análise da evolução dos registros de enfermagem

Trabalho 151
ANÁLISE DA EVOLUÇÃO DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM NUMA
UNIDADE CIRÚRGICA APÓS IMPLANTAÇÃO DO MÉTODO SOAP - A BUSCA
PELA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA.
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) configura-se como uma forma de organizar e
sistematizar o cuidado. A implementação da SAE proporciona cuidados individualizados, melhora o
processo decisório do enfermeiro nas situações de gerenciamento de enfermagem e estabelece avanços na
qualidade da assistência ao paciente, o maior beneficiado neste processo. A sistematização tem como
objetivos identificar as situações de saúde-doença e as necessidades de cuidados de enfermagem, bem
como subsidiar as intervenções de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do
indivíduo, família e comunidade. Desta forma, busca resultados para as intervenções propostas no
cuidado em enfermagem.1 A motivação para este tema surgiu da necessidade de conhecer como a
evolução pelo SOAP (dados subjetivos, objetivos, de avaliação e prescrição) impactou nos registros e na
adesão dos enfermeiros em uma unidade intermediária cirúrgica. Em 2008 a unidade introduziu na sua
prática a evolução, que foi estabelecida por treinamento dos profissionais enfermeiros. O SOAP é um
instrumento de anotação utilizado como método de organizar a evolução dos enfermeiros em prontuário,
padronizando os registros com fases seqüenciadas. Os dados objetivos são anotados em evolução após a
análise dos dados subjetivos e assim sucessivamente, obedecendo às outras etapas de avaliação e
prescrição nesta ordem. É um instrumento proposto que não impede a liberdade do enfermeiro na
evolução diária em prontuário, relembra as etapas que devem constar para favorecer o processo de
enfermagem. A evolução de enfermagem proporciona uma crítica sobre o estado do cliente e as ações
realizadas. Entendemos que a evolução não deve ser interpretada apenas como um registro, já que este
pode ocorrer em qualquer etapa, mas como uma forma de analisar e avaliar as intervenções propostas, e
remodelá-las de acordo com as demandas de cuidado que variaram durante o período de internação. O
prontuário do paciente é um documento básico dentro de um hospital onde estará registrada toda a
atividade assistencial a ele prestada, seja de pesquisa, ensino e administrativa. Como elemento de
comunicação entre os vários setores do hospital ele é constituído de um conjunto de informações a
respeito do paciente.2 Um correto levantamento sobre as condições do paciente é essencial para facilitar
cuidados, intervenções e avaliações dos procedimentos que devem ser realizados após cada fase do
processo. A fundamentação da prática de enfermagem ganha destaque principalmente nos processos de
auditorias. Os registros dos cuidados de enfermagem em prontuário de forma padronizada acabam
facilitando o trabalho e a avaliação da assistência prestada, organizam as ações de enfermagem. Surgindo
o seguinte problema: A implantação do método SOAP, na unidade intermediária cirúrgica, influenciou nas
anotações dos enfermeiros? Os objetivos principais foram: Comparar as evoluções dos enfermeiros antes
e após a implantação do método de registro SOAP na Unidade Intermediária Cirúrgica. Analisar as etapas
do SOAP (dados subjetivos, objetivos, de avaliação e prescrição) e as anotações que foram pertinentes a
cada uma nas evoluções. Neste estudo optamos por uma pesquisa de abordagem quantitativa, de caráter
descritivo, com análise documental. Realizando a verificação do registro do SOAP (dados Subjetivos,
Objetivos, de Avaliação e Prescrição) numa unidade intermediária cirúrgica pertencente a um hospital do
estado do Rio de Janeiro. A abordagem quantitativa é adequada por possuir como característica principal:
a objetividade. Desta forma, é aplicável nas situações de estudo exploratório construindo um
conhecimento mais aprofundado do problema ou do objeto de pesquisa. Além disso, foi eleita por
proporcionar a caracterização e quantificação dos objetivos propostos por meio de medidas apresentadas a
partir de análises estatísticas simples. O cenário desta pesquisa é uma unidade intermediária cirúrgica
composta por 3 (três) leitos, abrange tanto o sexo masculino quanto o sexo feminino. A equipe de
enfermagem é distribuída da seguinte forma: Sete (7) enfermeiros plantonistas, uma (1) enfermeira pela
manhã, uma (1) enfermeira a tarde e a chefe da unidade, além de sete (7) técnicos de enfermagem
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compondo a escala. A unidade é caracterizada em sua maioria por pacientes cirúrgicos, atendendo em
menor escala pacientes clínicos do hospital. Esta pesquisa foi realizada por meio das evoluções em
prontuários. Optamos por um número de 40 evoluções em prontuários diferentes, 20 (vinte) das quais
referentes ao período de janeiro a março de 2007 e 20 (vinte) do período de junho a outubro de 2010. No
ano de 2007 os pacientes eram evoluídos de acordo com a prática de cada enfermeiro, sem uma
padronização a partir de 2008 o modelo empregado é o SOAP. Enfatizaremos desta forma, a análise
comparativa das evoluções de enfermagem nos dois anos, dando destaque para as mudanças ocorridas
com a implementação da nova forma de anotação em prontuário. Foram escolhidas as primeiras
evoluções dos enfermeiros em prontuário, correspondendo ao primeiro contato do enfermeiro com o
cliente em pós-operatório imediato. Para a coleta de dados utilizamos uma tabela em formato de check list
nesta tabela constam as fases do SOAP, com separação positiva ou negativa para o nível atingido em cada
etapa do modelo de registro. Os resultados mostraram que na fase Subjetiva 50% das evoluções de 2007
não foram registradas e em 2010 observamos uma melhora destes registros em 75%. A fase Objetiva foi
identificada nas 40 evoluções, enquanto a fase de Avaliação esteve ausente em 85% nos dados do período
de 2007. As anotações da fase relacionada à Prescrição somaram 55% nas evoluções de 2010 e 40% nas
evoluções de 2007. Na análise da seqüência correta das evoluções quanto ao modelo do SOAP,
observamos variações e ausências das fases no método evolutivo. Um serviço organizado e com
qualidade é inviável sem a SAE. Apesar das dificuldades encontradas na adesão e na manutenção da
sistematização, este processo é importante para o desenvolvimento de uma enfermagem mais científica e
que assegure aos pacientes um cuidado mais contínuo, atualizado e responsável. Vale lembrar que a SAE,
nas instituições, é uma necessidade exigida legalmente pela Resolução COFEN-358 de 2009. Sugerimos
um trabalho de cuidados continuados na unidade, a fim de familiarizar os enfermeiros ao diagnóstico da
NANDA e fortalecer o SOAP. A melhora encontrada foi satisfatória no ano de 2010. Gostaríamos que os
futuros residentes de clínica cirúrgicas conhecessem o método de evolução retirando dúvidas das fases da
evolução, valorizando a proposta, para que possam contribuir como profissionais capacitados ao registro.
A sistematização da assistência nos valoriza enquanto profissional e prioriza a qualidade da assistência
aos pacientes
Descritores: Processo de Enfermagem; Avaliação em Enfermagem e Registros de enfermagem.
Área temática: Processo de cuidar em saúde e enfermagem
Eixo Temático: A pesquisa de enfermagem no processo de cuidar e educar: interdisciplinaridade,
transculturalidade e difusão do conhecimento.
1
Tannure, M. C. e Goncalves, A. M. P. SAE- Sistematização da Assistencia de Enfermagem: Guia
Pratico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2008.
2
Possari, João Francisco. Prontuário do Paciente e os registros de Enfermagem. Ed. Iátria, 2 ed.- São
Paulo; 2008.
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