DECRETO N.º 3.617, DE 18 DE NOVEMBRO DE 2013

DECRETO N.º 3.617, DE 18 DE NOVEMBRO DE 2013.
“REGULAMENTA
O
PROTOCOLO
DE
ACONSELHAMENTO PARA PRÉ-TESTE EM
DST/HIV/AIDS E HEPATITES VIRAIS NA
SECRETARIA DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE
ORLEANS E DA OUTRAS PROVIDÊNCIAS”
MARCO ANTÔNIO BERTONCINI CASCACES, prefeito municipal de Orleans, no
uso de suas atribuições legais e de acordo com a Lei Orgânica do Município e,
CONSIDERANDO a necessidade de padronização
procedimentos e ações na Secretaria Municipal de Saúde;
e
regulamentação
dos
CONSIDERANDO inexistência de legislação específica sobre os atendimentos ao
aconselhamento para pré-teste em DST/HIV/AIDS e Hepatites Virais no Município de
Orleans,
DECRETA:
Art. 1.º O presente Decreto regulamenta e a padroniza os procedimentos e ações para
aconselhamento para pré-teste em DST/HIV/AIDS e Hepatites Virais no âmbito da
Secretaria Municipal de Saúde de Orleans.
Art. 2.º Os procedimentos e ações para aconselhamento para pré-teste em
DST/HIV/AIDS e Hepatites Virais obedecerão às determinações constantes do
Protocolo para aconselhamento para pré-teste em DST/HIV/AIDS e Hepatites Virais no
Município de Orleans integrante do Anexo I deste Decreto.
Art. 3.º Este Decreto entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as
disposições em contrário.
Orleans, 18 de setembro de 2013; 128º anos da Fundação e 100º anos da Emancipação Político
Administrativa.
MARCO ANTONIO BERTONCINI CASCAES
Prefeito Municipal de Orleans
PUBLICADO O PRESENTE DECRETO NESTA SECRETARIA DE
ADMINISTRAÇÃO, AOS DEZOITO DIAS DO MÊS DE SETEMBRO DO ANO DE
DOIS MIL E TREZE.
MARCELO GALVANE
Secretário Municipal de Administração
ANEXO I
PROTOCOLO PARA ACONSELHAMENTO PRÉ-TESTE EM DST/HIV/AIDS
E HEPATITES VIRAIS
Orleans, junho de 2013
CRUZETA, Alana Patrício Stols. PROTOCOLO
PARA ACONSELHAMENTO PRÉ-TESTE
EM DST/HIV/AIDS E HEPATITES VIRAIS.
Secretaria Municipal de Saúde de Orleans.
Vigilância Epidemiológica. Junho/2013.
“A gente tem que aprender que a gente vai vencer a
aids, seguramente. E vencer a aids significa que vamos vencer o
vírus, vamos vencer a epidemia, mas vamos vencer também o
preconceito, a discriminação, a ignorância , a violência, tudo
isso que mata mais do que o vírus.
A gente tem que aprender viver com a aids e saber
que a gente tem um grande remédio contra a injustiça, o
preconceito, a discriminação, a violência e tudo isso que faz da
aids essa doença tão dramática como ela tem sido.
A nossa idéia é usar a solidariedade para vencer essa
epidemia.
E solidariedade significa nossa capacidade de
olharmos uns aos outros e nos alegrarmos com a diferença. A
solidariedade significa que nós vamos nos contaminar uns aos
outros com algo que nós temos dentro da gente que é
profundamente contagioso, incurável e mortal, que é a vida.
A solidariedade significa que nós vamos, para
vencer a epidemia, e eu tenho certeza que nós vamos vencer,
nós vamos fazer vigorar nesse planeta inteiro um belo grito de
VIVA A VIDA!”
(Herbert Daniel – Vídeo AMOR, VIVA A VIDA).
Introdução
Aconselhamento em DST/HIV/AIDS/HV
O aconselhamento consiste em um processo educativo e pode se
desenvolver mediante um diálogo interativo, baseado em uma relação de confiança.
Tem um papel importante na promoção da saúde, pois visa proporcionar à pessoa
condições para que avalie seus próprios riscos e tome decisões realistas quanto à sua
prevenção e aos problemas que possam estar relacionados às DST/HIV/Aids e às
hepatites virais, levando o indivíduo a reconhecer-se como sujeito na prevenção e
manutenção da sua saúde. Este processo precisa ser desenvolvido levando-se em
consideração o contexto de vida e os aspectos socioculturais nos quais os sujeitos estão
inseridos.
Nesse contexto, o profissional que o desenvolve tem um papel diferenciado
e deve possuir algumas habilidades e características, entre as quais se destacam:
habilidade de comunicação, especialmente relacionada à capacidade de escuta;
sensibilidade às demandas do indivíduo; conhecimento técnico e compromisso ético.
O processo de aconselhamento transcende, portanto, o âmbito da testagem e
pode se desenvolver em vários momentos quer de forma coletiva ou individual. O
aconselhamento coletivo é um momento de interação grupal, quando é favorecida a
participação de todos e as trocas intersubjetivas, não devendo se configurar como uma
simples palestra. Nele, pode-se desenvolver o processo de orientação/informação,
suporte emocional e avaliação dos riscos pessoais (auto-avaliação), componentes do
processo de aconselhamento.
Estes componentes, de um modo geral, estão presentes tanto no
aconselhamento coletivo, como no individual pré e pós-teste, e devem ocorrer de forma
dinâmica e integrada, interagindo entre si, podendo em determinadas situações
prevalecer um e/ou outro.
Portanto, não existe um momento específico ou determinado em cada
aconselhamento para se educar, prestar apoio emocional ou avaliar riscos. O diferencial
do profissional consiste em estar atento e perceptivo às necessidades do usuário, dando
ênfase ao componente que seja mais pertinente durante o processo.
A informação/orientação, embora por si só não favoreça a mudança de
comportamento, inquestionavelmente representa a primeira etapa do processo,
sensibilizando o indivíduo para a necessidade de mudança. O profissional de saúde pode
aproveitar este momento para realizar a avaliação de riscos e oferecer suporte
emocional, ação para a qual deve estar devidamente preparado.
Para que o aconselhador desenvolva esta ação de forma adequada, é
necessário o conhecimento prévio de conteúdos sobre DST/HIV/Aids e hepatites virais
que serão apresentados a seguir.
1- Avaliação de risco
A avaliação de risco pode realizar-se tanto no aconselhamento coletivo
quanto no individual. Durante o aconselhamento coletivo devem-se evitar exposições
pessoais e favorecer a auto-avaliação. Nesse sentido, a pessoa poderá avaliar sua
exposição a riscos e sua necessidade de submeter-se ou não à testagem.
O aconselhamento individual necessariamente pressupõe:
• a etapa de exploração do comportamento do usuário, refletindo e avaliando
conjuntamente as possíveis exposições de risco para as hepatites virais;
• o desenvolvimento de um plano viável de redução de riscos, sempre
contextualizado à vida da pessoa.
Pontos a serem abordados na avaliação de risco
a) Investigar uso de drogas e compartilhamento de materiais utilizados
para o uso de drogas;
b) Investigar histórico de:
• transfusão de sangue e/ou derivados;
• hemodiálise, tratamento cirúrgico;
• tratamento dentário;
• acupuntura, tatuagem, piercings;
• doenças sexualmente transmissíveis;
• contato com paciente/portador de hepatite B ou C;
• exposição ocupacional;
• vacinação contra hepatite B;
• icterícia, hemofilia, alcoolismo, imunodepressão e transplante;
• uso de preservativos.
c) Investigar também a presença atual de DST.
O profissional precisa evitar as atitudes prescritivas e impositivas e, em vez
disso, interagir com o usuário e sensibilizá-lo sobre o processo de cuidar-se. É
importante compreendê-lo como sujeito de seu processo de saúde e doença e, juntos, –
profissional de saúde e usuário – programarem uma estratégia singular de prevenção.
Durante a avaliação de risco, quando as medidas preventivas são elaboradas
conjuntamente, os componentes de orientação/informação e apoio emocional devem
estar presentes. Por esse motivo, neste momento, é importante reforçar as orientações e
enfatizar informações sobre as formas de transmissão das hepatites, medidas de
controle, levando-se em conta as situações de risco do usuário.
Pontos a serem abordados:
 Comportamento sexual
- Número de parceiro(a)(s) sexual(is) no último ano.
- Prática sexual com parceiro(a)(s) novo(a)(s) ou diferente nos últimos três
meses;
- Tipo de práticas sexuais: anal, vaginal, oral.
- Tem ou teve relação sexual com pessoas do mesmo sexo?
* Ajudar o usuário a avaliar e a perceber seus riscos de infecção pelas
hepatites;
* Identificar barreiras para a mudança das situações de risco;
* Contribuir para a elaboração de um plano viável de redução de riscos;
* Reforçar a necessidade de triagem sorológica do(s) parceiro(s) sexual(is),
principalmente na hepatite B;
* Enfatizar a relação entre a hepatite B e DST/HIV/Aids no que diz
respeito aos modos de transmissão;
 Uso de drogas
- Usa álcool ou outras drogas antes ou durante o sexo?
- Usa droga injetável?
- Compartilha seringa e/ou equipamentos?
* Lembrar que o consumo de álcool e outras drogas, lícitas ou ilícitas, pode
alterar a percepção de risco;
* Considerar com o usuário o impacto em sua vida dos possíveis resultados
do teste;
 Outros fatores de risco
- Têm ou já teve alguma DST?
- Recebeu transfusão de sangue e/ou hemoderivados? Quando?
- Tem alguma tatuagem? Foi feita com material descartável?
Reforçar as práticas seguras já adotadas pelo usuário frente às
DST/HIV/Aids e hepatites virais;
Reforçar o benefício e o uso correto do preservativo;
Reforçar os benefícios do uso exclusivo dos equipamentos para o consumo
de drogas.
É importante aqui proceder à investigação dos comunicantes do paciente
que apresente alguma sorologia positiva, com o objetivo de verificar o status sorológico
destes. É necessário, portanto, problematizar com o usuário a comunicação de seus
resultados sorológicos.
2- Levantamento do conhecimento sobre DST/HIV/Aids e hepatites
virais
É importante levar em consideração os distintos níveis de conhecimento da
população sobre a transmissão, prevenção e viver com HIV/Aids. Tais diferenças
podem estar associadas ao nível de escolaridade e renda, bem como a percepção
individual sobre o risco e a vulnerabilidade. A busca espontânea pela testagem pode
traduzir a percepção de risco, permitindo abreviar este momento.
Neste momento é necessário considerar:
• Os conhecimentos assimilados sobre a infecção pelo HIV/Aids e outras
DSTs;
• Práticas sexuais com e sem proteção (tipos de vínculo com parceria sexual,
orientação e práticas sexuais, dificuldades no uso de preservativo);
• Contextos de vulnerabilidades;
• Uso de drogas (tipo e formas de uso, contextos de utilização, hábitos dos
parceiros, dificuldades no uso de preservativos sob efeito de álcool e outras drogas);
• Histórico de DST;
• A possibilidade de “janela imunológica”.
As doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) são muitas e podem ser
causadas por diferentes agentes. Apesar disso, elas podem ter sintomas parecidos. Veja,
abaixo, os principais sintomas das doenças mais comuns.
Sintomas: Corrimento pelo colo do útero e/ou vagina (branco, cinza ou
amarelado), pode causar coceira, dor ao urinar e/ou dor durante a relação sexual, cheiro
ruim na região.
DSTs prováveis: Tricomoníase, gonorreia, clamídia.
Sintomas: Corrimento pelo canal de onde sai à urina, que pode ser amarelo
purulento ou mais claro - às vezes, com cheiro ruim, além de poder apresentar coceira e
sintomas urinários, como dor ao urinar e vontade de urinar constante.
DSTs
prováveis: Gonorreia,
clamídia, tricomoníase,
micoplasma,
ureoplasma.
Sintomas: Presença de feridas na região genital (pode ser uma ou várias),
dolorosas ou não, antecedidas ou não por bolhas pequenas, acompanhadas ou não de
“íngua” na virilha.
DSTs
prováveis: Sífilis, cancro
mole, herpes
genital, donovanose, linfogranuloma venéreo.
Sintomas: Dor na parte baixa da barriga (conhecido como baixo ventre ou
"pé da barriga") e durante a relação sexual.
DSTs prováveis: Gonorreia, clamídia, infecção por outras bactérias.
Sintomas: Verrugas genitais ou “crista de galo” (uma ou várias), que são
pequenas no início e podem crescer rapidamente e se parecer como uma couve-flor.
DSTs prováveis: Infecção pelo papilomavírus humano (HPV)
Também é de fundamental importância:
• Explicar o que é o teste anti-HIV; como ele é feito; o que mede e quais são
suas limitações, explicitando o significado dos resultados negativo, indeterminado e
positivo;
• Explicar os benefícios do diagnóstico precoce na gravidez, tanto para o
controle da doença materna quanto para a prevenção da transmissão vertical, reforçando
as chances dessa prevenção;
• Mencionar o caráter confidencial e voluntário do teste anti-HIV;
No caso do teste rápido, o período de espera do resultado poderá ser
ocupado no aprofundamento da avaliação de riscos com o paciente e com a realização
de atividades como, por exemplo, a disponibilização ou leitura de material educativo,
esclarecimento de dúvidas com a equipe de saúde, atividades de sala de espera tais
como vídeos, palestras ou grupos de discussão, que dependem da organização de cada
serviço para sua realização.
Hepatite B
Inflamação hepática secundária à infecção pelo vírus da hepatite B (HBV).
A infecção pelo HBV pode cronificar e suas principais complicações são a cirrose
hepática e o carcinoma hepatocelular. As taxas de cronificação variam com a idade do
indivíduo no momento da infecção, sendo de cerca de 5-10% para adultos e 90% nos
neonatos.
Transmissão
A transmissão, na maioria das vezes, se dá por exposição de mucosas aos
fluidos corporais infectados (sangue, saliva, sêmen, secreções vaginais) ou percutânea
(intravenosa, intramuscular, subcutânea ou intradérmica). A transmissão intra-familiar,
na infância, é comum em áreas de maior endemicidade.
Na mulher grávida, é importante salientar a possibilidade de ocorrer a
transmissão maternofetal (transmissão vertical). Como a profilaxia da transmissão
vertical é muito eficiente, é de suma importância a testagem de toda gestante durante o
pré-natal.
Quadro clínico
O período de incubação da Hepatite B aguda varia de 15 a 180 dias.
Nos pacientes sintomáticos, a hepatite B usualmente evolui nas seguintes
fases:

Prodrômica: sintomas inespecíficos de anorexia, náuseas e vômitos, alterações
do olfato e paladar, cansaço, mal-estar, artralgia, mialgias, cefaléia e febre baixa.
A grande maioria dos pacientes vai apresentar somente estes sintomas
inespecíficos e não evoluirão para a fase ictérica.

Ictérica: ocorre em apenas 30% dos indivíduos. Inicia-se após 5 a 10 dias da fase
prodrômica, caracterizando-se pela redução na intensidade dos sintomas e
ocorrência de icterícia. Colúria precede esta fase por 2 ou 3 dias.

Convalescença: a sintomatologia desaparece gradativamente, geralmente em 2 a
12 semanas.
Hepatite C
A hepatite C é causada por um vírus denominado VHC (vírus da hepatite
C). A infecção pelo VHC é menos freqüente do que a do tipo B, mas apresenta elevada
taxa de cronificação (80% dos casos). Assim como a hepatite B, os casos de hepatite C
crônica podem evoluir para cirrose hepática e carcinoma hepatocelular.
Transmissão
Ocorre através de contato com sangue e hemoderivados contaminados
(principalmente indivíduos que receberam hemotransfusão antes de 1993); uso de
drogas ilícitas (compartilhamento de seringas ou de material utilizado na aspiração da
droga); tatuagem e piercing com instrumentos contaminados; manipulação de material
perfuro
cortante
contaminado
com
material
biológico;
hemodiálise
(pelo
compartilhamento de materiais contaminados).
A transmissão através de relação sexual é rara, porque os níveis do vírus nas
secreções genitais são baixos.
A transmissão na gestação ou parto pode ocorrer, mas o risco é menor do
que a transmissão do HIV e do HBV. Não existe profilaxia eficaz para prevenir a
transmissão vertical.
É importante destacar que em um percentual significativo dos casos não se
consegue detectar a via de infecção.
Quadro clínico
O período de incubação varia de 2 semanas a 6 meses, com média de 80
dias.Os sintomas da fase aguda da infecção pelo VHC são leves ou ausentes; quando
acontecem, podem incluir fadiga, anorexia e náuseas. A forma ictérica ocorre em menos
de 20% dos pacientes.
Os sintomas da infecção crônica em sua fase inicial também são leves. Na
fase crônica, pode haver fadiga, mal-estar, mialgia, hiporexia, náuseas. Pacientes com
doença mais avançada que apresentem cirrose hepática vão apresentar sintomas
relacionados à insuficiência hepática.
Como os sintomas são leves e inespecíficos, a infecção pelo VHC muitas
vezes é diagnosticada acidentalmente durante exames de sangue de rotina (elevação de
transaminases e/ou plaquetopenia) ou nos exames de triagem para doação de sangue.
Até 20% dos pacientes com doença crônica progridem para a cirrose, 20 a
25 anos após a infecção inicial. Cerca de 10% a 20% dos pacientes com cirrose podem
evoluir para o câncer de fígado em um período médio de 10 anos.
Diagnóstico
Os quadros clínicos agudos das hepatites virais são muito diversificados,
variando desde formas subclínicas ou oligossintomáticas (mais freqüentemente) até
formas fulminantes (raramente). A maioria dos casos cursa com predominância de
fadiga, anorexia, náuseas, mal estar geral e adinamia. Nos pacientes sintomáticos podem
estar presentes icterícia, colúria e
hipocolia fecal.
Avaliação da cronificação da infecção nas hepatites virais
A infecção crônica pelo HBV é definida pela presença persistente, por mais
de 6 meses, do antígeno viral (HBsAg).
A infecção crônica pelo HCV é definida pela detecção do RNA do HCV
através de técnicas de biologia molecular, 6 meses após o diagnóstico da infecção (este
exame só é realizado em serviços de referência).
Pacientes com hepatite B crônica ou com sorologia positiva para HCV (antiHCV) devem ser encaminhados para avaliação em serviço de referência.
Nos casos de hepatite viral crônica, a biópsia hepática estará indicada em
algumas situações e permitirá avaliação da atividade inflamatória e estadiamento da
doença. Os exames bioquímicos de perfil hepático (transaminases, bilirrubina, fosfatase
alcalina) podem estar normais ou pouco alterados nas infecções crônicas.
HIV
HIV é a sigla em inglês do vírus da imunodeficiência humana. Causador
da Aids, ataca o sistema imunológico, responsável por defender o organismo de
doenças. As células mais atingidas são os linfócitos T CD4+. E é alterando o DNA
dessa célula que o HIV faz cópias de si mesmo. Depois de se multiplicar, rompe os
linfócitos em busca de outros para continuar a infecção.
Ter o HIV não é a mesma coisa que ter a Aids. Há muitos soropositivos que
vivem anos sem apresentar sintomas e sem desenvolver a doença. Mas, podem
transmitir o vírus a outros pelas relações sexuais desprotegidas, pelo compartilhamento
seringas contaminadas ou de mãe para filho durante a gravidez e a amamentação. Por
isso, é sempre importante fazer o teste e se proteger em todas as situações.
O acompanhamento médico da infecção pelo HIV é essencial, tanto para
quem não apresenta sintomas e não toma remédios (fase assintomática), quanto para
quem já exibe algum sinal da doença e segue tratamento com os medicamentos
antirretrovirais, fase classificada como Aids.
Nas consultas regulares, a equipe de saúde precisa avaliar a evolução clínica
do paciente. Para isso, solicita os exames necessários e acompanha o tratamento. Tomar
os remédios conforme as indicações do médico são fundamentais para ter sucesso no
tratamento. Isso é ter uma boa adesão.
Exames de rotina
No atendimento inicial, são solicitados os seguintes exames: hemograma
completo,
testes
para hepatites
B
e
C, tuberculose,
sífilis,
citomegalovírus,
transaminases (TGO, TGP).
Outros dois testes fundamentais para o acompanhamento médico são o de
contagem dos linfócitos T CD4, CD8 e o de carga viral (quantidade de HIV que circula
no sangue). Eles são cruciais para o profissional decidir o momento mais adequado para
iniciar o tratamento ou modificá-lo. Como servem para monitorar a saúde de quem toma
os antirretrovirais ou não, o Consenso de Terapia Antirretroviral recomenda que esses
exames sejam realizados a cada quatro meses.
Os exames são realizados na Vigilância Epidemiológica e encaminhados ao
Laboratório de Saúde do Estado (LACEN-SC). Levam em média 20 dias para virem os
resultados e os mesmos são entregues via correio, em envelope lacrado, direcionado ao
programa.
APÊNDICE
Apêndice A – Fluxograma de atendimento
Suspeita de HIV/DST/HV
ESF – realizar aconselhamento pré-teste
VE – realiza coleta e reforça orientações. Agenda busca do resultado.
Aconselhamento pós-teste na VE
Resultado -
Resultado +
Janela Imunológica
Sim
Segunda coleta
Não
-
Repete o
exame
após três
+
Exames
Orientação
3ª coleta
meses
laboratoriais e
encaminhamento
ao infectologista¹
_____________
¹ Casos de HBV +, após dois exames, solicita-se transaminases e anti HBC IgM, se
normais e IgM não reagente, aguarda por seis meses e repete o monitoramento de
Hepatite B, caso alterado, faz acompanhamento ambulatorial.
ANEXOS
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Hepatites virais: o Brasil está atento. 3 ed. Brasília: 2008.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Manual de aconselhamento em hepatites virais. Brasília:
2005.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. HIV/Aids, hepatites e outas DST. Brasília: 2006.