Solicitação de Autorização CEUA/UEZO

COMISSÃO DE ÉTICA NO USO DE ANIMAIS
DO CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTADUAL DA ZONA OESTE
USO EXCLUSIVO DA COMISSÃO
PROTOCOLO No________________
RECEBIDO EM: ____/____/______
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA USO DE ANIMAIS
1. INFORMAÇÕES INICIAIS
Título do Projeto:
Finalidade:
[ ] Ensino [ ] Pesquisa [ ] Extensão/Treinamento
Anotar "1" no espaço que representa o propósito primário e "2" em quaisquer outros propósitos.
Data:
Início ______/________/_________
Término ______/________/_________
Tipo de solicitação:
[] Novo[] Revisão (Nº anterior: _________)
[] Renovação (Nº anterior: _________)
2. INFORMAÇÕES SOBRE DOCENTE/PESQUISADOR RESPONSÁVEL:
Nome completo:
Unidade / Departamento / Laboratório:
Curso / Disciplina (se for solicitação para Ensino):
Currículo Lattes (link):
Contatos:
Telefone:
Email:
Experiência Prévia:
[ ] Não
[ ] Sim. Breve descrição:
Celular:
3. EQUIPE / COLABORADORES
Nome completo
Titulação acadêmica
Instituição
Telefone
E-mail
Experiência prévia
[ ] Não
[ ] Sim. Por quanto tempo: __________________________
Atividade no Projeto
Replicar esta tabela quantas vezes for necessária.
4. INFORMAÇÕES DO PROJETO:
Área do conhecimento:
Resumo:
Objetivos (na íntegra):
Porque é necessário usar animais nesse projeto?
Relevância:
Local de execução:
[ ] Dentro da UEZO
Unidade / Departamento: ________________________________________________________
Laboratório: ___________________________________________________________________
[ ] Em outra Instituição de Ensino/Pesquisa
Endereço: ____________________________________________________________________
Unidade / Departamento: ________________________________________________________
Laboratório: ___________________________________________________________________
Telefone: _____________________________________________________________________
[ ] Fora de Instituições de Ensino/Pesquisa
Endereço completo: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Animal geneticamente modificado:
[ ] Não
[ ] Sim. Nº de protocolo CTNBio:______________________________________
Uso de animal (is) silvestre(s):
[ ] Não
[ ] Sim. Nº protocolo SISBIO __________________
Métodos de captura (somente em caso de uso de animais silvestres)
Planejamento estatístico/ Delineamento experimental
5. MODELO ANIMAL EXPERIMENTAL
Taxonomia:
[ ] Invertebrado
[ ] Vertebrado
Descrição (classe/ordem/grupo):
Nome específico/ Nome comum:
Espécie
Linhagem
Inserir o número de linhas necessárias.
Idade
Peso
Grau de
invasividade
Quantidade
M F Total
Grau de invasividade (GI) – Definições segundo o CONCEA
GI1 = Experimentos que causam pouco ou nenhum desconforto ou estresse (ex.: observação e
exame físico; administração oral, intravenosa, intraperitoneal, subcutânea, ou intramuscular
de substâncias que não causem reações adversas perceptíveis; eutanásia por métodos
aprovados após anestesia ou sedação; deprivação alimentar ou hídrica por períodos
equivalentes à deprivação na natureza).
GI2 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de leve intensidade (ex.:
procedimentos cirúrgicos menores, como biópsias, sob anestesia; períodos breves de
contenção e imobilidade em animais conscientes; exposição a níveis não letais de compostos
químicos que não causem reações adversas graves).
GI3 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de intensidade intermediária (ex.:
procedimentos cirúrgicos invasivos conduzidos em animais anestesiados; imobilidade física
por várias horas; indução de estresse por separação materna ou exposição a agressor;
exposição a estímulos aversivos inescapáveis; exposição a choques localizados de intensidade
leve; exposição a níveis de radiação e compostos químicos que provoquem prejuízo duradouro
da função sensorial e motora; administração de agentes químicos por vias como a
intracardíaca e intracerebral).
GI4 = Experimentos que causam dor de alta intensidade (ex.: Indução de trauma a animais não
sedados).
Justificar o uso dos procedimentos e da espécie animal utilizada:
Justificar o número de indivíduos utilizados:
Os materiais biológicos destes exemplares serão usados em outros projetos? Quais? Se já
aprovado pela CEUA, mencionar o número do protocolo.
6. ALOJAMENTO E ALIMENTAÇÃO DO ANIMAL
O animal será mantido em cativeiro?
[ ] Não
[ ] Sim
Tipo de alojamento:
[ ] Convencional
[ ] Quarentena
[ ] Outro: _______________________________________
Local de manutenção do animal:
Exemplo: biotério, laboratório fazenda, aviário.
Ambiente de alojamento:
[ ] Gaiolas
[ ] Jaula
[ ] Baia
[ ] Outros. Especificar:_____________________________
Tamanho: ___________________________________________________________________
Condições de manutenção:
Número de animais/gaiola: __________Tipo de gaiola/cama: _________________________
Água:
[ ] Autoclavada
[ ] Purificada
[ ] Filtrada
[ ] Clorada [ ] Da rede
Hidratação:
[ ] Automática
[ ] Tijela
[ ] Mamadeira
[ ] Outro: _______________________________
[ ] Ad libitum
[ ] Restrição: _____________________________________________________
Alimentação:
Ração industrial: [ ] Não
[ ] Ad libitum
[ ] Sim. Tipo/Marca:________________________________________
[ ] Restrição: _____________________________________________________
Suplemento alimentar:
[ ] Não
[ ] Sim. Tipo/Marca: _____________________________________________________
7. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS
Jejum:
[ ] Não
[ ] Sim. Duração (horas):_________________________________________________
Restrição Hídrica:
[ ] Não
[ ] Sim. Duração (horas):_________________________________________________
Imobilização do animal:
[ ] Não
Sim, [ ] para injeção de substância
[ ] para coleta de material
[ ] para cirurgia
[ ] para alimentação de insetos [ ] Outros: _____________________________
[ ] Contenção manual
[ ] Contenção mecânica
Duração da contenção (horas): _______________________________________________________
Estresse/dor intencional nos animais:
[ ] Não
[ ] Estresse
[ ] Dor
Duração (horas):___________________________________________________________________
Justificativa:
Uso de fármacos anestésicos:
[ ] Não. Justifique
[ ] Sim
Fármaco: ____________________________________________________________________
Dose (UI ou mg/kg): ___________________________________________________________
Via de administração: ___________________________________________________________
Como será avaliado o nível anestésico?
[ ] pressão arterial
[ ] reflexo flexor
[ ] frequência cardíaca
[ ] reflexo da cauda ("tail-flick")
[ ] frequência respiratória
[ ] reflexo corneano
[ ] EEG
[ ] outros: ________________________________
Replique essa tabela quantas vezes forem necessárias.
Uso de relaxante muscular:
[ ] Não.
[ ] Sim
Fármaco: ____________________________________________________________________
Dose (UI ou mg/kg): ___________________________________________________________
Via de administração: ___________________________________________________________
Replique essa tabela quantas vezes forem necessárias.
Procedimentos cirúrgicos:
[ ] Não
[ ] Sim
Descreva os procedimentos:
A cirurgia será realizada no:
[ ] laboratório
[ ] biotério
[ ] outro: _____________________________________________
Recuperação pós-cirúrgica:
[ ] Não
[ ] Sim. Duração (horas) de observação: _____________________________________
Usará analgésico pós-operatório:
[ ] Não. Justifique: ________________________________________________________________
[ ] Sim.
Fármaco: ____________________________________________________________________
Dose (UI ou mg/kg): ___________________________________________________________
Via de administração: ___________________________________________________________
Frequência: ___________________________________________________________________
Outros cuidados pós-operatórios:
Cada animal será submetido a múltiplas cirurgias?
[ ] Não
[ ] Sim. Quantidade: _____________________________________________________
Agentes nocivos/radioativos utilizados no animal:
[ ] Não
Sim, [ ] exposição
[ ] inoculação
[ ] administração
Nome: ________________________________________________________________
Dose: ________________________________________________________________
Via de administração: ____________________________________________________
Frequência: ____________________________________________________________
Extração de materiais biológicos:
[ ] Não
[ ] Fluído. Tipo: ___________________________ Quantidade: ________ Frequência: __________
Método: _________________________________________________________________
[ ] Órgão. Qual: __________________________________________________________________
8. FINALIZAÇÃO
Destino dos Animais:
Re-aproveitado? [ ] Não
[ ] Sim. Especificar : ________________________________________
Eutanásia:
[ ] Não
[ ] Sim
Método
[ ] deslocamento cervical
[ ] decapitação
[ ] CO2
[ ] dessangramento com anestesia
[ ] dose excessiva de anestesia
[ ] perfusão sob anestesia
[ ] outro:_____________________________________________________________________
Resumo do Procedimento da Eutanásia:
Forma de descarte da carcaça
9. TERMO DE RESPONSABILIDADE DO PESQUISADOR/PROFESSOR
Eu, _________________(nome do responsável)_______________________, certifico que:
a) Li o disposto na Lei Federal 11.794, de 8 de outubro de 2008, e as demais normas aplicáveis à
utilização de animais para o ensino e pesquisa, especialmente as resoluções do Conselho
Nacional de Controle de Experimentação Animal – CONCEA;
b) Li atentamente o Regimento da CEUA-UEZO;
c) Este estudo não é desnecessariamente duplicativo, tem mérito científico e que a equipe
participante deste projeto/aula foi treinada e é competente para executar os procedimentos
descritos neste protocolo;
d) Não existe método substitutivo que possa ser utilizado como uma alternativa ao projeto.
Assinatura: ___________________________________
Data: _____ /_____ /_____
10. PARECER DA COMISSÃO:
A Comissão de Ética no Uso de Animais do Centro Universitário Estadual da Zona Oeste, na sua
reunião de _____ /_____ /_____ , considera a presente solicitação de autorização para uso de
animais:
[ ] Aprovado
[ ] Aprovado com recomendações
[ ] Com pendências
[ ] Não aprovado
Comentários:
Rio de Janeiro, ____ de ________________ de 20____.
_________________________________________
Coordenador da Comissão de Ética no Uso de Animais (CEUA/UEZO)