduzindo, assim, o tamanho da amostra, como também o longo período
63
referente à devolução dos protocolos devidamente preenchidos e avaliados,
além da impossibilidade da aplicação da técnica de Delphi devido ao curto
espaço de tempo.
Cabe salientar que esta pesquisa não encerra aqui, faz-se
necessária uma nova rodada do protocolo aos juízes para uma nova
apreciação, além da continuidade do processo com a validação de critério para
prática clínica em um possível doutoramento.
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73
APÊNDICE A
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
CARTA CONVITE AOS JUÍZES DA PESQUISA
Aos avaliadores,
Vimos por meio desta respeitosamente convidá-lo a compor o Corpo
de Juízes destinado a avaliar o instrumento (check list) para verificar os
conhecimentos e habilidades técnicas referentes aos procedimentos de
enfermagem realizados com os pacientes em processo de terminalidade. Desta
forma, solicitamos sua colaboração na leitura e apreciação do instrumento,
assim como comentários e sugestões acerca da manutenção ou exclusão dos
itens e inclusão de novos, caso julgue necessário.
A avaliação deste material compõe a primeira etapa do projeto de
pesquisa ao nível de mestrado intitulado: “Validação de um instrumento para a
assistência de enfermagem durante o processo de terminalidade”, cujo objetivo
consiste em elaborar e validar um protocolo assistencial de enfermagem
direcionado para pacientes em terminalidade internados em Unidades de
Terapia Intensiva.
Esta pesquisa servirá como subsidio na assistência de enfermagem
através da ação efetiva na implementação do protocolo, onde contribuirá
significativamente ao cuidado humanizado e de qualidade no fim de vida
proporcionando uma morte digna e sem maiores sofrimentos. O projeto obteve
parecer aprovado, cujo protocolo é 787.224 CAAE: 33913514.9.0000.5537 de
11 de setembro de 2014 e está sendo desenvolvido pela mestranda Edilene
Castro dos Santos.
Caso nos honre com a sua participação para compor o quadro de
juízes, o material será disponibilizado através de correspondência eletrônica e
deverá ser avaliado em 15 dias a contar da data de recebimento dos
instrumentos. Gostaríamos de ressaltar que o instrumento deverá ser mantido
em completo sigilo.
Na certeza de contarmos com a compreensão e empenho dos
docentes, agradecemos antecipadamente.
Atenciosamente,
Mesd. Edilene Castro dos Santos
74
APÊNDICE B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
Campus Universitário – Br 101 – Lagoa Nova – Natal, RN.
CEP: 59072-970. Fone/fax: (84) 3215-3196. E-mail: [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
EU, __________________________________________________________,
RG ___________________________, declaro que, após ter sido
convenientemente esclarecido(a) por Edilene Castro dos Santos, mestranda do
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, consinto em participar como juiz avaliador na pesquisa
intitulada “validação de um instrumento para a assistência de enfermagem
durante o processo de terminalidade”, sob coordenação da professora
orientadora Dra. Alexsandra Rodrigues Feijão, que tem como objetivo Elaborar
e validar um protocolo assistencial para os pacientes em terminalidade
internados em Unidades de Terapia Intensiva no município de Natal-RN. Estou
ciente que tenho a liberdade para participar e para retirar o consentimento em
qualquer fase da pesquisa, sem qualquer prejuízo de caráter econômico,
social, psicológico ou moral, sendo garantido o anonimato e o sigilo dos dados
referentes à minha identificação. Sei também que terei acesso aos resultados
desta pesquisa, se assim desejar, após sua publicação e que a equipe da
pesquisa se responsabilizará por possíveis custos, bem como indenizações de
danos decorrentes da minha participação na pesquisa, desde que fique
comprovado legalmente sua necessidade.
_______________________________________________________________
Assinatura do participante
COMPROMISSO DO PESQUISADOR: Eu, Edilene Castro dos Santos,
brasileira, CPF:02720135445, residente a Rua Luiz Cúrcio Cabral, 08 A.
Natal/RN,
CEP:59060430,
Tel:
(84)
88136465,
Email:[email protected], discuti as questões acima apresentadas ao
participante no estudo.
Natal, _____ de ____________de 2014.
__________________________________
Profa. Edilene Castro dos Santos
Pesquisadora responsável
75
APÊNDICE C
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM – CURSO DE
MESTRADO
INSTRUÇÕES PARA O PROCESSO DE AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO DOS
INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
Prezado (a) Juiz (a),______________________________________________
Leia atentamente as instruções a seguir para o preenchimento do instrumento
do presente estudo intitulado “validação de um instrumento para a assistência
de enfermagem durante o processo de terminalidade”. O objetivo deste
instrumento é captar o parecer dos juízes da pesquisa acerca de cada um dos
itens de avaliação dos indicadores durante o processo de terminalidade em
unidades de terapia intensiva. Este instrumento é composto por um quadro
demonstrativo com os requisitos (quadro 1) e seus respectivos códigos
numéricos, a serem analisados em cada um dos itens dos instrumentos de
coleta. Cada instrumento de check list do processo de terminalidade estão
dispostos, para avaliação, da seguinte maneira: a primeira coluna contém os
itens a serem avaliados; segue-se com duas colunas revelando se cada item é
compreensível e sugestões dos juízes; a última coluna contém categorias com
respostas dicotômicas “Adequado (1)”, Adequado com alterações (2)” e
“Inadequado (3)”, que devem ser assinaladas com um “X”. Em caso de
inadequação, deverão ser listados os respectivos códigos numéricos, contidos
no instrumento, na coluna seguinte; e uma última coluna para designar de
forma escrita os motivos de inadequações e/ou sugestões a fim de se adequar
o item avaliado. Assinalar com um “X” na opção “Adequado (1)” se o item de
avaliação preencher todos os requisitos e, na opção “ Adequado com
alterações (2)” e “Inadequado (I)” se não preencher algum(ns) dos requisitos,
explicitando o código respectivo do requisito inadequado e o motivo e/ou
sugestão para melhoramento do item. Marcar somente uma opção. Será
disponibilizado, em anexo, o instrumento gabarito do check list de cada
procedimento (ANEXO D), o qual contém os parâmetros considerados
adequados para a correta atuação na terminalidade em UTI. Por fim, o juiz
deverá emitir um parecer final para o instrumento, através de requisitos prédeterminados e por escrito.
1.
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
76
SUBDIVISÕES
ESTE
ITEM
CATEGORIAS
CÓDIGOS
PARECE
EM
COMPREENSÍVEL
SUGESTÃO
?
NUMÉRICOS
CASO
DE
CASO
JULGUE
QUE
ALGUM ITEM NÃO
ESTEJA
CLARO
E
COMPREENSIVO
ACRESCENTE
SUA
SUGESTÃO
NO
ESPAÇO
DESTINADO PARA
CADA
ITEM.
NÍVEL DE
( ) Sim
CONSCIÊNCIA
( ) Não
1.
Adequado
2.
Adequado
com
alterações
3.Inadequado
ESTADO DE
( ) Sim
1.
Adequado
CONSCIÊNCIA
( ) Não
2.
Adequado
com
alterações
3.Inadequado
VENTILAÇÃO
( ) Sim
1.
Adequado
( ) Não
2.
Adequado
com
( ) Sim
( ) Não
ACESSO VENOSO
alterações
3.Inadequado
( ) Sim
1.
Adequado
( ) Não
2.
Adequado
com
alterações
3.Inadequado
ALIMENTAÇÃ E
( ) Sim
3.
Adequado
HIDRATAÇÃO
( ) Não
4.
Adequado
com
alterações
3.Inadequado
77
ELIMINAÇÃO
( ) Sim
1.
Adequado
VESICAL E
( ) Não
2.
Adequado
BALANÇO HÍDRICO
com
alterações
3.Inadequado
ELIMINAÇÃO
( ) Sim
1.
Adequado
INTESTINAL
( ) Não
2.
Adequado
com
alterações
3.Inadequado
HIGIENE CORPORAL
( ) Sim
1.
Adequado
( ) Não
2.
Adequado
com
alterações
3.Inadequado
CURATIVOS
( ) Sim
1.
Adequado
( ) Não
2.
Adequado
com
alterações
3.Inadequado
2.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NAS DIMENSÕES HUMANAS
SUBDIVISÕES
ESTE
ITEM
CATEGORIAS
CÓDIGOS
PARECE
EM
COMPREENSÍVEL
SUGESTÃO
?
NUMÉRICOS
CASO
DE
CASO
JULGUE
QUE
ALGUM ITEM NÃO
ESTEJA
CLARO
E
COMPREENSIVO
ACRESCENTE
SUA
SUGESTÃO
NO
ESPAÇO
DESTINADO PARA
CADA
ITEM.
DIMENSÃO
( ) Sim
1.
Adequado
BIOLÓGICA
( ) Não
2.
Adequado
com
alterações
3.Inadequado
DIMENSÃO
( ) Sim
1.
Adequado
PSICOLÓGICA
( ) Não
2.
Adequado
78
com
alterações
3.Inadequado
DIMENSÃO SOCIAL
( ) Sim
1.
Adequado
( ) Não
2.
Adequado
com
alterações
3.Inadequado
DIMENSÃO
( ) Sim
1.
Adequado
ESPIRITUAL
( ) Não
2.
Adequado
com
alterações
3.Inadequado
INTERVENÇÃO NO
( ) Sim
1.
Adequado
ATO DA
( ) Não
2.
Adequado
TERMINALIDADE
com
alterações
3.Inadequado
INTERVENÇÃO NO
( ) Sim
1.
Adequado
PÓS-MORTE
( ) Não
2.
Adequado
com
alterações
3.Inadequado
Quadro 1: quadro demonstrativos dos requisitos a serem avaliados durante o processo de terminalidade
79
APÊNDICE D
PARTE I
PROTOCOLO
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Data:___________________ Setor:______________Leito:______________
Paciente:________________________________________ Idade:________
Diagnóstico médico:___________________________________________
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
1. Consciente ( ) 2.Letárgico ( ) 3. Torporoso ( )
4. Semicomatoso ( ) 5. Comatoso ( )
ESTADO DE CONSCIÊNCIA
Glasgow: AO:_________; RV:___________ RM:____________
VENTILAÇÃO
1. Ar ambiente ( )
2. Máscara de Venturi ( ) à________ % 3. Cateter ( ) à _______ l/min
1. TQT ( ) 5. TOT ( ) 6. BiPAP ( ) 7. CPAP ( )
8. VMNI ( ) 9. VMI ( )
9.1. Modalidades: C/A ( ) VSIO ( ) VSP ( ) VCP ( ) VLPA ( ) OPGV ( )
FiO2:_____________
SPO2:______________________
ACESSO VENOSO
80
1. Periférico ( ) 2. Central ( ) 3. Flebotomia ( )
4.Cateter totalmente implantado ( ) 5. Cateter semi-implantado ( )
6.Sem acesso ( )
ALIMENTAÇÃO E HIDRATAÇÃO
1. Oral com ajuda ( ) 2. Oral sem ajuda ( )
3.SNG ( ) 4.SNE ( ) 5.GTM ( ) 6. JTM( ) 7.NPT ( ) 8. Zero ( )
1. Hidratação Oral ( ) 2. Venosa hidratação ( )
ELIMINAÇÃO VESICAL
1. Espontânea no banheiro ( )
2. Fralda ( ) 3. Aparadeira (
) 4. Papagaio ( )
5.Dispositivo urinário tipo camisinha (
)
6.SVD ( ) 7. SVA ( ) 8.Cistostomia ( )
BALANÇO HÍDRICO
Líquidos infundidos:___________________
Líquidos eliminados:__________________
Total:____________________
ELIMINAÇÃO INTESTINAL
1. Espontânea no banheiro ( )
2. Fralda ( )
3. Ileostomia ( ) 4. Colostomia ( )
HIGIENE CORPORAL
81
1. Banho de aspersão ( )
2. Banho no leito ( )
CURATIVOS / REGIÃO
1. Acesso venoso central: __________________________________
2. Úlcera de pressão: ______________________________________
3. Dreno: ______________________________________________
OBSERVAÇÕES
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_________________
ENFERMEIRO-M
___________________
ENFERMEIRO-T
________________
ENFERMEIRO- N
82
PARTE II
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM DURANTE A TERMINALIDADEDIMENSÃO BIOLÓGICA
INTERVENÇÃO-CONTROLE DA DOR
1. Realizar avaliação da dor.
2. Observar a ocorrência de indicadores não
verbais de desconforto.
3.Assegurar que o paciente receba cuidados
precisos de analgesia.
4.Investigar o conhecimento do paciente sobre a
dor de acordo com sua crença.
5.Reduzir ou eliminar fatores desencadeantes da
dor(medo, cansaço, falta de informação).
6.Escolher estratégias que aliviam a dor(não
farmacológica), conforme apropriado.
MANHÃ
TARDE
NOITE
Valor:
Valor:
Valor:
______
______
_____
83
7.Usar medidas de controle antes do
agravamento.
8.Encorajar o paciente a conversar sobre a
experiência da dor.
9.Utilizar abordagem multidisciplinar de controle
da dor.
10.Medidas Não farmacológicas (massagem,
música)
INTERVENÇÃO -CONTROLE DOS SINTOMAS
RESPIRATÓRIOS
1.Avaliar a intensidade da dispneia e tosse.
2.Avaliar fatores desencadeantes da dispneia.
3.Avaliar a necessidade de aspiração.
4.Manter vias aeras pérvias.
5.Posicionamento de semi Fowler.
6.Promover tranquilidade.
7.Ofertar oxigênio suplementar se necessário.
8.Monitorar o fluxo dos litros de oxigênio.
9.Comprimir o abdome do paciente abaixo do
MANHÃ
TARDE
NOITE
84
apêndice xifoide, com a mão espalmada,
enquanto o ajuda a flexionar-se para frente, ao
mesmo tempo que tosse.
INTERVENÇÃO -CONTROLE DE NÁUSEAS E
VÔMITOS
1.Identificar os fatores causadores de náusea e
vômito.
2.Controlar os fatores ambientes capazes de
evocar náuseas e vômitos.
3.Reduzir fatores pessoais que precipitem a
náusea e vômito (ansiedade, medo e falta de
conhecimento).
4.Posicionar para prevenção de aspiração.
5.Manter via aérea oral permeável.
6.Higienização da cavidade oral com clorexidine
2%.
7.Oferecer gelo 40min antes das refeições para
minimizar os sintomas.
8.Monitorar o equilíbrio eletrolítico.
9.Encorajar o repouso.
10.Ensinar medidas não farmacológicas para
controlar náuseas e vômitos (pressionar por 2min
na medida de três dedos à prega da flexão do
punho entre os tendões do músculo palmar
longo e flexor radial do carpo; 4 dedos abaixo da
MANHÃ
TARDE
NOITE
85
patela e lateral à tuberosidade da tíbia)
11.Oferecer líquidos incolores conforme
apropriado.
12.Em caso de vômitos fecaloides realizar o
cateterismo gástrico para descompressão.
INTERVENÇÃO -CONTROLE DE DIARREIA E
MANHÃ
TARDE
NOITE
MANHÃ
TARDE
NOITE
OBSTIPAÇÃO
1.Avaliar os episódios de diarreia quanto à cor,
volume, frequência e consistência das fezes.
2.Avaliar a ausência das eliminações intestinais
em dias.
3.Avaliar fatores desencadeantes de constipação
(opiácios, dieta).
4.Monitorar os ruídos hidroaéreos.
5.Oferecer alimentação 6-8 vezes ao dia.
6.Oferta de líquidos isotônicos.
7.Avaliação nutricional para adaptação da dieta.
8.Realizar mudança de decúbito 2/2h.
9.Promover higienização corporal e conforto.
10.Manter controle hídrico.
INTERVENÇÃO -CONTROLE DA FADIGA
1.Encorajar a expressão de sentimentos sobre
86
as limitações.
2.Monitorar a ingestão nutricional para garantir
aporte energético adequado.
3.Selecionar as intervenções para reduzir a
fadiga conforme
apropriado._____________________________
4.Prática de exercícios conforme apropriado.
5.Uso da massagem com óleos aromáticos
conforme a necessidade.
6.Auxiliar o paciente a identificar as preferências
por atividades.
7.Limitar estímulos ambientais (ruídos e
iluminação) para facilitar o relaxamento.
8.Encorajar períodos alternados de descanso e
atividade.
9.Oferecer recursos complementares (música).
INTERVENÇÃO -CONTROLE DO DELÍRIO E
DEMÊNCIA
1.Monitorar o estado neurológico continuamente.
Escala de Coma de Glasgow:______________
2.Permitir que o paciente mantenha rituais que
limitam a ansiedade.
3.Encorajar visitas de pessoas significativas.
4.Orientar o paciente sobre pessoa, lugar e
MANHÃ
TARDE
NOITE
87
tempo se necessário.
5.Usar indicadores ambientais (fotos, cores,
objetos) que estimulem a memória.
6.Aproximar-se lentamente do paciente e sempre
pela frente.
7.Fornecer iluminação adequada e não
excessiva.
8.Manifestar interesse pelo paciente.
9.Evitar perguntas que ele não consegue
responder.
DIMENSÃO PSICOLÓGICA
IDENTIFICAÇÃO DAS FASES DE
MANHÃ
KÜBLER-ROSS
1. Negação
2. Raiva
3. Barganha
4. Depressão
5. Aceitação
6.Escutar o paciente ativamente.
INTERVENÇÃO-CUIDADO PSICOLÓGICO
7.Promover o envolvimento familiar.
8.Permitir que o paciente se expresse ativamente
9.Manter a comunicação efetiva entre equipe e
TARDE
NOITE
88
paciente.
10.Promover uma relação de confiança com a
família.
DIMENSÃO SOCIAL
INTERVENÇÃO -APOIO FAMILIAR E AO
PACIENTE
1.Avaliar a reação emocional da família à
condição do paciente.
2.Escutar as preocupações, sentimentos e
perguntas da família.
3.Facilitar a comunicação entre os membros da
família.
4.Aceitar os valores da família e paciente sem
julgamento.
5.Responder a todas as perguntas da família e
paciente juntamente com a equipe
multiprofissional.
6.Ajudar a família a solucionar conflitos de
valores.
7.Ensinar os planos de cuidado à família.
8.Proporcionar conhecimentos necessários aos
familiares que auxiliarão na tomada de decisão.
9.Oportunizar a visita de pessoas que o paciente
deseje.
10.Orientar a família e paciente quanto as
MANHÃ
TARDE
NOITE
89
diretivas antecipadas de vontade.
11.Proteção dos direitos do paciente.
12.Não exercer a distanásia.
DIMENSÃO ESPIRITUAL
INTERVENÇÃO -APOIO ESPIRITUAL
MANHÃ
TARDE
NOITE
MANHÃ
TARDE
NOITE
1.Usar da comunicação efetiva para estabelecer
confiança e cuidados com empatia.
2.Tratar a pessoa com dignidade e respeito.
3.Encorajar a participação em interação com
familiares e amigos.
4.Oferecer privacidade para as atividades
espirituais.
5.Compartilhar a própria perspectiva espiritual,
conforme apropriado.
6. Facilitar o processo de perdão.
7.Organizar visitas de conselheiro espiritual.
8.Encorajar o uso de recursos espirituais,
quando desejado.
9.Proporcionar música, literatura, ou programas
de TV ou rádio espirituais do paciente.
10.Estar junto ao paciente no tocante aos rituais
religiosos.
INTERVENÇÕES NO ATO DA
TERMINALIDADE
90
1.Permanecer fisicamente próximo ao paciente
quando estiver assustado.
2.Modificar o ambiente com base na
necessidade e desejos do paciente.
3.Respeitar solicitações específicas de cuidado
feitas pelo paciente e família.
4.Apoiar os esforços da família para permanecer
junto ao leito.
5.Incluir a família nas decisões e atividades de
cuidado, se for o desejo.
INTERVENÇÃO -CUIDADOS PÓS-MORTE
1.Retirar todos os drenos, sondas, acessos,
como convier.
2.Higienizar o corpo se necessário.
3.Colocar prótese dentária se possível.
4.Fechar os olhos do paciente.
5.Realizar tamponamento dos orifícios com
algodão e espátula sem deixar aparente.
6.Manter o alinhamento corporal correto.
7.Oferecer apoio aos familiares.
8.Identificar o paciente com uma etiqueta em
duas vias contendo (nome, idade, data do óbito,
hora do óbito e setor), onde uma deverá ser
fixada no tórax do paciente e a outra no invólucro
externo.
MANHÃ
TARDE
NOITE
91
9.Organizar os pertences do paciente, protocolar
e entregar à família.
10.Orientar a família quanto a declaração de
óbito fornecida e preenchida pelo médico de
plantão (entregar a via amarela e orientar a
procurar o cartório até 15 dias).
11.Transferir o paciente ao necrotério.
12. Registro no prontuário
APÊNDICE E
PARTE I
PROTOCOLO REFORMULADO
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
92
Data:___________________ Setor:______________Leito:______________
Paciente:________________________________________ Idade:________
Diagnóstico médico:______________________Dias de internação:_______
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
1. Vigília: 1.1 Consciente ( ) 1.1 Inconsciente ( )
2. Letargia ( ) 3. Confusão mental ( ) 4. Estupor ( ) 5. Coma ( )
PPS:__________ ECG:_______________ Ramsay:_____________
VENTILAÇÃO
VNI: 1. Ar ambiente ( ) 2. Máscara de Venturi ( ) à________ % 3. Cateter (
) à _______ l/min 4. BIPAP ( ) 5. CPAP ( ) 6. Macronebulização ( ) à
____l/min
VI: 1. TQT ( ) 2. TOT ( )
Modalidades: C/A ( ) VSIO ( ) VSP ( ) VCP ( ) VLPA ( ) OPGV ( )
FiO2:__________ SPO2:___________
ACESSO VENOSO
1. Periférico ( ) em:______ 2. Central: 2.1 Cateter totalmente implantado
( ) 2.2 Cateter semi-implantado ( ) 3. Flebotomia (
5.Jelco hidratado ( ) 6. Sem acesso ( )
) 4. Subcutâneo (
ALIMENTAÇÃO
1. Oral com ajuda ( ) 2. Oral sem ajuda ( ) 3. Não aceita ( )
4.SNG ( ) 5.SNE ( ) 6.GTM ( ) 7.JTM ( ) 8.NPT ( ) 9. Zero ( )
HIDRATAÇÃO
1. Hidratação Oral ( ) 2. Hidratação venosa ( ) ____ml/h 3. Ambas ( )
3. Hipodermóclise ( )
ELIMINAÇÃO VESICAL
ESPONTÂNEA: 1. Banheiro ( ) 2. Fralda ( ) 3. Aparadeira (
4. Papagaio ( )
)
5. Anúria ( )
DISPOSITIVO: 1.Dispositivo urinário (
) 2. SVD ( ) 3. SVA ( )
4.Cistostomia ( ) 5. Nefrostomia ( ) 6. Ureterostomia ( )
)
93
7. Briker ( ) 8. Urostomia ( ) 9. Colostomia úmida ( )
BALANÇO HÍDRICO
Líquidos infundidos:______ Líquidos eliminados:_____ BH:______
ELIMINAÇÃO INTESTINAL
ESPONTÂNEA: 1. Banheiro ( ) 2. Fralda ( )
DISPOSITIVO: 1. Ileostomia ( ) 2. Colostomia ( ) 3. Jejunostomia ( )
4.Ausentes há_____dias
HIGIENE CORPORAL
1. Banho de aspersão c/ auxílio ( ) 2. Banho de aspersão s/ auxílio ( )
3.Banho no leito ( ) 4.Higiene oral ( ) 5.Higiene intima ( )
SONO E REPOUSO
1. Preservado ( )
2. Comprometido ( )
CURATIVOS
1. Acesso venoso central ( ) Local:______________________________
Aspecto:_________________________________________________
2.Úlcera de pressão ( ) Local:__________________________________
Aspecto: __________________________________________________
3.Dreno ( ) Local:____________________________________________
Aspecto:__________________________________________________
4.Incisão cirúrgica ( ) Local:____________________________________
Aspecto:__________________________________________________
5.Outros ( ) Quais/Local:_____________________________________
Aspecto:___________________________________________________
OBSERVAÇÕES_________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________
___________________
________________
94
ENFERMEIRO-M
ENFERMEIRO-T
ENFERMEIRO- N
PARTE II
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM DURANTE A TERMINALIDADEDIMENSÃO BIOLÓGICA
INTERVENÇÃO-CONTROLE DA DOR
1. Avaliar intensidade da dor.
2.Assegurar que o paciente receba cuidados
precisos de analgesia conforme prescrito.
3.Investigar o conhecimento do paciente sobre a
dor de acordo com sua crença.
4.Promover medidas que possibilite reduzir ou
eliminar fatores desencadeantes da dor(medo,
cansaço, falta de informação).
5.Escolher estratégias não farmacológica
(massagem, música) que aliviam a dor.
Especificar__________________
6.Encorajar o paciente a conversar sobre a
experiência da dor.
7.Utilizar abordagem multidisciplinar de controle
da dor.
MANHÃ
TARDE
NOITE
Escore:
______
Escore:
______
Escore:
______
95
INTERVENÇÃO-CONTROLE DOS SINTOMAS
RESPIRATÓRIOS
MANHÃ
TARDE
NOITE
MANHÃ
TARDE
NOITE
1.Avaliar a intensidade da dispneia e tosse.
2.Avaliar fatores desencadeantes da dispneia.
3.Avaliar a necessidade de aspiração.
4.Manter vias aéreas pérvias.
5.Viablize o posicionamento confortável no leito
em semi Fowler.
6.Promover tranquilidade.
7.Ofertar oxigênio suplementar SN conforme
prescrito.
8.Monitorar o fluxo de oxigênio de acordo com o
dispositivo utilizado.
9.Quando houver tosse: comprimir o abdome do
paciente abaixo do apêndice xifoide, com a mão
espalmada, enquanto o ajuda a flexionar-se para
frente, ao mesmo tempo que tosse.
INTERVENÇÃO-CONTROLE DE NÁUSEAS E
VÔMITOS
1.Identificar os fatores causadores de náusea e
vômito.
2.Controlar os fatores ambientes capazes de
desencadear náuseas e vômitos.
3.Reduzir fatores pessoais que precipitem a
náusea e vômito (ansiedade, medo e falta de
conhecimento).
4.Posicionar para prevenção de
broncoaspiração.
5.Manter via aérea permeável.
6.Higienização da cavidade oral com clorexidine
2%.
7.Oferecer gelo 40min antes das refeições para
minimizar os sintomas.
96
8.Monitorar o equilíbrio hidroeletrolítico.
9.Encorajar o repouso.
10.Ensinar medidas não farmacológicas para
controlar náuseas e vômitos da seguinte forma:
Medir três dedos à prega da flexão do punho
e pressionar entre os tendões do músculo
palmar longo e flexor radial do carpo por 2
min.
Medir 4 dedos abaixo da patela e lateral à
tuberosidade da tíbia pressionando por 2 min.
11.Oferecer líquidos conforme apropriado.
12. Realizar o cateterismo gástrico para
descompressão em caso de vômito fecaloide.
INTERVENÇÃO-CONTROLE DE DIARREIA E
OBSTIPAÇÃO
1.Avaliar os episódios de diarreia quanto à cor,
volume, frequência e consistência das fezes.
2.Avaliar a ausência das eliminações intestinais
diariamente.
3.Avaliar fatores desencadeantes de constipação
(opiáceos, dieta).
4.Monitorar os ruídos hidroaéreos.
5. Avaliação nutricional para adequação da dieta.
6.Oferecer líquidos isotônicos.
7.Oferecer alimentação 6-8 vezes ao dia
conforme nutrição.
8.Realizar mudança de decúbito 2/2h para
controle da diarreia conforme resposta de
conforto do paciente.
9.Promover higienização corporal e conforto
após episódios diarreicos.
10.Manter controle hídrico.
MANHÃ
TARDE
NOITE
97
INTERVENÇÃO-CONTROLE DA FADIGA
MANHÃ
TARDE
NOITE
MANHÃ
TARDE
NOITE
1.Encorajar a expressão de sentimentos sobre
as limitações.
2.Monitorar a ingestão nutricional para garantir
aporte energético adequado.
3.Selecionar as intervenções (exercício aeróbio,
atividades manuais) para reduzir a
fadiga.___________________________
4.Praticar exercícios conforme apropriado.
5.Uso da massagem com óleos aromáticos
conforme a necessidade.
6.Auxiliar o paciente a identificar as preferências
por atividades.
7.Limitar estímulos ambientais (ruídos e
iluminação) para facilitar o relaxamento.
8.Encorajar períodos alternados de descanso e
atividade.
9.Oferecer recursos complementares (música).
INTERVENÇÃO-CONTROLE DO DELÍRIO E
DEMÊNCIA
1.Monitorar o estado neurológico continuamente.
2.Permitir que o paciente mantenha rituais que
limitam a ansiedade.
3.Encorajar visitas de pessoas significativas.
4.Orientar o paciente sobre pessoa, lugar e
tempo se necessário.
5.Usar indicadores ambientais (fotos, cores,
objetos) que estimulem a memória.
6.Ao abordar o paciente, aproximar-se
lentamente dele e preferencialmente pela frente.
7.Fornecer iluminação adequada e não
excessiva.
8.Manifestar interesse verbal e não verbal pelo
paciente.
98
9.Evitar perguntas que ele não consiga
responder.
DIMENSÃO PSICOLÓGICA
IDENTIFICAÇÃO DAS FASES DE
KÜBLER-ROSS
NAS 24H
1. Sinais de negação
2. Sinais de raiva
3. Sinais de barganha
4. Sinais de depressão
5. Sinais de aceitação
INTERVENÇÃO-CUIDADO PSICOLÓGICO
MANHÃ
TARDE
NOITE
MANHÃ
TARDE
NOITE
1.Escutar o paciente ativamente e solicitar
serviço psicológico.
2.Promover o envolvimento familiar.
3.Permitir que o paciente se expresse ativamente
4.Manter a comunicação efetiva entre equipe e
paciente.
5.Promover uma relação de confiança com a
família.
DIMENSÃO SOCIAL
INTERVENÇÃO-APOIO FAMILIAR E AO
PACIENTE
1.Avaliar a reação emocional da família à
condição do paciente.
2.Escutar as preocupações, sentimentos e
perguntas da família.
3.Facilitar a comunicação entre os membros da
família.
4.Aceitar os valores da família e paciente sem
julgamento.
5.Responder a todas as perguntas da família e
paciente juntamente com a equipe
99
multiprofissional.
6.Ajudar a família a solucionar conflitos de
valores.
7.Ensinar os planos de cuidado à família.
8.Proporcionar conhecimentos necessários aos
familiares que auxiliarão na tomada de decisão.
9.Oportunizar a visita de pessoas que o paciente
deseje.
10.Orientar a família e paciente quanto as
diretivas antecipadas de vontade.
11.Promover atitudes que visem a proteção dos
direitos do paciente.
12.Evitar procedimentos que prologuem o
sofrimento.
DIMENSÃO ESPIRITUAL
INTERVENÇÃO-APOIO ESPIRITUAL
1.Usar da comunicação efetiva para estabelecer
confiança e cuidados com empatia.
2.Tratar a pessoa com dignidade e respeito.
3.Encorajar a participação em interação com
familiares e amigos.
4.Oferecer privacidade para as atividades
espirituais.
5. Facilitar o processo de perdão na família e
círculo social.
6.Organizar visitas de conselheiro espiritual.
7.Encorajar o uso de recursos espirituais,
quando desejado (eucaristia, unção dos
enfermos, água benta, reza do terço, orações,
óleo ungido e água fluidificada).
Especificar:_________________
8.Proporcionar música, literatura, ou programas
de TV ou rádio espirituais do paciente.
9.Estar junto ao paciente no tocante aos rituais
MANHÃ
TARDE
NOITE
100
religiosos.
INTERVENÇÕES NO ATO DA
TERMINALIDADE
MANHÃ
TARDE
NOITE
1.Permanecer fisicamente próximo ao paciente
quando ele(a) estiver assustado ou com medo.
2.Modificar o ambiente com base na
necessidade e desejos do paciente (cuidado com
janelas, sons ambientes, temperatura).
3.Respeitar solicitações específicas de cuidado
feitas pelo paciente e família.
4.Apoiar os esforços da família para permanecer
junto ao leito.
5.Incluir a família na tomada de decisões e
atividades de cuidado, se for o desejo.
INTERVENÇÃO-CUIDADOS PÓS-MORTE
1.Retirar todos os drenos, sondas e acessos.
2.Higienizar o corpo se necessário.
3.Colocar prótese dentária se possível.
4.Fechar os olhos do paciente.
5.Realizar tamponamento dos orifícios com
algodão e espátula sem deixar aparente.
6.Manter o alinhamento corporal correto.
7.Oferecer apoio e escuta aos familiares durante
a permanência no hospital e após sepultamento
por meio de contato telefônico.
8.Identificar o paciente com uma etiqueta em
duas vias contendo (nome, idade, data do óbito,
hora do óbito e setor), onde uma deverá ser
fixada no tórax do paciente e a outra no invólucro
externo.
9.Organizar os pertences do paciente, protocolar
e entregar à família.
10.Orientar a família quanto a declaração de
óbito fornecida e preenchida pelo médico de
plantão (entregar a via amarela e orientar a
HORÁRIO:__________
101
procurar o cartório até 15 dias).
11.Transferir o paciente ao necrotério.
12. Registrar as medidas adotadas no prontuário.
ANEXO A- Protocolo Comitê de Ética em Pesquisa
102
103
104
105
ANEXO B- Artigo submetido à REME
Assistência de enfermagem durante o processo de terminalidade: revisão integrativa
Nursing care during process the terminal illness: integrative review
Asistencia de enfermería durante el proceso de terminalidade: repaso integrativa
Autores:
Edilene Castro dos Santos. Enfermeira. Professora do Centro Universitário do Rio
Grande do Norte e Faculdade Estácio do Rio Grande do Norte. Mestranda da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte-UFRN. Natal-RN.
Alexsandra Rodrigues Feijão. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte-UFRN. Natal-RN. Brasil.
Regimar Carla Machado. Enfermeira. Doutora em enfermagem. Professora da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte-UFRN. Natal-RN. Brasil.
Autor responsável pela correspondência
Edilene Castro dos Santos
Rua Luiz Cúrcio Cabral, 08A. Nossa Senhora de Nazaré.
CEP: 59060430. Tel: 8432057869. Natal(RN). Brasil. Email:
[email protected].
Categoria do artigo: Revisão teórica (Integrativa)
106
Assistência de enfermagem durante o processo de terminalidade: revisão
integrativa
RESUMO
Este estudo visa identificar a assistência de enfermagem durante o processo de terminalidade em unidades
de terapia intensiva. Tem como método revisão integrativa da literatura realizado nas bases de dados
SciELO, LILACS, PUBMED E SCOPUS. A amostra totalizou em 13 estudos. Os achados abordaram a
assistência de enfermagem nos cuidados paliativos como, alívio da dor, conforto, afeto, hidratação e
posicionamento do paciente. Os aspectos bioéticos enfocando autonomia, beneficência, não maleficência
e justiça para promover dignidade durante a morte, bem como a comunicação efetiva entre a equipe
multidisciplinar na tomada de decisão. Ficou evidenciado que a terminalidade é um assunto ainda visto
como entrave na assistência de enfermagem em unidades de terapia intensiva. Deve estar voltada para os
cuidados paliativos e proporcionar uma morte digna além da construção de protocolos assistenciais nesta
fase de vida.
Descritores: Cuidados de Enfermagem; Morte; Unidade de terapia intensiva.
Nursing care during process the terminal illness: integrative review
ABSTRACT
This study aims to identify the nursing care during process of terminally illness in intensive care units. Its
integrative review of the literature method held in databases SciELO, LILACS, PUBMED and SCOPUS.
The sample totaled in 13 studies. The findings raised the nursing care in palliative care, such as pain
relief, comfort, affection, hydration and patient positioning.Bioethical aspects focusing on autonomy,
beneficence, non-maleficence and justice to promote dignity in death, as well as effective communication
between the multidisciplinary team decision-making. It was evident that the terminally ill is a subject still
seen as obstacle in nursing care in intensive care units. Must be focused on palliative care and provide a
dignified death in addition to the construction of assistive protocols at this stage of life.
Key words: Nursing care; Death; The intensive care unit
Asistencia de enfermería durante el proceso de terminalidade: repaso integrativa
RESUMEN
Este estudio visa identificar la asistencia de enfermería durante el proceso de terminalidade en unidades
de terapia intensiva. Tiene como método repaso integrativa de la literatura realizado en las bases de datos
SciELO, LILACS, PUBMED Y SCOPUS. La muestra totalizó en 13 estudios. Los hallazgos abordaron la
asistencia de enfermería en los cuidados paliativos como, alivio del dolor, conforto, afecto, hidratación y
posicionamiento del paciente. Los aspectos bioéticos enfocando autonomía, beneficencia, no maleficencia
y justicia para promover dignidad durante la muerte, así como la comunicación efectiva entre el equipo
multidisciplinar en la tomada de decisión. Quedó evidenciado que la terminalidade es un asunto aún visto
como entrabe en la asistencia de enfermería en unidades de terapia intensiva. Debe estar vuelta para los
cuidados paliativos y proporcionar una muerte digna además de la construcción de protocolos asistencias
en esta fase de vida.
Descriptores: Cuidados de Enfermería; Muerte; Unidad de terapia intensiva.
107
Assistência de enfermagem durante o processo de terminalidade: revisão
integrativa
INTRODUÇÃO
Assim como o nascer, o processo de morrer faz parte da vida do ser humano,
apesar dos avanços científicos tentando prolongar a vida humana, a morte é uma
certeza. Para ser encarada como um processo natural, a morte e suas significações
devem ser discutidas com o paciente, família e profissional na tentativa de promover um
ambiente tranqüilo e sereno fazendo com que tal situação seja menos sofrível. 1
A literatura2 relata que apesar de sua inevitabilidade, o processo de morte e
morrer se caracteriza por uma tarefa árdua a ser refletida diante das ações profissionais.
O cuidado no fim da vida é adotado na modernidade como cuidados paliativos, embora
não visem à cura, proporcionam o conforto para minimizar o sofrimento gerando
qualidade de vida tanto a clientes como familiares diante de doenças terminais.3
Nesse contexto, novas pesquisas estão sendo desenvolvidas com o objetivo de
oferecer uma melhor assistência à saúde dessas pessoas acometidas de uma enfermidade
em estágio avançado, na tentativa de causar menos impacto no seu processo de
terminalidade, com a redução de efeitos colaterais das terapias medicamentosas, a fim
de estabelecer qualidade de vida. 4
Essa realidade vem sendo observada nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI),
por caracterizar um local que o enfermeiro atua com frequência no cuidado direto às
pessoas fora de possibilidades de cura, salientando que este profissional deverá ser
detentor do conhecimento de outras demandas que também exigem cuidados
diferenciados e individualizados.
Sobre a temática, estudo multicêntrico realizado em 1990 em cinco hospitaisescola dos Estados Unidos com o intuito de caracterizar o processo de morrer, constatou
entre 9105 pacientes acompanhados durante os seus seis últimos meses de vida por
médicos e enfermeiros, que a metade permaneceu consciente e relatou dor moderada a
severa e 38% permaneceram na UTI pelo menos 10 dias antes de seu falecimento.
108
Entretanto, um dado alarmante, foi a apresentação da maioria dos médicos não conhecer
as preferências de seus pacientes frente ao processo de terminalidade. 5
Com isso, grande esforço vem sendo estabelecido na última década na tentativa
de melhorar os cuidados paliativos em moldes baseados em evidência científica, com a
finalidade de exercê-los na UTI de forma mais humanizada e segura.5
Todavia, para que a assistência de enfermagem se estabeleça de forma mais
humana é imprescindível o conhecimento dos princípios bioéticos por parte do
enfermeiro e que saibam ancorar suas ações diante da terminalidade. O privilégio em
poder prestar uma assistência por tempo prolongado permite a identificação de sinais
verbais e não verbais com riqueza de detalhes em suas várias dimensões e assim,
implementar seus cuidados junto á equipe multidisciplinar em benefício do binômio
paciente-família.
Portanto, os cuidados que remetem à dignidade humana no final de vida são
exercidos através dos cuidados paliativos que podem e devem ser exeqüíveis nas UTIs,
uma vez que a promoção à saúde e a bioética se aliam pela defesa da qualidade no fim
da vida. 5
Ao considerar estes aspectos, percebe-se a necessidade de uma assistência
humanizada no que concerne os cuidados paliativos, bem como a necessidade de o
enfermeiro adequar sua práxis a este conceito e às mudanças no pensar e agir que vêm
emergindo recentemente neste sentido. Com isso, evidencia-se a relevância de subsídio
teórico e metodológico para auxiliar o profissional de enfermagem na implementação de
suas ações fundamentadas em evidências. Assim, o objetivo desta pesquisa é identificar
a assistência de enfermagem durante o processo de terminalidade em unidades de
terapia intensiva.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura que seguiu seis etapas prédeterminadas: a elaboração da pergunta norteadora, busca ou amostragem na literatura
(estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão de artigos), coleta de dados
(definição das informações a serem extraídas dos artigos selecionados), análise crítica
109
dos estudos incluídos, apresentação e discussão dos resultados e apresentação da
revisão. 6,7
Para a definição da pergunta norteadora, utilizou-se a estratégia PICO8 como
segue: Como ocorre a assistência de enfermagem a pacientes sem possibilidade de cura
nas unidades de terapia intensiva?
A busca dos artigos foi realizada através do cruzamento entre os descritores
controlados “Cuidados de Enfermagem”, “Morte” e “Unidade de Terapia Intensiva
através do operador booleano “AND” encontrados nos Descritores em Ciências da
Saúde (DeCS) igualmente nas bases de dados SciELO, LILACS e enquanto que nas
bases PUBMED e SCOPUS o cruzamento foi “Care Nursing”, ”Death” e “Intensive
Care Units” encontrados no Medical Subject Headings (MeSH.)
Os critérios de inclusão adotados para a pesquisa foram: artigos científicos
disponíveis nos idiomas português, inglês ou espanhol, publicados na íntegra e
gratuitamente nas bases de dados selecionadas no momento da pesquisa; estudos que
apresentavam a assistência de enfermagem durante o processo de terminalidade e suas
implicações bioéticas. Foram excluídos, editoriais, cartas ao editor, resumos, temática
voltada para a pediatria, doação de órgãos e dimensionamento da equipe de
enfermagem.
Ao realizar a primeira fase de buscas a base de dados LILACS foi a que
apresentou mais estudos (41), seguindo-se a SciELO (9), PUBMED (20) e SCOPUS
(3). Após a leitura dos títulos dos manuscritos encontrados, o número de artigos
selecionados totalizaram (25) LILACS, (7) SciELO, (8) PUBMED (3) SCOPUS.
Então foi realizada a leitura dos resumos reduzindo o número de artigos selecionados
para (8) LILACS, (4) SciELO, (1) PUBMED e nenhum na SCOPUS. Por fim foi
realizada a leitura dos artigos na íntegra perfazendo uma amostra de 13 estudos.
Para a fase de coleta de dados foi construído um instrumento contendo a revista,
título, resumo, introdução com os objetivos claramente estabelecidos, metodologia com
fonte de dados abordada, critérios de inclusão, resultados da pesquisa, discussão e
conclusão a fim de extrair as informações gerais dos artigos e identificar a assistência de
enfermagem durante o processo de terminalidade.
110
Foi elaborado um quadro comparativo para sintetizar a abordagem da revisão, o
qual contém um codinome atribuído ao estudo, os títulos dos artigos, os nomes dos
autores, os anos de publicação, os títulos dos periódicos e as bases de dados.
Visando viabilizar a análise dos achados e apresentação das evidências, os
resultados foram categorizados da seguinte maneira: assistência de enfermagem no
processo de terminalidade com enfoque nos cuidados paliativos e seus desdobramentos
(higiene, conforto, sintomas álgicos, hidratação, suporte ventilatório, necessidades
humanas básicas, uso de compressas, o toque e, uso da música, posicionamento do
paciente, e ambiência); aspectos bioéticos mediante a terminalidade e comunicação
efetiva com os familiares neste processo.
RESULTADOS
Os resultados evidenciados foram compilados no quadro 1 contendo a distribuição
temporal dos artigos selecionados de acordo com codinome atribuído, título, autor, base
dados e ano.
Código
Título
Periódico
A130
O cuidador de
enfermagem e
o cuidar em
uma unidade
de
terapia
Autores
Base de
Dados
Ano de
Nível de
publicação evidência
UNOPAR
Cient. Ciênc Alves EF.
LILACS
2013
LILACS
2013
Biol Saúde
VI
intensiva.
A229
Cuidados
paliativos
Barros
na Revista
de Alves
UTI:
pesquisa:
compreensão
Cuidado
dos
fundamental
enfermeiros.
Oliveira
NCB,
ERP,
CDB,
é Dias MD, França
ISX,
MEM.
Freire
VI
111
A328
Obstinação
terapêutica
em
unidades
de
terapia Escola Anna
intensiva:
Nery
Quintana
KCO,
AM, SCIELO
2012
VI
Nietsche EA.
perspective de
médicos
Silva
e
enfermeiros.
A427
Suspensão de
tratamentos
em
V
unidades
de
terapia Revista
intensiva
e Bioética
Saraiva AMP.
LILACS
2012
LILACS
2012
seus
fundamentos
éticos.
A526
Refletindo
sobre finitude:
um
enfoque
na assistência Revista
Medeiros
de
Bonfada D.
RENE
YF,
enfermagem
frente
à
terminalidade.
A631
Ho LA,
Comparing
clinician
ratings of the
quality of
palliative care
in the
Engelberg RA,
Crit
Med.
Care Curtis JR,
Nelson J, Luce J,
Ray DE, Levy
MM.
PUBMED 2011
VI
112
intensive care
unit.
A725
Cuidando do
paciente
no
processo
de
morte
na
unidade
de
terapia
Revista
da
Escola
de
Enfermagem
USP
Silva
RS,
2011
VI
LILACS
2009
VI
LILACS
2008
V
PM, Souza RP, SCIELO
Silva
NB,
2008
Campos
AER, SCIELO
Pereira A.
intensiva.
A824
Vivência dos
enfermeiros
de unidade de Revista
terapia
Gaúcha
de
intensiva
Enfermagem
Sanches
PG,
Carvalho MDB.
frente à morte
e o morrer.
A923
Percepção de
enfermeiros
sobre dilemas
éticos
Revista
relacionados a Escola
pacientes
da
de
Enfermagem
terminais em USP
unidades
Chaves
AAB,
Massarollo
MCKB.
de
terapia
intensiva.
A1022
Terminalidade
e
cuidados
paliativos
na
unidade
de
Revista
Brasileira de
Terapia
Moritz RD, Lago
Meneses
FA,
VI
113
terapia
Intensiva
Othero JCB, et
intensiva.
A1121
al.
Como
implementar
cuidados
paliativos
Revista
Costa Filho RC,
de Brasileira de Costa
JLF,
qualidade na Terapia
Gutierrez FLBR,
unidade
Mesquita AF.
de Intensiva
SCIELO
2008
VI
terapia
intensiva.
A1220
Como
melhorar
a
comunicação
e
prevenir Revista
conflitos
situações
nas Brasileira de
de Terapia
terminalidade
Moritz RD.
LILACS
2007
LILACS
2006
VI
Intensiva
na unidade de
terapia
intensiva.
A1319
Profissionais
de
enfermagem
frente
ao Acta
processo
de Paulista
morte
em Enfermagem
unidades
de
terapia
intensiva.
de
Gutierrez BAO,
Ciampone MHT.
VI
114
Quadro 1. Distribuição temporal dos artigos selecionados de acordo com codinome
atribuído, título, autor, base dados e ano. 2014.
Nos artigos analisados, foram observados diversos desenhos de pesquisa, sendo
(8) com abordagem qualitativa, (3) revisão e (2) quantitativos do tipo transversal.
Assistência de enfermagem com enfoque nos cuidados paliativos
Percebeu-se que todos os artigos abordaram a assistência de enfermagem
durante o processo de fim de vida nas unidades de terapia intensiva. Em sua maioria,
evidenciou-se que os cuidados de enfermagem eram voltados para as queixas álgicas e
sintomas associados dos pacientes em estado terminal seguidos de ações paliativas,
onde descreviam como sendo cuidados de higiene, conforto, promoção de bem estar e
os artigos (13) e (2) dos abordaram a questão de proporcionar afeto ao paciente. 19, 29
Foi observado que apenas o artigo (10)22 relata a importância de reconhecer e
tratar aspectos físicos e psicológicos da dispneia e reavaliação da necessidade do
suporte ventilatório; o estudo (7)25 trata da hidratação, higiene e uso das mesmas
medicações prescritas por vários dias. O estudo (2)29 mostrou o uso de compressas frias
para aliviar a hipertermia, bem como o posicionamento do paciente no leito a fim de
promover bem estar foi abordado. No estudo (1)30 diz que o toque e a música são
exercidos como terapia complementar e integrativa de cuidado no tocante à
terminalidade.
Quanto ao cenário onde acontece a promoção dos cuidados paliativos, o qual é
de fundamental importância para a assistência, evidenciaram-se nos achados (12) e (2) a
ênfase na ambiência em unidades de terapia intensiva com vista a promover melhor
atendimento no fim da vida. 20, 29
Apenas na pesquisa (3)28 foi relatada que a assistência de enfermagem está
voltada para atender ao pedido da família quanto ao uso de medidas extraordinárias de
tratamento. Observa-se que ao invés de trabalhar com esta acerca da compreensão e
aceitação da condição do paciente, se investe todas as possibilidades existentes de
manutenção de vida.
115
Cabe ressaltar que nos artigos (11)21 e (6)31 houve consonância quando
classificaram os cuidados de saúde executados em UTI entre 6-7 domínios como:
cuidado centrado na família e paciente; comunicação adequada entre equipe
multidisciplinar, paciente e família; um cuidado sustentado e continuado; suporte
emocional e prático ao paciente e família; controle dos sintomas e promoção de
conforto; suporte espiritual; suporte emocional e organizacional à equipe da UTI.
Mediante tais achados o (10)22 aponta a necessidade de protocolos assistenciais
para minimizar a dor e o sofrimento dos pacientes que passam pelo processo de finitude.
Com isso, é imprescindível o preparo adequado da equipe de enfermagem para assistir
durante esta fase da vida, pois esses cuidados vão além da técnica, envolvem questões
culturais, étnicas, humanas, sociais e espirituais. No tocante ao preparo do corpo, o
estudo (4) mostrou dificuldades dos profissionais de enfermagem em enfrentar esse
momento. 27
Aspectos bioéticos
Dentre os 13 artigos analisados, 10 trataram de aspectos bioéticos durante a
terminalidade, nos quais os princípios da autonomia e da não maleficência em 50% dos
estudos foram preservados. Embora alguns relatarem que se evita a obstinação
terapêutica, no estudo (9) demonstrou que a prática da distanásia em sua unidade era
exercida frequentemente, e que as decisões dos médicos são desvinculadas dos outros
profissionais com discordâncias nas condutas e sem consenso, além da enfermagem não
ter participação ativa neste processo gerando assim, sentimentos de impotência perante
a morte contrariando seus valores e crenças. 23
A dificuldade dos profissionais em aceitar as atitudes relativas à tomada de
decisão com o uso da tecnologia que não prolonguem a vida e sim o sofrimento dos
pacientes, dos familiares e até do próprio profissional foram mais citadas em
(3;8;9;10;13).
19,22,23,24,28
Muitas vezes os pedidos obstinados da família para adiar a
morte do ente querido repercutem diretamente nas condutas. Somente no estudo (2)
abordou as decisões antecipadas de final de vida. 29
Diante disso, a pesquisa (4)27 realizada em Portugal apontou a necessidade de
guidelines na tomada de decisões durante a terminalidade a fim de uniformizar as
116
condutas com respaldo ético para a equipe de unidade de terapia intensiva. Mostra ainda
que a apreciação da fundamentação ética de decisão pode ser feita tanto pelo médico
como pelo enfermeiro, doente e família. Tudo isto deve estar registrado formalmente em
prontuário.
Comunicação efetiva com familiares
Para que os cuidados no fim de vida sejam de qualidade é importante a
comunicação efetiva entre a equipe multiprofissional e os familiares dos pacientes
envolvidos, pois a comunicação é dos principais fatores na qualidade dos serviços, na
assistência humanizada para diminuir riscos e interpretações equivocadas.
Ficou evidenciado em 4 artigos (3;11;12;13) que a opinião dos familiares quanto
aos cuidados durante a terminalidade é aceito de forma bastante variável e que as
informações da condição do paciente e até mesmo do óbito acontece informalmente nos
corredores que antecedem a UTI gerando insatisfação. 19, 20, 21, 28 Este déficit também foi
observado quanto ao prognóstico dos enfermos e da não clareza em não reanimar em
caso de parada cardiorrespiratória além da ausência dos registros nos prontuários.
Algo que chama atenção é a divergência de opiniões entre a equipe
multiprofissional dificultando assim, a tomada de decisões diante da terminalidade.
Dois deles (2 e 10)22, 29descrevem elementos essenciais para uma boa comunicação na
unidade de terapia intensiva, como: paciência, humildade, transparência, segurança, boa
didática, envolver a família nos cuidados, negociação das necessidades especiais,
permitirem que a família participe do processo de morrer juntamente com o preparo e
suporte para o luto.
DISCUSSÃO
Ao analisar os artigos desta revisão pode-se observar que a maioria deles
foram publicados em revistas que apresentam boa classificação nos estratos do
Qualis/CAPES refletindo na qualidade dos resultados destes estudos. Em contrapartida,
a maioria apresentou nível de evidência VI, apenas dois teve V. Portanto, observou-se
muitos estudos descritivos com baixo potencial de recomendação. O que sugere a
117
necessidade de ampliação desses estudos na área da enfermagem, principalmente no
Brasil.
Ficou clara a supremacia dos aspectos físicos nos cuidados paliativos sobre os
demais achados. Concorda-se quanto a implantação de planos terapêuticos paliativistas,
dos quais a prioridade é para o controle da dor e desconforto em prol da promoção do
bem estar. Cabe ressaltar que a suspensão de tratamento fútil faz parte do enfoque
paliativo e que as medidas ainda não são totalmente efetuadas na prática médica devido
à repercussão de cunho legal.9
Ressalta-se que nos cuidados de enfermagem nessas unidades de tratamento são
voltados para procedimentos técnicos através de normas e rotinas. Os estudos abordam
a presença desse cuidado, além da execução dos mesmos cuidados prestados aos
pacientes com possibilidades de cura, além da ausência no enfoque emocional,
espiritual e promoção da dignidade durante a morte e o morrer. Esse cuidar técnico é
enfatizado na prática curativa11, porém não se deve esquecer-se de um olhar mais além
do curar.
Diante dessa conjuntura em alguns lugares do Brasil esses cuidados são
desenvolvidos em hospices, pois proporcionam um manejo adequado da equipe
multiprofissional frente à morte e a capacidade de perceber o desejo dos pacientes
quanto às medidas invasivas, bem como preservar a vida com dignidade e respeito
principalmente sem manobras de ressuscitação devendo apenas humanizar o processo
de morrer transcendendo às limitações do cuidado tecnicista.
Ao analisar esses estudos, constata-se que não há padronização dos cuidados
paliativos nas unidades estudadas. Existem diferentes modelos como: o integrativo,
onde incorpora as intervenções paliativas na prática do cotidiano dos intensivistas e o
consultivo, que ocorre por meio de interconsultas com equipes de cuidados paliativos,
incorporado à prática dos cuidados em unidades de alta complexidade.5
Corroborando com os achados uma revisão sistemática realizada em Portugal no
ano de 2011 mostra que os componentes principais envolvidos nos cuidados paliativos
são: o alívio dos sintomas; o apoio psicológico, espiritual e emocional; o apoio à família
durante o luto e a interdisciplinaridade. Após a análise de 14 estudos, os autores
118
puderam construir um checklist abordando cuidados de higiene, alimentação,
eliminação, alternância de decúbito, uso de equipamentos, controle dos sintomas e
administração de medicamentos. A comunicação parte da negociação e envolvimento na
tomada de decisão através da segurança da equipe multidisciplinar.10
Percebe-se que os cuidados finais de vida são essenciais e devem ser
proporcionados de maneira individual em todo o momento da internação em unidades
de terapia intensiva. É primordial que o enfermeiro intensivista adquira as habilidades
necessárias para realizar adequadamente os cuidados paliativos. Além disso, os alicerces
se ancoram nos quatro princípios bioéticos (autonomia, justiça, beneficência e não
maleficência) para promover qualidade de vida.14
Concorda-se quando dizem que a deficiência no conhecimento acerca desses
princípios, bem como dos conceitos de eutanásia, distanásia e ortotanásia pelos
enfermeiros que vivem em sua prática o processo de finitude incapacita o uso destes em
busca cada vez mais do morrer dignamente.15
Estudiosos no assunto propuseram ações que o enfermeiro deve exercer
enquanto atuante multidisciplinar em UTI, a saber: cumprir os princípios bioéticos,
assegurando que as informações possam chegar aos pacientes e sua família na tomada
de decisão livre e consciente; a cada ação ou discussão da equipe, assegurar a justiça,
respeito, competência, responsabilidade e honestidade, visando à promoção do ser
humano na totalidade em situação de morte e pós-morte.14
Ainda deve-se objetivar a ortotanásia; individualizar o cuidado; promover alívio
do sofrimento e qualidade de vida; utilizar habilidades de comunicação verbal e não
verbal; a cada ação técnica assegurar que não está realizando distanásia; participar
ativamente das decisões; capacitar-se cientifica e humanamente; fazer elo entre
conhecimento biológico e humanidades durante as decisões; valorizar a comunicação
verbal otimista; identificar situações discordantes dos princípios bioéticos e cuidar
sempre do binômio paciente-família.
No ano de 2006, o Ministério da Saúde através da Portaria15 MS/GM Nº 3.150,
de 12 de dezembro de 2006, instituiu a Câmara Técnica em controle da dor e cuidados
paliativos, cabendo pronunciar a respeito das diretrizes nacionais sobre o controle da
119
dor e cuidados paliativos; as ações de controle da dor e cuidados paliativos no âmbito
coletivo ou individual na assistência pública; as recomendações das ações nas entidades
públicas e privadas que integram o Sistema Único de Saúde e, quando solicitado o
sistema de saúde suplementar; atualização das normas e procedimentos do SUS; a
incorporação tecnológica das ações; projeto de incentivo; estruturação de redes de
atenção; formação e qualificação profissional e avaliação dos estudos e pesquisas na
área.
É incontestável que a expectativa de vida vem aumentando significativamente e
a medicina tem permitido o tratamento de diversas doenças. Entretanto, em muitas
situações, a tecnociência leva a um prolongamento do processo de terminalidade
surgindo dilemas éticos na sua prática cotidiana.
Diante do exposto, a vigilância ética é de fundamental importância em não
deixar que a máquina seja mais importante do que o ser cuidado. Concorda-se com
quando diz que a obstinação terapêutica frequentemente vivenciada nas unidades de
terapia intensiva é geradora de grande sofrimento e infringe a dignidade do paciente em
estado terminal. Há, sem dúvida, a obrigação moral em tratar e curar um paciente,
porém deve ser medida conforme as situações concretas avaliando os meios terapêuticos
de cunho objetivo e proporcionando às perspectivas de melhoramento.12
Um aspecto imprescindível na relação equipe-paciente-família é a troca de
informações principalmente quando o diagnóstico se caracteriza como desfavorável
provocando sentimentos intensos de dor.
Com isso, a comunicação tem sido uma tarefa difícil de ser vivenciada entre as
equipes que trabalham em UTI. Uma das dificuldades neste aspecto é o sentimento de
medo na falha terapêutica, bem como o medo de ser considerado culpado, impotente e
preocupação em âmbito legal.13
Este autor estabelece alguns princípios que devem ser elencados para que a
comunicação seja efetiva, como: escolher um momento de descanso e com tempo
necessário, avaliar o estado emocional e psicológico do paciente, uso de linguagem
clara e simples sem termos técnicos, ser humanitário, fornecer informações reais,
120
assegurar a continuidades da conversa posteriormente e uniformizar as informações com
os demais profissionais envolvidos.
Portanto, os profissionais de saúde sentem-se despreparados para ter um diálogo
quando os pacientes estão nessa fase da vida, tendendo assim, a falar mais tecnicamente
e sem detalhes para evitar possíveis questionamentos. É necessária a criação de
habilidades na comunicação para na tomada de decisão bem informada e promover
qualidade de fim de vida17,18, 26.
CONCLUSÃO
Nessa conjuntura fica evidenciado que a terminalidade é uma temática ainda
vista como um entrave na assistência de enfermagem no âmbito das unidades de terapia
intensiva, pois é geradora de dilemas éticos relevantes.
É notório que a assistência deverá estar voltada para os cuidados paliativos
devido à existência da ortotanásia em detrimento à distanásia. Os resultados obtidos
dizem respeito ao aspecto físico como controle da dor, sinais e sintomas,
posicionamento, conforto, afeto, na comunicação efetiva, do aspecto bioético além do
uso da música como uma modalidade no cuidar. Sendo assim, a assistência de
enfermagem durante a terminalidade em unidades de terapias intensiva abordam de
modo mais efetivo o aspecto físico do ser humano.
Pode-se perceber que ao longo desta revisão integrativa, não há uma
padronização dos cuidados de enfermagem no tocante ao processo de morte e morrer,
uma vez que o receio de implicações legais leva aos profissionais não estabelecerem
condutas ativas quanto à morte.
Destarte, é imprescindível a elaboração de protocolos assistenciais nas UTIs
brasileiras a fim de tornar a finitude uma experiência muito significativa englobando as
dimensões não só física como também, psicológica, emocional e espiritual tendo em
vistas a melhoria da qualidade dos cuidados no final de vida assegurando a
uniformidade das ações.
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126
ANEXO C- Artigo publicado na REUOL
O CUIDAR DURANTE O PROCESSO DE TERMINALIDADE EM
UNIDADES DE TERAPIAS INTENSIVA
THE CARE DURING TERMINAL PROCESS IN INTENSIVE THERAPY
UNITS
EL CUIDADO DURANTE EL PROCESO TERMINAL EN UNIDADES DE
TERAPIAS INTENSIVAS
Edilene Castro Santos, Alexsandra Rodrigues Feijão, Rejane Maria Paiva de Menezes
Edilene Castro dos Santos. Enfermeira, Professora, Centro Universitário do Rio
Grande do Norte e Faculdade Estácio do Rio Grande do Norte. Mestranda,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN. Natal (RN), Brasil. Email:
[email protected].
Alexsandra Rodrigues Feijão. Enfermeira, Professora, Universidade Federal do Rio
Grande do Norte/UFRN. Natal (RN), Brasil. Email: [email protected].
Rejane Maria Paiva de Menezes. Enfermeira, Professora, Universidade Federal do
Rio Grande do Norte/UFRN. Natal (RN), Brasil. Email: [email protected]
ABSTRACT
Objective: to analyze the contextual aspects of the terminal process in the intensive
care unit environment. Method: theoretical and critical reflection based on the
method of context analysis discussed during the master's discipline Philosophical and
Theoretical Foundations of Nursing Practice, in 2013, at the Federal University of Rio
Grande do Norte, Natal-RN. Results: the obtained results are closely linked to
immediate, specific, general and meta-context about the phenomenon of terminality
and care developed by the nursing staff, where palliative care, encompass the
quality of provided care. Conclusion: the debate about the subject in care
environments and universities is necessary to modify reality and provide a more
humane care at end of life. Descriptors: Terminality of life; Nursing; Palliative Care.
RESUMO
Objetivo: analisar os aspectos contextuais do processo de terminalidade em
ambiente de unidade de terapia intensiva. Método: reflexão teórica e crítica com
base no método de análise de contexto discutida durante a disciplina de mestrado
Bases Filosóficas e Teóricas da Prática de Enfermagem, no ano de 2013, na
127
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN. Resultados: os resultados
obtidos estão intrinsecamente ligados ao contexto imediato, específico, geral e
metacontexto a respeito do fenômeno da terminalidade e no cuidado desenvolvido
pela equipe de enfermagem, em que os cuidados paliativos englobam a qualidade na
assistência prestada. Conclusão: é necessária a discussão sobre a temática em
ambientes assistenciais e universidades para modificar a realidade e proporcionar
uma assistência mais humana no fim da vida. Descritores: Terminalidade da vida;
Enfermagem; Cuidados Paliativos.
RESUMEN
Objetivo: analizar los aspectos conceptuales del proceso terminal en el medio
ambiente de una unidad de cuidados intensivos. Método: reflexión teórica y crítica
basada en el método de análisis de contexto, discutida durante la disciplina de
maestría Bases Filosóficas y Teóricas de la Práctica de Enfermería, en 2013, de la
Universidad Federal de Río Grande do Norte, Natal-RN. Resultados: los resultados
obtenidos están estrechamente relacionados al contexto inmediato, específico,
general y meta-contexto sobre el fenómeno de terminalidad y en la atención
desarrollada por el personal de enfermería, en que los cuidados paliativos abarcan la
calidad de la atención prestada. Conclusión: es necesaria la discusión sobre el tema
en los ambientes de atención y las universidades para modificar la realidad y ofrecer
una atención más humana en el final de la vida. Descriptores: Terminalidad de la
vida; Enfermería; Cuidados Paliativos.
INTRODUÇÃO
A terminalidade ainda é vista com ressalvas na sociedade atual por muitas pessoas
embora todos tenham ciência de sua inevitabilidade. Aliado a isso tem o sofrimento
que causa interesse àquele que observa, refletindo a condição do outro em sua
totalidade. A medicina, na tentativa de buscar caminhos para superar os poderes da
finitude do corpo, experimenta o perigo da interrupção de sua duração.1
Na antiguidade a morte era esperada no leito domiciliar e realizava-se uma
cerimônia pública e organizada no quarto do moribundo que se tornava um lugar
público com livre circulação.2 O processo do morrer do ser humano aumentou para
cinco anos em média, levando a crer que há uma tentativa em negar a morte com
atitudes que visam postergá-la tornando o doente, ignorante de sua própria morte.
Acrescenta-se a isso que o aconchego familiar foi substituído por grandes enfermarias
e Unidades de Terapias Intensivas levando o enfermo ao anonimato absoluto. O
indivíduo não é mais importante, e sim a equipe médica ou os profissionais que
cuidam dele e de sua doença. Isso acarreta a despersonalização da morte e da
doença deixando o cuidado no fim da vida à mercê da inevitabilidade.2
Em âmbito hospitalar diante da tecnologia sofisticada leva a equipe cuidadora de
terapia intensiva em deixar de lado o conceito da morte e os significados que dele
emana e favorece a um tratamento especializado. Deste modo, faz-se necessário o
ato de cuidar de maneira harmoniosa através da valorização humana permeado na
condição em saber viver para melhor cuidar no momento final da vida. Isto traduz a
capacidade de conviver, de crescer e de humanizar-se com estas dimensões de vida,
de doença e de morte. Baseado nisto, o cuidado deve permear toda a conduta
128
durante o processo de existência a fim de promover qualidade e assistência holística,
ou seja, na dimensão biopsíquico, espiritual e social.3
OBJETIVO
● Analisar os aspectos contextuais do processo de terminalidade em ambiente de
unidade de terapia intensiva.
METODOLOGIA
Trata-se de uma reflexão teórica e crítica com base no método de análise de
contexto discutida durante a disciplina de mestrado Bases Filosóficas e Teóricas da
Prática de Enfermagem, no ano de 2013, na Universidade Federal do Rio Grande do
Norte/UFRN, Natal-RN.
Como referencial de análise utilizou-se o método de análise proposto por Hinds,
Chaves e Cypress, que aborda o contexto em quatro níveis interativos, a saber: o
contexto imediato, o contexto específico, o contexto geral e o metacontexto.4
O contexto imediato se caracteriza pela imediação. O contexto específico analisa
o passado recente de um determinado ato relevante englobando o tempo, a pessoa e
ambiente no instante que acontece a situação vivenciada. Por sua vez, o nível do
contexto geral, focaliza as experiências vivenciadas pelo indivíduo acerca de um
dado evento, bem como suas interpretações através das interações remotas e atuais
trazendo o significado que o sujeito formou imbuído em suas crenças através do
tempo transcorrido. Estes três níveis interrelacionam-se com o metacontexto, que
incorpora as situações sociopolíticas e institucionais influenciando diretamente os
comportamentos e eventos ocorridos a fim de gerar o conhecimento numa
perspectiva social compartilhada.5
Estudos sobre a temática em questão foram analisados e posteriormente dividido
em categorias temáticas relacionadas aos níveis contextuais do fenômeno exposto. As
fontes pesquisadas foram os materiais impressos, como livros, documentos do
Ministério da Saúde que abordassem o tema, bem como a busca on line na Scientific
Eletronic Library Online (SciELO) e Na Literatura Latino-Americana e do caribe em
Ciências da Saúde (LILACS) com os Descritores em Ciências da Saúde (Decs) a saber,
terminalidade da vida, enfermagem e cuidados paliativos em recorte temporal.
RESULTADOS
Pelo processo dialógico entre a literatura pertinente e a análise de contexto do
processo de terminalidade em ambiente de unidade de terapia intensiva, como ponto
de partida definiram-se as temáticas por níveis desse contexto em: o cuidar na
terminalidade, como ele surge e é executado; o ser cuidado em processo de
terminalidade em terapia intensiva, mostrando a ambiência onde acontece o
processo de morte e morrer e a maioria dos pacientes fora de possibilidade de cura
são cuidados.
A terceira categoria temática sob o tema das culturas e crenças sobre o processo
de finitude focalizou-se as crenças e compreensões a respeito na terminalidade, bem
como a maneira que esses pacientes são cuidados no âmbito hospitalar e assim,
129
reorientar a prática assistencial na tentativa de humanizar o processo da morte e
morrer.
Numa perspectiva sociopolítica na categoria as políticas que englobam a
terminalidade refletiu-se sobre as políticas que norteiam o assunto, bem como a
mudança na formação acadêmica dos profissionais de enfermagem no que tange aos
aspectos bioéticos encontrados na exeqüibilidade da prática profissional.
● O cuidar na terminalidade
O ato de cuidar no processo de morte e morrer envolve diversos aspectos em seu
contexto, e o profissional de enfermagem está diretamente ligado no transcurso
desse exercício em suas atividades cotidianas.
O avanço tecnológico e científico contribuiu sobremaneira para o grande emprego
de recursos na manutenção da vida fazendo com que novas formas de tratamento
surgissem com a esperança para o enfrentamento de diversos problemas tornando
possível estender os limites da vida. Isso acarretou a crescente mercantilização da
saúde.6
Concebe-se a adoção de medidas terapêuticas que prolongam o processo de
morrer e não a vida como promotora de aumento do sofrimento e minimizadora da
dignidade do paciente. A despeito disso encontra-se na bioética o termo distanásia,
onde é uma conduta que visa manter a vida do paciente terminal, sujeito a muito
sofrimento prolongando-se o processo de morrer, mas não afeta a extensão da vida.7
Em contrapartida dessa prática contemporânea, os cuidados paliativos são meios
eficazes para prevenir a prática distanásica numa atitude de oferecer qualidade de
final de vida chamada de ortotanásia na tentativa de avaliar os limites de suporte de
vida.7, 8
● O ser cuidado-ambiente em processo de terminalidade em Unidade de
Terapia Intensiva
O cenário em que as questões éticas são observadas e vivenciadas com mais
intensidade é a unidade de terapia intensiva devido ao contingente de pacientes com
evolução desfavorável, pois a sua condição clínica é incurável e irreversível, surge
assim, o arsenal tecnológico com vista a oferecer a todo custo suporte para
sustentação da vida em qualquer circunstância.
Esse ambiente destina-se ao atendimento de pacientes graves ou de risco
potencialmente recuperáveis sob uma ótica de vigilância contínua requerendo
recursos materiais e humanos especializados em uma área física delimitada.9
Um sinônimo comumente utilizado, obstinação terapêutica, está muito presente
no dia a dia da equipe de enfermagem que trabalha na UTI, onde diversas decisões
sobre o tratamento são tomadas sem prévia discussão com os próprios pacientes e
família frente ao processo de terminalidade, restringindo-se a deliberação de uma só
pessoa, geralmente o médico plantonista. 10
Com isso a enfermagem se depara com atitudes não condizentes sendo obrigadas
a cumpri-las em detrimento ao anseio de manter a vida a qualquer preço, levando
parte da equipe a um sofrimento e a se questionar quanto aos valores que
fundamentam a sua prática profissional.
130
É notório que a questão da morte ainda é tratada de forma inadequada na
formação médica quando se verifica o despreparo em lidar com os momentos sofridos
dos pacientes que estão nesse processo. O aparato tecnológico que adentra as UTIs
permite preservar variáveis biológicas sem considerar que isso é feito a custas de
grande sofrimento muitas vezes a manutenção de um ser vegetativo. Portanto, se faz
necessário resgatar sentimentos de compreensão, solidariedade e compaixão para o
paciente e família que ao contrário disso estaria fazendo uma ciência fria e não
contemplando a dignidade humana.11
● Culturas e crenças acerca no processo de morte e morrer
As culturas e crenças que permeiam este processo remetem ao início do século XX,
onde as pessoas não ficavam morrendo durante muito tempo e o espaço de tempo
entre adoecer e morrer era curto sendo esperada no leito domiciliar. Havia uma
importância da presença dos parentes, amigos e vizinhos, bem como crianças. A
morte era familiar, em contrapartida existia um medo social dos mortos.2
No tempo hodierno o processo do morrer aumentou em sua temporalidade levando
a crer que há uma tentativa em negar a morte por meio de atitudes que visam evitálas. Diante disso, o enfermo passa a ser um desconhecedor de sua própria morte.
O advento da tecnologia fez a terminalidade ser vivenciada primordialmente no
âmbito da unidade de terapia intensiva. Chama-se a atenção que a pessoa
permanece isolada em seu leito, distante do que para ele é bastante precioso, como
sua casa, seus objetos pessoais, ou seja, seu ambiente social se restringindo aos
horários de visita predeterminados pelas instituições. Não obstante a tanta privação,
os cuidados dos profissionais da saúde mesmo com tanta sofisticação tecnológica
ainda é limitado centrados em procedimentos técnicos.12
É imperativo que o profissional enfermeiro se aproprie do conhecimento pautado
no cuidado holístico e humanizado frente ao paciente em terminalidade, que aborde,
além dos aspectos técnicos, as necessidades espirituais com base na crença e valor
de cada enfermo utilizando instrumentos de comunicação interpessoal, valorização
de crenças e incentivo a atividades religiosas. 13
● As políticas que englobam a terminalidade
No Brasil, o contexto sociopolítico é observado através na elaboração da Carta dos
Direitos dos Usuários da Saúde em seu terceiro princípio assevera ao cidadão o
atendimento acolhedor e livre de discriminação, visando à igualdade de tratamento
com uma relação mais pessoal e saudável.
Este enunciado garante o direito à dignidade humana e a opção pelo local de
morte expressos nos incisos a seguir: VI - A informação a respeito de diferentes
possibilidades terapêuticas de acordo com sua condição clínica, considerando as
evidências científicas e a relação custo-benefício das alternativas de tratamento,
com direito à recusa, atestado na presença da testemunha e, o inciso VII - A opção
pelo local de morte.14
Observa-se que a Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde está em consonância
com a valorização e a dignidade do ser humano frente ao processo de morte e morrer
favorecendo um atendimento mais humano e acolhedor.
131
DISCUSSÃO
Diante do contexto imediato pode-se perceber que o fenômeno da terminalidade
está intrinsecamente envolvido durante a prática profissional da equipe de saúde
mais intimamente a enfermagem, pois lida diretamente com os pacientes sujeitos a
muita dor. Em consonância a isso surgem aspectos peculiares durante esse processo
permitindo que a equipe cuidadora se aproprie do assunto para melhor compreender
as situações da bioética inerentes a esta fase da vida humana.
Ao analisar o contexto específico observa-se que a unidade de terapia intensiva é
palco para a realização de um tratamento especializado, onde os efeitos da
tecnologia são importantes e eficazes para a terapêutica preconizada neste momento
da vida, porém não deve-se assumir dela toda fonte inesgotável de conduta em
detrimento ao respeito à dignidade humana do paciente sob condições de
terminalidade.
Diante desse fenômeno se faz necessário compreender o contexto social que o
indivíduo se insere, bem como o senso comum apreendido ao longo de uma vida para
assim, entender a melhor maneira de cuidar dos pacientes em fase final de vida,
pois o resgate de um cuidado domiciliar neste momento junto à família oferece
dignidade e qualidade no cuidar quando a sofisticação de máquinas e procedimentos
não são capazes de manter o ser em suas capacidades vitais favorecendo as atitudes
distanásicas.
O Metacontexto é observado diante dos recursos usados na manutenção das
funções biológicas destacando a biotecnociência resgatando o velho desejo humano
de vencer a morte, gerando assim, a obstinação terapêutica exercida por muitos
profissionais médicos. Assim, reafirma-se o processo de morrer cuja gênese remete
ao tempo de Platão explicitado no livro III A República. Este, mostra que o propósito
da filosofia estava em aprender a morrer. Inferindo sua crítica referente à obstinação
terapêutica, antevista de forma contemplativa e filosófica.15
Em 2012 fala-se sobre a validade do testamento vital destinado aos pacientes
terminais. Conhecido como living Will é um documento pessoal e intransferível cujo
objetivo é concretizar as escolhas relacionadas aos tratamentos médicos nos
momentos que antecedem a terminalidade em pacientes fora de possibilidades de
cura.16
Tal descrição proporciona meios de se pensar sobre a finitude humana em vez de
evitar com avidez assegurando a qualidade nos cuidados envolvidos no processo de
morrer enxergado pelo prisma da ortotanásia. Isso envolve uma equipe preparada
para lidar com o sofrimento e as perspectivas da morte no cotidiano laboral
mantendo um ambiente tranquilo e seguro para paciente e família.17
CONCLUSÃO
Esta análise contextual do fenômeno da terminalidade permitiu refletir sobre os
desafios encontrados durante esse processo, pois ainda se encontra enraigado o
desejo de se manter a vida em toda circunstância.
132
É imprescindível a discussão sobre a terminalidade tanto em ambientes
assistenciais como nos órgãos formadores na tentativa de melhor refletir sobre essa
questão escondida entre inúmeras atividades exercidas pela enfermagem com o
intuito de modificar a realidade a fim de proporcionar uma assistência mais digna,
humana e de qualidade mesmo quando a vida chegou ao seu curso final.
Destarte, há um grande desafio por parte dos profissionais da saúde, das
instituições de ensino e governo em se criar políticas mais acessíveis à população que
se encontra em fase terminal e garantam sua dignidade.
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Aceito: 01/06/2014
Publicado: 01/08/2014
Correspondência
Edilene Castro dos Santos
Rua Luiz Cúrcio Cabral, 08ª
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CEP 59060430  Natal (RN). Brasil
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