DLCO: quando pedir e como interpretar

DLCO:
quando pedir e como interpretar
Roberto Bravo de Souza
Médico
Prof. Adjunto do IDT - UFRJ
Coordenador do Lab. de Fisiopatologia Pulmonar do IDT/HUCFF - UFRJ
17/04/2010
INTERPRETAÇÃO
Para detecção e gradação de
anormalidades na DLCO, é necessário...
Dispor de valores de referência, produzidos por
equações de regressão adequadas.
Obter medidas de DLCO técnicamente aceitáveis e
reprodutíveis.
Quando apropriado, corrigir os valores medidos em
função:
das taxas sanguíneas de Hb e de COHb
da altitude
do volume alveolar (VA) em que foi medida a DLCO
Comparar aos valores de referência os valores medidos
e também os corrigidos.
Valores de referência
Equações de regressão mais usadas entre nós:
Norte-americanas: Crapo et al
Brasileiras: Neder et al
Crapo R et al. Am Rev Respir Dis 1981
Neder JA et al. Braz J Med Biol Res 1999
Correção da DLCO
em função da Hb sanguínea (1/4)
Deve ser calculada:
nos pacientes em que a taxa de Hb poderá variar ao longo do
tempo, em exames seriados
nos pacientes com alta probabilidade de anemia
hemorragia
neoplasia maligna (e.g., câncer de pulmão)
tratamento com fármacos citotóxicos (e.g., candidatos a TMO)
Implica na determinação da taxa de Hb em momento
próximo ao da mensuração da DLCO.
Se calculada, a DLCO corrigida (DLCOc) deve constar no
laudo juntamente com a DLCO não corrigida (DLCOsb) e
com a taxa de Hb (em g/dL).
Correção da DLCO
em função da Hb sanguínea (2/4)
A correção é feita automaticamente pelo aparelho, desde
lhe seja informada a taxa de Hb sanguínea do paciente.
Correção da DLCO
em função da Hb sanguínea (3/4)
Para homens com 15 anos ou mais, o aparelho corrige a
DLCO medida para uma Hb “ideal” de 14,6 g/dL, usando
esta fórmula:
Para menores de 15 anos (de ambos os sexos) e para
mulheres, o aparelho corrige a DLCO medida para uma
Hb “ideal” de 13,5 g/dL, usando esta fórmula:
Cotes et al. Clin Science 1972
ATS. AJRCCM 1995
Correção da DLCO
em função da Hb sanguínea (4/4)
Se não for informada a taxa de Hb do paciente, o
aparelho atribuirá ao paciente a taxa “ideal” (14,6 g/dL
para ♂ de 15 anos ou mais; 13,5 g/dL para ♀ e menores
de 15 anos e) e não fará a correção: o valor de DLCOc
será igual ao valor de DLCOsb.
Correção da DLCO
em função da altitude (1/3)
Ao nível do mar, PB = 760 torr e PIO2 ≈ 150 torr.
Com o aumento da altitude, a PB e PIO2 decrescem.
Para cada torr de decréscimo na PIO2, a DLCO medida
aumenta 0,31%.
Em São Paulo (altitude média = 680m; PB ≈ 700 torr;
PIO2 ≈ 137 torr), a DLCO medida acha-se “aumentada”
em cerca de 4%.
Em Brasília (altitude média = 1100m; PB ≈ 682 torr; PIO2
≈ 133 torr), a DLCO medida acha-se “aumentada” em
cerca de 5%.
Correção da DLCO
em função da altitude (2/3)
Se a medição foi em altitude elevada e o valor
previsto foi obtido ao nível do mar, pode-se
corrigir para menos o valor medido.
ATS. AJRCCM 1995
Correção da DLCO
em função da altitude (3/3)
O aparelho faz a correção usando a fórmula:
DLCO corrigida = DLCO medida x [1 - 0,0031x (150 - PIO2)]
onde PIO2 = (PB – 47) x 0,21
ATS. AJRCCM 1995
Correção da DLCO
em função da COHb (1/4)
CO exógeno
Fontes industriais: refinarias de petróleo, fornos e
fundições
Fontes não-industriais: fogões e aquecedores a gás
residenciais; exaustão de motores a gasolina;
tabagismo
Concentração de COHb no sangue
Normais não fumantes: 1% - 2% (da Hb total)
Fumantes: 3% - 8%
IBMP, aplicável aos profissionalmente expostos:
não fumantes: 3,5%
fumantes: 9%
IBMP = Índice Biológico Máximo Permitido
Correção da DLCO
em função da COHb (2/4)
Efeitos da entrada de CO no sangue
Formação de COHb
Efeito “anemia”
PcCO > 0 (“retropressão”)
Diminuição de 1% na DLCO
para cada 1% de aumento na
COHb
Métodos de dosagem da COHb
Espectrofotometria; espectrofotometria MCA (sangue
total + heparina ou EDTA)
Oximetria de pulso
Correção da DLCO
em função da COHb (3/4)
O que fazer ?
Orientar os fumantes para que não fumem nas
24 horas (!) que precedem o exame.
Se a COHb puder ser dosada, corrigir a DLCO
medida em função da COHb
nos fumantes
nas pessoas com exposição ocupacional ao CO
Correção da DLCO
em função da COHb (4/4)
A correção é feita automaticamente pelo aparelho,
desde lhe seja informada a taxa de COHb sanguínea do
paciente.
Para realizar a correção, o aparelho usa a fórmula
ATS. AJRCCM 1995
Correção da DLCO em função do volume
alveolar (VA) em que se deu a difusão
Relação DLCO / VA (índice de Krogh, KCO)
Não é uma correção válida, pois a relação entre
a DLCO e o VA não é retilinear.
Doenças restritivas pulmonares: DLCO / VA pode
estar normal, o que leva a subestimar a gravidade da doença.
Doenças restritivas extrapulmonares (doença
pleural ou neuromuscular): DLCO / VA
aumentada
Detecção e gradação
de anormalidades (1/2)
ATS/ERS, 2005*
DLCOsb
Homens e mulheres
Normal
LIN < V
Levemente diminuída
60%T < V ≤ LIN
Moderadamente diminuída
40%T < V ≤ 60%T
V ≤ 40%T
Acentuadamente diminuída
V = valor medido; T = valor teórico; LIN = limite inferior da normalidade
* Esta escala não prevê a ocorrência de valores aumentados !
ATS/ERS. Eur Respir J 2005
Detecção e gradação
de anormalidades (2/2)
SBPT, 2002
DLCOsb
Aumentada
Homens e mulheres
140 %T < V
Normal
75 %T < V ≤ 140 %T
Levemente diminuída
60 %T < V ≤ 75 %T
Moderadamente diminuída
40 %T < V ≤ 60 %T
V ≤ 40 %T
Acentuadamente diminuída
V = valor medido; T = valor teórico; LIN = limite inferior da normalidade
Pereira CAC et al. J Pneumol 2002
Causas de aumento da DLCO
Altitude elevada
Policitemia
Hemorragia alveolar
Obesidade
Asma
ICC leve
Shunt intracardíaco E-D
Exercício realizado logo antes do teste
Causas de diminuição da DLCO (1/3)
Doenças pulmonares obstrutivas
Enfisema pulmonar
Fibrose cística
Doenças difusas do parênquima pulmonar
Sarcoidose
Pneumopatias intersticiais
Causadas por poeiras inorgânicas (e.g., asbestose)
Causadas por poeiras biológicas (e.g., alveolite alérgica)
Causadas por fármacos (e.g., busulfan)
Idiopáticas (e.g., FPI, POC e outras)
Causas de diminuição da DLCO (2/3)
Acometimento pulmonar em doenças
sistêmicas
Doenças cardiovasculares
LES, ESP, DMTC, AR, dermatomiosite-polimiosite
Granulomatose de Wegener
Doenças intestinais inflamatórias
Congestão pulmonar: IAM, estenose mitral, ICC
Redução da perfusão pulmonar: HAP, embolia
gordurosa, tromboembolismo pulmonar
Anemia
Causas de diminuição da DLCO (3/3)
Outras
Insuficiência renal crônica
Hemodiálise crônica
Usa de marijuana
Ingestão de álcool
Tabagismo (aumento da COHb)
Exposição ocupacional ao CO (aumento da COHb)
Doença hepática avançada
Síndrome hepato-renal
Hipertensão porto-pulmonar
Ressecção de parênquima pulmonar
APLICAÇÕES CLÍNICAS
Quando pedir
Avaliação pré-operatória do risco de
cirurgias de ressecção pulmonar
São bons previsores de morte nos primeiros 30 dias
de pós-operatório:
o VEF1 ppo (%T)
a DLCO ppo (%T)
o PROD ppo = VEF1 ppo (%T) x DLCO ppo (%T)
Cálculo do VEF1 ppo
(em percentagem do teórico)
VEF1 pré-op (L) -- nº de segmentos funcionantes no pré-op
VEF1 ppo (L) ------ nº de segmentos funcionantes no pós-op
Logo,
Cálculo da DLCO ppo
(em percentagem do teórico)
DLCO pré-op (unid) -- nº de segmentos funcionantes no pré-op
DLCO ppo (unid) ------ nº de segmentos funcionantes no pós-op
Logo,
VEF1 ppo, DLCO ppo e PROD ppo nas cirurgias
de ressecção por câncer primitivo de pulmão
SE
SP
VPP
VPN
Autor
VEF1 ppo
< 40%T
100%
93%
50%
100%
Markos,
1989
DLCO ppo*
< 40%T
67%
91%
33%
97%
PROD ppo*
< 1650
75%
89%
54%
95%
Markos,
1989
Pierce,
1994
* DLCO corrigida para a Hb
Markos et al. Am Rev Respir Dis 1989
Pierce et al. AJRCCM 1994
DLCO nas cirurgias de ressecção pulmonar em
pacientes sem distúrbio ventilatório obstrutivo
Em pacientes com VEF1 > 80%T, uma DLCO ppo <
40%T se associa a um aumento estatisticamente
significativo de complicações cardiopulmonares e de
morte no pós-operatório imediato de ressecções
pulmonares para tratamento de doenças pulmonares
malignas ou não malignas.
Em pacientes com VEF1/CVF > 0,70 o risco de
complicações cardiopulmonares e de morte no pósoperatório é tanto maior quanto menor a DLCO ppo
(%T), sem ponto de corte definido.
Brunelli et al. Eur J Cardiothorac Surg 2006
Ferguson et al. Ann Thorac Surg 2008
DLCO e mortalidade tardia após cirurgias de
ressecção por câncer primitivo de pulmão
Em pacientes submetidos a ressecções pulmonares por câncer
primitivo de pulmão, uma DLCO pré-operatória < 40%T é um
fator preditivo de morte por outras causas que não o câncer,
no pós-operatório tardio.
Liptay et al. J Surg Oncol 2009
Avaliação de pacientes com
pneumopatias intersticiais difusas
Corroborar o diagnóstico clínico-radiológico
Estimar a extensão da doença
Acompanhar a evolução da doença e a
resposta ao tratamento
Estimar a sobrevida
Corroboração do diagnóstico
clínico-radiológico na FPI
A CV em geral está reduzida.
A CPT em geral está menos diminuída que a CV.
A DLCO está diminuída.
A SaO2 é baixa em repouso e cai durante o exercício.
O V'O2máx está diminuído.
A distância percorrida em 6 minutos está reduzida.
O gradiente A-a de O2 está alargado.
Martinez. Proc Am Thorac Soc 2006
Estimativa da extensão da FPI
Padrão-ouro: histopatologia; TCAR de tórax
Estimativa por meio de PFPs:
Parâmetros funcionais isolados
ou
Indicadores construídos a partir de vários parâmetros
funcionais (“índices funcionais compostos”)
Parâmetros funcionais isolados
vs. extensão da FPI
A DLCO (%T) é o parâmetro que mais se
correlaciona com a magnitude histológica da
fibrose e com a extensão da FPI na TC de tórax.
Cherniack et al. AJRCCM 1995
Staples et al. Radiology 1987
Wells et al. AJRCCM 1997
DLCO (%T)
vs. extensão da FPI na TC de tórax
Wells et al. AJRCCM 1997
DLCO (%T)
vs. extensão da FPI na TC de tórax
136 pacientes
sem enfisema
106 pacientes
com ou sem enfisema
Wells et al. AJRCCM 2003
Índice funcional composto (CPI)
vs. extensão da FPI na TC de tórax
CPI = 91,0 – (0,65.DLCO em %T) – (0,53.CVF em %T) + (0,34.VEF1 em %T)
106 pacientes
com ou sem enfisema
Wells et al. AJRCCM 2003
Acompanhamento da evolução da FPI
e de sua resposta ao tratamento
Avaliação clínico-radiológico-funcional em duas consultas consecutivas,
separadas por 3 a 6 meses
Melhora
Sintomas
(pp. dispnéia e/ou tosse)
Piora
Diminuição
Aumento
Melhora
Piora, pp. surgimento de
faveolamento ou de sinais de
HAP
Melhora em pelo menos 2 dos 3
critérios abaixo
Piora em pelo menos 2 dos 3
critérios abaixo
∆CV ou ∆CPT:
ganho ≥10% ou ≥ 0,20L
∆CV ou ∆CPT:
perda ≥10% ou ≥ 0,20L
Anormalidades parenquimatosas
vistas no RX ou na TC de tórax
Função pulmonar
∆DLCO*: ganho ≥15% ou
≥ 3mL/min/mmHg
∆DLCO*: perda ≥15% ou
≥ 3mL/min/mmHg
∆SpO2**: ganho ≥ 4 pontos
percentuais
∆SpO2**: perda ≥ 4 pontos
percentuais
* corrigida para a Hb; ** durante um teste formal de exercício cardiopulmonar
ATS/ERS. AJRCCM 2000
Estimativa da sobrevida na FPI
Podem ser usados:
Parâmetros funcionais isolados, medidos no início do
acompanhamento
ou
Índices funcionais compostos, contruídos a partir de
parâmetros funcionais medidos no início do
acompanhamento
ou
a variação de parâmetros funcionais isolados,
observada nos primeiros 6 -12 meses de
acompanhamento
DLCO inicial
vs. sobrevida na FPI
76 pacientes
(497UIP + 27 fNSIP)
com DLCO inicial ≥
35%T
UIP
UIP
NSIP
fNSIP
p=0,03
28 pacientes
(12 UIP, 16 fNSIP)
com DLCO inicial < 35%T
p = 0,28
Latsi et al. AJRCCM 2003
Variação da DLCO (em % do valor inicial) entre 0
e 12 meses de tratamento vs. sobrevida na FPI
44 pacientes
(21 UIP, 23 fNSIP)
cuja DLCO se
manteve estável ou
aumentou
p=0,0005
28 pacientes
(20 UIP, 8 fNSIP)
cuja DLCO caiu mais do
que 15%
Latsi et al. AJRCCM 2003
DLCO inicial
vs. sobrevida na FPI
78 pacientes com FPI (59 com diagnóstico histopatológico),
sem tratamento no momento da avaliação inicial, acompanhados por até 14 anos.
N = 27
DLCO inicial ≥ 40%T
≈ 70%
N = 25
DLCO inicial < 40%T
20%
Hamada K et al. Chest 2007
Estimar a extensão e a gravidade da
DPOC
Na DPOC, a diminuição da DLCO:
correlaciona-se bem com a extensão anatômica do
enfisema, pp. com o dos lobos inferiores
correlaciona-se com a sobrevida nos hipoxêmicos em uso
de oxigenioterapia de longo prazo
é fator preditivo da dessaturação durante o exercício, da
tolerância ao exercício máximo e da DC6min
correlaciona-se com o nível de atividade física
é um indicador de declínio acelerado do VEF1
Genevois et al. AJRCCM 1996
Gurney et al. Radiology 1992
Dubois et al. Eur Respir J 1990
Garcia-Aymerich et al. Chest 2009
Cauberghs et al. Am Rev Respir Dis 1993
Na DPOC, pode haver discrepância
entre DLCO (%T) e VEF1 (%T)
DLCO é um indicador de doença parenquimatosa; VEF1, de disfunção de vias aéreas
Reilly. Proc Am Thorac Soc 2006
Distinção entre asma e DPOC, em pacientes
com obstrução irreversível (1/6)
27 pacientes com obstrução irreversível
(VEF1 ≤ 75%T e ∆VEF1 < 15%)
História de
Idade (anos)
Carga tabágica (m-a)
Asma
(n = 14)
DPOC
(n = 13)
p
52
59
0,035
< 0,0001
1,5
47
91%T
58%T
(< 80%T em 4/17)
(≥ 80%T em 3/13)
∆VEF1 (%pré-BD)
19
23
< 0,05
VR (%T)
180
250
= 0,015
DLCO (%T)
= 0,0024
Boulet et al. Can Respir J 1998
Distinção entre asma e DPOC, em pacientes
com obstrução irreversível (2/6)
IRAO = asthmatic patients with incompletely reversible airways obstruction
Boulet et al. Can Respir J 1998
Distinção entre asma e DPOC, em pacientes
com obstrução irreversível (3/6)
46 pacientes com VEF1/CVF pós-BD < 0,70
Asma
(n = 19)
DPOC
(n = 27)
p
Área sob a
curva ROC
Idade (anos)
64
66
NS
---
Carga tabágica (m-a)
0,9
42,5
< 0,001
---
DLCO (%T)
85
65
< 0,001
< 0,80
∆VEF1 (%T)
8,7
4,5
< 0,01
< 0,80
PaO2 (torr)
79
72
< 0,05
< 0,80
História de
Fabbri et al. AJRCCM 2003
Distinção entre asma e DPOC, em pacientes
com obstrução irreversível (4/6)
Fabbri et al. AJRCCM 2003
Distinção entre asma e DPOC, em pacientes
com obstrução irreversível (5/6)
Fabbri et al. AJRCCM 2003
Distinção entre asma e DPOC, em pacientes
com obstrução irreversível (6/6)
Em pacientes com obstrução irreversível:
DLCO aumentada sugere fortemente asma.
DLCO normal ou pouco diminuída não distingue entre
asma e DPOC.
DLCO < 50%T sugere fortemente DPOC com
enfisema, mas pode haver asma associada.
A melhor distinção parece ser feita pela contagem de
eosinófilos no escarro e pela concentração de NO no
ar exalado.
Boulet et al. Can Respir J 1998
Fabbri et al. AJRCCM 2003
Avaliação do risco de complicações pulmonares
não infecciosas (CPNIs) pós-TMO
Mancuso et al. Rev Port Pneumol 2006
Avaliação do risco de CPNIs pós-TMO
Revisão de 14 estudos realizados de 1996 a 2005.
Alterações nas PFPs antes do TMO não estão
associadas com maior incidência de CPs pós-TMO.
CPs pós-TMO cursam com alterações das PFPs.
PFPs devem ser realizadas antes do TMO para
possibilitar comparações com os valores pós-TMO.
Mancuso et al. Rev Port Pneumol 2006
Escore funcional pulmonar pré-TMO
para avaliar risco de morte por CPNIs pós-TMO
Estudo retrospectivo de 2.852 pacientes
submetidos a TMO entre 1990 e 2001
Valor do
parâmetro
VEF1
DLCOsb
> 80%T
1
1
80%T-70%T
2
2
70%T-60%T
3
3
<60%T
4
4
Tanyalak et al. AJRCCM 2005
Escore funcional pulmonar pré-TMO
para avaliar risco de morte por CPNIs pós-TMO
Escores possíveis e categorias
Escores
Categorias
2
I
3e4
II
5e6
III
7e8
IV
Tanyalak et al. AJRCCM 2005
Escore funcional pulmonar pré-TMO
vs. sobrevida pós-TMO
Tanyalak et al. AJRCCM 2005
Avaliação de pacientes
com hipertensão arterial pulmonar (1/2)
Na HAP primária
A redução da DLCO é mais acentuada que o eventual
distúrbio restritivo.
A redução da DLCO é maior do que a encontrada numa
ICC igualmente sintomática.
Avaliação de pacientes
com hipertensão arterial pulmonar (2/2)
Na esclerodermia
Pode haver redução isolada da DLCO, sem anormalidade
espirométrica e sem HAP concomitantes.
Redução isolada de DLCO abaixo de 55 %T e/ou relação
CVF(%T) / DLCO(%T) > 1,4 estão fortemente associadas
ao surgimento subsequente de HAP.
Redução gradual da DLCO em exames seriados pode
preceder a HAP por 5 a 15 anos.
Steen et al. Arthritis Rheum 1992
Steen et al. Arthritis Rheum 2003
Avaliação da disfunção respiratória,
para julgamento pericial de incapacidade em pacientes
com anormalidade funcional estável
Primeiro passo: espirometria forçada (+ DLCOsb)
Disfunção
CVF (%T)
VEF1 (%T)
VEF1/CVF (%) DLCOsb (%T)
V > LIN
V > LIN
V > LIN
V ≥ 70
Leve(2)
LIN ≥ V ≥ 60
LIN ≥ V ≥ 60
LIN ≥ V ≥ 60
70 > V ≥ 60
Moderada(2)
60 > V ≥ 50
60 > V ≥ 40
60 > V ≥ 40
60 > V ≥ 40
Acentuada(2)
50 > V
40 > V
40 > V
40 > V
Ausente(1)
(1) se preenchidos todos os critérios; (2) se preenchido qualquer dos critérios
ATS. Am Rev Respir Dis 1986
Pereira. J Pneumol 2002
Neder et al. J Bras Pneumol 2006
O que há de errado nesta medida da difusão ?
♀, 64 a, C34.9 no LID, 2 hemoptises recentes
a)
b)
c)
d)
O tempo de apnéia (TA) foi superior a 10s
O volume de washout deveria ter sido reduzido para 0,50L
A DLCO não foi corrigida para a Hb da paciente
Não há nada errado
O que há de errado nesta medida da difusão ?
♀, 64 a, C34.9 no LID, 2 hemoptises recentes
A resposta certa é (c) A DLCO não foi corrigida para a Hb da paciente.
pulmonaldo-final.jpg