Evolução – Descrição de Dados Clínicos Evolução/Documentação

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Evolução – Descrição de Dados Clínicos
Evolução/Documentação

O instrumento de coleta de dados precisa refletir necessidades do paciente,
priorizando a organização do desenvolvimento de ações;

De acordo com o CRM a Dra. Sandra Costa cita que no prontuário médico o
acompanhamento determina-se por: evolução diária do paciente, anotações de exame
físico, exames complementares solicitados e seus resultados e tratamento efetuado
(no caso de ambulatório, registro de consultas subseqüentes). A forma de evoluir o
paciente é muito variável, de acordo com as rotinas das instituições, competência do
profissional e complexidade do caso em acompanhamento. Pode-se dividir em duas
formas: tradicional e orientado por problemas. Esta última foi proposta na década 60
tecnica de evolução SOAP. O importante é haver todos os registros cuidadoso de todos
os dados.

Fácil de usar e dirigido pelas carcterísticas clínicas; Seqüência de dados.

1960 – Lawrence Weed;

Melhorar a Documentação;

Utilização de uma lista – sequência a fim de estruturar em formato lógico;

Projetado para médicos, utilizado e adaptados pelas equipes em ambientes
hospitalares

S = Subjetive (O que o paciente conta)

O= Objective (O que o profissional observa)

A= Assessment (A ação realizada/ reforço do diagnóstico)

P = Plan (Planejamento)
S – Subjetive

História relatada pelo paciente, diária.

Semelhante a “Queixa Principal”

SIC – Segundo Informações Colhidas
O – Objective

EFEO – Exame Físico Extra Oral (Condições normais)

Deambulante; (Cadeirante; Deambula com auxílio (muletas, andador, auxilio de
acompanhante, ...); Acamado.

Contactuante; ( confuso, agitado,...)

Eupneico; (Dispneico, Traqueostomizado, Entubado (Entubação
Orotraqueal/Nasotraqueal)

Afebril; (febril, hipotermia...)

Normocorado; (hipercorado, eritematoso...)

Face Simétrica; (Edema, hipertrofia....)

Abertura Bucal Preservada. (limitada pq?)
O – Objective

EFIO – Exame Físico Intra Oral (Condições normais)

Dentado Total Superior e inferior;

Mucosas integras;

Usuário ou não de Prótese;

Presença de sinais Flogísticos;
A= Assessment (Ação/Diagnóstico)

Ações/intervenções realizadas no momento da consulta

Restaurações, exame clínico, cirurgia, tratamento periodontal, instruções de higiene,
solicitação de exames,...

Reforço do diagnóstico Odontológico.
P = Plan (Planejamento)

Planejamento para a próxima consulta;

Descrição do próximo atendimento, perguntas sobre aspectos da sintomatologia ao
paciente;

Prognóstico.
Vantagens

SOAP – Estruturado;

Adiciona consistência de dados na documentação;

Facilitação monitoria;

Pode ser integrado com planos de cuidados padronizados (guidelines/ protocolos)

É frequentemente integrado a registros médicos e de enfermagem
Importante para os setores onde o registro é tradicionalmente multidisciplinar (UTI, Psquiatria)
Desvantagens

Treinamento de equipe para a documentação;
o
Saber qual informação pertence a qual setor

Pode ter redundância.
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