Aplicação de um Instrumento metodológico para Evolução de

Aplicação de um Instrumento metodológico para Evolução de Enfermagem por meio do
SOAP: Pré-Operatório de Safenectomia
¹BARÉA, Maria Luiza
¹ANDRADE, Ariady Lucia
¹MACHADO, Marilisa
¹SILVA, Marineuza Gomes
²COSTA, Andrea Monastier
Introdução: O SOAP é um instrumento metodológico de anotação para organizar a evolução
dos enfermeiros em prontuário, padronizando os registros com fases seqüenciais distribuído
em dados subjetivos, objetivos, avaliação e prescrição (SCHULZ e SILVA, 2011). Objetivo:
Utilizar o método SOAP para evolução de enfermagem de uma paciente no período Preoperatório de safenectomia. Metodologia: Trata-se de um estudo de caso considerado por Yin
(2009) como um método de pesquisa que utiliza dados qualitativos coletados a partir de
eventos reais, com o objetivo de explicar, explorar ou descrever fenômenos atuais inseridos
em seu próprio contexto. Resultados: S= Paciente do sexo feminino, 55 anos, 3º dia de
internamento pré-operatório de safenectomia, com História patológica pregressa – HPP de
nefrectomia e infecção, há 04 anos faz tratamento hemodialítico,
fez
02 cateterismos
cardíacos e 01 angioplastia. Em tratamento de DM, HA e ITU. Nega etilismo e tabagismo.
Hábitos sedentários, realiza 04 refeições por dia. Baixo débito urinário, evacua 01vez a cada
02 dias. Refere algia em flanco. Ansiosa devido à cirurgia. Exames laboratoriais: uréia e
creatinia alterados; eletrólitos, hemograma, leucograma, plaquetas e Tempo de Atividade da
Protrombina (TAP) normais. Tem 70% de comprometimento da artéria descendente anterior e
artéria circunflexa e 90% da redução do lúmen da coronária direita. Os medicamentos em uso
são anti-hipertensivos, anticoagulantes e antiglecimeantes. O= Ao Exame Físico apresenta-se
hipertensa (150/100 mg/dl), normocárdica (52 bpm) , normotérmica (36º), eupneica (18 rpm)
. P: 82kg, Alt:1,60 m. Amplitude dos movimentos diminuídos, lordose, bom tônus muscular.
Edemaciada, ictérica, pele ressecada e descamando com presença de varizes e varicoses em
MMII. Cabelos limpos e opacos. Pupilas isocóricas e fotorreagentes, escleras amareladas,
acuidade visual diminuída. Oclusão auditiva D. Dentição prejudicada com presença de cárie e
halitose. Pescoço e tórax sem anormalidades. A/C= Bulhas cardíacas normofonéticas, sem
visualização do ictus-cordis, A/P: Toráx simétrico com estertores crepitantes bibasais.
¹Discentes do 4º ano do curso de Enfermagem da Universidade Paranaense
²Docente do curso de Enfermagem - Unipar e Unioeste. Mestre em Enfermagem - Universidade
Federal do Paraná.
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Abdomê plano com boa cicatrização umbilical, RHA +,. A=Diagnósticos de enfermagem:
risco de débito cardíaco diminuído; intolerância à atividade; risco para perfusão tissular
cardíaca, renal, periférica e/ou cerebral ineficaz (NANDA, 2005). P= Prescrição e metas de
enfermagem: promoção da estabilização hemodinâmica e controle da dor, rigoroso controle
do equilíbrio hídreletrolítico, manutenção dos sinais vitais estáveis, monitorização das
condições circulatórias, posicionamento em decúbito dorsal ou trendelemburg, cabeceira
elevada em 30° a 40° sem fletir joelhos e quadris; alivio da dor e desconforto; medidas
preventivas para tratamento e ausência de complicações; controle a PA por meio de ingestão
adequada de alimentos e terapia medicamentosa (NANDA, 2005). Considerações finais: A
elaboração desse estudo de caso nos permitiu a aplicação do método SOAP como instrumento
científico para a evolução de enfermagem, o qual auxiliou o planejamento da assistência ao
paciente, bem como serviu de interação entre enfermeiro-paciente-equipe.
REFERÊNCIAS
NANDA. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação -20032004/Organizado por North American Nursing Association; trad. Cristina Correa – Porto
Alegre: Artmed, 2005.
YIN, R. K. Estudo de caso: planejamento e métodos. 3. ed. Porto Alegre: Bookman, 2005.
SCHULZ, R. SILVA, M. F. Analise da evolução dos registros de enfermagem numa unidade
cirúrgica após implantação do método SOAP. Vol. 10 (Supl .1). 2011. XXII SEMPRE.
Disponível em: <http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=127>. Acesso em: 30 de
Setembro, 2013 as 21h.