Evolução – Descrição de Dados Clínicos Evolução/Documentação

Evolução – Descrição de Dados Clínicos
Evolução/Documentação
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O instrumento de coleta de dados precisa refletir necessidades do paciente,
priorizando a organização do desenvolvimento de ações;
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De acordo com o CRM a Dra. Sandra Costa cita que no prontuário médico o
acompanhamento determina-se por: evolução diária do paciente, anotações de exame
físico, exames complementares solicitados e seus resultados e tratamento efetuado
(no caso de ambulatório, registro de consultas subseqüentes). A forma de evoluir o
paciente é muito variável, de acordo com as rotinas das instituições, competência do
profissional e complexidade do caso em acompanhamento. Pode-se dividir em duas
formas: tradicional e orientado por problemas. Esta última foi proposta na década 60
tecnica de evolução SOAP. O importante é haver todos os registros cuidadoso de todos
os dados.
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Fácil de usar e dirigido pelas carcterísticas clínicas; Seqüência de dados.
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1960 – Lawrence Weed;
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Melhorar a Documentação;
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Utilização de uma lista – sequência a fim de estruturar em formato lógico;
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Projetado para médicos, utilizado e adaptados pelas equipes em ambientes
hospitalares
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S = Subjetive (O que o paciente conta)
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O= Objective (O que o profissional observa)
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A= Assessment (A ação realizada/ reforço do diagnóstico)
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P = Plan (Planejamento)
S – Subjetive
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História relatada pelo paciente, diária.
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Semelhante a “Queixa Principal”
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SIC – Segundo Informações Colhidas
O – Objective
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EFEO – Exame Físico Extra Oral (Condições normais)
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Deambulante; (Cadeirante; Deambula com auxílio (muletas, andador, auxilio de
acompanhante, ...); Acamado.
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Contactuante; ( confuso, agitado,...)
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Eupneico; (Dispneico, Traqueostomizado, Entubado (Entubação
Orotraqueal/Nasotraqueal)
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Afebril; (febril, hipotermia...)
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Normocorado; (hipercorado, eritematoso...)
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Face Simétrica; (Edema, hipertrofia....)
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Abertura Bucal Preservada. (limitada pq?)
O – Objective
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EFIO – Exame Físico Intra Oral (Condições normais)
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Dentado Total Superior e inferior;
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Mucosas integras;
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Usuário ou não de Prótese;
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Presença de sinais Flogísticos;
A= Assessment (Ação/Diagnóstico)
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Ações/intervenções realizadas no momento da consulta
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Restaurações, exame clínico, cirurgia, tratamento periodontal, instruções de higiene,
solicitação de exames,...
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Reforço do diagnóstico Odontológico.
P = Plan (Planejamento)
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Planejamento para a próxima consulta;
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Descrição do próximo atendimento, perguntas sobre aspectos da sintomatologia ao
paciente;
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Prognóstico.
Vantagens
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SOAP – Estruturado;
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Adiciona consistência de dados na documentação;
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Facilitação monitoria;
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Pode ser integrado com planos de cuidados padronizados (guidelines/ protocolos)
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É frequentemente integrado a registros médicos e de enfermagem
Importante para os setores onde o registro é tradicionalmente multidisciplinar (UTI, Psquiatria)
Desvantagens
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Treinamento de equipe para a documentação;
o
Saber qual informação pertence a qual setor
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Pode ter redundância.