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CENTRO DE ENSINO SÃO LUCAS FACULDADE DE ENFERMAGEM MARIA MARILAQUE SILVA DE SOUZA ARRUDA A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PARA VÍTIMAS DE ACIDENTE OFÍDICO PORTO VELHO- RO 2015 MARIA MARILAQUE SILVA DE SOUZA ARRUDA A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PARA VÍTIMAS DE ACIDENTE OFÍDICO Monografia apresentado ao curso de Enfermagem da Faculdade São Lucas, como requisito para obtenção do titulo de Bacharelado e Licenciatura. Orientadora: Enf. Esp. Leticia Auxiliadora Fragoso da Silva. PORTO VELHO/RO 2015 MARIA MARILAQUE SILVA DE SOUZA ARRUDA A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PARA VÍTIMAS DE ACIDENTE OFÍDICO Monografia apresentado ao curso de Enfermagem da Faculdade São Lucas, como requisito para obtenção do titulo de Bacharelado e Licenciatura. Aprovada ________/_________/____________ Professora: Esp. Letícia Auxiliadora Fragoso da Silva (Orientadora) Professora: Mestra. Jandra Cibele Rodrigues A. P. Leite (Membro da banca examinadora) Professora: Esp. Laura Carla Santos Melo (Membro da banca examinadora) Dedico a Trindade, Deus Pai, Filho e Espírito Santo. AGRADECIMENTOS Em primeiro Lugar agradeço a Deus! Deu-me graças através de seu filho amado Jesus juntamente com o Espírito Santo, me orientou em todas as fases difíceis e me fez aprender com as dificuldades. À minha mãe! Incansável, nos momentos difíceis recorria ao seu colo, em troca recebia sempre uma palavra de incentivo. À minha família, esposo e filhos! Sempre me estimulando para não parar mesmo nos momentos críticos de saúde quando tive que trancar a faculdade por um ano e meio. Incentivaram-me ao retorno. Meu Neto! Desde pequeno me acompanhava nas idas para faculdade. À minha orientadora Profª. Esp. Letícia Auxiliadora Fragoso da Silva! Mesmo passando por provações não desistiu de mim. Ao Dr. Jorge Saade Cormane e sua esposa Suzana Saade Zica! Acreditaram mesmo quando eu não via até onde poderia ir; queriam sempre o melhor para mim. Aos funcionários da Faculdade São Lucas! Pelas palavras de incentivo. Aos amigos da faculdade, especialmente, Claudia Godoy, Lucimar Barros e Cintia Cristina! Pelo incentivo e amizade. Aos funcionários dos hospitais onde fiz estágios! Às enfermeiras Janaina, Catiuscia, Solange, e Ligiane! Por toda à ajuda e incentivo. A Kuelle! Que ajudou na formatação, obrigada pela ajuda. Aos colegas de trabalho! Que sempre torceram por mim; não vou citar nomes por serem muitos e não quero correr o risco de magoar alguém que porventura se esqueça de mencionar. “Perguntou o Senhor Deus à mulher: Que é isto que fizeste? Respondeu a mulher: A serpente enganou-me e eu comi. Então o Senhor Deus disse à serpente: Porquanto fizeste isso, maldita serás tu dentre todos os animais domésticos e dentre todos os animais de campo; sobre o teu ventre andarás e pó comerás todos os dias da tua vida. Porei inimizade entre ti e a mulher, e entre a tua descendência e a sua descendência; esta te ferirá a cabeça e tu lhe ferirás o calcanhar”. Gênesis 3: 13-15 RESUMO Os acidentes ofídicos com humanos ocorrem quando as serpentes se sentem em perigo e executam o comportamento de defesa, ocorrendo nesses eventos desde arranhadura e/ou perfuração com ou sem envenenamento, até dilaceração dos tecidos dependendo da espécie da serpente e condições em que o imprevisto acontece. A Sistematização da Assistência de Enfermagem é um método, baseado em teorias científicas, que permite ao Enfermeiro investigar, diagnosticar, planejar, programar e avaliar os cuidados. O diagnóstico de enfermagem representa um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais. Constitui a base para a seleção de intervenções de enfermagem e para o alcance dos resultados nessa área, os quais o enfermeiro é responsável. O presente estudo teve como objetivo identificar os diagnósticos e intervenções de enfermagem para vítimas de acidentes ofídicos, através de pesquisa bibliográfica, recorrendo a meios eletrônicos como Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), cujas bases de dados pesquisadas foram a Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Eletronic Librany Online (SCIELO). Neste estudo foi possível identificar segundo a NANDA os Diagnósticos de Enfermagem: Dor aguda, Volume de líquidos excessivos, definido pela presença de edema, relacionado à drenagem linfática inadequada, Integridade da pele prejudicada, Mobilidade física prejudicada, Ansiedade, Risco de desequilíbrio do volume de líquidos relacionado com a perda de sangue, Risco para déficit de volume de líquidos relacionado com a perda de sangue, Diarréia, Náusea, Proteção alterada relacionada por perfis sanguíneos alterados (coagulação) e terapia com drogas evidenciadas por fraqueza, coagulação alterada e imobilidade no leito, Integridade tissular prejudicada relacionada à circulação alterada e mobilidade física prejudicada, diminuição do fluxo venoso evidenciado por dor, rubor, calor e edema e por tecido destruído e Padrão de sono perturbado. O uso dos diagnósticos de enfermagem se torna importante na rotina de trabalho do enfermeiro no cuidado com a vítima de acidente ofídico, pois eles têm a função de guiar e justificar as intervenções de enfermagem e mostra-se imprescindível para uma assistência de qualidade fundamentada no conhecimento científico. Palavras-Chave: Acidente Ofídico. Sistematização Assistência. Enfermagem. ABSTRACT The snake bites to humans occur when the snakes feel in danger and run defensive behavior, occurring in these events from scratch and / or drilling with or without poisoning until tearing of the tissues depending on the species of snake and conditions under which the accident occurs . The Systematization of Nursing Care is a method, based on scientific theories, allowing the nurse to investigate, diagnose, plan, program and evaluate care. The nursing diagnosis is a clinical judgment about the individual answers, the family or the community to health problems / life processes real or potential. It forms the basis for selection of nursing interventions and to achieve results in this area, which the nurse is responsible. This study aimed to identify diagnoses and nursing interventions for victims of snakebites, through bibliographic research, using electronic media as Regional Library of Medicine (BIREME), whose databases searched were the Latin American Literature in Sciences Health (LILACS) and Scientific Electronic Online Library (SCIELO). In this study it was possible to identify the second NANDA Nursing Diagnoses: Acute pain, excessive liquid volume, defined by the presence of edema related to inadequate lymphatic drainage, impaired skin integrity, impaired physical mobility, Anxiety, volume imbalance Risk net related to blood loss, fluid volume deficit for risk related to blood loss, diarrhea, nausea, altered protection related to altered blood profiles (clotting) and drug therapy evidenced by weakness, altered coagulation and immobility in bed , impaired tissue integrity related to altered circulation and impaired physical mobility, decreased venous flow evidenced by pain, redness, heat and swelling and tissue destroyed and disturbed sleep pattern. The use of nursing diagnosis becomes important in nurses' working routine in caring for the victim of snakebite, as they are meant to guide and justify the nursing interventions and shown to be essential to quality care based on knowledge scientific. Keywords: Snake bite Accident. Systematization Assistance Nursing LISTAS DE QUADROS QUADRO 1 Classificação quanto à gravidade e soroterapia recomendada 24 LISTA DE ABREVIATUARAS E SIGLAS AST Aspartase Amino Transferase BIREME Biblioteca Regional de Medicina CK Creatinoquinase CEMETRON Centro de Medicina Tropical de Rondônia DE Diagnostico de Enfermagem IRA Insuficiência Renal Aguda IRA Insuficiência Respiratória Aguda LDH Desidrogenase Lática LILACS Literatura Latino – Americana em Ciência da Saúde NAT Necrose Tubular Aguda NANDA North American Nursing Diagnosis Association. OPAS Organização Pan-Americana de Saúde OMS Organização Mundial de Saúde SAB Soro Antibotrópico SABC Soro Antibotrópico-crotálico SABL Soro Antibotrópico-laquético SAC Soro Anticrotálico SAE Soro Antielapídico SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem SCIELO Scientific Eletronic Librany Online TC Tempo de Coagulação SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 12 2 OBJETIVOS .......................................................................................................... 17 2.1 GERAL .................................................................................................................. 17 3 METODOLOGIA .................................................................................................. 18 3.1 TIPOS DE ESTUDO ............................................................................................. 18 3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ..................................................... 18 3.2.1 Critérios de Inclusão ................................................................................................ 18 3.2.2 Critérios de exclusão ................................................................................................ 18 4 REFERÊNCIAL TEÓRICO ................................................................................. 19 4.1 SERPENTES .......................................................................................................... 19 4.2 SERPENTES DE IMPORTÂNCIA MÉDICA ..................................................... 19 4.3 ACIDENTES BOTRÓPICOS ............................................................................... 21 4.3.1 Patogenia ................................................................................................................. 21 4.3.2 Manifestação Clínica ............................................................................................... 21 4.3.3 Tempo de Coagulação.............................................................................................. 22 4.3.4 Complicações .......................................................................................................... 22 4.3.5 Classificação Quanto a Gravidade ............................................................................ 23 4.3.6 Diagnóstico.............................................................................................................. 23 4.3.7 Tratamento .............................................................................................................. 23 4.4 ACIDENTES CROTÁLICO .................................................................................. 24 4.4.1Patogenia .................................................................................................................. 24 4.4.2 Manifestações Clínicas ............................................................................................ 25 4.4.3 Exames Complementares ......................................................................................... 26 4.4.4 Diagnóstico.............................................................................................................. 26 4.4.5 Tratamento .............................................................................................................. 26 4.5 ACIDENTES LAQUÉTICO ................................................................................. 27 4.5.1 Patogenia ................................................................................................................. 27 4.5.2 Manifestações Clínicas ............................................................................................ 27 4.5.3 Complicações .......................................................................................................... 28 4.5.4 Exames Complementares ......................................................................................... 28 4.5.5 Tratamento .............................................................................................................. 28 4.6 ACIDENTES ELAPÍDICO ................................................................................... 28 4.6.1 Patogenia ................................................................................................................. 29 4.6.2 Manifestações Clínicas ............................................................................................ 29 4.6.3 Diagnóstico.............................................................................................................. 29 4.6.4 Tratamento .............................................................................................................. 29 5 A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM .................... 30 5.1 A CLASSIFICAÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM ................ 31 5.2 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM .............................................................. 31 6 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO OFIDISMO ....................................... 33 7 ANÁLISE E DISCUSSÃO..................................................................................... 35 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................. 53 REFERÊNCIAS..................................................................................................... 56 12 1 INTRODUÇÃO O temor pelas serpentes encontra-se impregnado no imaginário popular, muito embora esse medo não tenha sido suficiente para motivar medidas eficientes no controle dos acidentes por eles provocados (CARDOSO; WEN, 2009). Víboras causam grande fobia e, ao mesmo tempo, fascínio. Histórias fantásticas sugerem que esses animais hipnotizam e podem matar em poucos minutos. Essas e outras crenças populares dão uma dimensão irreal ao acidente ofídico, muitas vezes interferindo de forma negativa no convívio entre as pessoas e os animais. Ofídios são animais vertebrados que pertencem ao grupo dos répteis. Seu corpo é coberto de escamas, o que lhes confere um aspecto às vezes brilhante, às vezes opaco, ou ainda uma aspereza quando tocadas. Não conseguem controlar a temperatura de seu corpo, ou, mais popularmente, animais de sangue frio. Isso implica que ao tato elas pareçam frias, pois sua temperatura é muito próxima à do ambiente em que elas se encontram (BRASIL, 2005). Existem alguns critérios básicos para distinguir serpentes peçonhentas de não peçonhentas a uma distância segura. O primeiro deles é a presença de um orifício entre o olho e a narina da serpente, denominado fosseta loreal. Toda a serpente brasileira que possui esse orifício é considerada peçonhenta. Ele é utilizado para perceber a presença de calor, o que permite à serpente caçar no escuro presas que tenham corpo quente, tais como mamíferos e aves. A única exceção para essa regra é a cobra-coral, cujo nome científico é Micrurus. Porém as corais possuem um padrão característico de anéis pretos, vermelhos e brancos ou amarelos, que não permitem nenhuma confusão (BRASIL, 2005). Na Amazônia existem corais pretos e brancos ou marrons. Desse modo, deve-se considerar toda serpente com essa coloração como perigosa, apesar da existência de serpentes que imitam as corais verdadeiras, e que por isso são denominadas corais falsas. As corais verdadeiras, não dão bote e normalmente se abrigam debaixo de troncos de árvores, folhas ou outros locais úmidos em todas as regiões do país (CARDOSO; WEN, 2009). Outra característica importante na distinção das serpentes peçonhentas é o tipo de cauda. Algumas serpentes com fosseta loreal apresentam um chocalho na ponta da cauda, que emite um som característico de alerta quando a serpente é perturbada (BEZERRA e RODRIGUES, 2011). 13 Embora relativamente negligenciados, acidentes humanos provocados por picadas de serpentes são um sério problema médico-hospitalar e social pela freqüência com que ocorrem e pela morbimortalidade que ocasionam, uma vez que a maior parte das regiões onde há esse tipo de acidente ocorre em sua maioria, em áreas rurais (ALBUQUERQUE; COSTA 2004). Existem no mundo aproximadamente 3.000 espécies de serpentes, sendo apenas 10 a 14% consideradas peçonhentas (OLIVEIRA; RIBEIRO; JORGE, 2003). No Brasil, os acidentes por animais peçonhentos constituem um problema de saúde pública desde os mais remotos tempos (SILVA et al. 2011). A carta escrita pelo jesuíta espanhol José de Anchieta (1560) relata acidentes causados pelos diversos gêneros de serpentes venenosas existentes no Brasil. [...] umas chamam-se jararaca, muitíssimo frequente nos campos, nos matos e nas próprias casas, cuja mordedura mata no espaço de 24 horas [...] Há também uma cobra que soa e tem na calda um cascavel [...] outras admiravelmente pintadas de diversas cores negra, branca e vermelha semelhante ao coral. (CARDOSO, 2003). A ocorrência do acidente ofídico está relacionada a fatores como clima e aumento da atividade humana dos trabalhos no campo. A idade varia de 15 a 49 anos, sendo o sexo masculino o mais prevalente. Quanto ao local da picada, o pé e a perna são os mais atingidos (PINHO; PEREIRA, 2001). O perfil epidemiológico dos acidentes ofídicos tem se mantido inalterado ao longo dos anos no Brasil, sendo composto por homens, adultos, jovens e trabalhadores rurais (BOCHNER, 2003). A provável causa de acidentes com este padrão é devido ao maior número de homens exercendo atividades que os expõem aos acidentes, a exemplo de atividades extrativistas como caça, pesca e lavra da terra (LIMA et al. 2009). Os acidentes ofídicos com humanos ocorrem quando as serpentes se sentem em perigo e executam o comportamento de defesa, ocorrendo nesses eventos desde arranhadura e/ou perfuração com ou sem envenenamento, até dilaceração dos tecidos dependendo da espécie da serpente e condições em que o acidente ocorre (SANDRIN; PUORTO; NARDI, 2005). Normalmente os acidentes ocorrem nas proximidades das casas e em plantações, fora do ambiente natural dos ofídios, em razão da degradação ambiental acompanhadas de acúmulo de lixo (CARDOSO, 2003). A falta de cuidados básicos, pela ignorância, pouca informação ou até mesmo por negligência, faz com que os acidentes ofídicos se tornem comuns, principalmente na zona 14 rural e para definir o tratamento adequado dos acidentados é importante que se classifique inicialmente se a serpente é, ou não peçonhenta (PIRES, 2004). Identificar o animal causador do acidente é procedimento importante na medida em que possibilita a dispensa imediata da maioria dos pacientes picados por serpentes não peçonhentas, viabiliza o reconhecimento das espécies e auxilia na indicação mais precisa do antiveneno a ser administrado (BRASIL, 1998). O Brasil tem por característica um clima tropical e uma grande diversidade da fauna, incluindo alguns animais de importância científica, os quais podem, ocasionalmente, causar danos à saúde humana (RIBEIRO; JORGE, 1990). O controle de acidentes por animais peçonhentos no Brasil teve início no ano de 1986, sendo os acidentes ofídicos os primeiros a terem notificação obrigatória. (CARVALHO, 1998). A padronização atualizada de condutas de diagnóstico e tratamento dos acidentados é imprescindível, pois as equipes de saúde, com frequência considerável, não recebem informações dessa natureza durante os cursos de graduação ou no decorrer da atividade profissional (BRASIL, 2001). Em virtude da necessidade do cuidado imediato, a equipe de enfermagem faz a primeira abordagem da vítima do acidente ofídico, seja num atendimento emergencial ou na própria atenção básica de saúde ou ainda cuidando da pessoa internada (BRASIL, 2001). O Processo de Enfermagem, dentro de sua estrutura sistemática apresenta a etapa de Diagnóstico de Enfermagem, que demonstra a ciência estética do processo de cuidar, e a partir dela delibera-se a dispensação de cuidados objetivando resultados ideais no paciente, sendo assim, atuando nas necessidades individuais de cada cuidado (ZUSE; BRIGO; SILVA, 2010). A definição de Diagnóstico de Enfermagem, aprovada em 1990 pela NANDA, consiste em um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas/processos de vida atuais ou potenciais (NANDA, 1999). A maior contribuição do diagnóstico de enfermagem é o resgate e a validação do conhecimento clínico do enfermeiro. O processo de julgamento, tomada de decisão e determinação de resultados são essenciais para que este profissional se estruture diante da equipe, do paciente/família e da sociedade (NANDA, 2010). O Diagnóstico de Enfermagem favorece a autonomia do enfermeiro como foco da clínica de enfermagem no cuidado ao paciente, ao mesmo tempo, serve de referência para o 15 desenvolvimento das ações de enfermagem, possibilitando o exercício do raciocínio e julgamento clínico do enfermeiro (INACIO, et al 2010). A estratégia pode ser estendida às unidades básicas de saúde, segundo diagnósticos de cada grupo, e no setor hospitalar conforme cada unidade de cuidado. Dados sobre diagnóstico de enfermagem (DE), coletados de áreas clínicas permitem que enfermeiros avaliem sua prática clínica individual e associem explicitamente teoria e prática. A utilização do DE faz-se necessária para integrar a equipe no sentido de guiar as ações de enfermagem, qualificar e humanizar a assistência prestada ao paciente (TAMEZ, 2006). Os diagnósticos de enfermagem fornecem a base para seleção das prescrições de enfermagem, para atingir resultados eficazes no cuidado, pode trazer benefícios não só para o profissional e cliente, como também para a instituição (NANDA, 2009). Para que o enfermeiro assista adequadamente o cliente, é necessário conhecer os problemas que ele está apresentando para direcionar as necessidades de cada um, facilitar a escolha de intervenções mais adequadas, registrarem de forma objetiva as reações do cliente e permitir subsequente avaliação dos cuidados de enfermagem (NANDA, 2009). O Enfermeiro, por ser membro da equipe de profissionais envolvidos no cuidado às pessoas, tem respeitável participação nos procedimentos designados para identificar os diagnósticos de enfermagem e prescrever as intervenções. Os acidentes provocados por serpentes possuem importância sanitária devido à frequência e gravidade dos casos. A padronização do atendimento auxilia as equipes de saúde no diagnóstico precoce e no tratamento específico às vítimas de acidentes ofídicos (MARTINS et al. 2012). O presente trabalho objetiva identificar os diagnósticos e intervenções de Enfermagem, para vítimas de acidentes ofídicos. Trata-se de um estudo descritivo de caráter bibliográfico, no qual foi realizado um levantamento de artigos científicos relacionados aos Diagnósticos de Enfermagem e descritos de acordo com a Taxonomia da NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Diante da importância da temática no momento atual, para assistência nos serviços de saúde, principalmente, no setor hospitalar, propomo-nos a estudar a temática, pois a utilização dos diagnósticos de enfermagem vem preencher as lacunas das intervenções sistematizadas do cuidado com o indivíduo. 16 No município de Porto Velho – RO, devido aos desmatamentos para a construção das usinas do rio Madeira e pelas recorrentes enchentes, tem aumentado o número de acidentes, principalmente por serpentes peçonhentas (RONDONIA AGORA, 2012). O Centro de Medicina Tropical de Rondônia (CEMETRON) por ser referência do Estado, no atendimento às vítimas de acidente por animais peçonhentos recebe os casos considerados de importância médica e a enfermagem tem um papel fundamental na prestação de cuidados às vítimas. Para elaborar o plano de assistência de Enfermagem às vítimas de acidentes ofídicos é necessário conhecimento da patologia, problemas evidenciados, aplicação dos instrumentos pertinentes às atividades de enfermagem, bem como os cuidados específicos. Diante do exposto questiona-se: Quais os diagnósticos e intervenções de enfermagem para as vitimas de acidente ofídico? Supõe-se que vitimas tenha um atendimento diferenciado. O profissional Enfermeiro deve está preparado para lidar com vítimas de acidentes ofídicos. É fundamental ter competência para saber avaliar estes pacientes de modo que a intervenção vá ao sentido de se dar apoio à família/cuidador, assim como apontar estratégias de forma a minimizar o impacto da perturbação que causa um acidente ofídico. No cotidiano, os enfermeiros, realizam o diagnóstico de enfermagem e com isso, identificam-se os problemas do paciente, que resulta na prescrição de cuidados que tem relação com os problemas encontrados. 17 2 OBJETIVO 2.1 GERAL Identificar os principais diagnósticos e intervenções de enfermagem para vítimas de acidente ofídico. 18 3 METODOLOGIA 3.1 TIPOS DE ESTUDO Trata-se de uma pesquisa descritiva de caráter bibliográfico realizado através de levantamento de dados de livros e artigos científicos referentes a acidentes ofídicos, para identificar os principais diagnósticos e as intervenções de enfermagem, recorrendo a meios eletrônicos como Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), cujas bases de dados pesquisadas são a Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Eletronic Librany Online (SCIELO). Segundo Parra Filho e Santos (2002) pesquisa bibliográfica é quando o pesquisador se utiliza de livros, revistas, documentos, periódicos, enfim registros impressos. Todo e qualquer trabalho científico inicia-se numa pesquisa bibliográfica, que permite ao pesquisador conhecer o que já se estudou sobre o assunto. Gil (2001) afirma que esse tipo de pesquisa é desenvolvido com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Para Gil (2008) a pesquisa descritiva é quando o pesquisador apenas registra e descreve os fatos observados sem interferir neles. Visa a descrever as características de determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de relações entre variáveis. Envolve o uso de técnicas padronizadas de coleta de dados: questionário e observação sistemática. Assume, em geral, a forma de Levantamento Foi realizado leitura dos artigos que contemplavam os objetivos do estudo. A partir daí, foram organizados através de fichamento, dando início a elaboração desse estudo. 3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO 3.2.1 Critérios de Inclusão Foram incluídos artigos, livros, periódicos, revistas, monografias e teses que contemplavam o assunto abordado publicados até 2014. 3.2.2 Critérios de exclusão Todos os trabalhos que não contemplaram o assunto em questão. 19 4 REFERÊNCIAL TEÓRICO 4.1 SERPENTES As serpentes pertencem à classe Réptil ia e à ordem Squamata, com maior diversidade em florestas Neotropicais. Devido à sua natureza de caça, algumas espécies de serpentes podem ser agressivas para se defender, o que induz, na maioria das vezes, atitudes humanas de extermínio desses répteis (WALDEZ; VOGT, 2009). Existem aproximadamente cerca de três mil espécies de serpentes em todo mundo, sendo que apenas 410 são consideradas perigosas para o homem (FEITOSA; MELO; MONTEIRO, 1997). Dos acidentes por animais peçonhentos, o ofidismo, é um dos mais frequentes, e mais graves, ocorrendo em todos os estados brasileiros (BOCHNER, 2003). Os envenenamentos por serpentes peçonhentas no Brasil são causados por quatro gêneros: Bothrops (Jararacas) e Micrurus (Corais) encontradas em todo território nacional; Crótalus (Cascavéis) distribuídas preferencialmente pelo sudeste e sul e as Láchesis (Surucucus) encontradas na região amazônica (PALHANO, 2011). O envenenamento causado pela inoculação de toxinas, através de aparelho inoculador (presas) de serpentes, pode determinar alterações locais (na região da picada) e sistêmicas (BRASIL, 2005). O estudo sobre veneno ofídico e respectiva peçonha em nosso país começou em 1897 com as pesquisas de Vital Brasil, em Botucatu, São Paulo (DONATO, 1954; CARDOSO et al. 2003). A notificação dos acidentes por animais peçonhentos tornou-se obrigatória em 1987, visando à coleta de informações sobre este tipo de acidente com o intuito de melhorar as condições de atendimento e tratamento dos acidentados (DONATO, 1954; CARDOSO et al. 2003). 4.2 SERPENTES DE IMPORTÂNCIA MÉDICA No Brasil, quatro tipos de acidente são considerados de interesse em saúde: botrópico, crotálico, laquético e elapídico (AZEVEDO; CUPO; HERING, 2003). 20 Segundo Brasil (2005) acidentes por serpentes não peçonhentas são relativamente frequentes, porém não determinam acidentes graves e, por isso, são considerados de menor importância médica. De acordo com Brasil (2005 p.107) identificar o animal causador do acidente é procedimento importante na medida em que possibilita a dispensa imediata da maioria dos pacientes picados por serpentes não peçonhentas; viabiliza o reconhecimento das espécies de importância médica em âmbito regional; e é medida auxiliar na indicação mais precisa do antiveneno a ser administrado. Apesar da importância do diagnóstico clínico, que orienta a conduta na grande maioria dos acidentes, o animal causador deve, na medida do possível, ser encaminhado para identificação por técnico treinado. A conservação dos animais mortos pode ser feita, embora precariamente, pela imersão dos mesmos em solução de formalina a 10% ou álcool comum e acondicionado em frascos rotulados com os dados do acidente, inclusive a procedência (BRASIL, 2001). Apesar da importância dos acidentes ofídicos para a saúde pública de vários países latino-americanos, aspectos relacionados à pesquisa epidemiológica, ao acesso, ao tratamento e à qualificação de profissionais em saúde ainda são negligenciados pelas políticas públicas nacionais (WALDEZ; VOGT, 2009). As serpentes peçonhentas do gênero Bothrops, Crotalus e Lachesis possuem dentes inoculadores bem desenvolvidos e fosseta loreal, um orifício situado entre o olho e a narina, sendo um órgão termo receptor que indica que a serpente é peçonhenta isso é também conhecido popularmente por “serpente de quatro ventas” (PINHO; PEREIRA, 2001, p 24). Segundo Nicoleti et al. (2010) nove gêneros de serpentes venenosas são reconhecidas no Brasil: Bothrops, Bothropoides, Bothriopsis, Bothrocophias, Rhinocerophis, Crotalus, Lachesis, Leptomicrurus e Micrurus. Devido às manifestações clínicas e os tratamentos com antivenenos serem os mesmos, os primeiros cinco gêneros são agrupados no chamado Bothrops sensu lato. 86,9% dos acidentes são causados por Bothrops sensu lato, 8,7% por Crotalus, 3,6% Lachesis e 0,8% por Leptomicrurus e Micrurus (NICOLETI, 2010). Brasil (2005, p.103) cita: O gênero Bothrops representa o grupo mais importante de serpentes peçonhentas, com mais de 60 espécies encontradas em todo o território brasileiro (incluindo os gêneros Bothriopsis e Bothrocophias). As principais espécies são: B. atrox – o ofídio mais encontrado na Amazônia, principalmente em beiras de rios e igarapés; B. erythromelas – abundante nas áreas litorâneas e úmidas da região Nordeste; B. 21 jararaca – tem grande capacidade adaptativa, ocupa e coloniza tanto áreas silvestres como agrícolas e periurbanas, sendo a espécie mais comum da região Sudeste; B. jararacuçu – e a espécie que pode alcançar o maior comprimento (ate 1,8m) e que produz a maior quantidade de veneno dentre as serpentes do gênero, predominante nas regiões Sul e Sudeste; B. moojeni – principal espécie dos cerrados, capaz de se adaptar aos ambientes modificados, com comportamento agressivo e porte avantajado; e B. alternatus – vive em campos e outras áreas abertas, da região Centro-Oeste a Sul. Pinho; Pereira (2001, p. 26) refere que o gênero Crotalus esta representada no Brasil por apenas, uma Espécie, a Crotalus durissus, e distribuída em cinco subespécies. Que são: A Crotalus durissus terrificus, encontrada nas zonas altas e secas da região sul oriental e meridional; C. durissus collilineatus, distribuídas nas regiões secas da região centro-oeste, Minas Gerais e norte de São Paulo; C. durissus cascavella, encontrada nas áreas da caatinga do nordeste; C. durissus ruruima, observada na região norte do país; C. durissus marajoensis, observada na Ilha de Marajó. Também diz que são conhecidas como cascavel, boicininga, maracambóia e maracá. São encontradas em campos abertos, áreas secas, arenosas e pedregosas, raramente na faixa litorânea. Não têm hábito de atacar e, quando ameaçadas, denunciam sua presença pelo ruído característico do guizo ou chocalho, presente na cauda (PINHO; PEREIRA, 2001). 4.3 ACIDENTES BOTRÓPICOS 4.3.1 Patogenia As serpentes deste gênero possuem venenos com ações coagulantes, proteolítica e vasculotóxica. A ação coagulante é uma das características que o veneno das serpentes dos gêneros Bothrops, Crotalus e Lachesis, tem de transformar diretamente o fibrinogênio em fibrina, tornando o sangue incoagulável (VERONESI, 2009). A ação proteolítica causa destruição de tecidos (necrose), na ação vasculotóxica o veneno das serpentes do gênero Bothrops pode causar hemorragia local ou sistêmica em órgãos como pulmões cérebro e rins (VERONESI, 2009). 4.3.2 Manifestação Clínica Nas manifestações locais em geral apresentam dor, calor, rubor, edema endurado no local da picada, de intensidade variável e de instalação precoce e progressivo; as equimoses e sangramentos no ponto da picada são frequentes. Podem aparecer na evolução o enfartamento ganglionar e bolhas, acompanhados ou não de necrose (BRASIL, 2001). 22 Cardoso (2009) acrescenta que o sangramento no sítio de inoculação do veneno é frequentemente observado, no entanto sua presença nem sempre indica comprometimento sistêmico. O quadro doloroso acompanha na maioria das vezes, a região ou membro acometido. Nas manifestações sistêmicas incluem, além de sangramentos em ferimentos cutâneos preexistentes, hemorragias à distância como gengivorragias, epistaxes, hematêmese e hematúria (PINHO; PEREIRA 2001). Podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial e, mais raramente, choque (BRASIL, 2001). As complicações sistêmicas mais comuns são o choque, a insuficiência renal aguda, a septicemia e a coagulação intravascular disseminada, tendo patogênese multifatorial e sendo causas frequentes de óbitos (COSTA; VIEIRA NETO; MOISES NETO, 2003). Nos casos mais graves pode ocorrer necrose de tecidos moles com formação de abscessos e desenvolvimento de síndrome compartimental podendo deixar como sequelas a perda funcional ou mesmo anatômica do membro acometido (PINHO; PEREIRA 2001). 4.3.3 Tempo de Coagulação O tempo de coagulação e o tempo de tromboplastina parcial ativada estão aumentados pela ação coagulante do veneno. O tempo de coagulação (TC) é exame necessário neste tipo de acidente para avaliar a gravidade do caso (BRASIL, 2005). 4.3.4 Complicações As principais complicações locais descritas por Cardoso (2009) são: abscesso, necrose e síndrome comportamental. As complicações locais são decorrentes da necrose e da infecção secundaria, que podem levar a amputação e/ou déficit funcional do membro. Hipotensão pode ser decorrente de sequestro de líquido no membro picado ou hipovolêmica consequente a sangramentos, que podem contribuir para a instalação de insuficiência renal aguda (BRASIL, 2005). As complicações mais frequentes são infecções devido ao rompimento da barreira de defesa mecânica, favorecendo a ocorrência de infecções por micro-organismos provenientes da flora oral ofídio e, com menor frequência da pele do paciente, geralmente está associada a germes Gram-negativos, tais como a Morganella morganii, Escherichia coli, Providência sp, 23 Klebsiella sp, Enterobacter sp e raramente por germes Gram-positivos, entre eles o Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis (VERONESE, 2009). 4.3.5 Classificação Quanto a Gravidade Quadro -1 Classificação quanto à gravidade e soroterapia recomendada Manifestações e Tratamento Leve Moderado Grave Locais Ausentes ou Ausentes ou Intensa Dor, edema e equimose discretas discretas Sistêmicas Ausente Ausente Presente Hemorragia grave choque e anúria Tempo de coagulação Normal ou Normal alterado alterado Soroterapia ou Normal ou alterado 2-4 4-8 12 Intravenosa Intravenosa Intravenosa (nº de ampolas) Via de administração Fonte: Brasil, 2001. 4.3.6 Diagnóstico Segundo Veronesi (2009), o diagnóstico de certeza do acidente ofídico deve ser feito pela identificação da serpente. Se não for possível, a equipe deve orientar-se pelo quadro clínico apresentado pelo paciente. Brasil (2005), diz que não existe tipo de exame laboratorial para determinar o tipo de envenenamento ofídico, sendo o diagnóstico clinico epidemiológico. Nos acidentes botrópico, laquético e crotálico, o exame de TC deve ser realizado para confirmação diagnóstica e avaliação da eficácia da soroterapia. 4.3.7 Tratamento 24 Deve-se administrar por via endovenosa o mais precocemente possível, o soro antibotrópico (SAB) e, na falta deste, das associações antibotrópico-crotálico (SABC) ou antibotrópico- laquético (SABL), em ambiente hospitalar (PINHO; PEREIRA, 2001). Se o TC permanecer alterado 24 horas após soroterapia, está indicada dose adicional de antiveneno (PINHO; PEREIRA, 2001). As medidas gerais incluem procedimentos indicados para tratamento das alterações locais. O local de inoculação do veneno deve ser limpo com água e sabão, a elevação do membro afetado pouco elevado acima do resto do corpo pode facilitar a diminuição do edema. Usar sintomáticos (antieméticos e outros, se necessário) (PARDAL; GADELHA, 2010). Os tecidos necrosados devem ser cuidadosamente desbridados e os abscessos drenados. A fasciotomia deve ser realizada se ocorrer síndrome compartimental (PINHO; PEREIRA 2001). É de suma importância à adequada hidratação e profilaxia contra o tétano são medidas complementares importantes. A antibioticoterapia é indicada para casos onde sejam verificados sinais clínicos e laboratoriais de infecção. Deve-se considerar a necessidade de reparação nas perdas extensas de tecidos, e preservar o segmento acometido até que se tenha certeza de que nada poderá ser feito para recuperá-lo ou se está em risco à vida do paciente. (PINHO; PEREIRA, 2001 p. 25) De acordo com Pinho; Pereira (2001) o cliente devera permanecer, pelo menos por 72 horas após a picada, internado em hospital para controle clínico e laboratorial. 4.4 ACIDENTES CROTÁLICO 4.4.1 Patogenia O acidente crotálico representa a segunda maior causa de acidente ofídico no País. Apresenta o maior coeficiente de letalidade devido à frequência com que evolui para (IRA) insuficiência renal e respiratória aguda (BEZERRA; RODRIUES, 2011). O veneno crotálico apresenta atividades miotóxica, neurotóxica e coagulante (CARDOSO, 2009). A ação neurotóxica, produzida principalmente pela fração crotoxina, uma neurotoxina de ação pré-sináptica que atua nas terminações nervosas inibindo a liberação de acetilcolina. Esta inibição é o principal fator responsável pelo bloqueio neuromuscular do qual decorrem as paralisias motoras e respiratórias apresentadas pelas vitimas (BRASIL, 2001). 25 A ação miotóxica produz lesões de fibras musculares esqueléticas (rabdomiólise) com liberação de enzimas e mioglobina para o soro e que são posteriormente excretadas pela urina. Não está identificada a fração do veneno que produz esse efeito miotóxico sistêmico (BRASIL, 2001). Na ação coagulante pode haver incoagulabilibade sanguínea ou um aumento no tempo de coagulação em aproximadamente 10% dos pacientes, raramente pode se observar um discreto sangramento na gengiva (gengivorragias) (BRASIL, 2001). 4.4.2 Manifestações Clínicas De acordo come Bezerra e Rodrigues (2011), o acidente crotálico difere do botrópico e do laquético pela falta de manifestações inflamatória local, as manifestações clinicas se instalam mais lentamente e são: discreto edema, pouca dor e parestesia. Já as manifestações sistêmicas são: mal-estar, prostração, sudorese, náuseas, vômitos, sonolência ou inquietação e sensação de boca seca, que podem aparecer precocemente (BRASIL, 2001). Como manifestações sistêmicas decorrentes da ação neurotóxica da peçonha, podem surgir nas primeiras duas horas após a picada, e se caracterizam por fácies miastênica (fácies neurotóxica de Rosenfeld) evidenciadas por ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face, alteração do diâmetro pupilar, incapacidade de movimentação do globo ocular (oftalmoplegia), podendo existir dificuldade de acomodação (visão turva) e/ou visão dupla (diplopia) (BRASIL, 2001). Como manifestações menos frequentes, pode-se encontrar paralisia velo palatina, com disfagia, diminuição do reflexo do vômito, alterações do paladar e olfato. (PINHO; Pereira, 2001). A ação miotóxica provoca dores musculares generalizadas (mialgias) que podem aparecer precocemente. A fibra muscular esquelética lesada libera quantidades variáveis de mioglobina que é excretada pela urina (mioglobinúria), conferindo-lhe uma cor avermelhada ou de tonalidade mais escura, até o marrom (BRASIL, 2001). A mioglobinúria constitui a manifestação clínica mais evidente da necrose da musculatura esquelética (rabdomiólise) (BRASIL, 2001). Segundo Cintra (2008) sintomas pouco frequentes pode aparecer como paralisia da musculatura dos membros ou respiratória, com possibilidade de fasciculações musculares e 26 insuficiência respiratória aguda. A IRA insuficiência renal aguda pode ser detectada pela oligúria ou anúria a elevação dos nitrogenados sanguíneos é a principal causa de óbito. 4.4.3 Exames Complementares No resultado da miólise, há liberação de mioglobina e enzimas, podendo-se observar valores séricos elevados de creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH), aspartaseamino-transferase (AST), aspartase-alanino-transferase (ALT) e aldolas. (BRASIL, 2001). O aumento da CK é precoce, com pico de máxima elevação das primeiras 24 horas após o acidente, O aumento da LDH é mais lento e gradual, constituindo-se, pois, em exame laboratorial complementar para diagnóstico tardio do envenenamento crotálico (BRASIL, 2001). Num quadro de anúria e oligúria da IRA, pode se observar a elevação dos níveis de uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo, potássio e diminuição da calcemia. O Tempo de Coagulação (TC) frequentemente está alterado. O hemograma pode mostrar leucocitose, com neutrofilia e desvio à esquerda, às vezes com presença de granulações tóxicas (CINTRA, 2008). Na urina podem ser detectada a presença de mioglobina e proteínas (CINTRA, 2008). 4.4.4 Diagnóstico A confirmação laboratorial pode ser feita através de antígenos do veneno crotálico que podem ser detectados no sangue ou outros líquidos corporais do paciente através da técnica de ELISA (BRASIL, 2001). 4.4.5 Tratamento O tratamento específico consiste na administração por infusão intravenosa do soro anticrotálico (SAC) ou o soro antibotrópico-crotálico (SABC) variando a dose com a gravidade do caso, devendo-se ressaltar que a quantidade a ser administrada na criança é a mesma do adulto (PINHO; PEREIRA, 2001). Esse tipo de envenenamento é considerado uma emergência médica, por haver clara correlação entre a precocidade de administração do SAC e a evolução favorável dos pacientes (CINTRA, 2008). 27 A hidratação é indispensável, pois através dela pode-se avaliar a função renal evitando assim a temida complicação insuficiência renal aguda (IRA), geralmente do tipo necrose tubular aguda (NTA), hipercatabólica relacionada à intensidade da mionecrose, podendo ter um agravamento do quadro (CINTRA, 2008). A IRA deve ser prevenida através de hidratação venosa que mantenha o fluxo urinário por volta de 30-40 ml/h no adulto e 1-2 ml/kg/h na criança (AZEVEDO; CUPO; HERING, p. 486, 2003). Se necessário, fazer uso de diuréticos do tipo manitol a 20% em dose de 100 ml no adulto e 5 ml/kg na criança, ou furosemida por via endovenosa, 40 MG/dose no adulto e 1mg/kg/dose na criança. (AZEVEDO; CUPO; HERING, p. 486, 2003). O estado hipercatabólica aponta para instalação precoce de métodos dialíticos, o mais frequente é a hemodiálise (AZEVEDO; CUPO; HERING, 2003 p. 486). 4.5 ACIDENTES LAQUÉTICO "Quando procurávamos na mata, cipós para amarração dos novos ranchos mataram uma surucucu-de-fogo. É a cobra mais temida do Brasil! [...]. São grandes, quase dois metros e meio, feia, escamas como as de jaca e, quando enraivecida, avança. É na realidade a única cobra venenosa que avança" (VILAS BOAS, 2012, p.216). 4.5.1 Patogenia De acordo com Bezerra e Rodrigues (2011), o acidente laquético é pouco evidente, pelos ofídios fazerem parte de áreas florestais distante das urbanas. A fisiopatologia do veneno laquético é a mesma do veneno botrópico, tem a mesma atividade proteolítica, hemorrágica e coagulante. Ainda é relatado uma ação neurotóxica porem ate o momento não foi isolada nenhuma fração específica responsável por esta atividade (BRASIL, 2001). 4.5.2 Manifestações Clínicas As manifestações locais são caracterizadas por dor e edema na região da picada, podendo progredir para todo membro picado, podendo surgir no local da picada, vesículas e 28 bolhas de conteúdo seroso ou serohemorrágico nas primeiras cinco horas após o acidente (CINTRA, 2008). As manifestações sistêmicas são relatadas como hipotensão arterial, tonturas, escurecimento da visão, bradicardia, cólicas abdominais e diarréia (síndrome vagal). A classificação dos acidentes laquéticos é considerada de moderado à grave. Por serem ofídios de grande porte e por considerar a quantidade de veneno por elas injetada é potencialmente grande. A gravidade é avaliada segundo os sinais locais e pela intensidade das manifestações sistêmicas (BRASIL, 2001). 4.5.3 Complicações São as mesmas descritas no acidente botrópico, necrose, síndrome compartimental, abscesso, infecção secundária e déficit funcional (CINTRA, 2008). 4.5.4 Exames Complementares O tempo de coagulação (TC) é importante para determinar medida auxiliar no diagnóstico do envenenamento e acompanhamento dos casos. Conforme a evolução, outros exames laboratoriais podem estar indicados (hemograma, dosagens de uréia, creatinina e eletrólitos). Vem sendo utilizado em caráter experimental o imunodiagnóstico, não estando disponível na rotina dos atendimentos (BRASIL, 2001). 4.5.5 Tratamento Tratamento específico baseia se na administração de 10 a 20 ampolas do soro antilaquético (SAL), ou antibotrópico-laquético (SABL) deve ser utilizado por via intravenosa. Nos casos de acidente laquético comprovado e na falta dos soros específicos, o tratamento deve ser realizado com soro antibotrópico, apesar deste não neutralizar de maneira eficaz a ação coagulante do veneno laquético. (BRASIL, 2001; VERONESI, 2009). O tratamento geral baseia-se no mesmo tratamento usado no acidente botrópico (CINTRA, 2008; BRASIL, 2001; PINHO; PEREIRA, 2001). 4.6 ACIDENTES ELAPÍDICO 29 4.6.1 Patogenia As neurotoxinas elapídicas atuam rapidamente na junção mioneural, podendo ser présinápticas (inibem a liberação da acetilcolina) ou pós-sinápticas (combinam-se com os receptores da placa terminal), mostrando ação semelhante ao curare. São acidentes sempre potencialmente graves, devido à incidência de paralisia respiratória, de evolução rápida (BRASIL, 2001; AZEVEDO; CUPO; HERINGUE p. 488, 2003) 4.6.2 Manifestações Clínicas Os sintomas iniciais são vômitos e dor local de pouca intensidade, geralmente acompanhada de parestesia local com tendência a progressão proximal não ocorrendo outras alterações locais (CINTRA, 2008). 4.6.3 Diagnóstico O diagnóstico é baseado nas manifestações clínicas, sistêmicas, no envenenamento elapídico (AZEVEDO; CUPO; HERING, p. 488, 2003). 4.6.4 Tratamento O tratamento específico baseia-se na “Soroterapia”. Esse acidente é sempre considerado GRAVE. “Indica-se uso de 5 a 10 ampolas do antiveneno específico soro antielapídico, (SAE), aplicado por via intravenosa, em quantidade para neutralizar até 150mg do veneno” (AZEVEDO; CUPO; HERING, 2003 p. 488,). O tratamento geral baseia-se numa adequada assistência ventilatória, boa hidratação, analgesia, cuidados locais e antibioticoterapia, se necessário. Os anticolinérgicos (neostigmina), por atuarem como antagonistas da ação pós-sináptica podem ser benéficos a pacientes picados por espécies que possuem neurotoxinas pós-sinápticas no veneno. Cada administração de neostigmina (AZEVEDO; CUPO; HERING, 2003). Deve ser precedida de uma injeção endovenosa de 0,6 mg de sulfato de atropina para gerar uma taquicardia o e evitar assim a salivação excessiva (PINHO; PEREIRA, 2001 p.29; BRASIL, 2001; CINTRA; 2008). 30 5. A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A Resolução 358/2009 dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências (COFEN, 2009, p.1). Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem (COFEN, 2009, P. 1). Parágrafo primeiro os ambientes de que trata o caput deste artigo referem-se a instituições prestadoras de serviços de internação hospitalar, instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, fábricas, entre outros. (COFEN, 2009, p.1) A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é o modelo metodológico ideal para o enfermeiro aplicar seus conhecimentos técnico-científicos na prática assistencial, favorecendo o cuidado e a organização das condições necessárias para que ele seja realizado (FARO, 1996). O Processo de Enfermagem (PE), considerado a base de sustentação da SAE, é constituído por fases ou etapas que envolvem a identificação de problemas de saúde do cliente, o delineamento o diagnóstico de enfermagem e a criação de um plano de cuidados (CARPENITO, 1998). Na perspectiva da assistência de enfermagem, o Processo de Enfermagem consiste em um conjunto de ações sistematizadas e dinâmicas, intimamente ligadas, que visam contemplar a assistência ao indivíduo (LEFREVE, 2005). Para que a enfermagem atue de modo eficiente, é preciso que sua metodologia de trabalho esteja fundamentada no método científico, o que é garantido pela aplicação do processo de enfermagem (HORTA, 1979). O processo de enfermagem oferece aos enfermeiros uma forma lógica, sistemática e racional de organizar informações, de modo que o cuidado de enfermagem seja apropriado e efetivo. É tanto científico como humano, pois as pessoas desenvolvem suas ações de forma sensível e cuidadosa (ZAGONEL, 2001). A assistência de enfermagem possibilita identificar, compreender, descrever, explicar e/ou predizer como os pacientes respondem aos problemas de saúde ou aos processos vitais, e determinar que aspectos dessas respostas exijam uma intervenção profissional. Essa 31 ferramenta de trabalho quando bem utilizada vai colaborar para uma assistência de enfermagem de qualidade (COLOMBRINI, MUCKE; FIGUEIREDO, 2001). 5.1 A CLASSIFICAÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM A Enfermagem tem apresentado necessidades de padronização de uma linguagem que pudesse ser entendida e praticada por enfermeiros em vários locais. A partir dessas necessidades começaram a ser criados instrumentos de trabalho que proporcionam interação dinâmica durante a execução do Processo de Enfermagem, sendo eles: Os sistemas de classificação de Diagnósticos de Enfermagem (North American Nursing Diagnosis Association - NANDA), Classificação das Intervenções de enfermagem (Nursing Interventions Classification - NIC) e Classificação dos Resultados de Enfermagem (Nursing Outcomes Classification – NOC) (CHIANCA; ROCHA; PIMENTEL, 2004, p.82). A NOC é a primeira classificação padronizada utilizada para descrever os resultados de enfermagem. Fornece a linguagem necessária para a etapa de avaliação do PE e foi desenvolvida com a finalidade de avaliar os efeitos das intervenções de enfermagem. É considerado complementar as taxonomias da NANDA-I e da NIC (SILVA et al. 2011). Para Holsbach (2009, p.7) “a NOC sugere uma relação entre a resolução dos problemas e as ações de enfermagem dirigidas a sua solução, ou o estado de um resultado que a intervenção espera influenciar”. A NIC é um projeto que foi iniciado em 1987 por um grupo de pesquisadoras da College of Nursing University of Iowa, e desde então, inúmeros estudos sobre as intervenções de enfermagem vêm sendo desenvolvidos, com o objetivo de construir uma linguagem padronizada para descrever as atividades (intervenções) que as Enfermeiras executam quando prestam a assistência de enfermagem (GUIMARÃES; BARROS, 2003). As intervenções de enfermagem surgem a partir do estabelecimento dos diagnósticos de enfermagem e das metas a serem alcançadas, subsidiando a enfermeira para executar as ações e buscar os benefícios para o paciente (BULECHEK; DOCHTERMAN; BUTCHER 2010). 5.2 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM O diagnóstico de enfermagem foi introduzido no Brasil em 1967, por Horta, que se baseou na teoria da motivação humana de Maslow (HORTA, 1979). O conceito de diagnóstico de enfermagem foi aprovado no ano de 1990, na 9.ª Conferência da NANDA e foi definido como uma decisão clínica sobre as respostas do 32 indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais (FERREIRA, 2009). Constitui a base para a escolha das intervenções de enfermagem adequadas para a obtenção de resultados, pelos quais o enfermeiro é responsável (NANDA, 2008). Segundo Maria; Arcuri (1991), o termo diagnóstico ficou esquecido pela enfermagem brasileira, reaparecendo na literatura a partir de 1988/1989, após uma lacuna de quase 20 anos. Os Diagnósticos de Enfermagem possíveis tem uma especial importância para a enfermagem, pois criam um espaço para aquelas situações em que não se consegue o grau de certeza, e assim afirmá-los (GERELLIL; SOARES; ALMEIDA, 1999). O diagnóstico de enfermagem é uma das fases do Processo de Enfermagem, que consiste na avaliação clínica, na qual a validade das associações entre as manifestações apresentadas (dados subjetivos e objetivos) e o diagnóstico atribuído é ponto fundamental para embasar o plano de cuidados e resultados esperados (CRUZ, 2005). Os diagnósticos de enfermagem são compostos por título, definição, características definidoras, fatores de risco e fatores relacionados. Para sustentar a escolha de um diagnóstico de enfermagem adequado a cada situação clínica, é necessário que as bases para essa decisão estejam fortemente ligadas às características definidoras (NANDA, 2008). O uso de diagnósticos é essencial para o futuro do cuidado de enfermagem profissional e baseado em evidências. Assim, precisa tornar-se prioridade para todas as lideranças de enfermagem na administração e no gerenciamento da enfermagem, a fim de conferir viabilidade à prática da enfermagem possibilitando um atendimento mais eficiente para resolutividade das necessidades dos pacientes (ARIAS; AZZOLIN 2005, p. 485). O propósito dos diagnósticos de enfermagem é “interpretar os dados de avaliação e então identificar os problemas de saúde que envolva o paciente, a família e outros indivíduos de relevância” (POTTER, 2004). A prática da enfermagem profissional requer a habilidade de observação, comunicação, reflexão, aplicação do conhecimento das ciências físicas e do comportamento, além de fazer apreciações e tomar decisões (ATKINSON; MURRAY, 2008). Os enfermeiros não tratam condições médicas e sim prescrevem cuidados para as respostas humanas das condições clínicas. As prescrições planejadas devem ser éticas e apropriadas à cultura, idade, sexo do paciente (CARPENITO, 2003). 33 Os enfermeiros coordenam as atividades de todos aqueles envolvidos no processo de implementação, de modo que a agenda de atividades facilite a recuperação do paciente, aliado ao julgamento acurado do diagnóstico de enfermagem (SMELTZER; BARE, 2006). 34 6 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO OFIDISMO Os acidentes por animais peçonhentos formam um grupo de agravo usualmente pouco conhecido do profissional de saúde, mas que, invariavelmente, se defronta com um paciente picado (BRASIL, 2005). Uma padronização atualizada de condutas de diagnóstico e tratamento dos acidentados é imprescindível, para as equipes de saúde. A educação permanente, definida como um processo educativo que ocorre no espaço do pensar e do fazer no trabalho e que tem como desafio estimular o desenvolvimento dos profissionais sobre um contexto de responsabilidades e necessidades de atualização, considerando para isso o serviço, o trabalho, o cuidado, a educação e a qualidade da assistência (RICALDONI; SENA, 2006). No planejamento da assistência de enfermagem em ofidismo consideram-se os problemas identificados e a fisiopatologia, além de redobrar atenção as possíveis reações que podem ser desencadeadas pela ação do veneno ou mesmo pela terapia antiveneno. Deve-se salientar a importância do papel do enfermeiro nesse atendimento, provendo materiais e medicamentos necessários, tomando a iniciativa de interromper e substituir a infusão da soroterapia (AYRES; NITSCHE; SPIRI, 2003, p 28). Cabe à enfermagem prover a permeabilidade do acesso venoso e, controlar a infusão, obter amostras de sangue para efetuar o tempo de coagulação, verificar as funções vitais, antes, durante e após o tratamento e devido às alterações fisiopatológicas atentar para o monitoramento da função renal (AYRES; NITSCHE; SPIRI, 2003). A inoculação do veneno ofídico caracteriza-se como situação de emergência, onde o indivíduo acometido corre risco de morte. Deve-se valorizar o exame físico como o instrumento utilizado para detecção das condições do acidentado durante o primeiro atendimento, além da permanência do enfermeiro ao lado da vítima, no sentido de detectar possíveis intercorrências (AYRES; NITSCHE; SPIRI, 2003). No exame inicial do paciente picado, deverão ser avaliados alguns parâmetros clínicos, no sentido de determinar a gravidade do acidente, tais como sinais vitais, locais de sangramento (hemorragias nos locais da picada, gengivorragias, epistaxes, hematúria, etc.), estado de hidratação, coloração e volumes urinários para monitorar a função renal, intensidade e extensão do edema e presença de complicações como bolha, necrose, abscesso e síndrome compartimental (TISUTIYA, 2005, p. 204). O enfermeiro deve possuir preparo técnico científico para proporcionar um atendimento imediato adequado às vítimas de ofidismo, prescrevendo o cuidado de enfermagem a ser prestado de maneira individualizada e de acordo com as necessidades das vítimas, estando atento aos sinais e sintomas de agravamento clínico (AYRES; NITSCHE; SPIRI, 2003). 35 7 ANÁLISE E DISCUSSÃO Trata-se de um estudo bibliográfico que buscou identificar os diagnósticos e as intervenções de enfermagem para vítimas de acidentes ofídicos. Brasil (2005) cita que o ofidismo caracteriza o estado de envenenamento provocado pela ação de toxinas, através de aparelho inoculador de serpentes, podendo determinar alterações sistêmicas na região da picada. Para Pinho; Pereira (2001) a ocorrência do acidente ofídico está, em geral, relacionada a fatores climáticos e aumento da atividade humana nos trabalhos no campo. A faixa etária acometida varia de 15 a 49 anos, sendo o sexo masculino o mais prevalente. O pé e a perna são os locais mais atingidos. A sistematização da assistência é fundamental para um serviço de saúde, pois proporciona uma assistência planejada e organizada, refletindo na melhoria da saúde dos pacientes, com base na integralidade da atenção e a intervenção do Enfermeiro tem demonstrado eficácia no acompanhamento do individuo. Para Nanda (2008) a anamnese de enfermagem é a primeira etapa da SAE que reúne o conjunto de todas as informações prestadas pelo paciente durante a entrevista. É necessário que todas as queixas sejam registradas para elaborar um diagnóstico de enfermagem. A segunda etapa é o exame físico, prosseguindo o diagnóstico de enfermagem e as intervenções em cima de cada diagnóstico. Por último o resultado esperado dentro de cada intervenção realizada. Neste estudo foram identificados, através de pesquisa bibliográfica os diagnósticos de enfermagem, as intervenções e os resultados esperados para vitimas de acidentes ofídicos. Presença de dor. Os estudos de Ribeiro (1995) mencionam que no acidente botrópico o quadro clínico caracteriza-se por manifestações locais importantes como dor e edema de caráter precoce e progressivo. O mesmo autor informa que habitualmente, o quadro clínico local do acidente crotálico causa manifestações discretas, como dor, eritema, edema, e parestesia local ou regional. Já no acidente laquético, complementa Brasil (2005), as manifestações clínicas são semelhantes às descritas no acidente botrópico, predominando a dor e o edema, que podem progredir para todo o membro acometido. Pinho; Pereira (2001) relata que o quadro clínico do acidente elapídico caracteriza-se por sintomas que surgem precocemente, em menos de uma 36 hora após a picada. Há discreta dor local, geralmente acompanhada de parestesia com tendência a progressão proximal. Brasil (2001) cita que a ação miotóxica provoca dores musculares generalizadas (mialgias) que podem aparecer precocemente. Concordamos com os autores de que as vitimas de acidentes ofídicos em algum momento do tratamento sentirão algum tipo de dor ou desconforto relacionado à ação do veneno. O grau de intensidade da dor será definido pelo tipo de inoculação do veneno. Os venenos botrópico e laquético são os que frequentemente pela ação proteolítica causam dor mais intensa. Nos estudos de Moreno et al (2005) há relato de que as manifestações clínicas mais frequentes foram dor, edema e sangramento, compatível com a literatura consultada. Carpenito (2008) cita que cada indivíduo expressa a dor de modo particular, utilizando para isso técnicas de adaptação sociocultural. Toda dor é real, e raramente é somente psicogênica ou somente orgânica, havendo na maioria das vezes, combinação entre uma e outra. De acordo com NANDA (2010, p.99), a dor aguda é definida como uma “experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão”, podendo ter início súbito ou lento, com intensidade leve ou intensa, diferenciando-se da dor crônica pelo tempo de duração, tendo esta o término superior a seis meses. Guyton (1996) refere que na dor aguda, o impulso doloroso inicia nas terminações nervosas específicas das fibras aferentes primárias, localizadas na pele, nos órgãos, nos músculos e nas articulações. Esse estímulo é transmitido ao cérebro pelas fibras de transmissão lenta (fibras C) e pelas fibras de transmissão rápida (A-delta, e A-beta). Teixeira (2006) complementa que os estímulos físicos, térmicos ou químicos provocados pela lesão tecidual promovem uma reação inflamatória, liberando substâncias algiogênicas que agem sobre a membrana neuronal, transmitindo o estímulo doloroso ao tálamo e cérebro. O mesmo autor informa que a dor aguda produz respostas neurovegetativas, como o aumento da pressão arterial, a taquicardia, a taquipneia, a agitação psicomotora, a sudorese e a ansiedade. Concordamos com o autor que na avaliação clínica comportamental observa-se verbalização, expressões faciais e postura de dor. Para Teixeira (2006) a sensação dolorosa ocorre devido ao desencadeamento de um conjunto de eventos que envolvem o sistema nervoso periférico e o sistema nervoso central. 37 Ferreira (2009) completa e diz que sofre influência de vários componentes: sensoriais, afetivos, sociais, culturais e cognitivos. Pardal; Gadelha (2010) informa que se vitima apresentar dor e edema local e/ou ascendente, com ou sem sangramento e bolhas, pode-se suspeitar de Jararaca ou Surucucu. Diagnóstico de Enfermagem: DOR AGUDA Nanda (2008) refere que o diagnóstico de enfermagem de dor foi inserido em sua versão de 1978, desde então passou por modificações e adaptações em sua estrutura e características definidoras. Para o diagnóstico de Dor Aguda, NANDA apresenta 19 características definidoras (NANDA 2008). Para vitimas de acidente ofídico buscou-se em Nanda (2008) as característica definidora de comportamento de proteção, comportamento expressivo, relato verbal. Nanda (2008) caracteriza o Comportamento de proteção por apresentar postura que minimize a dor, como deitar imóvel, contrair as pernas, retrair-se quando tocada, segurar ou proteger a área dolorida. Para Teixeira (2006) o Comportamento expressivo refere-se às reações e à forma de agir em face à presença de um estímulo recebido. São reações comportamentais observáveis que incluem mudanças na postura, gestos e face, tais como choro, cautela, estado de dependência, medo e agitação. Nanda (2008) complementa que alguns comportamentos podem ser demonstrados e são indicadores de dor, tais como irritabilidade, isolamento social, choro, gemido, vigilância, suspiro, redução do apetite e diminuição da atenção. Silva (2002) informa que alterações na expressão facial podem ser constatadas através da observação de alterações na mímica facial. Nanda (2008) corrobora com as expressões do rosto que indique dor, como testa boca torcida, face de choro, reação de contração das sobrancelhas, aprofundamento da prega nasolabial, abertura dos lábios, reação de língua esticada e tremor no queixo. Nos estudos de Leão (2007) verificou-se que o Relato verbal caracteriza-se pelo relato sobre a dor, realizado pela pessoa que a sente. Silva (2002) complementa que a resposta verbal pode ser espontânea ou solicitada e pode referir aspectos sensoriais, emocionais ou cognitivos para caracterizar a experiência dolorosa. 38 Concordamos com Carpenito (1997) que o conhecimento da dor, conhecimento de suas causas, o seu significado para o individuo, a sua capacidade de controlar, além do nível de estresse e de fadiga são fatores pessoais que interferem na tolerância de cada indivíduo à dor. Os estudos de Ferreira (2009) revelaram que, por ser uma experiência pessoal e subjetiva, o seu conhecimento é dado pelo relato ou pela demonstração pessoal daquele que a sofre, sente, refere sentir e existe sempre que disser que existe. Andrade (1998) complementa que a dor é de difícil conceituação devido o caráter subjetivo da sensação e pode representar um grande sofrimento. Smeltzer; Bare (2002) chama a atenção para a avaliação da dor feita pelo enfermeiro que pode ser realizada através de instrumento próprio que analisa a necessidade de intervenção, avalia o tratamento e identifica a necessidade de medidas alternativas para o alívio da dor. Concordamos com as autoras que no intuito de favorecer a avaliação da dor pelo enfermeiro a admissão de pacientes vítimas de acidentes ofídicos exige, por parte do enfermeiro, uma avaliação eficiente e segura, visando à determinação de condutas de enfermagem baseadas nas melhores evidências para minimizar a experiência de dor. Uma importante ferramenta para identificar o diagnóstico de enfermagem dor aguda é a anamnese e o exame físico de enfermagem, metodologia de avaliação capaz de fornecer informações que servem de base para individualizar o plano terapêutico. Por meio do exame clínico e sua interpretação contemporânea, com o diagnóstico de enfermagem, o enfermeiro pode identificar com razoável confiabilidade a origem ou o fator desencadeante da dor. Concordarmos com as autoras de que o instrumento que avalia a dor deve ser claro, de fácil manuseio, de fácil quantificação e sensível às pequenas alterações na intensidade da dor, sendo necessário também, para analisar a dor referida pelo indivíduo e observar a descrição verbal e as respostas comportamentais do mesmo. Lippincott (2006) acrescenta que a identificação da dor por meio do exame clínico permite a implementação de intervenções de enfermagem que corroborem com as estratégias farmacológicas prescritas. O Diagnóstico de Enfermagem, dor aguda, para vitimas de acidentes ofídicos sugerem-se as intervenções que tem como meta: O cliente deverá relatar melhora da dor após medidas satisfatórias de alívio. 39 Pinho; Pereira (2001) cita que medidas gerais incluem procedimentos indicados para tratamento das alterações locais e que analgésicos são comumente necessários nos casos mais graves. A antibioticoterapia é reservada para casos onde sejam verificados sinais clínicos e laboratoriais de infecção. Filho (1997) complementa que o paciente deve permanecer, pelo menos por 72 horas após a picada, internado em hospital para controle clínico e laboratorial. Bulechek; Dochterman; Butcher (2010) lembra que é necessário considerar o tipo e a fonte de dor ao selecionar uma estratégia para o seu alívio. A mesma autora informa que se deve realizar avaliação completa da dor, incluindo local, características, inicio e duração, frequência, qualidade, intensidade e gravidade, além de fatores preceptores. Para este diagnóstico sugerem-se as intervenções: Identificar a intensidade da dor, solicitando ao cliente que, usando uma escala de 0 a 10, descreva a intensidade da dor (no qual 10 representam o nível mais intenso da dor). Dependendo da descrição da dor feita pelo cliente, administrar os agentes analgésicos prescritos para atenuar a dor. Monitorar as reações colaterais aos fármacos usados. Depois de decorridos 30 a 45 minutos após administração da medicação, solicitar ao cliente que gradue novamente a dor numa escala de 0 a 10, para determinar a eficácia do tratamento analgésico. Discutir as razões pelas quais a pessoa pode apresentar maior ou menor dor; Encorajar o paciente a monitorar a própria dor e a intervir de forma adequada. Ajudar o cliente a colocar-se em posição confortável e usar travesseiros para imobilizar ou apoiar as regiões doloridas, quando for necessário, para reduzir a tensão ou o espasmo muscular e redistribuir a pressão sobre as áreas do corpo; Promover repouso e sono adequado para facilitar a melhora da dor. Quando a dor do cliente estiver melhorando o suficiente, programe técnicas alternativas para controlar a dor. As técnicas não farmacológicas para o alívio da dor não são eficazes, a menos que a dor do cliente esteja em um nível suportável. Junto com o cliente, planeje atividades que possam distraí-lo, incluindo-se leitura, televisão ou visitas, para ajudá-la a focar a atenção em assuntos não relacionados à dor; Continuar a administrar os fármacos prescritos de acordo com a orientação médica, para assegurar o alívio adequado da dor. 40 Edema Coelho (2004) cita que o edema é definido como acúmulo de líquido no espaço intersticial e para que ocorra, deve haver uma quebra dos mecanismos que controlam a distribuição do volume de líquido no espaço intersticial. Concordamos com o autor quando cita que na prática clínica, nos deparamo-nos com pacientes com edemas de pequenas dimensões, localizados, por exemplo, em uma extremidade de um membro. Em outras situações, somos apresentados a pacientes com grandes edemas, envolvendo, inclusive, cavidades. No acidente ofídico o edema pode apresentar-se de forma variável de acordo com a ação vasculotoxica. Pinho; Pereira (2001) faz menção para a elevação do membro acometido pouco acima do resto do corpo pode facilitar a diminuição do edema. Para Brasil, (2001) os acidentes botrópico são os mais frequentes em todo o Brasil (80 a 90%) e em 40% das vezes levam a complicações no local da picada. Nos acidentes leves o edema é discreto ao redor da picada ou ausente; no moderado apresenta edema endurado evidente e nos casos graves o edema é intenso ou muito extenso. Azevedo; Cupo; Hering (2003) diz que a elevação passiva do membro atingido, não permitindo flexão das articulações, tem se mostrado extremamente útil para o alívio da dor e para a prevenção da síndrome de compartimento, que pode evoluir para a perda funcional ou total do membro afetado. Brasil (2001) refere que a síndrome compartimental é decorrente da compressão do feixe vásculo- nervoso consequente ao grande edema que se desenvolve no membro atingido, produzindo isquemia de extremidade. De acordo com Bezerra e Rodrigues (2011) no acidente crotálico o edema apresentase de forma discreta. Entretanto, Cintra (2008) menciona que no laquético o edema tem inicio no local da picada e pode progredir para todo o membro. Diagnóstico: Volume de líquidos excessivos, definido pela presença de edema, relacionado à drenagem linfática inadequada. O diagnóstico de enfermagem Volume de Líquidos Excessivo é definido pela NANDA como retenção aumentada de líquidos isotônicos (NANDA, 2008 p. 231). O edema foi escolhido como objeto deste estudo em função da sua alta frequência em clientes vitima de acidentes ofídicos. 41 Ao escolher uma intervenção o enfermeiro deve previamente ter o critério para julgar o seu sucesso, portanto deve ter um resultado esperado do paciente. Para o diagnóstico volume de líquidos excessivos, relacionado ao edema, a meta é que o cliente deverá apresentar diminuição do edema e as intervenções sugeridas estão relacionadas ao controle da hipervolemia, controle hídrico e monitorização de eletrólitos: Nos estudos de Magro, (2011) a intervenção de enfermagem controle hídrico, é considerada principal tanto para pacientes com o diagnóstico de enfermagem volume de líquidos excessivo como nos casos de Risco para desequilíbrio no volume de líquidos. As intervenções sugeridas são: Examinar a pele em busca da presença de edema; Manter registro preciso de ingestão e eliminação; Monitorar os sinais vitais, conforme apropriado; Monitorar o aparecimento de indícios de sobrecarga/retenção de líquidos; Avaliar a localização e extensão do edema, se presente; Distribuir a ingestão de líquidos ao longo das 24h, conforme apropriado; Manter a extremidade edemaciada elevada acima do nível do coração sempre que possível; exceto se houver contraindicação por insuficiência cardíaca; Investigar a ingestão alimentar e os hábitos que também podem contribuir para a retenção de líquidos; Proteger a pele edemaciada contra lesões; Presença de lesões Os acidentes ofídicos com humanos ocorrem quando as serpentes se sentem em perigo e executam o comportamento de defesa, ocorrendo nesses eventos desde arranhadura e/ou perfuração com ou sem envenenamento, até dilaceração dos tecidos dependendo da espécie da serpente e condições em que o acidente ocorre (SANDRIN, 2005). Oliveira; Ribeiro; Jorge (2003) cita que nos casos mais graves a região anatômica picada ocorre dor, edema, equimose, flictenas e necrose. A destruição de tecidos e a inoculação de bactérias, juntamente com o veneno, podem levar à infecção e à formação de abscessos. O mesmo autor recomenda que os tecidos necrosados devam ser cuidadosamente desbridados e os abscessos drenados. A fasciotomia deve ser realizada se ocorrer síndrome compartimental. 42 Andrade et al (1989) cita que os ferimentos causados por picadas de serpentes são potencialmente contaminadas e desta forma, predisposto a necrose e infecção bacteriana, que é agravada pelo uso de torniquete. As alterações inflamatórias teciduais no local do ferimento causado pelo veneno proteolítico dificultam a avaliação da presença de infecção secundária. Polleti (2000) recomenda que a limpeza da ferida seja imprescindível, promove um ambiente favorável à cicatrização, por meio da remoção de fragmentos, resíduos da cobertura anterior, excesso de exsudato e diminuição do número de microrganismos na lesão. Concordamos com o autor que deve ser realizada com soro fisiológico a 0,9% morno e em jato para conferir uma limpeza adequada a fim de minimizar novos traumas adicionais na lesão. Ferreira; Andrade (2005) lembra que durante a realização do procedimento de curativo é importante priorizar a técnica asséptica. Potter (2004) complementa lavagem das mãos antes e após a realização de qualquer procedimento, uso de luvas estéreis ao manipular a lesão. Diagnóstico de Enfermagem: Integridade da pele prejudicada Para Carpenito (2008) é o estado em que o individuo apresenta ou está em risco de apresentar alteração do tecido epidérmico e/ou dérmico. Nanda (2010) descreve três diagnósticos de enfermagem relacionados à pele: Integridade da Pele Prejudicada e Risco de Integridade da Pele Prejudicada, aprovados em 1975, e Integridade Tissular Prejudicada, aprovado em 1986, sendo que a última atualização desses três diagnósticos foi realizada em 1998. Moorhead (2010) diz que com relação aos resultados esperados, após a implementação das intervenções o cliente deverá demonstrar cicatrização progressiva do tecido. Bulechek; Dochterman; Butcher (2010) informa que estão previstas quatro intervenções prioritárias para o diagnóstico de Integridade de pele prejudicada: cuidados com úlceras de pressão, cuidados com lesões, cuidados com local de incisão, supervisão da pele. As intervenções que se sugere são: Monitorar a pele em busca de áreas de vermelhidão e ruptura; Monitorar sinais de flebite (dor, vermelhidão, calor na pele, edema); Realizar avaliação completa da circulação periférica (edema, enchimento capilar, cor e temperatura das extremidades); Monitorar ressecamento e umidade excessiva da pele; 43 Avaliar a pele descrevendo e documentando a condição e notificando as alterações; Seguir o protocolo de tratamento para o distúrbio cutâneo da pele e monitorar a evolução; Manter a higiene corporal e do membro acometido, protegendo as proeminências ósseas; Manter em posição confortável; Enquanto houver alteração do Tempo de Coagulação, realizar apenas compressas frias, quando houver normalização deste e suspeita de infecção secundária, realizar compressas normas; Administrar analgesia de acordo com prescrição médica; Utilizar soro fisiológico 0,9%, solução antisséptica e coberturas adequadas; Fazer a profilaxia para tétano, conforme a recomendação vigente; Avaliar a largura e comprimento, profundidade, bordas, presença e quantidade de exsudato, cor da pele ao redor, presença de edema do tecido periférico, endurecimento e tipo de epitelização; Evitar colocar travesseiros sob os joelhos, pois a elevação facilita o retorno venoso; Massagear delicadamente a pele saudável em torno da área afetada para estimular a circulação, não massagear caso esteja avermelhada; Elaborar um plano para o controle da lesão, monitorando os sinais clínicos de infecção da lesão. Dificuldade para deambular. Pinho; Pereira (2001) cita que a atividade neurotóxica, com ação periférica, causa paralisia flácida da musculatura esquelética, principalmente ocular, facial e às vezes, da respiração, com consequente insuficiência respiratória. Amaral (1986) complementa que a atividade miotóxica sistêmica, causa rabdomiólise generalizada, podendo evoluir para insuficiência renal aguda. Pinho; Pereira (2001) ainda acrescenta que a miotoxicidade do veneno é evidenciada por intensa mialgia generalizada. Diagnóstico de Enfermagem: Mobilidade física prejudicada 44 A mobilidade física prejudicada é definida pela Nanda (2010) como limitação no movimento físico independente e voluntário do corpo ou de uma ou mais extremidades. Concordamos com a autora que mobilidade do paciente está diretamente relacionada com a independência do paciente, todavia geralmente a mesma se encontra prejudicada devido às condições do trauma. Silva (2003) complementa e refere que o entendimento sobre os aspectos psicossociais é de suma importância para o cuidado de cada individuo, individualizando assim o cuidado de enfermagem. Intervenções de Enfermagem sugeridas baseada nos diagnósticos prioritários individualizam o cuidado e qualificam a assistência. O cliente não deverá apresentar sinais de complicações como lesões na pele e deverá conseguir nível máximo de mobilidade. Movimentar-se progressivamente nos limites impostos pela condição do cliente (mobilidade no leito para mobilidade na cadeira e, por fim, deambulação), para manter o tônus muscular e evitar as complicações da imobilidade; Posicionar-se em alinhamento para prevenir complicações usando um apoio para os pés; Permanecer por períodos prolongados, sentado ou deitado na mesma posição; Se o cliente estiver em decúbito dorsal ou ventral, colocar uma toalha enrolada ou um travesseiro pequeno sob a curvatura lombar ou sob o final da cadeia de costelas; Aplicar cobertura de hidrocolóide para prevenção de úlceras de decúbito; Se o cliente estiver em decúbito lateral, colocar um travesseiro para apoiar a perna, da virilha ao pé, e outro para flexionar levemente o ombro e o cotovelo, se necessário apoiar a parte inferior do pé em flexão dorsal com um saco com peso; Realizar mobilização progressiva nos limites impostos pela condição do cliente (mobilidade no leito para mobilidade na cadeira e, por fim, deambulação), para manter o tônus muscular e evitar as complicações da imobilidade. Restrição no leito A restrição de pacientes refere-se a qualquer dispositivo ou ação que interfira na habilidade do cliente em tomar decisões ou que restringe sua capacidade de movimentar-se, alterando sua capacidade de raciocínio, a liberdade de movimentos, a atividade física ou o acesso normal ao seu corpo (SALES, 2009). Diagnóstico de Enfermagem: Déficit no autocuidado: Banho/Higiene 45 Para Carpenito (2008) é o estado em que o indivíduo apresenta habilidade prejudicada para desempenhar ou concluir as atividades de banho/higiene por si mesmo. A meta é que o individuo deverá desempenhar a atividade do banho no nível ideal esperado ou comunicar a satisfação com o desempenho, apesar das limitações. O cliente deverá ser submetido à higiene corporal adequada. As intervenções sugeridas para este diagnóstico são: Proporcionar privacidade durante a rotina do banho; Providenciar todos os equipamentos de banho e deixá-lo ao alcance; Dar banho no leito cedo pela manhã e antes de deitar e sempre que a pessoa necessitar; Estimular a pessoa a usar um espelho durante o banho para inspecionar a pele das áreas paralisadas, na medida do entendimento; Supervisionar a atividade até que a pessoa possa desempenhá-la sozinha e com segurança; Colocar as roupas na ordem em que devem ser vestidas. Ansiedade Abam (2013) diz que a ansiedade é um sentimento que participa da vivência do ser humano, sendo um estado de emoção que prepara o indivíduo para uma determinada situação no meio e contexto em que ele está inserido. Para Abam (2013) as manifestações clínicas da ansiedade patológica se manifestam nos indivíduos que experimentam uma variedade de situações ameaçadoras do cotidiano e se prendem aos aspectos negativos das mesmas. O mesmo autor informa que os sinais e sintomas incluem tensão, inquietação interna, apreensão desagradável, opressão e desconforto subjetivo, preocupações exageradas, insônia, insegurança, irritabilidade, desconcentração, desrealização e despersonalização. Concordamos com o autor que nestas situações o medo do desconhecido está presente, desde a ciência da doença até o tratamento e possíveis resultados. Landim (2013) informa que a redução da ansiedade é evidenciada quando há maior qualidade e conteúdo nas informações oferecidas. Buzzato (2010) refere que essa situação é observada quando o enfermeiro consegue expor e suprir as dúvidas do paciente ou familiar. 46 Diagnóstico de Enfermagem: Ansiedade De acordo com Carpenito (2008) a ansiedade é definida como estado em que o individuo apresenta sentimentos de desconforto (apreensão) e ativação do sistema nervoso autônomo em resposta a uma ameaça vaga, inespecífica. A mesma autora faz referência ao medo que é um sentimento de apreensão a uma ameaça específica ou a um perigo para o qual os padrões de segurança fazem um alerta, por exemplo, cobras. Neste contexto, concordamos com a autora de que é fundamental que o enfermeiro intervenha junto aos clientes de forma a diminuir a ansiedade por eles apresentada. As Intervenções de Enfermagem sugeridas estão relacionadas com a redução da ansiedade, treinamento para controle de impulsos e orientação antecipada. O paciente deverá descrever um aumento tanto no conforto psicológico como no fisiológico, demonstrando menos sintomas da ansiedade. Averiguar o nível de ansiedade (leve, moderado, severo ou pânico); Verificar o grau de tranquilidade e conforto; Usar abordagem calma e tranquilizadora; Explicar todos os processos, inclusive de sensações que o paciente possa ter durante o procedimento; Tentar compreender a perspectiva do paciente em relação à situação temida; Permanecer com o paciente para promover segurança e diminuir o medo; Escutar o paciente com atenção; Oferecer informações reais sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico; Limitar o contato com outros – clientes ou família – que também estejam ansiosos; Explorar intervenções que diminuam a ansiedade (música, interrupção de pensamentos, massagem); Dar ao cliente explicações claras e concisas sobre qualquer tratamento ou procedimento a ser realizado; Atender as necessidades físicas da cliente, para tranquilizá-la e demonstrar que todas as suas necessidades continuarão sendo atendidas; Promover o sono com medidas de conforto (banho quente, massagem), para ajudar a cliente a relaxar e ter um sono reparador; Administrar os fármacos indutores do sono de acordo com a prescrição, para ajudar a cliente a relaxar, quando a ansiedade for intensa e o sono estiver perturbado; 47 Oferecer apoio aos esforços de familiares ou amigos no sentido de lidar com o comportamento ansioso da cliente, para atenuar a ansiedade deles, assim como a da cliente; Oferecer apoio às tentativas da cliente de aperfeiçoar suas habilidades de enfrentamento, para aumentar as chances de desenvolver outros comportamentos adaptativos. Hemorragias sistêmicas e nos locais da picada, gengivorragia, epistaxes, hematúria. Para Veronesi (2009) a ação proteolítica causa destruição de tecidos (necrose), na ação vasculotóxica o veneno das serpentes do gênero Bothrops pode causar hemorragia local ou sistêmica em órgãos como pulmões cérebro e rins. Cardoso (2009) acrescenta que o sangramento no sítio de inoculação do veneno é frequentemente observado, no entanto sua presença nem sempre indica comprometimento sistêmico. Pinho; Pereira (2001) refere que nas manifestações sistêmicas incluem, além de sangramentos em ferimentos cutâneos preexistentes, hemorragias à distância como gengivorragias, epistaxes, hematêmese e hematúria. Veronesi (2009) lembra que a ação coagulante é uma das características que o veneno das serpentes dos gêneros Bothrops, Crotalus e Lachesis, tem de transformar diretamente o fibrinogênio em fibrina, tornando o sangue incoagulável. Brasil (2005) indica que o tempo de coagulação e o tempo de tromboplastina parcial ativada estão aumentados pela ação coagulante do veneno. O tempo de coagulação é exame necessário neste tipo de acidente para avaliar a gravidade do caso. Segundo Bulechek (2010) o controle de hemorragia é redução ou eliminação rápida e excessiva de sangue e o foco da prescrição é a ação do enfermeiro; ação realizada para ajudar o cliente ou para alcançar um objetivo determinado. Concordamos com as autoras que no controle de hemorragia é necessária uma prescrição de enfermagem para uma atuação específica imediata porque proporcionar atendimento seguro aos clientes é, portanto, primordial de quem trabalha com o cuidar. Estudos mostram que se deve dar especial atenção na aplicação de técnicas de biossegurança nas atividades para controle de hemorragia, através do uso do equipamento necessário e adequado para a proteção própria do profissional na assistência do cliente. 48 O Enfermeiro deverá permanecer junto ao paciente durante essas intercorrências, auxiliando em todas as condutas necessárias até que se estabilize a situação apresentada. Diagnóstico de Enfermagem: Risco de desequilíbrio do volume de líquidos relacionado com a perda de sangue. Carpenito (2008) define Risco de desequilíbrio do volume de líquidos como o estado em que o indivíduo está em risco de apresentar diminuição, aumento ou rápida troca de líquidos intravascular, intersticial e/ou intracelular. As Intervenções de Enfermagem sugeridas estão relacionadas à de perda ativa de sangue, e é necessária intervenção imediata, com um controle rigoroso no sentido de restabelecer e manter as condições vitais. Identificar a causa do sangramento; Monitorar atentamente o paciente quanto ao sangramento; Manter acesso venoso; Manter o repouso no leito durante sangramento; Monitorar sinais vitais de 15 em 15minutos; Prevenir choque; Promover redução de estresse; Providenciar medidas de alívio à dor/conforto. Observar os níveis de hemoglobina/hematócrito antes e depois de perda de sangue, conforme indicado; Verificar a ocorrência de sinais e sintomas de sangramento persistente; Manter repouso no leito durante sangramento ativo; Administrar derivados do sangue, conforme prescrição médica; Orientar o paciente e/ou familiares sobre sinais de sangramento e ações apropriadas; Instalar oxigenoterapia, se adequado; Manter oxigenação adequada, observando sinais de angústia respiratória; Manter carrinho de parada cardio respiratória próximo; Monitorar e avaliar sinais e sintomas do sangramento persistente tais como: distúrbio visual, aumento da frequência respiratória, confusão mental, palidez e taquicardia; Avaliar sinais e sintomas de fraqueza, enchimento venoso, mudança no estado mental, turgor da pele, mucosa seca, pressão sanguínea diminuída, frequência cardíaca aumentada. 49 Náuseas, vômitos, diarreia, sudorese. Brasil (2001) cita que nos acidentes botrópico podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial e, mais raramente, choque. Para Lages (2005) o processo de náusea e vômito é coordenado pelo centro do vômito, que está localizado no sistema nervoso central, na medula, próximo do núcleo trato solitário e área posterior do cérebro. A estimulação do centro do vômito pode se da pelo nervo aferente vagal. Rodrigues e Bezerra (2011 p. 520) acrescentam que se deve atentar para o quadro de síndrome vagal: náuseas, vômitos, sudorese, dores abdominais, diarréia. As manifestações da “síndrome vagal” podem auxiliar na distinção entre o acidente laquético e botrópico. Diagnóstico de Enfermagem: Diarreia Nanda (2008) diz que a diarréia está relacionada à presença de processo infeccioso e consiste na passagem de fezes soltas, não formadas. Brunner e Suddarth (2002) informam que são cuidados de enfermagem: registrar a frequência e características das evacuações, juntamente com o serviço de nutrição, estabelecer dieta constipante, estimular ingestão de água e proporcionar conforto e privacidade. As intervenções sugeridas são para a meta: Eliminação intestinal adequada Investigar fatores causadores e/ou contribuintes da diarréia; Observar e monitorar os sinais vitais; Hidratação venosa, caso seja indicada pelo médico; Manter a hidratação e o equilíbrio eletrolítico; Observar e informar quaisquer complicações; Observar e registrar as características, frequência, consistência, formato, volume e coloração e odor das evacuações; Estimular a ingestão de líquido; Realizar higiene corporal e no leito sempre que necessário; Proporcionar conforto e privacidade. Diagnóstico de Enfermagem: Náusea 50 Bezerra e Rodrigues (2011) referem que se deve manter jejum VO, pois, diminuem o risco de náusea e vômitos como manifestações de anafilaxia durante a infusão da soroterapia. Após infusão do antiveneno, avaliar quadro clínico para liberação da dieta. As intervenções sugeridas são: Investigar causa e duração da náusea; Observar e registrar dados sobre o vômito cor, consistência, presença de sangue e horários; Realizar balanço hídrico; Orientar a realização da higiene oral após episódios eméticos; Monitorar exames laboratoriais, atentando para distúrbios eletrolíticos; Administrar antiemético conforme prescrição médica; Promover o repouso adequado para facilitar o alívio da náusea e vômito. Coagulação alterada Para Brasil (2005) a constatação de lesões locais, de incoagulabilidade do sangue ou da hematúria, permite afirmar que se trata de acidente botrópico. Ainda o autor, a associação da atividade hemorrágica à coagulante pode se traduzir por sangramentos clinicamente evidentes ou detectáveis através de exames complementares. Azevedo; Cupo; Hering (2003) cita que a ação coagulante é derivada de fração do veneno do tipo trombina, capaz de ativar fatores da coagulação sanguínea. Brasil (2005) complementa e diz que no ponto de inoculação o veneno provoca um coágulo que serve de barreira natural do veneno; este, então, penetra lentamente na circulação, desfibrinando o sangue pela coagulação do fibrinogênio em microcoágulos e também pela destruição direta dessa proteína. Concordamos com o autor que assim irá provocar incoagulabilidade do sangue por fibrinopenia podendo levar a um estado de choque e a morte. Diagnóstico de Enfermagem: Proteção alterada relacionada por perfis sanguíneos alterados (coagulação) e terapia com drogas evidenciadas por fraqueza, coagulação alterada e imobilidade no leito. As intervenções sugeridas para este diagnóstico são: Monitorar o perfil da coagulação; Administrar a medicação de acordo com prescrição médica; Elevar as extremidades afetadas, evitando colocar travesseiro nos joelhos; 51 Proporcionar alívio sintomático; Monitorar sinais para permitir detectar precocemente complicações; Instituir precauções de segurança. Circulação alterada. Como consequência da absorção do veneno na circulação sanguínea, Brasil (2005) informa que os mecanismos de ação específicos determinam manifestações clínicas diferenciadas para cada gênero de serpente. Diagnóstico de Enfermagem: Integridade tissular prejudicada relacionada à circulação alterada e mobilidade física prejudicada, diminuição do fluxo venoso evidenciado por dor, rubor, calor e edema e por tecido destruído. Para Carpenito, (1998, p. 240) a Integridade Tissular Prejudicada é o “estado em que o indivíduo apresenta ou corre o risco de dano ao tecido tegumentar, córneo ou mucoso”. As intervenções sugeridas estão relacionadas para a Melhora da perfusão tissular periférica restabelecendo o fluxo sanguíneo venoso adequado. Manter hidratação adequada; Realizar balanço hídrico rigoroso; Administrar e monitorar o tratamento de acordo com o protocolo da instituição; Privação de sono Para Nanda (2008) a privação do sono, quer dizer, períodos prolongados de tempo sem sono, suspensão sustenta natural e periódica do estado de consciência relativa. Berger (1995) define o sono como um estado de consciência alterado ou um estado de consciência parcial do qual uma pessoa pode sair mediante estímulo adequado. Diagnóstico de Enfermagem: Padrão de sono perturbado. Carpenito (2008) define como estado em que o individuo apresenta ou está em risco de apresentar, uma mudança na quantidade ou na qualidade do seu padrão de repouso que cause desconforto ou interfira no estilo de vida desejado. 52 A mesma autora chama a atenção para as características definidoras fadiga ao despertar ou durante o dia, agitação e alterações de humor. Ainda a autora relaciona os fatores relacionados para este diagnóstico a distúrbios respiratórios, circulatórios, dor e ansiedade. Meta: Moorhead (2010) recomenda que o indivíduo deva relatar um equilíbrio ideal entre o repouso e a atividade. As intervenções sugeridas são: Avaliar o padrão do sono para identificar qualquer problema fisiológico e emocional; Estimular o cliente a conversar sobre as preocupações que possam ter causado a alteração no padrão do sono; Planejar as atividades de enfermagem para proporcionar períodos adequados de sono ininterruptos. 53 CONSIDERAÇÕES FINAIS Este estudo se desenvolveu a partir do interesse em identificar, através de pesquisa bibliográfica, os diagnósticos e as intervenções de enfermagem para vitimas de acidentes ofídicos. O Processo de Enfermagem possui fases interdependentes e complementares que realizadas concomitantemente resultam em intervenções satisfatórias para o paciente. O Diagnóstico de Enfermagem quando usado corretamente torna-se um facilitador das ações de enfermagem, pois indicam quais as intervenções que vem ao encontro das necessidades dos pacientes, utilizando-se da avaliação crítica e tomada de decisão. Para uma boa recuperação da vítima de ofidismo o Enfermeiro deve possuir preparo técnico científico, redobrar a atenção as possíveis reações que podem ser desencadeadas pela ação do veneno ou mesmo pela terapia antiveneno e, prescrever o cuidado de enfermagem a ser prestado de maneira individualizada. Neste estudo foi possível identificar segundo a NANDA e Carpenito alguns diagnósticos de enfermagem: Dor aguda, na qual uma importante ferramenta para identificar este diagnóstico é a anamnese e o exame físico de enfermagem, metodologia de avaliação capaz de fornecer informações que servem de base para individualizar o plano terapêutico, cuja meta estabelecida é aquela em que o cliente deverá relatar melhora da dor após medidas satisfatórias de alívio. Volume de líquidos excessivos, definido pela presença de edema, relacionado à drenagem linfática inadequada. O edema foi escolhido como objeto deste estudo em função da sua alta frequência em clientes vitima de acidente ofídico e ao escolher uma intervenção o enfermeiro deve previamente ter o critério para julgar o seu sucesso, portanto deve ter um resultado esperado do paciente. Para o diagnóstico volume de líquidos excessivos, relacionado ao edema, o estudo demonstrou que a meta é aquela em que o cliente deverá apresentar diminuição do edema e as intervenções sugeridas estão relacionadas ao controle da hipervolemia, controle hídrico e monitorização de eletrólitos: Integridade da pele prejudicada. Para este diagnóstico sugeriu-se elaborar um plano para o controle da lesão, monitorando os sinais clínicos de infecção da lesão, cujos resultados esperados, após a implementação das intervenções o cliente deverá demonstrar cicatrização progressiva do tecido. 54 Mobilidade física prejudicada. A mobilidade do paciente está diretamente relacionada com a independência do paciente, todavia geralmente a mesma se encontra prejudicada devido às condições do acidente ofídico. O cliente não deverá apresentar sinais de complicações como lesões na pele e deverá conseguir nível máximo de mobilidade. Déficit no auto cuidado: Banho/Higiene. O déficit do auto cuidado é o estado em que o indivíduo apresenta habilidade prejudicada para desempenhar ou concluir as atividades de banho/higiene por si mesmo. Ansiedade. Para este diagnóstico é fundamental que o enfermeiro intervenha junto aos clientes de forma a diminuir a ansiedade por eles apresentada e as intervenções de enfermagem sugeridas estão relacionadas com a redução da ansiedade, treinamento para controle de impulsos e orientação antecipada. O cliente deverá relatar um aumento tanto no conforto psicológico como no fisiológico, demonstrando menos sintomas físicos de ansiedade. Risco de desequilíbrio do volume de líquidos relacionado com a perda de sangue. O Enfermeiro deverá permanecer junto ao paciente durante essas intercorrências, auxiliando em todas as condutas necessárias até que se estabilize a situação apresentada e as intervenções sugeridas estão relacionadas à de perda ativa de sangue, e é necessária intervenção imediata, com um controle rigoroso no sentido de restabelecer e manter as condições vitais. Diarreia. Os cuidados de enfermagem para este diagnóstico estão voltados para registrar a frequência e características das evacuações, estabelecerem juntamente com o serviço de nutrição, dieta constipante, estimular ingestão hídrica e proporcionar conforto e privacidade. Náusea. Foi possível verificar que para este diagnóstico uma das intervenções referese à manutenção do jejum via oral, pois, diminuem o risco de náusea e vômitos como manifestações de anafilaxia durante a infusão da soroterapia. Após infusão do antiveneno, deve-se avaliar quadro clínico para liberação da dieta. Proteção alterada relacionada por perfis sanguíneos alterados (coagulação) e terapia com drogas evidenciadas por fraqueza, coagulação alterada e imobilidade no leito. Monitorar o perfil da coagulação é uma importante intervenção, assim como monitorar sinais para permitir detectar precocemente complicações e instituir precauções de segurança. Integridade tissular prejudicada relacionada à circulação alterada e mobilidade física prejudicada, diminuição do fluxo venoso evidenciado por dor, rubor, calor e 55 edema e por tecido destruído. As intervenções sugeridas estão relacionadas para a melhora da perfusão tissular periférica restabelecendo o fluxo sanguíneo venoso adequado. Padrão de sono perturbado. Para este diagnóstico recomenda-se planejar as atividades de enfermagem proporcionando períodos adequados de sono ininterruptos. O indivíduo deve relatar um equilíbrio ideal entre o repouso e a atividade. Ressalta-se a importância dos resultados deste estudo, uma vez que o acidente ofídico é notadamente reconhecido como um problema de saúde pública, tornando-se imperativo oferecer aos pacientes uma assistência sistematizada, pautada nos princípios do processo de enfermagem, utilizando diagnóstico, resultados e intervenções de enfermagem. Foi possível perceber neste estudo que a identificação dos problemas, por meio dos diagnósticos de enfermagem, visa tão somente beneficiar o cliente vitima de acidente ofídico, pois possibilita o pensamento crítico do enfermeiro, resultando em efetivas tomadas de decisões, além de ações simples e diárias, como avaliação da dor, avaliação e acompanhamento de feridas e administração de medicações. Acredita-se que os diagnósticos identificados estabelecem a base para a tomada de decisão nos diferentes níveis de atuação da Assistência de Enfermagem em ofidismo, bem como para estudos posteriores. Finalmente valorizar a sistematização do cuidado de enfermagem, de maneira a organizar o serviço e aperfeiçoar a assistência a ser prestada, visa qualidade no atendimento, conforto e segurança ao paciente e permite que o enfermeiro execute ações de enfermagem com base em seus referenciais teóricos e saberes científico. Assim, sistematização da assistência de enfermagem é a ferramenta utilizada para garantir esse cuidado, guiado por suas etapas dinâmicas e inter-relacionadas. 56 REFERÊNCIAS ABAM - PROGRAMA ANSIEDADE. Transtornos de ansiedade, Manifestações Clínicas 2013. Disponível: <http://www.amban.org.br/content/textos educativos>. Acesso 01 de Maio de 2015. ALBUQUERQUE, H. N.; COSTA, T. B. G.; Cavalcanti, M. L. F.; Estudo dos acidentes ofídicos provocados por serpentes do gênero Bothrops notificados no estado da Paraíba. Revista Biologia e Ciências da Terra. São Paulo: vol. 5, nº 1, p.1-7, 2004. AMARAL, C. F. S. et al. 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