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Abordagem Fisioterapêutica no Tratamento da Hérnia de Disco
Elinéia da Paz Ferreira Carlos
[email protected]
Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual –
Faculdade Ávila
RESUMO E METODOLOGIA
Este Artigo tratará sobre a hérnia de disco, terá como objetivo demonstrar que a coluna não
deve ser vista somente sob o aspecto ósseo e mecânico e sim como um todo, ou seja,
visualizando, além dos ossos, os ligamentos, músculos, medula espinhal, nervo e
articulações. Foram realizadas pesquisas bibliográficas, por meio de consultas a internet e
livros. Este trabalho conclui que o mau funcionamento biomecânico da coluna vertebral,
causado por tensão muscular, acarreta o mau funcionamento da bomba de nutrição do disco
levando a processos degenerativos.
Palavras-chave: Dor; Hérnia de Disco; e Tensão muscular.
1. INTRODUÇÃO
Quando o homem começou a levantar-se do chão, estava tomando uma posição
antigravitacional, ou seja, tinha que fazer uma força maior para vencer a gravidade. Redondo
(2000) relata que todos os estudos mostram que perto de 90% dos humanos dos países q
modernos sofreram ou vão sofrer dores na coluna e que atualmente este fenômeno
atinge cada vez pessoas mais jovens. Isso se deve a diminuição do trabalho corporal: o
homem passa mais tempo sentado, a moda do “jeans” justo limita a flexibilidade, sendo que
toda esta evolução determina modificações morfofisiológicas.
A sociedade altamente mecanizada sofre de ausência de movimentos e especialmente
de ausência na variedade de movimentos. A função articular alterada (por restrição de
movimento ou redução da atividade articular) é um fator que altera a qualidade dos músculos
que cruzam uma determinada articulação. A propriocepção alterada da articulação
desempenha um importante papel, influenciando o músculo de forma inibitória ou
facilitatória.
Segundo BIENFAIT (1987), não devemos olhar a coluna somente como um monte de
vértebras empilhadas, vendo só o aspecto ósseo e mecânico. Devemos ver a coluna como um
todo: ossos, ligamento (entre eles, o anel fibroso do disco intervertebral), músculos, medula
espinhal, nervos e articulações, que formam um conjunto fisiológico indivisível, que serve de
suporte.
A coluna algumas vezes participa de movimentos, mas sua função principal é preparar
para assegurar sua sustentação, reagindo constantemente para manter o equilíbrio do corpo.
É muito importante revisar a anatomia e a fisiologia do disco e algumas estruturas da
coluna vertebral, assim como a etiologia e a fisiopatologia da hérnia discal, porque neles que
se baseiam toda abordagem fisioterápica.
O fisioterapeuta deverá conhecer também, os meios para diagnósticos, os sinais e
sintomas e identificar os exames comprobatórios, porque muitas vezes o paciente acometido
de hérnia discal, chaga até nós, somente com o diagnóstico de lombalgia ou cervicalgia.
O tratamento seguido pelo médico pode ser conservador ou cirúrgico. E o tratamento
fisioterápico deve ser de acordo com os resultados obtidos na avaliação.
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2. ASPECTOS GERAIS
Segundo knoplich (1987), o disco altera-se quando a sua estrutura fibro-elástica sofre
várias “rachaduras” por ação de traumas, postura erradas e idade. O núcleo perde a sua
constituição físico-química com o passar dos anos e pode se alterar completamente. A esse
conjunto de modificações damos o nome de discopatia (protusões póstero-laterais).
As protusões laterais podem invadir os forames intervertebrais (hérnias foraminais),
causando compressão radicular e pode até invadir forames transversos causando compressão
das artérias vertebrais cervicais. E as protusões posteriores podem comprimir a medula.
Essa herniação provoca dor se comprometer alguma raiz nervosa ou saco tecal. O
comprometimento neurológico pode ocorrer por compressão mecânica ou secundariamente ao
processo inflamatório, com edema das estruturas nervosas.
Embora seja mais freqüente na coluna lombar, pode ocorrer em qualquer local da
coluna vertebral.
3. ANATOMIA E FISIOLOGIA
Os discos intervertebrais estão situados entre corpos vertebrais sucessivos a partir da
segunda vértebra cervical de cima para baixo. São 23 discos em toda coluna.
Ele é formado pelo núcleo pulposo, anel fibroso (porção ligamentar) e pelo platô
vertebral que é formado por cartilagem hialina onde o disco se insere. O disco serve, pela sua
estrutura, de amortecedor hidrodinâmico entre os corpos vertebrais.
O núcleo repousa sobre a parte central do platô vertebral ou placa terminal, que é a
parte mais externa do disco e tem um espessamento ósseo em sua periferia, o anel epifisário,
que é deficiente na parte posterior. O anel fibroso é composto por fibras obliquas que se
cruzam, correndo entre os corpos vertebrais adjacentes e firmemente ligados à circunferência
das placas terminais.
A obliqüidade e a elasticidade das fibras anulares permitem a flexão, extensão e a
rotação. Sendo que a rotação da coluna vertebral é restrita pelo limite da extensibilidade das
fibras anulares. Na coluna lombar praticamente não há rotação. Na coluna dorsal, ao contrário
da lombar, as rotações chegam ao máximo nas suas amplitudes e a fisiologia do anel fibroso é
exatamente absorvê-las.
A pressão no interior do núcleo separa as vértebras uma da outra e as fibras anulares
puxam-nas uma para perto da outra.
Quando uma pressão importante é exercida no eixo da coluna vertebral (como o peso
do corpo em posição de pé), a água e produtos de excreção contida na substância gelatinosa
do núcleo saem através de orifícios do platô vertebral em direção ao centro dos corpos
vertebrais. Se esta pressão for mantida durante todo o dia, no final desse dia o núcleo estará
menos hidratado que durante a manhã, logo, o disco diminuiu a sua espessura.
Segundo Kapandji, em um indivíduo normal, esta perda de espessura acumulada em
toda a altura da coluna vertebral, pode atingir 2 cm. De maneira inversa, durante a noite, em
decúbito dorsal, os corpos vertebrais não sofrem mais pressão devido à gravidade e o tônus
muscular diminui pelo sono. O disco então atrai água e nutrientes dos corpos vertebrais e ele
volta a ter sua espessura inicial. Neste momento a elasticidade raquidiana é maior.
Mooney,J. A. Saal e J. S. Saal (1997), chamam este fato de “mecanismo de bomba da
nutrição do disco”. A falha deste mecanismo, por falta de tempo necessário para o disco
recuperar sua espessura inicial ou por cargas excessivas e repetidas ocasionam mudanças
bioquímicas e observa-se um fenômeno de envelhecimento, e como conseqüência a
degeneração do disco. Esta é a única forma de nutrição do disco porque ele é avascular.
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Testes de compressão confirmaram que no disco sadio, forças fraturarão a vértebra antes de
lesar o disco.
Ele está sujeito a suportar as forças de compressão, cisalhamento (escorregamento
lateral), flexão, extensão e rotação.
O disco é responsável por ¼ do comprimento espinhal e não tem espessura uniforme,
são mais finos na região torácica e mais espessos na lombar.
O núcleo não dispõe de nervos sensitivos, esses estão no anel fibroso e ligamentos
longitudinais anteriores e posteriores. O anel fibroso é inervado por finas fibras nervosas que
penetram da periferia para o seu interior, logo, ele é um ligamento ricamente inervado.
A medula raquidiana termina em um alargamento bulboso, o cone medular ao nível de
L1. Ela é fixada por uma faixa nervosa que se insere em sua extremidade terminal e passa
distalmente através do canal do sacro para o cóccix. As raízes nervosas para as regiões lombar
e sacra passam distalmente como “cauda eqüina”. A medula e cercada por três meninges: a
dura-máter, aracnóide e pia-máter de fora para dentro.
Cada par de raízes nervosas anteriores e posteriores passam através do forame
intervertebral fechado por uma bainha da dura. Antes de se juntarem para formar um nervo
raquidiano na margem externa do forame forma-se um alargamento bulboso, o gânglio da raiz
posterior.
O ligamento longitudinal posterior une os corpos vertebrais posteriormente. É uma
estrutura fraca que se localiza dentro do canal raquidiano.
O ligamento longitudinal anterior une os corpos vertebrais anterior e lateralmente e é
uma estrutura forte.
O ligamento amarelo conecta a lâmina de vértebras adjacentes. O ligamento
interespinhal une as espinhas vertebrais. E os ligamentos denteados são prolongamentos
laterais da pia-máter, que se inserem na superfície interna da dura, e estão igualmente
espaçados entre as raízes nervosas.
O canal medular (ou forame vertebral) é circular formado posteriormente por
pedículos e lâminas e anteriormente pelo corpo vertebral.
Um grande número de músculos é inserido na coluna vertebral, e essas inserções
podem ser sedes de inflamação crônica secundária por trauma, carga anormal ou
desequilibrada.
Guymer, A.J. (1994), divide os músculos que controlam a coluna vertebral em quatro
grupos:
- Músculos profundos e pequenos, mono ou biarticular (flexores e extensores C0/C1,
multifido, rotadores, costovertebrais, etc);
- Músculos paravertebrais longos e multiarticulares (longo da cabeça, do pescoço e do tórax);
- Músculos superficiais (trapézio, escalenos, rombóides, levantador da escápula, piriforme,
psoas); e
- Músculos que controlam os movimentos da coluna, apresentando inserções não vertebrais
(abdominais, esternocleidomastóideo, grande dorsal, quadrado lombar).
Como todos os músculos do ser humano, os músculos que controlam a coluna são
compostos de fibras fásicas (da dinâmica) e tônicas (estabilizadoras). A repartição das fibras
depende da função do músculo. Os motoneurônios tônicos tem um limiar de excitação mais
baixo que os fásicos. A musculatura do tronco e as das cinturas são classificadas
funcionalmente por Bienfait (1987), como músculos da dinâmica, mas, que tem suas unidades
tônicas submetidas a aferências centrais. As unidades tônicas permitem a passagem do reflexo
inconsciente ao gesto voluntário, porque eles têm uma atividade postural direcional, que
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prepara o músculo para um movimento preciso, orientado no sentido de um objeto
determinado.
Redondo (2001), relata que os músculos paravertebrais profundo são os que vão
assegurar a função de reagir de maneira reflexa e global sobre o conjunto da coluna. O
comando voluntário será reservado para grandes funções (flexão, extensão e rotação) e é
assegurado preferencialmente pelos músculos superficiais. E que o sistema muscular
paravertebral deverá assegurar três funções importantíssimas que deverão se combinar
permanentemente:
- flexibilidade: para participar do movimento
- apoio: para assegurar a verticalidade e o equilíbrio
- proteção medular: para assegurar uma boa transmissão do sistema nervoso, para fins
funcionais.
A plasticidade das fibras musculares depende do tipo de estímulo aplicado ao neurônio
motor, isto é, a forma atende a função, com o resultado de que algumas pessoas podem ter
uma predominância de fibras tônicas e outras têm mais fibras fásicas em um determinado
músculo. A influência que esse fato fisiológico pode ter sobre sua capacidade para reagir a
alterações súbitas no ambiente, pode exigir fibras musculares fásicas de alto limiar ou ter a
resistência para sustentar uma posição exigida durante o dia usando fibras tônicas.
O sistema nervoso central tem a capacidade de aprender e reaprender programas de
postura e movimento. Existe uma integração funcional e coordenada de atividade muscular
durante o movimento e a postura, quanto à atividade fásica e tônica, assim como a ação
muscular como agonista, antagonista e sinergista.
4. ETIOLOGIA E FISIOPATOGENIA
O disco é afetado por alterações degenerativas progressivas, traumatismos e doenças
(exemplo: doenças metabólicas ósseas como osteoporose e diabetes miellitos).
O movimento que mais provoca a ruptura do disco é a flexão associada à rotação, que
executados de maneira repetitiva, desencadeiam a degeneração do núcleo pulposo que vai
desidratar. O disco resiste bem à compressão pura.
Segundo Barros Filho (1995), o disco no indivíduo jovem apresenta 88% de água e no
adulto, cai para 65%. À medida que o núcleo vai se desidratando, maior pressão é transmitido
às fibras do ânulo, o núcleo perde suas propriedades hidráulicas de amortecedor das pressões
e as fibras do ânulo tornam-se mais propícios à ruptura. Os processos degenerativos do disco
ocorrem geralmente entre os 30 e 50 anos, após esta fase, pela maior perda de água do disco,
o núcleo não irá mais exercer pressão sobre o anel fibroso, logo, diminui as chances de
ocorrer hérnia.
Quando a degeneração do núcleo pulposo estiver acompanhada da erosão do anel
fibroso teremos a ruptura interna do disco. A fissura do anel fibroso é seguida do prolapso
distal, estágio em que o ligamento longitudinal posterior continua íntegro. Se esse ligamento
romper e o núcleo pulposo degenerado migrar para dentro do canal vertebral, teremos a hérnia
extrusa. Quando um fragmento migra dentro do canal, para cima, para baixo ou para o interior
do forame, tem-se a hérnia seqüestrada.
De acordo com a localização a hérnia pode ser:
- Mediana: comprime a região anterior da medula;
- Hérnia centrolateral: pode comprometer a raiz transeunte ou a raiz emergente;
- Hérnia foraminal: compromete a raiz emergente; e
- Hérnia extremolateral ou extraforaminal: na região lombar compromete a raiz superior,
porque o trajeto das raízes lombares é obliquo.
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Essas alterações degenerativas estreitam o canal vertebral e o forame intervertebral
comprimindo as raízes nervosas.
A compressão radicular prolongada resulta em engrossamento e fibrose da bainha
radicular, deixando as raízes emergentes mais vulneráveis à pressão no interior dos canais
intervertebrais.
A hérnia discal posterior (na linha mediana) ocorre:
- Principalmente quando há “estenose do canal vertebral”, e geralmente acomete os pacientes
na meia idade e os idosos; e
- Na ausência de estenose do canal vertebral, tem maior incidência em jovens e é de etiologia
traumática. Na região cervical, frequentemente vem acompanhado de trauma em
hiperextensão seguida de hiperflexão (traumatismo em golpe de chicote).
O traumatismo pode ser um episódio único grave ou episódios menores repetidos por
vários anos, geralmente determinados pela postura adotada no trabalho, gerando tensão
funcional. A obesidade também acarreta uma sobrecarga no disco.
Fatores biomecânicos locais também determinam os níveis mais suscetíveis à
ocorrência de hérnia discal, como nos discos C5-C6, C6-C7, L4-L5 e L5-S1. Essas áreas são
mais vulneráveis, porque tem elevada mobilidade e relativa falta de estabilidade se comparado
a outros segmentos. E ainda por ser o espaço entre L4-L5 e L5-S1, o local onde o ligamento
longitudinal posterior é mais estreito.
A herniação anterior e lateral, causa crescimento de osteófitos, porque o anel traciona
a inserção periostal ao redor da margem do corpo vertebral os osteoblastos produzem osso nos
locais de tração. Eles podem ser tão marcantes a ponto de unir ou fusionar duas vértebras com
conseqüente perda de movimento das articulações apofisárias.
A fixação ao ligamento posterior significa que a extrusão do disco ocorre em geral,
póstero-lateralmente, e que os sintomas locais dependem se a herniação é de etiologia aguda
(traumática) ou se ocorre vagarosamente e é acompanhada de formação osteofitária.
A ruptura do anel é seguida pela invasão do tecido conjuntivo altamente
vascularizado, que tende a fechar o defeito e absorver o tecido degenerado, fazendo com que
o quadro neurológico e os sintomas da dor desapareçam. Embora haja uma fraqueza que
predispõe a outras lesões, a menos que o paciente siga um programa preciso de tratamento.
O líquido nuclear extruído é substituído por tecido fibroso que se contrai. Isso pode
causar aderências entre os ligamentos, raiz nervosa, dura-máter e periósteo, que resulta em
dor persistente se não for feita uma tentativa de restaurar a mobilidade desses tecidos.
A protusão discal produz sintomas de irritação da raiz nervosa devido um processo
inflamatório no núcleo pulposo. As lesões agudas em qualquer tecido induzem ao edema e ao
inchaço. A atividade física progressiva impulsiona o fluido extracelular e extravascular para
fora dos tecidos, por isso, devemos iniciar uma mobilização precoce e suave.
5. SINAIS E SINTOMAS
Os sinais e sintomas vão variar de acordo com a etiologia da hérnia. Se for um
episódio agudo, traumático, e que geralmente atinge pessoas jovens, provocam dor repentina
e grave. Nos casos crônicos os sintomas são mais graduais e frequentemente episódicos.
Ambos podem estar acompanhados ou não de comprimento neurológico. Na hérnia aguda
(traumática), quando há um comprometimento neurológico pode haver um período de
arreflexia denominado “choque medular”. É um período de depressão reflexa transitória que
resulta do desligamento abrupto das conexões entre os centros superiores e a medula espinhal.
Há ausência de toda atividade reflexa, flacidez e perda da sensibilidade abaixo do nível da
lesão. Podem durar diversas horas e até diversas semanas.
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A hérnia de disco poderá ocorrer de forma sintomática ou assintomática. Indivíduos
sadios, submetidos a estudos tomográficos e à primeira ressonância magnética, demonstraram
ter hérnia de disco, mesmo volumosa, sem ter tido jamais dor lombar ou ciatalgia.
5.1 Hérnia cervical
Uma dor persistente no pescoço e membro superior é geralmente causada por
compressão de raiz nervosa cervical no forame intervertebral.
Subjetivamente, o paciente experimenta dor na parte inferior do pescoço, irradiando-se
para um ombro e braço e posteriormente sobre a área torácica superior. São comuns as
parestesias, tais como entorpecimento e formigamento, sobre a face radial do antebraço, a
mão e os dedos. A dor é acentuada por movimentação do pescoço e através da tosse, espirro e
tensionamento. O desconforto é intenso à noite e interfere com o sono. O alívio é às vazes
obtido através da posição ereta e da deambulação. O movimento da cabeça tanto para frente
quanto para trás e geralmente na direção do lado da dor aumenta o desconforto. O paciente
geralmente encontra uma posição da cabeça, geralmente em flexão neutra e desviada ao lado
da lesão, na qual ele consegue alívio.
Clinicamente, os achados são espasmo muscular acentuado e limitação da
movimentação ativa e passiva, particularmente na direção do lado da lesão. A lordose cervical
é reduzida. O movimento forçado da cabeça reproduz a dor. Uma pressão sobre o topo da
cabeça provavelmente acentua os sintomas. É percebida uma hipersensibilidade localizada
sobre o intervalo discal envolvido levemente para um dos lados da linha média. Às vezes,
observa-se fraqueza ou fibrilação dos músculos supridos pelo sexto ou sétimo nervo cervical.
O reflexo do bíceps é reduzido quando ocorre envolvimento da sexta raiz cervical, e o reflexo
do tríceps fica reduzido quando há envolvimento da sétima raiz cervical.
Quando ocorre compressão da artéria vertebral o paciente pode relatar vertigem,
zumbido, distúrbios visuais (diplopia), desfalecimento ao mover a cabeça, pricipalmente na
presença de ateroma das artérias comunicantes vertebral e posterior. No idoso pode lever até a
isquemia cerebral. Dificuldade de falar e engolir, ataxia e outros sinais de disfunção cerebelar.
5.2 Hérnia torácica
Segundo Turek (1991), as pessoas de meia idade ou mais predispostas, em particular
as com deformidade preexistente da coluna (p. ex., escolise e alterações degenerativas).
Qualquer porção da coluna torácica pode ser afetada mas o local predileto é a metade inferior
da coluna torácica.
A expulsão de um disco intervertebral torácico ameaça a função da medula espinhal,
seja diretamente pela compressão da medula ou indiretamente por interromper seu suprimento
vascular.
O início pode ser súbito, mas pode estar completamente ausente. A dor é vaga e pouco
localizada. Ela pode ser referida uni ou bilateralmente no tórax, abdome ou extremidades
inferiores. O entorpecimento subjetivo e as parestesias, como as sensações de frio e
queimadura, são sintomas precoces e importantes. Uma queixa comum é a fraqueza e o peso
nas pernas. O sintoma é progressivo, pode exigir apoios para a marcha e pode confinar o
paciente a uma cadeira ou leito.
Podem surgir sinais físicos de lesão do neurônio motor superior (clonos, reflexos
profundos hiperativos, espasticidade e resposta de Babinski). A perda sensitiva superficial
(toque, dor, temperatura) é muito variável e é encontrada pelo menos em alguns dermátomos
além do nível do comprometimento discal. Na fase avançada, o comprometimento medular
adiciona-se à astenia esfincteriana e o quadro clínico torna-se acentuado.
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5.3 Hérnia lombar
A hérnia lombar pode ser aguda, surgindo repentinamente como resultado de uma
flexão, torção e levantamento de peso ou pode aparecer gradualmente após vários episódios
pequenos de exercício ou de atividade não habitual (exemplo: uma viagem longa).
Os sintomas da hérnia lombar, são devido a alterações traumáticas ou degenerativas no
disco ou articulações espinhais.
Os sintomas locais são dor e espasmo muscular. Lombalgia aguda com ou sem ciática
(dor no dermátomo correspondente). São comuns em qualquer idade, geralmente seguindo-se
a ligeiro trauma ou distensão. Há diminuição da mobilidade nos estágios agudos com dor em
qualquer movimento e posteriormente extensão dolorosa e limitada. A dor costuma variar
com as mudanças de posição. Também ocorrem deformidades devido ao espasmo muscular
intenso, provocando redução da lordose lombar ou escoliose antálgica.
Os sintomas devido a compressão nervosa, produz dor semelhante ou mais forte do
que a anterior. Os reflexos do quadríceps e do aquileu estão diminuídos quando há pressão
nas raízes nervosas correspondente. A compressão da raiz nervosa interrompe a transmissão
de impulso e resulta em fraqueza dos músculos supridos pelo nervo correspondente. É comum
surgir parestesias e sensibilidade alterada ou ausente (no dermátomo correspondente). E
persistir após o desaparecimento da dor radicular.
Os sinais devido à compressão da cauda eqüina é a alteração mais séria da hérnia
lombar e geralmente é devido à volumosa hérnia distal extrusa.
A marcha é claudicante porque o paciente não pode realizar a fase do impulso normal
no membro afetado.
6. DIAGNÓSTICO
Compreende dados relacionados com o trauma específico ou uso abusivo. Data do
trauma ou início da dor, furação dos sintomas, freqüência da recorrência, medicações e visitas
médicas anteriores. Atividades de laser e profissional (ocupacional), preparo físico e
atividades esportivas.
Exame físico e neurológico para detectar alterações de tônus, força muscular
(isotônica e isométrica), sensibilidade nos diversos dermátomos, reflexos dos MMSS e MMII,
grau de movimento ativo e passivo, sinal de Lasègue, palpação. Isto mostrará anormalidades
nas raízes nervosas e tratos longos.
De acordo com Hennemann e Schumacher (1995), em 90% das vezes o diagnóstico
pode ser feito pelas manifestações clínicas. Os exames servem de auxílio para determinar o
local exato e a extensão do prolapso e para afastar outros diagnósticos.
Estudos por imagem (Raios-X, tomografia Computadorizada, Ressonância Nuclear
Magnética) – Raios-X, nas posições ântero-posterior, perfil, obliquas, com troco em flexãoextensão. O objetivo mais importante é excluir doenças sistêmicas, fraturas ou deformidade.
Visualiza o espaço intervertebral, calcificações marginais, forame neural, calcificação nas
articulações interfacetárias. A RNM fornece mais informações porque visualiza melhor as
partes moles. A RNM também é usada para monitorizar a regressão das herniações dos discos
tratados sem cirurgia. A TC e principalmente a RNM estão sendo cada vez mais usadas em
substituição a outros exames invasivos (como a discografia e a mielografia).
- Mielografia – Radiografia da medula espinhal, após injeção no espaço subaracnóideo de
substância contrastante.
- Discografia – Injeta-se uma substância radiopaca na estrutura interna do disco. Essa técnica,
também serve para reproduzir o padrão de dor enquanto o disco é distendido pelo fluido
injetado.
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- Injeções anatômicas específicas - Injetam-se contraste com orientação da fluoroscopia e
depois faz T.C. Depois de achar a área, injeta-se anestésico ou esteróide. E controverso
porque nem sempre são reproduzíveis ou específicos.
7. AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA
A avaliação do fisioterapeuta deve começar pela anamnese, onde devemos detectar em
qual estágio o paciente se encontra: Fase primária (ou aguda), secundária ou terciária. E se é
pós-cirúrgico (identificando o tipo de cirurgia). A avaliação da dor também realizada:
intensidade, duração, quando há melhora e piora.
A anamnese deve conter todos os itens como em qualquer outra patologia, dando
ênfase as atividades desenvolvidas pelo paciente como: profissional, de laser, esportivas, etc...
Esta anamnese, vai nos indicar que tratamento seguir.
Avaliação postural – é importante, porque a coluna é o eixo do corpo e uma alteração
seja na estrutura da coluna ou por uma dor, sempre altera outras regiões do corpo.
http:
//
www.fag.edu.br/tcc/2005/fisioterapia/tratamentodehérniadiscallombar
utilizandooprotocolodetratamentopropostopordejarnetteestudodecaso.pdf
Avaliação neurológica – Deve avaliar equilíbrio e marcha, motricidade (força, tônus,
reflexos profundos e superficiais, coordenação dos movimentos), sensibilidade, funções
neurovegetativas e testes funcionais.
A força muscular é classificada da seguinte maneira:
a)
0 Paralisia total;
b)
1 Contração palpável ou visível;
c)
2 Movimento ativo, arco de movimento completo (AMC) com a gravidade eliminada;
d)
3 Movimento ativo, arco de movimento completo (AMC) contra a gravidade;
e)
4 movimento ativo, arco de movimento completo (AMC) contra uma moderada
resistência; e
f)
5 (normal) movimento ativo, arco de movimento completo (AMC) contra resistência
completa.
8. Tratamento
O tratamento da hérnia de disco se divide em três fases:
- Fase Primária - Inicia-se imediatamente após o início da dor. Dura de 4 a 6 semanas. Nessa
fase só se pensa em cirurgia se houver uma deteriorização neurológica significativa. É
indicado o repouso, que deve ser em colchão firme e não deve se muito prolongado. Usa-se
medicação analgésica, antiinflamatório, relaxante muscular, fisioterapia e colar no caso da
hérnia cervical;
- Fase Secundária - Começa na sexta semana até quatro meses. Nesta fase se indica
fisioterapia, sedação noturna quando necessário e o tratamento cirúrgico só é recomendado se
for evidente que as estruturas lesadas não responderão se não houver intervenção; e
- Fase Terciária - Investigar se existem outros fatores que não permitem a cura do problema.
A possibilidade de barreiras psicossocial para solução do problema requer acompanhamento
psicológico e/ou ocupacional. O tratamento cirúrgico só deve acontecer quando o conservador
não apresentar resultados.
Tratamento cirúrgico:
Weber (1983) demonstrou que os resultados de pacientes não operados e
operados em quatro anos são semelhantes e iguais em dez anos, sendo que os operados
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obtiveram melhora significativa no primeiro ano pós-cirúrgico, comparados com os não
operados.
9. ABORDAGEM FISIOTERÁPICA
Na hérnia discal, mesmo durante o período de repouso é essencial manter as raízes
nervosas móveis. Após esta fase é preciso restaurar a mobilidade, postura e força muscular.
9.1 Hérnia cervical e torácica:
- Casos agudos – além dos procedimentos usados para o controle da dor, usam-se mobilização
dos MMSS, cintura escapular e colar cervical na hérnia cervical; e
- casos crônicos – colar (na hérnia cervical), principalmente ao sair de casa, andar de carro, e
outras atividades, correção postural, tração cervical (na hérnia cervical), exercício para
mobilidade e força muscular.
9.2 Hérnia lombar
- casos agudos – todos os procedimentos para alívio da dor. Ao levantar da cama, evitar usar
os músculos abdominais e evitar forças que aumentem a pressão intra-abdominal porque
haverá uma força atuando ântero-posterior sobre o disco, que é a direção de extrusão; e
- casos crônicos – correção postural, tração lombar. Em todas as formas de tratamento é
essencial obter uma lordose e que o paciente compreenda como é vital mantê-la. Para a
manutenção da lordose, usar toalha enrolada ou pequena almofada apoiando a coluna lombar.
Após três semanas, iniciar a flexão lateral de pé e começar a reassumir a flexão. A flexão deve
ser iniciada com o peso do tronco apoiado nos membros superiores descendo vagarosamente
os degraus da barra de Ling. na flexão de tronco (de pé) a musculatura paravertebral esta
sendo fortalecida (contração excêntrica). A força dos músculos da coluna lombar é importante
porque sustenta toda coluna vertebral. Os músculos abdominais devem ser fortalecidos só
depois da cicatrização do disco
A fisioterapia visa:
- Controle da dor – pode ser usado a crioterapia, as diversas formas de calor superficial e
profundo, o TENS e a mobilização suave que diminuem a dor, relaxam os espasmos e
reduzem o edema. Muito dos efeitos fisiológicos tem sido atribuído a essas modalidades de
controle da dor, mas estudos em animais ainda não mostram que as modalidades físicas
tenham qualquer efeito na cicatrização dos tecidos de partes moles após a sua lesão; e
- Regressão da hérnia – Tração alivia a compressão da raiz nervosa, favorece o estiramento
longitudinal do anel fibroso e nos ligamentos longitudinais. A força centrípeta tende a mover
o núcleo.
Devemos permitir que a cicatrização ocorra na posição de lordose (hérnia cervical e
lombar). Se isso acontecer há todas as probabilidades que a região posterior do anel cicatrize
em posição encurtada e o núcleo é retido centralmente. Ainda o colágeno no disco cicatrizado
segue as linhas de pressão necessárias para a função normal. O treinamento postural sempre
deverá manter a lordose fisiológica.
Quando a dor cessa deve ser ensinado a mover o tronco em todas as direções. A
importância desses exercícios é que os tecidos da coluna, as cartilagens articulares e a raízes
nervosas são movidos na excursão máxima. Isso evita aderências, ajuda o liquido a fluir e,
portanto, a nutrição para todas essas escrituras.
Como toda correção postural é global, ou seja, todos os nossos músculos são ligados
indiretamente pelas “cadeias musculares” e os diversos grupos musculares motores que fazem
parte do nosso corpo, agem simultaneamente e alternativamente pela contração (concêntrico)
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e pelo relaxamento controlado (excêntrico), ambos podem ser usados para o fortalecimento
muscular.
O alongamento na verdade só pode ser passivo provocado por uma força exterior ou
antagonista, e o estiramento só acontece, após relaxamento completo onde os reflexos
miotáticos são inibidos.
O equilíbrio entre as tensões é indispensável, para a estabilidade postural e a
mobilidade, por isso devemos evitar as retrações musculares, para favorecer uma boa
atividade postural. Os paravertebrais encurtados precisam além de ser alongados, também
fortalecidos.
Segundo Thompson, Skinner e Piercy (1994), o trabalho com prancha de equilíbrio e
bola suíça é excelente para o treinamento dos componentes posturais dos músculos da coluna
(estimulação proprioceptiva), porque os músculos paravertebrais profundo são constituídos
em maior proporção por fibras musculares tônicas e vão reagir de maneira reflexa e global
sobre o conjunto da coluna. O comando voluntário está reservado para movimentos de grande
amplitude articular (flexão, extensão e rotação) e assegurado preferencialmente pelos
músculos superficiais.
A seguir descrevo alguns métodos utilizados para o tratamento da hérnia de disco e
alguns particulares:
Exercícios de estabilização dinâmica visam desenvolver um controle músculoligamentar adequado, a fim de reduzir o microtrauma repetitivo das estruturas da coluna. O
paciente desenvolve força simétrica, flexibilidade, equilíbrio, propriocepção e controle de
tronco. Quando o paciente melhora sua estabilização, os exercícios serão mais intensos,
podendo usar bolas, pesos, bandas elásticas e outros. O conceito de estabilização é enfatizado
durante as atividades domésticas e ocupacionais, visando se automatizado, não requerendo
controle consciente.
Método Mckenzie – Este método, parte do princípio de que a maioria dos problemas
lombares é causada por desarranjo do disco intervertebral. O objetivo do tratamento é fazer
retornar as estruturas do núcleo pulposo, do disco, e as de suporte a um estado anatômico
mais normal, com exercícios específicos. A análise do movimento que causa dor, identifica
qual exercício ajudará a restaurar a força e o movimento normal da área afetada. Quando a dor
deixa as regiões periféricas e se localiza somente na região central, indica evolução do quadro
e que a terapia está adequeda.
Os exercícios de flexão e extensão lombar melhoram a hidratação e a nutrição do disco
por bombear o fluido para dentro e para fora do disco. Como na flexão, o materialnuclear se
move posteriormente e a dor pode se irradiar perifericamente, é usado mais a hiperextensão
lombar, visando o movimento nuclear anterior. Estudos mostram que esta técnica, baseada na
tentativa de redução da hérnia discal pelo indireto redirecionamento da pressão discal com a
hiperextensão, pode ser falha devida à extrusão de fragmentos, pela degeração mixóide da
hérnia, isolando o material herniado do restante do núcleo pulposo.
Método Willians – Trabalha em flexão, totalmente oposto na concepção do método
anterior.
Isostretching – É um método que combina os exercícios de fortalecimento muscular
(exercícios isométricos) e os exercícios de alongamento. O Isostretching e as contrações vão
otimizar a atividade muscular, acrescentar força, mobilidade e assim harmonizar as curvas
naturais do corpo.
Em vez de trabalhar em flexão ou em extensão, este método visa um
autoengrandecimento da coluna vertebral, a fim de trabalhar mais especificamente a
musculatura paravertebral profunda, com contrações musculares concêntrica e excêntrica.
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Bernard Redondo, criador do método, procurou uma via intermediária entre os
exercícios praticados no ocidente (baseada na repetição dos movimentos) e os praticados no
oriente (onde a mente é prioridade e a postura é somente o suporte para atingir a serenidade),
onde o elemento principal é a coluna vertebral.
Reeducação Postural Global (RPG) – É um método fisioterápico que tem como
objetivo o tratamento de desvios posturais e as dores causadas por estes desvios. O tratamento
é desenvolvido sobre cadeias de tensão muscular, utilizando-se de posturas estáticas que
alongam e fortalecem os músculos lesionados.
Fisioterapia Estática – É o conjunto de meios terapêuticos capazes de agir sobre a
musculatura tônica. Englobam massagem (reflexa), posturas ( como as utilizadas por
Françoise Mezières e posteriormente pela RPG), pompages (trazidos por Marcel Bienfait da
Osteopatia) e outras técnicas como Eutonia e Ginástica Holística que propõem a utilização de
materiais diversos para estimular a propriocepção dos pacientes em áreas tensas e usualmente
ignoradas. Parte do princípio que a manifestação de patologia do músculo estático é o
desequilíbrio postural, que por sua vez pode ser o ponto de partida para o desenvolvimento de
inúmeros problemas ortopédicos dentre eles a hérnia discal.
Método Maitland – É um método fisioterapêutico criado por Geoff Maitland,
australiano, que estabeleceu princípios de mobilização e manipulação articulares. É um
método usado para aliviar dores e alongar ou liberar com segurança determinadas estruturas,
com objetivo de restaurar os movimentos e a amplitude de movimento normal, melhorando a
função do indivíduo.
www.fisioterapeutasplugados.com.br/maitland.asp
Mobilização do Sistema Nervoso – nada mais é do que a mobilização das estruturas
nervosas, e não um alongamento ou estiramento deste tecido. É uma técnica que visa restaurar
o movimento e a elasticidade do SN, promovendo funções normais, e atuando também como
um valioso recurso terapêutico nas diversas disfunções do sistema músculo-esquelético.
www.fiepbulletin.net/ índex.php/fiepbulletin/article/view/1437
Osteopatia – enfatiza principalmente a integridade da estrutura do corpo. Esta
integridade estrutural é o fator mais importante a ser mantido. Rege a boa saúde do corpo e
evita a doença.
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10. RESULTADO E DISCUSSÃO
A prevenção de uma nova herniação deve ser levada em conta já que o disco, uma vez
lesado fica mais vulnerável. O paciente deve entender que movimentos de flexão e rotação
causam mais dano ao disco.
Em indivíduos sãos a prevenção deve ser feita nas escolas, indústria, associações de
moradores, clínicas e outros lugares visando uma educação postural, visto que uma postura
correta favorece uma boa nutrição para os discos, evitando sua degeneração.
Segue algumas orientações, que devemos passar aos nossos pacientes:
- manter as 3 curvas alinhadas corretamente independente das atividades diárias;
- Evitar qualquer postura por tempo prolongado, realizar frequentemente exercícios para
manter a ADM normal, gerando uma postura equilibrada;
- Andar o mais ereto possível;
- Corrigir técnicas de levantamento, evitando torções do pescoço ou do tronco;
- Dormir sempre de lado com flexão dos membros inferiores, travesseiro na altura do ombro e
colchão com densidade adequada a seu peso e altura;
-Forma física geral é importante; para quem já tem algum problema relacionado à
degeneração discal, andar de bicicleta e nadar são adequados; e
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- Dieta para controle do peso, porque excesso de peso causa estresse principalmente nos
discos L4-L5 e L5-S1.
11. CONCLUSÃO
A posição erecta do homem só foi possível graças à coluna vertebral e aos músculos.
A coluna teve que se adaptar e, ao invés de ser um tubo rígido, passou a ter curvas e os
músculos foram se desenvolvendo em várias camadas nas costas para permitir que ela se
mantivesse na posição vertebral. A tensão muscular é ocasionada quando não há harmonia ou
equilíbrio entre as curvaturas da coluna vertebral, e causa encurtamentos que comprometem a
força dessa musculatura. Para trabalhar a musculatura paravertebral em sua totalidade é
necessário trabalhar como um todo, ou seja, tanto as fibras fásicas como as tônicas.
A cada instante o corpo humano executa seguidamente inúmeros movimentos,
obrigando a coluna (vértebras, discos, articulações) e os músculos a uma ação constante de
equilíbrio. Esses movimentos quando realizados de forma adequada não causam desgaste na
coluna vertebral. Entretanto, quando os movimentos são realizados de maneira incorreta, as
estruturas anatômicas sofrem desgaste precoce surgindo as dores nas costas.
Todos os métodos podem ser eficazes desde que respeitem os limites fisiológicos e
anatômicos. Utilizando vários métodos, o excesso de um pode preencher o vazio de outro,
produzindo no final um tratamento mais eficaz.
A prevenção deve ser quanto à má postura, pesos excessivos, obesidade, vícios no
trabalho e comprometimento emocional.
Daí a importância não só do tratamento fisioterápico como também a fisioterapia
preventiva em escolas, indústrias, comunidades religiosas, associações e outros.
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12. BIBLIOGRAFIA
BARROS FILHO, Tarcísio E. P., Jr. Roberto (org) Coluna Vertebral. Diagnóstico e
tratamento das principais patologias. São Paulo: Savier, 1995.
BIENFAIT, Marcel. Fisiologia da Terapia Manual. São Paulo: Summus Editorial Ltda,
1987.
CAILLIET, René. Tecidos moles, dor e incapacidade. São Paulo: Editora Manole,
1979.
DANIELS, M.A. Lucille, WORTHINGHAM, Catherine. Provas de função muscular.
2ª ed. Rio de Janeiro: editora Interamericana, 1981.
DAVIS, Carol M. Fisioterapia e Reabilitação. Terapias Complementares – 2ª edição.
Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan e Editora Lab, 2006.
DOWNIE, Patrícia A. Cash. Fisioterapia em ortopedia e reumatologia. São Paulo:
Panamericana, 1987.
GOLDING, Douglas N.. Reumatologia em medicina e reabilitação. São Paulo:
Livraria Atheneu Editora, 1991.
GONZALEZ, Elizabeth Gonçalves. Monografia do curso de fisioterapia
neurofuncional. Abordagem fisioterápica na hérnia de disco. Petrópolis, 2001.
GRIEVE, Gregory P. (org.). Moderna terapia manual da coluna vértebra. São Paulo:
Panamericana,1994.
HOPPENFELD, Stanley. Neurologia para Ortopedista. 1ª edição. Rio de Janeiro:
Cultura médica, 1985.
http://www.fiepbulletin.net/index.php/fiepbulletin/article/view/1437.
http://www.fisiotepeutasplugados.com.br/maitland.asp
KAPANDJI, I. A.. Fisiologia articular. Vol. 3. São Paulo: Ed. Manole, 1980.
KNOPLICH, José. Viva bem com a coluna que você tem. Dores nas costas tratamento
e prevenção. 12ª edição. São Paulo: editora Ibrasa, 1973.
MENOSSI, Berlis Ribeiro, FILHO, Jarbas Melo, VALLIM Juliano, JÊNIOR Reinaldo
Bernardelli. 2010.
MOONEY, Vert, SAAL, Jeffrey A., SAAL, Joel S. Avaliação e tratamento dor
lombar. Clinical Symposia. São Paulo, vol. 48, nº 4, 1997.
REDONDO, Bernard. Isostretching. A ginástica da coluna. Piracicaba – S.P.: Skin
Direct Store, 2001.
SANTOS, MS. Revista digital – Buenos Aires – Ano 9 – nº 65 – octubre de 2003.
http://www.efdeportes.com/efd65/hernia.htm
SOUCHARD, Phillipe-Emmanuel. Reeducação postural global: método do campo
fechado / Phillippe-Emmanuel; Trad. Maria Ângela dos Santos. São Paulo: Icone,
1986.
SULLIVAN, Susan B. O, SCHMITZ, Thomas J.. Fisiterapia. Avaliação e Tratamento.
São Paulo: Ed. Manole, 1993.
THOMPSON, Ann, SKINNER, Alison, PIERCY, Joan. Fisioterapia de Tidy. 1ª
edição. São Paulo: Livraria Santos Editora COM. Imp. Ltda, 1994.
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TUREK, Samuel L.. Ortopedia. Princípio e sua aplicação. 4ª edição. Vol. 2 e 3. São
Paulo: Ed. Manole, 1991.
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