PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO –
FUNDAP
MARINA SOUSA REZENDE
VANESSA TIEKO MARQUES DOS SANTOS
AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DO CONTROLE MICROBIOLÓGICO DOS
HEMOCOMPONENTES DO HEMOCENTRO DE RIBEIRÃO PRETO DO PERIODO
DE 2000 Á 2009.
RIBEIRÃO PRETO
2010
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO –
FUNDAP
MARINA SOUSA REZENDE
VANESSA TIEKO MARQUES DOS SANTOS
AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DE CONTROLE MICROBIOLÓGICO DOS
HEMOCOMPONENTES DO HEMOCENTRO DE RIBEIRÃO PRETO DO PERIODO
DE 2000 Á 2009.
Monografia
apresentada
ao
Programa
de
Aprimoramento
Profissional/CRH/SES-SP
e
FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo – USP/ DepartamentoCentro Regional de Hemoterapia.
Área:
Técnicas
hemoterapia
laboratoriais
aplicadas
Orientadora: Maria Angela Pignata Ottoboni
Supervisora Titular: Vanderléia Bárbaro Valente
RIBEIRÃO PRETO
2010
em
RESUMO
A transfusão de sangue e hemocomponentes com presença de bactérias de
significado clínico relevante, em determinadas concentrações, pode levar a um
quadro de sepse e até a óbito. A principal causa de contaminação dos
hemocomponentes ocorre no momento da coleta do sangue por antissepsia
inadequada durante o processo de flebotomia, com contaminação da bolsa pela
bactéria procedente da pele. Outros possíveis mecanismos incluem bacteremia do
doador não detectada na triagem clínica e a contaminação da bolsa de sangue
durante o processo de fracionamento dos hemocomponentes. Várias estratégias têm
evoluído
para
reduzir
a
contaminação
dos
hemocomponentes,
como
o
aprimoramento da seleção de doadores e melhoria da antissepsia da pele, o desvio
do primeiro volume de sangue na coleta para evitar contaminação por bactérias
residentes na camada profunda da pele, folículos pilosos e glândulas sebáceas.
Além
desses
cuidados
também
é
realizado
um
controle
microbiológico
rotineiramente para assegurar a qualidade dos hemocomponentes produzidos. No
presente trabalho foi avaliada a frequência de contaminação microbiológica nos
hemocomponentes,
determinado
o
hemocomponente
mais
susceptível
a
contaminação bacteriana e qual microorganismo mais frequentemente encontrado.
Foram utilizados dados obtidos do Hemocentro de Ribeirão Preto por meio de testes
de rotina nos hemocomponentes no período de 2000 a 2009, utilizando método de
hemocultura em frascos com meios aeróbios e anaeróbios (BacT/ALERT,
bioMérieux). Foram analisados 7.191 concentrados de hemácias (CH), 661
concentrados de hemácias lavadas (CHL), 3.110 concentrado de plaquetas por
aférese (CPA), 4.618 concentrado de plaquetas randômicas (CPR). Os dados
obtidos mostraram maior contaminação em concentrados de plaquetas e
concentrados de hemácias com maior predominância de bactérias da flora normal
de pele. Dentre as bactérias identificadas como verdadeiros positivos a de maior
frequência foi Propionibacterium acnes (0,06%) e nos casos inconclusivos foram
Propionibacterium acnes (0,20%), Bacillus sp. (0,09%) e Staphylococcus epidermidis
(0,06%).
Palavras chave: contaminação bacteriana de hemocomponente, controle
microbiológico
SUMÁRIO
1. Introdução................................................................................................................ 6
1.1.
Objetivo...................................................................................................... 14
2. Metodologia.............................................................................................................16
3. Resultado................................................................................................................17
4. Discussão................................................................................................................24
5. Conclusão................................................................................................................26
Referências bibliográficas............................................................................................27
6
1. INTRODUÇÃO
A contaminação bacteriana relacionada à transfusão de hemocomponentes é
uma das principais preocupações na prática hemoterápica, sendo atualmente a
principal causa de infecção relacionada à transfusão de sangue (FONSECA et al.,
2009), excedendo a incidência de transmissão de infecções virais por mais de duas
ordens de magnitude (STÖRMER; KLEESIEK; DREIER, 2008).
A reação transfusional por contaminação bacteriana é determinada pela
presença de bactéria na bolsa de hemocomponente transfundida. A contaminação
bacteriana nas bolsas de plaquetas é considerada como a de maior frequência
dentre as infecções associadas às transfusões de sangue. Conforme relatado pelo
Food and Drug Administration (FDA) 16% das fatalidades entre 1986 e 1991
descritas foram decorrentes de contaminação bacteriana. A cada ano, novos casos
são diagnosticados e a maioria tem origem na bolsa de concentrados de plaquetas
randômicas ou por aférese (AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA,
2007).
Na
década
de
1980,
o
aparecimento
do
vírus
da
Síndrome
da
Imunodeficiência Adquirida (SIDA) e a sua relação com a transfusão fizeram com
que a atenção dos profissionais desta área fosse voltada, na sua quase totalidade,
para a investigação e para a prevenção das transmissões virais pela transfusão
(NASCIMENTO, 2002). Mesmo com a redução da transmissão sanguínea das
infecções virais como hepatite B, hepatite C, HTLV e HIV, a transmissão dessas
doenças por transfusão permanece presente na mídia e como a maior preocupação
do
público.
Entretando,
acredita-se
que
a
contaminação
bacteriana
de
hemocomponentes seja a fonte infecciosa de morbidade mais comum relacionada à
transfusão. A utilização de técnicas assépticas na coleta e processamento do
sangue, refrigeração de hemácias, congelamento de plasma, além da introdução do
sistema de bolsas interligadas que permitem fracionamento em sistema fechado,
vieram reduzir os incidentes de contaminação bacteriana de hemocomponentes, e
somente na década de 1990 voltaram à literatura relatos de situações de sepse,
7
choque e morte de origem bateriana, associados a transfusão de componentes de
sangue (UBIALI; DE SANTIS, 2007).
Na reunião anual Center for Biologics Evaluation and Research / American
Association of Blood Banks, realizada em 15 de Novembro de 2001, a contaminação
bacteriana foi considerada a principal causa de morte associada à transfusão, com
63 mortes no decurso de 2001, correspondendo a 15,3% dos acidentes fatais. O
aumento destas situações, quando comparadas com relatos anteriores, pode
corresponder à maior atenção que lhes tem sido dada (NASCIMENTO, 2002).
Em 1993, um estudo de Barrett e colaboradores, utilizando a coloração de
Gram e culturas bacterianas, determinaram a incidência de contaminação bacteriana
em todos os componentes celulares que deram origem a reações transfusionais.
Neste estudo, realizado ao longo de um período de cinco anos e abrangendo 51.278
transfusões, foram relatadas 2.208 (4,3%) reações transfusionais. Unicamente sete
casos foram atribuídos a contaminação bacteriana: um caso entre 31.385
transfusões de concentrados eritrocitários (0,003%), um caso em 712 transfusões de
pools de plaquetas (0,14% dos pools plaquetários) e cinco casos em 17.928
transfusões de concentrados unitários de plaquetas obtidos por aférese, o que
corresponde a 0,03% (BARRETT; ANDERSEN; ANDERSON, 1993).
Em outro estudo, Chiu e colaboradores determinaram a prevalência de
bacteremia sintomática, após a transfusão de plaquetas, em 161 doentes
submetidos a transplante de medula óssea. Em 3.584 transfusões de pools de
plaquetas ocorreram 37 reações febris, das quais 10 (0,28%), incluindo quatro
choques sépticos, correspondiam a infecções bacterianas (CHIU et al., 1994).
Yomtovian e colaboradores, num estudo efetuado ao longo de 12 meses, em
14.481 unidades de plaquetas (correspondendo a 3.141 pools) e em 2.476
concentrados unitários de plaquetas obtidas por aférese, verificaram a existência de
contaminação bacteriana em 0,19% dos pools plaquetários, não tendo confirmado a
contaminação em nenhuma unidade de plaquetas obtida por aférese (YOMTOVIAN
et al., 1993).
Os hemocomponentes podem ser contaminados no momento de flebotomia,
e, eventualmente, por bacteremia assintomática presente no doador. Métodos para
8
prevenção da contaminação bacteriana do sangue coletado no momento da coleta
se baseiam principalmente na antissepsia cutânea do doador e no desvio do fluxo
inicial do sangue durante a coleta (FONSECA et al., 2009). O descarte do primeiro
volume de sangue total coletado reduz o risco das bactérias associadas à flebotomia
e da rolha de pele retirada pela agulha serem lançadas na bolsa, diminuindo em
80% a contaminação proveniente da flora residente na pele. As bactérias não
removidas com o desvio do jato inicial podem ser encontradas no descarte de uma
segunda amostra, e por essa razão recomenda-se que o volume desviado da bolsa
de coleta seja de 10 a 40 mL, geralmente em torno de 30 mL. Já existem bolsas de
coleta com dispositivo adequado para permitir o desvio dos primeiros mililitros
coletados, com seu aproveitamento para realização dos exames sorológicos e
imuno-hematológicos, sem abertura do sistema de coleta (UBIALI; DE SANTIS,
2007). A contaminação do hemocomponente pode ocorrer a partir da introdução de
baixa concentrações de bactérias da pele no momento da flebotomia (STÖRMER;
KLEESIEK; DREIER, 2008), que durante a estocagem passa de uma baixa
concentração inicial de bactérias de reduzido risco para o receptor para uma alta
população bacteriana com elevado potencial de provocar sérias reações sépticas,
eventualmente letais, se associadas à produção de toxinas(UBIALI; DE SANTIS,
2007).
As bactérias que contaminam os hemocomponentes podem também ter
origem endógena, envolvendo bactérias da corrente circulatória do doador com
bacteremia oculta ou infecção pré-existente em situações tais como: fase de
incubação
ou
recuperação
de
gastroenterite
(Yersinia
enterocolitica
e
Campylobacter jejuni), infecção respiratória alta assintomática (Streptococcus
pyogenes), feridas cutâneas com infecção inaparente (Serratia liquefasciens),
osteomielite (Salmonella choleraesuis) e manipulação dentária recente. Esses casos
podem ser minimizados por uma rigorosa triagem clínica dos candidatos a doação
de sangue (UBIALI; DE SANTIS, 2007).
Várias estratégias evoluíram para reduzir a contaminação de componentes do
sangue, por exemplo, seleção de doador para excluir os doadores com risco de
bacteremia, melhoria da desinfecção da pele, desvio do fluxo inicial de sangue
durante a coleta, e otimização de procedimentos de processamento do sangue. O
9
uso de concentrado de plaquetas de aférese (CPAs), em vez de pool de plaquetas
de sangue total, também diminui a taxa de contaminação bacteriana , o que pode
ser demonstrado pela alta incidências de reações sépticas em transfusão de pool
de plaquetas (SCHREZENMEIER et al., 2007). Entretanto, pela impossibilidade de
descontaminar totalmente a pele humana, ou mesmo em razão de realização de
inadequado procedimento de antissepsia, organismos comensais ou da flora
transistória da pele podem permanecer no local da punção venosa e ocorrer
contaminação exógena de componentes. Além disso, há que se ressaltar o risco de
bacteremia assintomática no doador e contaminação dos produtos durante o
processamento (UBIALI; DE SANTIS, 2007).
A transfusão de componentes do sangue com espécies bacterianas
clinicamente relevantes e em certas concentrações pode conduzir a sepse ou um
resultado fatal em pacientes que receberam a transfusão. Isto é particularmente
verdade para concentrado de plaqueta, produtos que são armazenados à 22 ±2°C
(SATAKE et al., 2009).
A contaminação bacteriana dos concentrados de hemácias é muito mais
baixa, sendo quase zero no plasma congelado e no crioprecipitado, porém
Pseudomonas aeruginosa já foi encontrada nesses componentes (UBIALI; DE
SANTIS, 2007). A taxa de contaminação é de 1/38.000- 1/3000 para unidades de
concentrado de plaquetas e 1/172.000 - 1/25.000 para concentrado de hemácias.
Considerando as plaquetas (de doador único ou em “pool”) a taxa de bacteremia
pode alcançar 1/100.000 unidades relacionadas (AGENCIA NACIONAL DE
VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2007).
Estudos relatam que a taxa de letalidade é de 1/8 milhões para concentrado
de hemácias podendo chegar a 1/500.000 - 1/7.500 unidades para concentrado de
plaquetas, dependendo do tipo do hemocomponente envolvido, da espécie e da
quantidade de bactéria presente e das condições clínicas do paciente (AGENCIA
NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2007).
Todos os hemocomponentes são passíveis de contaminação bacteriana,
porém os concentrados de plaquetas, por possuírem composição biológica e meios
ideais, e serem armazenados entre 20 ◦C e 24◦C em bolsas que permitem troca de
10
gases, são especialmente susceptíveis à proliferação de germes tanto Grampositivos quanto Gram-negativos (UBIALI; DE SANTIS, 2007). No Japão, 100% dos
concentrados de plaquetas são obtidos pelo sistema de aférese e o tempo de
armazenamento foi limitado a 72 horas, o que contribuíu para diminuição da
frequência de sepse pós-transfusão de concentrado de plaqueta (SATAKE et al.,
2009).
Nos concentrados de hemácias (CH) com estocagem acima de
podem
muito
infrequentemente
ser
encontradas
bactérias
21 dias
Gram-negativas.
Transfusões de unidades de hemácias fortemente contaminadas por bactérias
Gram-negativos produzem eventos de início rápido e desfechos catastróficos nos
receptores (UBIALI; DE SANTIS, 2007).
Nos concentrados de plaquetas podem ser encontradas bactérias Grampositivas e Gram-negativas da flora cutânea normal como os microorganismos
predominantes da flora da pele, Staphylococcus epidermidis, bacilos difteróides
aeróbios e anaeróbios (Corynebacterium,
Propionibacterium), estreptococos e
bacilos Gram-negativos ou bactérias que contaminam o ambiente (Pseudomonas
sp., Flavobacterium sp. Bacillus sp.) no entanto, os organismos Gram-positivos são
os mais comumente encontrados (UBIALI; DE SANTIS, 2007).
A sepse na transfusão pode gerar grandes custos ao sistema de saúde. A
apresentação clínica da infusão de hemocomponente com contaminação bacteriana
geralmente é grave, ocorrendo durante ou imediatamente ao término da transfusão e
raramente depois de sua finalização. Os sinais e sintomas são mais agudos e
graves com os concentrados de hemácias e são mais tardios e leves com a infusão
de concentrados de plaquetas (AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA,
2007).
Clinicamente, a maioria das contaminações transfusionais é mascarada pela
doença de base do receptor. Pacientes neutropênicos, susceptíveis a infecções de
repetição, podem apresentar quadros clínicos conflitantes e dificultar o diagnostico
(AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2007).
Os sinais e sintomas mais comumente observados são febre em geral alta,
calafrios, tremores, hipotensão, taquicardia, náuseas, vômitos e choque. Outras
11
sintomatologias
são
ruborização,
pele
seca,
dispneia,
dores,
diarreia,
hemoglobinúria, coagulação intravascular disseminada (CIVD) e insuficiência renal.
Deve-se ter atenção redobrada ao se observar febre e hipotensão durante ou
imediatamente ao término da transfusão, pois podem ser considerados como sinal
de
uma
possível
contaminação
bacteriana.
Febre,
choque
e
coagulação
intravascular disseminada estão presentes nos casos mais graves (AGENCIA
NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2007).
O aumento de temperatura pode atingir 1 a 2°C acima da referida no inicio da
transfusão. Níveis elevados de temperatura podem estar associados com a maior
positividade de culturas das bolsas, como foi observado em alguns trabalhos. Taxas
de positividade de 27% nas culturas de bolsa e da amostra de sangue de paciente
foram observadas quando a temperatura elevou 1°C e taxa de 42% quando atingiu
2°C (AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2007).
Os casos fatais são comumente observados quando os organismos Gram
negativos
produzem
endotoxina
durante
a
estocagem
principalmente
dos
concentrados de hemácias (AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA,
2007).
Métodos para detecção/ diminuição da contaminação
Além
de
hemocomponentes,
minimizar
é
o
importante
risco
de
utilizar
contaminação
métodos
que
bacteriana
nos
possam detectá-la,
especialmente antes que o hemocomponente seja utilizado em tranfusão. O
monitoramento microbiano ou inativação do patógeno está sendo implementado por
um número crescente de serviços no mundo inteiro para reduzir os riscos de
transfusão associada à morbidade e mortalidade por contaminação de componentes
do sangue. Em vários países, incluindo o Estados Unidos (AABB Standard 5.1.5.1),
o acompanhamento microbiano para concentrado de plaqueta randômica tornou-se
obrigatório (HUNDHAUSEN; MÜLLER, 2005).
12
Os métofos indiretos são pouco eficazes na detecção de contaminação
bacteriana de hemocomponentes (teste do swirling, medida de pH, glicose, assim
como são pouco sensíveis os métodos de coloração, como o Gram. Os métodos
baseados em cultura microbiológica são mais sensíveis, portanto têm um potencial
de detecção de cargas bem menores de bactérias (sistema BacT/ALERT, BDS, etc).
Recentemente, o sistema de detecção microbiana BacT/ALERT (bioMérieux, Marcy
l'Etoile, França) foi redesenhado combinando frascos de policarbonato em vez de
frascos de vidro para a segurança do laboratório com um líquido de segunda
geração de sensor de emulsão (LES-2). A nova configuração já foi avaliada pela sua
sensibilidade
para
detectar a
bactéria em concentrado
de
plaquetas.
A
especificidade do ensaio é outra qualidade fundamental do sistema modificado. A
frequência de resultados falso-positivos da configuração anterior BacT/ALERT
variaram entre 0,05 e 0,06% de todos os testes e até 6% dos testes inicialmente
positivos (HUNDHAUSEN; MÜLLER, 2005).
O sitema de detecçao microbiana BacT/ALERT utiliza um sensor colorimétrico
e luz refletida para monitorar a presença e a produção de dióxido de carbono (CO 2)
dissolvido no meio de cultura. Se houver microrganismo presente na amostra de
teste, o dióxido de carbono é produzido à medida que os organismos metabolizam
os substratos no meio de cultura. Quando o crescimento de microrganismos produz
CO2, a cor do sensor permeável a gás instalado no fundo de cada frasco de cultura
muda do azul esverdeado para o amarelo. As cores mais claras resultam em um
aumento das unidades de refletância monitoradas pelo sistema. A cada 10 minutos,
o aparelho monitora e registra a refletância do frasco (BIOMÉRIEUX, 2006). Um
outro sistema de cultura existente é o BDS (Pall Bacterial Detection System) cujos
dispositivos de cultura utilizam a redução do oxigênio como marcador do
crescimento de germes aeróbios (UBIALI; DE SANTIS, 2007).
Como prevenção da contaminação bacteriana dos hemocomponentes podese realizar a exclusão de doadores de sangue com história ou pródromos de
infecção, principalmente do trato intestinal e/ou dentária. A investigação, entre os
doadores de alguma história prévia de internações ou de cirurgias e/ou utilização de
antibiótico, é considerada um dos passos mais importantes do processo. Outras
medidas preventivas são os cuidados com antissepsia dos braços de doadores de
13
sangue no momento da flebotomiaevitando áreas repetidamente puncionadas; ao se
puncionar o doador de sangue, reservar os primeiros mililitros para análise
laboratorial; cuidados no preparo, transporte e na administração do sangue seguindo
as normas técnicas vigentes e de acordo com as boas práticas de produção;
realização de culturas das bolsas, de acordo com o protocolo de cada serviço;
inspeção dos concentrados de plaquetas a procura de swirling (ondas); inspeção
visual cuidadosa das bolsas de sangue a procura de coágulos, turvação, bolhas ou
de coloração preta ou purpúrica (AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA
SANITÁRIA, 2007).
A leucorredução por filtração tem sido apontada como um dos meios de
prevenir a infecção bacteriana quer por remoção direta através do filtro, quer ainda,
por remoção indireta através da redução de leucócitos (NASCIMENTO, 2002).
Holden e colaboradores demonstraram que a filtração conduz à redução de
Staphylococcus coagulase negativos dos concentrados eritrocitários e plaquetários,
mas não a sua erradicação. O mesmo estudo demonstrou que o plasma pode atuar
como um reservatório destes microorganismos (HOLDEN et al., 2000). Contudo, nas
primeiras horas após a colheita ou quando o sangue total permanece por algumas
horas à temperatura ambiente, como é o caso do sangue total mantido em placas de
butano-diol, o crescimento das bactérias pode ser retardado na presença de
leucócitos, que são posteriormente removidos na camada leuco-plaquetária. Se as
bactérias não puderem ser removidas, devem ser inativadas (NASCIMENTO, 2002).
O Plasma Fresco Congelado é o único componente do sangue total que é
inativado por métodos considerados seguros e comercializados como tal. Durante a
última década foram investigados vários métodos de inativação de concentrados de
plaquetas e de eritrócitos (NASCIMENTO, 2002).
Os métodos de inativação de concentrados de plaquetas podem ser divididos
em dois grupos: psoralenes e métodos fotodinâmicos. A conjugação de psoralene
com luz Ultra Violeta A (UVA) inibe a replicação dos leucócitos e dos agentes
infecciosos. Uma nova classe de amino psoralenes, nos quais se inclui o S-59,
mostrou ser altamente eficaz na inativação de vírus, bactérias e leucócitos dos
14
concentrados plaquetários, encontrando-se atualmente na fase final de ensaio
clínico (NASCIMENTO, 2002).
A inativação dos concentrados eritrocitários por métodos fotodinâmicos tem
apresentado mais dificuldades, embora a utilização de azul de metileno pareça mais
promissora que qualquer outro método fotodinâmico e se encontre atualmente em
fase de pré-ensaio clínico. Dentre os compostos mais promissores, que não utilizam
os processos fotodinâmicos, e de acordo com ensaios clínicos de fase I, os
tratamentos dos concentrados de eritrócitos com S-303 fornece uma inativação
eficaz para agentes patogênicos, com recuperação pós-transfusional superior a 75%
da quantidade de células transfundidas, após 35 dias de armazenamento
(NASCIMENTO, 2002).
Quando forem identificadas quaisquer bactérias Gram-negativas ou bactérias
Gram-positivas clinicamente significantes (ex: Staphylococcus aureus, Streptoccocus
pneumoniae), recomenda-se a convocação dos doadores das bolsas envolvidas
para avaliação, orientação, coleta de amostra para hemocultura e encaminhamento
do doador para pesquisa de infecção ou bacteremia oculta. Nos casos de
identificação nos hemocomponentes de germes sugestivos de flora cutânea normal
(Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acne), os procedimentos de seleção
e antissepsia do local de coleta, técnica de flebotomia, bem como a ocorrência de
incidentes na coleta devem ser reavaliados e estes processos serem submetidos à
revisão, se necessário (UBIALI; DE SANTIS, 2007).
1.1 OBJETIVOS
O objetivo geral deste estudo é avaliar a contaminação bacteriana nos
hemocomponentes produzidos no Hemocentro de Ribeirão Preto.
15
1.1.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS


Avaliar a freqüência de contaminação bacteriana nesses
hemocomponentes;

Determinar
o
hemocomponente
mais
susceptível
à
contaminação bacteriana;

Avaliar
quais
hemocomponentes contaminados
bactérias
são
mais
frequentes
nos
16
2. MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo dos dados obtidos pelo Laboratório de
Controle da Qualidade do Hemocentro de Ribeirão Preto nas análises de rotina do
controle de qualidade microbiológico dos hemocomponentes no período de 2000 a
2009.
Foram analisados os resultados de hemoculturas de 7.191 concentrados de
hemácias (CH), 661 concentrados de hemácias lavadas (CHL), 3.110 concentrado
de plaquetas por aférese (CPA), 4.618 concentrado de plaquetas randômicas (CPR),
totalizando 15.580 bolsas.
O controle microbiológico foi realizado utilizando sistema de detecção
microbiana BacT/ALERT (bioMérieux, Marcy l'Etoile, França) em frascos de
hemocultura aeróbios e anaeróbios.
17
3. RESULTADOS
A seguir, nas tabelas 1, 2, 3 e 4, serão relacionados os resultados
obtidos no Hemocentro de Ribeirão Preto nas análises laboratoriais do controle
microbiológico dos hemocomponentes (CH, CPR, CPA e CHL respectivamente).
Na Tabela 1 observa-se que foram confirmados dois P. acnes e S.
epidermidis totalizando um índice de positividade de 0,04% entre os 7191
concentrados de hemácias inoculados. Além dos casos positivos confirmados, foram
encontrados 26 casos de culturas inconclusivas (0,36%).
Tabela 1- Resultado das avaliações das hemoculturas em CH.
(Continua)
Ano
P Microorganismo Índice
2000
0
2001
0
2002
0
2003
0
2004
0
2005
0
2006
0
2007
1
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
P. acnes
I
Microorganismo
Índice
total
inoculado
0,00%
2
Propionibacterium acnes
0,26%
764
0,00%
3
Bacillus sp.,
Eubacterium lentum,
Staphylococcus epidermidis
0,41%
724
0,00%
3
P. mirabilis,
P. acnes,
E. lentum
0,40%
744
0,00%
4
P. acnes,
Propionibacterium
granulosum
0,53%
748
0,00%
6
Bacillus sp.,
P. acnes,
Eubacterium limosum,
E. lentum
0,81%
740
0,00%
0
0,00%
661
0,54%
551
0,13%
757
_____
0,00%
3
Staphylococcus auricularis,
P. acnes,
Staphylococcus epidermidis
0,13%
1
Escherichia coli
18
(Continuação)
Índice I
Microorganismo
Índice
Total
inoculado
Ano
P Microorganismo
2008
1
S. epidermidis
0,13%
2
P. acnes,
Corynebacterium sp.
0,26%
763
2009
1
P. acnes
0,14%
2
P. acnes
Streptococcus viridans
0,27%
739
Total
3
0,04%
26
0,36%
7191
P = Positivo; I = Inconclusivo.
Na Tabela 2 pode ser observado que foram confirmados positivos seis
P. acnes, um E. lentum e um E. aerogenes, totalizando um índice de positividade
de 0,17% entre os 4618 concentrados de plaquetas randômicas inoculadas. Além
dos casos positivos confirmados, foram encontrados 34 casos de culturas
inconclusivas entre as 4618 unidades de CPR inoculadas (0,74%).
Tabela 2 - Resultado das avaliações das hemoculturas em CPR.
(Continua)
Ano
P Microorganismo
2000
1
2001
0
2002
0
2003
1
2004
1
2005
0
2006
0
2007
0
Índice I
Microorganismo
Índice
Total
inoculado
0,13%
2
P. acnes
Stapylococcus aureus
0,27%
744
0,00%
1
Staphylococcus epidermidis
0,14%
730
0,00%
1
S. epidermidis
0,14%
738
E. lentum
0,15%
1
E. lentum
0,15%
655
P. acnes
0,34%
2
S. epidermidis,
P. acnes
0,67%
298
_____
0,00%
0
0,00%
273
_____
0,00%
1
Streptococcus viridians
0,25%
393
_____
0,00%
1
Klebsiella pneumonia
0,34%
292
P. acnes
_____
_____
_____
19
(continuação)
Ano
2008
2009
Total
P Microorganismo
1
P. acnes
3
P. acnes,
1
E. aerogenes
8
Índice I
Microorganismo
Índice
Total
inoculado
14
Bacillus sp.,
P. acnes,
Streptococcus sp.,
Corynebacterium sp.,
Micrococcus sp.,
S. epidermidis
5,60%
250
1,63%
11
Bacillus sp.,
P. acnes,
Streptococcus sp.,
4,49%
S. epidermidis,
Corynebacterium sp.,
Pseudomonas oryzihabitans
245
0,17%
34
0,40%
0,74%
4618
P = Positivo; I = Inconclusivo.
Considerando os resultados das culturas de concentrados de plaquetas
obtidos por aférse (Tabela 3), pode-se observar que foram confirmados um P. acnes
e S. epidermidis totalizando um índice de positividade de 0,06% entre os 3110
amostras de bolsas inoculadas. Além dos casos positivos confirmados, foram
encontrados 11 culturas inconclusivas (0,35%).
Tabela 3 - Resultado das avaliações das culturas em CPA.
(Continua)
P Microorganismo
2000
0
_____
0,00%
0
_____
0,00%
129
2001
0
_____
0,00%
0
_____
0,00%
200
2002
0
_____
0,00%
2
Propionibacterium acnes,
Eubacterium lentum
0,75%
268
2003
1
0,44%
1
Staphylococcus captilis
0,44%
228
2004
0
_____
0,00%
0
_____
0,00%
209
2005
0
_____
0,00%
0
_____
0,00%
218
2006
0
_____
0,00%
0
_____
0,00%
367
S. epidermidis
Índice I
Microorganismo
Índice
total
inoculado
Ano
20
(Continuação)
P Microorganismo
Índice I
2007
1
0,33%
1
Staphylococcus hominis
0,33%
301
2008
0
_____
0,00%
4
Bacillus sp.,
P. acnes,
Staphylococcus epidermidis
0,73%
548
2009
0
_____
0,00%
3
Corynebacterium sp.,
P. acnes
0,47%
642
Total
2
0,06%
11
0,35%
3110
P. acnes
Microorganismo
Índice
total
inoculado
Ano
P = Positivo; I = Inconclusivo.
Em relação aos resultados das culturas dos concentrados de hemácias
lavadas (Tabela 4 ) não foram identificados resultados verdadeiros positivos entre os
661 CH lavados inoculados, sendo que os
quatro culturas alteradas foram
inconclusivas (0,61%).
Tabela 4 - Resultado das avaliações das culturas em CHL
P Microorganismo
2000
0
_____
0,00%
0
_____
0,00%
0
2001
0
_____
0,00%
0
_____
0,00%
0
2002
0
_____
0,00%
0
_____
0,00%
6
2003
0
_____
0,00%
0
_____
0,00%
6
2004
0
_____
0,00%
1
Bacillus subtilis
1,96%
51
2005
0
_____
0,00%
1
Staphylococcus aureus
0,85%
117
2006
0
_____
0,00%
0
0,82%
122
2007
0
_____
0,00%
1
0,83%
120
2008
0
_____
0,00%
0
0,83%
120
2009
0
_____
0,00%
1
0,84%
119
Total
0
0,00%
4
0,61%
661
P = Positivo; I = Inconclusivo.
Índice I
Microorganismo
_____
Bacillus sp.
_____
Staphylococcus epidermidis
Índice
total
inoculado
Ano
21
A figura 1 mostra os percentuais de cada espécie bacteriana identificada nas
culturas dos hemocomponentes do Hemocentro de Ribeirão Preto com resultados
positivos, no período de 2000 a 2009. Pode-se notar que cerca de 70% dos
resultados positivos são germes proveniente da pele.
Figura 1 – Percentual de cada espécie bacteriana para os resultados
positivos verdadeiros nos hemocomponentes analisados (CH, CPR,
CPA e CHL) no periodo de 2000 a 2009.
Na figura 2 o grafico mostra os percentuais de cada espécie bacteriana
identificada nas culturas dos hemocomponentes do Hemocentro de Ribeirão Preto
com resultado final inconclusivo, no período de 2000 a 2009. Embora estes
resultados foram considerados inconclusivos, o perfil de bactérias identificadas
predominante é de germes da flora cutânea.
22
Figura 2 – Percentual de cada espécie bacteriana para os resultados
inconclusivos nos hemocomponentes analisados (CH, CPR, CPA e CHL)
no
periodo de 2000 a 2009.
A figura 3 mostra um comparativo entre os resultados de culturas positivas
verdadeiras de todos os hemocomponentes analisados no período de 2000 a 2007
(12.154
hemocomponentes)
com
o
período
de
2008
a
2009
(3.426
hemocomponentes). Uma alteração importante da técnica entre estes dois períodos
foi a mudança do volume do inóculo de 2 para 8 ml, podendo ter sido este um fator
na melhoria dos resultados.
23
Figura 3 – Comparativo da portcentagem
de positivos
verdadeiros entre os periodos de 2000 /2007 e 2008/2009.
24
4. DISCUSSÃO
Considerando o risco da contaminação bacteriana dos hemocomponentes, o
Hemocentro de Ribeirão tem procurado melhorar continuamente suas práticas a fim
de prevenir e detectar a contaminação bacteriana dos hemocomponentes
produzidos. Até o final do ano de 2001 este Hemocentro utilizava um único frasco
(aeróbio/anaeróbio), sendo o frasco aeróbio pediátrico com baixa tensão de CO2 que
permitia o crescimento de alguns microorganismos anaeróbios. A partir de 2002
começou a ser utilizado junto a esse, o frasco exclusivo para anaeróbio (tipo adulto).
O frasco pediátrico era a opção de utilizar um volume menor de amostra dos
hemocomponentes.
Além de modificar a técnica de antissepsia do braço do doador, em 2006
começaram a ser utilizadas as bolsas de coleta com desvio de fluxo, com a intenção
de diminuir a contaminação das bolsas por bactérias vindas da flora normal da pele
dos doadores.
Em
outubro
de
2007
houve
um
aumento
do
percentual
de
hemocomponentes analisados, passando de 1% para 11% os concentrados de
plaquetas randômicos analisados por cultura microbiológica.
A partir do ano de 2008 optou-se pela troca do frasco aeróbio pediátrico pelo
adulto, para aumentar o volume inoculado (estudos comprovam maior chance de
encontrar verdadeiros positivos). Foi considerado verdadeiro positivo quando a
positividade foi confirmada na reinoculação do mesmo hemocomponente, ou se na
inoculação do co-componente foi encontrado o mesmo microorganismo; resultado é
considerado inconclusivo quando não foi possível confirmar a positividade, ou
quando não positivou o reinóculo.
Conforme descrito na literatura, dentre os hemocomponentes analisados os
mais suceptíveis a contaminação bacteriana foram os produtos celulares - CPs e
CHs. Isso se deve a que os CPs são armazenados em temperatura de 22 ± 2ºC que
favorece a proliferação bacteriana, e os concentrados de hemácias levam consigo
25
na sedimentação por centrifugação no processamento, as bactérias presentes na
bolsa de sangue total.
Com os dados obtidos pode ser observado que no total de 15.580 dos
hemocomponentes analisados, 88 apresentaram positividade (0,565%), sendo que
somente
13
foram
positivos
verdadeiros
(0,083%),
ficando
75
(0,481%)
inconclusivos. Isso pode ser explicado por vários fatores como a falta ou volume
insuficiente de amostra para reinoculação, componente ou co-componente já
descartado, contaminação na inoculação, dentre outros.
Nos resultados dos últimos 2 anos (2008/2009) pode ser observado um
aumento nos índices de positivos verdadeiros quando comparados com o periodo de
2000 a 2007. De 2000 a 2007 o índice de resultados microbiológicos verdadeiros
positivos foi 0,05% e no periodo de 2008 a 2009 foi 0,20%. Isto pode ter sido
denominado pela mudança do volume do inóculo, na utilização do frasco adulto,
evidenciando assim melhorias nas técnicas do controle microbiológico e com isso
conseguindo detectar a presença de bactérias .
Dentre as bactérias identificadas como positivos verdadeiros a de maior
frequência foi Propionibacterium acnes (0,058%) e nos resultados inconclusivos
foram Propionibacterium acnes (0,199%), Bacillus sp. (0,071%) e Staphylococcus
epidermidis (0,058%).
26
5. CONCLUSÃO
A taxa de contaminação bacteriana nos hemocomponentes analisados (CH,
CP, CPA e CHL) foi baixa, estando dentro dos padrões exigidos pela legislação
RDC 153 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Entre os índices de positivos a plaqueta randômica é o hemocomponente de
maior preocupação (tabela 2) sendo que os resultados analisados nas tabela 2 em
comparação com os demais hemocomponentes (tabela 1, 3, 4) evidenciaram este
alto índice de positividade quando comparado aos outros hemocomponentes. Os
CPR apresentou índice positivo de 0,17%, enquanto que os outros apresentaram
índices menores que 0,06%.
Considerando o que se sabe da literatura que o risco de contaminação
bacteriana de hemocomponentes é real, a melhoria das técnicas do controle de
qualidade utilizadas foi evidenciada pelos resultados obtidos nos ultimos dois anos,
comprovado pelo aumento dos verdadeiros positivos.
As bactérias de maior frequência nos casos de positividade são de flora
normal
da
pele
(Propionibacterium
acnes,
Staphylococcus
epidermidis),
evidenciando a necessidade de maior atenção para melhoria das técnicas utilizadas
no momento da antissepsia do braço do doador, além da manuetenção do uso das
bolsas com desvio de fluxo na coleta do sangue.
Devido a dificuldade de eliminar a contaminação dos hemocomponentes
sanguíneos, seja endógenas do doador,
seja no momento de coleta ou
na
manipulação/processamento das bolsas, faz-se necessário que os centros de
hemoterapia tenham um sistema de detecção bacteriano eficiente a fim de prevenir
a transfusão de hemocomponentes contaminados.
27
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Hemovigilânica – Investigação das reações transfusionais imediatas e tardias
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and prevent the transfusion of bacterially contaminated platelets. Transfusion, v.
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