necessidade transfusional em unidade de terapia intensiva

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NECESSIDADE
TRANSFUSIONAL
EM
UNIDADE
DE
TERAPIA
INTENSIVA NO HOSPITAL ESCOLA DA FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL
DA PARAIBA (FAP) NA CIDADE DE CAMPINA GRANDE-PB
RESUMO
O uso de hemocomponentes, bem como hemoderivados, é prática rotineira na medicina,
principalmente nos pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Os motivos
são os mais variados: pós-operatório, no curso da coagulação intravascular disseminada,
puérperas que evoluíram com discrasia sanguínea importante, pacientes em vigência de
tratamento químico/radioterápico, dentre vários outros exemplos. Contudo, a indicação
da terapêutica transfusional deve ser criteriosa, haja visto que não é um procedimento
isento de risco: a transmissão de doenças infecciosas e reações transfusionais agudas e
crônicas podem ser conseqüência do processo.
Palavras-chave: Transfusão sanguínea, unidade de tratamento intensivo.
ABSTRACT
The use of hemocomponents, like hemoderivative, is routine practice in medicine,
especially in patients hospitalized in unit of intensive therapy. The reasons are varied:
Postoperatively, in the course of disseminated intravascular coagulation, postpartum
women who developed blood dyscrasia important, patients during treatment chemical /
radiation therapy, among many other examples. However, an indication of transfusion
therapy should be careful, since there is not a procedure without risk: the transmission
of infectious diseases and chronic and acute transfusion reactions may be a consequence
of the process.
Keywords: Blood transfusion, intensive therapy unit.
INTRODUÇÃO
A descoberta dos grupos sanguíneos, iniciada com Karl Landensteiner, em meados do
século XX, inaugurou a especialidade de hemoterapia na medicina. Esta representa uma
atividade essencial e indispensável para o tratamento de suporte que auxilia a cura de
pacientes com doenças hematológicas e não hematológicas complexas.
O uso de sangue e seus componentes é uma prática cara que necessita de tecnologia de
ponta e recursos humanos especializados e tem seu fornecimento diretamente
relacionado à doação voluntária. Devido a estas particularidades, faz-se necessário a
racionalização no uso do sangue, sempre pesando riscos e benefícios e considerando a
saúde/segurança do doador e receptor. O processo de doação de sangue é regulamentado
pela Lei n° 10.205, de 21 de março de 2001, e por regulamentos técnicos elaborados
pelo Ministério da Saúde. A hemoterapia realizada através da utilização de componentes
do sangue ao invés do sangue total vem sendo progressivamente difundida no Brasil nos
últimos anos.
Hemocomponentes e hemoderivados são produtos distintos. Os produtos gerados um a
um nos serviços de hemoterapia (bancos de sangue/hemocentros) a partir da bolsa de
sangue total são denominados hemocomponentes (concentrados de hemácias e
plaquetas, plasma fresco congelado, crioprecipitado). Já os produtos obtidos em escala
industrial, a partir do fracionamento do plasma, são os hemoderivados (albumina,
fatores de coagulação, imunoglobulinas). Existem duas formas para obtenção dos
hemocomponentes. A mais comum é a coleta do sangue total. A outra forma, mais
específica e de maior complexidade, é a coleta por meio de aférese ( separação de
componentes do sangue por equipamento próprio, com devolução ao doador dos outros
componentes não necessários). Cada unidade de sangue doada é fracionada em
componentes que podem não apenas beneficiar diversos pacientes, como também
permitem que um volume maior de determinado componente seja transfundido para um
paciente. Este último beneficia principalmente pacientes pediátricos e idosos
cardiopatas.
A seleção de doadores a partir de critérios mais abrangentes relativos à anamnese, o
fracionamento do sangue coletado em sistema de bolsa fechado, a utilização de testes
laboratoriais mais sofisticados, e o uso mais racionalizado e específico de um
componente do sangue, têm proporcionado a melhora da segurança e da qualidade da
transfusão.
Não existe outra área da medicina transfusional que requeira esforços mais
concentrados e continuados do que a captação de doadores de sangue. Ela é
fundamental, pois, sem abundância de sangue de boa qualidade, um serviço de
hemoterapia não poderá, com eficácia, cumprir suas funções. Os programas de captação
de doadores de sangue são baseados nos conceitos de responsabilidade da comunidade
ou dos familiares pelo provimento de sangue para os receptores. A comunidade deve ser
conscientizada, educada para a doação de sangue altruísta, por solidariedade humana
(inclusive já deveria ser abordado este assunto na educação básica infantil, procurando
conscientizar as crianças desde cedo).
Todos devem estar conscientes de que a captação de doadores de sangue não é um
problema exclusivo do serviço de transfusão, e sim de todos que estão nele envolvidos:
a equipe médico-hospitalar, o receptor de sangue, seus amigos e familiares e toda a
comunidade, afinal sem sangue não dá para ser paciente.
A indicação de transfusão deve ser feita por médicos e baseada principalmente em
critérios clínicos, devendo restaurar ou manter a capacidade de transporte de oxigênio, o
volume sanguíneo e a hemostasia. Hoje se pode transfundir somente o componente que
o paciente necessita, baseado em avaliação clínica e/ou laboratorial, não havendo
indicação de sangue total.
Os concentrados de hemácias podem ser indicados no tratamento de anemias em
pacientes normovolêmicos que necessitam aumentar ou restaurar a capacidade de
transportar oxigênio. A maioria dos pacientes adultos alcança aumento de 1g/dl de
hemoglobina ou 3% no hematócrito, por unidade de concentrado de hemácia
transfundido. Em crianças, para se obter um incremento no hematócrito de 10%, devese transfundir 10ml/kg de peso.
Os concentrados de plaquetas são utilizados na prevenção de sangramento em pacientes
em tratamento de doenças hematológicas malignas (particularmente leucemias), devido
a falência medular. Tem sido aceito como consenso, tranfundir plaquetas quando os
níveis estão em torno de 10.000/mm3, quando não apresentam fatores de risco
adicionais (sepse uso de medicamentos, outras anormalidades da hemostasia). Para a
prevenção de sangramento em procedimentos invasivos, o limiar de transfusão deve ser
maior, sendo seguro com contagens plaquetárias em torno de 50.000/mm3, exceto em
cirurgias oftalmológica e neurológica, quando o limiar é em torno de 100.000/mm3. De
maneira prática, a transfusão de um pool de 6 a 8 unidades de plaquetas ou de 1 unidade
de plaquetas obtidas por aférese, deveria elevar a contagem plaquetária do receptor de
10.000 para 40.000/mm3.
O plasma fresco congelado é indicado em pacientes com sangramento acompanhado de
deficiências múltiplas de fatores de coagulação secundárias a hepatopatias, CIVD ou
coagulopatia dilucional em transfusões maciças. Pode, ainda, ser utilizado para reverter
à ação de anticoagulantes orais, deficiência de proteínas S e C, antitrombina e no
tratamento da púrpura trombocitopênica trmbótica (PTT). Não existe justificativa para o
uso do plasma fresco congelado como expansor de volume ou como fonte protéica, uma
vez que existem produtos alternativos (cristalóides, colóides, albumina). Em geral, a
administração de 10-20 ml/kg de plasma fresco congelado usualmente aumenta os
níveis das proteínas da coagulação em 20 a 30%. É importante a avaliação antes e após
o uso de plasma, através do tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina
parcial (TTP).
O crioprecipitado é uma fonte concentrada de algumas proteínas plasmáticas. Pode ser
indicado no tratamento de deficiência do fibrinogênio congênita ou adquirido ou
deficiência de fator XIII da coagulação
Apesar de todos os cuidados, o procedimento transfusional ainda apresenta riscos
(doença infecciosas, imunossupressão, imunomodulação, aloimunização), devendo, com
isso, ser realizado somente quando existe indicação precisa e nenhuma outra opção
terapêutica. A decisão da transfusão deve ser compartilhada pela equipe médica com o
paciente ou seus familiares. Em situações relacionadas com crenças religiosas, existem
orientações específicas que devem ser discutidas com o médico hemoterapeuta do
serviço.
Hoje o país possui uma rede de serviços de hemoterapia, a que se convencionou
denominar de Hemorrede Nacional, que venceu o desafio de conter a transmissão de
agentes infecciosos (como HIV e os vírus das hepatites. Embora a Hemorrede esteja
distribuída por todo o território nacional, ela apresenta uma grande heterogeneidade em
termos de estrutura e qualidade dos serviços prestados. Assim, serviços de qualidade
internacional existem ao lado de unidades que carecem de maior desenvolvimento.
Contribiu para isto tanto a necessidade de infra-estrutura adequada, como a contínua
formação de recursos humanos treinados para o exercício competente das diversas
funções que compõem o universo profissional de um serviço de hemoterapia.
A requisição do produto hemoterápico deve ser preenchida da forma mais completa
possível, prescrita e assinada por médico e estar registrada no prontuário do paciente.
O Hospital Escola da Fundação Assistencial da Paraíba é um hospital público,
atendendo as mais variadas especialidades, com ênfase na cirurgia-geral e oncohematologia , e que serve à cidade de Campina Grande ( 120km de João Pessoa e com
380.000 habitantes) e demais cidades do compartimento da Borborema (regiões do
brejo e agreste paraibanos). Conta com unidades de tratamento intensivo adulto e
infantil, bem como com blocos cirúrgicos, maternidade e agência transfusional. Os
hemocomponentes e hemoderivados são dispensados pelo Hemocentro Regional de
Campina Grande, pertencente à hemorrede do estado da Paraíba.
OBJETIVOS
Realizar um estudo retrospectivo baseado na quantidade de hemocomponentes
(concentrado de hemácias, concentrado de plaquetas e plasma fresco congelado)
liberados pelo setor de hemoterapia do Hospital Escola da FAP para pacientes dos sexos
masculino e feminino internados na unidade de terapia intensiva adulta, em um
determinado espaço de tempo; procurando classificar estes hemocomponentes no
sistema ABO/Rh e mostrar a indicação clínica destas solicitações.
METODOLOGIA
Pesquisa de dados em solicitações de hemocomponentes enviadas pela unidade de
tratamento intensivo adulta ao setor de hemoterapia do Hospital Escola da FAP , no
período de janeiro à junho de 2011. Os itens escolhidos para análise foram: sexo dos
pacientes, tipo de hemocomponente liberado, classificação ABO/Rh e indicação clínica
com determinação de hemoglobina e plaquetometria (como determina o Ministério da
Saúde.
RESULTADOS
No período de janeiro à junho de 2011, deram entrada na unidade de tratamento
intensivo adulto do Hospital Escola da FAP, 223 pacientes. Destes, 129 eram do sexo
feminino e 94 do sexo masculino. Receberam transfusão com hemocomponentes, 57
pacientes (26 do sexo masculino; 31 do sexo feminino). A agência transfusional
disponibilizou 275 hemocomponentes neste período: 147 concentrados de hemácias, 48
concentrados de plaquetas, 75 unidades de plasma fresco congelado e 05 unidades de
crioprecipitado (alguns pacientes fizeram uso de mais de um destes componentes).
Classificação ABO/Rh: A+ (15 pacientes); A- (3 pacientes); B+ (4 pacientes); B(nenhum paciente); AB+ (1 paciente); AB- (1 paciente) ; O+ (30 pacientes) e O- (3
pacientes). A indicação clínica, bem como os valores prévios de hemoglobina e
contagem plaquetária, só foram descritas em 3 pacientes:
 Paciente do sexo feminino, pós-operatório de cesárea cursando com
sangramento, Hb 7,5g/dl e plaquetas 78.000/mm3, receberam: 16 unidades de
concentrados de hemácias, 05 unidades de concentrados de plaquetas, 23 bolsas
de plasma fresco congelado e 05 unidades de crioprecipitado.
 Paciente do sexo feminino, Hellp-síndrome, com HB 9,1g/dl e plaquetas
68.000/mm3, recebeu 04 unidades de concentrados de hemácias e 10 bolsas de
plasma fresco congelado.
 Paciente do sexo masculino, portador de hepatopatia e cursando com melena, Hb
4,8g/dl , recebeu 03 unidades de concentrados de hemácias.
DISCUSSÃO
Tópicos a serem observados:
 O predomínio do sexo feminino, tanto entre os pacientes internados na unidade
de tratamento intensivo, bem como dentre os que receberam hemocomponentes.
 Concentrado de hemácias como principal hemocomponente transfundido.
 Tipos sanguineos predominantes O+ e A+.
 Anemia como principal indicação de transfusão de hemocomponentes.
Contrariando o que preconiza a RDC 153 de junho de 2004 , houve preenchimento
incompleto da prescrição transfusional, já que um dos principais itens, indicação clínica
e valores de hemoglobina e plaquetas, não foram anotados.
Como foram utilizados mais concentrados de hemácias, suspeita-se que a anemia foi a
principal indicação clínica para uso de hemocomponentes. Sabe-se que a prática
transfusional dentro das terapias intensivas é heterogênea, não seguindo um protocolo
único. Alguns trabalhos mostram que centros da Europa ocidental e EUA, utilizam
valor de hemoglobina 8,5g/dl para indicação de transfusão. Dados brasileiros de
algumas publicações, mostram gatilho de 7,7g/dl e 8,0g/dl em pacientes cardiopatas.
Muito da prática baseada em gatilhos transfusionais é fundamentada no potencial
benefício em melhorar o transporte de oxigênio e reduzir a injúria tecidual. Mesmo
assim, esta ação deve ser guiada por níveis de hemoglobina/hematócrito e por
parâmetros fisiológicos individualizados. Faz-se necessário estar sempre ciente dos
riscos inerentes de uma transfusão sanguinea e sempre procurar incorporar evidências
científicas ao exercício contínuo do cuidado à beira do leito.
TABELAS
TABELA 1 Distribuição dos pacientes por sexo
SEXO
Fi
%
MASCULINO
94
42,2%
FEMININO
129
57,8%
TOTAL
223
100%
TABELA 2. Distribuição dos pacientes que receberam
transfusão com hemocomponentes
SEXO
Fi
%
MASCULINO
26
45,6%
FEMININO
31
54,4%
TOTAL
57
100%
TABELA 3. Disponibilização de hemocomponentes no
período
TIPO
Fi
%
Concentrados de hemácias
Concentrados de plaquetas
Plasma fresco congelado
Crioprecipitado
TOTAL
147
48
75
5
275
53,5%
17,5%
27,3%
1,8%
100%
TABELA 4. Classificação ABO/Rh
TIPO
Fi
%
A+
15
26,3%
A3
5,3%
B+
4
7,0%
0
0,0%
BAB+
1
1,8%
AB1
1,8%
30
52,6%
O+
3
5,3%
OTOTAL
57
100%
TABELA 5. Indicação clínica e valores de hemocomponentes
Hemocomponentes
Concentrados de
Hemácias
Concentrados de
Plaquetas
Plasma Fresco
Congelado
Crioprecipitado
TOTAL
Pós-operatório de
cesárea cursando
com sangramento
Hb 7,5g/dl e
plaquetas
78.000/mm3
FEMININO
Hellpsíndrome,
com HB
9,1g/dl e
plaquetas
68.000/mm3.
FEMININO
Portador de
hepatopatia e
cursando com
melena, Hb TOTAL
4,8g/dl.
MASCULINO
16
4
3
23
5
0
0
5
23
10
0
33
5
49
0
14
0
3
5
66
GRÁFICOS
Grafico 1- Distribuição dos pacientes por sexo
Gráfico 2 – Distribuição dos pacientes que recebera transfusão com
homocomponentes.
Gráfico 3 - Disponibilização de hemocomponentes no período
Gráfico 4 - Classificação ABO/Rh
Gráfico 5 - Indicação clínica e valores de hemocomponentes
BIBLIOGRAFIA
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2001
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9. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia para uso de hemocomponentes. Brasília, 2009.
10. SOARES,M; ROCCO, J.R; ESPINOSA, R. A. Transfusão de sangue em terapia
intensiva: um estudo epidemiológico observacional. Rio de Janeiro, 2006.
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