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QUESTIONÁRIO MÉDICO - PEDIATRIA
Nome
Data de
confirmação
１． Favor circular as vacinas que já tomou.
（１）
（２）
DPT(Vacina tríplice) 1ª. vez （１）
（２）
BCG
Pólio
ＭＲ（Sarampo Rubéola）
（３） 1º. Período adicional
Catapora
2º. Período adicional
Caxumba
２．Favor preencher na figura direita o número correspondente sobre a família (parentesco ou não) e escrever
dentro do parêntese ( ) a idade dos pais e irmãos.
①Asma
＊homem------□
mulher------○
②Dermatite atópica
③Rinite alérgica
□
○
④Conjutivite alérgica
⑤Alergia a pólem
⑥Alergia a medicamentos
⑦Fumante【
】quantos cigarros/dia
⑧Outros
３．Referente ao calendário do crescimento
・O peso de nascimento
（
・Anomalias no período neonatal
）ｇ
Não ・ Sim
・Crise convulsiva（espasmos） Não ・ Sim （ ）idade, Teve febre? Não ・ Sim (
）vezes
・Alergias a medicamentos
Não ・ Sim （
）
・Alergias
Não ・ Sim （
）
・Doenças especiais
(Anomalias congênitas, Coração, Rins, Nervos do cérebro, Imunodeficiência, Outros）
Não ・ Sim
・Já teve algumas destas doenças?
(sarampo, rubéola, Catapora, Caxumba, Coqueluche, Roséola, Febre aftosa, Infecção estreptocócica)
Outros（
）
・Histórico de hospitalização Não ・ Sim (
）
・Anormalidade no exame de 3 a 4 meses
Não ・ Sim（
）
・Anormalidade no exame de 9 meses
Não ・ Sim（
）
・Anormalidade no exame de 1 ano e 6 meses Não ・ Sim（
）
・Anormalidade no exame de 3 anos
）
Não ・ Sim（
・Anormalidade no exame de saúde para o ingresso escolar
Não ・ Sim (
）