operatório imediato de cirurgia cardíaca
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PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP LAÍS SAMPAIO SILVEIRA ELABORAÇÃO DE UM INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA NO PÓSOPERATÓRIO IMEDIATO DE CIRURGIA CARDÍACA RIBEIRÃO PRETO 2011 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP LAÍS SAMPAIO SILVEIRA ELABORAÇÃO DE UM INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA NO PÓSOPERATÓRIO IMEDIATO DE CIRURGIA CARDÍACA Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP/ Departamento de Cirurgia e Anatomia. Área: Aprimoramento Cardiorrespiratória em Fisioterapia Orientador: Ms. Viviane dos Santos Augusto Coordenador: Prof. Dr. Paulo Roberto Barbosa Évora RIBEIRÃO PRETO 2011 2 Agradecimentos À Deus por me dar forças para a realização deste trabalho; Aos meus pais Silvia e Hélvio pelo amor incondicional, sendo o meu grande alicerce e pela confiança depositada em mim; Aos meus irmãos Eduardo e Beatriz pelo afeto e pela união; Ao meu namorado Sérgio pela compreensão e apoio irrestrito; À minha nova família Bruna, Denise, Maíra e Renata, pela acolhida e alegrias convividas; À minha amiga Viviane pelos ensinamentos, auxílio e pela orientação deste trabalho; E aos funcionários do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto que neste ano torceram por meu sucesso. 3 Lista de Abreviações e Siglas CRM Cirurgia de Revascularização do Miocárdio PO Pós-Operatório POi Pós-Operatório Imediato CEC Circulação Extracorpórea O2 Oxigênio CO2 Dióxido de Carbono CVF Capacidade Vital Forçada VEF1 Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo 4 SUMÁRIO RESUMO .....................................................................................................................6 ABSTRACT .................................................................................................................7 1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................8 2. OBJETIVO ..........................................................................................................11 3. MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................12 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ..........................................................................13 a. DEFINIÇÕES ......................................................................................................14 I. Desmame ..........................................................................................................14 II. Extubação e decanulação ..............................................................................14 III. Sucesso e fracasso do desmame .................................................................14 IV. Ventilação mecânica prolongada .................................................................14 b. ITENS DA FICHA DE AVALIAÇÃO ....................................................................14 I.Diagnóstico da cardiopatia ..............................................................................15 II.Procedimento realizado ....................................................................................15 III.Tempo de cirurgia .............................................................................................15 IV.Tempo de circulação extracorpórea (CEC) ....................................................15 V.Balanço Hídrico intraoperatório ......................................................................17 VI.Intercorrências transoperatórias .....................................................................17 VII.Drogas vasoativas utilizadas na cirurgia ........................................................17 VIII.Dificuldade de intubação ..................................................................................17 IX.Presença de secreções na árvore respiratória ..............................................17 X.Drenos mediastinal e pleural ...........................................................................17 5. CONCLUSÃO .....................................................................................................21 6. REFERÊNCIAS ..................................................................................................22 ANEXOS E APÊNDICES ..........................................................................................25 5 RESUMO As doenças cardiovasculares são responsáveis por dezoito milhões de mortes ao ano no mundo. A cirurgia tem sido um procedimento que possibilita a remissão dos sintomas e contribui para o aumento da sobrevida e da qualidade de vida dos indivíduos cardiopatas. Muitas vezes a cirurgia cardíaca é realizada com circulação extracorpórea e este procedimento anestésico-cirúrgico de grande extensão pode comprometer a função pulmonar no período pós-operatório como a própria função pulmonar e cardiovascular pré-operatória. Além disso, o período pós-operatório é potencialmente de risco, com possibilidade de arritmias súbitas, instabilizações hemodinâmicas inesperadas e de sangramento que necessite revisão cirúrgica, portanto requer-se critérios para a suspensão da assistência ventilatória e extubação dos pacientes. Apesar da importância da extubação precoce, há a necessidade de compreender o tempo ideal de extubação para cada paciente, realizando-se uma avaliação completa e multidisciplinar. Objetivo: Criar um instrumento de avaliação do pós-operatório de cirurgia cardíaca permitindo definir mais claramente os critérios de desmame e extubação desses pacientes. Materiais e Métodos: Foi efetuada uma revisão bibliográfica sobre o assunto em questão, colhidos dados de maior importância para o desmame e extubação e elaboração do instrumento de avaliação. Resultados e Discussão: A princípio, há necessidade das informações intra-operatórias coletadas na ficha operatória, com o anestesista e/ou com o cirurgião responsável. Após a conexão do ventilador ao paciente, outros dados importantes para a ficha de avaliação proposta é: gasometria arterial, ausculta pulmonar confirmando sua simetria, pressão de cuff e fixação do tubo orotraqueal. Por fim, devem-se incluir os parâmetros ventilatórios utilizados, nível de sedação e nível de consciência em vários momentos. Conclusão: O presente estudo além o registro e a execução da assistência fisioterapêutica, constituirá um passo fundamental para a identificação dos problemas e falhas mais frequentes em nosso meio e de seus fatores de risco, permitindo o melhor planejamento das intervenções e tratamentos oferecidos. 6 ABSTRACT Cardiovascular diseases are responsible for eighteen million deaths a year worldwide. Surgery has been a procedure that allows the remission of symptoms and contributes to increased survival and quality of life of cardiac patients. Many times the surgery is performed with cardiopulmonary bypass and this anesthetic-surgical procedure of great length may compromise lung function in the postoperative period as the proper lung function and cardiovascular preoperative. In addition, the postoperative period is potentially hazardous, with the possibility of sudden arrhythmias, hemodynamic destabilization and unexpected bleeding requiring surgical revision, so it is required criteria for the suspension of mechanical ventilation and extubation of patients. Despite the importance of early extubation, there is a need to understand the optimal time for extubation for each patient, performing a complete evaluation and multidisciplinary. Objective: Create a instrument for assessing the post-cardiac surgery allowing you to define more clearly the criteria for weaning and extubation of these patients. Materials and Methods: We performed a literature review on the subject in question, the most important data collected for weaning and extubation and elaboration of the evaluation tool. Results and Discussion: In principle, there is need for intraoperative information collected in the operative form, with the anesthesiologist and / or the surgeon. After connecting the ventilator to the patient, other important data for the evaluation form is proposed: arterial blood gases, pulmonary auscultation confirming its symmetry, pressure cuff and securing the endotracheal tube. Finally, one should include the ventilatory parameters used, level of sedation and level of consciousness at different times. Conclusion: This study beyond the registration and enforcement of physical therapy will be a key step in the identification of problems and failures more frequent in our environment and its risk factors, allowing better planning of interventions and treatments offered. 7 1. INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares são responsáveis por dezoito milhões de mortes ao ano no mundo, sendo as doenças isquêmicas do coração e as doenças cerebrovasculares responsáveis por dois terços desses óbitos e por, aproximadamente, 22% dos 55 milhões de óbitos por todas as causas1. Segundo Murray & Lopez (1997)2, em 2002, ocorreram 16,7 milhões de óbitos, dos quais 7,2 milhões foram por doença arterial coronária. Estima-se, para 2020, que esse número possa elevar-se a valores entre 35 e quarenta milhões. Seu crescimento acelerado em países em desenvolvimento representa uma das questões de saúde pública mais relevante do momento. Atualmente, esses países são responsáveis por cerca de 76% de excesso em óbitos por doenças cardiovasculares. Também de acordo com as projeções para 2020, a doença cardiovascular permanecerá como a principal causa de mortalidade e incapacitação e, como resultado, um custo associado absolutamente alarmante (MURRAY &LOPEZ, 1996; UMEDA, 2005). A cirurgia tem sido um procedimento que possibilita a remissão dos sintomas e contribui para o aumento da sobrevida e da qualidade de vida dos indivíduos cardiopatas 2,3. A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) adquiriu grande importância, especialmente nas últimas três décadas. A técnica consagrada para o tratamento cirúrgico da insuficiência coronária é feita por esternotomia mediana, com o uso de circulação extracorpórea (CEC), utilizando-se de enxertos como veia safena e a artéria torácica interna4,5. No entanto, atualmente houveram mudanças na CRM, podendo ser realizada sem a CEC ou por minitoracotomia, que reduz o risco de complicações no pós-operatório (PO)4,6. O tratamento cirúrgico das valvopatias inclui a cirurgia conservadora e a troca valvar. A primeira é utilizada em casos de estenose valvar onde se realiza a comissurotomia a céu aberto com auxílio da CEC, pode ser chamada também de valvoplastia. Já a troca valvar apresenta maior morbimortalidade operatória e necessita decisão sobre qual o tipo de prótese mais indicada. Ainda não foi desenvolvida a prótese ideal, que segundo Harken deveria conter: baixa trombogenicidade, boa durabilidade, pouca hemólise, facilidade de implante, não perturbar o paciente com ruídos, ser quimicamente inerte, permitir fixação definitiva, ser passível de colocação em posição anatômica, não oferecer resistência aos 8 fluxos fisiológicos e fechar prontamente com o ciclo cardíaco 4. Portanto o risco de necessidade de nova abordagem cirúrgica é existente. A cirurgia cardíaca com CEC é procedimento anestésico-cirúrgico de grande extensão e diversos fatores podem comprometer a função pulmonar no período pósoperatório como a própria função pulmonar e cardiovascular pré-operatória, a duração da cirurgia e da CEC, que libera mediadores que podem agir primariamente sobre os pulmões. Além disso, o período pós-operatório é potencialmente de risco, com possibilidade de arritmias súbitas, instabilizações hemodinâmicas inesperadas e de sangramento que necessite revisão cirúrgica, portanto requer-se critérios para a suspensão da assistência ventilatória e extubação dos pacientes7. Vários artigos apontam a importância da extubação precoce no pós-operatório dessas cirurgias. O tempo ideal para extubação de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca permanece controverso. A assistência ventilatória prolongada no período pós-operatório pode diminuir a incidência de atelectasias pulmonares, além de permitir completo retorno da consciência e avaliação da estabilidade hemodinâmica ou da presença de sangramento que necessite reoperação. Por outro lado, neste período podem ocorrer alterações hemodinâmicas decorrentes da ventilação mecânica bem como traumatismo de vias aéreas, barotrauma e maior risco de infecção pulmonar8. Apesar da importância da extubação precoce, há a necessidade de compreender o tempo ideal de extubação para cada paciente, realizando-se uma avaliação completa e multidisciplinar. Jesse Teixeira, em 2010, realizou um estudo das principais causas de óbito com o emprego da CEC em cirurgia cardíaca, analisando 1.668 operações praticadas no Brasil. Dentre elas destaca-se a insuficiência cardiorrespiratória. Tal associação mórbida há de ser mais frequente do que se imagina, em fase das íntimas ligações fisiopatológicas entre coração e pulmões. A respiração artificial deve por isso ser mantida pelo tempo necessário à recuperação do equilíbrio hemodinâmico e metabólico do operado 6. Portanto, faz-se necessário uma avaliação rigorosa dos critérios de extubação para garantir o sucesso da mesma e, consequentemente da cirurgia realizada. O empirismo aplicado ao desmame e extubação da ventilação mecânica leva a piora na qualidade do seu processo e consequentemente a aumento na taxa de falha, morbidade e mortalidade. Atualmente, com o aumento dos estudos 9 relacionados ao desmame, nota-se uma melhora na condução deste processo, tornando-o cada vez mais uma ciência e menos uma arte9,10. Este trabalho justifica-se por auxiliar a avaliação dos critérios de desmame e extubação no pós-operatório de cirurgia cardíaca, aumentando a probabilidade de sucesso na retirada da assistência ventilatória desses pacientes. 10 2. OBJETIVO O objetivo principal deste estudo é criar um instrumento de avaliação do pósoperatório de cirurgia cardíaca permitindo definir mais claramente os critérios de desmame e extubação desses pacientes. 11 3. MATERIAIS E MÉTODOS Foi efetuada uma revisão das publicações na área de saúde através da Biblioteca Virtual Bireme, tendo sido consultadas as bases de dados Medline, Lilacs e Scielo. Somente os artigos foram selecionados, devido à sua maior circulação no meio acadêmico e profissional. Assim, as dissertações e teses não compuseram o acervo. O período da pesquisa foi de 1989 a 2010. Foram utilizadas as palavraschaves: cirurgia cardíaca e extubação, refinando a pesquisa a partir das mesmas. Com essa metodologia foram acessadas 22 publicações, já que nem todas as revistas referidas estavam disponíveis. Para apoiar a discussão dos referidos textos foram incorporadas publicações de outras fontes, que abordavam aspectos da cirurgia cardíaca, desmame ventilatório, critérios de extubação e complicações pósoperatórias de cirurgia cardíaca, de um modo geral. Este acervo secundário foi empregado para fomentar a reflexão acerca da produção analisada. Posteriormente foi elaborada a ficha de avaliação contendo os itens de maior importância científica para o desmame e extubação no pós-operatório de cirurgia cardíaca. 12 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO No ano de 2010, o Departamento de Cirurgia Torácica e Cardiovascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto totalizou 147 cirurgias cardíacas. Dentre elas 48,3% de troca valvar, 32,6% de revascularização do miocárdio, 3,4% de ambas e 15,6% de outras cirurgias como coarctação da aorta, correção de comunicação interatrial, dentre outras. O Programa de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia Cardiorrespiratória atua, dentre outras áreas, na Unidade de Pós-Operatório de Cirurgia Torácica e Cardiovascular, onde são admitidos os pacientes em pósoperatório imediato (POi) das cirurgias cardíacas. Cabe ao fisioterapeuta, na recepção do paciente, conectá-lo ao ventilador mecânico previamente ajustado, prosseguir ausculta pulmonar confirmando a simetria da ventilação, mensuração da pressão de cuff, checagem da posição do tubo orotraqueal, higiene brônquica, desmame e extubação. Já foi adotada no programa, uma ficha de avaliação préoperatória (ANEXO 1) onde se colhem dados como: nome, idade, peso, altura, patologias associadas, classe funcional da insuficiência cardíaca, exame físico respiratório e medidas de manovacuometria, ventilometria, espirometria, dados gasométricos e do ecocardiograma e peak flow. Essas informações auxiliam na preparação da recepção do paciente no POi, no entanto, necessita-se de reavaliações frequentes desde esta etapa até o desmame e extubação do mesmo para garantir o sucesso do procedimento. De acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, retirar o paciente da ventilação mecânica pode ser mais difícil que mantê-lo. O processo de retirada do suporte ventilatório ocupa cerca de 40% do tempo total de ventilação mecânica11. Apesar disso, a literatura tem demonstrado, mais recentemente, que protocolos de identificação sistemática de pacientes em condições de interrupção da ventilação mecânica podem reduzir significativamente sua duração 11-13. Por outro lado, a busca por índices fisiológicos capazes de predizer, acurada e reprodutivelmente, o sucesso do desmame ventilatório ainda não chegou a resultados satisfatórios11,14. Seguindo a estrutura do Consenso de Ventilação Mecânica, vale definir mais precisamente os termos utilizados para o processo em questão. 13 a. DEFINIÇÕES I. Desmame O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva. O desmame é um processo cujo início jamais deve ser adiado, tendo em vista as complicações associadas à VM e aos custos relacionados com esse processo15,16. II. Extubação e decanulação Extubação é a retirada da via aérea artificial. No caso de pacientes traqueostomizados, utiliza-se o termo decanulação. Denomina-se reintubação ou fracasso de extubação, a necessidade de reinstituir a via aérea artificial. A reintubação é considerada precoce quando ocorre em menos de 48 h após a extubação (ou decanulação)11. III. Sucesso e fracasso do desmame Define-se sucesso do desmame a manutenção da ventilação espontânea durante pelo menos 48 h após a interrupção da ventilação artificial. Considera-se fracasso ou falência do desmame, se o retorno à ventilação artificial for necessário neste período11. IV. Ventilação mecânica prolongada Considera-se ventilação mecânica prolongada a dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-invasiva, por mais de 6 h por dia por tempo superior a três semanas, apesar de programas de reabilitação, correção de distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação11. b. ITENS DA FICHA DE AVALIAÇÃO Kollef et. al.17 realizou em 1997 um estudo controlado, randomizado, comparando a prática de um protocolo dirigido de desmame da ventilação mecânica implementada por enfermeiros e fisioterapeutas com o método tradicional de desmame médico-dirigido. Foram pesquisados 357 pacientes dos quais 179 foram randomizados para o grupo do protocolo dirigido e 178 para o grupo do desmame tradicional médico-dirigido. Foi analisado o tempo de extubação além de outras medidas como: necessidade de reintubação, tempo de permanência hospitalar, taxa de mortalidade e custos hospitalares. O tempo de extubação dos pacientes do grupo 14 do protocolo-dirigido foi significativamente mais curto em comparação ao outro grupo, assim como a taxa de sucesso do desmame foi significantemente maior e o custo hospitalar teve uma diferença de $40.000 a menos para o mesmo grupo. Isso mostra que o desmame orientado por protocolos sistematizados, como os realizados por fisioterapeutas, é mais seguro e reduz o tempo de ventilação mecânica em comparação ao desmame tradicional. Sob o mesmo ponto de vista, a ficha de avaliação em questão deverá ser anexada à avaliação pré-operatória, não sendo necessária então a coleta de dados já existentes na mesma e então ser seguida durante o processo de retirada da ventilação mecânica. Elaborou-se uma ficha que permitisse o registro de forma sucinta e, ao mesmo tempo, completa dos dados mais relevantes para a assistência da fisioterapia. Evitou-se a repetição de informações que já constavam no prontuário da cliente. Em princípio, necessita-se de informações intra-operatórias (Figura 1) que podem ser coletadas na ficha operatória, com o anestesista e/ou com o cirurgião responsável. São elas: I. Diagnóstico da cardiopatia Fundamental para conhecermos as alterações hemodinâmicas apresentadas antes da cirurgia e se a cardiopatia é simples ou complexa. II. Procedimento realizado Cirurgia corretiva ou paliativa, para sabermos quais os parâmetros de monitorização esperados e as alterações hemodinâmicas. III. Tempo de cirurgia As cirurgias de grande porte e tempo prolongado levam a uma série de alterações metabólicas e hormonais, além de um aumento no metabolismo de 50% a 100%12,13. IV. Tempo de circulação extracorpórea (CEC) Sabe-se que as graves alterações, principalmente em nível celular, decorrentes da passagem do sangue por superfícies não endotelizadas no circuito de CEC, levam à formação de uma resposta inflamatória inespecífica18. A CEC faz com que o sangue proveniente das veias sistêmicas, geralmente das cavas, seja drenado para um oxigenador que oferece oxigênio (O 2) e retira gás carbônico (CO2), e que o sangue arterializado volte para a raiz da aorta. Os circuitos da CEC 15 são preenchidos por uma solução chamada perfusato, cuja composição pode ser com cristalóides ou colóides, de acordo com o hematócrito desejado 19,20. Durante a CEC, podemos ter as seguintes alterações21: Hipotermia: é utilizada para reduzir o consumo de O2 e, consequentemente, do metabolismo celular. Pode ser classificada como: leve – temperatura entre 35 a 28º C, moderada - temperatura entre 27 e 21º C, e profunda – abaixo de 20º C (parada cardiocirculatória total). A hipotermia acarreta acentuada perda calórica e alterações sistêmicas, como hipóxia tecidual, acidose láctica e aumento da resistência vascular periférica. Os tecidos podem recuperar com um tempo de parada cardiocirculatória de até 45 minutos; Hemodiluição: quando se utiliza cristalóides no perfusato para diminuir a viscosidade sanguínea. Diminui a resistência vascular periférica e pulmonar e a pressão coloidosmótica. Para evitar este último efeito, pode-se fazer uma hemodiluição parcial, acrescentando colóide no perfusato; Coagulopatia: pela utilização da heparina e neutralização inadequada com a protamina. Ocorre consumo de fatores da coagulação, destruição ou aderência plaquetária ao tubo e fibrinólise. As alterações são maiores quanto maior o tempo de CEC; Síndrome da resposta inflamatória sistêmica: ocorre aumento da permeabilidade vascular, com perda transendotelial de líquidos, proteínas e aumento do líquido intersticial. Pela exposição do sangue nas superfícies não endotelizadas, há ativação de macrófagos, neutrófilos e plaquetas e liberação de citocinas como fator de necrose tumoral e interleucinas, provocando lesão endotelial 22,23; Retenção hídrica: em 30 a 60% da volemia. É decorrente do aumento da permeabilidade vascular, diminuição da pressão coloidosmótica do plasma e do aumento da renina e do hormônio antidiurético. Esta retenção ocorre no compartimento intersticial, levando à edema, principalmente em nível pulmonar. Sá, et al.13 em 2010 comparou complicações da cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem CEC mostrando que as mulheres submetidas à CRM sem CEC demonstraram significativa redução das complicações respiratórias, 16 analisando apenas as taxas de complicações pulmonares, SARA e pneumonia, que indicou menor lesão pulmonar. Obedecendo a essa linha de pensamento, Guizilini et al.22 em 2005 avaliaram e compararam a função pulmonar de pacientes submetidos à CRM com e sem CEC. Participaram trinta pacientes, os quais foram submetidos à avaliação da função pulmonar. Registros espirométricos da capacidade vital forçada (CVF) e do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) foram obtidos no pré, primeiro, terceiro e quinto dias de pós-operatório (PO) e a gasometria arterial em ar ambiente, no pré e primeiro dia de PO. Em ambos os grupos, houve queda significativa da CVF e do VEF1 até o quinto dia de PO. Quando comparados, a diferença entre os grupos se manteve significativa, com maior queda dos valores de CVF e VEF1 no grupo submetido à CEC. A PaO2 e a relação PaO2/FiO2 apresentaram queda significativa no primeiro dia de PO em ambos os grupos, porém com maior decréscimo no dos pacientes operados com uso da CEC. V. Balanço Hídrico intraoperatório Devido à possibilidade de hipovolemia ou risco de edema e congestão pulmonar. VI. Intercorrências transoperatórias Baixo débito ao sair de perfusão, hipoxemia, arritmias, acidose, lesão do ducto torácico, embolias, lesões de estruturas cardíacas, anomalias cardíacas não verificadas anteriormente. VII. Drogas vasoativas utilizadas na cirurgia VIII. Dificuldade de intubação IX. Presença de secreções na árvore respiratória X. Drenos mediastinal e pleural O dreno de tórax também traz alteração significativa da mecânica ventilatória. Guizilini et al. indicaram como sendo pior o dreno intercostal quando comparado ao dreno subxifóide, pela fricção provocada durante o movimento respiratório. A dor pós-operatória e a presença de drenos estão implicadas diretamente na manutenção dos baixos volumes pulmonares24. 17 Figura 1: Dados Cirúrgicos da Ficha de Avaliação Nozawa, et. al. em 2002 analisaram parâmetros de mecânica respiratória, oxigenação e alterações cardiovasculares envolvidos no desmame da ventilação mecânica prolongada em pacientes traqueostomizados após cirurgia cardíaca. Foram estudados 45 pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca que estavam sob ventilação mecânica por mais de 10 dias submetidos à traqueostomia, após insucesso de retirada da ventilação mecânica. Dos 45 pacientes estudados, 22 obtiveram sucesso e 23 insucesso no desmame da ventilação mecânica. Os dados de mecânica respiratória e oxigenação não foram parâmetros de sucesso ou insucesso do desmame. No entanto, disfunção cardíaca e tempo de CEC interferiram de forma significativa no sucesso do desmame de ventilação mecânica25. Contudo, o Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica11 considera o equilíbrio ácido-base e troca gasosa (PaO2) fatores para eleição da extubação. Portanto, outro dado importante para a ficha de avaliação proposta é a gasometria arterial que, neste caso, mais auxiliará na adequação dos parâmetros ventilatórios do que na predição do sucesso ou insucesso do desmame propriamente dito. Posteriormente à adaptação do paciente ao ventilador, deve-se realizar ausculta pulmonar confirmando sua simetria, verificar pressão de cuff e fixação do 18 tubo orotraqueal. A ficha deve conter, portanto, esses dados além dos parâmetros ventilatórios utilizados neste primeiro momento (Figura 2). Figura 2: Dados do paciente após conexão ao ventilador O nível do efeito de sedação deverá ser avaliado em vários momentos para a progressão do desmame. A ação dos sedativos está relacionada com a avaliação do nível de sedação, com o grau de depressão do sistema nervoso central e com a dose aplicada. Para auxiliar nesta avaliação, criou-se a Escala de Ramsay (Consenso Brasileiro de Sedação e Analgesia, 1996) 26 detalhada no Quadro 1. A aplicação da escala é dada em associação à avaliação direta do paciente e pesquisa de sinais de taqui ou bradicardia, miose ou midríase e hipertensão ou hipotensão arterial. ESCALA DE SEDAÇÃO DE RAMSAY 1. Ansioso, agitado ou inquieto. 2. Tranquilo, cooperativo, orientado. 3. Sedado, porém responsivo a comandos. 4. Sedado, com resposta rápida à leve toque da glabela ou estímulo auditivo alto. 5. Sedado, responde lentamente a estímulo auditivo alto ou toque da glabela 6. Sedado, não responsivo. Quadro 1: Escala de Ramsay 19 A Escala de Coma de Glasgow (ECG), no Quadro 2, foi desenvolvida em Glasgow, na década de 70 e tem sido mundialmente utilizada em trauma, trauma crânioencefálico (TCE) e em pacientes críticos com disfunção do sistema nervoso central, choque ou outros fatores que deprimem o nível de consciência. Ela é reconhecida como um instrumento valioso na avaliação do estado neurológico desses pacientes, devendo então ser incluída nesta ficha de avaliação27. ESCALA DE COMA DE GLASGOW PARÂMETROS Abertura Ocular Melhor Resposta Verbal Melhor Resposta Motora RESPOSTA OBSERVADA Espontânea Com estímulo verbal Com estímulo doloroso Nenhuma Orientado Confuso Palavras impróprias Sons incompreensíveis Nenhuma Obedece aos comandos Localiza e retira o estímulo Localiza o estímulo Responde em flexão Responde em extensão Nenhum PONTUAÇÃO 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 Quadro 2: Escala de Coma de Glasgow A interpretação se baseia na soma da pontuação dos 3 parâmetros, variando de 3 a 15 sendo a menor pontuação referente à coma profundo e a maior, referente à normalidade. Finalmente, o raio-x de tórax deve ser visualizado detalhadamente procurando possíveis patologias do pulmão que podem interferir na ventilação mecânica e em sua retirada. 20 5. CONCLUSÃO O presente estudo pode facilitar tanto o registro como a execução da assistência fisioterapêutica na Unidade de Pós-Operatório de Cirurgia Torácica e Cardiovascular, por elaborar um instrumento de fácil aplicabilidade. Há a necessidade de avaliar a adequação do seu uso na Unidade citada anteriormente e, futuramente, realizar pesquisas sobre os diagnósticos e problemas colaborativos mais frequentes a fim de elaborar protocolos de assistência de fisioterapia em cardiorrespiratória. Além do impacto que tal instrumento (Apêndice 1) terá na prática clínica e na pesquisa, ela constituirá um passo fundamental para a identificação dos problemas e falhas mais frequentes em nosso meio e de seus fatores de risco, permitindo o melhor planejamento das intervenções e tratamentos oferecidos. 21 6. REFERÊNCIAS 1- BUFFOLO, E.; ANDRADE, J. C. S.; SUCCI, J. E.; LEÃO, L. E. V.; BRANCO, J. N. R.; CUERVA, C.; AGUIAR, L. F.; GALLUCCI, C. 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C; AULER JÚNIOR, J. O. C. Avaliação de Fatores que Influenciam no Desmame de Pacientes em Ventilação Mecânica Prolongada após Cirurgia Cardíaca. Arq Bras Cardiol, volume 80 (nº 3), 3015, 2003. 26- _______. Consenso Brasileiro de Sedação e Analgesia. J. de Anestesiol, São Paulo, p. 75-94, 1996. 27- KOIZUMI, M. S; ARAUJO, G. L. Escala de Coma de Glasgow – subestimação em pacientes com respostas verbais impedidas. Acta Paul Enferm;18(2):136-42, 2005. 24 ANEXO E APÊNDICE 25 ANEXO 1: Ficha de Avaliação Pré-operatória 26 27 APÊNDICE 1 Avaliação do Pós-Operatório Nome: Registro: Data: Hora: Dados Cirúrgicos: Diagnóstico da cardiopatia: _______________________________________________ Procedimento realizado: _________________________________________________ Tempo de cirurgia: ______________ Tempo de circulação extracorpórea: ________________ Balanço Hídrico intraoperatório: _____________ Intercorrências transoperatórias: ( )Baixo débito ao sair de perfusão ( )embolias ( )hipoxemia ( )arritmias ( )acidose ( )lesão do ducto torácico ( )lesões de estruturas cardíacas ( )anomalias cardíacas não apuradas anteriormente ( )outras _______________________________________________________. Drogas vasoativas utilizadas na cirurgia: Dificuldade de intubação: ( )sim ( )não Presença de secreções na árvore respiratória: ( )sim ( )não ( )Dreno mediastinal ( )Dreno pleural. Parâmetros Ventilatórios: Modalidade:___________ PEEP: ____cmH2O FiO2: _____% Pinsp :_____cmH2O Tinsp: ______seg. PS: ___cmH2O VC:_______mL f: ____/_____ipm Sensibilidade: ___ Gasometria arterial: pH: PaO2: PaCO2: HCO3: BE: SatO2: Ausculta pulmonar: ( )preservado ( ) diminuído ( )simétrico ( )assimétrico, diminuído à ___ ( ) ruídos adventícios ___________________________________ Pressão de cuff : _______cmH2O Fixação do tubo orotraqueal: ________cm na rima labial Escala de Ramsay : _______ Pupilas: ( )isocóricas ( )anisocóricas ( )mióticas ( )midriáticas ( )fotorreagentes ( )não reativas Sinais Vitais: FC _____bpm SpO2 ____% PA ________/_______ (______) mmHg Perfusão Periférica: Boa( ) Ruim ( ) Raio X tórax: __________________________________________________________ ______________________________________________________________________ OBS- Manteve no PO: Sedação ( ) DVA ( ) Sangramento dos drenos: ___________mL em ______min. 28 Iniciou disparo do ventilador às ___________h Parâmetros Ventilatórios: Modalidade:___________ PEEP: ____cmH2O FiO2: _____% Pinsp :_____cmH2O Tinsp: ______seg. PS: ___cmH2O VC:_______mL f: ____/_____ipm Sensibilidade: ___ Escala de Ramsay : ______ Pupilas: ( )isocóricas ( )anisocóricas ( )mióticas ( )midriáticas ( )fotorreagentes ( )não reativas Escala de Coma de Glasgow: ______ Desmame: Parâmetros Ventilatórios pre-extubação: Modalidade:___________ PEEP: ____cmH2O FiO2: _____% Pinsp :_____cmH2O Tinsp: ______seg. PS: ___cmH2O VC:_______mL f: ____/_____ipm Sensibilidade: ___ Escala de Ramsay : ______ Pupilas: ( )isocóricas ( )anisocóricas ( )mióticas ( )midriáticas ( )fotorreagentes ( )não reativas Escala de Coma de Glasgow: ______ Higiene Brônquica com saída de secreção de ____________ quantidade, viscosidade ____________________ e coloração ________________. Extubação às __________h Intercorrências: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Falha ( )no desmame ( )na extubação Causas: ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Nova tentativa no dia: __________ às __________h Fisioterapeuta : CREFITO ________________________ ________________________ 29 30
