Mário Lenza INTERVENÇÕES PARA O TRATAMENTO DE

Mário Lenza
INTERVENÇÕES PARA O TRATAMENTO DE FRATURA
E PSEUDARTROSE DA CLAVÍCULA EM ADULTOS E
ADOLESCENTES: Revisão sistemática
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo para obtenção do Título de Doutor
em Ciências.
São Paulo
2010
Mário Lenza
INTERVENÇÕES PARA O TRATAMENTO DE FRATURA
E PSEUDARTROSE DA CLAVÍCULA EM ADULTOS E
ADOLESCENTES: Revisão sistemática
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo para obtenção do Título de Doutor
em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Flávio Faloppa
São Paulo
2010
Lenza, Mário
Intervenções para o tratamento de fratura e pseudartrose da
clavícula em adultos e adolescentes: revisão sistemática. / Mário Lenza. - São Paulo, 2010.
xxi, 302 f.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista
de Medicina. Programa de Pós Graduação em Ortopedia e Traumatologia.
Título em inglês: Interventions for treating clavicle fractures in adults and
adolescents: Systematic review of randomised controlled trials
1. Clavícula, 2. Fraturas de Ossos, 3. Pseudartrose, 4. Fixação de
Fratura, 5. Consolidação da Fratura.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA – EPM
Programa de Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia
Coordenador: Prof. Dr. Carlo Milani
Professor Associado e Livre Docente da Disciplina de Ortopedia Pediátrica do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM – UNIFESP
Orientador: Prof. Dr. Flávio Faloppa
Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM - UNIFESP
iii
Querem que vos ensine o modo de chegar à
ciência verdadeira? Aquilo que se sabe, saber
que se sabe; aquilo que não se sabe, saber que
não se sabe; na verdade é este o saber.
Confúcio / China Antiga
[551 a.C – 479 a.C] Filósofo
iv
Dedicatória
À minha querida esposa, Marina
Que esteve sempre presente em todos os momentos da realização deste projeto, a quem
admiro e por quem minha vida vale a pena ser vivida.
À minha mãe,
Pelo exemplo, pelos valores e pelo sentido de celebração que aplica diariamente em sua
vida e à vida dos que a rodeiam.
Ao meu pai,
Pelo estímulo em seguir a profissão e ensinamentos passados ao longo da vida.
À minha sogra,
Por todo o suporte e disponibilidade em cooperar com a realização deste projeto.
Aos meus irmãos e minhas cunhadas,
Por toda a torcida e fé em minhas escolhas de vida.
Aos meus sobrinhos Filipe e Nicholas, e à futura Manoela,
Que trouxeram o lúdico à minha vida num período de pura razão.
v
Agradecimentos
Agradeço a todos, que de maneira direta ou indiretamente, colaboraram para que este trabalho
fosse realizado. De maneira particular, sou grato:
Ao Professor Doutor Flávio Faloppa, pelo incentivo e entusiasmo com cada etapa deste
projeto, profissionalismo e exemplo de pessoa ética e compromissada com a ciência.
Ao Professor Doutor Terence O’Neill, meu orientador na Universidade de Manchester, por
acolher meu objetivo de pesquisa e incentivar meu desenvolvimento acadêmico.
Ao Professor Doutor Akira Ishida, por todo suporte na realização desta tese.
Ao Doutor João Carlos Belloti, chefe, amigo e companheiro de todas as horas, por ter me
conduzindo ao surpreendente universo da medicina baseada em evidências.
Ao Professor Doutor Álvaro Nagib Atallah, pelo apoio na realização de parte desta tese na
Universidade de Manchester, no Reino Unido.
Ao Professor Doutor João Baptista Gomes dos Santos, pelo apoio e disponibilidade em me
auxiliar durante o período de desenvolvimento deste projeto.
Ao Doutor Marcelo Hide Matsumoto, que me estimulou a desenvolver este projeto.
À Roseli Nazaré Pereira Paschoa, por todos os conselhos, orientações e apoio, ao vivo e via
skype, durante todo o período de realização deste projeto.
Aos colegas da Disciplina da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da UNIFESP- EPM, em especial aos amigos Nicola Archetti Neto e Marcel
Jun S Tamaoki, pelas constantes trocas de informações que estimulam e favorecem meu
aprendizado.
Aos amigos da Colaboração Cochrane do Brasil, Régis Bruni Andriolo, Brenda Nazaré
Gomes da Silva, Mauro Ishioka, David Leite da Silva, pelo apoio na realização desta tese.
À agência financiadora CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior, pelo suporte e concessão da Bolsa de Doutorado na modalidade PDEE (número do
processo 0105082).
vi
A todos os colaboradores Cochrane que estiveram envolvidos com a realização deste projeto:
Doutor Michael Callaghan, Professor Bill Gillespie, Professor Peter Herbison, Doutora Vicki
Livingstone, Amar Rangan e Doutora Janet Wale, pela assistência e comentários; aos
autores dos estudos incluídos que responderam às solicitações de informações adicionais,
Doutor Pieter Lubbert, Professor Chris van der Werken e Doutor Kjeld Andersen; e aos
tradutores Anette Blümle, Pia Elgaard, Xiang Zhou e Wu Chi Haur.
Agradecimentos especiais aos amigos e colaboradores do Bone Joint and Muscle Trauma
Cochrane Group, Lindsey Elstub, Joanne Elliott, Amy Kavanagh, Helen Handoll e Rajan
Madhok pela hospitalidade, assessoria e comprometimento com a realização deste projeto
durante toda minha estadia em Manchester, no Reino Unido.
vii
SUMÁRIO
Dedicatória ................................................................................................................................... v
Agradecimentos .......................................................................................................................... vi
Lista de Figuras ......................................................................................................................... xiii
Lista de Quadros ....................................................................................................................... xvi
Lista de Tabelas ....................................................................................................................... xvii
Lista de Abreviaturas ............................................................................................................... xviii
Resumo …………………………………………………………………………………...................... xx
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 2
1.1 Objetivos ................................................................................................................................ 6
1.2 Hipóteses ............................................................................................................................... 6
2 LITERATURA ........................................................................................................................... 8
2.1 Colaboração Cochrane .......................................................................................................... 8
2.2 Revisão sistemática ............................................................................................................... 9
2.3 Tratamento da fratura da clavícula ...................................................................................... 11
2.3.1 Tratamento não cirúrgico .................................................................................................. 11
2.3.2 Tratamento cirúrgico ......................................................................................................... 17
2.3.3 Tratamento não cirúrgico versus cirúrgico ....................................................................... 25
2.4 Tratamento da pseudartrose da clavícula ........................................................................... 26
3 MÉTODOS ............................................................................................................................. 31
3.1 Tipo de estudo ..................................................................................................................... 31
3.2 Local .................................................................................................................................... 33
3.3 Amostra ............................................................................................................................... 33
3.3.1 Tipos de estudos incluídos ............................................................................................... 33
3.3.2 Tipos de participantes ...................................................................................................... 33
viii
3.3.3 Critérios de exclusão ........................................................................................................ 34
3.3.4 Tipos de intervenções ...................................................................................................... 34
3.4 Tipos de desfechos avaliados ............................................................................................. 34
3.4.1 Desfechos primários ......................................................................................................... 34
3.4.2 Desfechos secundários .................................................................................................... 35
3.5 Estratégia de busca ............................................................................................................. 36
3.5.1 Buscas eletrônicas ........................................................................................................... 36
3.5.2 Outras estratégias de busca ............................................................................................. 36
3.6 Método estatístico ............................................................................................................... 37
3.6.1 Cálculo do tamanho da amostra ....................................................................................... 37
3.6.2 Seleção dos estudos ........................................................................................................ 37
3.6.3 Extração e manejo dos dados .......................................................................................... 37
3.6.4 Avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos .......................................... 37
3.6.5 Mensuração dos efeitos do tratamento ............................................................................ 39
3.6.6 Lidando com ausência de dados ...................................................................................... 39
3.6.7 Unidade da análise das questões .................................................................................... 39
3.6.8 Avaliação da heterogeneidade ......................................................................................... 40
3.6.9 Síntese dos dados ............................................................................................................ 40
3.6.10 Análise dos subgrupos e investigação da heterogeneidade .......................................... 40
3.6.11 Análise de sensibilidade ................................................................................................. 40
4 RESULTADOS ....................................................................................................................... 43
4.1 Descrição dos estudos ........................................................................................................ 43
4.1.1 Resultado da estratégia de busca .................................................................................... 43
4.1.2 Estudos incluídos ............................................................................................................. 44
4.1.3 Estudos excluídos ............................................................................................................ 82
4.1.4 Estudos em andamento .................................................................................................... 83
4.2 Risco de viés dos estudos incluídos .................................................................................... 90
ix
4.2.1 Ocultação da alocação ..................................................................................................... 92
4.2.2 Análise de intenção de tratar e lidando com retiradas e perdas do seguimento .............. 93
4.2.3 Mascaramento dos avaliadores, participantes e provedores do tratamento .................... 93
4.2.4 Comparação e semelhança dos grupos avaliados no início ............................................ 94
4.2.5 Comparação e semelhança da reabilitação dos grupos .................................................. 94
4.2.6 Validade externa ............................................................................................................... 94
4.3 Efeito das intervenções ....................................................................................................... 95
4.3.1 Comparação 1: Intervenções não cirúrgicas comparadas entre si .................................. 96
4.3.2 Comparação 2: Intervenções não cirúrgicas versus cirúrgicas ...................................... 104
4.3.3 Comparação 3: Intervenções cirúrgicas comparadas entre si ....................................... 111
5 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 123
5.1 Resumo dos principais resultados ..................................................................................... 125
5.2 Análise geral e aplicabilidade da evidência ....................................................................... 126
5.3 Qualidade da evidência ..................................................................................................... 127
5.4 Potenciais vieses no processo da revisão ......................................................................... 129
5.5 Concordâncias e discordâncias com outros estudos ou revisões ..................................... 129
6 CONCLUSÂO ....................................................................................................................... 132
6.1 Implicações para a prática ................................................................................................. 132
6.2 Implicações para a pesquisa ............................................................................................. 133
7 ANEXOS ............................................................................................................................... 136
7.1 Anexo1: Estratégia de busca ............................................................................................. 136
7.2 Anexo 2: Formulário de extração de dados ....................................................................... 139
8. REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 141
8.1 Referências dos estudos incluídos nesta revisão ............................................................. 141
x
8.2 Referências dos estudos excluídos nesta revisão ............................................................ 143
8.3 Referências dos estudos em andamento .......................................................................... 145
8.4 Referências bibliográficas adicionais ................................................................................ 146
Abstract ................................................................................................................................... 165
Apêndice .................................................................................................................................. 168
Apêndice 1. Protocolo publicado – Conservative interventions for treating middle third clavicle
fractures in adolescents and adults (Protocol) ........................................................................ 168
Apêndice 2. Protocolo publicado – Surgical interventions for treating acute fractures or nonunion of the middle third of the clavicle (Protocol) ................................................................... 179
Apêndice 3. Revisão publicada – Conservative interventions for treating middle third clavicle
fractures in adolescents and adults (Review) .......................................................................... 193
Apêndice 4. Revisão publicada – Surgical interventions for treating acute fractures or non-union
of the middle third of the clavicle (Review) .............................................................................. 237
Bibliografias consultadas ......................................................................................................... 280
xi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Algoritmo da estratégia da revisão sistemática .......................................................... 32
Figura 2. Algoritmo da estratégia de busca ............................................................................... 44
Figura 3. Fluxograma dos participantes em Lee et al (2007) .................................................... 45
Figura 4. Fluxograma dos participantes em Canadian (2007) .................................................. 46
Figura 5. Fluxograma dos participantes em Lubbert et al (2008) .............................................. 47
Figura 6. Fluxograma dos participantes em Andersen et al (1987) .......................................... 48
Figura 7. Fluxograma dos participantes em Bi et al (2008) ....................................................... 49
Figura 8. Fluxograma dos participantes em Figueiredo et al (2008) ......................................... 50
Figura 9. Fluxograma dos participantes em Hoofwijk, van der Werken (1988) ......................... 51
Figura 10. Fluxograma dos participantes em Kabak et al (2004) .............................................. 52
Figura11. Fluxograma dos participantes em Shen et al (2008) ................................................ 53
Figura 12. Fluxograma dos participantes em Smekal et al (2009b) .......................................... 54
Figura 13. Fluxograma dos participantes em Witzel (2007) ...................................................... 55
Figura 14. Gráfico comparativo da intervenção imobilização em oito versus tipoia. Desfecho:
dor (EVA / 0 a 10) ...................................................................................................................... 97
Figura 15. Gráfico comparativo da intervenção imobilização em oito versus tipoia. Desfecho:
duração do consumo de analgésicos ........................................................................................ 97
Figura 16. Gráfico comparativo da intervenção imobilização em oito versus tipoia. Desfecho:
número de participantes com “bom resultado” .......................................................................... 98
Figura 17. Gráfico comparativo da intervenção imobilização em oito versus tipoia. Desfecho:
tempo para consolidação clínica (semanas) ............................................................................. 98
xii
Figura 18. Gráfico comparativo da intervenção imobilização em oito versus tipoia. Desfecho:
tempo de retorno às atividades prévias (semanas) ................................................................... 99
Figura 19. Gráfico comparativo da intervenção imobilização em oito versus tipoia. Desfecho:
aparência estética – bons resultados após cura da fratura ....................................................... 99
Figura 20. Gráfico comparativo da intervenção imobilização em oito versus tipoia. Desfecho:
insatisfação com o curso do tratamento .................................................................................. 100
Figura 21. Gráfico comparativo da intervenção imobilização em oito versus tipoia. Desfecho
radiográfico: manutenção ou melhora do deslocamento da fratura ........................................ 100
Figura 22. Gráfico comparativo da intervenção ultrassom terapêutico versus placebo. Desfecho:
dor (EVA / 0 a 10) .................................................................................................................... 101
Figura 23. Gráfico comparativo da intervenção ultrassom terapêutico versus placebo. Desfecho:
número de analgésicos consumidos (comprimidos/28 dias) ................................................... 101
Figura 24. Gráfico comparativo da intervenção ultrassom terapêutico versus placebo. Desfecho:
tempo de consolidação clínica (dias) ...................................................................................... 102
Figura 25. Gráfico comparativo da intervenção ultrassom terapêutico versus placebo. Desfecho:
tempo de retorno às atividades prévias (dias) ......................................................................... 102
Figura 26. Gráfico comparativo da intervenção ultrassom terapêutico versus placebo. Desfecho:
efeitos adversos e necessidade de cirurgia ............................................................................ 103
Figura 27. Gráfico comparativo da intervenção placa versus tipoia. Desfecho: falha do
tratamento ............................................................................................................................... 104
Figura 28. Gráfico comparativo da intervenção placa versus tipoia. Desfecho: satisfação com o
tratamento ............................................................................................................................... 105
Figura 29. Gráfico comparativo da intervenção placa versus tipoia. Desfecho: função do ombro
usando escala de UCLA .......................................................................................................... 105
Figura 30. Gráfico comparativo da intervenção placa versus tipoia. Desfecho: complicações 106
Figura 31. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular versus intervenção não
cirúrgica. Desfecho: falha do tratamento ................................................................................. 107
xiii
Figura 32. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular versus intervenção não
cirúrgica. Desfecho: escala de Constant ................................................................................. 108
Figura 33. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular versus intervenção não
cirúrgica. Desfecho: diferença maior que 10 graus na elevação em relação ao lado não
acometido ................................................................................................................................ 109
Figura 34. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular versus intervenção não
cirúrgica. Desfecho: número de participantes que retornaram às atividades desportivas após 60
dias do trauma ......................................................................................................................... 109
Figura 35. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular versus intervenção não
cirúrgica. Desfecho: radiográfico – tempo de consolidação .................................................... 110
Figura 36. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular versus intervenção não
cirúrgica. Desfecho: radiográfico – número de fraturas encurtadas ou deslocadas ............... 110
Figura 37. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular versus intervenção não
cirúrgica. Desfecho: efeito adverso – total de complicações ................................................... 110
Figura 38. Gráfico comparativo da intervenção fixação com LC-DCP versus DCP. Desfecho:
falha do tratamento – ausência de consolidação .................................................................... 112
Figura 39. Gráfico comparativo da intervenção fixação com LC-DCP versus DCP. Desfecho:
questionário DASH .................................................................................................................. 113
Figura 40. Gráfico comparativo da intervenção fixação com LC-DCP versus DCP. Desfecho:
radiográfico – tempo de consolidação (semanas) ................................................................... 113
Figura 41. Gráfico comparativo da intervenção fixação com LC-DCP versus DCP. Desfecho:
efeito adverso – retirada de material de síntese ..................................................................... 114
Figura 42. Gráfico comparativo da intervenção fixação com pino de Knowles versus DCP.
Desfecho: falha do tratamento ................................................................................................ 115
Figura 43. Gráfico comparativo da intervenção fixação com pino de Knowles versus DCP.
Desfecho: radiográfico – pseudartrose em seis meses ........................................................... 116
Figura 44. Gráfico comparativo da intervenção fixação com pino de Knowles versus DCP.
Desfecho: efeito adverso ......................................................................................................... 116
xiv
Figura 45. Gráfico comparativo da intervenção fixação com placa 3D versus placa superior.
Desfecho: falha do tratamento – pseudartrose sintomática .................................................... 117
Figura 46. Gráfico comparativo da intervenção fixação com placa 3D versus placa superior.
Desfecho: comprometimento funcional – participantes sintomáticos ...................................... 118
Figura 47. Gráfico comparativo da intervenção fixação com LC-DCP versus DCP. Desfecho:
duração da cirurgia (horas) ..................................................................................................... 118
Figura 48. Gráfico comparativo da intervenção fixação com placa 3D versus placa superior.
Desfecho: radiográfico – ausência da consolidação da fratura em quatro meses .................. 119
Figura 49. Gráfico comparativo da intervenção fixação com placa 3D versus placa superior.
Desfecho: econômico – tempo de internação (dias) ............................................................... 119
Figura 50. Gráfico comparativo da intervenção fixação intramedular percutânea versus fixação
aberta. Desfecho: clínico – tempo de consolidação clínica da fratura .................................... 120
Figura 51. Gráfico comparativo da intervenção fixação com LC-DCP versus DCP. Desfecho:
radiográfico – pseudartrose ..................................................................................................... 121
xv
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Escala de avaliação metodológica da Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma
Group ......................................................................................................................................... 38
Quadro 2. Características do estudo Andersen et al (1987) ..................................................... 60
Quadro 3. Características do estudo Bi et al (2008) ................................................................. 62
Quadro 4. Características do estudo Canadian (2007) ............................................................. 64
Quadro 5. Características do estudo Figueiredo et al (2008) ................................................... 66
Quadro 6. Características do estudo Hoofwijk, van der Werken (1988) ................................... 68
Quadro 7. Características do estudo Kabak et al (2004) .......................................................... 70
Quadro 8. Características do estudo Lee et al (2007) ............................................................... 72
Quadro 9. Características do estudo Lubbert et al (2008) ........................................................ 74
Quadro 10. Características do estudo Shen et al 2008 ............................................................ 76
Quadro 11. Características do estudo Smekal et al (2009b) ..................................................... 78
Quadro 12. Características do estudo Witzel (2007) ................................................................. 80
Quadro 13. Características dos estudos excluídos ................................................................... 82
Quadro 14. Características do estudo Bale (2009) ................................................................... 83
Quadro 15. Características do estudo Hsu (2009) .................................................................... 84
Quadro 16. Características do estudo Jeray (2009) .................................................................. 85
Quadro 17. Características do estudo Khan (2009b) ................................................................ 86
Quadro 18. Características do estudo Roberti (2008) ............................................................... 87
Quadro 19. Características do estudo Wilde (2009) ................................................................. 88
Quadro 20. Características do estudo da Costa (2009) ............................................................ 89
xvi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Escala de avaliação metodológica para os estudos de intervenção não cirúrgica ... 90
Tabela 2. Escala de avaliação metodológica para os estudos de intervenção não cirúrgica
versus cirúrgica ......................................................................................................................... 91
Tabela 3. Escala de avaliação metodológica para os estudos de intervenção cirúrgica .......... 92
xvii
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
< - menor que
> - maior que
≥ - maior ou igual a
arc - Arthritis Research Campaign
CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
cm - centímetros
CONSORT - Consolidated Standards of Reporting Trials
Dr. - Doutor
EMBASE - Excerpta Medica Database
etc. - Et cetera
kHz: kilo Hertz
LILACS - Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde
MEDLINE - Medlars Online
MHz: megahertz
mm - milímetros
mW/cm2 - miliWatt por centímetros ao quadrado
PDEE - Programa de Doutorado no País com Estágio no Exterior
Prof. - Professor
SATA: Spatial Average, Temporal Average
xviii
UK - United Kingdom
W/cm2 - Watt por centímetros ao quadrado
WHO - World Health Organization
μs - microssegundos
xix
Resumo
Objetivo: Avaliar a efetividade dos diferentes métodos de tratamento da fratura e pseudartrose
do terço médio da clavícula em adultos e adolescentes. Métodos: Estratégia de busca:
abrangeu CENTRAL, MEDLINE, EMBASE e LILACS. Não houve restrições de idioma ou meios
de publicações. A última estratégia de busca foi realizada em julho de 2009. Critério de
seleção: foram incluídos ensaios clínicos randomizados e quase-randomizados que avaliaram
o tratamento de fratura aguda e pseudartrose do terço médio da clavícula em adultos e
adolescentes. Os desfechos primários foram: dor, qualidade de vida/função do ombro e falha
do tratamento. Coleta e análise dos dados: dois autores, independentemente, selecionaram os
estudos elegíveis, avaliaram a qualidade metodológica e extraíram os dados. Calculou-se o
risco relativo com 95% de intervalo de confiança para as variáveis dicotômicas; para variáveis
contínuas, a diferença entre as médias foi calculada com 95% de intervalo de confiança.
Quando possível, os estudos foram agrupados. Resultados: Intervenções não cirúrgicas: dois
estudos compararam imobilização em oito versus tipoia. Ambos possuíam baixo poder
estatístico e alto risco de viés. Houve maiores níveis de dor e desconforto durante o tratamento
nos pacientes submetidos à imobilização em oito. Um terceiro estudo, com baixo risco de viés,
mas baixo poder estatístico, avaliou o ultrassom terapêutico. Não houve diferenças
significantes entre o ultrassom de baixa intensidade e placebo nos desfechos avaliados.
Intervenções não cirúrgicas versus cirúrgicas: Quatro estudos, dois com moderado e dois com
alto risco de viés foram incluídos. Dois estudos compararam fixação com placa versus tipoia,
com resultados favoráveis ao tratamento cirúrgico ao avaliar falha do tratamento e qualidade de
vida/função do ombro. Outros dois estudos compararam fixação intramedular versus
tratamento não cirúrgico; a cirurgia foi superior para os desfechos dor e qualidade de
vida/função do ombro. Intervenções cirúrgicas: quatro estudos com baixo poder estatístico,
cada qual avaliando diferentes comparações, foram incluídos; três possuíam alto risco de viés.
Um estudo comparou placa de compressão de baixo contato com placa de compressão
dinâmica em pseudartrose da clavícula; os pacientes tratados com placa de baixo contato
apresentaram evolução melhor para: função do ombro, consolidação, retorno ao trabalho e
menor incidência de sintomas relacionados ao implante. Outro estudo comparou fixação
intramedular com pinos de Knowles versus fixação com placa para o tratamento de fratura
aguda e pseudartrose da clavícula; a fixação intramedular acarretou em menor consumo de
analgésicos após a cirurgia, menor número de complicações associadas ao implante e menor
tempo cirúrgico e de internação. Um terceiro estudo, com baixo risco de viés, concluiu que a
técnica de fixação tridimensional com placa ocasionou menor incidência de retardo de
consolidação em relação à fixação na face superior das fraturas agudas da clavícula. Um
xx
último estudo avaliou a fixação intramedular das fraturas agudas da clavícula comparando
redução fechada versus redução aberta. Houve diferenças significativas em favor da redução
fechada quando avaliados os desfechos primários. Conclusão: os ensaios clínicos disponíveis
na literatura não apresentam qualidade metodológica adequada e/ou poder estatístico
apropriado, portanto, não há evidência suficiente para determinar quais os mais apropriados
métodos de tratamento para a fratura e pseudartrose do terço médio da clavícula. Há uma
tendência de melhores resultados funcionais e radiográficos a favor das intervenções cirúrgicas
quando comparadas às intervenções não cirúrgicas.
xxi
1
Introdução
INTRODUÇÃO
2
Introdução
1. INTRODUÇÃO
A clavícula é o primeiro osso no corpo a se ossificar, o que ocorre por volta da quinta semana
de vida fetal, e é o único osso longo que se forma por ossificação intramembranosa sem
passar por uma fase cartilaginosa (Gardner, 1968). O centro de ossificação que se inicia na
porção central da clavícula é responsável por seu crescimento inicial até os cinco anos de
idade. Após esta fase, o crescimento da clavícula continua pelas placas epifisárias das
extremidades acromial e esternal, esta última responsável por até 80% do crescimento
longitudinal. O surgimento e fusão do centro de ossificação esternal ocorrem tardiamente; a
ossificação acontece entre os 12 e 19 anos de idade e a fusão com a clavícula geralmente se
dá entre os 22 e 25 anos (Ogden et al, 1979).
O nome clavícula deriva da palavra latina que significa “chave” (clavis), cujo diminutivo é
clavicula, designando o símbolo musical de formato semelhante (Moseley, 1968). A forma e
configuração da clavícula ajudam a explicar o padrão das fraturas neste osso. A clavícula tem
forma de S, sendo côncava na sua extremidade acromial e convexa na sua metade esternal; a
secção transversal também difere ao longo de seu comprimento, variando de achatada ao
longo da extremidade acromial à prismática ao longo do terço esternal. Assim, a região
diafisária é a parte mais delgada do osso, uma área pouco protegida ou reforçada com
inserções musculares e ligamentares, o que a torna propensa a fraturas, particularmente por
cargas axiais (Ljunggren, 1979).
As fraturas da clavícula possuem incidência total de 36,5 a 64 por 100.000 indivíduos ao ano,
correspondem de 2,6% a 4% de todas as fraturas e podem estar presentes em até 44% das
lesões do cíngulo do membro superior (Nordqvist, Petersson, 1994; Postacchini et al, 2002). A
região mais suscetível da clavícula é o terço médio, onde ocorrem mais de 80% de todas as
fraturas (Neer, 1984). Em um estudo epidemiológico sobre fraturas em pacientes acima de 12
anos de idade, observou-se uma curva de distribuição bimodal na incidência por idade no sexo
masculino, com alta incidência em jovens e idosos; e uma curva unimodal para o sexo
feminino, com alta incidência em pacientes idosas (Court-Brown, Caesar, 2006).
Existem dois mecanismos de lesão tipicamente relacionados com as fraturas do terço médio da
clavícula. O mais frequente se dá após queda com trauma direto no ombro, correspondendo à
aproximadamente 90% dos casos. Estas fraturas acontecem comumente durante a prática de
atividades esportivas, como ciclismo e esqui, e em acidentes de carro com lesão associada ao
3
Introdução
uso do cinto de segurança. O outro mecanismo de fratura da clavícula é o trauma indireto, que
ocorre após queda sobre a mão estendida. Neste caso, a força da queda é transmitida através
da extremidade superior à clavícula, produzindo a fratura. Tradicionalmente, acreditava-se que
este último mecanismo fosse a causa mais comum de lesões, no entanto, representa apenas
de 2% a 5% das fraturas da clavícula (Jeray, 2007; Kotelnicki et al, 2006).
Nas fraturas claviculares, frequentemente o diagnóstico é feito sem dificuldades, muitas vezes
na própria inspeção inicial. Em geral, o paciente apresenta o braço acometido apoiado contra o
corpo; sendo comum também a presença de escoriações ou equimoses e deformidade na
topografia da clavícula (Lazarus, 2001; Stanley, 1988). É possível confirmar o diagnóstico de
fratura de clavícula por meio de uma única incidência radiográfica ântero-posterior com o
paciente em posição supina. Para melhor avaliação do deslocamento da fratura, realiza-se uma
incidência ântero-posterior com inclinação cefálica de 15 a 20 graus (Lazarus, 2001).
Vários sistemas de classificação foram concebidos com base na localização e na complexidade
das fraturas envolvendo a clavícula. Estes sistemas de classificação têm como objetivo facilitar
a descrição dos padrões de fratura e a comunicação entre os clínicos e cirurgiões, tanto na
prática médica, quanto na pesquisa clínica (Allman, 1967; Kim, McKee, 2008; Marsh et al,
2007; Nordqvist, Petersson, 1994; Robinson, 1998).
Allman (1967) propôs uma classificação das fraturas da clavícula, dividindo-as em três grupos,
de acordo com o local do traço de fratura ao longo do osso. O grupo I abrange fraturas do terço
médio da clavícula; o grupo II, fraturas no terço acromial do osso; e, o grupo III, fraturas do
terço esternal. Em um grande estudo epidemiológico, Nordqvist, Petersson (1994) observaram
que 76% de todas as fraturas foram classificadas como pertencentes ao grupo I.
A classificação estabelecida de acordo com
sistema alfanumérico do Grupo AO
(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen), e adotada pela OTA (Orthopaedic Trauma
Association), distingue três tipos de fraturas de acordo com o número de fragmentos. O grupo
A inclui fraturas simples; o Grupo B é composto por fraturas em cunha com três ou quatro
fragmentos; e as fraturas complexas (quatro ou mais fragmentos) são incluídas no Grupo C.
Cada grupo contém três subgrupos. No entanto, pelo fato de o grau de deslocamento dos
fragmentos das fraturas não ser abordado por esta classificação, seu valor terapêutico e
prognóstico é limitado (Kim, McKee, 2008; Marsh et al, 2007).
No final da década de 90, devido à ausência de um sistema único de classificação que tenha
valor prognóstico e terapêutico, Robinson (1998) propôs sua própria categorização, hoje
conhecida por classificação de Edimburgo. Seu sistema possui algumas vantagens em relação
4
Introdução
à classificação de Allman, principalmente por especificar as características das fraturas do
terço médio. A classificação de Edimburgo inclui importantes variáveis relacionadas ao
prognóstico da fratura, tais como o grau de deslocamento e presença de cominuição (Khan et
al, 2009a; Robinson, 1998). Esta classificação divide as fraturas do terço médio da clavícula
em tipo 2A (fraturas com as corticais alinhadas) e tipo 2B (fraturas com fragmentos deslocados
– não há contato entre os fragmentos principais). Com o objetivo de fornecer orientação para o
tratamento e prognóstico, este sistema proposto divide-se adicionalmente nos subgrupos 2A-1
(fraturas com fragmentos não deslocados), 2A-2 (fraturas com fragmentos angulados), 2B-1
(traço de fratura simples ou em cunha) e 2B-2 (traço de fratura segmentar ou cominutivo). O
sistema de classificação de Edimburgo demonstrou que estes parâmetros podem,
independentemente, predizer a evolução da fratura para pseudartrose após o tratamento
conservador, além de possuir níveis satisfatórios de confiabilidade e reprodutibilidade
interobservador e intraobservador (Khan et al, 2009a; Robinson, 1998; Robinson et al, 2004).
Entretanto, estudos adicionais são necessários para estabelecer se este sistema de
classificação pode orientar de maneira confiável o tratamento e prever os resultados funcionais
(Jeray, 2007).
A intervenção não cirúrgica é considerada a primeira opção de tratamento devido à baixa
frequência de pseudartrose das fraturas da clavícula (Nordqvist et al, 1998; Robinson et al,
2004). Mais de 100 diferentes técnicas de imobilização da clavícula já foram descritas, no
entanto, os métodos mais adotados tradicionalmente são a imobilização em oito e uso de
tipoia, bem como a combinação de ambos (Eiff, 1997; Kotelnicki et al, 2006; Neer, 1984). As
indicações para o tratamento cirúrgico são: fratura exposta, lesão iminente da pele e
associação com lesão neurovascular e pseudartrose dolorosa. As indicações relativas para o
tratamento cirúrgico incluem: politrauma, ombro flutuante e consolidação viciosa dolorosa. Mais
recentemente, o âmbito das indicações foi ampliado para incluir as fraturas de alta energia,
como as fraturas com encurtamento superior a 20mm, fraturas com deslocamento completo e
grave cominuição dos fragmentos. Existem várias técnicas de fixação que podem ser
empregadas para o tratamento cirúrgico da clavícula (Bradbury et al, 1996; Ebraheim et al,
1997; Jupiter, Leffert, 1987), sendo as mais utilizadas a fixação interna com placas e a fixação
com uso de dispositivos intramedulares. O uso de enxerto ósseo é uma opção para fraturas
com grandes perdas ósseas e pseudartrose avascular (Jeray, 2007; Kotelnicki et al, 2006;
Neer, 1984; Zlowodzki et al, 2005).
As complicações mais frequentes das fraturas da clavícula são: pseudartrose, consolidação
viciosa assintomática e sintomática e deformidade do ombro. Estudos atuais relacionados às
fraturas com fragmentos deslocados da clavícula relatam taxas de 15% de pseudartrose e
5
Introdução
resultados insatisfatórios em torno de 32% dos pacientes (McKee et al, 2006; Nordqvist et al,
1998).
Em 1986, a American Food and Drug Administration (FDA) definiu pseudartrose dos ossos
longos como “condição estabelecida após no mínimo nove meses desde a lesão, sendo que
até o último trimestre não se constatou nenhum sinal visível de consolidação progressiva”. Este
critério, no entanto, não pode ser aplicado a todas as fraturas (LaVelle, 2003). Apesar da
pseudartrose da clavícula não ter sido definida na literatura, pesquisadores concordam que seu
diagnóstico pode ser feito quando a consolidação não ocorre em até seis meses após a lesão
(Jeray, 2007; Manske, Szabo, 1985; Wilkins, Johnston, 1983).
Fatores etiológicos que predispõem à evolução da pseudartrose da clavícula são: fratura
exposta, associação de lesões múltiplas, refraturas, grande deslocamento inicial da fratura,
cominuição e encurtamento inicial maior que 20mm (Jupiter, Leffert, 1987; Marti et al, 2003).
Robinson et al (2004) observaram que fatores intrínsecos, tais como idade avançada e sexo
feminino, são também fatores predisponentes para a pseudartrose da clavícula.
Há poucos estudos randomizados comparando os tipos de intervenção para tratar fratura e
pseudartrose da clavícula. Como primeiro passo para desenvolver futuros ensaios clínicos de
adequada qualidade metodológica, buscou-se desenvolver uma revisão sistemática para
determinar a melhor evidência relacionada ao tratamento destas comorbidades.
As revisões sistemáticas possibilitam realizar uma avaliação e síntese dos artigos científicos
publicados ou não na literatura (Throckmorton, Windle, 2009). Este tipo de estudo é definido
como uma técnica científica objetiva, eficiente e reprodutível, que permite extrapolar achados
de estudos independentes e avaliar a consistência de cada um deles (Mulrow et al, 1997).
A relevância da presente revisão é sustentada pela alta prevalência de fraturas de clavícula,
bem como pela ausência de evidência definitiva que sustente a tomada de decisões no
tratamento de pacientes acometidos por este tipo de fratura. Esta revisão sistemática visa
proporcionar informações para intervenções terapêuticas e futuros planos de pesquisa
(desenho do estudo, estimativas de tamanho de amostras e geração de hipóteses).
6
Introdução
1.1.
Objetivos
1. Avaliar a efetividade dos diferentes métodos não cirúrgicos para o tratamento da fratura do
terço médio da clavícula em adultos e adolescentes.
2. Avaliar a efetividade dos diferentes métodos de tratamento cirúrgico da fratura aguda e
pseudartrose do terço médio da clavícula em adultos e adolescentes.
3. Avaliar o relativo efeito dos tratamentos cirúrgicos comparados com os não cirúrgicos para o
tratamento da fratura aguda e pseudartrose do terço médio da clavícula em adultos e
adolescentes.
1.2.
Hipóteses
Esta revisão pretende testar as seguintes hipóteses:

Não existem diferenças entre os desfechos clínicos e radiográficos nos diferentes
métodos de intervenções não cirúrgicas para tratar a fratura aguda do terço médio da
clavícula;

Não existem diferenças entre os desfechos clínicos e radiográficos nos diferentes
métodos de intervenções cirúrgicas para tratar a fratura aguda e pseudartrose do terço
médio da clavícula;

Não existem diferenças entre os desfechos clínicos e radiográficos nos diferentes
métodos de intervenções não cirúrgicas e cirúrgicas para tratar a fratura aguda e
pseudartrose do terço médio da clavícula;

Não existem diferenças entre os desfechos clínicos e radiográficos em relação aos tipos
de fraturas e pseudartroses do terço médio da clavícula;

Não existem diferenças entre os desfechos clínicos e radiográficos em relação aos
subgrupos de pacientes (ex: gênero, idade ou comorbidades).
7
Literatura
LITERATURA
8
Literatura
2. LITERATURA
2.1
Colaboração Cochrane
A Colaboração Cochrane foi fundada em 1993, por Dr. Iain Chalmers e colegas, em Oxford,
Inglaterra. Trata-se de uma organização internacional, independente e sem fins lucrativos, que
se dedica a produzir informações atuais e precisas em cuidados à saúde. Foi criada para
atender ao pedido de Archie Cochrane, um médico e pesquisador britânico, de que fossem
desenvolvidas e atualizadas periodicamente revisões sistemáticas de todos os ensaios clínicos
relevantes sobre intervenções em saúde (Atallah, 1996; Bero, Rennie, 1995; Green et al,
2008). Hoje, a Colaboração Cochrane abrange mais de 15.000 colaboradores em 100 países e
é reconhecida como a maior a organização neste tipo de atividade no mundo. Tem como
objetivo principal prover e disseminar o acesso à informação de alta qualidade na área da
saúde e assim, auxiliar pessoas na tomada de decisões (Allen et al, 2007; Green et al, 2008).
Os princípios que norteiam a Colaboração Cochrane envolvem o primor pela relevância dos
temas abordados, assegurando a qualidade dos estudos e minimizando riscos de viés e
duplicidade; e o provimento de condições para a disseminação de sua metodologia e produção
científica. A Cochrane busca também motivar seus colaboradores e incentivar a continuidade e
atualização dos estudos desenvolvidos (Olsen et al, 2001).
O trabalho da Colaboração Cochrane envolve 52 grupos responsáveis por preparar e manter
as revisões dentro de áreas específicas do cuidado à saúde. Dentre os membros destes
grupos estão pesquisadores, profissionais da saúde e consumidores, que têm como meta gerar
e atualizar evidência confiável para prevenção, diagnóstico e tratamento de problemas
específicos de saúde (Green et al, 2008).
Os Grupos da Colaboração Cochrane recebem o apoio de centros de estudo (Method Groups,
Centres, Fields/Networks) para preparar as revisões sistemáticas. Por meio de debates e
fóruns sobre metodologia, os grupos periodicamente discutem e desenvolvem diretrizes para
padronizar as revisões sistemáticas, as quais são posteriormente publicadas e atualizadas nos
capítulos do Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (The Handbook). Os
centros Cochrane são situados em diferentes países, e além de fornecerem treinamentos e
apoio para autores, promovem o acesso às revisões Cochrane (Green et al, 2008). No Brasil, o
Centro Cochrane foi inaugurado 1996 e é representado pelo Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah.
9
Literatura
2.2
Revisão Sistemática
A medicina baseada em evidências busca relacionar a melhor evidência disponível no campo
da pesquisa científica com a experiência clínica individual e os valores do paciente. Em sua
prática, recomenda-se o uso consciencioso da melhor evidência disponível para embasar o
processo de tomada de decisão quanto à saúde dos pacientes. Na procura destas evidências
mais relevantes, as revisões sistemáticas apresentam um papel significativo (Akobeng, 2005a;
Atallah et al, 2003; Sackett et al, 1996).
Profissionais da saúde utilizam artigos de revisão como estratégia para sumarizar a evidência
de certo tópico em questão. Os artigos de revisão da literatura médica podem ser divididos
basicamente em dois tipos: revisões narrativas e revisões sistemáticas (Akobeng, 2005a).
As revisões narrativas são comumente desenvolvidas por especialistas com grande
conhecimento em um assunto em particular. Nelas, os autores descrevem a conceituação da
enfermidade em pauta e opinam em relação a um amplo leque de questões, sem, entretanto,
resolver um problema específico em profundidade. Por esta razão, são de pouca valia para
fornecer respostas quantitativas a questões clínicas específicas. Revisões narrativas, apesar
de muito frequentes na literatura médica, apresentam limitação decorrente do alto risco de viés
por não adotarem um padrão sistemático (Akobeng, 2005a; Antman et al, 1992; Cook et al,
1997).
Atualmente, é consenso que a atividade de produção científica na área da saúde é
extremamente alta, bem como o fato de que o acompanhamento destas informações pode
auxiliar a prática clínica. Na busca por informações científicas, é recomendável identificar
preferencialmente estudos de confiável nível de evidência, como as revisões sistemáticas
(Atallah et al, 2005; Throckmorton, Windle, 2009).
Revisão sistemática (RS) é definida como um estudo observacional secundário, que utiliza um
processo transparente para obter e avaliar resultados de estudos clínicos. Visa responder a
uma pergunta claramente formulada, por meio de um processo metodológico rigoroso, no qual
se realiza a coleta e análise de dados dos estudos incluídos, identificando, selecionando e
avaliando criticamente toda a bibliografia relevante sobre o tema. Neste processo, fundamenta
a base para determinar a conduta a ser adotada, além de atribuir o grau de certeza que ela
dará à decisão (Mulrow et al, 1997; Oxman et al, 1994).
10
Literatura
As RSs reúnem de forma organizada e crítica os resultados de pesquisas clínicas. Quando os
resultados dos estudos primários são sintetizados, mas não estatisticamente combinados, esta
revisão pode ser chamada de “revisão sistemática qualitativa”. Já as revisões que utilizam
métodos estatísticos para combinar os resultados de dois ou mais estudos, são chamadas de
“revisões sistemáticas quantitativas”, ou metanálises (Cook et al, 1997; Egger, Smith, 1997;
Throckmorton, Windle, 2009).
Assim, metanálise é uma agregação estatística de dados (resultados) de estudos primários
para gerar um sumário de estimativas de efeitos. O termo efeito refere-se a qualquer medida
de associação entre exposição de uma intervenção e o desfecho, o qual pode ser calculado por
meio do odds ratio (razão de chance), risco relativo e diferença de risco para variáveis
dicotômicas. Para as variáveis contínuas, calcula-se a diferença das médias e o tamanho do
efeito. O objetivo de realizar uma metanálise é o de aumentar o tamanho total da amostra, por
meio da combinação dos estudos individuais, melhorando o poder estatístico da análise, bem
como a precisão das estimativas dos efeitos do tratamento (Akobeng, 2005a; Greenhalgh,
1997; Pai et al, 2004).
Normalmente, uma metanálise é a etapa final de uma RS; assim, todas as metanálises
deveriam conter uma RS que incorporasse estudos seguindo critérios de inclusão prédeterminados. Se os dados extraídos destes estudos forem homogêneos, eles podem ser
combinados com o uso de uma metanálise. Entretanto, se os dados forem heterogêneos é
aceitável apresentar o trabalho como uma RS e não realizar uma metanálise. Deste modo, RS
e metanálise não são sinônimos (Pai et al, 2004).
As RSs podem ser realizadas para responder questões relativas à eficácia/efetividade de
intervenções terapêuticas, às questões diagnósticas, epidemiológicas, etc. No entanto, essas
questões não deverão estar contidas numa mesma revisão, porque métodos de análises
qualitativas e quantitativas serão necessários para responder às perguntas de naturezas tão
diferentes.
Nos estudos de RS com enfoque terapêutico, recomenda-se a inclusão de ensaios clínicos
randomizados, porque este tipo de delineamento de estudo é o meio mais rigoroso para
determinar se existe relação causa-efeito entre a intervenção e o desfecho e ainda possibilita
avaliar a relação custo-eficácia deste tratamento (Egger, Smith, 1997; Juni et al, 1999; Sibbald,
Roland, 1998).
Os estudos de RS são diretamente influenciados pela qualidade dos trabalhos primários
incluídos. Consequentemente, os aspectos relevantes da metodologia de cada estudo incluído
11
Literatura
devem ser analisados individualmente e a influência de cada estudo nos resultados do efeito
do tratamento deve também ser contemplada (Akobeng, 2005b; Juni et al, 1999). Entretanto,
um problema na literatura ortopédica é a escassez em número e qualidade, dos ensaios
clínicos randomizados. Entre os estudos realizados em ortopedia, a maioria falha na
randomização e alocação dos participantes, no mascaramento dos pesquisadores e no número
de pacientes perdidos/retirados durante o seguimento. Estes problemas podem induzir a erros
sistemáticos, acarretando em excesso ou subestimação do efeito do tratamento. Outra
característica dos ensaios clínicos em ortopedia é o uso de amostra populacional pequena e,
portanto, propensa a erro aleatório. Ao recrutar um número insuficiente de participantes, os
estudos geram uma estimativa com pouca precisão da resposta ao tratamento realizado
(Simunovic et al, 2008).
Assim, as RSs na área da ortopedia auxiliam no planejamento cuidadoso de protocolos de
ensaios clínicos randomizados com qualidade metodológica. Por esta razão, produzir um
desenho adequado de protocolo é fundamental para obter êxito na realização de qualquer
estudo. Embora estimativas mais confiáveis do efeito de uma intervenção provenham de
ensaios clínicos randomizados, existe uma série de desafios para a realização destes estudos
em ortopedia. Como exemplos destes desafios figuram a preferência do cirurgião por um
determinado tipo de intervenção; a dificuldade inerente ao mascaramento dos participantes e
cirurgiões; e a falta de padronização dos procedimentos cirúrgicos em ortopedia. Abordar estes
problemas nas RSs é o primeiro passo na fase de concepção de futuros protocolos, antes de
investir tempo e recursos na produção destes estudos (Simunovic et al, 2008; Trippel et al,
2007).
2.3
2.3.1
Tratamento da fratura da clavícula
Tratamento não cirúrgico
Tradicionalmente, o tratamento não cirúrgico é recomendado para a grande maioria das
intervenções em pacientes com fratura do terço médio da clavícula. Já em 400 a.C, Hipócrates
registrava várias observações sobre as fraturas da clavícula; dentre elas, dissertou sobre sua
consolidação, relatando que, de modo geral, ocorre rapidamente e produz um calo
proeminente. Ressaltou também, que apesar da deformidade que pode ocasionar, a
consolidação costuma progredir sem complicações. Outra consideração de Hipócrates refere-
12
Literatura
se ao tratamento, na qual descreve a dificuldade de reduzir e manter a redução de uma
clavícula fraturada (Graig, 1993).
Davis (1890) publicou uma série de casos avaliando os métodos de intervenção não cirúrgicos
para o tratamento das fraturas da clavícula. A principal crítica do autor era de não haver um
dispositivo ideal para manter a redução dos fragmentos da fratura da clavícula. Assim, tendo
obtido um resultado satisfatório com um método de tratamento que aplicou em um paciente
com luxação posterior da extremidade acromial da clavícula, Davis (1890) decidiu incorporá-lo
no tratamento de fraturas do terço médio da clavícula. O método consistia em, primeiramente,
realizar a redução da fratura com o paciente em decúbito dorsal com um coxim entre as
escápulas; após êxito da redução, era confeccionada uma imobilização gessada envolvendo
todo tórax e o braço acometido. Este método de tratamento, conhecido como Plaster-of-Paris,
era mantido por quatro semanas e causava muito incômodo aos pacientes. Segundo o autor,
entretanto, apresentava resultados satisfatórios em relação à deformidade residual da
clavícula.
Collins (1912) descreveu uma técnica de intervenção não cirúrgica que proporcionava menos
desconforto aos pacientes. Esta técnica é uma modificação da vestimenta de Sayre, que segue
como modelo a técnica das imobilizações por bandagens, que preconiza manter o
comprimento da clavícula fraturada com o posicionamento dos ombros para trás e para cima. O
autor descreveu algumas vantagens desta técnica de tratamento, como menos desconforto
com o uso da imobilização, fácil higienização e ajuste periódico adequado da imobilização.
Royster (1919) publicou uma técnica de imobilização em oito, em que faixas nesta
configuração posicionadas na região posterior do tórax eram sustentadas por uma tábua
laminar de madeira na região anterior do tórax. Com esta técnica, a manutenção do
comprimento da fratura era relativamente preservada; já que, diferentemente dos outros
métodos de imobilização que preconizam a elevação e a posteriorização dos ombros, a
imobilização em oito apenas mantém os ombros para trás, anulando as força que atuam no
foco da fratura.
Kennell (1919) descreveu uma imobilização por bandagem cujos objetivos eram manter a
adução do braço com uma posteriorização dos ombros, e abaixar o ombro afetado por meio do
posicionamento de uma das faixas em sua região superior. O uso desta técnica pelo autor
demonstrou excelentes resultados.
13
Literatura
Ao final de 1920, mais de 200 métodos de tratamento já haviam sido descritos para fraturas da
clavícula. Os estudos demonstraram altas taxas de união da fratura e baixa associação de
déficits funcionais quando realizada uma intervenção não cirúrgica (Lazarus, 2001).
Lester (1929) comparou as técnicas de imobilização que visavam manter a redução versus as
técnicas que apenas forneciam suporte para o membro superior afetado. Foram avaliados,
retrospectivamente, os resultados de 422 participantes (incluindo crianças e adultos) tratados
por métodos não cirúrgicos. Todos os participantes apresentaram resultados funcionais
adequados. Com os resultados obtidos, o autor pôde concluir que os dois métodos de
tratamento apresentaram efeitos satisfatórios, porém, os métodos de imobilização apenas de
suporte forneceram menos desconforto em relação aos métodos de manutenção da redução
da fratura.
Jensen, Andersen, Lauritzen (1985) realizaram o primeiro ensaio clínico randomizado
comparando tipoia com imobilização em oito para o tratamento de fraturas do terço médio da
clavícula em pacientes com idade superior a 13 anos. O estudo foi publicado em dinamarquês
e posteriormente, em 1987, foi traduzido e publicado na língua inglesa (Andersen, Jensen,
Lauritzen, 1987). Neste estudo, concluiu-se que não houve diferenças significativas entre as
duas técnicas de tratamento não cirúrgico, porém, constataram-se maiores níveis de dor e
desconforto durante o tratamento nos pacientes submetidos à imobilização em oito.
Hoofwijk, van der Werken (1988), também em um ensaio clínico randomizado, compararam o
uso de tipoia versus a imobilização em oito em pacientes maiores de 14 anos. Os resultados
deste estudo não demonstraram diferenças estatisticamente significantes nos principais
desfechos entre os dois grupos de comparação, com exceção de maior dor nos participantes
tratados com imobilização em oito em 15 dias do seguimento.
Hill, McGuire, Crosby (1997), entre 1988 e 1992, avaliaram retrospectivamente 242 pacientes
adultos com fraturas da clavícula, que foram tratados com intervenções não cirúrgicas; dentre
os quais, 66 (27%) apresentavam fratura do terço médio da clavícula com fragmentos
deslocados. Foram reavaliados 52 destes pacientes em um período médio de 38 meses após a
fratura; 42 pacientes tratados com imobilização em oito, quatro com tipoia simples e seis sem
tratamento. Dos resultados obtidos, 15% dos pacientes apresentaram pseudartrose, 31%
responderam que estavam insatisfeitos com o resultado final do tratamento, 25% apresentaram
dor residual leve à moderada, com necessidade de consumo analgésico, e 29% queixaram-se
de parestesia no membro superior afetado. Nenhum paciente apresentou comprometimento do
arco de movimento ou déficit de força motora no membro afetado. Houve uma associação
14
Literatura
estatisticamente significante entre encurtamento dos fragmentos do foco de fratura maior ou
igual a 20mm e pseudartrose (p<0,0001). A recomendação dos autores foi a de realizar a
redução aberta e fixação interna nos pacientes com fraturas do terço médio da clavícula com
grande deslocamento.
Nordqvist, Redlund-Johnell, von Scheele, Petersson (1997), entre 1992 e 1993, reavaliaram 85
pacientes (crianças e adultos) com fratura da clavícula tratados com tipoia simples após cinco
anos de seguimento. Dentre estes pacientes, 71 apresentavam fraturas do terço médio da
clavícula e 14 da extremidade esternal; 46 fraturas sem deslocamento dos fragmentos e 39
com deslocamento. Os resultados revelaram ausência de diferenças estatisticamente
significantes entre o membro superior afetado e o lado normal em relação ao arco de
movimento ativo e escala de Constant. O exame radiográfico demonstrou: 14 pacientes com
encurtamento da clavícula, 12 com consolidação viciosa e cinco com pseudartrose. Os autores
concluíram que a deformidade da clavícula era uma complicação comum após a fratura, mas
sem significado clínico.
Robinson (1998), entre 1988 e 1994, fez uma avaliação prospectiva de 1.000 pacientes com
fraturas da clavícula e idade superior a 13 anos. O seguimento médio foi de 15,7 semanas
(variando entre cinco e 145 semanas). Dentre estes pacientes, 676 apresentavam fratura do
terço médio da clavícula; todos foram tratados com intervenções não cirúrgicas. Na avaliação
radiográfica, o autor identificou 180 pacientes com fraturas com fragmentos alinhados, dos
quais apenas 2,8% demonstraram refratura; e 496 pacientes com fraturas deslocadas, dentre
os quais 5,8% apresentaram pseudartrose no final do seguimento e 1,2% refratura.
Nordqvist, Petersson, Redlund-Johnell (1998), entre 1970 e 1979, trataram 492 pacientes
acima dos 15 anos de idade, com fraturas do terço médio da clavícula. No estudo, foram
avaliados retrospectivamente 223 pacientes (225 fraturas); as características morfológicas das
fraturas foram: 71 com contato cortical entre os fragmentos, 69 sem contato cortical entre os
fragmentos e 85 com fragmento intermediário entre os fragmentos principais da fratura. Cento
e noventa e sete fraturas foram tratadas com imobilização em oito por três semanas, sem
nenhuma tentativa de redução das fraturas deslocadas, e em 24 pacientes foi permitida a
mobilização precoce sem uso de imobilização para o ombro. No seguimento, 40 pacientes
apresentavam algum sintoma relacionado à fratura. Cinquenta e três fraturas foram
classificadas radiograficamente como consolidação viciosa e sete foram classificadas como
pseudartrose. A pseudartrose foi significativamente mais prevalente nos casos de pacientes
com fraturas deslocadas. Os autores concluíram que poucos pacientes com fraturas do terço
médio da clavícula necessitaram de tratamento cirúrgico.
15
Literatura
Robinson, Court-Brown, McQueen, Wakefield (2004), entre 1997 e 2001, realizaram um estudo
de coorte prospectivo em que avaliaram 868 pacientes (idades entre 19 e 47 anos), tratados
não cirurgicamente com tipoia durante duas semanas. Os pacientes foram avaliados clínica e
radiograficamente em seis, 12 e 24 semanas após a lesão. Havia 581 pacientes com fraturas
no terço médio da clavícula, 263 na extremidade acromial, 24 na extremidade esternal. Na
análise final dos pacientes envolvidos nesta coorte, 24 semanas após a fratura, observou-se a
prevalência de pseudartrose em: 6,2% em todos os tipos de fraturas; 4,5% das fraturas do
terço médio; e 11,5% das fraturas na extremidade acromial. No seguimento dos pacientes com
fraturas do terço médio, o risco de pseudartrose foi significativamente aumentado ao relacionar
idade, sexo feminino, deslocamento da fratura e presença de cominuição (P<0,05 para todas
as
avaliações).
Na
análise
multivariada,
todos
esses
fatores
permaneceram
independentemente preditivos de pseudartrose; e, no modelo final, o risco de pseudartrose foi
aumentado pelos seguintes fatores: 1) falta de aposição cortical (risco relativo (RR) = 0,43,
intervalo de confiança (IC) 95% = 0,34 a 0,54); 2) paciente ser do sexo feminino (RR = 0,70, IC
95% = 0,55 a 0,89); 3) presença de cominuição (RR = 0,69, IC 95% = 0,52 a 0,91); e, 4) o
paciente possuir idade avançada (RR = 0,99, IC 95% = 0,99 a 1,00). Em relação às fraturas do
terço médio da clavícula, os autores concluíram que havia subgrupos de indivíduos em que os
fatores intrínsecos (idade e gênero) e fatores extrínsecos (deslocamento e cominuição da
fratura) predispunham às complicações do tratamento não cirúrgico destas fraturas.
Nowak, Holgersson, Larsson (2004), entre 1989 e 1991, envolveram 245 pacientes com idade
superior a 15 anos e fratura da clavícula, em um estudo de coorte prospectivo. No momento do
diagnóstico da fratura, todos os pacientes responderam um questionário específico que
avaliava dados demográficos e características das fraturas. Posteriormente, os participantes
foram reavaliados de acordo com um protocolo de avaliação clínica e radiográfica, nos
períodos de uma semana, seis meses e após nove a dez anos da ocorrência da fratura. No
seguimento final, 208 pacientes foram avaliados, dentre eles 151 apresentavam fraturas no
terço médio da clavícula. Dos 208 pacientes avaliados no final do seguimento, 112 (54%) se
recuperaram completamente, enquanto 96 (46%) ainda apresentavam alguma complicação
relacionada à fratura inicial. Pseudartrose ocorreu em 15 pacientes (7%), nos quais o não
contato inicial entre as corticais do foco de fratura foi a alteração radiográfica mais relacionada
a esta sequela. Pacientes idosos e pacientes portadores de fraturas cominutivas apresentaram
um risco significativamente maior para os demais sintomas, mas não houve diferença
significativa entre os sexos. Localização da fratura e encurtamento não predisseram o
resultado final, exceto para as alterações estéticas. A angulação da fratura não teve efeito
sobre deformidades estéticas. Os autores concluíram que os pacientes com fatores de risco,
16
Literatura
tais como fraturas sem contato entre as corticais, especialmente as cominutivas, e os pacientes
idosos deveriam ser considerados para outras opções de tratamento.
McKee, Pedersen, Jones, Stephen, Kreder, Schemitsch, Wild, Potter (2006) realizaram uma
avaliação retrospectiva de 107 pacientes atendidos entre 1994 e 2000, com fraturas
deslocadas do terço médio da clavícula. Todos os pacientes foram tratados com tipoia e
apresentaram evidência de consolidação clínica e radiográfica. Trinta pacientes adultos (idade
entre 19 e 70 anos) foram incluídos neste estudo. Todos os participantes do estudo retornaram
para avaliação clínica e de força muscular; a média do seguimento foi 55 meses. Como
resultado, em relação à satisfação com o método de tratamento, 15 pacientes responderam
estar completamente satisfeitos; sete responderam estar parcialmente satisfeitos; e oito
insatisfeitos. Em relação ao retorno às atividades prévias, 18 retornaram às atividades
normalmente; oito retornaram para atividades menos árduas; e quatro não retornaram a
nenhum tipo de atividade. Em relação ao arco de movimento, não houve diferenças
estatisticamente significantes em relação ao lado contralateral normal. Quando avaliadas as
escalas funcionais, os valores foram significativamente menores em relação à população
normal (P=0,01 para a escala de Constant e P=0,02 para o questionário DASH). Em relação à
avaliação da força motora, todos os valores foram significativamente inferiores aos obtidos para
o lado contralateral normal (P<0,05 para todos).
Lazarides, Zafiropoulos (2006), entre 1998 e 2001, revisaram retrospectivamente as
radiografias e registros de 272 pacientes tratados de forma não cirúrgica. No estudo, foram
incluídos 132 pacientes acima dos 15 anos de idade em um período de seguimento médio de
30 meses. Os resultados demonstraram que: a média da escala modificada de Constant foi 84
(intervalo 62-100 pontos); 25,8% dos pacientes estavam insatisfeitos com os resultados do
tratamento; e que o encurtamento da clavícula superior a 18mm nos homens e a 14mm nas
mulheres esteve significativamente relacionado a resultados insatisfatórios. A amostra
populacional apresentou uma média de encurtamento de 14,4mm (desvio padrão (DP) = 8,5)
nos homens e de 11,2mm (DP = 7,3) nas mulheres.
Lubbert, van der Rijt, Hoorntje, van der Werken (2008) conduziram um ensaio clínico
randomizado multicêntrico e duplo cego entre 2001 e 2003. Foram avaliados 101 pacientes
adultos, nos quais se comparou o uso de ultrassom terapêutico versus placebo no tratamento
não cirúrgico (tipoia para conforto) das fraturas agudas da clavícula. Os resultados
demonstraram que não houve diferenças estatisticamente significantes em relação aos
desfechos: tempo subjetivo de consolidação clínica da fratura; retorno às atividades diárias,
esportivas e profissionais; escala visual analógica de dor; e consumo de analgésicos. Os
17
Literatura
autores concluíram que seus achados não confirmavam que o uso de ultrassom terapêutico
acelerava o tempo de consolidação das fraturas agudas do terço médio da clavícula.
2.3.2
Tratamento cirúrgico
Indicações para o tratamento cirúrgico das fraturas do terço médio da clavícula incluem: fratura
exposta, ruptura iminente da pele, lesões neurológicas ou comprometimento vascular e
dissociação escapulotorácica. As indicações relativas para cirurgia são: politraumatismo; ombro
flutuante, consolidação viciosa e pseudartrose dolorosas. Outras indicações relativas que têm
sido adotadas pela grande maioria dos cirurgiões ortopédicos incluem trauma de grande
energia, tais como fraturas da clavícula com encurtamento superior a 20mm, deslocamento
completo e grave cominuição. Quando a abordagem cirúrgica é escolhida para o tratamento
destas fraturas, diversas técnicas de fixação podem ser adotadas (Lazarus, 2001).
Davis (1896) descreveu um relato de caso no qual uma complicação comum de uma fratura da
clavícula necessitou de uma intervenção cirúrgica. Neste relato, um homem de 23 anos,
durante o trabalho, foi esmagado entre um carro de carvão e a parede da mina. Constataramse fraturas da clavícula, escápula e duas costelas à direita. Na época do acidente, o paciente
não tinha dor, mas apresentava uma paralisia do membro superior direito; a intervenção não
cirúrgica foi a opção de tratamento. Passadas oito semanas, o movimento e a sensibilidade do
membro afetado gradualmente apresentaram melhora, no entanto, a dor no foco de fratura da
clavícula permanecia muito intensa. Em vista disso, optou-se pela intervenção cirúrgica.
Realizou-se uma incisão paralela à clavícula, reduzindo o foco da fratura, que foi fixado em
amarrilho com um fio de prata de diâmetro de 1/16 polegadas. A ferida cirúrgica foi fechada
sem uso de dreno e confeccionou-se um gesso toracobraquial. Em sete semanas, o fio foi
removido e a fratura já apresentava sinais de consolidação sem infecção. Antes da oitava
semana, sem queixas e com movimento normal do membro superior acometido, o paciente
recebeu alta hospitalar.
Bendell (1912) publicou também um relato de caso, divulgando uma opção de tratamento com
uso de placas e parafusos. O autor descreveu o tratamento de um paciente de 15 anos, com
uma fratura do terço médio da clavícula sem contato entre as corticais principais. Após o quarto
dia apresentando dor, indicou-se o tratamento cirúrgico ao paciente. Como escolha da técnica
cirúrgica, usou-se uma placa anterior para fixar os fragmentos da fratura; para conter a tensão
muscular exercida, uma segunda placa foi fixada na superfície superior da clavícula. Após o
tratamento cirúrgico, o paciente ficou imobilizado com gesso por quatro semanas. A
18
Literatura
recuperação ocorreu sem intercorrências e o paciente recebeu alta no final de cinco semanas,
com movimentação normal do membro acometido. O autor concluiu que o uso das placas era
uma alternativa adequada aos métodos usados no século 19, dentre os quais configuravam o
uso de fios de prata, categute cromado, tendão de canguru e outros dispositivos mecânicos
para o tratamento das fraturas da clavícula.
Murray (1940) foi um dos primeiros cirurgiões a preconizar a fixação intramedular das fraturas
da clavícula com fios de Kirschner. Para difundir esta técnica, primeiramente, realizou estudos
anatômicos da estrutura intramedular da clavícula, e, posteriormente, realizou a técnica de
fixação intramedular com fio de Kirschner em cadáveres. Dando continuidade ao seu estudo,
relatou uma série de 29 casos, nos quais se realizou a fixação intramedular com fio de
Kirschner em fraturas de alta energia ocorridas no terço médio da clavícula. A técnica cirúrgica
resumia-se em redução incruenta da fratura e fixação com fio de Kirschner de maneira
anterógrada (com entrada ântero-medial no ponto esternal do fragmento da fratura até fixação
do fragmento acromial). Devido ao estreito canal medular da clavícula, em alguns casos foi
necessária uma pequena incisão para expor o foco de fratura e facilitar a introdução do
implante. Após o tratamento cirúrgico, o autor preconizou o uso de tipoia e a mobilidade
precoce do ombro. Como resultados, o estudo apresentou consolidação adequada em todos os
casos e nenhuma complicação ou infecção nos pacientes operados. O autor também
descreveu algumas dificuldades técnicas e riscos de lesão da veia subclávia, do plexo braquial
e do ápice do pulmão.
Seguindo a técnica de fixação intramedular preconizada por Murray (1940), oito anos após a
descrição deste método de tratamento, Ripstein (1948) realizou uma série com 11 casos de
pacientes com fraturas da clavícula; no entanto, o autor utilizou a redução cruenta em todos os
pacientes. A introdução do fio de Kirschner era realizada no foco da fratura e, inicialmente, era
introduzido para o fragmento esternal; após o fio se exteriorizar lateralmente à cortical da
clavícula, o foco da fratura era reduzido e o fio reintroduzido retrogradamente até a fixação
completa da fratura. No pós-operatório, uma tipoia era mantida por 48 horas e, então era
liberado arco de movimento total; em quatro semanas o fio era retirado. Todos os pacientes
apresentaram resultados satisfatórios; houve consolidação das fraturas em todos os casos e
apenas um paciente apresentou infecção superficial, que foi tratada com uso de penicilina.
Schuind, Pay-Pay, Andrianne, Donkerwolcke, Rasquin, Burny (1988) descreveram a técnica de
fixação externa da clavícula com uso do fixador externo tipo Hoffmann®. Entre 1978 e 1986,
foram avaliados 19 pacientes tratados por este método. As indicações para o procedimento
cirúrgico foram: fratura exposta ou iminência de exposição em sete pacientes; múltiplas lesões
19
Literatura
em cinco pacientes; retardo de consolidação ou pseudartrose sintomática em cinco pacientes;
vício por entorpecentes em um paciente; e fratura da clavícula associada à lesão dos
ligamentos coracoclaviculares em um paciente. Nesta modalidade de tratamento, foram
empregados pinos de 3,0mm, introduzidos na porção esternal da clavícula no sentido da
cortical anterior para a cortical posterior, evitando o ápice do pulmão. A introdução dos pinos no
fragmento acromial da clavícula foi realizada no sentido da posição superior para a inferior.
Nesta série de casos, um paciente morreu devido a complicações associadas ao politrauma;
não houve complicações durante a realização da técnica cirúrgica (comprometimento vascular,
neurológico, ou pulmonar); um paciente apresentou hematoma superficial e dois apresentaram
infecção superficial dos pinos, que foi tratada com antibiótico oral. O tempo médio do uso do
fixador externo foi 51 dias (variou de 30 a 90 dias), houve consolidação da fratura/pseudartrose
sem deformidade local em todos os pacientes.
Harnroongroj, Vanadurongwan (1996), em um estudo biomecânico, compararam o uso de
placa na superfície superior da clavícula versus placa na superfície anterior. Para esta
avaliação, foram usados 24 cadáveres frescos de adultos sem história de doenças metabólicas
ou tumorais prévias (em um total de 48 clavículas). Em todos os casos realizou-se osteotomia
transversa no terço médio da clavícula. A análise biomecânica foi realizada em quatro grupos:
Grupo 1: osteossíntese com placa tubular 3,5mm com seis furos, inserida na superfície
superior da clavícula; Grupo 2: uso da mesma placa, no entanto, inserida na superfície anterior;
Grupos 3 e 4: nestes grupos, foi provocado um defeito ósseo triangular com base de 1cm na
região inferior da cortical nas clavículas; posteriormente, uma osteossíntese com a mesma
placa dos grupos 1 e 2 foi realizada nas superfícies superior e anterior nos grupos 3 e 4,
respectivamente. Com os resultados obtidos, os autores concluíram que a placa superior
forneceu maior estabilidade que a anterior (P=0,008) nas fraturas transversas; e que a placa
anterior forneceu maior estabilidade que a superior (P=0,025) nas fraturas com defeito na
cortical inferior.
Bostman, Manninen, Pihlajamaki (1997) analisaram 103 pacientes adultos consecutivos, com
fraturas agudas severamente deslocadas do terço médio da clavícula, e que foram tratados por
redução aberta e fixação interna utilizando placas AO/ASIF®. A média de idade dos pacientes
foi de 33,4 anos (19-62 anos). Setenta e nove pacientes tiveram uma recuperação sem
intercorrências, enquanto 24 (23%) sofreram uma ou várias complicações em um total de 44
complicações. As complicações mais relevantes foram infecção profunda (1,1%), soltura da
placa (0,6%), pseudartrose (0,6%), quebra da placa (0,5%) e refratura após a remoção da
placa (0,2%). A complicação menor mais comum foi a consolidação viciosa (27,3%). Um total
de 14 reoperações foi realizado devido a estas complicações. Houve uma relação destas
20
Literatura
complicações com a existência de fraturas cominutivas graves, bem como de intoxicação
alcoólica na admissão. O risco relativo de falha foi de 5,15 (IC 95% = 2,66-9,98) e 3,12 (IC 95%
= 1.50-6.49), respectivamente.
Chu, Wang, Lin (2002), entre 1993 e 1997, trataram 78 pacientes com fraturas do terço médio
da clavícula (75 fraturas agudas, um retardo de consolidação e duas pseudartroses) por meio
de redução cruenta e fixação interna com pino de Knowles. A técnica utilizada compreendia
inicialmente, a incisão longitudinal na topografia da clavícula, com posterior introdução de um
fio de Steinmann de 3mm no foco da fratura do fragmento acromial, até perfurar a cortical mais
distal da fratura; em seguida, um pino de Knowles 3,8mm era introduzido retrogradamente até
a fixação da fratura. Todos os pacientes utilizaram uma tipoia para conforto por duas a seis
semanas; e exercícios rigorosos ou trabalho braçal vigoroso foram desaconselhados por seis
semanas. A consolidação de 73 fraturas ocorreu em seis meses e houve três complicações
relacionadas ao método do tratamento (dois casos de irritação da pele por protuberância da
ponta do pino da cortical ântero-medial; em um caso houve falha da fixação). No final do
seguimento, 77 fraturas consolidaram, três dentre as quais apresentaram retardo da
consolidação.
Iannotti, Crosby, Stafford, Grayson, Goulet (2002) propuseram um estudo biomecânico para
avaliar a estabilidade das técnicas de fixação e tipos de implantes (placas) para as fraturas do
terço médio da clavícula. Para este estudo, foram utilizados 30 pares combinados
(esquerda/direita) de clavículas formalizadas, sem tecidos moles de cadáveres adultos. A idade
média dos cadáveres foi 65 anos (intervalo 55-75 anos). Na primeira fase do estudo, realizouse uma osteotomia transversa em seis pares de clavículas e avaliou-se a estabilidade do uso
da placa de 3,5mm de reconstrução posicionada na superfície superior da clavícula versus
fixada na superfície anterior. Na segunda fase do estudo, realizou-se uma osteotomia oblíqua
em 24 pares de clavícula, Analisou-se a estabilidade de três tipos de implantes: placa de
reconstrução (3,5mm), placa de compressão dinâmica de baixo contato (3,5mm) e placa de
compressão dinâmica (2,7mm). Os testes biomecânicos avaliaram estabilidade nas forças de
compressão axial e rotação para torção. Na primeira fase do estudo, constatou-se que a placa
fixada na superfície superior da clavícula apresentava rigidez significativamente maior que a
placa anterior (P<0,05). Na segunda fase do estudo, a placa de compressão dinâmica de baixo
contato revelou ser superior para estabilizar as forças rotacionais em relação às placas de
reconstrução e de compressão dinâmica (P<0,05); para as forças axiais, a placa de
compressão dinâmica de baixo contato proporcionou significativamente maior estabilidade em
comparação apenas à placa de reconstrução (P<0,05).
21
Literatura
Jubel, Andermahr, Schiffer, Rehm (2002) descreveram um método de fixação intramedular das
fraturas do terço médio da clavícula com uso de hastes elásticas de titânio (TEN-Titanic elastic
Nail). Em uma série de 62 pacientes (65 fraturas da clavícula), foi realizada a fixação
intramedular anterógrada com hastes de diâmetro de 2,5mm a 3,5mm. Preconizou-se redução
incruenta, entretanto, quando houve falha da técnica, uma pequena incisão no foco da fratura
foi realizada. A média de tempo para a retirada do material de síntese foi 7,3 meses. No final
do seguimento, houve um caso de pseudartrose. Não há relato de infecção, deslocamento do
implante, refratura ou déficit funcional em nenhum paciente.
Chuang, Ho, Hsieh, Lee, Chen, Chen (2006), entre 2000 e 2003, acompanharam
prospectivamente 31 pacientes adultos (idade média 29,32 anos), após o tratamento cirúrgico
por redução incruenta e fixação com uso de parafusos canulados de aço (4,5mm da
Synthes®). As indicações para a intervenção cirúrgica foram: encurtamento maior que 2cm da
fratura em 20 pacientes; iminência de exposição da pele no foco de fratura em sete pacientes;
e múltiplas lesões em quatro pacientes. A introdução do parafuso era realizada de maneira
retrograda, no qual o ponto de entrada se dava por meio da cortical póstero-lateral da
extremidade acromial da clavícula. Por este ponto era inserido um fio guia, que passava pelo
foco da fratura até o fragmento esternal da clavícula; em seguida, o parafuso canulado era
introduzido para a fixação da fratura. Trinta e um pacientes foram seguidos por uma média de
27,4 meses (intervalo 24-37 meses). Trinta (96,8%) fraturas consolidaram no período de 12
semanas, e uma fratura consolidou em 18 semanas. Não houve complicações decorridas da
técnica cirúrgica, mas houve infecção superficial da ferida em um paciente. Nenhum dos
implantes necessitou remoção. A taxa de consolidação final foi de 100%.
Collinge, Devinney, Herscovici, DiPasquale, Sanders (2006), entre 1992 e 2003, avaliaram uma
série de 80 pacientes que foram submetidos a redução cruenta e fixação com placa ânteroinferior na clavícula. Cinquenta e oito pacientes (idade média 36 anos) apresentaram dados
clínicos e radiográficos após um seguimento de 24 meses da intervenção cirúrgica. A indicação
de tratamento cirúrgico foi realizada em: 28 pacientes com ombro flutuante; 16 com
pseudartrose sintomática; cinco com encurtamento maior que 2cm da fratura aguda da
clavícula; quatro com múltiplas lesões; três com fratura exposta; um com iminência de
exposição da fratura; e um com comprometimento neurológico. A técnica cirúrgica empregada
foi redução cruenta com fixação de placa pré-moldada de 3,5mm na região ântero-inferior da
clavícula. Os resultados com esta técnica cirúrgica foram consolidação clínica e radiográfica
ocorrida em uma média de 9,5 semanas para os pacientes com fratura aguda e 10,5 semanas
para os pacientes com pseudartrose. As complicações incluíram: um paciente com falha de
22
Literatura
fixação, um com pseudartrose e três pacientes apresentaram infecção. Dois pacientes foram
submetidos à remoção do implante por incômodo do material de síntese.
Mueller, Burger, Florczyk, Striepens, Rangger (2007), entre 2000 e 2005, trataram 32 adultos
(idades entre 19 e 66 anos) com fraturas do terço médio da clavícula. O método de tratamento
cirúrgico preconizado foi a fixação intramedular com haste elástica de titânio (TEN-Titanic
elastic Nail). Em 16 pacientes realizou-se a fixação percutânea e nos 16 restantes houve a
necessidade de redução cruenta. A avaliação dos desfechos foi realizada retrospectivamente,
após um seguimento de 12 a 59 meses. Os resultados observados desta série de casos foram:
consolidação da fratura em todos os casos; 12 pacientes (37,5%) apresentaram como
desfecho radiográfico um encurtamento da clavícula maior que 5cm; oito implantes (25% dos
casos) sofreram migração (sete para medial e um para lateral); e a quebra do implante ocorreu
em dois pacientes. Não houve refratura com a remoção do implante. A pontuação média da
escala de Constant foi de 95 pontos (DP 1,9) e de cinco pontos no questionário DASH (DP
2,3).
Potter, Jones, Wild, Schemitsch, McKee (2007) comparam, por meio de um estudo
retrospectivo, os desfechos funcionais de pacientes submetidos à intervenção cirúrgica
postergada (paciente já apresentando pseudartrose) versus intervenção cirúrgica imediata, em
um total de 30 pacientes adultos. O grupo de pacientes com cirurgia postergada era composto
por 15 adultos com idades entre 21 e 65 anos, que apresentavam fratura prévia deslocada do
terço médio da clavícula (tempo médio da fratura para cirurgia foi 63 meses). Dentre eles, cinco
apresentavam consolidação viciosa sintomática e dez pseudartrose. A técnica cirúrgica
preconizada foi redução cruenta e fixação com placa e enxerto ósseo. O grupo de pacientes
submetidos à intervenção cirúrgica imediata era composto por 15 adultos com idades entre 18
e 58 anos, que apresentaram fratura aguda deslocada do terço médio da clavícula; a técnica
cirúrgica preconizada foi redução cruenta e fixação interna com placa. Na avaliação final, não
houve diferenças estatisticamente significantes entre fixação aguda versus postergada em
relação ao arco de movimento e questionário DASH (P=0,15). Houve diferença em favor do
grupo de intervenção cirúrgica aguda na avaliação da escala de Constant (P=0,05). Todos os
pacientes de ambos os grupos relataram estar satisfeitos com os resultados do tratamento.
Huang, Toogood, Chen, Wilber, Cooperman (2007) realizaram um estudo anatômico para
avaliar a aplicabilidade das placas anatômicas pré-moldadas. Foram utilizados 100 pares de
clavículas provenientes de cadáveres adultos, nas quais a localização do arco clavicular
superior foi determinada com ajuda de um programa de computador. Foram obtidas também
radiografias axiais das clavículas e das placas bloqueadas pré-moldadas da Acumed®. Com
23
Literatura
auxílio de um programa de imagem, as placas foram avaliadas, definindo a qualidade e a
localização do “melhor ajuste” para fixá-la na superfície superior da clavícula. Os resultados
deste estudo demonstraram que a placa avaliada apresentou melhor ajuste nas clavículas
provenientes de cadáveres do sexo masculino e de cor negra e pior ajuste nas clavículas
provenientes de cadáveres do sexo feminino e de cor branca. Constatou-se que a melhor
localização para a aplicação da placa foi a superfície superior ao longo do aspecto medial da
clavícula.
Lee, Lin, Huang, Chen, Liao (2007), em um ensaio clínico quase-randomizado, avaliaram a
fixação intramedular com pinos de Knowles versus fixação com placa para o tratamento de
fratura aguda e pseudartrose da clavícula em 62 pacientes com idade acima dos 50 anos. Os
resultados foram analisados 30 meses após a intervenção. Não houve diferenças entre os
grupos quando avaliada a função do ombro. A fixação intramedular com o pino de Knowles
requereu significativamente menor tempo cirúrgico (P<0,001), menor incisão (P<0,001), menor
tempo de internação hospitalar P=0,03), menor taxa de complicações (P=0,04), e menos
queixas relacionadas ao implante (P=0,015).
Celestre, Roberston, Mahar, Oka, Meunier, Schwartz (2008) avaliaram as propriedades
biomecânicas do uso da fixação com placas tanto em relação à localização do implante
(superior versus ântero-inferior), quanto ao tipo do implante (placa de compressão dinâmica
versus placa bloqueada de compressão dinâmica). Foram utilizados 24 modelos de clavículas
sintéticas, em que uma osteotomia transversa foi realizada no terço médio de cada clavícula.
Comparou-se a síntese das fraturas realizadas com placas de compressão dinâmica e com
placas de compressão dinâmica bloqueadas, ambas de oito furos. Comparou-se também o
posicionamento superior ou ântero-inferior destas placas. Os resultados obtidos com a
avaliação biomecânica foram: 1) na compressão axial, as placas de compressão dinâmica
bloqueadas foram significativamente mais estáveis que as placas de compressão dinâmica
(P<0,001), não houve diferenças entre o posicionamento das placas; 2) na aplicação de força
de torção, houve significativa interação em favor das placas de compressão dinâmica
bloqueadas na posição superior e placas de compressão dinâmica na posição ântero-inferior
(P<0,001); 3) a resistência mecânica à falência em flexão foi maior para as placas posicionadas
na superfície superior da clavícula em comparação com a placa ântero-inferior; 4) a resistência
mecânica à falência em flexão foi maior nas placas de compressão dinâmica bloqueadas na
superfície superior em comparação com a placa de compressão dinâmica na superfície
superior (P<0,001).
24
Literatura
Goswami T, Markert RJ, Anderson CG, Sundaram SS, Crosby (2008), em um estudo com sete
pares de clavícula provenientes cadáveres adultos, compararam a estabilidade biomecânica da
placa pré-moldada Aculmed® versus placa 3,5mm de compressão dinâmica de baixo contato
da Synthes®. Realizou-se uma osteotomia transversa nas clavículas e se efetivou suas
sínteses com as referidas placas na superfície superior da clavícula. Após a fixação, as
amostras foram testadas em um aparelho para avaliar a compressão axial e força de tensão
axial, assim como a força de torção em compressão e em tensão. Os resultados demonstraram
não haver diferenças significativas quando comparadas as duas placas.
Golish, Oliviero, Francke, Miller (2008) propuseram um estudo biomecânico comparando a
fixação das fraturas do terço médio da clavícula com placa versus dispositivo intramedular.
Para este estudo, oito pares de clavículas provenientes de oito cadáveres adultos foram
submetidos a uma osteotomia transversal, e fixados com placas de compressão dinâmica de
3,5mm na superfície superior, ou com pino intramedular de Rockwood (Duplay®) de diâmetro
3,8 ou 4,5mm. Depois de fixadas, as clavículas foram submetidas a ciclos de carga de flexão,
avaliando a estabilidade dos implantes. A placa mostrou superioridade significativa para
estabilizar os fragmentos claviculares em comparação aos implantes intramedulares.
Shen, Tong, Qu (2008), em um ensaio clínico randomizado, compararam duas técnicas de
fixação da fratura deslocada da clavícula em 133 participantes. Em um grupo, a placa foi
posicionada de forma tridimensional, com fixação superior no fragmento acromial e anterior no
fragmento esternal. No grupo de comparação, utilizou-se fixação da placa moldada em “S” na
superfície superior da clavícula. Os pacientes foram analisados clínica e radiograficamente, aos
quatro e 12 meses após a intervenção cirúrgica. O grupo da placa posicionada na superfície
superior da clavícula apresentou uma maior taxa de retardo de consolidação e maior número
de pacientes sintomáticos em relação ao grupo da placa tridimensional (P<0,05).
Bi, Yang, Tan, Fu (2008), em um ensaio clínico randomizado, compararam as técnicas de
redução fechada versus redução aberta da fixação intramedular com fio de Kirschner, em 201
participantes com fratura aguda da clavícula. Após a intervenção cirúrgica, todos os pacientes
(101 casos) do grupo da fixação incruenta apresentaram consolidação da fratura, com tempo
de consolidação clínica entre 28 e 49 dias (média de 34,5 dias). No grupo da fixação cruenta
(100 pacientes), quatro pacientes apresentaram pseudartrose; para os 96 pacientes restantes,
o tempo de consolidação clínica foi de 36 a 92 dias (média de 55,3 dias). A avaliação de casos
excelentes e bons, realizada por meio de uma escala funcional não validada, foi de 100% no
grupo da fixação incruenta e 83% no grupo da fixação cruenta.
25
Literatura
2.3.3
Tratamento não cirúrgico versus cirúrgico
Canadian (2007), em um ensaio clínico randomizado multicêntrico, comparou 132 pacientes
adultos com fratura deslocada do terço médio da clavícula, tratados com intervenção cirúrgica
por meio de fixação com placa (67 pacientes) versus pacientes tratados não cirurgicamente,
com uso de tipoia (66 pacientes). Cento e onze pacientes (62 grupo cirúrgico e 49 grupo não
cirúrgico) completaram um ano de seguimento. Como resultados, os autores forneceram os
seguintes dados: 1) as escalas Constant e DASH foram significativamente melhores no grupo
cirúrgico em todo o seguimento (P=0,001 e P<0,01, respectivamente); 2) o tempo médio de
consolidação radiográfica foi de 28,4 semanas no grupo não cirúrgico, superior às 16,4
semanas no grupo cirúrgico (P=0,001). Pseudartrose ocorreu em dois pacientes do grupo
cirúrgico e em sete no grupo não cirúrgico (P=0,042); 3) consolidação viciosa sintomática
incidiu em nove pacientes no grupo não cirúrgico e em nenhum no grupo cirúrgico (P=0,001). A
maioria das complicações no grupo cirúrgico foi relacionada ao material de síntese (cinco
pacientes tiveram irritação local e/ou proeminência do implante, em três pacientes constatou-se
infecção da ferida e um paciente apresentou falha mecânica do implante). Menos de um ano
após a lesão, os pacientes do grupo cirúrgico apresentavam-se mais satisfeitos com a
aparência do ombro em relação ao grupo não cirúrgico (P=0,001).
Witzel (2007), em um ensaio clínico randomizado, comparou redução fechada e fixação interna
com implante intramedular versus imobilização em oito, em 68 pacientes atletas adultos com
fratura do terço médio da clavícula. O grupo dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico
apresentou menos dor (P=0,05), melhor arco de movimento (P=0,05) e maior força motora
(P=0,01) em comparação com o grupo de tratamento não cirúrgico.
Figueiredo, Neves, Yoshizawa Júnior, Dall’ara Neto, Nascimento, Faria, Corrêa (2008), entre
2005 e 2007, realizaram um ensaio clínico randomizado em 50 pacientes adultos com fratura
do terço médio da clavícula. Entre os pacientes, dez foram excluídos da amostra devido à
perda de seguimento. Os pacientes do grupo 1 foram submetidos ao tratamento cirúrgico por
meio de redução e fixação da clavícula com placa anterior. Os do grupo 2 foram tratados com
uso de tipoia. Após o período mínimo de 12 meses de seguimento, realizou-se uma análise
comparativa. Pelos critérios da UCLA, o grupo 1 teve 91,5% dos pacientes com resultado
considerado satisfatório (bom e excelente), ao passo que o grupo 2 apresentou 81,25%. O
retorno ao trabalho e às atividades cotidianas foi mais rápido no grupo 1, com média de 8,67
semanas, em relação às 15,13 semanas observadas para os pacientes do grupo 2. As
26
Literatura
complicações no grupo 1 foram: cicatriz hipertrófica (12,5%), pseudartrose (8,3%), dor residual
(8,3%) e soltura de material (4,1%). No grupo 2, foram observadas: deformidade estética
(43,75%), capsulite adesiva (12,5%) e pseudartrose (6,25%).
Smekal , Irenberger , Struve , Wambacher , Krappinger , Kralinger (2009), em um ensaio clínico
randomizado, avaliaram 60 pacientes com fratura do terço médio da clavícula. Dentre eles, 30
foram tratados com tipoia simples e 30 com intervenção cirúrgica (fixação com dispositivo
intramedular). O seguimento dos pacientes incluídos no estudo foi de dois anos. No grupo
cirúrgico, todos os pacientes apresentaram consolidação da fratura; no grupo não cirúrgico,
três pacientes apresentaram pseudartrose e dois pacientes com consolidação viciosa
necessitaram de correção cirúrgica. No grupo cirúrgico, as complicações foram: protrusão
medial do implante em sete pacientes e falha do implante em dois pacientes após trauma
adicional. Houve diferenças significantes em favor do grupo cirúrgico ao avaliar o questionário
DASH e escala de Constant, após seis meses e dois anos de seguimento. Os pacientes do
grupo cirúrgico também relataram maior satisfação com o tratamento cirúrgico.
2.4
Tratamento da pseudartrose da clavícula
Edvardsen, Odegård (1977) propuseram uma técnica de correção da pseudartrose do terço
meio da clavícula. Entre 1973 e 1974, trataram seis pacientes adultos com pseudartrose da
clavícula; a técnica consistia em regularizar os bordos da pseudartrose, introdução de um
enxerto ósseo moldado em forma de placa na superfície póstero-superior da clavícula e fixação
do conjunto com uma placa de quatro a seis furos na superfície ântero-inferior da clavícula. O
enxerto poderia ser da crista da tíbia ou de banco de osso. No final do seguimento (entre dez e
23 meses), todos os pacientes apresentaram consolidação da pseudartrose.
Manske, Szabo (1985), entre 1976 e 1983, avaliaram 10 pacientes (idades entre 14 e 60 anos)
com pseudartrose do terço médio da clavícula. Os pacientes foram submetidos à redução
cruenta e fixação interna, com uso de placa de compressão dinâmica (seis pacientes) e placa
tubular (quatro pacientes). Em todos os casos, utilizou-se enxerto ósseo esponjoso autólogo da
crista ilíaca. Após uma média de 28 meses de seguimento, todos os pacientes apresentaram
consolidação da pseudartrose; o tempo médio de consolidação radiográfica foi 19 semanas.
Nenhum paciente apresentou sintomas após dez semanas. Não houve nenhuma complicação
com uso da técnica cirúrgica.
27
Literatura
Boehme, Curtis, DeHaan, Kay, Young, Rockwood (1991) descreveram a técnica de redução
aberta e fixação intramedular da pseudartrose do terço médio da clavícula por meio da
avaliação retrospectiva de 21 pacientes adultos. A técnica consistia em regularização dos
bordos da pseudartrose, abertura do canal medular dos fragmentos esternal e acromial e
introdução do um pino de Hagie retrogradamente com o ponto de inserção inicial pósterolateral. Um enxerto ósseo esponjoso autólogo era colocado nas superfícies superior, anterior e
posterior do foco da pseudartrose. O tempo médio de seguimento foi 35 meses; houve
consolidação da pseudartrose em 95% dos pacientes. Em 17 casos foi necessário remover o
implante por conta do desconforto do paciente e dois pinos quebraram na remoção. Não houve
migração dos pinos em nenhum caso.
Olsen, Vaesel, Søjbjerg (1995), entre 1990 e 1993, avaliaram 16 pacientes (idades entre 13 e
55 anos) com pseudartrose da clavícula, tratados com redução cruenta e fixação interna.
Dentre eles, nove com pseudartrose avascular, seis hipervascular e um com falha de implante.
Todos os pacientes foram submetidos à intervenção cirúrgica com uso de placa de 3,5mm e
enxerto ósseo da crista ilíaca. No final do seguimento, apenas um paciente não apresentou
consolidação da pseudartrose. Doze pacientes retornaram às suas atividades prévias e 13
estavam satisfeitos com a aparência estética do ombro.
Wu, Shih, Chen, Tai (1998), por meio de um estudo não randomizado e retrospectivo,
compararam placa versus fixação intramedular para o tratamento da pseudartrose da clavícula.
Trinta e três pacientes com pseudartrose sintomática do terço médio da clavícula, tratados
previamente por abordagens não cirúrgicas, foram submetidos à fixação interna com enxerto
ósseo com uso de placa (13 pacientes) e implante intramedular (20 pacientes), de acordo com
a preferência do cirurgião. Vinte e nove pacientes foram acompanhados por pelo menos um
ano. A porcentagem de consolidação da pseudartrose foi de 81,8% para o grupo da placa e
88,9% para o grupo da haste intramedular (P=0,35). O período médio de consolidação de foi
4,0 meses (DP=1,3) para o grupo da placa e 4,1 meses (DP=1,1) para o grupo da haste
intramedular (P=0,80). A taxa de complicações foi de 27,3% para o grupo da placa e 11,1%
para o grupo da haste intramedular (P=0,21).
Proubasta, Itarte, De Frutos, Cáceres (1999) propuseram uma técnica de fixação intramedular
da pseudartrose do terço médio da clavícula com parafuso canulado de Hebert. Os autores
preconizaram a abertura do canal medular da clavícula no foco da pseudartrose e
apresentaram a possibilidade de fixação anterógrada ou retrograda com parafuso canulado de
Hebert (4,5 a 6,5mm). Na avaliação da série de cinco casos operados pela técnica de fixação
retrógrada, apenas um paciente necessitou o uso de enxerto ósseo. Na avaliação final destes
28
Literatura
pacientes, constatou-se que a restauração de comprimento clavicular foi alcançada em todos
os casos; que nenhum paciente apresentou sintomas após dez semanas; e que todos
apresentavam arco de movimento normal do ombro, com resultados estéticos aceitáveis.
Momberger, Smith, Coleman (2000) descreveram o tratamento de três pacientes com
pseudartrose da clavícula utilizando fíbula vascularizada. Todos os pacientes apresentavam
perda óssea, dor e disfunção do ombro e foram submetidos em média a 3,7 procedimentos
cirúrgicos para tentativa de consolidar a pseudartrose. Em todos os casos a fíbula
vascularizada foi fixada com placa de compressão dinâmica. Houve consolidação da
pseudartrose em todos os pacientes e, após o seguimento médio de 2,8 anos, houve melhora
da dor e função do ombro.
Kloen, Sorkin, Rubel, Helfet (2002) avaliaram retrospectivamente 12 pacientes adultos com
pseudartrose do terço médio da clavícula, operados pela técnica da placa posicionada na
superfície ântero-inferior. A técnica consistiu em redução cruenta da pseudartrose e fixação
direta com placa de reconstrução de 3,5mm, complementada com uso de enxerto ósseo da
crista ilíaca. Houve consolidação da pseudartrose em todos os casos em um período de 3,6
meses em média; e todos os pacientes recuperaram a função e mobilidade do ombro.
Kabak, Halici, Tuncel, Avsarogullari, Karaoglu (2004), em um ensaio clínico randomizado,
compararam a redução cruenta e fixação interna com placa de compressão dinâmica de baixo
contato versus placa de compressão dinâmica em 42 pacientes adultos com pseudartrose do
terço médio da clavícula. Associado à técnica, houve uso de enxerto ósseo córtico-esponjoso.
O tempo médio de seguimento foi 44,2 meses. Nos resultados obtidos, os autores
demonstraram: 1) menor tempo de consolidação no grupo da placa de baixo contato (P<0,001);
2) que a consolidação ocorreu em todos os pacientes do grupo da placa de baixo contato e em
87,5% dos pacientes do grupo da placa de compressão dinâmica; 3) que todos os pacientes do
grupo da placa de baixo contato retornaram às atividades prévias, enquanto dois pacientes do
grupo da placa de compressão dinâmica não retornaram a suas atividades prévias; 4) que
houve diferença estatisticamente significante em favor do grupo da placa de baixo contato na
avaliação do questionário DASH (P<0,001).
Fuchs, Steinmann, Bishop (2005) descreveram o tratamento de três pacientes com
pseudartrose do terço médio da clavícula. A técnica utilizada foi a fixação com placa associada
a um retalho vascularizado livre córtico-periosteal do côndilo femoral medial, transferido para a
clavícula fraturada por meio de anastomoses microvasculares. A consolidação foi confirmada