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R. Periodontia - Dezembro 2008 - Volume 18 - Número 04
SUBSTITUIÇÃO DO DENTE POR IMPLANTE: OS LIMITES
DO TRATAMENTO PERIODONTAL
Substitution of a tooth by implant: the limits of periodontal therapy
Cassiano Kuchenbecker Rösing¹, Tiago Fiorini², José Mariano da Rocha³
RESUMO
A literatura demonstra, de maneira convincente, que a
doença periodontal tem cura e que mesmo dentes com
reduzido suporte periodontal têm bom prognóstico, desde que tratados e mantidos de maneira adequada. Implantes dentários, quando bem indicados e tecnicamente bem
executados, também apresentam bons resultados. Porém,
existe um certo ceticismo em relação aos limites do tratamento periodontal por parte de dentistas e pacientes, enquanto uma popularização crescente está relacionada ao
uso de implantes. Uma análise crítica da literatura revela
diferenças consideráveis entre as populações estudadas, os
desenhos metodológicos e o período de acompanhamento de estudos que envolvem dentes e implantes. Fatores
de risco associados à perda dentária, como suscetibilidade
à doença e hábito de fumar parecem também estar associados a maiores complicações em implantes. Quando observadas apenas as taxas de sobrevivência, dentes e implantes apresentam resultados similares. Entretanto, as
complicações biológicas associadas aos implantes (principalmente a periimplantite) são comuns e cada vez mais
prevalentes com o passar do tempo, embora ainda pouco
estudadas. A opção pela extração dentária parece não estar ligada apenas ao efeito da progressão da doença
periodontal, mas sim, a presença de múltiplos complicadores
do prognóstico, como necessidade de tratamento
endodôntico, reconstrução protética com pinos e presença de fatores de risco sistêmicos. Com base nos estudos
da literatura, a Odontologia necessita fazer uma reflexão
crítica sobre o seu papel, especialmente não abreviando a
vida de órgãos humanos.
UNITERMOS: Tratamento periodontal, implantes,
longevidade dentária, longevidade de implantes, periimplantite, extração dentária. R Periodontia 2008; 18:34-39.
¹ Professor Adjunto de Periodontia na Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,
Brasil.
² Doutorando em Periodontia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,
Brasil.
³ Mestrando em Periodontia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil.
Recebimento: 22/10/08 - Correção: 03/11/08 - Aceite: 25/11/08
INTRODUÇÃO
A doença periodontal tem cura. Inúmeros estudos demonstraram, de maneira convincente, que
mesmo pacientes com doença periodontal avançada, quando tratados de maneira apropriada, mantêm sua dentição por toda a vida (Hirschfeld &
Wasserman, 1978; Lindhe & Nyman, 1984; Rosling
et al., 2001; Axelsson et al., 2004; Lundgren et al.,
2008). A literatura demonstra também que dentes
saudáveis, mas com o periodonto reduzido, são capazes de suportar extensos trabalhos protéticos por
longo tempo (Nyman & Ericsson, 1982). Entretanto,
este conhecimento não tem sido utilizado de maneira rotineira na prática clinica da maioria dos dentistas.
Por outro lado, o advento e a popularização da
terapia com implantes causaram grandes mudanças
na forma como os cirurgiões dentistas têm abordado seus pacientes. O sólido embasamento científico
de que a terapia com implantes é viável e eficaz na
substituição de dentes perdidos causou certa euforia, tanto no meio profissional quanto entre leigos.
Termos definindo a terapia com implantes como a
“terceira dentição” demonstram, claramente, como
esta técnica terapêutica foi muito bem aceita pela
comunidade científica de um modo geral.
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A causa de tamanha discrepância de aceitação entre
essas técnicas terapêuticas suscita algumas reflexões: a terapia com implantes é melhor que o tratamento periodontal
em pacientes com doença periodontal avançada? Até onde
se deve tratar um dente e a partir de qual momento o uso
de implantes se torna a melhor opção? Quais os fatores estão associados ao prognóstico mais seguro e a melhor relação custo-benefício?
Devido à relativa simplicidade da técnica e ao crescente
acesso à terapia com implantes, um número cada vez maior
de dentes tem sido extraído para a colocação de implantes.
Neste artigo, não se tem a presunção de fixar regras para a
extração ou manutenção de dentes, pois esta é uma questão que envolve inúmeras variáveis, inclusive relacionadas a
percepções e desejos do paciente. Entretanto, serão abordados alguns fatores associados ao prognóstico e
longevidade, tanto de dentes quanto de implantes, os quais
serão úteis na escolha da melhor opção terapêutica. Além
disso, uma discussão será feita da forma como esta opção
por extrair dentes e colocar implantes tem sido feita e suas
conseqüências no longo prazo.
Quantidade e qualidade dos estudos
Ao realizar uma busca no PubMed com os termos
“PERIODONTAL DISEASE TREATMENT” e “DENTAL
IMPLANTS”, percebe-se que dentes têm sido mais estudados que implantes, tanto moderna quanto cumulativamente (Figuras 1 e 2). Percebe-se, também, que o número de
ensaios clínicos ainda é muito baixo quando comparado ao
total de publicações, para ambas as terapias.
Outro aspecto que chama a atenção são os diferentes
critérios usados para a definição de sucesso das terapias
periodontais e com implantes. Enquanto alguns artigos utilizam critérios como conforto mastigatório, estética e aparência, outros utilizam apenas a sobrevivência dos dentes e
implantes. Quando diferentes pontos de corte para variáveis como perda óssea e profundidade de sondagem são
usados para definição de sucesso, a comparação torna-se
ainda mais complicada. Além disso, dependendo do tipo de
população estudada e do sistema de implantes avaliado,
diferentes taxas de sobrevida são encontradas. Em virtude
de tantas peculiaridades, a comparação entre dentes e implantes é normalmente realizada através de generalizações,
pois a abordagem individualizada de cada aspecto acima citado é praticamente inviável.
O EFEITO DO TRATAMENTO PERIODONTAL EM
DENTES COM DOENÇA PERIODONTAL AVANÇADA
O efeito da terapia periodontal é reconhecido há muito
Figura 1 – Número de citações encontradas no PubMed até maio de 2008
Figura 2 – Número de citações encontradas no PubMed nos últimos 5 anos
tempo na literatura odontológica. Estudos clássicos como o
de Hirschfeld & Wasserman (1978) demonstraram o resultado do tratamento periodontal em 600 pacientes acompanhados por um período mínimo de 15 anos, com média de
acompanhamento de 22 anos. Os pacientes do estudo foram classificados em 3 grupos, de acordo com o número de
dentes perdidos durante o período de acompanhamento:
well maintained (n = 499) - perderam de 0 a 3 dentes,
downhill (n=76) - perderam de 3 a 9 dentes e extreme
downhill (n = 25) - perderam de 10 a 23 dentes. A perda
dentária por motivos periodontais foi de 7,1%, sendo que
1,2% dos dentes foram perdidos por outros motivos. Neste
estudo, os autores demonstram que mesmo após o longo
período de acompanhamento, metade dos pacientes (n =
300) não perdeu nenhum dente, enquanto apenas 4,2%
deles (n = 25) foram responsáveis por grande parte das perdas dentárias.
Um dos principais argumentos contra a terapia
periodontal (e a favor da colocação de implantes) é de que
dentes com reduzido suporte ósseo, mesmo que estáveis
do ponto de vista periodontal, são incapazes de suportar
reabilitações protéticas. Porém, os benefícios da terapia não
foram demonstrados apenas pela sobrevida de dentes, mas
também pela manutenção de dentes em função mesmo com
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reduzido suporte periodontal. Nyman & Ericssson (1982)
avaliaram a estabilidade dos parâmetros clínicos periodontais
em pacientes com avançada doença periodontal tratados e
mantidos ao longo de um período de 8-11 anos. Estes pacientes foram submetidos a extensos trabalhos de reabilitação protética, sendo que em apenas 8% dos casos a área de
inserção dos pilares remanescentes era igual ou superior a
área dos dentes repostos proteticamente. Em 57% dos casos a área de suporte periodontal remanescente era de menos da metade da área agora ocupada pelos pônticos. Mesmo nessas condições, as próteses se mantiveram em função
ao longo do tempo e as falhas que ocorreram estiveram relacionadas a fraturas nas próteses e não à progressão de
doença periodontal.
Rosling et al (2001) avaliaram o efeito do tratamento
periodontal sobre pacientes com diferentes suscetibilidades
à doença em um estudo com 12 anos de acompanhamento. Os sujeitos do estudo foram classificados como com
suscetibilidade normal (SN, n = 225) ou com alta
suscetibilidade à doença periodontal (AS, n = 109). Todos
foram tratados e mantidos através de visitas periódicas de
acordo com a necessidade individual. Os resultados demonstram que apesar de uma maior perda dentária no grupo AS
quando comparado ao SN (1,9 dentes versus 0,3) e maior
perda óssea (0,06 mm/superfície/ano versus 0,04 mm/superfície/ano), o tratamento periodontal consegue manter níveis
de inserção razoavelmente estáveis ao longo do tempo, com
poucas perdas dentárias. Neste estudo, aproximadamente
80% do grupo AS perdeu menos de 3 dentes durante os 12
anos.
Um fato a ser ressaltado tanto no estudo de Hischfeld &
Wassermann (1978) quanto no de Rosling et al (2001) é a
polarização da perda dentária, ou seja, uma pequena porção dos indivíduos é responsável por grande parte das perdas. A interpretação desse fato ainda é baseada em especulações, mas há indícios de que esses indivíduos possam estar dentre aqueles com maior número de fatores de risco. O
significado dessa perda no contexto reabilitador, especialmente relacionada à longevidade de implantes é incerto.
Não apenas os parâmetros clínicos e a suscetibilidade
do paciente são responsáveis pela sobrevida dentária. Fatores de risco ao estabelecimento e progressão da doença
periodontal, como o fumo, também estão associados a
maiores perdas dentárias. Recentemente, Al-Bayaty et al
(2008) demonstraram que o fumo está associado a maiores
perdas dentárias em diferentes faixas etárias, incluindo indivíduos jovens (7). Resultados semelhantes foram descritos
por Susin et al (2006) em um estudo com uma amostra da
região metropolitana de Porto Alegre (8). Qualquer tratamen-
to periodontal deve levar este fator em conta para melhores
êxitos a longo prazo.
A literatura odontológica demonstra também, além do
efeito do tratamento periodontal sobre a doença avançada,
o efeito de programas de controle de placa sobre a prevenção de cárie, doença periodontal e perda dentária. Axelsson
et al (2004) relataram perdas dentárias ínfimas (0,4-1,8 dentes, dependendo do grupo etário avaliado) durante um período extremamente longo (30 anos), sendo que a maior
parte destas perdas era por fratura radicular. Tais resultados
demonstram que um adequado controle de placa promove
a estabilidade dos parâmetros periodontais por toda a vida.
LONGEVIDADE DOS IMPLANTES
Estudos prospectivos que avaliam a longevidade de implantes normalmente têm incluído um número menor de
indivíduos e apresentam um período menor de acompanhamento quando comparados aos estudos que avaliam a
longevidade de dentes. Também vale ressaltar que o perfil
de sujeitos avaliados é diferente. Enquanto nos estudos com
implantes apenas indivíduos que realizaram tratamento
odontológico e que têm sido bem mantidos são avaliados,
nos estudos que observam perda dentária são incluídos também sujeitos que não tiveram acesso ao tratamento dentário
e não realizam manutenção freqüente (Tomasi et al., 2008).
Devido a estes fatores, a incidência de perda de implantes
varia menos que a incidência de perda dentária na literatura.
Abreu et al (2007) compararam a condição periodontal
e periimplantar de pacientes parcialmente edêntulos que
foram submetidos ao tratamento com implantes há pelo
menos um ano. Os autores relataram maior perda óssea e
inflamação subgengival nos implantes do que nos dentes
contralaterais que foram utilizados como controle, apesar
de acúmulos de placa e presença de inflamação marginal
semelhantes em ambos os grupos.
O grupo de Karoussis et al (2003) comparou o prognóstico de implantes colocados em pacientes com e sem história prévia de doença periodontal em um estudo prospectivo
com 10 anos de acompanhamento. Os autores relatam uma
taxa de perda de implantes total de 7,3% ao longo dos 10
anos de acompanhamento. Pacientes com histórico prévio
de doença perderam significativamente mais implantes (9,5%)
que pacientes sem histórico de doença (3,5%). Além disso, a
incidência de periimplantite nos pacientes com histórico de
doença foi de 28,6%, significativamente maior que os 5,8%
encontrados no grupo sem histórico de doença.
Resultados similares foram descritos por Roos-Jansaker
et al (2006 a,b,c), em um estudo retrospectivo que acompanhou 218 pacientes por um período que variou de 9 a 14
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anos. A taxa total de perda de implantes foi de 4,3%. Um
histórico prévio de periodontite esteve significativamente
associado à perda de implantes. Além disso, os mesmos
autores, em um estudo seqüente com a mesma amostra,
relatam uma incidência de 6,6% de periimplantite, a qual
afetou 16% dos pacientes. A presença de doença periodontal
prévia e o hábito de fumar estiveram significativamente associados às lesões periimplantares.
Pacientes considerados “refratários” ao tratamento
periodontal (aqueles que perderam vários dentes durante um
período de 13 anos de acompanhamento) foram avaliados
em relação a sobrevida de implantes(Fardal & Linden, 2008).
Os autores relatam que estes pacientes, mais suscetíveis a
perdas dentárias, também são mais suscetíveis a perdas de
implantes. Após um período de acompanhamento médio
de 5,4 anos, 25% dos implantes foram perdidos, situação
que afetou 64% dos indivíduos considerados refratários. Este
fato demonstra que os mesmos fatores envolvidos na perda
dentária, sejam eles conhecidos ou não, muito provavelmente
estão envolvidos também na perda de implantes.
Apesar da incidência de periimplantite elevada, principalmente em sujeitos com maior suscetibilidade a doença
periodontal e fumantes, poucas evidências de qualidade existem a respeito de qual seria a melhor forma de tratamento
(Esposito et al, 2008). Freqüentemente estudos com amostras pequenas e curto tempo de acompanhamento têm sido
encontrados na literatura.
A prevalência de perdas de implantes e de periimplantite
descrita na literatura é maior entre pacientes com doença
periodontal prévia do que pacientes sem doença. Entretanto, este fato não contra-indica o uso de implantes nesses
pacientes. Porém, o tratamento periodontal prévio e um regime de manutenção constante se tornam indispensáveis
para o sucesso da terapia (Abreu & Rösing, 2007).
A OPÇÃO DE EXTRAIR UM DENTE
Diferentes motivos podem levar o cirurgião-dentista a
tomar uma decisão de extrair um dente. Entre eles, motivos
relacionados a condições de saúde oral como: cáries, doença periodontal e razões ortodônticas ou protéticas. Porém,
outros fatores contribuem de forma significativa para esta
decisão, como: motivos econômicos, estéticos e relacionados à vontade do paciente. Estes fatores, apesar de não estarem relacionados com condições de saúde oral, representam uma parcela significativa dos motivos que serão levados
em conta na hora de extrair um dente(Bouma et al., 1987;
Klock & Haugejorden, 1993). Isto mostra que a extração
dentária está diretamente ligada a conceitos extremamente
variáveis como a definição de saúde/doença e a padrões e
valores tanto do profissional quanto do paciente.
A sonda periodontal é um instrumento essencial para
que o clínico possa estabelecer um correto diagnóstico e
construir corretamente um planejamento de tratamento para
o paciente. Apesar disso, uma parcela significativa dos profissionais no Brasil não realiza o exame clinico periodontal
como rotina (80,7%) e menos da metade dos profissionais
(42,1%) sequer possui sonda periodontal em seus consultórios (Ramos Cury et al., 2006). Um aspecto que chama atenção nesse estudo é que apenas 50% dos profissionais com
especialização em implantodontia têm sonda no consultório e realizam o exame periodontal. Este fato leva a crer que
em muitos casos a avaliação da real condição periodontal
do paciente pode estar sendo realizada de forma inadequada, levando a um planejamento equivocado por parte do
profissional.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os implantes dentários são uma alternativa valiosa na
reposição de dentes perdidos. Porém, é essencial lembrar que
um diagnóstico acurado e uma abordagem correta de todos os fatores que levam a perda dentária (como cooperação do paciente ao tratamento, estado de saúde geral,
suscetibilidade à doença, hábito de fumar, etc.) devem também ser realizados antes da colocação dos implantes, pois
irão interferir de maneira semelhante na tsobrevida de implantes ao longo do tempo.
Como obser vado no exposto nesse artigo, a
popularização da implantodontia (uma técnica reabilitadora
moderna), tem levado a que os profissionais da Odontologia tenham perdido um pouco de seus referenciais para
a manutenção de dentes. Inclusive, há a propagação da
chamada “eutanásia dental” como forma de prevenir perda
óssea. Isso faz parte de uma conduta que enfatiza um crime
inafiançável: a abreviação da vida de um órgão humano.
Além disso, observando-se todos os fatores relacionados
a perdas dentárias, parece que é lícito sugerir que o maior
fator de risco para perdas dentárias é o profissional da
Odontologia.
Essa parece ser uma visão derrotista. Por outro lado, sabendo que a doença periodontal tem cura, como demonstrado nesse artigo, a motivação dos profissionais a uma retomada aos princípios básicos da manutenção de dentes é
uma opção bastante importante. Também há que ser ressaltado que a escassez de estudos que tenham abordado
profundamente a polarização dos problemas relacionados
ao periodonto e aos implantes. Entretanto, essa observação pode estar relacionada ao seguinte fato: talvez quem
mais perde dentes por doença periodontal, também seja
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quem mais vai perder os implantes.
Nesse sentido, uma frase de um dos gênios da Odontologia, o professor Jan Lindhe deve ser destacada: “Quanto
melhor dentista eu sou, menos implantes eu coloco”.
ABSTRACT
The literature demonstrates, convincingly, that
periodontal disease has a cure and that even teeth with
reduced periodontal support have a good prognosis, if they
are adequately treated and maintained. Dental implants,
when well indicated and performed correctly present good
results. However, a certain skepticism exists related to the
limits of periodontal therapy among dentists and patients,
while a growing popularization of the use of dental implants.
A critical analysis of the literature reveals considerable
differences among studied populations, methods and time
of follow-up in studies concerning teeth and dental implants.
Associated risk factors to tooth loss, as disease susceptibility
and smoking seem to be associated to higher degrees of
implant complications. When survival rates only are observed,
teeth and implants present similar results. However, biological
complications associated to implants (especially
periimplantitis) are common and with increasing prevalence,
despite of the small amount of studies. The option for tooth
extraction seems to be linked no only to progression of
periodontal disease, but also to the presence of multiple
prognostic factors such as need for endodontic treatment,
prosthetic reconstruction with cores and systemic risk factors.
Based on the current literature, Dentistry needs to think
about its role, especially when abbreviating the life of human
organs.
UNITERMS: Periodontal therapy, implants, tooth
longevity, implant longevity, periimplantitis, tooth extraction.
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Endereço do autor correspondência:
Cassiano Kuchenbecker Rösing
Rua Dr. Valle, 433 / 701
CEP: 90560-010 - Porto Alegre - RS
Tel: (51) 3388-1020
E-mail: [email protected]
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