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Relato de Caso
Retalho ileocólico para reabilitação simultânea
da fonação e deglutição após faringolaringectomia
total. Relato de caso
Ileocolic free flap for simultaneous rehabiliation of
phonation and swallowing after pharyngolaryngectomy.
Case report
Resumo
Introdução: Pacientes com tumores avançados da laringe
e hipofaringe que requerem laringectomia total perdem a
capacidade de fonação, a qual costuma ser restabelecida
por um de três métodos: a voz esofágica, a laringe eletrônica
ou a prótese traqueoesofágica. Outra possível forma de
restabelecimento da fonação, porém pouco difundida, é através
do retalho livre ileocólico, descrito por Kawahara em 1992. Até
o momento essa técnica não foi descrita na literatura médica
latinoamericana. Objetivo: Apresentar o caso de um paciente em
que foi empregada uma modalidade cirúrgica de reconstrução
do trânsito faringoesofágico que permite a fonação e deglutição
simultâneas após faringolaringectomia total. Relato do Caso:
Paciente do sexo masculino, 60 anos de idade, com tumor
avançado de hipofaringe cT4N2cM0. Após faringolaringectomia
total foi preparado retalho ileocólico compreendendo a porção
final do íleo, o ceco e porção do cólon ascendente pediculado na
artéria ileocólica. O ceco foi anastomosado ao esôfago cervical,
a porção distal do cólon ascendente anastomosada à orofaringe,
e o íleo distal anastomosado na parede posterior da traqueia. A
partir do 45° dia de pós-operatório o paciente iniciou exercícios de
fonação com sucesso. Comentários finais: o retalho ileocólico é
mais uma alternativa para reconstrução nos pacientes submetidos
à faringolaringectomia total, restabelecendo não somente a
deglutição, mas também a fonação.
Descritores: Laringectomia; Voz Alaríngea; Valva Ileocecal;
Hipofaringe; Neoplasias Laríngeas.
INTRODUÇÃO
O tratamento cirúrgico para tumores avançados da
laringe e hipofaringe que requerem faringolaringectomia
total ocasiona a perda temporária da fonação, indepen-
Marco Antonio Scirea Tesseroli 1
Clineu Gaspar Jr 2
Andreza de Lima do Divino de Almeida 3
Alexandre Medeiros 4
Mauricio Spagnol 5
Abstract
Introduction: Patients with advanced tumors of the larynx and
hypopharynx requiring laryngectomy lose the speech capacity,
which is usually restored by one of three methods: esophageal
speech, the electronic larynx or tracheoesophageal prosthesis.
Another possible mean of restoring speech, but little known, is
through the ileocolic free flap, described by Kawahara in 1992.
So far this technique has not been reported in Latin American
literature. Objective: To present the case of a patient in whom
a surgical approach was used for reconstruction of pharyngooesophageal transit allowing simultaneous speech and
swallowing after total pharyngolaryngectomy. Case Report:
A male patient, 60 years of age, with advanced tumor of the
hypopharynx cT4N2cM0. After total pharyngolaryngectomy an
ileocolic flap was prepared comprising the end portion of the
ileum, the cecum and ascending colon pedicled on the ileocolic
artery. The cecum was anastomosed to the cervical esophagus,
the distal ascending colon anastomosed to the oropharynx, and
the distal ileum anastomosed to the posterior wall of the trachea.
From the 45th day after surgery the patient has begun speech
exercises successfully. Final comments: The ileocolic flap is
another alternative for reconstruction in patients undergoing total
pharyngolaryngectomy, restoring not only swallowing but also
speech.
Key words: Laryngectomy; Speech, Alaryngeal; Ileocecal Valve;
Hypopharynx; Laryngeal Neoplasms.
dente de qual método seja usado na reconstrução: retalhos fascio-cutâneos, retalho miocutâneo de peitoral,
transposição gástrica, retalhos livres de jejuno, gastroomental, radial ou lateral da coxa1.
Nesses casos a fonação pode ser restabelecida por
1) Professor Titular. Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital Regional do Oeste - Associação Hospitalar Lenoir Vargas Ferreira. Professor Titular da Disciplina de Anatomia do Curso de
Medicina da Universidade Comunitária Regional de Chapecó (Unochapecó), Chapecó/SC, Brasil.
2 Acadêmico de Medicina- Universidade Comunitária da Região de Chapecó - Unochapecó - Chapecó, Santa Catarina.
3) Acadêmica de Enfermagem - Universidade Comunitária da Região de Chapecó - Unochapecó - Chapecó, Santa Catarina. Acadêmica de Enfermagem. Instrumentadora Cirúrgica do Serviço
de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
4) Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular. Cirurgião Vascular do Hospital Regional do Oeste - Associação Hospitalar Lenoir Vargas Ferreira.
5)Especialista em Cirurgia Geral. Cirurgião Geral do Hospital Regional do Oeste - Associação Hospitalar Lenoir Vargas Ferreira. Professor Titular Curso de Medicina da Universidade Comunitária
da Região de Chapecó - Unochapecó - Chapecó, Santa Catarina.
Instituição: Hospital Regional do Oeste - Associação Hospitalar Lenoir Vargas Ferreira.
Chapecó / SC – Brasil.
Correspondência: Marco Antonio Scirea Tesseroli - Rua Marechal Deodoro 400-E, sala 504 – Centro - Chapecó / SC – Brasil - CEP: 89802-140 – E-mail: [email protected]
Recebido em 16/12/2011; aceito para publicação em 21/02/2012; publicado online em 17/12/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
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Retalho ileocólico para reabilitação simultânea da fonação e deglutição após faringolaringectomia total. Relato de caso.
três métodos: a voz esofágica, a laringe eletrônica e a
prótese traqueoesofágica. Cada uma dessas modalidades de reabilitação apresenta vantagens e desvantagens. A voz esofágica é a forma mais barata, porém, apenas aproximadamente 30% dos pacientes conseguem
bons resultado com essa técnica2. A laringe eletrônica,
além de um alto custo inicial, apresenta o inconveniente
de uma voz robótica e a necessidade de portar sempre
consigo o aparelho. Atualmente a prótese traqueoesofágica é a opção “gold standard”, mas como desvantagem,
tem um alto custo associado à necessidade de trocas
periódicas e possíveis complicações3.
Em 1992, Kawahara et al.4, descreveram uma técnica cirúrgica utilizando retalho ileocólico para o restabelecimento da deglutição e a criação de uma fonação
não-laríngea. Esse retalho permite a reconstrução de
defeitos ocasionados por faringolaringoesofagectomia
com a criação de uma fístula traqueoileal. Com isso, a
fonação pode ser restabelecida pela passagem do ar da
traqueia, quando ocluída, para o íleo terminal, cólon ascendente e finalmente cavidade oral. Ao mesmo tempo
em que é possível a passagem do ar do íleo para o cólon
ascendente, a alimentação pode ser retomada sem que
haja aspiração devido à ação da válvula ileocecal. Até o
momento poucos estudos foram publicados desde Kawahara, no entanto, os poucos existentes mostram bons
resultados com essa técnica - destaca-se a casuística de
Chen, com 68 casos publicados5. No Brasil e na América
Latina não há relato dessa cirurgia.
Este estudo tem como objetivo apresentar o caso
de um paciente em que foi empregada uma modalidade cirúrgica de reconstrução do trânsito faringoesofágico
após faringolaringectomia total que restabelece simultaneamente a fonação e deglutição.
RELATO DE CASO
Paciente de 60 anos, sexo masculino, com carcinoma epidermoide de seio piriforme cT4N2cM0 foi submetido faringolaringectomia total, linfadenectomia cervical
bilateral dos níveis II a V e tireoidectomia total no dia 16
de novembro de 2010. A cirurgia consistiu inicialmente
da ressecção do tumor, seguida pela reconstrução do
trânsito com retalho ileocólico conforme já descrito por
outros autores. Utilizou-se a anastomose do pedículo
vascular intestinal com a veia jugular interna e carótida
externa (término-lateral com polipropileno 8-0). O cólon
foi posicionado de modo anti-peristáltico sendo suturado o ceco ao esôfago cervical através de grampeador
circular n° 21, e a porção distal do cólon ascendente
foi suturada à base da língua de modo manual. O íleo
foi anastomosado manualmente à parede posterior da
traqueia após realizar pequena “janela” de aproximadamente 5mm nesta.
Evoluiu com grande edema de face, principalmente
na região parotídea bilateralmente. No 4° dia pós-operatório foi observada secreção salivar na ferida cervical,
sendo proposto tratamento conservador para a fistula,
Tesseroli et al.
porém devido ao fato de débito progressivamente maior,
optou-se por reabordagem cirúrgica no 10° pós-operatório. Foi então constatada necrose parcial do retalho
ileocólico, envolvendo a porção distal do segmento colônico – a área de anastomose entre o retalho e a base
da língua. O seguimento necrótico foi debridado, e confeccionado retalho miocutâneo de peitoral, que serviu de
ponte entre o restante do segmento intestinal e a base
da língua.
O paciente evoluiu favoravelmente e 10 dias após a
reintervenção cirúrgica, tendo realizado radiografia com
contraste que não evidenciou trajeto fistuloso ou entrada
do contraste para o segmento ileal, recebeu alta. No 45°
dia pós-operatório foi feita a primeira tentativa de fonação, pela simples oclusão do traqueostoma. No entanto,
não houve passagem de ar através da fistula traqueoileal. Introduziu-se então pequeno segmento de sonda
nasogástrica n° 18 na fistula, mantendo-a em posição
através de um ponto de sutura. Logo após o paciente foi
capaz de verbalizar e ser compreendido, realizando a
manobra de oclusão.
O exame anatomopatológico mostrou se tratar de
um pT4N2b (invasão de cartilagens laríngeas, osso
hioide e glândula tireoide). Foi então indicado tratamento
adjuvante com radioterapia (RT) e quimioterapia (QT).
O paciente, que vinha se alimentando por boca, evoluiu
com disfagia a líquidos durante o tratamento adjuvante,
necessitando ser submetido à gastrostomia. Após o término da adjuvância foram realizadas 4 sessões de dilatação endoscópica e o paciente voltou a alimentar-se por
via oral, inclusive com sólidos.
DISCUSSÃO
Uma grande quantidade de aparatos cirúrgicos e
artificiais tem sido utilizada para a restauração da voz
em pacientes laringectomizados totais. Como métodos
não-cirúrgicos destacam-se a prótese traqueoesofágica,
a eletrolaringe e a fonação através do esôfago. O dispositivo pneumático externo é outro método empregado,
mas pouco difundido no ocidente. Infelizmente nenhuma
dessas técnicas é completamente satisfatória e todas
apresentam algum ponto desfavorável.
A prótese traqueoesofágica permite sucesso em
mais de 90% dos casos, no entanto, exige a troca do dispositivo periodicamente, o que a torna de elevado custo
e, ainda hoje, impraticável de forma rotineira no Sistema
Único de Saúde (SUS). Não há nem mesmo um código especifico na tabela de procedimentos médicos do
sistema público de saúde, para a colocação da prótese,
tampouco um para a sua troca. Existem várias formas de
reconstrução do trânsito faringoesofágico. Na literatura
as opções de reconstrução que se destacam são o retalho fasciocutâneo de antebraço, lateral de coxa e o retalho gastro-omental. Porém ainda existem várias alternativas, como o retalho pediculado de peitoral maior, o
retalho livre de jejuno, entre outros1. Contudo, nenhuma
dessas formas de reconstrução oferece a possibilidade
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Retalho ileocólico para reabilitação simultânea da fonação e deglutição após faringolaringectomia total. Relato de caso.
de reabilitação da fonação, sendo necessário, utilizar algum dos métodos artificiais citados anteriormente.
O retalho ileocólico foi descrito pela primeira vez em
1992, no Japão4. Desde então poucos artigos foram publicados a respeito, sendo que a maior parte deles é de
autoria de um mesmo grupo cirúrgico taiwanês, entretanto os resultados apresentados são positivos.
Essa técnica é baseada na presença da válvula ileocecal, que agiria como um esfíncter, representando uma
“neoglote”, impedindo que saliva e alimentos entrem no
íleo e atinjam a traqueia. Ao mesmo tempo, ao se ocluir
o traqueostoma, o ar entra no íleo, passa pela válvula ileocecal, ceco, cólon ascendente e ganha a cavidade oral,
permitindo a fonação. A competência da válvula ileocecal é fundamental para o sucesso da cirurgia. Como ela
não tem um papel anatômico de esfíncter, existe o risco
de incompetência dessa estrutura. Assim alguns autores orientam certas estratégias para assegurar o bom
funcionamento da válvula. Uns realizam uma ressecção
em cunha do tecido subseroso da válvula e sutura com
fio absorvível para estreitar o esfíncter6; outros apenas
suturam a válvula ileocecal para diminuir seu diametro4.
Outra técnica descrita é manter redundante o segmento
de íleo terminal, o que, segundo o autor, causaria um
prolapso da válvula para a luz do ceco e diminuiria o
risco de aspiração; também se descreve a sutura da serosa do ceco e do íleo terminal, com o mesmo objetivo4.
Segundo Rampazzo, fatores como idade, radioterapia e
quimioterapia não interferem na competência da válvula7. O caso por nós descrito não teve manipulação da
válvula ileocecal, porém o paciente não teve sinal clínico
ou radiológico de aspiração.
Existem variações técnicas quanto à anastomose do
íleo à traqueia. Tanto as descrições quanto as ilustrações
mostram anastomose término-lateral entre o íleo e a parede posterior da traqueia8, término-lateral entre o íleo e
a parede lateral da traqueia5,9, e mesmo término-terminal4,5,6, realizando-se então traqueostomia para permitir
a respiração. Kawahara et al. descrevem inclusive um
ileostoma lateralmente ao traqueostoma; assim, seria
utilizada uma cânula entre o traqueostoma e o ileostoma
para permitir a fonação. No caso aqui descrito realizouse anastomose término-lateral com a parede posterior
da traqueia, a exemplo do que se faz para a inserção
das próteses fonatórias. Contudo, essa talvez não seja
a melhor opção, pois o íleo acaba “acotovelando-se” por
detrás da traqueia e dificultando a passagem de ar. Foi
necessária a introdução de um pequeno segmento de
sonda nasogástrica n° 18 no orifício da anastomose para
vencer esse obstáculo mecânico e permitir a fonação em
nosso paciente. Uma das preocupações seria o refluxo
da secreção da mucosa do íleo para a traqueia, mas isso
não foi observado em nenhum momento; da mesma forma, nenhum dos autores cita tal fato.
O segmento de intestino grosso tem sido posicionado tanto de modo isoperistaltico como anisoperistaltico.
Utilizamos o ceco anastomosado ao esôfago e o cólon
ascendente anastomosado à base da língua para que o
Tesseroli et al.
segmento de íleo fosse o menor possível, para evitar que
o ar expirado pudesse se armazenar nessa alça e prejudicar a fonação, como relatado por Succo et al10. Observamos, no entanto, que o trânsito alimentar é lento no
segmento cervical, porém talvez a posição da alça não
seja o único fator implicado; as haustrações do cólon,
que diferem em muito da mucosa do esôfago, poderiam
ser outra causa dessa lentidão6. Apesar de o paciente
ter evoluído com estenose severa da anastomose com
o esôfago durante o tratamento com RT/QT, após 4 sessões de dilatação endoscópica voltou a ingerir alimentos
sólidos. Leu et al observaram que de seus 15 pacientes,
7 assumiam dieta sólida 6 meses após o procedimento,
6 dieta semissólida e 2 dieta liquida11.
Quanto à fonação, nosso paciente não foi avaliado
através de um método qualitativo. Constatamos empiricamente que tem fala inteligível e satisfatória, podendo
se expressar verbalmente no seu dia-a-dia, no entanto
existe uma alternância de qualidade da voz. Frequentemente ela é molhada, provavelmente devido às secreções tanto do íleo como do cólon, e à estase salivar
no cólon; porém por vezes ela torna-se soprosa. Outra
questão não citada na literatura é quanto ao hálito. Por
vezes sentimos odor bastante desagradável durante a
fonação. Nosso paciente foi submetido a RT/QT adjuvante e esperávamos uma mudança na flora bacteriana,
bem como atrofia ou metaplasia da mucosa dos segmentos de intestino, que talvez não tenham ocorrido até
o momento.
Ainda em relação à voz, Chen et al. avaliaram a eficácia desse método em comparação com a utilização da
“laringe pneumática”, bem como a deglutição em ambos
os grupos. Os pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico tiveram uma melhor inteligibilidade e fluência do
que aqueles que utilizavam do método artificial para fonação; não houve diferenças quanto à deglutição, mostrando que a reconstrução com o retalho ileocólico não
traz piores resultados nesse quesito8. Não há na literatura uma comparação entre o retalho ileocólico e a prótese
traqueoesófagica, que é hoje o método “gold standard”
de reabilitação fonatória.
Leu et al. consideraram “voz inteligível” como o reconhecimento de 70% das palavras proferidas. Observaram que após 12 meses da cirurgia 41.7% dos pacientes
tinham voz inteligível, aos 18 meses a inteligibilidade
chegou a 62.5%, caindo para 50% aos 24 meses. Dos
6 pacientes da série de Kawahara et al. 4 sobreviveram,
e destes 3 apresentavam voz com qualidade regular à
boa11.
Karri et al. descreveram que de 40 pacientes submetidos a essa cirurgia no período de janeiro de 2004
a julho de 2009, 17 foram avaliados quanto à qualidade
fonatória e qualidade de vida (12 pacientes haviam morrido, 8 perderam o seguimento, 2 se recusaram a participar do estudo e 1 havia apresentado um acidente vascular encefálico, impossibilitando-o de participar)9. Nesse
estudo utilizou-se o escore de Hirose para avaliação da
fonação, obtendo-se resultado excelente em 4 pacientes
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Retalho ileocólico para reabilitação simultânea da fonação e deglutição após faringolaringectomia total. Relato de caso.
e moderado em 8. Dez pacientes ainda foram avaliados
quanto ao tempo fonatório máximo, com média de 9 segundos (3 – 28).
Outra questão que merece análise nos retalhos microcirúrgicos é a morbidade da área doadora. O íleo é
um segmento responsável pela absorção de alguns nutrientes e vitaminas, além de ser responsável pela inibição da mobilidade jejunal, prolongando o tempo de
absorção. A válvula ileocecal otimiza o fluxo de quimo
para o cólon e atua como uma barreira mecânica contra
o refluxo do conteúdo colônico. A perda da válvula ileocecal permitiria o refluxo desse conteúdo e consequente
crescimento bacteriano no íleo terminal, interferindo com
a absorção de sais biliares e produzindo diarreia crônica. A falta de absorção poderia resultar na deficiência de
vitaminas lipossolúveis, além de permitir a combinação
do cálcio com as gorduras e causando hipocalcemia12.
Rampazzo et al. em seu estudo que endereçou especificamente a morbidade da área doadora, constataram que 56% dos seus 34 pacientes apresentaram algum grau de diarreia após a cirurgia, no entanto ela se
resolveu espontaneamente em até 4 meses de pós-operatório, exceto em 2 pacientes (6%)12. Nosso paciente
passou a apresentar episódios de diarreia logo que reiniciou a alimentação enteral, porém houve melhora com o
uso de loperamida, e resolução espontânea poucos dias
após a alta hospitalar.
COMENTARIOS FINAIS
Apesar das modalidades já existentes para reabilitação fonatória, a dificuldade em conseguir tais métodos
para os pacientes do SUS nos leva a acreditar que o
retalho ileocólico é uma opção válida após faringolaringectomia total. Esse retalho também foi descrito para
reconstrução em ressecções mais amplas, englobando
faringe, laringe e esôfago torácico13. Em casos em que
haja indicação de retalho microcirúrgico para a reconstrução do transito faringoesofágico, a possibilidade de
utilização do retalho ileocólico deve ser aventada quando se deseja o restabelecimento da fonação, concomitante à deglutição.
Tesseroli et al.
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