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Terapias Manuais e sua Abordagem na Ciatalgia
Thayse Christine Pires de Figueredo Rodrigues1
Dayana Priscila Maia Mejia²
[email protected]
Pós-graduação em Traumato Ortopedia e Terapias Manuais – Faculdade Ávila
Resumo
A Ciatalgia pode ser considerada como uma síndrome dolorosa, na qual a dor é percebida na
extremidade do membro inferior, sendo como causas vários fatores. A Terapia Manual são
conjunto de técnicas que envolvem manipulações e mobilizações e tem como objetivo
estimular a autocura do corpo. O objetivo deste artigo de revisão bibliográfica é o
conhecimento da ciatalgia e os tratamentos com terapias manuais, tendo como objetivos
específicos o entendimento da ciatalgia, relação da anatomia e biomecânia e apresentação
dos tipos de tratamentos com terapia manual. Conclui-se que a terapia manual são várias
técnicas com objetivos específicos devolvendo ao paciente a melhora e até em certos casos a
possível cura.
Palavras-chave: Ciatalgia; Coluna Lombar; Terapia Manual.
1. Introdução
Os nervos periféricos são alvos constantes de lesões como esmagamento, compressão e
transecção. Tais lesões resultam em dor e redução, ou perda, da sensibilidade e motricidade
no território inervado. Entre as afecções mais comuns estão as relacionadas com o nervo
isquiático, chamada ciatalgia. Os sinais e sintomas da ciatalgia incluem dor na região lombar
e ao longo do trajeto do nervo, distúrbios sensoriais, paresia, marcha com claudicação
intermitente e rigidez. As principais causas da ciatalgia são: hérnias de disco, infecções,
compressão vascular, anomalias congênitas, doenças neurológicas degenerativas, luxações
traumáticas do quadril e estenose do canal lombar. A síndrome dolorosa afeta principalmente
indivíduos entre 30 e 50 anos de idade. Estima-se que, no mundo, sejam diagnosticados
500.000 novos casos todos os anos, dos quais 2,8% desses indivíduos adquirem incapacidades
vitalícias em virtude do elevado tempo de regeneração nervosa (GAFFURI et al., 2001).
A terapia manual é uma das áreas da Fisioterapia onde o fisioterapeuta aprende a avaliar como
um todo seu paciente, avaliando a dor e disfunção, detectando anormalidades do movimento e
testando tecidos estruturais anatômicos. Kisner (2005) define a mobilização articular como
técnicas da terapia manual usadas para modular a dor e tratar disfunções articulares que
limitam a amplitude de movimento, abordando especificamente a mecânica da articulação que
esta alterada. A alteração na mecânica articular pode ocorrer em razão de dor e defesa
muscular, efusão articular, contraturas ou aderencias nas cápsulas articulares ou nos
ligamentos de suporte, ou ainda devido ao desalinhamento ou à subluxação das superfícies
ósseas.
Este estudo tem por objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre as principais técnicas da
terapia manual para tratamento da ciatalgia, com objetivos gerais de descrever a ciatalgia, estudar
a anatomia e biomecânica e conhecer os tratamentos fisioterapêuticos dentro das terapias manuais.
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Pós-graduando em Traumato Ortopedia e Terapias manuais
²Mestrando em Bioética e Direito em Saúde, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Graduada em
Fisioterapia.
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2. Nervo ciático
Miranda (2004) define o nervo isquiático ou ciático como o principal nervo do plexo sacral, e
também o maior nervo do corpo, formado pelos ramos anteriores de L4, L5, S1, S2, S3. Sai
da pele pelo forame isquiático maios e passa entre o túber isquiático e o trocanter maior. Na
região glútea, localiza-se logo abaixo do músculo piriforme. Desce verticalmente na região
posterior da coxa, entre o músculo adutor magno e a porção longa do bíceps femoral. Ao
chegar na face poplítea, divide-se em dois troncos: o nervo tibial e o nervo fibular comum.
Hoppenfeld (1980) localiza o nervo ciático no ponto em que deixa a pelve através do grande
forâmen ciático, sob cobertura do músculo piriforme, passando por entre o grande trocanter e
a tuberosidade isquiática. Para apalpar o ciático, peça ao paciente para fletir o quadril e
localize o ponto médio entre as tuberosidades isquiáticas e os grandes trocanteres. Pressione
firmimente, palpando o nervo, que, em geral, é de fácil palpação. Uma hérnia de disco ou uma
lesão que ocupe espaço capaz de comprimir as raízes nervosas podem sensibilizar o nervo à
palpação.
O maior nervo do corpo humano tanto em extensão quanto em diâmetro, abrange a maior
parte do membro inferior e, por isso, é a injúria nervosa mais frequente nesta região. Consiste
em um nervo misto, responsável portanto, pela motricidade e propriocepção da musculatura
posterior da coxa, proximal da perna e de todos os músculos do pé, além da sensibilidade da
maior parte da perna e pé. Apesar do nervo passar pela região glútea, ele não supre a
musculatura desta região (ZABOT, 2010).
Vincente et al. (2007) em sua pesquisa, observou que os nervos tibial e fibular comum
representam duas divisões no interior do nervo ciático que estão manifestadas na origem do
nervo, em estágios precoces do desenvolvimento embrionário e conservam sua identidade em
toda a sua extensão, embora reunidas em um nervo comum por uma bainha de tecido
conjuntivo. Estudo posterior de Mandiola et al. (1986), realizados em fetos humanos a termo,
evidenciaram que o nervo ciático se constitui como tronco único, no plexo, em 48% dos
casos, sendo que a porcentagem restante corresponde à existência individualizada dos nervos
tibial e fibular comum no plexo sacral. A separação observada durante o desenvolvimento
embrionário pode permanecer no adulto, refletindo nas relações topográficas do nervo ciático
na região glútea. Em aproximadamente 10% a 12% das pessoas, esse nervo entra na região
glútea já dividido, com a porção tibial passando pela borda inferior do músculo piriforme e a
porção fibular comum atravessando o músculo piriforme.
Vincente et al. (2007) conclui que Odajima e Kurihara (1963) encontraram o nervo ciático
dividido mais freqüentemente no sexo masculino. Pace e Nagle (1976) observaram maior
incidência no sexo feminino e Trotter (1932) encontrou essa variação mais freqüentemente
em brancos que em negros. O conhecimento da divisão alta do nervo ciático, bem como do
seu trajeto, tem importância durante as abordagens cirúrgicas, em casos de lesões que o
afetam em suas partes glúteas ou femorais e também correlacionadas com a passagem
anormal através do músculo piriforme, levando a uma síndrome de compressão nervosa.
Há 31 pares de nervos espinhais (8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais, 1 coccígeo),
que contem uma mistura de fibras sensoriais e motoras. Eles se originam da medula espinal
como séries continuas de radículas nervosas posteriores e anteriores. Grupos adjacentes de
radículas se fundem formando raízes posteriores e anteriores, que se unem então formando os
nervos espinais propriamente ditos. As raízes posteriores dos nervos espinais contêm fibras
nervosas aferentes de corpos celulares localizados em gânglios das raízes posterior. Essas
células emitem processos dirigidos tanto cerebral como perifericamente e não tem sinapses
em seu corpo celular. As raízes anteriores dos nervos espinais contêm fibras eferentes de
corpos celulares localizados na substancia cinzenta espinal. Elas incluem os neurônios
motores que inervam os músculos esqueléticos e neurônios pré-ganglionares autônomos
(STANDRING, 2010).
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Considerada como uma série de segmentos de tecido nervoso, a medula espinhal é o principal
centro reflexo e via de condução entre o corpo e o encéfalo. É na medula espinhal que se
originam, como radículas, os nervos espinhais. Da medula espinhal saem duas raízes
nervosas: a raiz anterior, cuja qual é formada por fibras motoras (eferentes) que transmitem o
sinal das saídas do SN para o órgão efetor e, por fim, a raiz posterior, formada por fibras
sensitivas (aferentes) que recebem informações sensoriais do corpo. Essas raízes se unem bem
próximas ao forame intervertebral, formando um nervo espinhal misto, o qual, imediatamente,
divide-se em dois ramos, um posterior e um anterior, conduzindo fibras motoras e sensitivas,
dirigindo-se, então, para todo o corpo (COHEN, 2001; BRODAL, 2005; MOORE; DALLEY,
2007; comentado por ZABOT, 2010).
O sistema nervoso é o mecanismo altamente complexo no nosso corpo que controla, estimula
e coordena todos os outros sistemas do corpo. O plexo lombossacral é formado pelos ramos
anteriores de L1a S3. As regiões do plexo, assim, uma vez mais, o nível da lesão será
importante para saber que os músculos estarão funcionando. Os músculos fleroxes do quadril
e os músculos extensores do joelho são inervados entre L2 e L4. A seguir vem os músculos
adutores do quadril em L2 e L3 e os músculos abdutores do quadril em L4 e L5. Os músculos
extensores do quadril e flexores do joelho são inervados de L5 e S2. Os últimos a receber
inervação são os controles do intestino e bexiga urinária em S4 e S5 (LIPPERT, 2003).
A anatomia lombar é composta por cinco vértebras lombares distingue-se das vértebras de
outra região, Os processos transversos, em geral, são finos e longos, com exceção daqueles na
vértebra LV, que são maciços e mais ou menos em forma de cone para fixação dos
ligamentos iliolombares na conexão com os processos transversos e os ossos do quadril. O
corpo de uma vértebra lombar típica é cilíndrico, e o forame vertebral tem forma triangular e é
maior do que nas vértebras torácicas (DRAKE et al., 2005).
A quinta vértebra lombar possui uma peculiaridade em seu corpo vertebral, sendo mais alta
anteriormente, devido a maior descarga de peso aplicada posteriormente ao corpo da vértebra.
As estruturas lombares sofrem pressão permanente, fazendo com que a região lombar seja o
centro de massas do corpo humano (KAPANDJI, 2000).
A fáscia toracolombar é uma forma de invólucro aponeurótico, forte e complexo, que atua
como um imenso ligamento que conecta as costelas, vértebras e sacro. Envolve os músculos
da coluna lombar, formando três compartimentos: anterior, médio e posterior. A camada
posterior envolve os músculos posteriores da coluna da região sacral até a fáscia nucal. Ela é
composta de duas lâminas claramente definidas que se inserem nos processos espinhais
torácicos, lombares e ligamentos interespinhais e supraespinhais. A lâmina superficial é de
orientação caudomedial, formando a aponeurose dos músculos grande dorsal e serrátil
posterior e inferior, além de receber fibras do oblíquo externo e trapézio inferior.
Constituindo-se de quatro porções principais: o grupo inferior de suas fibras insere-se na
crista ilíaca, o segundo grupo insere em L5 e segmentos sacrais, um terceiro grupo insere em
L3 e L5 e a porção final cobre o eretor espinhal. Abaixo de L4 as fibras cruzam para o lado
contra-lateral. Ao nível sacral, a camada superficial é contínua com a fáscia do glúteo máximo
(ALMEIDA et al., 2006).
Os ligamentos longitudinais são comuns a todos os discos intervertebrais, estão posicionados
anterior e posteriormente as vértebras, participam da estabilidade da coluna vertebral
principalmente na flexão e extensão, realizando duas funções: limitando o movimento, e
protegendo os discos intervertebrais. Ligamento longitudinal anterior é uma faixa resistente
que se estende ao longo das faces anteriores dos corpos vertebrais caracterizando-se como
ligamento muito denso e potente, inserido anteriormente ao disco e nos corpos vertebrais de
um segmento móvel, este ligamento limita a hiperextensão da coluna e restringe o movimento
para frente de uma vértebra sobre a outra. O Ligamento longitudinal posterior localiza-se no
canal vertebral, nas faces posteriores dos corpos vertebrais, inserido no corpo de Áxis e
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continuando no osso sacral A face póstero-lateral do segmento não é coberta por este
ligamento, o que torna esse local vulnerável a protrusão do disco, ajudando, no entanto a
impedir a hiperflexão da coluna vertebral e herniação da parte posterior (SILVESTRE et al.,
2005).
A coluna lombar é funcionalmente dividida em três compartimentos: anterior, o qual
compreende os corpos vertebrais e o disco intervertebral, cuja função é suportar peso e
absorver choques, sendo assim a parte estática da coluna; médio, formado pelo canal
raquidiano e pelos pedículos do arco vertebral; e posterior, que protege posteriormente os
elementos neurais e é responsável pelo direcionamento dos movimentos executados por essa
região. Estas eminências ósseas fixam ligamentos (supra-espinhoso, intertransversos),
músculos e são submetidas a forças de tração (GREVE e AMATUZZI, 1999).
De acordo com Tortora (2003), os músculos abdominais são de origem esquelética e
consistem fibras musculares estriadas não-ramificadas, as quais são unidas por um tecido
areolar frouxo. São músculos do tipo achatado, semelhantes à lâminas conhecidos como
fusiformes. Exercícios com a extremidades fixas (cadeia fechada),têm sido recomendados
para casos de instabilidade. A razão pelas tais recomendações é oriunda da co-contração e do
aumento da compressão articular. Isto também pode ser obtido pelas extremidades livres
(cadeia aberta), com o método de flexibilidade facilitação neuromuscular proprioceptiva.
Exercícios de alongamento anatomia e fisiologia (ACHOUR,2006).
O tecido contrátil da coluna vertebral é composto pelos músculos, junção musculotendinosa,
tendão e inserção do tendão ao osso através do periósteo. Os músculos abdominais, os
superficiais e os profundos da região vertebral estabilizam a coluna vertebral. Os músculos
mais superficiais, o eretor da espinha, o reto do abdome e o oblíquo externo do abdome agem
como movimentadores primários, sendo sua função secundária a estabilização, os músculos
profundos (centrais), os multífidos, os rotadores, o transverso do abdome, o oblíquo interno
do abdome e o quadrado lombar estão mais próximos do eixo e agem primariamente na
estabilização (KISNER, 2005; GOULD, 1993).
Palmato (2010) explica que as articulações que formam a coluna vertebral permitem que a
mesma realize movimentos nos três planos: sagital, frontal e transversal. A mobilidade
vertebral engloba um número grande de articulações pois, o movimento entre duas vértebras
adjacentes é pequeno. A coluna vertebral é capaz de realizar movimentos de flexão, extensão,
flexão-lateral (direita e esquerda) e rotação.
A cintura pélvica ou cíngulo do membro inferior funciona como a unidade integrada de todos
os três ossos que se movem em todas as três articulações, influenciada pelas extremidades
inferiores, pela coluna vertebral e tronco. Os dois ossos do quadril estão firmemente fixados
através de articulações posteriores do osso do sacro, formando a articulação sacro-ilíaca, e um
outro por uma articulação anterior, formando a sínfise púbica. Esta articulação é ricamente
inervada tanto por nociceptores (receptores de dor) quanto por proprioceptores (sensores de
movimento e posição). Essa rica inervação (plexo sacral e lombar) pode se dar pelo fato de a
articulação monitorar o movimento e a posição da cintura pélvica, contribuindo dessa forma,
para manter o corpo equilibrado e ereto (GARDNER et al, 1988; LEE, 2001; SPENCE, 1991
comentado por GREENMAN, 2001).
3. Ciatalgia
Os nervos periféricos são alvos constantes de lesões como esmagamento, compressão e
transecção. Tais lesões resultam em dor e redução, ou perda, da sensibilidade e motricidade
no território inervado. Entre as afecções mais comuns estão ás relacionadas com o nervo
isquiático, chamada ciatalgia (STAFFORD et al., 2007 citado por GAFFURI et al., 2011).
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Em 1928, Yeoman foi o primeiro a descrever o músculo piriforme como fator etiológico de
ciatalgia. Entre o nervo ciático e o músculo piriforme existem muitas variações anatômicas e
alguns autores relacionaram essa condição com a síndrome do piriforme. A síndrome do
piriforme é uma patologia de etiologia mecânica causada pela compressão do nervo isquiático
(nervo ciático) pelo músculo piriforme quando da transposição deste pelo nervo na região
glútea. O principal fator causador da compressão e, em decorrência, da isquiatalgia (ciatalgia)
é um possível encurtamento muscular, proveniente de má postura, hipertrofia muscular ou
uma variação anatômica (JÚNIOR e JÚNIOR, 2003; POSELLO et al., 2003).
O diagnóstico da ciatalgia proveniente da compressão do músculo piriforme, se baseia na
ausência de fatores causais vertebrais e na distribuição dos sintomas a partir do sacro em
direção ao quadril, por sobre a região glútea e em direção a fossa poplítea. A palpação do
tendão do piriforme afetado, próximo ao trocânter, irá desencadear dor e o membro afetado
provavelmente estará em rotação lateral. Os sintomas consiste em uma dor persistente,
intensa, que se irradia da região lombar do sacro até o quadril sobre a região glútea e na parte
posterior da coxa ate a fossa poplítea (CHAITOW, 2008).
Nos casos mais severos, o paciente não é capaz de se deitar ou ficar em pé confortavelmente,
e as mudanças de posição não aliviam a dor. Dor intensa pode ocorrer quando o paciente
senta ou se agacha, porque esse tipo de movimento necessita de rotação lateral do quadril e
flexão do joelho. A compressão também resulta no comprometimento da circulação para a
genitália de ambos os sexos (CHAITOW, 2008; POSELLO et al., 2013).
Cecin (1997) explica que a ciatalgia pode ser de origem mecânico degenerativa, sua produção
começa com desordens estruturais, desvios biomecânicos, ou na interação desses dois fatores.
Existe consenso quanto a participação de um processo degenerativo estrutural (primitivo ou
secundário ao desvio biomecânico) na deflagração das principais causas, abaixo mencionadas,
da síndrome dolorosa lombar: discartroses, protusões discais focais, protusões discais difusas,
osteoartrose zigoapofisária, espondilolistese, hérnias discais, degeneração do ligamento
amarelo escolioses e hiperlordoses.
A lombalgia idiopática, que hoje é denominada de lombalgia mecânica comum, é a forma
anatomoclínica inicial de apresentação e a mais prevalente das causas de natureza mecânico
degenerativa, se limita a região lombar e nádegas. A coluna vertebral, bem como todas as
articulações do corpo humano, está sujeita a repetidas cargas e estresses que podem ser
indolores. Porém, eventualmente, estas mesmas cargas podem favorecer o processo de
degeneração de uma articulação. No caso específico da coluna lombar, por ser uma região
onde passam grandes forças descendentes, principalmente a do peso corporal, poderão ocorrer
disfunções somáticas, resultando em um processo degenerativo que irá interferir na
biomecânica articular, levando a episódios de dor (BRAZIL, et al., 2004).
Apenas 15% das algias na região lombar têm diagnósticos específicos, pois há uma
infidedignidade entre os achados clínicos e de imagem, dificultando a descoberta da
verdadeira origem da lombalgia. Além disso, esta região é composta por uma difusa rede
nervosa de difícil interpretação. Mesmo com associação de dores irradiadas (Lombociatalgia),
a lombalgia pode evoluir de maneira favorável e com rápida resolução, podendo, entretanto,
ter prognóstico ruim, evoluindo de forma crônica levando a incapacidade (LIMA et al, 1999;
BRAZIL et al, 2001).
Lima e Quintiliano (2005) relata que a espondilolistese tambem pode ser uma das causas de
ciatalgia, se consiste no lento e escorregamento anterior de uma vértebra inferior. É dividida
em cinco tipos: congênita, ístmica, traumática, degenerativa, patológica. O tipo congênito
existe deficiência estrutural por má formação das facetas articulares, que leva sustentabilidade
do L5-S1. O tipo ístmico é mais comum, ocorre por fratura entre as facetas articulares
superior e inferior. Tem alta incidência em adolescentes práticantes de ginástica olímpica,
levantamento de peso e esportes similares. A traumática ocorre por grandes traumas agudos
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com instabilidade da coluna, causada por fratura de vértebra com luxação do corpo vértebral.
A espondilolistese do tipo degenerativa acomete mais o segmento L4-L5 de mulheres de mais
de 40 anos, a formação de osteófitos nessa articulação leva a compressoes das raízes nervosas
e da cauda equina. A patologica ocorre por fragilidade da estrutura óssea ou osteogênese
imperfeita, neurofibromatose, neoplasias e outras.
A hérnia discal é uma patologia frequente na coluna lombar e acomete estruturas articulares
alterando o funcionamento biomecânico da região e das propriedades naturais dos tecidos
adjacentes. A expressão hérnia de disco é usada como termo coletivo para descrever um
processo em que ocorre ruptura do anel fbroso, com subsequente deslocamento da massa
central do disco nos espaços intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal ou dorso-lateral do
disco. No tecido da hérnia de disco as células inflamatórias migram através do endotélio dos
vasos neoformados, sendo esse um dos fatores relacionados com a intensidade de dor nos
pacientes com lesão discal. O edema intraneural causado pela pressão e duração da
compressão foi também relacionado com o processo álgico causado pela hérnia de disco
(NEGRELLI, 2001; PIRES, 2008; RODRIGUES et al., 2011).
Cerca de 95% das hérnias de disco lombar paramedianas são devidas as comprenssões das
raízes L5 e S1. São típicas do paciente na faixa etária do 30 aos 60 anos e tem uma história
natural bem conhecida: geralmente são recorrentes e as crises tendem a durar em média 2 a 3
meses. Na maior parte dos casos, são hérnias de bom prognóstico e raramente necessitam de
tratamento cirúrgico. As hérnias foraminais, mais raras, frequentemente acometem pacientes
acima de 60 anos. São mais comuns as compressões de L4-L5 (60% dos casos) e L3-L4 (30%
dos casos). Em apenas 10 % dos casos há comprometimento de L5-S1. A apresentação
clássica é a dor irradiada para a perna – face posterior; no trajeto do nervo ciático nas hérnias
L4-L5-S1; face anterior da coxa nas hérnias L2-L3-L4 (as hérnias de l1 são extremamente
raras). A dor piora quando o paciente está sentado ou em pé e melhora quando deitado.
Geralmente há uma piora aguda da dor às manobras do tipo Valsalva (DIAS, 2001).
As protusões posteriores são mais comuns. Com uma pequena lesão posterior ou pósterolateral, pode haver pressão contra o ligamento longitudinal posterior, contra a dura-máter ou
suas extensões em torno das raízes nervosas. O paciente pode descrever uma dor intensa na
linha média da região lombar alastrando-se através da coluna para as nádegas e coxas. Uma
protusão posterior larga pode causar sinais medulares como perda de controle da bexiga e
anestesia em sela. Uma protusão póstero-lateral larga pode causar sinais parciais de medula
espinhal ou raiz nervosa (KISNER, 2005).
Uma protusão anterior pode causar pressão contra o ligamento longitudinal anterior,
resultando em dor na coluna. Pode não haver sinais neurológicos. Os níveis mais comum de
protusão são os segmentos entre a quarta e a quinta vértebra lombares e entre a quinta
vértebra lombar e o sacro, embora possam ocorrer protusão em qualquer nível (KISNER,
2005).
Assim como a hérnia discal, a subluxação vertebral e os traumas também podem acarretar um
quadro de ciatalgia, principalmente quando esses atingem o forame intervertebral. Traumas
agudos tendem a causar irritação foraminal, especialmente se as estruturas próximas ao
forame estiverem deformadas ou desalinhadas. De acordo com estudos, o trauma está
inteiramente relacionado com a origem de dores lombar e ciatalgia e, além disso, o trauma,
assim como má postura, espasmos musculares, envelhecimento, dentre outros, pode causar
subluxação vertebral. Esta, por sua vez, é considerada um desalinhamento articular e
predispõe a compressão da raiz nervosa (LEACH, 1994; GATTERMANN, 2005 comentado
por ZABOT 2010).
Em 50% dos casos é relatado algum tipo de trauma nesta região. Devido ao nervo isquiático e
ao músculo piriforme se localizarem profundamente ao músculo glúteo máximo, parece claro
que qualquer trauma nesta região pode desencadear a síndrome. Qualquer lesão na articulação
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sacrilíaca pode causar uma reação inflamatória no músculo piriforme, levando-o ao edema e
consequente à síndrome do piriforme por compressão do nervo isquiático (JÚNIOR e
JÚNIOR, 2003).
A lesão da medula espinhal (LME) ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna
vertebral e a incidência desse tipo de lesão apresenta variações nos diferentes países. Estimase que, na Alemanha, ocorram anualmente dezessete casos novos por milhão de habitantes,
nos EUA, essa cifra varia de trinta e dois a cinqüenta e dois casos novos anuais por milhão de
habitantes e, no Brasil, cerca de quarenta casos novos anuais por milhão de habitantes,
perfazendo um total de seis a oito mil casos por ano, cujo custo aproximado é de U$ 300
milhões por ano. A lesão ocorre, preferencialmente, no sexo masculino, na faixa etária entre
15 a 40 anos. Acidentes automobilísticos, queda de altura, acidente por mergulho em água
rasa e ferimentos por arma de fogo têm sido as principais causas de traumatismo raquimedular
(TRM). A freqüência dos TRM em decorrência de ferimentos por projéteis de arma de fogo
tem aumentado de modo considerável, refletindo o alto nível de violência nos grandes
centros, e a relação entre a velocidade dos veículos no momento da colisão e a ocorrência de
fraturas da coluna toracolombar foram demonstradas em estudos de perícia técnica, realizados
após os acidentes automobilísticos (DEFINO, 1999).
Estenose vertebral é uma recogruência entre a capacidade e o conteúdo do canal vértebral,
levando a compressão das raízes da cauda equina. O nível mais comum de estenose é entre
L3-L4 (LIMA e QUINTILIANO, 2005).
4. Tratamentos
O termo estabilização refere-se ao controle mecânico articular, onde os músculos agem como
limitadores e controladores do movimento e previnindo danos a ligamentos e cápsulas. O
complexo lombo-pelve-quadril, é onde se localiza nosso centro de gravidade e de onde são
iniciados todos os movimentos (PANJABI 1992 comentado por LIMA e QUINTILIANO,
2005).
A estabilidade da cintura pélvica e da coluna lombar tem grande importância no equilíbrio do
corpo como um todo. A pelve é o berço do centro de gravidade corporal e todo o peso dos
membros superiores, tronco e cabeça é transmitido para os segmentos inferiores por meio
desta região. E junto a ela a coluna lombar que é a principal região do corpo responsável pela
sustentação das cargas ascendentes. Sendo assim, podemos pensar que a sobrecargas impostas
nesta região, propicia micro lesões e até mesmo desgaste articular (SANTOS et al. 2011).
Gouveia (2008) explica que o programa de estabilização melhora o controle postural
dinâmico, garante equilíbrio muscular apropriado e artrocinematica articular ao redor do
complexo lombo-pelve-quadril, permitindo a expressão de força funcional dinâmica e
melhora da eficiência neuromuscular ao longo de toda cadeia cinética.
Segundo Panjabi (1992), a estabilização segmentar lombar (ESL) se constitui de exercícios
realizados de forma específica destinados a devolver a estabilidade ou reduzir e instabilidade
articular, normalmente afetadas pelas dores, lesões, e disfunções musculoesqueléticas, esta
técnica se caracteriza basicamente por isometria, baixa intensidade e sincronia dos músculos
profundos do tronco, pois a falta ou enfraquecimento dos músculos estabilizadores perpetua
ou agrava a disfunção e a dor devido a fisiologia articular deficiente.
Evidências encontradas em revisões sistemáticas sugerem que exercícios de estabilização
segmentar que promovem cocontração dos músculos transverso do abdômen e multífido são
eficazes para reduzir a dor e a incapacidade em lombalgias e para aumentar o retorno às
atividades diárias normais e ao trabalho. Exercícios de estabilização parecem também ser
mais eficazes do que o exercício de fortalecimento tradicional (PEREIRA et al., 2010).
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A técnica de liberação muscular, segundo Brodin, é denominada de TEM a qual foi criada por
Fred Mitchell em 1958, sendo aperfeiçoada por vários outros profissionais. Essa técnica de
terapia manual que tem como princípio a utilização da contração muscular, de forma a
produzir maior amplitude de movimento nas articulações, aumento de flexibilidade muscular,
reduzindo assim dores gerados pelo desequilíbrio músculo-esquelética. Ela utiliza os seus
músculos, controlando a posição do segmento corporal direcionando-o especificamente
(PALMATO 2010).
A osteopatia é um tratamento recente surgido nos Estados Unidos, cujo criador foi o Dr.
Andrew Taylor-Still (1828-1917), que apresentou os grandes princípios desta medicina
natural. A osteopatia é uma técnica relativamente nova em nosso meio, mas bastante
difundida na Europa e nos Estados Unidos. É uma técnica que tem como princípio a
abordagem global do paciente numa visão holística de tratamento (PAREA, 2003; GÓIS, et
al, 2006).
Segundo (BANDY; SANDERS, 2003), Still desenvolveu uma teoria que ele denominou a Lei
da Artéria. Inicialmente sua alegação era de que todos os processos mórbidos eram
conseqüências diretas da interferência do sangue arterial, que levava nutrientes vitais a uma
parte do corpo. Ele achava que efetuando a manipulação articular podia manter e melhorar o
fluxo sanguíneo. As manipulações osteopáticas são um instrumento a serviço dos terapeutas
manuais. Mas a osteopatia é bem mais do que isso: é uma ciência e uma arte que se permite
fazer o diagnóstico palpatório de bloqueios tissulares, em geral, e articulares, em particular,
igualmente chamados de lesões ou disfunções, necessitando utilizar manipulações.
Finalmente é o raciocínio que se permite fazer a ligação entre essas observações e a patologia
funcional apresentada pelo paciente (GÓIS, et al, 2006).
Marques e Yatabe (2009) relatam alguns autores em suas pesquisas com sucesso no
tratamento com osteopatia. Nwoga (1982) aponta que o tratamento mediante as manipulações
propicia uma diminuição das dores em 80% dos casos de neuralgia ciática. Já, D`OrdanoCourozier-Bossard-Boch-Vignon (1990), assinala que as manipulações em rotação em
inúmeros casos controlados radiologicamente, provocam uma diminuição do tamanho da
hérnia discal. Outros estudos mostram que além da eliminação da dor, o tamanho da hérnia
não varia. Explica também que durante uma manipulação em rotação, a faceta articular
superior se abre, não estando assim o centro do movimento no disco intervertebral e sim, na
faceta articular oposta, permitindo, desta forma, alongar os ligamentos e os músculos
monoarticulares, além de abrir a faceta articular.
Já o principio da técnica de mobilização neural, que é um comprometimento da mecânica e ou
fisiologia do sistema nervoso, pode resultar em outras disfunções do sistema nervoso, ou em
estruturas musculoesqueléticas que recebam sua inervação. A mobilização neural e utilizada
para restaurar o movimento e a elasticidade do sistema nervoso, com objetivo de melhorar a
neurodinâmica e restabelecer o fluxo axoplasmático, restabelecendo a homeostasia dos
tecidos nervosos. A mobilização do sistema nervoso afeta a dinâmica vascular, os sistemas de
transporte axonal e a restauração da mecânica das fibras nervosas e tecidos conjuntivos.
Alteração das pressões no sistema nervoso, durante o movimento, podem auxiliar na
dispersão de um edema intraneural, com melhora do suprimento sanguíneo as fibras nervosas
em hipoxia. Alem disso, um tratamento vigoroso poderia causar uma pequena lesão no nervo
e estimular a liberação de fatores de crescimento (GLADSON et al, 2009; MALLMANN et
al., 2012).
Tambascia et al. (2008) define o conceito Maitland como sendo um método fisioterapêutico
criado por Geoff Maitland, australiano, que estabeleceu princípios de mobilização e
manipulação articulares, usado para aliviar dores e desbloquear com segurança determinadas
estruturas, com objetivo de restaurar a amplitude de movimento normal, indicado para
pacientes com disfunções neuro-músculoesqueléticas (podendo estar envolvidas as
9
articulações periféricas e/ou da coluna vertebral), duas formas de aplicação das técnicas
passivas articulares: sustentadas ou oscilatórias, que podem ser utilizadas através de
movimentos passivos fisiológicos e acessórios, essa aplicação proporciona ao tecido
conjuntivo uma resposta mecânica.
A Crochetagem é indicada em qualquer afecção osteomioarticular que apresente uma fibrose
ou formação de aderências, assim como nas neuralgias, a técnica tem como objetivo principal
o rompimento de pontos de fibrose, geralmente causados pelo acúmulo de cristais de oxalato
de cálcio encontrados em locais de estase circulatórias e próximos às articulações nos planos
aponeuróticos, causando irritação (BAUMGARTH, 2007).
Cox (2002) descreve o objetivo da terapia manual que é alongar permanentemente os tecidos
moles que estiverem restringindo a mobilidade através da aplicação de forças externas
específicas. O tecido conectivo denso, regular, é uma categoria histológica do tecido
conectivo que inclui ligamentos, tendões, fáscias e aponeuroses. É importante observar que
um dano ao tecido conjuntivo de baixo nível deve ocorrer para produzir um alongamento
permanente. A ruptura do colágeno será seguida por um ciclo clássico de inflamação de
tecido, reparação e remodelação que deveriam ser gerenciados terapeuticamente para manter
o alongamento desejado do tecido.
5. Metodologia
O presente artigo foi realizado por meio de revisão bibliográfica. A busca de artigos foi
realizada nas bases de dados Lilacs, Scielo e Google Acadêmico e Livros, no período de
Março a Maio de 2013. As palavras-chaves utilizadas foram: “ciatalgia”, “nervo isquiático”,
“terapia manual”. O presente artigo teve pesquisa de fácil acesso em livros e revistas
científicas.
Os artigos estudados e selecionados foram analisados de acordo com o título e resumo dos
estudos, de acordo com as palavras chaves e conteúdos que pudessem correlacionar com o
estudo proposto.
6. Resultado e Discussão
A medicina manual é tão antiga quanto a ciência e a arte da medicina propriamente dita.
Greenman (2001) explica que há fortes indícios de que o uso dos procedimentos da medicina
manual na Tailândia antiga, como mostram esculturas de pelo menos 4000 anos. O foco da
medicina manual é o sistema músculo esquelético, que abrange mais de 60% do organismo
humano, e é por intermédio dele que deve ser feita a avaliação dos outros sistemas de órgãos.
O diagnóstico estrutural não apenas avalia o sistema músculo esquelético em relação a sua
doença em particular, como também pode ser usado para avaliar as manifestações somáticas
da doença e os desarranjos das vísceras internas.
Macedo e Briganó (2009), em seu estudo evidenciaram o uso da terapia manual como
tratamento da dor lombar com redução da incapacidade e aumento da qualidade de vida, já
que indicaram melhora significativa nas avaliações pré e pós-tratamento fisioterápico.
Confirmando a indicação desses recursos, aponta-se que técnicas de terapia manual são
eficazes e podem ser utilizadas nos quadros de lombalgia aguda. Afirma-se que a terapia
manual mostrou significativamente melhora quando comparada à terapia de exercício em
pacientes com lombalgia crônica. Também, estudos recentes têm demonstrado o benefício da
terapia tradicional em conjunto ao tratamento interdisciplinar.
Alguns estudos evidenciaram que a terapia manual é capaz de aumentar a tolerância a dor.
Alguns autores relataram um aumento de 8% dos níveis de endorfina no plasma sanguíneo 5
minutos após a manipulação vertebral. Outro estudo comparou o efeito de duas técnicas da
terapia manual: manipulação (thrust) e mobilização no limiar de dor a pressão. Houve
diferença significativa entre os grupos, resultando em melhora de 45% no limiar de dor a
10
pressão do grupo manipulação, enquanto que não houve melhora no grupo mobilização,
sugerindo que a manipulação foi superior a mobilização na redução do limiar de dor a pressão
(PEREIRA, et al., 2010).
Sobre manipulação e mobilização, Kisner (2005) define a mobilização articular refere-se às
técnicas de terapia manual usadas para modular a dor e tratar as disfunções articulares que
limitam a amplitude de movimento, abordando especificamente alterações na mecânica articular.
Para que a mobilização articular seja usada efetivamente como tratamento, o profissional precisa
conhecer e ser capaz de examinar a anatomia, a artrocinemática, a osteocinemática e os
mecanismos neurofisiológicos musculoesqueléticos (KISNER, 2005).
Já as manipulações, os médicos ingleses foram os primeiros a usar essas técnicas de
manipulações articulares e vários livros a respeito foram publicados no início do século XX.
Ao contrário das mobilizações, que são aplicadas uma ou várias vezes dentro ou na amplitude
fisiológica dos movimentos articulares. As técnicas de manipulações articulares envolvem
thrusts alta velocidade nas articulações, forçando-as além do limite restrito de movimento. A
mobilização articular utiliza vários graus de amplitude, enquanto a manipulação articular
emprega, geralmente, o thrust de alta velocidade e de baixa amplitude (DUTTON, 2010).
O movimento brusco (thrust) é um movimento de alta velocidade e curta amplitude que não
pode ser impedido pelo paciente. O movimento é realizado no final do limite patológico, ou
seja, no final da amplitude de movimento da articulação e visa alterar as relações de
posicionamento, soltar aderências ou estimular receptores articulares. Quando uma força
específica é aplicada às articulações corporais para permitir sua distração, ouvem-se alguns
estalidos conhecidos por cavitação. Contudo, o objetivo das técnicas de thrust não é produzir
cavitação, mas produzir hipermobilidade temporária que restaure o jogo articular normal
(DUTTON, 2010; KISNER, 2005).
Alguns autores descrevem os efeitos da manipulação espinhal sobre a dor (analgesia) pela
estimulação do sistema nervoso simpático (simpato-excitação), conquanto o mecanismo pelo
qual isto acontece não seja ainda bem esclarecido. A analgesia produzida pela manipulação
espinhal pode ser uma resposta neurofisiológica específica devido ao estímulo produzido
sobre o sistema descendente inibidor da dor, localizado principalmente na coluna lateral da
substância periaquedutal cinza (WRIGHT, 2000).
Para Vialle et al (2010) citado por Zabot (2010) a origem da dor ciática como sendo
multifatorial, envolve estimulos mecânicos nas terminações nervosas, ocasionando uma
compressão direta da raiz nervosa. Nesse sentindo ajustes ccom manipulação ou mobilizaçoes
sao eficazes na ciatalgia. Zabot (2010) em sua pesquisa, concluiu que o tratamento com
quiropraxia se mostrou eficaz na redução dos sinais e sintomas de dor da paciente que
aprsentava quadro crônico de ciatalgia.
Dor ciática devido á compressao do nervo, proveniente de uma lesão do tipo neuropráxico, é
caracterizada por uma diminuição da condutividade do nervo e provoca atrofia selectiva das
fibras musculares inervados por comprometimento dos neurônios motor. A técnica de
mobilização neural é usada para recuperar movimento e a elasticidade do sistema nervoso
com o objetivo de melhorar a neuroodinâmica e restabelecer o fluxo axoplasmatico,
restaurando assim a homeostase do tecido nervoso que promove o retorno ás suas funções
normais (Gladson, 2009).
Em estudos observados, o grupo de mobilização neural obteve melhora no trofismo muscular,
indicado pela comparação no membro lesado e o não lesado. E se a etiologia dos sintomas
forem originados de edema intraneural, as alterações na pressão intraneural, que acompanham
a mobilização neural, podem ser suficientes para dispersar o edema, entao aliviando a hipóxia
e reduzindo os sintomas associados (MALLMANN, et al. 2012).
7. Conclusão
11
A dor referida nos pacientes com ciatalgia constitui um alarme a saúde pública mundial,
sendo a razão mais comum de visitas a centros de saúde básicos e especializados. Entre os
idosos, a dor crônica proveniente da lombalgia é uma condição comum que pode ter
consequências devastadoras, associadas com depressão, diminuição da qualidade de vida
(CIENA et al., 2009). A ciatalgia pode-se ser considerada como uma síndrome dolorosa, no
qual a dor é percebida na extremidade do membro inferior, mesmo na ausência de qualquer
distúrbio local. Este quadro deve-se a compressão do nervo isquiático, sendo a hérnia de disco
a causa mais comum e, além dessa, pode-se citar ainda: processos degenerativos, infecções,
luxações traumáticas do quadril, anomalias congênitas, síndrome do piriforme e estenose do
canal lombar. Os sintomas incluem a dor lombar, dor ao longo do trajeto do nervo, distúrbios
sensoriais e fraqueza dos músculos do membro inferior inervados pelo nervo isquiático
(NORTH et al., 1996; DOSANI et al., 2004, comentado por ZABOT, 2010).
Um dos objetivos da terapia manual é alongar permanentemente os tecidos moles que
estiverem restringindo a mobilidade através da aplicação de forças externas específicas. O
tecido conectivo denso, regular, é uma característica histológica do tecido conectivo, que
inclui os ligamentos, tendões, fáscias e aponeuroses. A terapia manual é frequentemente
usada para produzir uma quantidade desejada de deformação plástica do tecido conjuntivo. As
manobras utilizadas em terapia manual contribuem para melhorar a circulação local e
sistêmica e promover alívio da pressão dentro dos tecidos. A terapia manual tornou-se
amplamente aceitável pelos profissionais de saúde e pelos pacientes, por facilitar o
relaxamento e mediar os progressos físicos e psicossomáticos, desta forma, os benefícios
funcionais estão intimamente associados à melhora dos aspectos biopsicossociais (CORREIA
et al., 2010; COX, 2002).
Muitos autores relacionaram a origem da dor ciática a disfunções biomecânicas na coluna
lombar, sendo assim, os autores analisaram os efeitos dos exercícios na prevenção e
tratamento da dor lombar inespecífica, e concluíram que o exercício é eficaz na prevenção
primária e secundária da dor lombar. Quando usado para o tratamento curativo o exercício
diminui as incapacidades e a intensidade da dor, melhorando simultaneamente a aptidão e o
status ocupacional em pacientes que têm lombalgia subaguda, recorrente ou crônica
(FERNANDES et al., 2010).
Há um consenso entre os autores nesta pesquisa que elegem a terapia manual como
tratamento de mais sucesso e sem recorrências futuras, pois partindo do princípio da
biomecânica lombar, quando há lesão ou disfunções, há um desencadeamento de alterações
histomorfológicas gerando a síndrome de descondicionamento, que seria os sintomas já
relatados no referente trabalho. As várias técnicas de terapia manual, corrige o problema,
solucionando a lesão idiopática, não somente as consequências ou os sintomas da ciatalgia.
Sugere-se que novas pesquisas neste campo sejam realizadas, para que o tema em questão seja
abordado de maneira diferente, contendo um maior número de pesquisas científicas.
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