Identificação das variáveis relacionadas à recuperação

MINISTÉRIO DA SAÚDE
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER
COORDENAÇÃO DE PESQUISA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM ONCOLOGIA
Elias Hallack Atta
Identificação das variáveis relacionadas à recuperação precoce
da contagem absoluta de linfócitos após o transplante autólogo
de células-tronco hematopoiéticas de sangue periférico
RIO DE JANEIRO
2009
Elias Hallack Atta
Identificação das variáveis relacionadas à recuperação precoce
da contagem absoluta de linfócitos após o transplante autólogo
de células-tronco hematopoiéticas de sangue periférico
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de
Pós-Graduação Stricto Sensu em Oncologia do
Instituto Nacional do Câncer como requisito para
obtenção do título de Mestre em Ciências
Área de Concentração: Clínica Médica
Orientador: Professor Angelo Maiolino
RIO DE JANEIRO
2009
I
A883i
Atta, Elias Hallack.
Identificação das variáveis relacionadas à recuperação precoce da
contagem absoluta de linfócitos após o transplante autólogo de célulastronco hematopoiéticas de sangue periférico. / Elias Hallack Atta. - Rio
de Janeiro: INCA, 2009.
86 f. tab.
Dissertação (Mestrado) - Instituto Nacional de Câncer. Programa
de Pós-graduação Stricto Sensu em Oncologia do Instituto Nacional
de Câncer (INCA-RJ), 2009. Orientador: Ângelo Maiolino.
1. Transplante Autólogo. 2. Mobilização de células-tronco
hematopoiéticas. 3. Linfócitos. I. Maiolino, Ângelo. II. Título.
CDD 616.994410592
Título em inglês: Identification of the factors associated with early lymphocyte recovery
after peripheral autologous hematopoietic stem cell transplantation.
Keywords:
•
Autologous transplantation
•
Hematopoietic stem cell mobilization
•
Lymphocytes
II
Elias Hallack Atta
Identificação das variáveis relacionadas à recuperação precoce da
contagem absoluta de linfócitos após o transplante autólogo de célulastronco hematopoiéticas de sangue periférico
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de
Pós-Graduação Stricto Sensu em Oncologia do
Instituto Nacional do Câncer como requisito para
obtenção do título de Mestre em Ciências
Área de Concentração: Clínica Médica
Aprovada em:
BANCA EXAMINADORA:
_________________________________________________________________________
Prof. Dr. Cármino Antonio de Souza – Pós-Doutor
Universidade de Campinas – UNICAMP
_________________________________________________________________________
Profa Eliana Saul FurquimWerneck Abdelhay – Pós-Doutora
Instituto Nacional de Câncer – INCA
________________________________________________________________________
Prof. Dr. Márcio Luiz Moore Nucci – Doutor
Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
III
Dedico este trabalho:
Para meu saudoso pai Elias Atta, pelo seu exemplo de pai e de humanidade.
Para minha mãe Resmonde, pelo seu amor incondicional.
Para minhas irmãs Eliane e Regina, pelo carinho e estímulo.
Para Cris, pelo seu amor.
Para Gabriel, pelo seu sorriso e sua alegria contagiante.
Para Dona Luzanira e Seu Luis, pelo carinho e apoio.
Para Hildeth, pelo dharma.
IV
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Pedro Muanis Persechini, pelo meu primeiro contato direto com a ciência e com o
estudo da imunologia.
Ao Prof. Wolmar Alcântara Pulcheri, pela minha formação em hematologia.
Ao Prof. Angelo Maiolino, pelos ensinamentos na área de transplante de células-tronco
hematopoiéticas e pela orientação nos projetos desenvolvidos.
Ao Dr. Alexandre Mello de Azevedo, pelo estímulo à pesquisa clínica e pela orientação
nos projetos desenvolvidos.
A Karla Camacho, pela revisão da estrutura desta dissertação.
À Dra. Cláudia Júlia Bruzzi Porto Coelho e Silvia Maria Patiño Sarcinelli, do Laboratório
de Citometria de Fluxo do Hemorio, sem as quais este estudo não seria possível.
À Dra. Claúdia de Alvarenga Máximo, Dra. Vera Lúcia Neves Marra e Dra. Clarisse Lobo
pelo estímulo ao desenvolvimento do Programa de Transplante de Células-Tronco
Hematopoiéticas do Hemorio.
À Sra. Maria Alice Máximo, pela revisão ortográfica do paper. Ao Prof. Jorge Francisco da
Cunha Pinto, pela revisão da metodologia estatística do paper.
V
Ao Prof. Rodrigo de Moraes Brindeiro e a Dra. Patrícia Alvarez Baptista Brindeiro, pela
revisão final do paper e pela hospitalidade característica.
Ao Prof. David L. Porter, do Abramson Cancer Center, Universidade da Pensilvânia, pelas
opiniões e pela disponibilidade para discussões.
À Profa. Eliana Abdelhay e o Dr. Luis Fernando Bouzas, pela oportunidade para o
desenvolvimento de novos estudos.
A todos os colegas do Hemorio e do CEMO/INCA.
A todos da Pós-Graduação em Oncologia do INCA.
A todos os pacientes do Hemorio e do CEMO/INCA, pelo contínuo aprendizado sobre a fé
e a vida.
VI
Quando
Quando eu não mais existir,
Procure-me no silêncio dos vales distantes...
Quando eu não mais existir,
Procure-me à sombra dos pessegueiros floridos...
Quando eu não mais existir,
Procure-me à beira dos riachos murmurantes...
Quando eu não mais existir,
Procure-me adormecido no regaço da tarde pensativa...
Quando eu não mais existir,
Procure-me dentro das noites lavadas de luar.
Elias Atta
VII
RESUMO
A recuperação precoce da contagem absoluta de linfócitos (CAL) após o transplante
autólogo de células-tronco hematopoiéticas (TACTH) é um preditor independente de
melhores taxas de sobrevida em pacientes com câncer hematológico e não-hematológico.
Realizou-se, neste estudo, uma análise retrospectiva de setenta e sete TACTH de sangue
periférico em pacientes portadores de câncer hematológico objetivando identificar as
variáveis associadas à recuperação precoce da CAL após o TACTH e avaliar o impacto de
diferentes regimes de mobilização sobre a CAL pré-aférese. A dose de linfócitos CD8+ no
enxerto autólogo e a CAL pré-aférese associaram-se independentemente à recuperação
linfocitária precoce (P<0,001 e P=0,005; respectivamente). Uma dose de linfócitos CD8+
maior do que 0,1 x 109/kg associou-se fortemente à recuperação precoce da CAL (odds
ratio 30,66; P<0,001; intervalo de confiança (IC) 95% 6,18-152,10), sendo este o melhor
ponto de corte para predizer a recuperação linfocitária precoce (área sob a curva 0,77;
P<0,001; IC 95% 0,64-0,89). A mobilização com o fator estimulador de colônias de
granulócitos (G-CSF) isoladamente, a CAL pré-aférese e o número de sessões de aférese
associaram-se independentemente com a dose de linfócitos CD8+ no enxerto autólogo
(P=0,02, P<0,001 e P<0,001; respectivamente). O número de sessões de aférese foi a
variável mais correlacionada com a dose de linfócitos CD8+ (rs=0,62, P<0,001). A
comparação entre os valores medianos da CAL pré-mobilização e pré-aférese evidenciou
uma redução de 1130 para 709 linfócitos/µL no subgrupo de pacientes sem recuperação
linfocitária precoce e mobilizado com quimioterapia + G-CSF (P<0,001). Esta redução não
foi significativa no subgrupo de pacientes com recuperação linfocitária precoce e
mobilizado com quimioterapia + G-CSF (1905 versus 1500/µL, respectivamente; P=0,13).
Estes resultados sugerem que a dose de linfócitos CD8+ no enxerto autólogo desempenha
um papel crítico na recuperação precoce da CAL após o TACTH e demonstram que a
mobilização com quimioterapia + G-CSF reduz significativamente a CAL pré-aférese,
especialmente em pacientes com um baixo número de linfócitos no momento da
mobilização.
Descritores (DeCS): transplante autólogo, mobilização de células-tronco hematopoiéticas e
linfócitos.
VIII
ABSTRACT
Early lymphocyte recovery (ELR) after autologous peripheral hematopoietic stem cell
transplantation (ASCT) is an independent predictor for survival in patients with
hematological and non-hematological cancers. Seventy-seven ASCT for hematological
cancers were retrospectively analyzed to identify the factors associated with ELR and to
assess the impact of different mobilization regimens on the pre-collection absolute
lymphocyte count (ALC). The CD8+ lymphocyte dose in the autograft and the precollection ALC were independently associated with ELR (P<0.001 and P=0.005;
respectively). CD8+ lymphocyte doses higher than 0.1 x 109/kg were strongly associated
with ELR (P<0.001, odds ratio 30.66, 95% confidence interval (CI) 6.18-152.10) and this
cutoff may be used to predict ELR (P<0.001, area under the curve 0.77, 95% CI 0.640.89). Mobilization with granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) alone, the precollection ALC and the number of apheresis sessions were independently associated with
the CD8+ lymphocyte dose (P=0.02, P<0.001 and P<0.001; respectively). The number of
aphereses was the variable with the strongest correlation to the CD8+ lymphocyte dose
(rs=0.62, P<0.001). Median pre-mobilization ALC was higher than pre-collection ALC in
the subgroup of patients without ELR mobilized with chemotherapy followed by G-CSF
(1130 versus 709 lymphocytes/µL; P<0.001). This reduction was not significant in the
subgroup with ELR mobilized with chemotherapy plus G-CSF (1905 versus 1500/µL,
respectively; P=0.13). These results suggest that the CD8+ lymphocyte dose in the
autograft is critical for ELR after ASCT and also demonstrates that mobilization with
chemotherapy followed by G-CSF significantly decreases the pre-collection ALC,
especially in patients with low pre-mobilization ALC.
Descriptors (DeCS): autologous transplantation, hematopoietic stem cell mobilization and
lymphocytes.
IX
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Etapas do transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas de sangue periférico
............................................................................................................................................... 5
Figura 2 – Indicações para transplante de células-tronco hematopoiéticas na América do Norte no
ano de 2003 ............................................................................................................................. 6
Figura 3 – Distribuição dos pacientes elegíveis conforme a indicação do transplante autólogo
............................................................................................................................................. 28
Figura 4 – Regimes de mobilização utilizados conforme a indicação do transplante autólogo
............................................................................................................................................. 29
Figura 5 – Box plot demonstrando as diferenças no conteúdo do enxerto autólogo entre os
pacientes conforme a recuperação precoce da contagem absoluta de linfócitos após o
transplante autólogo............................................................................................................. 33
Figura 6 – Gráfico de dispersão entre as doses dos diferentes tipos celulares presentes no enxerto
autólogo ................................................................................................................................ 35
Figura 7 – Análise das curvas de sobrevida conforme o diagnóstico do paciente ...................... 43
X
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Recuperação imunológica após o transplante autólogo de células-tronco
hematopoiéticas ...................................................................................................................... 9
Tabela 2 – Estudos avaliando o papel da recuperação precoce da contagem absoluta de linfócitos
após o transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas ................................................. 11
Tabela 3 – Estudos avaliando o papel da dose de linfócitos no transplante autólogo de célulastronco hematopoiéticas de sangue periférico ............................................................................ 16
Tabela 4 – Características relacionadas aos pacientes e ao transplante autólogo de células-tronco
hematopoiéticas de sangue periférico ....................................................................................... 30
Tabela 5 – Comparação entre os pacientes conforme a recuperação da contagem absoluta de
linfócitos após o transplante autólogo ..................................................................................... 32
Tabela 6 – Análise univariável e multivariável dos fatores associados com a recuperação precoce
da contagem absoluta de linfócitos ......................................................................................... 36
Tabela 7 – Determinação do melhor ponto de corte da dose de linfócitos CD8+ no enxerto
autólogo para predizer a recuperação precoce da contagem absoluta de linfócitos ....................... 37
Tabela 8 – Análise univariável e multivariável dos fatores associados com a dose de linfócitos
CD8+ no enxerto autólogo ...................................................................................................... 39
Tabela 9 – Impacto do regime de mobilização na contagem absoluta de linfócitos pré-aférese... 42
Tabela 10 – Implicações da imunomodulação no transplante autólogo para o tratamento de
neoplasias malignas ............................................................................................................... 49
XI
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
AraCAD
Citarabina em alta dose
ASC
Área sob a curva
BuCy
Bussulfano e ciclofosfamida
CAL
Contagem absoluta de linfócitos
Células NK
Células natural killer
CBV
Ciclofosfamida, carmustina e etoposide
CTX
Ciclofosfamida
CTH
Células-tronco hematopoéticas
CIBMTR
Center for International Blood and Marrow Transplant Research
D+15
15o dia pós-transplante
DECH
Doença do enxerto-contra-o-hospedeiro
DECP
Dexametasona, etoposide, ciclofosfamida e cisplatina
DL
Dose de linfócitos
EBMT
European Group for Blood and Marrow Transplantation
ESHAP
Etoposide, metilprednisolona, citarabina e cisplatina
G-CSF
Fator estimulador de colônias de granulócitos
GM-CSF
Fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos
IL-2
Interleucina-2
LH
Linfoma de Hodgkin
LMA
Leucemia mielóide aguda
LNH
Linfoma não Hodgkin
Mel
Melfalano
MM
Mieloma múltiplo
XII
MO
Medula óssea
PHP
Proliferação homeostática periférica
rS
Coeficiente de correlação de Spearman
SG
Sobrevida global
SLP
Sobrevida livre de progressão
SP
Sangue periférico
TACTH
Transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas
>
Maior
<
Menor
≥
Maior ou igual
≤
Menor ou igual
+
Em associação
XIII
SUMÁRIO
Páginas
1
Introdução ................................................................................................................. 1
1.1
Princípios do transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas ..................... 1
1.2
Etapas do transplante autólogo de células-tronco de sangue periférico ................... 2
1.3
Cenário atual do transplante autólogo de células-tronco de sangue periférico ........ 5
1.4
Reconstituição imunológica após o transplante autólogo de células-tronco
hematopoiéticas de sangue periférico ....................................................................... 6
1.5
Papel da recuperação precoce da contagem absoluta de linfócitos no transplante
autólogo ................................................................................................................... 10
1.5.1 Resultados em mieloma múltiplo e amiloidose sistêmica primária ........................ 10
1.5.2 Resultados em linfoma não-Hodgkin ..................................................................... 12
1.5.3 Resultados em linfoma de Hodgkin ......................................................................... 14
1.5.4 Resultados em leucemia mielóide aguda ................................................................. 14
1.5.5 Resultados em câncer de mama .............................................................................. 15
1.5.6 Resultados em câncer de ovário ............................................................................. 15
1.6
Papel da dose de linfócitos do enxerto ................................................................... 16
2
Objetivos ................................................................................................................. 19
3
Casuística e métodos ............................................................................................... 20
3.1
Critérios de inclusão e exclusão .............................................................................. 20
3.2
Mobilização e coleta de células-tronco hematopoiéticas ........................................ 21
3.3
Análise do conteúdo do enxerto autólogo .............................................................. 21
3.4
Regimes de condicionamento e utilização do G-CSF no pós-transplante .............. 22
3.5
Definições relacionadas à doença de base .............................................................. 23
3.6
Definições relacionadas à contagem absoluta de linfócitos ................................... 23
3.7
Definições relacionadas à reconstituição imunológica ............................................ 23
3.8
Variáveis analisadas ................................................................................................ 24
3.9
Tratamento estatístico ............................................................................................. 24
4
Resultados ............................................................................................................... 28
4.1
Características relacionadas aos pacientes e ao transplante autólogo .................... 28
XIV
4.2
Comparação entre os grupos conforme a recuperação linfocitária ......................... 31
4.3
Identificação das variáveis associadas à recuperação precoce da contagem absoluta
de linfócitos após o transplante autólogo ................................................................. 34
4.4
Determinação da dose de linfócitos CD8+ capaz de predizer a recuperação precoce
da contagem absoluta de linfócitos após o transplante autólogo ............................ 37
4.5
Identificação das variáveis relacionadas à dose de linfócitos CD8+ no enxerto
autólogo .................................................................................................................. 38
4.6
Avaliação do impacto do regime de mobilização na contagem absoluta de linfócitos
pré-aférese ................................................................................................................ 40
4.7
Análise da sobrevida livre de progressão e da sobrevida global ............................ 41
5
Discussão ................................................................................................................ 44
6
Conclusões .............................................................................................................. 51
7
Referências .............................................................................................................. 52
8
Anexos ..................................................................................................................... 63
8.1
Paper ........................................................................................................................ 63
XV
INTRODUÇÃO
1
1.1
INTRODUÇÃO
Princípios do transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas
O desenvolvimento da quimioterapia combinada nos últimos 40 anos permitiu uma
evolução no tratamento do câncer.1 Os regimes de quimioterapia combinada desenvolvidos
basearam-se na utilização de agentes com diferentes mecanismos de ação e sem
sobreposição de toxicidade.2 Apesar da maioria das neoplasias apresentarem sensibilidade
à quimioterapia em dose convencional, a resposta observada costuma ser incompleta e/ou
de curta duração. Uma estratégia desenvolvida para contornar este problema consistiu na
intensificação da dose quimioterápica, fundamentada na hipótese de uma relação direta
entre a dose administrada e a resposta antitumoral.3 O aumento na dose da quimioterapia
pode, eventualmente, contornar a resistência do tumor aos agentes citotóxicos. A
intensificação da dose apresenta limitações secundárias à toxicidade orgânica da
quimioterapia. A coleta prévia à quimioterapia em alta dose e a infusão de células-tronco
hematopoiéticas (CTH) obtidas da medula óssea (MO) permitiu o escalonamento da dose
de quimioterápicos cuja toxicidade limitante é de natureza hematológica, constituindo a
base para o desenvolvimento do transplante autólogo de CTH (TACTH).4 A utilização da
leucaférese permitiu a coleta de CTH a partir do sangue periférico (SP) após a mobilização
com quimioterapia e/ou citocinas, resultando na disseminação do transplante autólogo.5,6 O
SP tornou-se a fonte preferencial de CTH devido a sua rápida recuperação hematológica e
imunológica em comparação à MO.7,8
Atualmente, o TACTH é amplamente utilizado no tratamento de diferentes tipos de
câncer. Estudos randomizados demonstraram que o TACTH pode prolongar a sobrevida
em pacientes com câncer hematológico.9 Contudo, a recaída após o TACTH é a principal
causa de mortalidade neste grupo, respondendo por 70% dos óbitos.10 Dois possíveis
1
INTRODUÇÃO
mecanismos estão relacionados a este fato: a permanência in vivo de células malignas,
mesmo após a quimioterapia de condicionamento do TACTH; e a reinfusão de células
malignas juntamente com as CTH coletadas. O primeiro mecanismo é, provavelmente, o
mais importante, e sinaliza a incapacidade da quimioterapia de condicionamento em
erradicar a doença residual.11
Argumentos favoráveis ao transplante alogênico de CTH são a utilização de um
enxerto não contaminado e a possibilidade de uma reação imunológica das células
infundidas contra o tumor, capaz de eliminar a doença residual persistente após a
quimioterapia de condicionamento.12,13 Entretanto, o transplante alogênico, além de
demandar a disponibilidade de um doador, apresenta maiores morbidade e mortalidade
relacionadas principalmente às complicações infecciosas e à ocorrência da doença do
enxerto-contra-o-hospedeiro (DECH).
1.2
Etapas do transplante autólogo de células-tronco de sangue periférico
O transplante autólogo de CTH obtidas a partir do SP é constituído pelas seguintes
etapas (Figura 1):
•
Mobilização das CTH.
O número de CTH no SP em condições basais é muito baixo, demandando a utilização
de métodos que mobilizem as CTH da MO para o SP. Os mecanismos subjacentes à
mobilização relacionam-se a alterações nas moléculas responsáveis pela adesão das
CTH ao estroma medular, principalmente através de alterações na interação entre o
fator 1 derivado do estroma da medula óssea (ou quimiocina CXCL-12) e o seu
receptor CXCR4.14 A mobilização de CTH é realizada através da administração de
quimioterapia e/ou citocinas, como o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-
2
INTRODUÇÃO
CSF) e o fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos (GM-CSF). A
associação de quimioterapia com citocinas apresenta maior potência na mobilização de
CTH, porém resulta em maior toxicidade decorrente da quimioterapia.15 A mobilização
de CTH pode ser incorporada a um ciclo de quimioterapia do paciente, quer seja
durante o tratamento inicial ou no resgate em caso de recaída.16,17 Inúmeros fatores
associam-se a mobilização inadequada de CTH, como: utilização prévia de múltiplos
regimes quimioterápicos, exposição a agentes tóxicos à CTH, radioterapia prévia,
hipocelularidade da medula óssea e doença refratária.18 O antagonista do receptor
CXCR4, AMD3100, demonstrou eficácia na mobilização de CTH em pacientes com
falência a outros regimes de mobilização.19
•
Coleta das CTH.
A monitorização do número de células CD34+ no SP prediz o momento ideal para o
início da aférese. Uma contagem ≥10 células CD34+/µL associa-se a um maior
rendimento da sessão de aférese.20 O conteúdo mínimo de células CD34+ no enxerto
autólogo necessário para uma recuperação hematopoiética adequada é de 2 x 106
células/kg, devendo a coleta prosseguir até que este alvo seja alcançado.21 O produto
coletado normalmente é submetido à criopreservação através da utilização de
substâncias crioprotetoras, como o dimetilsulfóxido (DMSO), permitindo o
armazenamento por um período de tempo maior com reduzida perda da viabilidade
celular.
•
Regime de condicionamento.
O regime de condicionamento consiste na utilização de quimioterapia em alta dose
associada ou não à radioterapia corporal total. O seu objetivo principal no TACTH é a
adequada citoredução tumoral e, idealmente, a eliminação do tumor. O regime de
condicionamento deve apresentar uma toxicidade não-hematológica tolerável, não
3
INTRODUÇÃO
contribuindo diretamente para a mortalidade relacionada ao transplante. O tipo de
condicionamento varia conforme a indicação do transplante.
•
Infusão das CTH.
As CTH de SP previamente coletadas e submetidas à criopreservação são
descongeladas e infundidas através de um acesso venoso. O processo de migração das
CTH para o microambiente medular relaciona-se à expressão do receptor CXCR4 nas
células CD34+ infundidas e à quimiotaxia exercida pelo fator 1 derivado do estroma da
medula óssea.22 O dia da infusão é considerado o dia 0 (D0) do transplante, os dias
antecedentes são representados por números negativos (D-1, D-2, D-3...) e os
subseqüentes por números positivos (D+1, D+2, D+3...).
•
Reconstituição hematopoiética.
O período de aplasia que antecede a reconstituição hematopoiética geralmente
demanda suporte transfusional e o tratamento das complicações infecciosas. A
reconstituição hematopoiética relaciona-se à proliferação e diferenciação das CTH
infundidas no enxerto autólogo. A pega de neutrófilos é usualmente definida como o
primeiro de três dias consecutivos com uma contagem absoluta de neutrófilos maior ou
igual a 500 células/μL. A utilização do G-CSF após a infusão das CTH de SP acelera a
reconstituição numérica dos neutrófilos, permitindo que a pega de neutrófilos
geralmente ocorra por volta do D+10 do TACTH.23 A pega de plaquetas é usualmente
definida como o primeiro de sete dias consecutivos com uma contagem de plaquetas
maior ou igual a 20 x 103/μL independente de suporte transfusional. A pega de
plaquetas geralmente ocorre em torno do D+11 do TACTH em pacientes recebendo
CTH de SP, não sendo influenciada pela administração de fator de crescimento
hematopoiético.24
4
INTRODUÇÃO
4‐ INFUSÃO
2- Coleta
1- Mobilização
3- Condicionamento
G-CSF
QT
QT
RCT
4- Infusão
5- Aplasia
6- Recuperação
Figura 1 – Etapas do transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas de sangue
periférico. Adaptado de: Mancardi et al. Lancet Neurol 2008;7:626-36.
Abreviações: G-CSF, fator estimulador de colônias de granulócitos; QT, quimioterapia; RCT,
radioterapia corporal total.
1.3
Cenário atual do transplante autólogo de células-tronco de sangue periférico
Aproximadamente 40.000 TACTH são realizados anualmente no mundo, a maioria
para o tratamento de neoplasias malignas.10 O SP é utilizado como fonte da CTH em mais
de 95% dos transplantes autólogos. As indicações mais comuns do TACTH são: o mieloma
múltiplo (MM), o linfoma não-Hodgkin (LNH), o linfoma de Hodgkin (LH), as neoplasias
não-hematológicas e a leucemia mielóide aguda (LMA) (Figura 2).
Os dados dos registros do Center for International Blood and Marrow Transplant
Research (CIBMTR) e do European Group for Blood and Marrow Transplantation
(EBMT) demonstram um aumento progressivo no número anual de TACTH.10,25 Em 2004,
foram realizados 14.329 TACTH na Europa, número quase sete vezes superior ao
registrado em 1990.25
5
INTROD
DUÇÃO
Figurra 2 – Indiicações paraa transplan
nte de célula
as-tronco hematopoiétiicas na Am
mérica do
Norte no ano de 2003. Fontee: CIBMTR Newsletter 2006;1:6.
Abrevviações: LLA
A, leucemia linfoblásticaa aguda; LM
MA, leucemiaa mielóide agguda; LMC, leucemia
mielóóide crônica;; LLC, leuceemia linfocítiica crônica; LNH, linfom
ma não-Hodggkin; SMD, síndrome
mieloodisplásica.
A utilização do TACTH
T
noo tratamentto de algunns tumoress sólidos, como o
neurooblastoma e o sarcomaa de Ewing, tem aumentando graddativamentee.26,27 As ind
dicações
do TACTH
T
tam
mbém estão aumentando, especialm
mente em decorrência
d
de estudos clínicos
fase I/II demonnstrando a eficácia e a aceitável toxicidadde do transpplante autó
ólogo no
mento de algumas
a
doenças auto--imunes.28,29 Segundo dados do E
EBMT, a esclerose
e
tratam
múltiipla é a doeença auto-im
mune mais freqüenteme
f
ente submettida ao TAC
CTH.25
1.4
Reconstituição im
munológica após o trransplante autólogo de célulass-tronco
hematopoiéticaas de sangu
ue periféricoo
Apesar da
d recuperaçção da conttagem de neeutrófilos e de plaquetaas ser consid
derada o
pontoo final da recuperaçãão hematolóógica pós-T
TACTH, a reconstituiição da im
munidade
humooral e celulaar pode dem
morar até maais de um an
no.30
6
INTRODUÇÃO
O número absoluto de linfócitos B maduros circulantes expressando CD19 e CD20
encontra-se severamente reduzido nos primeiros três meses pós-TACTH.8 Posteriormente,
o número destas células aumenta gradativamente. A recuperação dos linfócitos B após o
TACTH assemelha-se àquela observada na ontogenia normal deste tipo celular.31 Ocorre,
também, defeito funcional dos linfócitos B atribuído à disfunção dos linfócitos T-helper e a
defeitos intrínsecos dos linfócitos B.32 Observa-se uma redução nos níveis de
imunoglobulinas, com normalização dos níveis três meses após o transplante.8 A resposta
a antígenos de memória, como a toxina tetânica por exemplo, encontra-se reduzida nos
primeiros doze meses após o transplante.31
A reconstituição numérica e funcional dos linfócitos T também ocorre tardiamente
pós-TACTH.33 O número de linfócitos CD4+ permanece baixo por anos, e o número de
linfócitos CD8+ normaliza-se três meses após o transplante, resultando numa inversão da
relação CD4/CD8.34 O mecanismo subjacente ao comprometimento na recuperação
numérica dos linfócitos CD4+ relaciona-se à involução do timo observada em adultos e à
disfunção deste órgão secundária ao regime de condicionamento.33 A recuperação
numérica precoce dos linfócitos CD8+ decorre da expansão dos subtipos CD8+CD28- e
CD8+CD57+, ocorrendo mesmo na presença da disfunção tímica pós-TACTH.33 A
produção de citocinas pelos linfócitos T encontra-se reduzida nos seis meses iniciais após o
transplante, principalmente a produção da interleucina-2 (IL-2).35 Os linfócitos CD4+ e
CD8+ isolados precocemente após o transplante apresentam uma resposta defeituosa aos
anticorpos monoclonais indutores da proliferação celular, como o anti-CD2 e o anti-CD3,
mesmo na presença da IL-2.36 A taxa de proliferação dos linfócitos em resposta ao
mitógeno fitohemaglutinina também encontra-se diminuída nos primeiros meses após o
TACTH.8 A reconstituição numérica dos linfócitos CD4+ ocorre inicialmente em
decorrência da expansão periférica de um número limitado de linfócitos de memória
7
INTRODUÇÃO
maduros (CD4+CD45RO+) remanescentes após o condicionamento e/ou infundidos
juntamente com o enxerto autólogo.37 Esta reconstituição decorre da proliferação
homeostática periférica (PHP) secundária à linfopenia, resultando
numa restrição do
repertório dos linfócitos T.38 A geração de linfócitos naïve (CD4+CD45RA+) pelo timo
pouco contribui para a expansão inicial dos linfócitos CD4+.34 Além disto, os linfócitos
CD4+CD45RO+ de pacientes submetidos ao TACTH apresentam uma maior taxa de
apoptose frente a estimulação in vitro por mitógenos em comparação ao observado em
amostras de indivíduos saudáveis.37
A reconstituição imunológica pós-TACTH das células natural killer (células NK)
segue um padrão diferente dos linfócitos B e T. O número de células NK e sua atividade
citotóxica normalizam-se no primeiro mês pós-TACTH.8 Uma possível explicação para a
rápida recuperação das células NK é a ausência da participação do timo na diferenciação
das mesmas.39
Desta forma, a reconstituição imunológica celular e humoral ocorre tardiamente
após o TACTH (Tabela 1), favorecendo a ocorrência de complicações infecciosas e
comprometendo a resposta imune antitumoral.
O comprometimento na reconstituição imunológica ainda é mais pronunciado nos
transplantes autólogos de células CD34+ purificadas, observando-se um acentuado retardo
na normalização dos linfócitos CD4+ em comparação ao enxerto não manipulado ex vivo.40
As complicações infecciosas são mais freqüentes neste tipo de transplante, principalmente
as infecções bacterianas e virais (citomegalovírus e vírus varicella zoster).41 A utilização
de um enxerto com células CD34+ purificadas não reduz o risco de recaída após o
transplante, sugerindo que o principal fator de risco relacionado à recaída seja a carga
tumoral remanescente após o condicionamento.42
8
INTRODUÇÃO
Tabela 1 – Recuperação imunológica após o transplante autólogo de células-tronco
hematopoiéticas
Parâmetro Imunológico
1 mês
3 meses
6 meses
9 meses
1 ano
Linfócitos T CD4+CD45RA+
↓↓↓
↓↓↓
↓↓↓
↓↓↓
↓↓
Linfócitos T CD4+CD45RO+
↓↓↓
↓↓
↓↓
↓↓
↓↓
Linfócitos T CD8+
↓↓↓
S
S
S
S
Relação CD4/CD8 <1
↓↓↓
↓↓↓
↓↓
↓↓
↓
Proliferação de linfócitos T
↓↓↓
↓↓↓
↓↓↓
↓↓↓
↓↓↓
Linfócitos B (CD19+)
↓↓↓
↓
S
S
S
Células NK (CD3-CD57+)
↓
S
S
S
S
↓ = redução leve (geralmente <25% abaixo do valor pré-transplante)
↓↓ = redução moderada (geralmente de 25% a 75% abaixo do valor pré-transplante)
↓↓↓ = redução grave (geralmente <75% abaixo do valor pré-transplante)
S = valor semelhante ao pré-transplante
O retardo na recuperação imunológica durante o primeiro ano após o TACTH
corrobora a hipótese de que o elevado número de recaídas durante este período seja, em
parte, decorrente de uma imunovigilância incapaz de conter ou erradicar a doença residual
persistente após o regime de condicionamento. Modelos animais sugerem que o período
imediato após o TACTH apresenta as melhores condições para o desenvolvimento da
resposta imune antitumoral.43,44 Estudo experimental realizado em camundongos
singênicos portadores de tumor demonstrou que o enxerto do doador exerce potente efeito
antitumoral no receptor condicionado com irradiação, estando este fenômeno relacionado à
expansão dos linfócitos T efetores antitumorais do doador secundário à PHP no período
precoce do transplante.45 Este modelo aproxima-se das condições encontradas após o
TACTH em humanos.
9
INTRODUÇÃO
1.5
Papel da recuperação precoce da contagem absoluta de linfócitos no
transplante autólogo
Os fundamentos do transplante alogênico de CTH são: a utilização de um enxerto
livre de doença, a citoredução tumoral pelo regime de condicionamento e a ocorrência de
um efeito enxerto-contra-o-tumor. Alguns estudos retrospectivos avaliaram a capacidade
da contagem absoluta de linfócitos (CAL) após o transplante alogênico de MO em predizer
o efeito enxerto-contra-o-tumor e, conseqüentemente, caracterizar o valor prognóstico
desta variável. Uma CAL >200 células/µL no D+29 em pacientes com LMA submetidos
ao transplante alogênico de MO associou-se a uma probabilidade de recaída em três anos
de 16% versus 42% no grupo com retardo na recuperação da CAL (P<0,004).46 Outro
estudo retrospectivo demonstrou que os pacientes com uma CAL ≥500 células/µL no
D+17 do transplante alogênico de MO apresentaram uma SG em um ano de 79% versus
19% nos outros pacientes (P<0,0024).47 A partir destes estudos, diferentes grupos
procuraram avaliar o papel da recuperação precoce da CAL no transplante autólogo de
CTH (Tabela 2).
1.5.1 Resultados em mieloma múltiplo e amiloidose sistêmica primária
Em um estudo retrospectivo com 126 pacientes portadores de MM submetidos ao
TACTH, o grupo de pacientes com uma CAL ≥500 células/μL no D+15 apresentou
maiores taxas de SLP mediana e de SG mediana em comparação ao grupo com menos de
500 linfócitos/µL no D+15 (SLP mediana de 16 versus 8 meses, P<0,0003; SG mediana de
33 versus 12 meses, P<0,0001).48 Na análise multivariada, a recuperação linfocitária
precoce permaneceu como uma variável preditiva independente para a SLP e a SG. A
recuperação linfocitária precoce não foi significativa no subgrupo de pacientes que recebeu
medula óssea (MO) como enxerto.
10
INTRODUÇÃO
Tabela 2 – Estudos avaliando o papel da recuperação precoce da contagem absoluta de linfócitos após o transplante autólogo de células-tronco
hematopoiéticas
Doença de base
Estudo
N
CTH
CAL
SLP mediana
SG mediana
Ref
MM
R
126
SP/MO
D+15 ≥500
16 vs 8 meses (P<0,0003)
33 vs 12 meses (P<0,0001)
48
MM
R
59
SP
D+23 ≥1000
18 vs 9 meses (P=0,02)
37 vs 23 meses (P=0,01)
49
MM
R
119
SP
D+30 ≥1000
43 vs 29 meses (P=0,03)
96 vs 48 meses (P=0,006)
50
Amiloidose
R
145
SP
D+15 ≥500
NA vs 27 meses (P<0,0001)
NA vs 53 meses (P<0,0003)
51
LNH
R
104
SP/MO
D+15 ≥500
NA vs 3,6 meses (P<0,0001)
NA vs 6 meses (P<0,0001)
48
LNH T de alto risco
R
33
SP
D+25 >1000
NA vs 4,5 meses (P=0,01)
NA vs 7 meses (P=0,01)
54
LNH (manto)
R
42
SP/MO
D+15 ≥500
NA vs 16 meses (P<0,0006)
NA vs 30 meses (P<0,01)
55
LNH
P
50
SP
D+15 ≥500
NA vs 3,3 meses (P<0,0001)
NA vs 5,4 meses (P<0,0001)
56
Linfoma de Hodgkin
R
82
SP/MO
D+15 ≥500
57 vs 15 meses (P<0,002)
NA vs 42 meses (P<0,0001)
57
LMA
R
45
SP/MO
D+15 ≥500
105 vs 9 meses (P<0,0008)
NA vs 10 meses (P<0,0009)
58
Câncer de mama
R
29
SP/MO
D+15 ≥500
24 vs 7 meses (P<0,0015)
NA vs 14 meses (P<0,0001)
59
Câncer de mama
R
476
SP/MO
D+15 ≥500
2,3 vs 1 ano (P=0,007)
4 vs 2,5 anos (P=0,03)
60
Câncer de ovário
R
38
SP
CD3+ ≥850*
57 vs 20 meses (P=0,0026)
107 vs 49 meses ( P=0,0015)
61
Abreviações: CAL, contagem absoluta de linfócitos; CTH, célula-tronco hematopoiética; LMA, leucemia mielóide aguda; LNH, linfoma não-Hodgkin; MM,
mieloma múltiplo; MO, medula óssea; N, número de pacientes; P, prospectivo; R, retrospectivo; Ref, referência; SG, sobrevida global; SLP, sobrevida livre de
progressão; SP, sangue periférico; vs, versus.
* D+360
11
INTRODUÇÃO
Outro estudo retrospectivo com 59 pacientes portadores de MM demonstrou que
uma CAL ≥1000 células/μL no D+23 do TACTH de SP é uma variável independente
associada a maiores taxas de SLP e de SG.49
O ponto de corte e o dia ideal para a avaliação da recuperação precoce da CAL
variou entre os diferentes estudos. Análise retrospectiva com 119 pacientes portadores de
MM submetidos ao TACTH de SP identificou uma CAL ≥1000 células/µL no D+30 como
melhor ponto de corte para predizer a SLP e a SG.50
A validação da recuperação linfocitária pós-TACTH de SP também foi realizada
em pacientes com amiloidose sistêmica primária.51 Uma análise retrospectiva de 145
pacientes com amiloidose demonstrou que a SLP mediana e a SG mediana não foram
atingidas no grupo com CAL ≥500 células/μL no D+15 em comparação a uma SLP
mediana de 27 meses (P<0,0001) e uma SG mediana de 53 meses (P<0,0003) nos
pacientes com menos de 500 linfócitos/μL no D+15.
1.5.2 Resultados em linfoma não-Hodgkin
Em 104 pacientes com LNH estudados retrospectivamente, a SLP mediana e a SG
mediana não foram atingidas no grupo de pacientes com uma CAL ≥500 células/μL no
D+15 do TATCH. Os pacientes com menos de 500 linfócitos/µL no D+15 apresentaram
SLP mediana e SG mediana de 3,6 meses e seis meses respectivamente (P<0,0001 para
ambos).48 Houve significância estatística tanto no grupo que recebeu MO como enxerto
quanto no grupo que recebeu CTH de SP. A recuperação precoce da CAL no D+15
permaneceu como um preditor independente para a SLP e a SG na análise multivariada.
12
INTRODUÇÃO
Um estudo com 274 pacientes com LNH submetidos ao TACTH demonstrou que a
cinética da recuperação linfocitária após o transplante relaciona-se diretamente com a SLP
e a SG, e não somente a CAL no D+15 pós-TACTH.52
Gordan et al realizaram estudo semelhante em pacientes com LNH e LH
submetidos ao TACTH.53 Foram analisados 32 pacientes com linfoma de Hodgkin e 58
pacientes com linfoma não-Hodgkin. A recuperação linfocitária precoce associou-se a uma
maior SLP, porém, não foi significativa para SG. Os dois principais problemas deste
estudo foram a pequena amostra de pacientes e o curto tempo de seguimento.
A recuperação precoce da CAL após o TACTH também se associou a maiores SLP
e SG em pacientes portadores de LNH T de alto risco.54 Em estudo de Kim et al, foram
analisados 33 pacientes portadores de LNH T submetidos ao TACTH de SP. Definiu-se
como pega linfocitária o primeiro de três dias consecutivos com contagem linfocitária
≥1000 células/μL. A pega linfocitária até o D+25 pós-TACTH foi uma variável
independente relacionada a maiores taxas de SLP e de SG.
O papel da recuperação linfocitária pós-TACTH também foi avaliado em 42
pacientes com linfoma da célula do manto submetidos ao transplante autólogo em primeira
remissão.55 Somente um paciente recebeu MO como fonte de CTH. A SLP mediana e a SG
mediana não foram atingidas no grupo com CAL ≥500 células/μL no D+15 do TATCH em
comparação a uma SLP mediana de 16 meses (P<0,0006) e uma SG mediana de 30 meses
(P<0,01) no grupo com menos de 500 linfócitos/μL no D+15. A recuperação precoce da
contagem linfocitária permaneceu significativa para a SLP e a SG na análise multivariada.
Um único estudo avaliou prospectivamente o papel da recuperação precoce da CAL
após o TACTH de SP em pacientes com LNH (LNH difuso de grande células, LNH
folicular, LNH de células do manto e LNH T).56 O grupo de pacientes com uma CAL no
D+15 ≥500 células/μL apresentou maiores taxas de SLP e de SG em comparação ao grupo
13
INTRODUÇÃO
com menos de 500 linfócitos/μL (SLP mediana não atingida versus 3,3 meses, P<0,0001;
SG mediana não atingida versus 5,4 meses, P<0,0001).
1.5.3 Resultados em linfoma de Hodgkin
A análise de 82 pacientes com LH submetidos ao TACTH de SP ou de MO
demonstrou que o grupo de pacientes com uma CAL ≥500 células/μL no D+15 do
transplante apresentou uma SLP mediana de 57 meses e uma SG mediana não atingida em
comparação a uma SLP mediana de 15 meses (P<0,002) e uma SG mediana de 42 meses
(P<0,0001) no grupo com menos de 500 linfócitos/μL no D+15.57 Os pacientes com um
número maior de protocolos de quimioterapia pré-TACTH apresentaram uma menor
contagem de linfócitos no D+15. Na análise multivariável, a CAL no D+15 do TACTH
permaneceu como uma variável independente somente para a SG. A recuperação
linfocitária precoce foi estatisticamente significativa independente da fonte do enxerto
(MO ou SP).
1.5.4 Resultados em leucemia mielóide aguda
Em pacientes com LMA submetidos ao TACTH de SP ou de MO, a recuperação
linfocitária precoce também se associou a maiores taxas de SLP e de SG.58 O grupo de
pacientes com CAL ≥500 células/μL no D+15 pós-TACTH apresentou uma SLP mediana
de 105 meses e uma SG mediana não atingida em comparação a uma SLP mediana de nove
meses (P<0,0008) e uma SG mediana de dez meses (P<0,0009) no grupo com menos de
500 linfócitos/μL no D+15. A contagem de linfócitos no D+15 permaneceu como uma
variável preditiva significativa para a SLP e a SG na análise multivariada.
14
INTRODUÇÃO
1.5.5 Resultados em câncer de mama
Porrata et al analisaram retrospectivamente 29 pacientes com câncer de mama
metastático submetidas ao TACTH de SP ou de MO.59 A SLP mediana foi de 24 meses e a
SG mediana não foi atingida no grupo com CAL ≥500 células/μL no D+15 em
comparação a uma SLP mediana de 7 meses (P<0,0015) e uma SG mediana de 14 meses
(P<0,0001) no grupo com recuperação linfocitária tardia.
Em estudo de Nieto et al, foram avaliadas 476 mulheres com câncer de mama
avançado submetidas ao TACTH de SP ou de MO.60 Os resultados obtidos evidenciaram
que a recuperação linfocitária precoce se associou a maiores taxas de SLP e de SG no
grupo de pacientes com câncer de mama metastático, mas não no grupo com câncer de
mama primário de alto risco. O efeito prognóstico da recuperação precoce da CAL
somente foi observado nas pacientes que receberam CTH obtidas de SP e não manipuladas
ex vivo. Em contraste, a recuperação precoce da CAL não foi significativa nas pacientes
que receberam como enxerto MO ou CTH de SP com seleção positiva de células CD34+.
A análise multivariada evidenciou que a CAL no D+15 pós-TACTH é uma variável
independente para a SLP e SG.
1.5.6 Resultados em câncer de ovário
O papel da recuperação da CAL também foi avaliado em pacientes portadoras de
câncer epitelial de ovário avançado submetidas ao TACTH de SP, através da quantificação
de diferentes tipos celulares 12 meses após o transplante autólogo.61 A SLP mediana e a
SG mediana foram superiores no grupo de pacientes com uma contagem de células CD3+
≥850 células/µL em comparação ao grupo com menos de 850 células CD3+/µL (SLP
mediana de 57 meses versus 20 meses, P=0,0026; SG mediana de 107 meses versus 49
15
INTRODUÇÃO
meses, P=0,0015). O número de células CD3+ permaneceu como uma variável
independente para a SLP e a SG na análise multivariável. Os números de células NK
(CD16+CD56+) e de linfócitos B (CD19+) não apresentaram valor prognóstico.
1.6
Papel da dose de linfócitos do enxerto
A dose de linfócitos (DL) do enxerto no TACTH de SP demonstrou correlação
direta com a recuperação precoce da CAL, apresentando valor prognóstico para a SLP e
para a SG (Tabela 3).50,56,62,63
Um estudo com 267 pacientes consecutivos com MM submetidos ao TACTH de SP
evidenciou uma forte correlação entre a DL no enxerto e a CAL no D+15 pós-TACTH; um
coeficiente de correlação de Spearman (rS) de 0,83 com P<0,0001.62 Uma DL ≥0,5 x 109
linfócitos/kg foi capaz de predizer uma CAL no D+15 ≥500 linfócitos/µL (área sob a curva
(ASC) de 0,93, P<0,0001). Além disto, uma DL ≥0,5 x 109 células/kg associou-se a
maiores taxas de sobrevida em comparação ao grupo que recebeu menos do que 0,5 x 109
linfócitos/kg (SLP mediana de 22 versus 15 meses, P<0,0001; SG mediana de 58 versus 30
meses, P=0,0002).
Tabela 3 – Estudos avaliando o papel da dose de linfócitos no transplante autólogo de célulastronco hematopoiéticas de sangue periférico
Doença de
base
Estudo
N
DL
CAL
SG mediana
Ref
MM
R
119
0,2 x 109/kg
D+30 ≥1000
96 vs 48 meses
(P=0,04)
50
LNH
P
50
0,6 x 109/kg
D+15 ≥500
NA vs 5,4 meses
(P<0,0001)
56
MM
R
267
0,5 x 109/kg
D+15 ≥500
58 vs 30 meses
(P=0,0002)
62
0,5 x 109/kg
D+15 ≥500
76 vs 17 meses
63
(P<0,0001)
Abreviações: CAL, contagem absoluta de linfócitos; DL, dose de linfócitos; LNH, linfoma nãoHodgkin; MM, mieloma múltiplo; N, número de pacientes; P, prospectivo; R, retrospectivo; Ref,
referência; SG, sobrevida global; vs, versus.
LNH
R
190
16
INTRODUÇÃO
A DL permaneceu como uma variável independente para a SLP e para a SG na análise
multivariada. O tipo de regime de mobilização e a CAL pré-aférese associaram-se à DL
presente no enxerto autólogo. A mobilização com G-CSF isoladamente resultou numa
maior DL em comparação à mobilização com ciclofosfamida na dose de 3 g/m2 seguida do
G-CSF. Porém, a CAL pré-aférese foi a única variável associada à DL na análise
multivariável. Uma CAL pré-aférese ≥500 linfócitos/µL correlacionou-se a uma DL ≥0,5 x
109 linfócitos/kg (rS=0,70, P=0,0001).
Outro estudo realizado em 119 pacientes portadores de MM submetidos ao TACTH
de SP identificou uma DL ≥0,2 x 109 linfócitos/kg como ponto de corte ideal para predizer
uma CAL ≥1000 linfócitos/µL no D+30.50 A recuperação da CAL no D+30 associou-se a
melhores taxas de SLP e de SG. Porém, não houve uma associação direta entre a DL do
enxerto e as taxas de sobrevida. O uso do G-CSF no pós-transplante não alterou o padrão
de recuperação da CAL. Este estudo utilizou diferentes regimes de mobilização e não
avaliou as variáveis relacionadas à DL do enxerto autólogo.
Achados semelhantes também foram encontrados em 190 pacientes consecutivos
com LNH mobilizados com o G-CSF isoladamente e submetidos ao TACTH de SP.63
Verificou-se uma forte correlação entre a DL e a CAL no D+15 pós-TACTH (rS=0,71,
P<0,0001). Os pacientes com uma CAL ≥500 células/μl no D+15 pós-TACTH receberam
uma DL superior ao grupo com menos de 500 linfócitos/µL (DL mediana de 0,68 x 109/kg
versus 0,34 x 109/kg, P<0,0001). A SLP mediana e a SG mediana foram maiores nos
pacientes que receberam uma DL ≥0,5 x 109/kg em comparação ao grupo que recebeu
menos do que 0,5 x 109/kg (SLP mediana de 49 versus 10 meses, SG mediana de 76 versus
17 meses; P<0,0001 para ambos). A análise multivariada demonstrou que a DL é uma
variável independente para a SLP e para a SG na população estudada.
17
INTRODUÇÃO
Um único estudo avaliou prospectivamente o papel da dose de linfócitos na
recuperação da CAL após o TACTH de SP em pacientes com LNH mobilizados somente
com o G-CSF.56 A DL mediana foi superior no grupo de pacientes com uma CAL maior ou
igual a 500 células/µL no D+15 em comparação ao grupo com menos de 500 linfócitos/µL
(0,60 x 109 versus 0,18 x 109 linfócitos/kg, P<0,002) e associou-se a maiores taxas de
sobrevida .
A contagem de linfócitos no produto da aférese é dependente da CAL que o
paciente apresenta no momento da aférese.64 Uma análise retrospectiva de 160 pacientes
com LNH mobilizados com G-CSF isoladamente e submetidos ao TACTH demonstrou
uma forte correlação entre o tempo decorrido do último ciclo de quimioterapia e a CAL
pré-aférese (rS=0,67, P<0,0001). Observou-se uma maior CAL pré-aférese e,
conseqüentemente, uma maior DL nos pacientes com um intervalo mínimo de 55 dias entre
o último ciclo de quimioterapia e o início da aférese (CAL pré-aférese de 700 versus 380
linfócitos/μL e DL de 0,56 x 109 versus 0,35 x 109 linfócitos/kg; P<0,0001 para ambas
variáveis). Este intervalo de tempo permaneceu como uma variável independente para a
SLP e para a SG na análise multivariada.
18
OBJETIVOS
2
OBJETIVOS
Este estudo objetivou compreender os mecanismos responsáveis pela recuperação
precoce da CAL após o TACTH, visando a utilização de métodos para acelerar a
recuperação imunológica após o transplante autólogo, melhorando os resultados deste
tratamento.
Os objetivos específicos deste estudo foram:
•
identificar as variáveis associadas a recuperação precoce da CAL após o TACTH
de SP;
•
avaliar o impacto de diferentes regimes de mobilização sobre a CAL pré-aférese.
19
CASUÍSTICA E MÉTODOS
3
CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1
Critérios de inclusão e exclusão
Este estudo retrospectivo foi conduzido no Hemorio, na cidade do Rio de Janeiro.
Os dados foram obtidos em prontuários físicos e eletrônicos. Os pacientes portadores das
seguintes neoplasias hematológicas submetidos ao TACTH de SP foram elegíveis para este
estudo:
•
LMA em primeira ou segunda remissão completa;
•
MM em qualquer estágio;
•
LNH em primeira remissão completa com um Índice Prognóstico Internacional alto
ou em recaída quimiossensível;
•
LH recaído.
Os critérios de exclusão deste estudo foram:
•
utilização da medula óssea como fonte de CTH;
•
coleta de CTH de SP após diferentes regimes de mobilização;
•
indisponibilidade do hemograma no momento da mobilização das CTH, durante a
aférese ou após o TACTH;
•
ausência da quantificação dos leucócitos totais, dos linfócitos totais, dos linfócitos
CD4+ ou dos linfócitos CD8+ no enxerto autólogo.
Este estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hemorio, sendo
realizado conforme a Legislação Brasileira de Ética em Pesquisa e a Declaração de
Helsinki. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento informado para a
realização do TACTH de SP e permitiram a utilização dos seus registros hospitalares para
a pesquisa clínica.
20
CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.2
Mobilização e coleta de células-tronco hematopoiéticas
A mobilização de CTH foi realizada através da utilização dos seguintes regimes:
•
G-CSF isoladamente;
•
ciclofosfamida na dose de 1,5 g/m2 (CTX);65
•
etoposide, metilprednisolona, citarabina e cisplatina (ESHAP);17
•
dexametasona, ciclofosfamida, etoposide e cisplatina (DCEP);66
•
citarabina em alta dose (AraCAD);67
•
citarabina em alta dose associada ao etoposide.68
Os regimes de mobilização foram categorizados em cinco grupos principais:
1. CTX + G-CSF;
2. ESHAP + G-CSF;
3. DCEP + G-CSF;
4. AraCAD + G-CSF (associada ou não ao etoposide);
5. G-CSF isoladamente.
O início da aférese ocorreu quando a contagem de células CD34+ no sangue
periférico era ≥10 células/µL. As sessões de aférese utilizaram o separador celular
Haemonetics MCS(+) (Haemonetics, Braintree, Mass., EUA). O acesso venoso utilizado
foi a veia antecubital ou a veia femural em pacientes com acesso venoso periférico
inadequado. Cada sessão de aférese durou 24 ciclos com quatro recirculações. O
procedimento de coleta de CTH prosseguiu até alcançar um alvo mínimo de 2 x 106 células
CD34+/kg.
3.3
Análise do conteúdo do enxerto autólogo
Amostras de cada sessão de aférese foram submetidas a contagem celular utilizando
o contador hematológico Cell-Dyn 3700. Obteve-se o número absoluto de linfócitos
21
CASUÍSTICA E MÉTODOS
coletados multiplicando-se a contagem absoluta de leucócitos de cada coleta pelo seu
respectivo percentual de linfócitos. A dose de leucócitos no enxerto correspondeu à soma
do número de leucócitos de cada coleta dividida pelo peso do paciente (em quilogramas).
A dose de linfócitos infundida foi calculada da mesma maneira. Realizou-se a
imunofenotipagem em amostras de cada coleta utilizando os seguintes anticorpos
monoclonais: anti-CD4+ conjugado ao isotiocianato de fluoresceína e anti-CD8+
conjugado à ficoeritrina, todos obtidos da Becton Dickinson (San Jose, CA, EUA). As
amostras foram analisadas utilizando um citômetro de fluxo FACSCalibur. O percentual de
células marcadas com um determinado anticorpo monoclonal foi multiplicado pela
contagem absoluta de linfócitos da respectiva coleta, fornecendo o número absoluto de
linfócitos CD4+ e de linfócitos CD8+. A dose de linfócitos CD4+ do enxerto autólogo
correspondeu à soma do valor absoluto deste tipo celular em cada coleta divida pelo peso
do paciente (em quilogramas). A dose de linfócitos CD8+ do enxerto autólogo foi
calculada do mesmo modo. O enxerto autólogo não foi submetido a nenhum tipo de
manipulação ex vivo.
3.4
Regimes de condicionamento e utilização do G-CSF no pós-transplante
Os regimes de condicionamento utilizados foram:
•
linfoma: ciclofosfamida 6000 mg/m2, carmustina 300 mg/m2 e etoposide 1200
mg/m2 (CBV);69
•
LMA: bussulfano oral 16 mg/kg e ciclofosfamida 120 mg/kg (BuCy);70
•
MM: melfalano em alta dose, 140 ou 200 mg/m2 (Mel).71
O G-CSF foi utilizado em todos os pacientes a partir do D+1 do TACTH, na dose
de 5 µg/kg, até a o primeiro dia da pega de neutrófilos.
22
CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.5
Definições relacionadas à doença de base
O status da doença no momento do transplante foi classificado como precoce nas
seguintes situações:
1) pacientes com LMA em primeira remissão completa;
2) pacientes com MM apresentando uma remissão parcial muito boa ou uma resposta
superior após o tratamento inicial;
3) pacientes com linfoma em primeira remissão completa ou em primeira remissão
parcial.
Todos os outros pacientes foram categorizados como apresentando doença avançada. Os
pacientes submetidos a mais de um regime de quimioterapia antes do transplante foram
categorizados em um grupo diferente em comparação aos que receberam somente um
regime de quimioterapia antes do TACTH.
3.6
Definições relacionadas à contagem absoluta de linfócitos
O hemograma realizado no contador automático Cell-Dyn 3700 foi utilizado para
obter o número absoluto de linfócitos. A CAL pré-mobilização correspondeu ao número
absoluto de linfócitos no hemograma realizado imediatamente antes da mobilização de
CTH. A CAL pré-aférese correspondeu à média do número absoluto de linfócitos no(s)
hemograma(s) realizado(s) antes de cada sessão de aférese.
A recuperação precoce da CAL foi definida como uma contagem absoluta de
linfócitos maior ou igual 500/µL até o D+12 do TACTH.
3.7
Definições relacionadas à reconstituição hematológica
A pega de neutrófilos foi definida como o primeiro de três dias consecutivos com
uma contagem de neutrófilos maior ou igual a 500 neutrófilos/µL. A pega de plaquetas foi
23
CASUÍSTICA E MÉTODOS
definida como o primeiro de sete dias consecutivos com uma contagem de plaquetas maior
ou igual a 20 x 103/µL independente de suporte transfusional.
3.8
Variáveis analisadas
As variáveis analisadas relacionadas aos pacientes foram:
•
gênero;
•
idade no momento do TACTH;
•
diagnóstico;
•
status da doença no momento do TACTH;
•
número prévio de regimes quimioterapêuticos.
As seguintes características do transplante foram analisadas:
3.9
•
tipo de regime de mobilização;
•
CAL pré-mobilização,
•
CAL pré-aférese;
•
número de sessões de aférese;
•
tipo de condicionamento;
•
CAL até o D+12 do TACTH;
•
primeiro dia de pega de neutrófilos;
•
primeiro dia de pega de plaquetas.
Tratamento estatístico
Para comparar as diferenças entre os grupos em relação à recuperação precoce da
CAL, utilizou-se o teste do χ2 ou o teste de Fisher para variáveis categóricas e o teste nãoparamétrico de Mann-Whitney U para variáveis contínuas.
24
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Regressão logística univariável foi utilizada para identificar a associação entre as
seguintes variáveis e a recuperação precoce da CAL:
•
diagnóstico;
•
status da doença no momento do transplante (precoce versus avançado);
•
número de regimes de quimioterapia pré-transplante (um versus dois ou mais);
•
tipo de regime de mobilização;
•
CAL pré-mobilização;
•
CAL pré-aférese;
•
número de sessões de aférese;
•
número de células CD34+ coletada;
•
número de leucócitos, linfócitos totais, linfócitos CD4+ e linfócitos CD8+ no
enxerto autólogo.
As variáveis associadas com a recuperação precoce da CAL na análise univariada foram
incluídas na regressão logística multivariável.
A dose de linfócitos CD8+ no enxerto autólogo foi avaliada como uma variável
preditora da recuperação precoce da CAL através de regressão logística univariável,
análise da área sobre a curva e definição da sensibilidade e da especificidade em predizer a
recuperação linfocitária precoce. Para tanto, foram realizadas análises utilizando diferentes
pontos de corte da dose de linfócitos CD8+ (>0,04 x 109/kg, >0,05 x 109/kg, >0,1 x 109/kg
e >0,15 x 109/kg).
Regressão linear univariável foi utilizada para identificar a associação das seguintes
variáveis e a dose de linfócitos CD8+ no enxerto autólogo:
•
diagnóstico;
•
status da doença no TACTH (precoce versus avançado);
25
CASUÍSTICA E MÉTODOS
•
número de regimes de quimioterapia antes do transplante (um versus dois ou mais);
•
tipo de regime de mobilização;
•
CAL pré-mobilização;
•
CAL pré-aférese;
•
número de sessões de aférese;
•
número de células CD34+ coletadas.
As variáveis associadas com a dose de linfócitos CD8+ no enxerto foram incluídas na
regressão linear multivariável. Análise da colinearidade foi realizada entre as variáveis
preditoras identificadas no modelo multivariável. Os preditores significativos da dose de
linfócitos CD8+ no enxerto também foram analisados através do teste de correlação de
Spearman.
A variação entre a CAL pré-mobilização e a CAL pré-aférese foi avaliada através
do teste de Wilcoxon.
Análise de “tempo para evento” foi realizada através do método de Kaplan-Meir
para a avaliação da SLP e da SG. A SLP correspondeu ao intervalo de tempo entre o
TACTH e a detecção da progressão da doença, o óbito ou a última consulta. Definiu-se
como progressão de doença as seguintes situações:
•
LMA: o surgimento blastos no SP e/ou um percentual de blastos na MO >5%;
•
Linfoma: o aumento ≥50% de lesões antigas e/ou o surgimento de novas lesões;
•
MM: o aumento do componente monoclonal ≥25% e/ou o aumento de lesões ósseas
líticas (ou o surgimento de novas lesões) e/ou o aumento de plasmocitomas (ou o
surgimento de novos plasmocitomas).
A SG correspondeu ao intervalo de tempo entre o transplante autólogo e a data da última
consulta ou o óbito (independente da causa). O método de log-rank foi utilizado para a
comparação entre os diferentes grupos.
26
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Todos os P-valores representados são bi-caudados, sendo que um P<0,05 indica
significância estatística. O registro e a análise dos dados foram realizados utilizando o
software de estatística SPSS versão 15 (SPSS, Chicago, Il, EUA).
27
RESULTADOS
4
4.1
RESULTADOS
Características relacionadas aos pacientes e ao transplante autólogo
De um total de 83 TACTH de SP consecutivos realizados entre outubro de 2000 e
setembro de 2008, 77 pacientes foram elegíveis para este estudo (91.5%). Seis pacientes
foram excluídos desta análise, devido à falta do hemograma no momento da mobilização de
CTH, da coleta de CTH ou após o transplante autólogo.
A seguinte distribuição da doença de base foi encontrada nos pacientes elegíveis: 11
casos de LH (14,3%), cinco casos LNH (6,5%), 35 casos de MM (45,5%) e 26 casos de
LMA (33,7%). Os pacientes com linfoma de Hodgkin e linfoma não Hodgkin foram
analisados como um único grupo, designado como pacientes com linfoma (Figura 3). A
idade mediana dos pacientes no momento do transplante foi de 39 anos, variando de 11 a 67
anos. A relação entre os pacientes do sexo masculino e feminino foi de 1,4, sendo 45 do
sexo masculino sexo masculino e 32 do sexo feminino. A distribuição dos pacientes
conforme o status da doença foi homogênea, 38 pacientes apresentavam doença precoce no
momento do transplante (49,4%) e 39 doença avançada (50,6%). A maioria dos pacientes
recebeu somente uma linha de quimioterapia antes do transplante (62,3%) (Tabela 4).
Leucemia mielóide aguda
Mieloma Múltiplo
Linfoma
Figura 3 – Distribuição dos pacientes elegíveis conforme a indicação do transplante autólogo
28
RESULTADOS
Somente seis pacientes (7,8%) receberam mobilização de CTH com G-CSF
isoladamente. Os casos de linfoma foram mobilizados com CTX + G-CSF em nove
pacientes (56,3%) e ESHAP + G-CSF em sete pacientes (43,7%). Os pacientes com MM
receberam os seguintes regimes de mobilização: CTX + G-CSF em 26 casos (74,3%), GCSF isoladamente em seis casos (17,1%), DCEP + G-CSF em dois casos (5,7%) e ESHAP +
G-CSF em um caso (2,9%). Os pacientes portadores de LMA foram mobilizados com
AraCAD + G-CSF em 21 casos (80,8%) e AraCAD associada ao etoposide + G-CSF em
cinco casos (19,2%) (Figura 4).
A mediana da CAL antes da mobilização de CTH foi de 1390/µL e reduziu para
1000/µL no momento da aférese. A maioria dos pacientes foi submetida a duas sessões de
aférese (variação: 1-6). As doses medianas de células CD34+, de leucócitos, de linfócitos, de
linfócitos CD4+ e de linfócitos CD8+ foram, respectivamente, de 2,7 x 106/kg, 0,78 x
109/kg, 0,13 x 109/kg, 0,056 x 109/kg e 0,042 x 109/kg. O tempo mediano para a pega de
neutrófilos e de plaquetas foi de 11 dias e 12 dias, respectivamente. A recuperação precoce
da CAL ocorreu em 29 pacientes (37,7%). Nenhum caso de DECH autóloga foi registrado.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
AraCAD + VP + G‐CSF
AraCAD + G‐CSF
DCEP + G‐CSF
ESHAP + G‐CSF
CTX + G‐CSF
G‐CSF
MM
Linfoma
LMA
Figura 4 – Regimes de mobilização utilizados conforme a indicação do transplante autólogo
Abreviações: AraCAD, citarabina em alta dose; CTX, ciclofosfamida; DCEP, dexametasona,
etoposide, ciclofosfamida e cisplatina; ESHAP, etoposide, metilprednisolona, citarabina e cisplatina;
G-CSF, fator estimulador de colônias de granulócitos; LMA, leucemia mielóide aguda; MM,
mieloma múltiplo; VP, etoposide.
29
RESULTADOS
Tabela 4 – Características relacionadas aos pacientes e ao transplante autólogo de célulastronco hematopoiéticas de sangue periférico
Número (%)
Idade (anos) (mediana, variação)
34 (11-67)
Sexo
Feminino
32 (41,6%)
Masculino
45 (58,4%)
Diagnóstico
Leucemia mielóide aguda
26 (33,7%)
Mieloma múltiplo
35 (45,5%)
Linfoma
16 (20,8%)
Doença precoce no momento do transplante
38 (49,4%)
Número de regimes quimioterápicos pré-transplante ≥2
29 (37,7%)
CAL pré-mobilização (/μL) (mediana, variação)
1390 (623-3630)
Regime de mobilização
CTX + G-CSF
35 (45,5%)
AraCAD + G-CSF
26 (33,7%)
ESHAP + G-CSF
8 (10,4%)
DCEP + G-CSF
2 (2,6%)
G-CSF
6 (7,8%)
CAL pré-aférese (/μL) (mediana, variação)
Número de aféreses (mediana, variação)
1000 (195-4950)
2 (1-6)
Células CD34+ x 106/kg (mediana, variação)
9
2,7 (0,93-9,90)
Leucócitos no enxerto autólogo x 10 /kg (mediana, variação)
0,78 (0,20-2,53)
Linfócitos no enxerto autólogo x 109/kg (mediana, variação)
0,13 (0,03-1,01)
9
0,056 (0,01-0,34)
9
0,042 (0,01-0,32)
Linfócitos CD4+ no enxerto autólogo x 10 /kg (mediana,variação)
Linfócitos CD8+ no enxerto autólogo x 10 /kg (mediana,variação)
Regime de condicionamento
BuCy
26 (33,7%)
Mel
35 (45,5%)
CBV
16 (20,8%)
Primeiro dia da pega de neutrófilos (mediana, variação)
11 (7-14)
Primeiro dia da pega de plaquetas (mediana, variação)
12 (8-89)
Recuperação precoce da CAL
29 (37,7%)
Abreviações: AraCAD, citarabina em alta dose; BuCy, bussulfano e ciclofosfamida; CAL, contagem
absoluta de linfócitos; CBV, ciclofosfamida, carmustina e etoposide; CTX, ciclofosfamida; DCEP,
dexametasona, etoposide, ciclofosfamida e cisplatina; ESHAP, etoposide, metilprednisolona,
citarabina e cisplatina; G-CSF, fator estimulador de colônias de granulócitos; Mel, melfalano.
30
RESULTADOS
4.2
Comparação entre os grupos conforme a recuperação linfocitária
Os pacientes foram estratificados em dois grupos conforme a recuperação da CAL
após o TACTH (Tabela 5).
As seguintes variáveis foram mais elevadas nos pacientes com recuperação
linfocitária precoce: CAL pré-mobilização (mediana de 1905 versus 1130 linfócitos/µL;
P=0,001), CAL pré-aférese (mediana de 1785 versus 769 linfócitos/µL; P<0,001), número
de sessões de aférese (mediana de três versus duas; P=0,04), dose de leucócitos no enxerto
autólogo (mediana de 1,07 x 109 versus 0,62 x 109 leucócitos/kg; P<0,001) (Figura 5a), dose
de linfócitos no enxerto autólogo (mediana de 0,25 x 109 versus 0,10 x 109 linfócitos/kg;
P<0,001) (Figura 5b), dose de linfócitos CD4+ no enxerto autólogo (mediana de 0,08 x 109
versus 0,03 x 109 CD4+ linfócitos/kg; P<0,001) (Figura 5c) e a dose de linfócitos CD8+ no
enxerto autólogo (mediana de 0,11 x 109 versus 0,03 x 109 CD8+ linfócitos/kg; P<0,001)
(Figura 5d). Todos os pacientes mobilizados com G-CSF isoladamente apresentaram
recuperação precoce da CAL.
Os outros parâmetros analisados distribuíram-se de forma semelhante entre os dois
grupos de pacientes categorizados conforme a recuperação linfocitária: diagnóstico, status
da doença no momento do transplante, número de regimes de quimioterapia antes do
TACTH, mobilização de CTH com quimioterapia seguida do G-CSF (CTX, ESHAP,
AraCAD, DCEP), número de células CD34+ no enxerto, tipo de regime de condicionamento
e o tempo para a pega de neutrófilos e de plaquetas. A mobilização de CTH utilizando os
regimes ESHAP + G-CSF e CTX + G-CSF tendeu a distribuir-se desigualmente entre os
dois grupos, porém não alcançou significância estatística provavelmente em decorrência do
reduzido número de pacientes em cada categoria.
31
RESULTADOS
Tabela 5 – Comparação entre os pacientes conforme a recuperação da contagem absoluta de
linfócitos após o transplante autólogo
Recuperação Recuperação
tardia
precoce
(N=39)
(N=26)
P
valor
Diagnóstico
Leucemia mielóide aguda
16 (33,3%)
10 (34,4%)
1
Mieloma múltiplo
22 (45,8%)
13 (44,8%)
1
Linfoma
10 (20,9%)
6 (20,8%)
1
Doença precoce no momento do transplante
26 (54,2%)
12 (41,4%)
0,34
Número de regimes quimioterápicos pré-transplante ≥2
18 (37,5%)
11 (37,9%)
1
24 (50%)
11 (37,9%)
0,35
AraCAD + G-CSF
16 (33,3%)
10 (34,5%)
1
ESHAP + G-CSF
7 (14,6%)
1 (3,4%)
0,24
DCEP + G-CSF
1 (2,1%)
1 (3,4%)
1
0
6 (20,8%)
0,002
CAL pré-mobilização (/μL) (mediana)
1130/µL
1905/µL
0,001
CAL pré-aférese (/μL) (mediana)
769/µL
1785/µL
<0,001
2
3
0,04
Células CD34+ x 106/kg (mediana)
2,86
2,55
0,91
Dose de leucócitos no enxerto x 109/kg (mediana)
0,62
1,07
<0,001
Dose de linfócitos no enxerto x 109/kg (mediana)
0,10
0,25
<0,001
Dose de linfócitos CD4+ no enxerto x 109/kg (mediana)
0,03
0,08
<0,001
0,03
0,11
<0,001
BuCy
16 (33,3%)
10 (34,4%)
1
Mel
22 (45,8%)
13 (44,8%)
1
CBV
10 (20,9%)
6 (20,8%)
1
Primeiro dia da pega de neutrófilos (mediana)
11
11
0,76
Primeiro dia da pega de plaquetas (mediana)
12
11
0,40
Regime de mobilização
CTX + G-CSF
G-CSF
Número de aféreses (mediana)
9
Dose de linfócitos CD8+ no enxerto x 10 /kg (mediana)
Regime de condicionamento
Abreviações: AraCAD, citarabina em alta dose; BuCy, bussulfano e ciclofosfamida; CAL, contagem
absoluta de linfócitos; CBV, ciclofosfamida, carmustina e etoposide; CTX, ciclofosfamida; DCEP,
dexametasona, etoposide, ciclofosfamida e cisplatina; ESHAP, etoposide, metilprednisolona,
citarabina e cisplatina; G-CSF, fator estimulador de colônias de granulócitos; Mel, melfalano.
32
RESULTADOS
a.
0,80
P<0,001
Dose de linfócitos
Dose de leucócitos
3,00
b.
2,00
1,00
0,00
0,60
0,40
0,20
0,00
Sim
Não
c.
Sim
Não
Sim
Não
d.
P<0,001
0,30
Dose de linfócitos CD8+
Dose de linfócitos CD4+
0,30
P<0,001
0,20
0,10
0,00
P<0,001
0,20
0,10
0,00
Sim
Não
Figura 5 – Box plot demonstrando as diferenças no conteúdo do enxerto autólogo entre
os pacientes conforme a recuperação precoce da contagem absoluta de linfócitos após o
transplante autólogo. (a) Dose de leucócitos (mediana de 1,07 x 109 vs 0,62 x 109 leucócitos/kg;
P<0,001), (b) dose de linfócitos (mediana de 0,25 x 109 vs 0,10 x 109 linfócitos/kg; P<0,001), (c)
dose de linfócitos CD4+ (mediana de 0,08 x 109 vs 0,03 x 109 CD4+ linfócitos/kg; P<0,001) e (d)
Dose de linfócitos CD8+ (mediana de 0,11 x 109 vs 0,03 x 109 CD8+ linfócitos/kg; P<0,001).
Símbolos: ° outliers, * extreme.
33
RESULTADOS
4.3
Identificação das variáveis associadas à recuperação precoce da contagem
absoluta de linfócitos após o transplante autólogo
As seguintes variáveis associaram-se à recuperação precoce da CAL na análise
univariável: a CAL pré-mobilização, a CAL pré-aférese, a dose de leucócitos no enxerto
autólogo, a dose de linfócitos no enxerto autólogo, a dose de linfócitos CD4+ no enxerto
autólogo e a dose de linfócitos CD8+ no enxerto autólogo. Não se encontrou nenhuma
associação entre a recuperação precoce da CAL e as seguintes variáveis: o diagnóstico do
paciente, o status da doença no momento do transplante, o número de regimes de
quimioterapia antes do TACTH, o tipo de regime de mobilização de CTH, o número de
sessões de aférese e a dose de células CD34+ no enxerto autólogo. A CAL pré-aférese e a
dose de linfócitos CD8+ no enxerto autólogo permaneceram como variáveis independentes
associadas à recuperação precoce da CAL na análise multivariável (P=0,005 e P<0,001;
respectivamente) (Tabela 6). Estas duas variáveis não apresentaram colinearidade
significativa.
A análise da correlação entre a dose de linfócitos CD8+ no enxerto autólogo e os
outros parâmetros incluídos na regressão logística multivariável evidenciou forte correlação
com as seguintes variáveis: a dose de linfócitos (rs=0,94 P<0,001), a dose de linfócitos CD4+
(rs=0,76; P<0,001) e a dose de leucócitos (rs=0,68; P<0.001) (Figura 6). Devido à forte
correlação encontrada, outra regressão logística multivariável foi realizada após a exclusão
da dose de linfócitos CD8+. A CAL pré-aférese e a dose de linfócitos no enxerto autólogo
permaneceram independentemente associadas à recuperação precoce da CAL após o
TACTH no novo modelo (P=0,006 e P<0,001; respectivamente).
34
RESULTADOS
a.
3
b.
1,20
rS=0,68, P<0,001
rS=0,94, P<0,001
Dose de linfócitos
Dose de leucócitos
1,00
2
1
0,80
0,60
0,40
0,20
0
0,00
0,10
0,20
0,30
0,00
0,00
0,40
0,10
Dose de linfócitos CD8+
c.
0,30
0,40
d.
1,20
rS=0,76, P<0,001
rS=0,92, P<0,001
1,00
Dose de linfócitos
Dose de linfócitos CD4+
0,40
0,20
Dose de linfócitos CD8+
0,30
0,20
0,80
0,60
0,40
0,10
0,20
0,00
0,00
0,10
0,20
0,30
Dose de linfócitos CD8+
0,40
0,00
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
Dose de linfócitos CD4+
Figura 6 – Gráfico de dispersão entre as doses dos diferentes tipos celulares presentes no
enxerto autólogo. (a) Dose de leucócitos versus dose de linfócitos CD8+ (rS=0,68, P<0,001), (b)
dose de linfócitos versus dose de linfócitos CD8+ (rS=0,94, P<0,001), (c) dose de linfócitos
CD4+ versus dose de linfócitos CD8+ (rS=0,76, P<0,001) e (d) dose de linfócitos versus dose de
linfócitos CD4+ (rS=0,92, P<0,001).
35
RESULTADOS
36
Tabela 6 – Análise univariável e multivariável dos fatores associados com a recuperação precoce da contagem absoluta de linfócitos
Análise univariável
Análise multivariável
P valor
Odds ratio (IC 95%)
P valor
Odds ratio (IC 95%)
Leucemia mielóide aguda
0,91
1,05 (0,39–2,78)
-
-
Mieloma múltiplo
0,93
0,96 (0,38-2,42)
-
-
Linfoma
0,98
0,99 (0,31-3,09)
-
-
Doença precoce no momento do transplante
0,27
0,59 (0,23-1,51)
-
-
Número de regimes quimioterápicos pré-transplante ≥2
0,97
1,01 (0,39-2,63)
-
-
CTX + G-CSF
0,30
0,61 (0,23-1,56)
-
-
AraCAD + G-CSF
0,91
1,05 (0,39-2,78)
-
-
ESHAP + G-CSF
0,15
0,20 (0,02-1,79)
-
-
DCEP + G-CSF
0,71
1,67 (0,10-27,9)
-
-
0,99
NA
-
-
Dose de células CD34+ x 10 /kg
0,92
NA
-
-
CAL pré-mobilização
0,002
NA
0,11
NA
CAL pré-aférese
<0,001
NA
0,005
NA
Número de aféreses
0,077
NA
-
-
Dose de leucócitos
0,001
NA
0,08
NA
Dose de linfócitos
<0,001
NA
0,32
NA
Dose de linfócitos CD4+
<0,001
NA
0,09
NA
Diagnóstico
Regime de mobilização
G-CSF
6
Dose de linfócitos CD8+
<0,001
NA
<0,001
NA
Abreviações: AraCAD, citarabina em alta dose; CAL, contagem absoluta de linfócitos; CTX, ciclofosfamida; DCEP, dexametasona, etoposide,
ciclofosfamida e cisplatina; ESHAP, etoposide, metilprednisolona, citarabina e cisplatina; G-CSF, fator estimulador de colônias de granulócitos;
IC95%, intervalo de confiança de 95%; NA, não aplicável.
RESULTADOS 37
4.4
Determinação da dose de linfócitos CD8+ capaz de predizer a recuperação
precoce da contagem absoluta de linfócitos após o transplante autólogo
Diferentes pontos de corte do número de linfócitos CD8+ no enxerto (>0,04 x
109/kg, >0,05 x 109/kg, >0,1 x 109/kg e >0,15 x 109/kg) foram testados quanto à
capacidade em predizer a recuperação precoce da CAL, uma vez que a dose de linfócitos
CD8+ é uma variável independente associada à recuperação precoce da CAL após o
transplante autólogo. Uma dose de linfócitos CD8+ maior do que 0,1 x 109/kg foi
identificada como o melhor ponto de corte para predizer a recuperação precoce da CAL
após o TACTH (odds ratio 30,66; P<0,001; intervalo de confiança 95% 6,18-152,10)
(Tabela 7). O maior valor da ASC também foi identificado para este ponto de corte (ASC
0,77; P<0,001; intervalo de confiança 95% 0,64-0,89). A especificidade deste ponto de
corte foi de 95,8%, indicando que 95,8% dos pacientes que não apresentaram recuperação
precoce da CAL receberam uma dose de linfócitos CD8+ menor ou igual a 0,1 x 109/kg.
Tabela 7 – Determinação do melhor ponto de corte da dose de linfócitos CD8+ no enxerto
autólogo para predizer a recuperação precoce da contagem absoluta de linfócitos
OR (IC 95%)
P
ASC (IC 95%)
P
S
E
Dose CD8+ >0.04
9,2 (2,94-28,71)
<0,001
0,74 (0,62-0,85)
<0,001
82,1%
66,7%
Dose CD8+ >0.05
10,09 (3,39-29,96)
<0,001
0,76 (0,64-0,87)
<0,001
75,0%
77,1%
Dose CD8+ >0.1
30,66 (6,18-152,10)
<0,001
0,77 (0,64-0,89)
<0,001
57,1%
95,8%
Dose CD8+ >0.15
18,80 (2,20-160,38)
0,007
0,63 (0,49-0,77)
0,05
28,6%
97,9%
Abreviações: ASC, área sob a curva; E, especificidade; IC, intervalo de confiança; OR, odds ratio; P,
P valor; S, sensibilidade.
RESULTADOS 38
4.5
Identificação das variáveis relacionadas à dose de linfócitos CD8+ no enxerto
autólogo
Em decorrência da importância da dose de linfócitos CD8+ em predizer a
recuperação precoce da CAL após o TACTH, procurou-se identificar as variáveis
relacionadas ao número de linfócitos CD8+ no enxerto autólogo. O diagnostico do
paciente, o status da doença no momento do transplante, o número regimes de
quimioterapia antes do TACTH, a mobilização com CTX + G-CSF, a mobilização com
AraCAD + G-CSF e a mobilização com DCEP + G-CSF não apresentaram associação com
o número de linfócitos CD8+ coletados (Tabela 8). As variáveis associadas com a dose de
linfócitos CD8+ na análise univariável foram: a mobilização com G-CSF isoladamente, a
mobilização com ESHAP + G-CSF, a CAL pré-mobilização, a CAL pré-aférese e o
número de sessões de aférese. Todas estas variáveis, com exceção da mobilização
utilizando ESHAP + G-CSF, associaram-se positivamente ao número de linfócitos CD8+
coletados. A mobilização com CTX + G-CSF foi marginalmente significativa, associandose de maneira negativa com o número de linfócitos CD8+. A CAL pré-aférese, o número
de sessões de aférese e a mobilização com G-CSF isoladamente permaneceram como
variáveis independentes associadas à dose de linfócitos CD8+ na regressão linear
multivariável. A colinearidade entre estes fatores foi significativa somente entre a CAL
pré-aférese e a mobilização com G-CSF isoladamente.
As variáveis contínuas preditivas identificadas na análise multivariável também
foram testadas quanto a sua correlação com a dose de linfócitos CD8+ no enxerto
autólogo. A correlação mais forte encontrada foi com o número de sessões de aférese
(rs=0,62; P<0,001) seguido pela CAL pré-aférese (rs=0,34; P=0,002).
RESULTADOS
39
Tabela 8 – Análise univariável e multivariável dos fatores associados com a dose de linfócitos CD8+ no enxerto autólogo
Análise univariável
Análise multivariável
Beta padronizado
P valor
Beta padronizado
P valor
Leucemia mielóide aguda
0,13
0,24
-
-
Mieloma múltiplo
-0,03
0,76
-
-
Linfoma
-0,11
0,30
-
-
Doença precoce no momento do transplante
0,18
0,11
-
-
Número de regimes quimioterápicos pré-transplante ≥2
0,05
0,64
-
-
CTX + G-CSF
-0,22
0,06
-
-
AraCAD + G-CSF
0,13
0,24
-
-
ESHAP + G-CSF
-0,25
0,02
-0,06
0,41
DCEP + G-CSF
0,01
0,98
G-CSF
0,44
<0,001
0,23
0,02
CAL pré-mobilização
0,15
0,17
-
-
CAL pré-aférese
0,37
0,001
0,38
<0,001
Número de aféreses
0,50
<0.001
0,59
<0,001
Diagnóstico
Regime de mobilização
Abreviações: AraCAD, citarabina em alta dose; CAL, contagem absoluta de linfócitos; CTX, ciclofosfamida; DCEP, dexametasona, etoposide,
ciclofosfamida e cisplatina; ESHAP, etoposide, metilprednisolona, citarabina e cisplatina; G-CSF, fator estimulador de colônias de granulócitos.
RESULTADOS
4.6
Avaliação do impacto do regime de mobilização na contagem absoluta de
linfócitos pré-aférese
O impacto do regime de mobilização sobre a CAL pré-aférese foi avaliado em
decorrência da associação independente desta variável com a dose de linfócitos CD8+ no
enxerto autólogo (Tabela 9). A comparação entre os valores medianos da CAL prémobilização e pré-aférese evidenciou uma redução de 1390 para 1000 linfócitos/µL em
todo o grupo (P=0,001). De maneira interessante, esta redução não foi significativa nos
pacientes com recuperação precoce da CAL após o transplante (CAL mediana prémobilização de 1905 linfócitos/µL e pré-aférese de 1785/µL, P=0,90).
A diferença do número absoluto de linfócitos antes da mobilização e durante a
aférese foi mais acentuada no subgrupo de pacientes mobilizado com quimioterapia
seguida do G-CSF e sem recuperação linfocitária precoce (CAL mediana pré-mobilização
de 1130 linfócitos/µL e pré-aférese de 769 linfócitos/µL; P<0,001). Por outro lado, esta
redução não foi significativa no subgrupo com recuperação linfocitária precoce e
mobilizado com quimioterapia seguida do G-CSF (CAL mediana pré-mobilização de 1905
linfócitos/µL e pré-aférese de 1500 linfócitos/µL; P=0,13). O tipo de regime de
quimioterapia utilizado para a mobilização influenciou na diferença entre a CAL prémobilização e pré-aférese, principalmente os regimes de maior intensidade (ESHAP e
AraCAD). Uma redução significativa entre a CAL pré-mobilização e pré-aférese foi
encontrada no subgrupo de pacientes sem recuperação linfocitária precoce e mobilizado
com CTX + G-CSF (mediana de 1580 versus 842 linfócitos/µL; P=0,001) e AraCAD + GCSF (mediana de 939 versus 493 linfócitos/µL; P=0,013). Esta redução não ocorreu ou foi
menos pronunciada no subgrupo de pacientes com recuperação linfocitária precoce e
mobilizado com CTX + G-CSF (CAL mediana pré-mobilização de 1990 versus pré-aférese
de 2315 linfócitos/µL; P=0,65) e AraCAD + G-CSF (CAL mediana pré-mobilização de
40
RESULTADOS
1680 versus pré-aférese de 1066 linfócitos/µL; P=0,03). Somente um paciente mobilizado
com ESHAP + G-CSF (12,5%) apresentou recuperação precoce da CAL. Entretanto, a
diferença entre a CAL antes da mobilização e no momento da coleta não foi
estatisticamente significativa nos pacientes mobilizados com ESHAP + G-CSF e DCEP +
GCSF, provavelmente em decorrência do baixo número de pacientes nestas categorias.
Todos os pacientes que receberam mobilização com G-CSF isoladamente apresentaram
maiores valores da CAL no momento da aférese em comparação a CAL pré-mobilização
(mediana de 2943 versus 1865 linfócitos/µL, respectivamente; P=0,04).
Deve-se destacar, ainda, que a eficácia do regime de mobilização quimioterápico
associou-se negativamente com a recuperação precoce da CAL após o transplante
autólogo. Este fenômeno ocorreu, principalmente, em decorrência de um menor número de
sessões de aférese nas mobilizações com alta eficácia. Por exemplo, 87,5% dos pacientes
submetidos à mobilização com ESHAP + G-CSF realizaram uma única coleta de CTH. Por
outro lado, os pacientes mobilizados com CTX + G-CSF foram submetidos a um maior
número de sessões de aférese.
4.7
Análise da sobrevida livre de progressão e da sobrevida global
A SLP mediana de todos os pacientes foi de aproximadamente dois anos, após um
acompanhamento mediano de 1,6 anos. Não ocorreu uma diferença significativa da SLP
conforme o diagnóstico (Figura 7a). A SG mediana de todos os pacientes não foi atingida e
variou conforme o diagnóstico, sendo de 2,2 anos nos pacientes com LMA e não atingida
nos pacientes com MM e linfoma (Figura 7b). A comparação da SG entre os pacientes com
LMA e os demais pacientes apresentou significância estatística (P=0,005).
41
RESULTADOS
Tabela 9 – Impacto do regime de mobilização na contagem absoluta de linfócitos pré-aférese
Sem recuperação precoce
Com recuperação precoce
N
CAL PM
(mediana)
CAL PA
(mediana)
P
Aféreses
(mediana)
N
CAL PM
(mediana)
CAL PA
(mediana)
P
Aféreses
(mediana)
Todos os pacientes
48
1130/µL
769/µL
<0,001
2
29
1905/µL
1785/µL
0,90
3
CTX + G-CSF
24
1580/µL
842/µL
0,001
2
11
1990/µL
2315/µL
0,65
2
AraCAD + G-CSF
16
939/µL
493/µL
0,013
2
10
1680/µL
1066/µL
0,03
3
ESHAP + G-CSF
7
833/µL
604/µL
0,17
1
1
2130/µL
1800/µL
_
3
DCEP + G-CSF
1
959/µL
923/µL
_
1
1
1330/µL
1650/µL
_
3
G-CSF
_
_
_
_
_
6
1865/µL
2943/µL
0,04
2
Abreviações: AraCAD, citarabina em alta dose; CAL, contagem absoluta de linfócitos; CTX, ciclofosfamida; DCEP, dexametasona, etoposide,
ciclofosfamida e cisplatina; ESHAP, etoposide, metilprednisolona, citarabina e cisplatina; G-CSF, fator estimulador de colônias de granulócitos; N,
número de pacientes; P, P valor; PA, pré-aférese; PM, pré-mobilização.
42
RESULTADOS
43
A comparação da SLP e da SG entre os grupos conforme a recuperação precoce da
CAL não apresentou significância estatística (P=0,40 e P=0,38, respectivamente), mesmo
após análise estratificada conforme o diagnóstico do paciente.
a.
Sobrevida livre de progressão (%)
100
LMA
MM
LINFOMA
LMA-censurado
MM-censurado
LINFOMA-censurado
80
60
40
20
0
0
2
4
6
Tempo (anos)
b.
100
Sobrevida global (%)
80
LMA
MM
LINFOMA
LMA-censurado
MM-censurado
Linfoma-censurado
60
40
20
0
0
2
4
6
Tempo (anos)
Figura 7 – Análise das curvas de sobrevida conforme o diagnóstico do paciente. (a)
Sobrevida livre de progressão e (b) sobrevida global.
DISCUSSÃO
5
DISCUSSÃO
A quimioterapia em alta dose associa-se à imunosupressão severa, predispondo à
ocorrência de complicações infecciosas e comprometendo a imunovigilância.33 A
recuperação precoce da CAL após o TACTH tem sido reportada como um fator associado
a melhores taxas de sobrevida em pacientes portadores de neoplasias hematológicas e não
hematológicas.48-61 A reconstituição precoce da imunidade celular direcionada contra as
células tumorais é provavelmente o mecanismo responsável pelo impacto positivo da
recuperação linfocitária. Neste estudo, procurou-se caracterizar os fatores associados com a
recuperação precoce da CAL após o transplante autólogo, objetivando compreender os
mecanismos capazes de acelerar a reconstituição imunológica e, conseqüentemente,
melhorar os resultados deste tipo de tratamento. Os resultados encontrados evidenciaram
que a dose de linfócitos CD8+ no enxerto autólogo e a CAL pré-aférese são variáveis
independentes associadas à recuperação precoce da CAL após o transplante. Uma forte
colinearidade foi encontrada entre o número de linfócitos CD8+ e o número de linfócitos
totais no enxerto autólogo. Outro modelo de regressão, excluindo a dose de linfócitos
CD8+, identificou o número de linfócitos totais no enxerto e a CAL pré-aférese como
variáveis preditivas para a recuperação linfocitária precoce. Estes resultados corroboram
estudos prévios descrevendo o papel da dose de linfócitos no enxerto na recuperação da
CAL após o TACTH.50,56,62,63 Contudo, nenhum destes estudos realizou a quantificação
dos subtipos linfocitários no enxerto autólogo. Neste estudo, a dose de linfócitos CD8+ foi
a única variável relacionada ao enxerto que permaneceu associada de maneira
independente com a recuperação precoce da CAL na análise multivariável. A importância
do número de linfócitos CD8+ no enxerto é reforçada por estudos prévios que demonstram
a recuperação precoce deste subtipo linfocitário após o TACTH, uma vez que este processo
44
DISCUSSÃO
não é comprometido pelo dano ao timo secundário à quimioterapia em alta dose.33,34 As
células NK foram o único subtipo linfocitário do enxerto correlacionado à recuperação
precoce da CAL em estudo de Porrata et al com sete pacientes submetidos ao TACTH de
SP (três com MM e quatro com LNH).72 Nenhuma correlação foi identificada entre os
linfócitos CD3+, CD4+, CD8+ ou CD19+ e a CAL no D+15 do transplante autólogo.
Diferentemente, os resultados encontrados no presente estudo demonstraram que tanto os
linfócitos CD4+ quanto os linfócitos CD8+ associaram-se à recuperação precoce da CAL.
A exata relação entre os diferentes subtipos linfocitários presentes no enxerto e a
recuperação linfocitária após o transplante autólogo demanda mais estudos.
Demonstrou-se, neste estudo, que uma dose de linfócitos CD8+ superior a 0,1 x
109/kg é o melhor ponto de corte para predizer a recuperação precoce da CAL. É razoável
presumir que a interação entre os diferentes subtipos linfocitários seja responsável pelo
efeito positivo da recuperação linfocitária precoce no TACTH, sinalizando uma melhor
reconstituição imunológica, podendo este fenômeno ser previsto pelo número de linfócitos
CD8+ no enxerto autólogo. Muitos estudos buscaram acelerar a reconstituição imunológica
após o transplante autólogo, objetivando melhorar os resultados deste tipo de
tratamento.73,74 Um estudo terapêutico piloto avaliou o efeito da transferência adotiva de
linfócitos T co-estimulados em pacientes com LNH submetidos ao transplante autólogo de
células CD34+ purificadas.74 A dose mediana de linfócitos T CD3+ transferida de maneira
adotiva foi de 0,34 x 108/kg e acelerou a reconstituição numérica e funcional dos linfócitos
T. O estudo anterior demonstrou uma correlação positiva entre o número de linfócitos
CD8+ infundido e a CAL no D+30 do TACTH. De maneira interessante, alguns pacientes
desenvolveram uma síndrome de linfocitose associada à regressão tumoral.
Os resultados encontrados neste estudo demonstram que o conteúdo de linfócitos
CD8+ no enxerto autólogo encontra-se independentemente associado à mobilização com
45
DISCUSSÃO
G-CSF isoladamente, à CAL pré-aférese e ao número de sessões de aférese realizado para
a coleta de CTH. De maneira interessante, a correlação entre o conteúdo de linfócitos
CD8+ no enxerto autólogo e o número de aféreses foi cerca de duas vezes maior em
comparação à CAL pré-aférese. O impacto da CAL pré-aférese e do número sessões de
aféreses sobre o conteúdo de linfócitos no enxerto autólogo foi descrito separadamente em
trabalhos anteriores.62,63,75 Entretanto, este é o primeiro estudo analisando estas variáveis
conjuntamente e descrevendo um maior impacto do número de sessões de aférese sobre o
conteúdo de linfócitos no enxerto autólogo.
Estudos anteriores demonstraram, em pacientes com MM, que a mobilização de
CTH com o GM-CSF isoladamente associou-se a um maior valor da CAL pré-aférese em
comparação à mobilização com ciclofosfamida seguida de G-CSF ou GM-CSF.62 Os
resultados deste estudo também demonstram o impacto do regime de mobilização com
quimioterapia procedida do G-CSF na redução da CAL pré-aférese. De maneira
interessante, esta redução foi significativa somente no subgrupo de pacientes que não
apresentou recuperação precoce da CAL após o TACTH. A possível interpretação deste
achado é a de que a CAL pré-mobilização foi menor nos pacientes sem recuperação
linfocitária precoce, e que a mobilização com quimioterapia associada ao G-CSF reduziu
mais ainda a CAL no momento da aférese. Este fenômeno foi menos pronunciado no
subgrupo de pacientes com recuperação linfocitária precoce, provavelmente devido à
maior número de linfócitos no momento da mobilização com quimioterapia associada ao
G-CSF.
Por outro lado, a mobilização com G-CSF aumentou a CAL no momento da
aférese, apesar do reduzido numero de pacientes submetidos a este regime de mobilização.
Analisando conjuntamente estes resultados, pode-se sugerir que a mobilização com o GCSF isoladamente resulta em um maior valor da CAL no momento da aférese e que a
mobilização com quimioterapia procedida do G-CSF reduz a CAL pré-aférese,
46
DISCUSSÃO
especialmente em pacientes com um reduzido número de linfócitos no momento da
mobilização. Um estudo retrospectivo realizado em pacientes com LNH mobilizados com
G-CSF isoladamente demonstrou uma associação do intervalo entre o último ciclo de
quimioterapia e a aférese com a CAL pré-aférese e a dose de linfócitos no enxerto
autólogo.64 Pacientes com um intervalo ≥55 dias apresentaram uma maior DL, resultando
em melhores taxas de SLP e de SG. Este resultado é compatível com os achados deste
estudo, sugerindo que a mobilização utilizando quimioterapia seguida do G-CSF deva ser
evitada em pacientes com uma baixa CAL. Uma alternativa consiste na utilização de outros
regimes de mobilização, como o AMD3100, um antagonista do receptor CXCR4. O
AMD3100 em associação com o G-CSF resultou na obtenção de uma maior DL no enxerto
autólogo em pacientes com LNH, associando-se a melhores resultados de SLP e SG.76
Outra possibilidade no futuro poderá ser a utilização de citocinas e/ou a transferência
adotiva de linfócitos T para pacientes com uma baixa CAL no momento da mobilização.77
A maioria dos estudos avaliando o impacto da recuperação precoce da CAL no
TACTH definiu a recuperação linfocitária precoce como uma CAL ≥500 células/μL no
D+15. Neste estudo, a recuperação precoce da CAL foi definida como uma CAL ≥500/μL
no D+12 do TACTH.
Uma das principais limitações deste estudo consistiu na heterogeneidade dos
pacientes, comprometendo a análise do impacto da recuperação precoce da CAL na SLP e
na SG. Porém, a análise da sobrevida não foi um objetivo deste estudo, uma vez que
inúmeros trabalhos anteriores descreveram exaustivamente o impacto da recuperação
precoce da CAL nas taxas de sobrevida. 48-61
O efeito imunológico antitumoral do TACTH ainda é uma questão em aberto.
Acredita-se, ainda, que o único mecanismo de ação do TACTH decorre da utilização da
quimioterapia em alta dose e que o transplante alogênico é o único cenário no qual um
47
DISCUSSÃO
efeito enxerto-contra-o-tumor possa ocorrer. Os resultados de muitos estudos
demonstrando que a recuperação linfocitária precoce após TACTH associa-se a melhores
taxas de sobrevida em pacientes com câncer sugerem que o status imunológico do paciente
no momento do transplante autólogo seja um fator crucial na determinação dos resultados
do tratamento. Rosinski et al demonstraram uma associação independente entre o número
de linfócitos CD4+ antes do transplante autólogo e as taxas de SLP e de SG.78 Esta
associação ocorreu especificamente com o número de linfócitos T de memória
(CD4+CD45RA-CD62L-). Não foi evidenciada nenhuma associação com o número de
linfócitos T naïve, sugerindo a existência de uma população de linfócitos T antitumorais
que pode apresentar papel no controle do tumor após o TACTH. Um maior número de
células dendríticas antes e após o transplante autólogo também demonstrou associação com
melhores taxas de sobrevida em pacientes portadores de LNH submetidos ao TACTH.79
O efeito enxerto-contra-o-tumor do TACTH provavelmente depende de dois
elementos principais: a transferência adotiva de linfócitos T autólogos antitumorais e a
linfodepleção eficaz do receptor.80 A imunomodulação deve ser introduzida como um dos
mecanismos de ação do transplante autólogo, devendo ser considerada em todas as etapas
do TACTH (Tabela 10).
A importância da transferência adotiva de linfócitos T antitumorais foi demonstrada
em uma coorte de crianças com LMA submetidas ao transplante autólogo de CTH obtidas
de MO.81 A avaliação molecular seriada através da técnica de fingerprinting demonstrou
que a persistência de clonotipos de linfócitos T anti-leucemia associou-se à remissão
contínua após o transplante. Por outro lado, todos os pacientes que desenvolveram níveis
indetectáveis de linfócitos T antitumorais após o TACTH evoluíram com recaída da LMA.
A análise fenotípica das células T antitumorais evidenciou que mais de 85% das células
efetoras eram linfócitos CD8+. Modelos experimentais em camundongo demonstraram que
48
DISCUSSÃO
Tabela 10 – Implicações da imunomodulação no transplante autólogo para o tratamento de
neoplasias malignas
CONCEITO ATUAL
•
Mobilização direcionada
unicamente
Mobilização
POSSÍVEIS INCLUSÕES
para
•
as
Mobilização deve aumentar o
número de células antitumorais e
células CD34+
reduzir o número de células
imunosupressoras
Coleta
•
Alvo único para a dose
•
de células CD34+
Armazenamento
•
Criopreservação
Considerar a dose dos subtipos
linfocitários coletados
•
Considerar manipulação ex-vivo
dos linfócitos
•
Condicionamento
•
Criação de condições ideais para
a
Citoredução tumoral
proliferação
periférica
e
homeostática
eliminação
das
células imunosupressoras
•
Pós-transplante
Reconstituição
•
Considerar uso de citocinas para
imunológica não
acelerar
a
reconstituição
manipulada
imunológica (IL-7, IL-15)
a linfodepleção severa secundária à mieloablação resultou na expansão dos linfócitos T
CD8+ antitumorais transferidos de maneira adotiva, independentemente da estimulação
prévia através de vacinação.82 Esta expansão dependeu das CTH administradas após a
mieloablação. Achado semelhante ocorreu em pacientes portadores de MM submetidos ao
transplante autólogo procedido da infusão precoce de linfócitos T autólogos expandidos ex
vivo.83 As respostas contra os antígenos do citomegalovírus e da enterotoxina B
estafilocócica ocorreram independentemente de vacinação específica prévia. Desta forma,
é razoável presumir que a expansão dos linfócitos T antitumorais não seja um fenômeno
incomum após o transplante autólogo, desde que estas células estejam presentes no
enxerto. Assim, a mobilização de CTH não deve objetivar unicamente a coleta de um
49
DISCUSSÃO
número adequado de células CD34+, mas deve buscar, também, a coleta de linfócitos T
antitumorais. Entretanto, a única evidência objetiva disponível até o momento é a
importância da dose de linfócitos no enxerto autólogo. Um cenário mais complexo
provavelmente surgirá. Por exemplo, a coleta de linfócitos T regulatórios provavelmente
deve ser evitada, devido à capacidade deste subtipo linfocitário em inibir a resposta
antitumoral. Condomines et al demonstraram que a mobilização com alta dose de
ciclofosfamida associada ao G-CSF resultou na coleta de linfócitos T regulatórios
funcionais no enxerto autólogo.84 Assim, uma melhor compreensão do papel dos diferentes
subtipos linfocitários na reconstituição imunológica é necessária para que se possa elaborar
o modelo ideal do enxerto autólogo para o tratamento de neoplasias.
A linfodepleção secundária ao regime de condicionamento promove uma série de
alterações capazes de promover a resposta antitumoral do TACTH, como: a criação de
“espaço” para a proliferação das células infundidas, a ativação da via inata da resposta
imune (principalmente pela ativação de receptores toll-like), a liberação de citocinas
estimuladoras da resposta antitumoral (GM-CSF, IL-1β, IL-7, IL-15, IL-21, etc), a PHP
dos linfócitos transferidos, o aumento na freqüência de células CD8+ contra antígenos
tumorais, a infiltração tumoral por células efetoras e a eliminação de linfócitos T
reguladores.80,85
O efeito enxerto-contra-o-tumor no TACTH é, provavelmente, mais eficaz em
determinados tumores e em pacientes apresentando um controle razoável da doença no
momento do transplante, assemelhando-se ao que é descrito no transplante alogênico de
CTH.86
50
CONCLUSÕES
6
CONCLUSÕES
Em suma, os resultados deste estudo demonstram que:
•
a dose de linfócitos CD8+ no enxerto autólogo e a CAL pré-aférese encontram-se
independentemente associadas com a recuperação linfocitária precoce após o
transplante autólogo;
•
uma dose mínima de linfócitos CD8+ no enxerto autólogo de 0,1 x 109/kg pode ser
utilizada para predizer a recuperação precoce da CAL após o TACTH;
•
o número de linfócitos CD8+ no enxerto depende diretamente do número de
sessões de aférese e da CAL no momento da aférese;
•
a mobilização com quimioterapia procedida de G-CSF reduz acentuadamente a
CAL pré-aférese, especialmente em pacientes com um baixo número de linfócitos
no momento da mobilização.
Estudos prospectivos objetivando a coleta de um maior número de linfócitos T
autólogos antitumorais no contexto do TACTH são desejáveis e necessários para confirmar
o princípio da utilização da dose de linfócitos CD8+ como um marcador de bom
prognóstico. A maximização do efeito enxerto-contra-o-tumor do transplante autólogo
poderá resultar na obtenção de melhores resultados clínicos desta modalidade terapêutica.
51
REFERÊNCIAS
7
REFERÊNCIAS
1. DeVita VT Jr, Serpik AA, Carbone PP. Combination chemotherapy in the treatment of
advanced Hodgkin’s disease. Ann Intern Med. 1970;73:881-95.
2. Skiper HE. Combination therapy: Some concepts and results. Cancer Chemother Rep.
1974;4:137-45.
3. Hryniuk WM, Bush H. The importance of dose intensity in chemotherapy of metastatic
breast cancer. J Clin Oncol. 1984;2:1281:8.
4. Appelbaum FR, Herzig GP, Ziegler JL, Graw RG, Levine AS, Deisseroth AB.
Successful engraftment of cryopreserved autologous bone marrow in patients with
malignant lymphoma. Blood. 1978;52: 85–95.
5. Reiffers J, Bernard P, David B, Vezon G; Sarrat A; Marit G, et al. Successful
autologous transplantation with peripheral blood haemopoietic cells in a patient with
acute leukaemia. Exp Hematol. 1986;14: 312–5.
6. Kessinger A, Armitage JO, Landmark JD, Weisenburger DD. Reconstitution of human
hematopoietic function with autologous cryopreserved circulating stem cells. Exp
Hematol. 1986;14:192–6
7. Chao NJ, Schriber JR, Grimes K, Long GD, Negrin RS, Raimondi CM, et al.
Granulocyte colony-stimulating factor "mobilized" peripheral blood progenitor cells
accelerate granulocyte and platelet recovery after high-dose chemotherapy. Blood.
1993;81:2031-5.
8. Talmadge JE, Reed E, Ino K, Kessinger A, Kuszynski C, Heimann D, et al. Rapid
immunologic reconstitution following transplantation with mobilized peripheral blood
cells as compared to bone marrow. Bone Marrow Transplant. 1997;19:161-72.
9. Schriber JR, Forman SJ. Autologous transplantation for hematologic malignancies and
solid tumors. In: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE,
McGlave P, editors. Hematology: basic principles and practice. Pennsylvania:
Elselvier; 2005. p. 1727-38.
52
REFERÊNCIAS
10. Pasquini M, Wang Z, Schneider L. Part I-CIBMTR summary slides, 2007. CIBMTR
Newsletter. 2007;13:6-8.
11. Shimoni A, Korbling M. Tumor cell contamination in re-infused stem cell autografts:
does it have clinical significance? Crit Rev Oncol Hematol. 2002;41(2):241-50.
12. Kolb HJ, Schmid C, Barrett AJ, Schendel DJ. Graft-versus-leukemia reactions in
allogeneic chimeras. Blood. 2004;103(3):767-76.
13. Horowitz MM, Gale RP, Sondel PM, Goldman JM, Kersey J, Kolb HJ, et al. Graftversus-leukemia reactions after bone marrow transplantation. Blood. 1990;75:555-62.
14. Lapidot T, Petit I. Current understanding of stem cell mobilization: the roles of
chemokines, proteolytic enzymes, adhesion molecules, cytokines, and stromal cells.
Exp Hematol. 2002;30:973-81.
15. Narayanasami U, Kanteti R, Morelli J, Klekar A, Al-Olama A, Keating C, et al.
Randomized trial of filgrastim versus chemotherapy and filgrastim mobilization of
hematopoietic progenitor cells for rescue in autologous transplantation. Blood.
2001;98:2059–64.
16. Moskowitz CH, Bertino JR, Glassman JR, Hedrick EE, Hunte S, Coady-Lyons N, et al.
Ifosfamide, carboplatin, and etoposide: a highly effective cytoreduction and peripheralblood progenitor-cell mobilization regimen for transplant-eligible patients with nonHodgkin's lymphoma. J Clin Oncol. 1999;17:3776-85.
17. Lee JL, Kim S, Kim SW, Kim EK, Kim SB, Kang YK, et al. ESHAP plus G-CSF as
an effective peripheral blood progenitor cell mobilization regimen in pretreated nonHodgkin's lymphoma: comparison with high-dose cyclophosphamide plus G-CSF.
Bone Marrow Transplant. 2005;35:449-54.
18. Seong D, Anderson B, Korbling M, Lauppe J, Hagemeister F, van Besein K, et al.
Predicting parameters of successful peripheral blood stem cell (PBSC) collection after
chemo/cytokine primed mobilization in relapsed Hodgkin’s disease. Proc ASCO.
1995;14:943.
53
REFERÊNCIAS
19. Calandra G, McCarty J, McGuirk, Tricot G, Crocker SA, Badel K, et al. AMD3100
plus G-CSF can successfully mobilize CD34+ cells from non-Hodgkin’s lymphoma,
Hodgkin’s disease and multiple myeloma patients previously failing mobilization with
chemotherapy and/or cytokine treatment: compassionate use data. Bone Marrow
Transplant. 2008;41:331-8.
20. Bandarenko N, Sims LC, Brecher ME. Circulating CD34+ cell counts are predictive of
CD34+ peripheral blood progenitor cell yields. Transfusion. 1997;37:1218–20.
21. Van der Wall E, Richel DJ, Holtkamp MJ, Slaper-Cortenbach IC, van der Schoot CE,
Dalesio O, et al. Bone marrow reconstitution after high-dose chemotherapy and
autologous peripheral blood progenitor cell transplantation: effect of graft size. Ann
Oncol. 1994;5:795–802.
22. Marquez-Curtis LA, Turner AR, Larratt LM, Letcher B, Lee SF, Janowska-Wieczorek
A. CD34+ cell responsiveness to stromal cell-derived factor-1alpha underlies rate of
engraftment after peripheral blood stem cell transplantation. Transfusion. 2009;49:1619.
23. Klumpp TR, Mangan KF, Goldberg SL, Pearlman ES, Macdonald JS. Granulocyte
colony-stimulating factor accelerates neutrophil engraftment following peripheralblood stem-cell transplantation: a prospective, randomized trial. J Clin Oncol.
1995;13:1323-7.
24. Weaver CH, Hazelton B, Birch R, Palmer P, Allen C, Schwartzberg L, et al. An
analysis of engraftment kinetics as a function of the CD34 content of peripheral blood
progenitor cell collections in 692 patients after the administration of myeloablative
chemotherapy. Blood. 1995;86:3961-9.
25. Gratwohl A, Baldomero H, Schwendener A, Gratwohl M, Apperley J, Niederwieser D,
et al. Predictability of hematopoietic stem cell transplantation rates. Haematologica.
2007;92:1679-86.
26. George RE, Li S, Medeiros-Nancarrow C, Neuberg D, Marcus K, Shamberger RC, et
al. High-risk neuroblastoma treated with tandem autologous peripheral-blood stem cellsupported transplantation: long-term survival update. J Clin Oncol. 2006;24:2891-6.
27. Fraser CJ, Weigel BJ, Perentesis JP, Dusenbery KE, DeFor TE, Baker KS, et al.
Autologous stem cell transplantation for high-risk Ewing's sarcoma and other pediatric
solid tumors. Bone Marrow Transplant. 2006;37:175-81.
54
REFERÊNCIAS
28. Gratwohl A, Passweg J, Bocelli-Tyndall C, Fassas A, van Laar JM,Farge D, et al.
Autologous hematopoietic stem cell transplantation for autoimmune diseases. Bone
Marrow Transplant. 2005;35,869–79.
29. Burt RK, Y Loh, Cohen B, Stefosky D, Balabanov R, Katsamakis G, et al. Autologous
non-myeloablative haemopoietic stem cell transplantation in relapsing-remitting
multiple sclerosis: a phase I/II study. Lancet Neurol. 2009;8:244-53.
30. Guillaume T, Rubinstein DB, Symann M. Immune reconstitution and immunotherapy
after autologous hematopoietic stem cell transplantation. Blood. 1998;92:1471-90.
31. Storek J, Ferrara S, Ku N, Giorgi JV, Champlin RE, Saxon A. B cell reconstitution
after human bone marrow transplantation: recapitulation of ontogeny? Bone Marrow
Transplant. 1993;12:387-98.
32. Korholz D, Kunst D, Hempel L, Söhngen D, Heyll A, Mauz-Körholz C, et al. Humoral
immunodeficiency in patients after bone marrow transplantation. Bone Marrow
Transplant. 1996;18:1123-30.
33. Avigan D, Wu Z, Joyce R, Elias A, Richardson P, McDermott D, Levine J, et al.
Immune reconstitution following high-dose chemotherapy with stem cell rescue in
patients with advanced breast cancer. Bone Marrow Transplant. 2000;26:169-76.
34. Mackall CL, Fleisher TA, Brown MR, Andrich MP, Chen CC, Feuerstein IM, et al.
Distinctions between CD8+ and CD4+ T cell regenerative pathways result in prolonged
T cell subset imbalance after intensive chemotherapy. Blood. 1997;89:3700–7.
35. Guillaume T, Sekhavat M, Rubinstein DB, Hamdan O, Leblanc P, Symann ML.
Defective cytokine production following autologous stem cell transplantation for solid
tumors and hematologic malignancies regardless of bone marrow or peripheral origin
and lack of evidence for a role for interleukin-10 in delayed immune reconstitution.
Cancer Res. 1994;54:3800-7.
36. Cayeux S, Meuer S, Pezzutto A, Körbling M, Haas R, Schulz R, et al. T-cell ontogeny
after autologous bone marrow transplantation: failure to synthesize interleukin-2 (IL-2)
and lack of CD2- and CD3-mediated proliferationby both CD4+ and CD8+ cells even
in the presence of exogeneous IL-2. Blood. 1989;74:2270-7.
55
REFERÊNCIAS
37. Hakim FT, Cepeda R, Kaimei S, Mackall CL, McAtee N, Zujewski J, et al. Constraints
on CD4 recovery postchemotherapy in adults: thymic insufficiency and apoptotic
decline of expanded peripheral CD4 cells. Blood. 1997; 90:3789–98.
38. Hakim FT, Memon SA, Cepeda R, Jones EC, Chow CK, Kasten-Sportes C, et al. Agedependent incidence, time course, and consequences of thymic renewal in adults. J Clin
Invest. 2005;115:930–9
39. Lotzova E, Savary CA, Champlin RE. Genesis of human oncolytic natural killer cells
from primitive CD34+CD33- bone marrow progenitors. J Immunol. 1993;150:5263-9.
40. Rutella S, Rumi C, Laurenti L, Pierelli L, Sora' F, Sica S, et al. Immune reconstitution
after transplantation of autologous peripheral CD34+ cells: analysis of predictive
factors and comparison with unselected progenitor transplants. Br J Haematol.
2000;108:105-15.
41. Crippa F, Holmberg L, Carter RA, Hooper H, Marr KA, Bensinger W, et al. Infectious
complications after autologous CD34-selected peripheral blood stem cell
transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2002;8:281-9.
42. Bourhis JH, Bouko Y, Koscielny S, Bakkus M, Greinix H, Derigs G, et al. Relapse risk
after autologous transplantation in patients with newly diagnosed myeloma is not
related with infused tumor cell load and the outcome is not improved by CD34+ cell
selection: long term follow-up of an EBMT phase III randomized study.
Haematologica. 2007;92:1083-90.
43. Borrello I, Sotomayor EM, Rattis FM, Cooke SK, Gu L, Levitsky HI. Sustaining the
graft-versus-tumor effect through posttransplant immunization with granulocyte
macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF)-producing tumor vaccines. Blood.
2000; 95:3011–9
44. Overwijk WW, Theoret MR, Finkelstein SE, Surman DR, de Jong LA, Vyth-Dreese
FA, et al. Tumor regression and autoimmunity after reversal of a functionally tolerant
state of self-reactive CD8+ T cells. J Exp Med. 2003; 198:569–80.
45. Mirmonsef P, Tan G, Zhou G, Morino T, Noonan K, Borrello I, et al. Escape from
suppression: tumor-specific effector cells outcompete regulatory T cells following
stem-cell transplantation. Blood. 2008;111:2112-21.
56
REFERÊNCIAS
46. Powles R, Singhal S, Treleaven J, Kulkarni S, Horton C, Mehta J. Identification of
patients who may benefit from prophylactic immunotherapy after bone marrow
transplantation for acute myeloid leukemia on the basis of lymphocyte recovery early
after transplantation. Blood. 1998;91:3481-6.
47. Pavletic ZS, Joshi SS, Pirruccello SJ, Tarantolo SR, Kollath J, Reed EC, et al.
Lymphocyte reconstitution after allogeneic blood stem cell transplantation for
hematologic malignancies. Bone Marrow Transplant. 1998;21:33-41.
48. Porrata LF, Gertz MA, Inwards DJ, Litzow MR, Lacy MQ, Tefferi A, et al. Early
lymphocyte recovery predicts superior survival after autologous hematopoietic stem
cell transplantation in multiple myeloma or non-Hodgkin lymphoma. Blood.
2001;98:579-85.
49. Kim H, Sohn HJ, Kim S, Lee JS, Kim WK, Suh C. Early lymphocyte recovery predicts
longer survival after autologous peripheral blood stem cell transplantation in multiple
myeloma. Bone Marrow Transplant. 2006;37:1037-42.
50. Hiwase DK, Hiwase S, Bailey M, Bollard G, Schwarer AP. Higher infused lymphocyte
dose predicts higher lymphocyte recovery, which in turn, predicts superior overall
survival following autologous hematopoietic stem cell transplantation for multiple
myeloma. Biol Blood Marrow Transplant. 2008;14:116-24.
51. Porrata LF, Gertz MA, Litzow MR, Lacy MQ, Dispenzieri A, Inwards DJ, et al. Early
lymphocyte recovery predicts superior survival after autologous hematopoietic stem
cell transplantation for patients with primary systemic amyloidosis. Clin Cancer Res.
2005;11:1210-18.
52. Yoong Y, Porrata LF, Inwards DJ, Ansell SM, Micallef IN, Litzow MR, et al. The
effect of absolute lymphocyte count recovery kinetics on survival after autologous stem
cell transplantation for non-Hodgkin's lymphoma. Leuk Lymphoma. 2005;46:1287-94.
53. Gordan LN, Sugrue MW, Lynch JW, Williams KD, Khan SA, Moreb JS. Correlation
of early lymphocyte recovery and progression-free survival after autologous stem-cell
transplant in patients with Hodgkin's and non-Hodgkin's Lymphoma. Bone Marrow
Transplant. 2003;31:1009-13.
57
REFERÊNCIAS
54. Kim H, Sohn HJ, Kim SE, Kang HJ, Park S, Kim S, et al. Lymphocyte recovery as a
positive predictor of prolonged survival after autologous peripheral blood stem cell
transplantation in T-cell non-Hodgkin's lymphoma. Bone Marrow Transplant.
2004;34:43-9.
55. Joao C, Porrata LF, Inwards DJ, Ansell SM, Micallef IN, Johnston PB, et al. Early
lymphocyte recovery after autologous stem cell transplantation predicts superior
survival in mantle-cell lymphoma. Bone Marrow Transplant. 2006;37:865-71.
56. Porrata LF, Inwards DJ, Ansell SM, Micallef IN, Johnston PB, Gastineau DA, et al.
Early lymphocyte recovery predicts superior survival after autologous stem cell
transplantation in non Hodgkin's lymphoma: a prospective study. Biol Blood Marrow
Transplant. 2008;14:807-16.
57. Porrata LF, Inwards DJ, Micallef IN, Ansell SM, Geyer SM, Markovic SN, et al. Early
lymphocyte recovery post-autologous haematopoietic stem cell transplantation is
associated with better survival in Hodgkin's disease. Br J Haematol. 2002;117:629-33.
58. Porrata LF, Litzow MR, Tefferi A, Letendre L, Kumar S, Geyer SM, et al. Early
lymphocyte recovery is a predictive factor for prolonged survival after autologous
hematopoietic stem cell transplantation for acute myelogenous leukemia. Leukemia.
2002;16:1311-8.
59. Porrata LF, Ingle JN, Litzow MR, Geyer S, Markovic SN. Prolonged survival
associated with early lymphocyte recovery after autologous hematopoietic stem cell
transplantation for patients with metastatic breast cancer. Bone Marrow Transplant.
2001;28:865-71.
60. Nieto Y, Shpall EJ, McNiece IK, Nawaz S, Beaudet J, Rosinski S, et al. Prognostic
analysis of early lymphocyte recovery in patients with advanced breast cancer
receiving high-dose chemotherapy with an autologous hematopoietic progenitor cell
transplant. Clin Cancer Res. 2004;10:5076-86.
61. Ferrandina G, Pierelli L, Perillo A, Rutella S, Ludovisi M, Leone G, et al. Lymphocyte
recovery in advanced ovarian cancer patients after high-dose chemotherapy and
58
REFERÊNCIAS
peripheral blood stem cell plus growth factor support: clinical implications. Clin
Cancer Res. 2003;9:195-00.
62. Porrata LF, Gertz MA, Geyer SM, Litzow MR, Gastineau DA, Moore SB, et al. The
dose of infused lymphocytes in the autograft directly correlates with clinical outcome
after autologous peripheral blood hematopoietic stem cell transplantation in multiple
myeloma. Leukemia. 2004;18:1085-92.
63. Porrata LF, Litzow MR, Inwards DJ, Gastineau DA, Moore SB, Pineda AA, et al.
Infused peripheral blood autograft absolute lymphocyte count correlates with day 15
absolute lymphocyte count and clinical outcome after autologous peripheral
hematopoietic stem cell transplantation in non-Hodgkin's lymphoma. Bone Marrow
Transplant. 2004;33:291-8.
64. Holtan SG, Porrata LF, Inwards DJ, Ansell SM, Micallef IN, Johnston PB, et al.
Timing of autologous stem cell transplantation from last chemotherapy affects
lymphocyte collection and survival in non-Hodgkin lymphoma. Br J Haematol.
2006;133:628-33.
65. Lerro KA, Medoff E, Wu Y, Seropian SE, Snyder E, Krause D, et al. A simplified
approach to stem cell mobilization in multiple myeloma patients not previously treated
with alkylating agents. Bone Marrow Transplant. 2003;32:1113-7.
66. Corso A, Arcaini L, Caberlon S, Zappasodi P, Mangiacavalli S, Lorenzi A, et al. A
combination of dexamethasone, cyclophosphamide, etoposide, and cisplatin is less
toxic and more effective than high-dose cyclophosphamide for peripheral stem cell
mobilization in multiple myeloma. Haematologica. 2002;87:1041-5.
67. Stein AS, O'Donnell MR, Slovak ML, Snyder DS, Nademanee AP, Parker P, et al.
Interleukin-2 after autologous stem-cell transplantation for adult patients with acute
myeloid leukemia in first complete remission. J Clin Oncol. 2003;21:615-23.
68. Shu F, Bashey A, Carrier E, Castro J, Holman P, Lane T, et al. Consolidation and
mobilization of peripheral blood stem cells using high-dose cytarabine and etoposide in
acute myeloid leukemia: A single institutional experience. Biol Blood Marrow
Transplant 2005;11:65.
59
REFERÊNCIAS
69. Jagannath S, Dicke KA, Armitage JO, Cabanillas FF, Horwitz LJ, Vellekoop L, et al.
High-dose cyclophosphamide, carmustine, and etoposide and autologous bone marrow
transplantation for relapsed Hodgkin's disease. Ann Intern Med. 1986;104:163-68.
70. Tutschka PJ, Copelan EA, Klein JP. Bone marrow transplantation for leukemia
following a new busulfan and cyclophosphamide regimen. Blood. 1987;70:1382-8.
71. Barlogie B, Hall R, Zander A, Dicke K, Alexanian R. High-dose melphalan with
autologous bone marrow transplantation for multiple myeloma. Blood. 1986;67:1298-01.
72. Porrata LF, Gastineau DA, Padley D, Bundy K, Markovic SN. Re-infused autologous
graft natural killer cells correlates with absolute lymphocyte count recovery after
autologous stem cell transplantation. Leuk Lymphoma. 2003;44:997-1000.
73. Curti BD, Ochoa AC, Powers GC, Kopp WC, Alvord WG, Janik JE, et al. Phase I trial
of anti-CD3-stimulated CD4+ T cells, infusional interleukin-2, and cyclophosphamide
in patients with advanced cancer. J Clin Oncol. 1998;16:2752-60.
74. Laport GG, Levine BL, Stadtmauer EA, Schuster SJ, Luger SM, Grupp S, et al.
Adoptive transfer of costimulated T cells induces lymphocytosis in patients with
relapsed/refractory non-Hodgkin lymphoma following CD34+-selected hematopoietic
cell transplantation. Blood. 2003;102:2004-13.
75. Porrata LF, Gastineau DA, Pineda A, Winters JL, Moore SB, Padley DJ, et al.
Increasing the number of apheresis collections increases lymphocyte collection and
affects survival after autologous stem cell transplantation for non-Hodgkin lymphoma.
Blood. 2004;104:892.
76. Holtan SG, Porrata LF, Micallef IN, Padley DJ, Inwards DJ, Ansell SA, et al.
AMD3100 affects autograft lymphocyte collection and progression-free survival after
autologous stem cell transplantation in non-Hodgkin lymphoma. Clin Lymphoma
Myeloma. 2007;7:315-8.
60
REFERÊNCIAS
77. Porter DL, June CH. T-cell reconstitution and expansion after hematopoietic stem cell
transplantation: 'T' it up! Bone Marrow Transplant. 2005;35:935-42.
78. Rosinski SL, McNiece IK, Shpall EJ, Clough N, Russell P, Blunk B, et al. Prognostic
analysis of pre-transplant peripheral T-cell levels in patients receiving an autologous
hematopoietic progenitor-cell transplant. Bone Marrow Transplant. 2005;36:425-30.
79. Dean R, Masci P, Pohlman B, Andresen S, Serafino S, Sobecks R, et al. Dendritic cells
in autologous hematopoietic stem cell transplantation for diffuse large B-cell
lymphoma: graft content and post transplant recovery predict survival. Bone Marrow
Transplant. 2005;36:1049-52.
80. Gattinoni L, Powell DJ Jr, Rosenberg SA, Restifo NP. Adoptive immunotherapy for
cancer: building on success. Nat Rev Immunol. 2006;6:383-93.
81. Montagna D, Maccario R, Locatelli F, Montini E, Pagani S, Bonetti F, et al.
Emergence of antitumor cytolytic T cells is associated with maintenance of
hematologic remission in children with acute myeloid leukemia. Blood. 2006;12:384350.
82. Wrzesinski C, Paulos CM, Gattinoni L, Palmer DC, Kaiser A, Yu Z, et al.
Hematopoietic stem cells promote the expansion and function of adoptively transferred
antitumor CD8 T cells. J Clin Invest. 2007;117:492-501.
83. Rapoport AP, Stadtmauer EA, Aqui N, Badros A, Cotte J, Chrisley L, et al. Restoration
of immunity in lymphopenic individuals with cancer by vaccination and adoptive Tcell transfer. Nat Med. 2005;11:1230-37.
84. Condomines M, Quittet P, Lu ZY, Nadal L, Latry P, Lopez E, et al. Functional
regulatory T cells are collected in stem cell autografts by mobilization with high-dose
cyclophosphamide and granulocyte colony-stimulating factor. J Immunol.
2006;176:6631-9.
85. June CH. Adoptive T cell therapy for cancer in the clinic. J Clin Invest.
2007;117:1466-76.
61
REFERÊNCIAS
86. Michallet M, Bilger K, Garban F, Attal M, Huyn A, Blaise D, et al. Allogeneic
hematopoietic stem-cell transplantation after nonmyeloablative preparative regimens:
impact of pretransplantation and posttransplantation factors on outcome. J Clin Oncol.
2001;19:3340-9.
62
ANEXOS
8
ANEXOS
8.1 Artigo
O artigo referente a este estudo inicia-se na página seguinte. A numeração adotada no
artigo é referente ao periódico na qual o mesmo foi publicado.
Por questões de direitos de propriedade, este artigo não poderá ser disponibilizado
através de mídia digital. Entretanto, o mesmo pode ser acessado através do seguinte link:
http://www3.interscience.wiley.com/journal/121431850/abstract?CRETRY=1&SRETRY=
0.
63