assistência de enfermagem a pacientes portadores de

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A PACIENTES PORTADORES DE
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO, EMBASADO
NA TEORIA DE PATERSON-ZDERAD
VASCONCELOS, Dayse Paixão e
RODRIGUES, Karla Simone Teixeira
FREITAS, Cibelly Aliny Siqueira Lima
SOUSA, Sandra Maria Melo
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma infartação de parte do cérebro
devido a irrigação sanguínea insuficiente que ocorrer por oclusão de vasos que nutrem o
cérebro ou por hemorragia intracerebral. A cada ano, mais de meio milhão de pessoas
sofrem o primeiro episódio; entre os 75% que conseguem sobreviver, 10 a 12%
apresentam outro AVC no decorrer de um ano. Sabendo que a enfermagem tem papel
importante na reabilitação de pacientes neurológicos, objetivamos com esse estudo
acompanhar pacientes acometidos de AVC à luz da teoria de Paterson-Zderad. Trata-se
de um estudo de caso, realizado com pacientes acometidos de AVC e internados no
Setor de Neurologia da Santa Casa de Sobral nos meses de fevereiro e março/2004. A
coleta deu-se através de uma entrevista semi-estruturada, exame físico e neurológico.
Foram obedecidos os princípios da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Os principais diagnósticos de enfermagem foram: déficit no autocuidado; risco para
incidência de AVC; mobilidade física comprometida; adução do ombro afetado e
potencial para manutenção do lar prejudicada. As intervenções foram: repassar
informações claras; falar da importância da higienização; orientar sobre os fatores de
risco do AVC; explicar os procedimentos realizados; ensinar a manter o equilíbrio
sentado e em pé; improvisar tipóia para evitar a separação da articulação do ombro;
proporcionar momentos de conversas sobre o processo de adaptação que seria
necessário em sua reabilitação. A experiência de cuidar de pessoas com AVC foi algo
de singular relevância, uma vez que tivemos a oportunidade de ver a evolução
satisfatória dos pacientes que se mostraram ativos na reabilitação
.Palavras-chave : AVC; Assistência de Enfermagem; Reabilitação.
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NURSERY ASSISTANCE TO PATIENTS ATTACKED BY HEMORRHAGIC
BRAIN VASCULAR ACCIDENT, BASED ON PATERSON-ZDERAD THEORY
The brain vascular accident(BVA) is an infarct in part of the brain, due to insufficient
blood irrigation which can happen by the closing of vessels that feed the brain or by intracerebral hemorrhage. Every year, more than half a million people have their first BVA;
among the 75% of those who survive, 10 to 12 per cent present another brain accident along
the year. Knowing that nursery has an important role in the rehabilitation of neurological
patients, we aim to assist patients attacked by BVA out of the nursery process guided by
Paterson and Zderad´s theory. This research is a study of case done with two patients attacked
by BVA who were interned in the Neurology Area of “Santa Casa” Hospital in Sobral, Ceará,
during the months of February and March/2004. The collection was done through a semistructured interview and a general physical and neurological examination. It was obeyed the
principles of the Resolution 196/96 of the National Council of Health. The main diagnoses of
nursery were: lack of self care; risk of BVA recurrence; implications on physical mobility;
adduction of the affected shoulder, and
impairment for household chores. The applied
interventions were: to pass in a clear; to talk about the importance of hygiene; to orientate
about the factors of risk of BVA; to explain about the procedures used during internment; to
teach how to keep the balance while standing or sitting; to improvise an arm sling to prevent
separation of the shoulder articulation, and to provide with moments of talks about the process
of the necessary adaptation during rehabilitation. The experience of taking care of people with
BVA was very relevant, since we had the opportunity to see the satisfactory evolution of
patients who showed good will during the process of rehabilitation. Key words: BVA(Brain
Vascular Accident); nursery assistance; rehabilitation
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A PACIENTES PORTADORES DE
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO, EMBASADO
NA TEORIA DE PATERSON-ZDERAD
VASCONCELOS, Dayse Paixão e
RODRIGUES, Karla Simone Teixeira
FREITAS, Cibelly Aliny Siqueira Lima
SOUSA, Sandra Maria Melo
1 INTRODUÇÃO E OBJETIVO
O Acidente Vascular Cerebral – AVC ou derrame cerebral é uma infartação (morte) de
uma parte específica do cérebro devido a irrigação sanguínea insuficiente, podendo ocorrer
por oclusão (bloqueio) de um dos principais vasos que nutrem o cérebro, por um dos
principais vasos que nutrem o cérebro, por obstrução parcial ou completa de um grande vaso
intracraniano, ou por hemorragia intracerebral (BLACK e MATASSARIN – JACOBS, 1996).
Oliveira (1999) classifica o derrame como isquêmico ou hemorrágico. O primeiro
ocorre por obstrução embólica ou trombótica de um vaso a um infarto isquêmico, tendo como
principais etiologias a artereosclerose e hipertensão arterial. O segundo AVC, hemorrágico,
ocorre com hemorragias intracranianas ou subaracnóideas, sua causa mais freqüente é a
hipertensão arterial, a ruptura de aneurisma e malformação arteriovenosa.
De acordo com Brasil (2001), os acidntes vasculares cerebrais (AVCs) constituem a
primeira causa de morte entre as doenças cardiovasculares no Brasil, principalmente entre
mulheres, onde os coeficientes são dos mais elevados quando comparados a países do
hemisfério ocidental.
Conforme Leal (1999), as pesquisas realizadas mostram que aproximadamente 80%
dos AVCs são causados por um baixo fluxo sanguíneo cerebral (isquemia) e outros 20% por
hemorragias tanto intraparenquimatosas como subaracnóideas.
A cada ano, mais de meio milhão de pessoas sofrem o seu primeiro episódio; entre os
75% que conseguem sobreviver a essa tragédia, 10 a 12% apresentam outro AVC no decorrer
de um ano, aumentando o total de vítimas incapacitadas pelo AVC, cujo número total
ultrapassa os dois milhões. Cerca de 15% desses pacientes dependem de enfermagem
permanente em hospitais e abrigos para deficientes; outros 30 a 40% dependem de seus
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familiares ou de outras pessoas em seus afazeres diários. O número de pessoas que são
afetados pelo AVC não compreende apenas as próprias vítimas, mas também as pessoas que
se dedicam ao seu tratamento (TOOLE, 2002).
Os sinais neurológicos variam, conforme a localização do AVC, no cérebro. Em geral,
os pacientes terão paralisia, confusão, desorientação e perda de memória. Um paciente com
um AVC num lado do cérebro terá paralisia no lado oposto do corpo (himiplegia), porque as
vias nervosas motoras atravessam o cérebro de um lado para outro, no tronco cerebral. Além
disso, pacientes com AVC que envolva o hemisfério cerebral esquerdo podem apresentar
dificuldades na fala ou na compreensão da palavra falada (afasia) e pacientes com danos ao
hemisfério direito do cérebro tendem a apresentar problemas de percepção. Outros problemas
associados ao AVC incluem dificuldades para engolir (disfagia), incontinência urinária e fecal
e perda da visão, na direção do lado paralisado (hemianopsia) (HOOD & DINCHER, 1995).
Os fatores considerados de risco para o derrame citados por Smeltzer e Bare (2000)
são: hipertensão, cardiopatias, colesterol elevado, obesidade, hematócrito elevado, diabetes
mellitus, contraceptivos orais, tabagismo, abuso de drogas, consumo de bebidas alcoólicas,
história familiar de AVC, idade avançada e estresse emocional.
Faz-se necessário portanto, a prevenção desses fatores que de acordo com Black e
Jacobs (1996) pode ser de três maneiras: a primeira é a através da prevenção primária,
proporcionando orientações para as pessoas manterem o peso corporal adequado, controlar os
níveis de colesterol e abster-se do fumo; a segunda é através da prevenção secundária, onde é
necessário tratamento médico e o controle do diabetes, hipertensão e doença cardíaca; e a
terceira maneira é a prevenção terciária; esta destina-se aqueles indivíduos que já tinham
experimentado um AVC sendo portanto, necessário prevenir complicações relacionadas com
a presença do derrame e infartações futuras.
De acordo com André (1999), o AVC é a primeira causa de incapacitação funcional no
mundo ocidental e constitui a terceira causa de morte no mundo, atrás somente das
cardiopatias em geral e do câncer.
Diante dessa problemática e sabendo que a enfermagem tem um importante papel na
reabilitação de pacientes neurológicos, propomo-nos a realizar um estudo de caso múltiplo,
que tem como objetivo prestar assistência de enfermagem à pacientes acometidos por
Acidente Vascular Cerebral (AVC) hemorrágico enquanto internados no Serviço de
Neurologia, à luz da teoria humanística de Paterson e Zderad.
Consideramos importante a realização desse estudo, já que a sistematização proposta
pelas humanística revela uma abordagem existencialista, visando uma compreensão da vida e
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das possibilidades de escolhas, sempre postulando uma enfermagem interativa, o que
contribui para a estimulação de idéias criativas na prática clínica.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Aspectos gerais sobre o Sistema Nervoso
De acordo com Smeltzer e Bare (2002), o sistema nervoso é separado em duas
divisões: o sistema nervoso central (SNC) que compreende o cérebro e a medula espinhal, e o
sistema nervoso periférico (SNP), constituídos dos nervos cranianos e espinhais. Juntos, SNC
e
SNP,
controlam as
atividades
motoras,
sensoriais,
autonômicas,
cognitivas e
comportamentais de todo o corpo.
Já Zurzetto (1999) nos fala que o sistema nervoso é dividido nessas duas grandes
partes com finalidade exclusivamente didática. Nos fala também o líquor (Líquido produzido
nos flexos corióides) está presente no SNC.
Conforme Smeltzer e Bare (2002), o cérebro é dividido em cérebro (parênquima
cerebral), também conhecido como encéfalo, cerebelo, responsável em grande parte pela
coordenação dos movimentos, e tronco cerebral que consiste em cérebro médio, ponte e
medula oblonga.
O cérebro também é dividido em dois hemisférios, direito e esquerdo, e cada
hemisfério é dividido em lobos: frontal, parietal, temporal e occipital. O lobo frontal controla
a concentração, o pensamento abstrato, o armazenamento de informações (memória) e a
função motora. O parietal é o lobo da sensibilidade. Já o lobo temporal contém áreas
receptoras auditivas e desempenha a função mais dominante de qualquer área do córtex na
cerebração. Por fim, o lobo occipital, o menor dos lobos, localizado na região posterior o
cérebro, é responsável pela interpretação visual (SMELTZER & BARE, 2002).
Os dois hemisférios do cérebro que são separados de forma incompleta pela grande
fissura longitudinal. Esse sulco separa o cérebro em hemisférios direito e esquerdo. A porção
externa (córtex cerebral) é constituída de substâncias cinzenta, que contém bilhões de
neurônios, dando-lhe um aspecto acinzentado. A substância branca constitui a camada mais
interna, sendo composta de fibras nervosas e da neurologia (tecido de sustentação), que forma
os tratos ou vias conectoras das diversas partes do cérebro entre si (vias transversais ou de
associação) e o córtex com as porções inferiores do cérebro e a medula espinhal. Os
hemisférios cerebrais são divididos em pares de lobos frontal, parietal, temporal e occipital.
As fibras nervosas de todas as partes do córtex convergem em cada hemisfério e saem
na forma de feixes apertados, conhecidos como cápsula interna. Tendo adentrado na ponte e
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na medula, cada feixe cruza com o feixe correspondente a partir do lado oposto. Alguns
desses axônios fazem conexões com os axônios do cerebelo, gânglios da base, tálamo e
hipotálamo; alguns conectam-se às células nervosas cranianas. Outras fibras advindas do
córtex e de centros subcorticais são canalizadas através da ponte e da medula para dentro da
medula espinhal (SMELTZER &BARE, 2002).
O tronco cerebral consiste em cérebro médio, ponte e medula oblonga. O cérebro
médio conecta a ponte e o cerebelo com os hemisférios cerebrais, ele contém vias sensoriais e
motoras e serve como o centro para os reflexos auditivos e visuais. Os nervos cranianos III e
IV originam-se no mesencéfalo. Os nervos cranianos V a VIII conectam-se ao cérebro na
ponte.
A medula oblonga transmite fibras motoras do encéfalo para a medula espinhal e
fibras sensoriais da medula espinhal para o encéfalo. A maioria dessas fibras sofrem
cruzamento ou decussam nesse nível. Os nervos cranianos IX ao XII conectam-se ao cérebro
na medula.
O cerebelo é separado dos hemisférios cerebrais por uma dobra de duramáter, o
tentório do cerebelo. O cerebelo possui ações excitatórias e inibitórias, sendo responsável, em
grande parte, pela coordenação dos movimentos.
O líquido cefalorraquiano (LCR), claro e incolor, é produzido nos ventrículos e circula
ao redor do cérebro e da medula espinhal pelo sistema ventricular. Existem quatro
ventrículos: os laterais, direito e esquerdo, e o terceiro e quarto ventrículo. Os dois ventrículos
laterais abrem-se para dentro do forâmen interventricular (ou Monro) do ventrículo esquerdo.
O quarto ventrículo fornece LCR para o espaço subaracnóidea e para baixo, para a medula
espinhal na superfície dorsal. O LCR volta ao cérebro e, em seguida, circula em torno dele,
onde é absorvido pelas vilosidades aracnóides.
2.2 Descrição Geral da Circulação Cerebral
A circulação cerebral depende fundamentalmente de dois sistema nutridores: o sistema
carotídeo, dominante e responsável pela irrigação dos três quartos anteriores dos hemisférios
cerebrais, através das artérias cerebrais anterior; e o sistema vertebrobasiliar, que vasculariza
o tronco cerebrais através da artéria cerebral posterior (ACP). A apresentação clínica e a
evolução de pacientes com lesões nos territórios destes dois sistemas diferem
substancialmente, sendo importante sua distinção precoce (ANDRÉ, 1999).
Ainda de acordo com André (1999), sabemos que estes dois sistemas vasculares
conectam-se amplamente, através principalmente do polígono de Wivis, mas também no
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trajeto extracraniano em direção ao encéfalo. Ramos superficiais e profundos de cada uma das
artérias destes sistemas vasculares também compartilham fronteiras. Além disso, uma rede
anastomótica superficial conecta com maior ou menor eficácia os setores mais distais dos
territórios de irrigação da ACA, ACM e ACP. É compreensível, portanto, a grande
variabilidade de apresentação clínica de uma lesão isquêmica secundária a oclusão de uma
artéria cerebral ou seus ramos. O tamanho do vaso afetado e a maior ou menor eficácia da
rede anastomótica definirão a existência e o grau de fluxo sanguíneo colateral na área afetada,
portanto a extensão da lesão final.
Conforme Smeltzer e Bare (2002),
A
circulação
cerebral
recebe
aproximadamente 15% do débito cardíaco
ou 750 mL por minuto.
O cérebro não armazena nutrientes e possui uma elevada demanda metabólica que
exige o alto fluxo sanguíneo. O trajeto sanguíneo do cérebro é o único porque ele flui contra a
gravidade; suas artérias se enchem de baixo para cima e suas veias drenam de cima para baixo
(SMELTZER & BARE, 2002).
2.3 Compreendendo o Acidente Vascular Cerebral (AVC)
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é o distúrbio neurológico mais freqüente em
adultos, além de ser uma doença muito prevalente, apresenta altíssima morbidade, sendo a
principal causa de incapacidade permanente em muitos lugares do mundo (KNOBEL, 2002).
O referido autor retrata ainda que o AVC é uma emergência médica, sendo que os
paciente com tal afecção devem ser imediatamente transportados para um hospital durante a
fase aguda da doença para avaliação e tratamento.
André (1999) diz que a grande maioria dos pacientes com AVC agudo deve ser
hospitalizado, sendo que a internação se justifica pela necessidade de rápida investigação da
natureza do problema e pelo grande potencial de desenvolvimento de complicações clínicas e
neurológicas, onde há hoje, uma sólida evidência de que a hospitalização em local em que há
especialização no tratamento dos AVC pode melhorar o prognóstico.
Segundo Smeltzer e Bare (2002), os AVC podem ser divididos em não-hemorrágicos
(85%) e hemorrágicos (15%) os não-hemorrágicos ou isquêmicos geralmente resultam de
trombose (coágulo sanguíneo dentro de um vaso do cérebro ou pescoço); embolia cerebral
(coágulo sanguíneo ou outro material transportado para o cérebro a partir de outra parte do
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corpo); ou isquemia (diminuição do fluxo sanguíneo para uma área do cérebro). Já o
hemorrágico é resultante de uma hemorragia cerebral (ruptura de um vaso sanguíneo cerebral
com sangramento para dentro do tecido cerebral ou dos espaços que circundam o cérebro).
Brunner e Suddarth (1982 apud MACHADO, 1995), explicam à doença vascular
cerebral, como qualquer anormalidade funcional do sistema nervoso central, causada pela
interferência no suprimento sanguíneo normal para o encéfalo. Pode ser causado por
hemorragia que ocasiona laceração cerebral, pela oclusão de um vaso ou por completa da luz
de um vaso cerebral. O Acidente Vascular Cerebral é definido como a perda súbita das
funções cerebrais, resultante da intenuação do suprimento para uma parte do encéfalo.
Os Acidentes Vasculares Cerebrais isquêmicos são subdivididos em cinco tipos
diferentes: trombose de grande artérias (20%), trombose de pequenas artérias perfurantes
(25%), acidente vascular cerebral embólico cardiogênico (20%), criptogênico (30%) e outros
(5%). Os hemorrágicos podem ser causados por malformações arteriovenosas, ruptura de
aneurisma, determinadas substâncias (p. ex., anticoagulantes e anfetaminas) ou hipertensão
descontrolada, podendo resultar em hemorragia craniana (HC), extradural, subdural,
subaracnóidea ou intracraniana (SMELTZER & BARE, 2002).
Para André (1999), os fatores de risco para o AVC incluem: Hipertensão Arterial
Sistêmica (HAS), tabagismo, dislipidemias e o uso abusivo de álcool. A presença de arritmias
cardíacas – especialmente fibrilação arterial crônica – e cardiopatias trombogênicas
(chagásica, aneurisma), de complicações clínicas da HAS, como hipertrofia ventricular ao
ECG, e da doença arteriosclerótica – doença coronariana, vascular periférica ou estenose
carotídea assintomática – também associa-se a aumento de risco.
A Hipertensão Arterial Sistêmica
(HAS) é um fator de risco, inegável à
instalação do AVC isquêmico, porém, ela
desempenha um papel mais relevante na
etiologia
(FIGUEIRA
do
AVC
et
al,
hemorrágico
1980
apud
MACHADO, 1995).
Hood e Dincher (1995) descreve a trombose cerebral, hemorragia cerebral e embolia
cerebral como as três principais causas de AVC.
A trombose cerebral (a causa mais comum), resulta da oclusão de um vaso sanguíneo,
no cérebro. Em pacientes com arteriosclerose, acredita-se que a trombose cerebral seja uma
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conseqüência de coágulos no sangue, no local em que seu fluxo seja impedido por uma placa
anteriosclerótica. Estas mudanças arterioscleróticas estão associadas ao envelhecimento,
hipertensão e diabetes. A incidência maior de trombose cerebral situa-se entre os 50 e 70
anos.
A hemorragia cerebral resulta da ruptura de um vaso sanguíneo no cérebro; e essa
ruptura costuma ocorrer em um vaso arteriosclerótico. O coágulo sanguíneo rompe-se,
substitui o tecido cerebral adjacente e interrompe a transmissão de impulsos nervosos, através
da área afetada. A análise do fluído cérebro-espinhal (líquor) mostra uma grande quantidade
de sangue, no caso de o sangue comunicar-se com os ventrículos ou com o espaço
subaracnóidea. Descobertas associadas costumam incluir um histórico de hipertensão e
doença cardiovascular. Costuma ser encontrada a hemorragia cerebral, em pacientes entre 40
a 70 anos.
Devinsky et al (2001) diz que a hemorragia intracerebral (também chamada de
intraparenquimatosa), origina-se das pequenas artérias penetrantes que se ramificam de vasos
intracranianos mais importantes como a artéria cerebral média e são infiltradas por
lipoialinose e por necrose fibrinóide. Essas artérias eventualmente se enfraquecem e saneram,
em geral em um cenário de hipertensão crônica.
O citado autor nos diz também que a localização do sangramento é no putâmen e na
cápsula interna em 40% dos casos, nos lobos (frontal, temporal, ou occipital) em 30%, no
cerebelo, 15% no tálano, 10%, e na ponte, 5%.
O paciente se apresenta usualmente com pressão sanguínea elevada, porém sem crises
prévias ou ataque isquêmica transitório (AIT). Os sintomas neurológicos começam
subitamente, enquanto o paciente está em atividade, e envolvem gradualmente de minutos até
horas, com raros episódios de ressangramento. Podem ocorrer náuseas, vômitos, cefaléia e
comprometimento do estado de alerta. Os sintomas persistem por meses até que o sangue seja
reabsorvido. Os sintomas e os sinais refletem o tamanho e o local do sangramento. As
hemorragias com mais de 3 cm de diâmetro e as mais próximas da linha média, provocando
compressão do tronco cerebral, têm um prognóstico mais sombrio (DEVINSKY et al, 2001).
A hemorragia intracraniana é mais comum nos pacientes
com hipertensão e
arterosclerose cerebral, porque as alterações degenerativas a partir dessas patologias causam a
ruptura vascular. Nas pessoas com menos de 40 anos de idade, as hemorragias intracerebrais
são usualmente causadas por malformações arteriovenosas, hemangioblastomas e trauma.
Elas também podem ser provocadas por certos tipos de patologia arterial, tumor cerebral e
pelo uso de medicamentos – anticoagulantes orais, anfetaminas e várias substâncias geradas
de vício (SMELTZER & BARE, 2002).
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Já na embolia cerebral, outra causa de AVC, tem-se um bloqueio de um vaso
sanguíneo do cérebro, por um pequeno coágulo de sangue, de gordura, de ar ou de outra
substância que esteja em circulação com na corrente sanguínea. Após o bloqueio do vaso,
ocorre a morte do tecido nervoso, na área que era suprida pelo vaso ocuso. Uma embolia
cerebral pode ocorrer em crianças com doença cardíaca reumática, ou em pacientes de meia
idade e idosos, com trombose coronariana e fibricação atrial. Os AVCs podem ser também
causados por espamo arterial que produz o fluxo sanguíneo a uma determinada área do
cérebro, ou por compressão de vasos devido a tumores, edema, grandes coágulos sanguíneos
ou outras doenças (HOOD & DINCHER, 1995).
2.3.1 Tratando o Acidente Vascular Cerebral (AVC)
De acordo com Knobel (2002), a redução abrupta da pressão arterial (PA) pode levar à
diminuição da pressão de perfusão, acarretando isquemia encefálica, especialmente em
pacientes com hipertensão intracraniana e situações em que há deficiência da auto-regulação
do fluxo sanguíneo cerebral, como é o caso do AVC. O risco de aumentar a área isquêmica é
ainda maior quando há estenose grave dos grandes vasos craniocervicais.
O mesmo aconselha que as drogas se escolha para o tratamento da hipertensão arterial
(HA) em pacientes na fase aguda do AVC devem ser de ação curta e manejo fácil, de modo a
reduzir os riscos de hipotensão acentuada, abrupta ou duradoura. As drogas comumente
recomendadas são os beta-bloqueadores (labetalol, não disponível no Brasil) e nitroprussiato
de sódio; sendo o uso subligmal de bloqueadores de canal de cálcio evitado, pois pode causar
reduções abruptas e acentuadas na Pressão Arterial (PA).
O tratamento farmacológico específico para o AVC isquêmico inclui o uso de drogas
trombolícas e agentes antitrombóticos (antiagregantes e anticoagulantes), como o ácido
acetilsalicílico e a heparina.
O tratamento trombolítico é feito com ativador do plasminogênio tecidual (rt – PA),
que melhora a evolução de pacientes com AVC. É recomendado para pacientes com menos de
3 horas de instalação dos sintomas. Os pacientes tratados com rt-PA dentro desse período têm
cerca de 30% a mais de chance de ter uma boa evolução neurológica (KNOBEL, 2002).
Devinsky (2001) diz que o tratamento agudo do AVC consiste em evitar reduções
extremas da pressão sanguínea porque uma modesta hipotensão nesses pacientes pode
provocar uma isquemia cerebral global. A pressão sanguínea só deve ser reduzida se maior do
que 200/100 mmHg, e apenas para os limites superiores da normalidade. Os
anticonvulsivantes padrão são usados se o paciente apresentar convulções. Para a hipertensão
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intracraniana externa e aguda, os pacientes são tratados com hiperventilação e com agentes
hiperosmolares. O uso de esteróides e controverso e não recomendado de rotina. Se existir
uma causa tratável sangramento, como deficiência de vitamina K, tratamento com cumarínico
ou plaquetopenia, a terapia adequada de reposição tem que ser instituída.
A cirurgia para a hemorragia intracerebral, resultado possível de um AVC
hemorrágico, é controversa e usualmente reservada para as hemorragias lombares ou
cerebelares grandes (13 cm) ou para as hemorragias profundas com hipertensão intracraniana
sem controle clínico (DEVINSKY, 2001).
Conforme Smeltzer e Bare (2002), as complicações de um AVC incluem hipóxia
cerebral, fluxo sanguíneo diminuído e a extensão da área da lesão. A hipóxia cerebral é
diminuída ao se fornecer oxigenação adequada do sangue para o cérebro. Já o fluxo sanguíneo
é dependente da pressão arterial, do débito cardíaco e da integridade dos vãos sanguíneos
cerebrais. Deve-se assegurar a hidratação adequada (líquidos endovenosos) para diminuir a
viscosidade sanguínea e melhorar o fluxo sanguíneo cerebral. Em relação a extensão da lesão,
os extremos de hipertensão ou hipotensão precisam ser evitadas para prevenir contra as
alterações no fluxo sanguíneo cerebral e contra o potencial para estender a área de lesão.
2.3.2 Avaliando um paciente com Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Conforme Rogers ET AL (1992), a avaliação de um paciente com AVC inclui uma
análise clínica, neurológica e por neuroimage.
O referido autor nos diz que na anamnese deve-se obter informações relacionadas ao
aparecimento e natureza do déficit neurológico; a história médica passada deve incluir os
medicamentos tomados, diabetes, doenças cardiovasculares, hipertensão e outros fatores de
risco e etiológicos potenciais.
No exame físico recomenda verificar os sinais vitais, onde a freqüência cardíaca
geralmente é normal mas deve ser observado se o ritmo está irregular, a pressão arterial
habitualmente está aumentada, ocasionalmente em níveis muito altos; a freqüência cardíaca
(e padrão da respiração) é muito importante e deve ser avaliada. Os padrões respiratórios
normais (cheyne-stones, hiperventilação neurogênica central, respiração atáxica, apnéia)
ocorrem mais freqüentemente nos eventos do tronco cerebral e podem pressagiar insuficiência
respiratória aguda; a temperatura deve ser normal se está elevada, considerar a existência de
infecção).
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É importante examinar a cabeça
cuidadosamente
para
excluir
trauma,
porque trauma craniano significativo pode
ser o resultado de uma queda com perda
da consciência (ROGERS ET AL, 1992).
Deve-se avaliar também os sinais neurológicos: nível de consciência e de orientação;
completar a escala de coma de Glasgow (ECG); avaliar o tratamento e a reação das pupilas,
bem como atividade motora; verificar todos os nervos cranianos; os reflexos; a função motora
e sensorial; fazer o teste de Babinski; avaliar o reflexo de amordaçamento; capacidade para
engolir e prejuízos de comunicação (afasia), e anotar sinais de pressão intracraniana
aumentada (ROGERS ET AL, 1992).
O autor nos fala também que a tomografia computadorizada (TC) de crânio é o exame
de escolha, devido a sua disponibilidade, rapidez e baixo custo. Apresenta boa sensibilidade
na detecção de hemorragia aguda e no diagnóstico de outras doenças importantes no
diagnóstico diferencial do AVC, entre elas: hematomas, tumor e abscesso.
2.3.3 Retratando a assistência de enfermagem
De acordo com Smeltzer e Bare (2002), retrataremos abaixo os cuidados necessários
para uma assistência de enfermagem satisfatória a um paciente com AVC.
2.3.4 Melhorando a mobilidade e prevenindo as deformidades
O posicionamento correto é importante para evitar contraturas; são usadas medidas
para avaliar a pressão, auxiliar no controle do bom alinhamento corporal e evitar neuropatias
compressivas, especialmente dos nervos olhar e fibular.
* Prevenindo a adução do ombro
Quando o controle dos músculos voluntários é perdido, os fortes músculos flexores
exercem controle sobre os extensores. O braço tende a aduzir (os músculos são mais fortes
que os abdutores) e a girar internamente.
Para evitar a adução do ombro afetado, um travesseiro é colocado na axila quando
existe rotação externa limitada; isso mantém o braço afastado do tórax, um travesseiro ´´e
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colocado sob o braço, e este é colocado em uma posição neutra (ligeiramente flexionada),
com as articulações distais posicionadas mais elevadas que as articulações mais proximais.
Dessa maneira, o cotovelo fica mais elevado. Isso ajuda a evitar o edema e a fibrose
resultantes, os quais evitarão mais amplamente de movimento normal quando o paciente
recupera o controle do braço.
* Promovendo mudança de posições
A posição do paciente deve ser mudada a cada duas horas. Para colocar um paciente
em uma posição lateral (delúbito lateral), coloca-se um travesseiro entre as pernas antes que o
paciente seja virado. A coxa não deve ser agudamente flexionada. O paciente pode ser virado
de um lado para outro, mas a quantidade de tempo despendido no lado afetado deve ser
limitada, em virtude da sensação comprometida.
Quando possível, o paciente é colocado em posição de decúbito ventral durante 15 a
30 minutos, várias vezes ao dia. Isso ajuda a promover a hipertensão das articulações do
quadril e a evitar as contraturas em flexão do joelho e do quadril. Ajuda também a orientar as
secreções brônquicas e impede as deformidades em contratura dos ombros e joelhos. É
importante reduzir a pressão durante o posicionamento.
* Estabelecendo um programa de exercícios
O paciente deve ser estimulado a movimentar os membros oito a cinco vezes por dia,
de forma a manter a mobilidade articular, recuperar o controle motor, evitar a deterioração
adicional do sistema neuromuscular e estimular a circulação. O exercício é valioso na
prevenção da estase venosa, a qual pode predispor o paciente à trombose e embolia pulmonar.
O paciente também deve ser lembrado para exercitar o lado não afetado a intervalos
durante todo o dia.
2.3.4.1 Prevenindo a dor no ombro
Até 70% dos pacientes com AVC sofrem de dor intensa no ombro, o que os impede de
aprender novas habilidades, pois a função do ombro é essencial para obtenção do equilíbrio e
realização de transferências e atividades de auto-cuidado. Podem ocorrer três problemas:
ombro doloroso, subluxação do ombro e síndrome do ombro e da mão.
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13
Esses problemas podem ser evitados através do posicionamento e movimentação
adequadas do paciente.
2.3.4.2 Tratando a disfagia
O AVC pode resultar em problemas de degutição (disfagia) devido à função
comprometida da boca, língua, palato, laringe ou parte superior do esôfago. As dificuldades
de degutição colocam o paciente em risco de aspiração, pneumonia, desidratação e
desnutrição. Pode ser necessário a utilização de sonda nasogástrica ou nasoentérica.
2.3.4.3 Obtendo o controle intestinal e vesical
Os pacientes podem ter problemas com o controle intestinal, com a constipação sendo
mais comum. Exceto quando contra-indicada, uma dieta rica em fibras e a ingestão adequada
de líquidos (2 a 3 litros por dia) devem ser fornecidas, sendo estabelecido um horário regular
(geralmente depois o café da manhã) para a ida ao banheiro.
Ainda podem apresentar incontinência urinária transitória devido à confusão,
incapacidade de comunicar as necessidades e incapacidade de usar o vaso sanitário / comadre
por causa do compartimento dos controles motor e postural. Ocasionalmente, depois de um
AVC, a bexiga torna-se atônica, com comprometimento da sensação em relação externo é
perdido ou está diminuído. Durante esse período, realiza-se o cateterismo intermitente com
técnica estéril.
2.3.4.4 Melhorando a comunicação
A afasia, que compromete a capacidade do paciente de compreender o que está sendo
dito e de se expressar, pode tornar-se evidente de várias maneiras. A área cortical responsável
pela compreensão e formação da linguagem é denominada de área de broca. A área de broca
está tão próxima da área motora esquerda que, com freqüência, um distúrbio na área motora
afeta a área da fala.
Quando se conversa com o paciente, é importante prender sua atenção, falar
lentamente e manter a linguagem consistente das orientações. Uma instrução é fornecida por
vez e se concede tempo para que o paciente processe o que foi dito. O uso de gestos pode
estimular a compreensão.
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No trabalho com o paciente afásico, a enfermeira deve lembrar de conversar com o
paciente durante as atividades de cuidado. Isso propicia contato social para o paciente.
2.3.4.5 Mantendo a integridade cutânea
O paciente que sofreu um AVC pode estar em risco de ruptura cutânea e tecidual por
causa da sensibilidade alterada e da incapacidade de responder à pressão e o desconforto
através da mudança de posição e movimentação. Portanto, a prevenção da ruptura cutânea e
tecidual exige um freqüente histórico da pele.
Um esquema regular de mudança de decúbito deve ser seguido para minimizar a
pressão e evitar a ruptura cutânea (pelo menos a cada duas horas). Quando o paciente é
posicionado ou virado, deve-se ter cuidado para minimizar as forças de cisalhamento e atrito,
as quais provocam lesão para os tecidos e predispõem a pele à ruptura.
2.4 Referencial Teórico-metodológico
Segundo George (1993), a palavra teoria origina-se do grego theoria que significa
“visão”. Fala-nos também que as teorias de enfermagem, em sua totalidade, descrevem e
explicam as condições humanas em termos do ambiente e da doença, embora seguem
limitadas em sua capacidade de prever ou controlar uma situação de enfermagem.
Popper (1995 apud LIMA, 2003), ao destacar a importância das teorias de
enfermagem, afirma que estas redes lançadas para capturar o que chamamos “o mundo”, a fim
de racionaliza-lo, explica-lo e domina-lo.
As teorias de enfermagem oferecem insight quando à avaliação e planejamento dos
cuidados profissionais, contribuindo de forma significativa para o fortalecimento da
sistematização da assistência em enfermagem, constituindo a base para a prática da
enfermagem.
Essas teorias devem ser encaradas através da inter-relação dos conceitos de homem ou
indivíduo, sociedade ou ambiente, saúde e enfermagem (GEORGE, 1993).
Para Leopardi (1999), as teorias em enfermagem aparecem no desenvolvimento
histórico da profissão como o estágio mais recente, desde que a produção científica da
categoria passou por etapas, em relação à ênfase dos estudos.
2.4.1 Teoria Humanista de Paterson e Zderad
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15
Descreveremos a teoria humanística abaixo de acordo com George (1993).
Para Paterson e Zderad, a teoria é a visão articulada da experiência, por isso sua teoria
é conhecida como uma teoria para a “prática humanista da enfermagem”, que se desenvolve
através de experiências vividas pela enfermeira e pelo enfermo.
Fundamenta-se no existencialismo e tenta ter uma visão mais ampla do potencial dos
seres humanos e, em lugar de tentar suplantar outras visões, volta-se para suplementá-las.
Na teoria da prática da enfermagem humanista, os seres humanos são encarados a
partir de uma estrutura existencial de vir-a-ser; isto, em contrapartida, permite que a
individualidade única de cada pessoa se realize.
A saúde é entendida como uma questão de sobrevivência pessoal, como uma
qualidade de vida e morte. Os indivíduos estar melhor. Bem-estar implica um estado de
estabilidade, ao passo que estar melhor refere-se a estar no processo de tornar-se uso que é
humanamente possível.
Pela compreensão da premissa existencial dessa teoria, fica claro que a saúde é um
processo de encontrar sentido na vida. A saúde é vivenciada no processo de viver, de estar
envolvido com cada momento. Paterson e Zderad sugerem, ao longo de seu texto, que nós nos
tornamos mais (estar melhor), através de relações uns com os outros.
Já a enfermagem, para Paterson e Zderad, trata-se de uma resposta de cuidado de uns
pessoa para com outra, num período de necessidade que visa ao desenvolvimento do bemestar e do estar melhor.
A situação de enfermagem é um tipo particular de situação humana em que a relação
inter-humana é intencionalmente voltada ao cuidado com o bem-estar ou o estar melhor de
uma pessoa, com necessidades perceptíveis, relacionadas com a qualidade de vida da saúdedoença.
Paterson e Zderad preconizam uma enfermagem fenomenológica que constitui um
método de busca da compreensão da experiência enfermeiro(a) –enfermo, de modo que a
enfermeira possa estar com o enfermo de uma maneira humana, e, conseqüentemente,
curativa.
A comunidade é a experiência de pessoas, e é através dela que é possível “vir-a-ser”.
2.5 Período Perioperatório
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O período perioperatório consiste de três etapas. Uma pré, o pré-operatório, uma trans,
que consiste no momento do procedimento cirúrgico, o trans-operatório e um pós, o pós –
operatório.
2.5.1 Período Pré-operatório
O período pré-operatório inicia-se, de acordo com Smeltzer e Bare (2002), quando a
decisão para a intervenção cirúrgica é feita e termina com a transferência do paciente para a
mesa de operação cirúrgica.
Faz-se necessário que o paciente realize alguns exames complementares durante o préoperatório como hemograma completo, uréia e creatinina, sumário de urina, radiografia de
tórax e eletrocardiograma.
A enfermagem atua explicando o procedimento cirúrgico com a finalidade de reduzir o
medo e a ansiedade; transmitir apoio emocional e confiança dentre outros.
2.5.2 Período Trans-operatório
O período trans-operatório inicia quando o paciente é transferido para a mesa cirúrgica
e termina quando ele é admitido na unidade cuidados pós-anestésicos (URPA), também
conhecida como sala de recuperação.
A enfermagem é responsável pela segurança e bem-estar do paciente, pela
coordenação da equipe na sala de operação e pelo desempenho das atividades das enfermeiras
(instrumentadoras e circulantes); deve também estar sempre preocupada com o estado
emocional ao paciente.
2.5.3 Período Pós-operatório
O período pós-operatório inicia com a admissão do paciente na unidade de cuidados
pós-anestésicos e termina com a evolução de acompanhamento na unidade clínica ou no
domicílio(SMELTZER & BARE, 2002).
De acordo com Knobel (2002), as complicações pós-operatório de neurocirurgia
podem ser divididas em encefálicas (isquemias, hemorragias, convulsões, hipertensão
intracraniana, hidrocefalias, vasoespasmo) e não-encefálicas (complicações cardíacas,
pulmonares, infecções, trombose venosa profunda (TVP) e embolia, etc.).
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Deve-se sempre considerar a necessidade de manter o paciente na unidade de terapia
intensiva (UTI) no período pós-operatório (POI) e o principal objetivo do intensivista no pósoperatório neurocirúrgico é evitar as lesões secundárias (hipotensão, hipoxia, sepse, embolia
gasosa, vasoespasmos, lesões vasculares, hipertensão intracraniana), pois as mesmas
influenciam de maneira decisiva na morbimortalidade neurocirúrgica (KNOBEL, 2002).
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo de caso por ser um método de abordagem qualitativa de
pesquisa, pois seu foco de interesse dirige-se para aquilo que ele tem de particular, de único.
Gil (1999), caracteriza o estudo de caso como sendo um estudo profundo e exaustivo
de um ou de poucos objetos, de maneira a permitir o seu conhecimento amplo e detalhado,
tarefa praticamente impossível mediante os outros tipos de delineamentos considerados.
Relata ainda que este tipo de pesquisa possui diferentes propósitos, tais como: explorar
situações da vida real cujos limites não estão claramente definidos, descrever a situação do
contexto em que está sendo feita determinada investigação; e explicar as variáveis causas de
determinado fenômeno em situações muito complexas que não possibilitam a utilização de
levantamento e experimentos.
3.2 Local da Pesquisa
O estudo foi realizado na Santa Casa de Misericórdia de Sobral, instituição
filantrópica considerada centro de referência para a região Norte do estado do Ceará, tendo
como espaço investigatório o serviço de neurologia. Esse serviço foi implantado na Santa
Casa de Misericórdia de Sobral (SCMS), em janeiro de 1990, pelo Dr. Francisco Ramos
Júnior, especialista em neurologia e neurocirurgia. No ano seguinte, o Dr. Gerardo Cristino
Filho, com a mesma especialização, veio integrar o corpo clínico da SCMS, permanecendo
ainda hoje, chefe do serviço. (ARAGÃO et al, 2002, p. 114).
3.3 Sujeito de Estudo
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Os participantes da nossa pesquisa foram pacientes admitidos no setor de neurologia
da SCMS no período de 29 de fevereiro de 2004 a 13 de março do mesmo ano, os quais
submeteram-se a tratamento cirúrgico e/ou clínico de acidente vascular cerebral.
Demos o nome fictício de “Nobre” a um de nossos pacientes, visto que percebemos
nele a dignidade com que via os fatos e as mudanças da vida. E por falar em vida, foi tal nome
que demos a nossa outra paciente, que carregava sempre consigo um sorriso inebriante no
rosto.
3.4 Coleta e Organização dos Dados
A coleta de dados deu-se durante o internamento de “Nobre” e “Vida” no Serviço de
Neurologia, da Santa Casa de Misericórdia de Sobral, através de uma entrevista (ANEXO A)
tida como protocolo do serviço.
A reflexão da entrevista como dispositivo de investigação, além de técnicas importante
para a obtenção de dados complementares, surge da emergência das situações vivenciadas na
pesquisa do imaginário social. A entrevista se presta à pesquisa, à seleção, ao aconselhamento
e à orientação sócio-psicológica, sendo sua aplicação individual ou coletiva (GAUTHIER et
al, 1998).
Realizamos também exame físico geral e neurológico durante a admissão no Serviço,
além de consultas ao prontuário.
Para Smeltzer e Bare (2002), o exame neurológico é um processo sistemático que
inclui inúmeros exames, observações e históricos destinados a avaliar um sistema complexo,
o sistema nervoso.
3.5 Aspectos Legais e Éticos da Pesquisa
O Conselho Nacional de Saúde aprovou em 1996 a resolução de 196/96, também
conhecida como “Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres
Humanos”. A resolução fundamenta-se nos principais documentos internacionais que
narraram declarações e diretrizes sobre pesquisas que envolvem seres humanos. A resolução
teve duplo mérito de definir os princípios essenciais que devem nortear a pesquisa envolvendo
seres humanos no país e de catalisar a criação da infra-estrutura necessária a implementação
das exigências ali contidas. Foram criados Comitês de Ética em Pesquisa (CEPs) em todas as
instituições na qual se desenvolve pesquisa dessa natureza, subordinadas à Comissão
Nacional de Ética em Pesquisa, órgão do Ministério da Saúde. A eticidade da pesquisa
implica em: consentimento livre e esclarecido dos indivíduos – alvo e a proteção a grupos
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vulneráveis e aos legalmente incapazes (autonomia); ponderação entre riscos e benefícios,
tanto atuais como potenciais, individuais ou coletivos (beneficência), comprometendo-se com
o máximo de benefícios e o mínimo de danos e riscos; garantia de que danos previsíveis serão
evitados; relevância social da pesquisa com vantagens significativas para os sujeitos da
pesquisa e minimização do ônus para os sujeitos vulneráveis (SPECTOR, 2002)
De acordo com Oguisso e Schmidt (1999), ética um ramo da filosofia que estuda os
juízes de apreciação que se refere à conduta humana, susceptível de qualificação do ponto de
vista do bem e do mal. Vem de Ethos (grego) e significa caráter, costume, hábito ou modo de
ser. Compreende os comportamentos que caracterizam uma cultura ou um grupo profissional,
utilizando valor e uma escala de valores.
Todas as teorias éticas contém um ou mais princípios, que são guias para a tomada de
decisões e ações maiores e sustentam a formação de juízos morais na pratica profissional. Os
princípios éticos mais comuns são: beneficência, não-maleficência, fidelidade, justiça,
veracidade, confidencialidade e autonomia.
A Enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde do ser humano e da
coletividade. Atua na promoção, proteção, recuperação de saúde e reabilitação das pessoas,
respeitando os preceitos éticos e legais (OGUISSO & SCHIMDT, 1999).
Ressaltamos que foi solicitado aos pacientes a permissão para participação no estudo
através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A).
4. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Descrevemos aqui o contexto situacional de cada participante da pesquisa através do
processo de enfermagem, visto que, segundo Smetzer e
Bare (2002), trata-se de uma
abordagem de solução de problemas para satisfazer as necessidades de enfermagem e de
cuidado de saúde de uma pessoa.
Benedet e Bub (1998) complementam que o processo de enfermagem tem como
objetivo principal guiar as ações de enfermagem afim de que possa atender as necessidades
individuais do cliente. Através dele é possível identificar as respostas do cliente e atender as
suas necessidades afetadas.
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20
CONHECENDO O CONTEXTO SITUACIONAL DE NOBRE
Nobre, é do sexo masculino, moreno e traz na sua cor e nos seus 72 anos de vida a
experiência e a sabedoria de quem nasceu, cresceu e está até hoje na roça, cultivando frutos e
simplicidade. É casado e mora com sua companheira num sítio modesto chamado
Martislândia que fica na zona rural do município de Guaraciaba do Norte. Lá , eles possuem
uma residência simples mas com boas condições hidro-sanitárias.
Seu árduo trabalho rendeu-lhe muitos frutos, e dentre eles está uma simbólica
aposentadoria de um salário mínimo que ajuda na manutenção da casa. Porém, o amor e a
devoção pelo trabalho, de mãos dadas com tempos difíceis, fazem com que Nobre exerça sua
profissão de agricultor até hoje, o que ao mesmo tempo, o faz sentir-se útil. É católico, porém
não vai muito a igreja, o que não diminui em nenhum aspecto sua devoção à Deus.
Relatou ter sido etilista e tabagista durante quarenta e oito anos, fato comum entre as “pessoas
da roça” que matam o ócio em meio as conversas à noite, fumando em cachimbo, cigarro ou
mascando fumo enquanto ouvem o barulho do vento sobre o mato que traduz, serenamente, o
oposto da fumaça ora inalada, ora expelida pelos fumantes. No entanto, deixou esse hábito há
quatro anos após ter realizado um cirurgia de próstata.
Há um ano, durante uma consulta médica, foi diagnosticado ser hiper-tenso,
diagnóstico que mostrou que apesar de muito suor derramado em anos de batalha, tinha uma
vida sedentária e uma alimentação hipercalórica. A medicação prescrita pelo profissional
médico foi um comprimido de Captopril 25 mg por dia, conduta que Nobre não seguia.
Foi numa manhã de fevereiro (27/02/03) que Nobre descobriu que a estabilidade da
vida é incerta, mesmo quando já se vivenciou muita coisa. E foi essa descoberta que trouxe
Nobre, e sua nobreza de ser, até nós.
Enquanto caminhava por seu sítio, local onde sempre experimentou as graças de um
verdadeiro lar, sentiu repentinamente uma cefaléia súbita e intensa, a qual fez Nobre
permanecer num quadro de desorientação. Foi levado ao hospital local, permanecendo lê por
um dia, tempo suficiente para a equipe profissional perceber que seu quadro não melhorara e
encaminha-lo à Santa Casa de Misericórdia de Sobral, onde chegou no serviço de emergência
com pico hiper-tensivo de 180X100 mmHg, desorientado, disártrico, com cefaléia e sem força
motora (paresia) nos membros inferiores. Foi realizada uma tomografia computadorizada de
crânio (TCC) (ANEXO B) e o paciente foi admitido no serviço de neurologia da mesma
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instituição com diagnóstico médico de acidente vascular Cerebral (AVC) de origem
hemorrágica, em que a causa provavelmente seria uma hipertensão arterial sistêmica não
controlada; e foi aí que Nobre ficou sob os cuidados da equipe multiprofissional do serviço,
inclusive nossos, extensionistas do curso de neurologia, que se fizeram presentes durante seu
internamento hospitalar, ou seja, fizeram-se presentes num dos momentos mais críticos e mais
vulneráveis de sua existência.
Nobre chegou ao nosso setor numa cadeira de rodas, cabisbaixo, porém atento a todos
e a qualquer movimento, o que nos pareceu estar assustado, ora desconhecendo o ambiente.
Ao aproximarmos, percebemos que mantinha um quadro de desorientação, embora não tão
acentuado, e disartria. Nobre foi acomodado no leito em que ia ocupar alguns dias, local
também onde nasceu, em forma de rascunho, esse histórico que agora lê no presente
momento, através de informações dadas por acompanhantes que também exerceram papel de
cuidadores.
* Exame Físico Geral e Neurológico
Realizamos exame físico geral e neurológico de Nobre, onde descrevemos abaixo um
concomitante ao outro, no sentido céfalo-caudal.
Barros e Cols (2002) descrevem que o exame físico geralmente representa o primeiro
momento de contato físico com o paciente e que o exame neurológico caracteriza-se por
identificar disfunções presentes no sistema nervoso, determinar os efeitos dessas disfunções
na vida diária do mesmo e detectar situações de risco de vida.
Nobre apresentou-se responsivo, porém com idéias que nos pareceu desconexas, o que
nos fez acreditar que estava num estado de confusão mental, porém este não durou muito
tempo, o que nos fez acreditar que a medicação foi responsável por tal evolução positiva, e
também, o que nos deu suporte para realizar seu exame físico e neurológico horas depois de
sua admissão, estava disártrico e apático. Nobre possuía pele morena e íntegra, sem presença
de lesões cutâneas. Apresentava sujidade nas extremidades (unhas das mãos e dos pés).
Estava normotérmico, eupnéico, com pulso nos padrões de normalidade e elevação da pressão
arterial sistêmica (180X100mmHg). Tinha crânio normal, couro cabeludo higienizado,
cabelos de cor preta e também higienizados. Olhos sinétricos, com boa acuidade visual,
fotoreagentes e reflexo corneal preservado, além de movimentação ocular satisfatória, o que
nos deu suporte para creditar que os nervos óptico, locomotor, troclear abducente estavam
inalterados. Naroz simétrico e sem dificuldade para identificar odores (nervo olfatório
preservado). Ouvido higienizado e sem alterações da audição. Apresentava lábios rosados,
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uso de prótese superior e inferior e sem alterações gustativas, com movimentos da língua sem
desvios, no entanto notávamos uma discreta alteração nos músculos faciais , o que nos levou a
crê que seria a causa da sua disartria, que também como a confusão mental, foi efêmera.
Presença de halitose. No pescoço apresentava saliência da cartilagem cricóide, conhecida por
pomo-de-adão e tireóide não palpável. Auscultas, cardíaca e pulmonar, nos padrões de
normalidade , toráx, abdome e membros sem presença de nossa e/ou cicatrizes e apresentava
sensibilidade
térmica,
tátil
e
dolorosa
preservadas.
Reflexos
bicipital,
tricipital,
branquiorradial, patelar e de aquiles preservados e Sinal de Babinski normal. Na marcha,
apresentava uma discreta diminuição do equilíbrio, que associamos a paresia dos membros
inferiores.
De acordo com a análise realizada pela equipe médica na tomografia, foi perceptível
que precisaria submeter-se a procedimento cirúrgico, visto que a neuroimagem evidenciava
uma hemorragia intracraniana num único ponto nobolo occi. A partir dessa decisão foram
acertados todos os encaminhamentos necessários, dentre eles a realização de exames préoperatórios e nobre realizou cirurgia após dois dias de internamento (02/03/04), recebendo
alta hospitalar três dias após o procedimento cirúrgico (05/03/04).
Descrevendo o procedimento cirúrgico
A cirurgia iniciou-se às 16:50 do dia 02 de março de 2004onde após a preparação da
sala, transferência do paciente à mesa operatória e ato anestésico (anestesia geral), momento
em que Nobre foi entubado com um tubo endotraqueal nº 09 e sondado com sonda uretral nº
14.
O mesmo foi colocado na posição adequada. Permaneceu em posição de decúbito
dorsal durante o procedimento que consistiu numa craniotomia occipital esquerda, que
consiste na incisão do crânio com a finalidade de expor as estruturas cerebrais e tratar
cirurgicamente uma patologia intracraniana.
É importante relatar que apesar do procedimento de escolha ter sido uma craniotomia,
neurocirurgias neste local do cérebro geralmente são feitas através de uma craniectomia que
consiste na incisão do crânio e remoção de osso por aumento, de um ou mais orifício de
broca, utilizando ruginas para obter acesso as estruturas subjacentes (MEEKER &
ROTHROCK, 1997).
Após realização da tricotomia e da anti-sepsia do campo operatório foi realizada a
marcação da incisão cirúrgica através de uma agulha descartável (25X08) pelo cirurgião.
Concomitante a esse processo foi realizada a degermação da equipe. Logo após a
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paramentação dos membros uma anti-sepsia mais rigorosa com polivinilpirrolidona foi feita,
com a finalidade de reduzir ao máximo os germes encontrados na flora de transição da pele.
Após a instalação dos campos cirúrgicos, antes da diérese foi injetada no local da
incisão, em forma de leque, solução salina normal com adrenalina com intuito de obter uma
vasoconstricção impedindo sangramento excessivo, já que o couro cabeludo é bastante
irrigado.
Foi realizada uma incisão occipital paramediana esquerda através de bisturi frio e
elétrico, e a craniotomia realizada através de um trepano elétrico e um craniótomo, que
perfuram e cortam o retalho ósseo, também chamado de “janela óssea”, e é tal passo que
caracteriza um craniotomia.
O perióstio, membrana fibrosa do crânio, foi descolado, momento em que se usou a
cera óssea para realizar hemostasia local. Logo em seguida a dura-mater, membrana meníngea
mais externa, foi aberta, chegando-se a região intracerebral onde realizou-se o processo de
aspiração do hematoma formado pela hemorragia cerebral.
Após a aspiração, a cavidade foi fechada, fechando-se a dura-mater com fio prolene
4.0 (Polipropypoint 4.0), colocando-se um dreno de sucção e a janela óssea posta no lugar,
suturando em seguida o tecido subcutâneo com vicril 2.0 e o couro cabeludo com mononylon
2.0. Após a sutura a área foi limpa e uma atadura de crepon (15cm) foi colocado e o paciente
transferido para a unidade de recuperação pós-anestésica, às 18:00 horas, retornando ao
serviço de neurologia às 2:00 horas do dia seguinte.
Descrevendo a assistência de enfermagem baseada nos pressupostos de Paterson e
Zderad
*Diagnósticos, intervenções e evoluções encontradas
Foi possível diagnósticas mobilidade física prejudicada relacionada à fraqueza dos
membros inferiores (paresia) visto que a princípio, Nobre não conseguiu deambular e/ou
deambulava com dificuldade. Tal situação nos fez sentir a necessidade de ensiná-lo a manter o
equilíbrio em posição sentada e em seguida, em posição ereta (equilíbrio em pé). O que nos
lembra os escritos de Paterson e Zderad sobre o homem, que é um ser individual,
necessariamente relacionado com outros homens, no tempo e no espaço, rebelando a
“interdependência como inerente à situação humana”.
Percebemos também processos de pensamento alterados relacionados à lesão cerebral
onde para Carpenito (1999), tal diagnóstico descreve o indivíduo com a percepção e a
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cognição alteradas, interferindo na vida diária. Portanto nosso enfoque foi o de reduzir o
pensamento perturbado através de orientações para a realidade; abordando-o de maneira
calma e fortalecedora.
Para o diagnóstico cefaléia intensa relacionada à lesão cerebral intervimos através da
administração das medicações prescritas, Hidantal (2ml + 8ml de água destilada – 8/8 h EV) e
tylex (30 mg – 6/6 h VO), com a finalidade de estabilizar o quadro.
Devido a presença de deficiências da comunicação verbal associada à disartria, ao
conversarmos com Nobre, dávamos tempo suficiente para expressar-se e/ou responder nossos
questionamentos, nunca mostrando-nos com pressa ou desinteresse. As nossas informações
também eram repassadas de forma clara e lenta para que o mesmo pudesse entender melhor o
que dizíamos.
Constipação relacionada á crenças culturais sanitárias, diagnóstico que nos fez realizar
massagens abdominais no sentido horário (1X1 dia) com intuito de diminuir a constipação.
Acreditamos que tal problema surgiu da mudança ambiental sofrida, visto que muitas vezes o
ambiente hospitalar diminuem a privacidade dos pacientes.
No diagnóstico déficit no autocuidado para higiene relacionada a inadequação para
perceber uma parte do corpo ou relação espacial, falamos da importância da higienização e
realizamos a mesma.
Para o diagnóstico dentição alterada relacionada à falta ou ausência completa de
dentes, conversamos sobre como deveria realizar a higienização da cavidade oral, posto que a
higiene da língua é tão importante quanto a higiene da prótese dentária.
Outro diagnóstico importante encontrado foi risco para incidência de acidente
vascular cerebral (AVC) relacionado ao tabagismo e eticismo e a não adesão do tratamento
anti-hipertensivo. Orientamos para a importância à adesão correta ao tratamento
medicamentos para hipertensão arterial sistêmica (HAS); para a ingestão de uma dieta
hipossódica e hipocalórica; para a realização de exercícios físicos diários por pelo menos
trinta minutos; continuar com o hábito de não ingerir bebidas alcóolicas e não fumar; verificar
a pressão arterial regularmente, dentre outras.
Vemos como importa ressaltar que todas as orientações ditas acima foram repassadas
ao acompanhante antes de sua alta, já que Nobre traz junto de seus 72 anos, além de
experiência e simplicidade, o esquecimento de uma mente cansada de tanto batalhar para o
pão de cada dia, e a graciosa “teimosia” de quem já viveu muito.
Percebemos ainda que Nobre possuía um déficit de conhecimento relacionado a
patologia e ao tratamento onde fornecemos informações destinadas a compreensão dos
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procedimentos realizados durante a internação hospitalar e medidas preventivas para a
reincidência de AVC durante sua volta ao ambiente domiciliar.
Acreditamos que a maior contribuição que podemos dar à Nobre foi em forma de
interesse (por sua pessoa) e informações que sempre visaram contribuir para seu bem estar e
mas ainda para seu estar melhor, como Paterson e Zderad preconizavam, já que a
enfermagem, também preconizada pelas teorias, trata-se de uma resposta de cuidado de uma
pessoa para com a outra, num período de necessidade que visa ao desenvolvimento do bemestar e do estar melhor, ou seja, potencial humano.
Vemos como importante declaram nesse estudo que todos os diagnósticos encontrados
foram perceptível no período pré-operatório, visto que alguns, antes mesmo do trans, já
haviam sido resolvidos como a mobilidade física prejudicada através da administração da
terapia de medicamentos e dos cuidados de enfermagem, dentre outros. Entretanto, um único
continua a coexistir durante todas as fases de internamento (pré, trans, pós), cujo se refere a
constipação, onde cremos que tal problema fundamenta-se nas barreiras sócio-culturais e
ambientais.
Antes do procedimento cirúrgico, primeiro dia de Nobre em nosso serviço, este
permaneceu em repouso no leitão, apresentando o quadro citado anteriormente de
desorientação, cefaléia, disartria e paresia (apesar de já diminuída) que diminuíram com o
passar do tempo. Neste primeiro dia (01/03/04), estava normotérmico, com temperatura
variando de 36ºC a 36,5ºC; eupnéico (Fr=20rpm), com pulsação arterial variando de 80 a 86
Gpm e pressão arterial sistêmica de 160X100 mmHg.
No segundo dia (02/03/04) de sua internação, no fim da tarde, foi realizzado
procedimento cirúrgico. Nobre encontrava-se orientado no tempo e espaço, agora sem déficit
motor e disartria. Queixava-se de cefaléia, que conforme descrição apareceu-nos ser uma
cefaléia moderada. Aceitava bem a dieta hospitalar, cuja prescrição foi uma dieta branda,
manteve um padrão de sono satisfatório durante a noite, com diurese presente e eliminação
intestinais ausentes. Apresentou sinais vitais dentro dos padrões de normalidade, com exceção
da pressão arterial de 160X100 mmHg.
Nobre retornou da cirurgia as duas da madrugada do dia seguinte (03/03/04),
acordado, orientado e responsivo. Realizou sua própria transferência da cama-maca para o
leito. Chegou com uma faixa crepom em volta da cabeça e um dreno de sucção que saia da
região occipital esquerda, local da incisão cirúrgica.
Nesse mesmo dia, pela manhã, foi realizado curativo onde foi perceptível que a incisão
apresentava-se limpa e sem secreções de qualquer natureza. Não foi evidenciado edema nem
rubor, a não ser aqueles poucos requícios deixados pelo corte durante a cirurgia.
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Durante seu período pós-operatório, Nobre não referiu mais queixas , com exceção da
constipação, citada anteriormente permaneceu com seus sinais vitais nos padrões de
normalidade, padrão de sono satisfatório aceitando bem a dieta hospitalar e fazendo uso de
Hidantal ( 1comp. 100mg – 8/8 h VO), Tylex ( 1comp. 30 mg – 6/6h VO), Diripona ( 2ml em
8ml de água destilada) e Famox ( 40mg – 12/12 h).
No segundo dia de pós-operatório, durante a troca de curativo, foi retirado o dreno.
Apresentava bom estado geral. Realizou tomografia computadorizada de crânio (TCC)
(ANEXO C) para controle da patologia, o que deu subsídio para sua alta hospitalar dia cinco
de março de dois mil e quatro.
CONHECENDO O CONTEXTO SITUACIONAL DE VIDA
Vida existe há 50 anos e como o nome já diz, é os sexo feminino e carrega consigo o
frescor de uma leve rajada e o brilho e a alegria de uma rosa que desabrocha sem pensar que
um dia vai murchar. Estudou pouco, conseguiu terminar o ensino fundamental, e hoje, sem
qualquer tipo de espinhos, leva uma vida admirável de costureira e dona do lar. É casada, e
esperamos que não seja com um “cravo”, onde dessa união resultou uma filha que ainda hoje
permanece no leito materno, provocando as delícias de, como dizem os ingleses, um home
steet home. Vivem numa casa com boas condições hidrosanitárias na pequena cidade de
Santana do Acaraú, terra descrita para nós, enquanto vida sorria, como calma, modesta e
alegre, o que nos fez experimentar um pouco de sua felicidade.
Há quinze anos é hipertensa, e tal condição a fez ser merecedora de uma prescrição
médica de dois comprimidos de captopril de 25 mg ao dia, mas como a vida tem lá suas
contradições, essa prescrição não era seguida. Aliás, isso não é nada novo para gente já que a
vida, às vezes, faz suas próprias regras, e entretanto, uma de suas regras, consistia em
verificar sua pressão arterial com freqüência onde eventualmente mantinha picos
hipertensivos assintomáticos, já que relaxa que nada sentia, porém momentos como esses
evidenciavam-nos que nesse período a vida pulsava mais forte, ou melhor, o que corria em
suas veias.
E foi numa madrugada de março (07.03.2004) que vida sentiu seu maior instrumento,
o corpo, tremer; uma das maiores provas de sua existência estava abalada. Tal episódio
mostrou-se em forma de espasmos musculares de seu membro inferior esquerdo, de mãos
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dadas com uma parestesia, que com o passar das honras evoluiria a uma paresia, e um pico
hipertensivo de 240 x 120 mmHg. Foi trazida a Santa Casa de Misericórdia de Sobral na
ambulância disponibilizada pelo hospital local, permanecendo primeiramente no serviço de
eletrocardiograma, que nada evidenciou de anormal. Retornou a Santa Casa onde realizou
exame de tomografia computadorizada de crânio (TCC) (ANEXO 04), sendo evidenciado um
Acidente Vascular Cerebral de origem hemorrágica. Foi admitida no serviço de neurologia,
conduta que nos proporcionou o encontro com a vida, que desde o princípio, mostrou-se
sorridente e simpática com todos que cruzavam com ela, contagiando rapidamente suas
companheiras de quarto.
Não foi nenhum sacrifício, nem difícil acesso, mantermos contato com vida, que se
mostrava sempre disposta a responder nossas indagações, o que nos fez relacionar-se
verdadeiramente consigo, como as teorias de Paterson e Zderad comemtam ao falar da
vivência de saúde.
Durante sua internação hospitalar fez uso de terapia medicamentosa com captopril,
hidantal e tylex. Manteve uma comunicação adequada, não apresentando nenhum déficit na
fala, aceitando bem a dieta e com eliminações intestinais e urinárias presentes.
Durante exame físico geral e neurológico, constatamos que vida mostrava-se
orientada, responsiva e alerta. Possuía pele branca, sem presença ou menor sinal de lesões
cutâneas, sem sujidades. Olhos vivos e expressão alegre. Conservava sempre consigo um
sorriso nos lábios e um afago nas mãos. Estava com os sinais vitais dentro dos padrões
aceitáveis pelo modelo biomédico (T: - 36ºC; pulso: 88; PA: 140 x 80 mmHg; FR: 18). Tinha
crânio normal, couro cabeludo higienizado. Olhos simétrico e amplo, pupilas fotoreagentes e
reflexo corneal presente, nariz simétrico, higienizado e sem dificuldades para identificar
odores. Ouvido higienização e diminuição da acuidade auditiva esquerda. Cavidade
higienizada, com boa movimentação da língua e os músculos faciais. Tireóide não palpável.
Auscutas cardíaca e pulmonar normais. Presença de adução do ombro esquerdo, com flexão
do cotovelo e punho devido a hemiparesia esquerda. Tórax, abdome e membros sem presença
de massas, com sensibilidade tátil alterada e dolorosa presente no hemisfério afetado.
Reflexos bicipital, tricipital, braquiorradial, patelar e de Aquiles preservados. Sinal de
Babinski presente e normal na região plantar dos pés, com marcha prejudicada devido a
hemiparesia do lado esquerdo. Evidenciado micose na região plantar no pé direito, com
aspecto descamativo e prurido intenso.
Descrevendo a assistência de enfermagem baseada nos pressupostos de Paterson e
Zderad
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Diagnósticos, intervenções e evoluções encontradas.
Diagnosticamos mobilidade física comprometida relacionada a hemiparesia no
hemisfério esquerdo do corpo em que primeiramente ensinamos-a a manter o equilíbrio
enquanto sentada, em seguida em pé, e ao deambular, orientamos a utilizar o lado do corpo
não afetado como comandante dessas operações, buscando sempre o “estar melhor” de
Paterson e Zderad.
Outro diagnóstico encontrado foi alteração sensorial tátil e auxiliar relacionada a
percepção sensorial alterada. Tal diagnóstico, assim como o citado anteriormente, fazem-nos
perceber que certas seqüelas do AVC podem ser recuperadas, com o tempo, através de
tratamento medicamento adequado, aliado à exercícios de fisioterapia que ajudarão no
processo de reabilitação do paciente, onde este, age como peça fundamental no mecanismo de
enfrentamento. Para a diminuição da acuidade auditiva, adotávamos sempre o cuidado de
falar de forma clara, e com altivez, para que pudesse nos escutar bem.
Risco para incidência de Acidente Vascular Cerebral (AVC) relacionado a não adesão
ao tratamento anti-hipertensivo. Falamos da importância a adesão ao tratamento medicamento
para hipertensão arterial sistêmico (HAS); para a ingestão de uma dieta hipossódica e
hipocalórica; para a realização de exercícios físicos diários por pelo menos trinta minutos;
verificar a pressão arterial regularmente, como uma medida de controle.
Para o diagnóstico adução do ombro afetado relacionado a hemiparesia, foi utilizado
uma espécie de tipáia improvisada com uma faixa de crepom no membro superior esquerdo
para evitar a separação da articulação do ombro (subluxação) quando ela deambulava, o que
para nós representou uma forma de expressar a resposta de cuidado de uma pessoa para outra,
num período necessário, de acordo com as teóricas citadas nesse estudo.
Diagnosticamos ainda potencial para déficit de auto-cuidado relacionado a seqüelas
do Acidente Vascular Cerebral, onde orientamos vida que diante das dificuldades que possam
surgir, utilize o lado não afetado na realização de todas as atividades de auto-cuidado como:
pentear-se, escovar os dentes, realizar higiene pessoal e outros. O fato de ser destra e de o
membro afetado ter sido o esquerdo, ajudara bastante no processo de adaptação. Orientamos
também para que não esquecesse de realizar exercícios diários com o membro afetado, no
sentido de prevenir a atrofia e promover uma reabilitação mais rápida.
Pensamos que vida também possa vir a ter potencial para manutenção do lar
prejudicada relacionada as seqüelas do Acidente Vascular Cerebral (AVC), o qe
possivelmente dificultara também seu trabalho de costureira, porem, vida terá que superar
essas barreiras e correr atrás do “potencial para o bem-estar” de Paterson e Zderad, utilizando-
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se de muita paciência, perseverança e adaptação, com o intuito de facilitar seu processo de
reabilitação, e foi essa a orientação dada por nós (e recebida com muita maturidade).
E por fim, encontramos o diagnóstico integridade da pele prejudicada relacionada a
lesão primária e prurido, onde nossa conduta foi solicitar avaliação médica, no entanto, por
motivos maiores, vida voltou para casa apresentado ainda a micose na região plantar no pé
direito.
Durante sua internação hospitalar no serviço de neurologia, que durou três dias, vida
sempre mostrou-se alegre, alerta, responsiva e cooperativa. Sempre manteve um padrão de
sono satisfatório, diurese e eliminações intestinais presentes e um bom-humor inigualável.
Deambulava com dificuldade pelos corredores de nosso serviço, sempre espalhando a
semente do bom-humor. Realizou sessões de fisioterapia e relatava que sentia-se melhor da
“dormência” sentida e da “perda de força do braço”. Algo que a incomodava muito era a
micose presente em seu pé direito, cujo prurido era intenso e em meio as nossas conversas,
mostrava-se desejosa de voltar para casa, para sua vida diária e seus afazeres domésticos.
Realizou uma tomografia de controle e recebeu alta hospitalar no terceiro dia de
internamento, momento em que demos algumas orientações de cuidados e despedimo-nos de
vida.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tal estudo foi de suma importância para o aprendizado global da fisioterapia do AVC,
bem como da aplicabilidade do processo de enfermagem na prática profissional.
Podemos observar as repercussões do AVC em seres individuais, caracterizados por
Paterson e Zderad como existencialismo humanístico, onde os indivíduos possuem potencial
para o “bem-estar” e o “estar melhor”.
Foi perceptível com esse estudo que o AVC de origem hemorrágica manifesta-se,
clinicamente com déficits distintos, dependendo o hemisfério e/ou lobo afetado, podendo, ou
não, ser necessário uma intervenção neurocirúrgica. E que a pessoa acometida pelo AVC pode
permanecer um pouco tempo com alguns déficits, como no caso de Nobre, ou permanecer
com eles por um período de tempo mais longo, como no caso de Vida.
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30
Algo também considerado, foi o de termos experienciado a convivência com duas
coisas essenciais ao ser humano, a nobreza (NOBRE) de espírito e a alegria de viver (VIDA).
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANDRÉ, C. Manual de AVC. Rio de Janeiro: Revinter, 1999.
ARAGÃO, Antônia Eliana de Aragão et al. Diretrizes do Serviço de Enfermagem da
Irmandade da santa Casa de Misericórdia de Sobral. Sobral: Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de Sobral, 2002.
BARROS, Alba Lúcia Botura Leite & COLS. Anamnese e Exame Físico: a avaliação
diagnóstico de enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed, 2002.
BLACK, J. M; MATASSARIN – JACOBS, E. Enfermagem médico-cirúrgica: uma
abordagem psicofisiológica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993 v.2.
BRASIL. Manual de Condutas Médicas / Instituto para o desenvolvimento da saúde.
Universidade de São Paulo. Ministério da Saúde. Brasília, 2002.
DEVINSKY, Orrin et al. Manual do Residente em Neurologia. Rio de Janeiro: Revinter,
2001.
GAUTHIER, Jacques Henri et al. Pesquisa em Enfermagem: Novas Metodologias
profissional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
GEORGE, Júlia B. Teorias de Enfermagem: Os fundamentos para a Prática Profissional.
Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.
GIL, Antônio Carlos. Métodos e Técnicas de Pesquisa Social. 5ª edição. São Paulo: Atlas,
1999.
HOOD, G. H.; DINCHER, J. R. Fundamentos e prática da enfermagem: problemas que
afetam a função neurológica. 8ª ed. Porto Alegre: artes Médicas, 1995.
Create PDF with PDF4U. If you wish to remove this line, please click here to purchase the full version
31
KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva: Neurologia. São Paulo: Atheneu, 2002.
LEAL, M. E. S. Derrame: acidente vascular cerebral. São Paulo: NEPE, PUC, 1996.
LEOPARDI, Maria Tereza. Teorias em Enfermagem: Instrumentos para a prática.
Florianópolis: Ed. Papa-livros, 1999.
MACHADO, H. B. Enfermagem a condição crônica de saúde após umacidente vascular
cerebral: um estudo de caso. Florianópolis, 1995.
MEEKER, Margaret Muth & ROTHROCK, Jane C. Cuidados de Enfermagem ao Paciente
Cirúrgico. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION – NADA. Diagnósticos
de Enfermagem da NANDA: definições e classificações. Porto Alegre: Artmed, 2000.
OLIVEIRA, R. M. C. Atualização terapêutica: manual prática de diagnóstico e tratamento.
Porto Alegre: Artes Médicas, 1999.
ROGERS, J. H. et al. Enfermagem de emergência: manual prático. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1992.
SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Enfermagem médico-cirúrgica. 8ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2000.
SMELTZER, Suzanne C. & BARE, Brenda G. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgico.
9ª ed. Vol. 01 e 04. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
SPECTOR, Nelson. Manual para Redação de Teses, projetos de Pesquisas e Artigos
Científicos. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
TOOLE, J.F. Distúrbios cerebrais de origem vascular. 5ª ed. São Paulo: Santos, 2002.
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32
ANEXOS
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33
ANEXO A
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
DADOS PESSOAIS
Nome: __________________________ Mat. ________________ Sexo: _______________
Estado Civil: ______________ Cor: ______________ Idade: ________________________
Instrução: ________________________ Ocupação: _______________________________
Religião: __________________________ Informante: _____________________________
Diagnóstico Médico: ________________________________________________________
ENTREVISTA
1) Motivo da internação: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
2) Outras doenças: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3) Antecedentes familiares: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
4) Uso de medicamentos? Quais? ______________________________________________
_________________________________________________________________________
5) Alterações relacionadas ao tratamento? Quais? _________________________________
_________________________________________________________________________
6) Interrupções no tratamento? ________________________________________________
_________________________________________________________________________
7) Com quem mora e quem lhe ajuda? __________________________________________
8) Condições habitacionais? __________________________________________________
_________________________________________________________________________
9) Alimentação habitual? ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
10) Modificações da alimentação após a doença? _________________________________
11) Alteração de peso? ______________________________________________________
12) Hidratação: ____________________________________________________________
13) Eliminações intestinais e urinárias __________________________________________
_________________________________________________________________________
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34
14) Atividade física rotineira (trabalho, esporte, outros) ____________________________
_________________________________________________________________________
15) Sono e repouso _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16) Tabagismo, etilismo e outras drogas: ________________________________________
_________________________________________________________________________
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35
ANEXO B
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36
ANEXO C
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37
APÊNDICE
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38
APÊNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicito sua colaboração no sentido de participar da presente investigação. O objetivo
dessa investigação é prestar assistência de Enfermagem com pacientes acometidos por
Acidente Vascular Cerebral ã luz da teoria humanística de Paterson e Zderad.
Não detenho nenhum cargo administrativo nesta instituição, sendo que esta tomará
conhecimento dos resultados quando forem publicados no relatório final, no qual estará
assegurado o anonimato dos componentes da pesquisa (amostra). Os resultados desta
entrevista são estritamente confidentes e em nenhum caso acessíveis e outras pessoas.
Pelo presente consentimento, declaro que fui informado de forma clara e detalhada
sobre objetivos e a justificativa da entrevista que responderei e, dos benefícios do presente
projeto de pesquisa. Fui igualmente informado:
* Da garantia de requerer resposta a qualquer pergunta ou dúvida a cerca dos
procedimentos, riscos e benefícios e outro assuntos relacionados à investigação;
* Da liberdade de retirar meu consentimento, a qualquer momento, e deixar de
participar do estudo, sem que isso traga prejuízos a mim;
* Da segurança de que não serei identificado e que manterá o caráter confidencial das
informações relacionadas a minha privacidade;
* Do compromisso de proporcionar informação atualizada obtida durante o estudo,
ainda que possa afetar minha vontade de continuar participando.
As pesquisadoras responsáveis por esta pesquisa, Dayse Paixão e Vasconcelos, Karla
Simone Teixeira Rodrigues, acadêmicas do Curso de Enfermagem da Universidade estadual
Vale do Acaraú- UVA e extensionista do Curso de Neurologia da Santa Casa de Misericórdia
de Sobral, tendo esse documento sido revisado e aprovado. Telefone de contato: (088)
9955.4541; (088) 9955.6294.
__________________________________
________________________________
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39
Assinatura do participante ou responsável
Assinatura da pesquisadora
Data: _________ / ________/ ___________
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