LAMinotoMiA UniLAtErAL pArA

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Artigo de Revisão/Review Article/Artículo de Revisión
Laminotomia unilateral para microdescompressão
bilateral de estenose do canal lombar
Unilateral laminotomy for bilateral microdecompression of
stenosis of the lumbar canal
Laminotomía unilateral para microdescompresión bilateral de
la estenosis del canal lumbar
Guilherme Gontijo Soares1
RESUMO
Com o envelhecimento da população mundial, o tratamento da estenose do canal lombar tornou-se uma questão importante na abordagem
das doenças degenerativas da coluna. A prevalência dessa patologia tende a aumentar, assim como o número de cirurgias e o impacto sobre
os custos da saúde. Este trabalho tem como objetivo descrever com detalhes a técnica de laminotomia unilateral para microdescompressão
bilateral (LUMB) de estenose do canal lombar (ECL) e os resultados clínicos atuais, incluindo suas vantagens, desvantagens e complicações
comuns, com base na literatura disponível. Estudos importantes demonstraram evidências de que o tratamento cirúrgico da ECL é mais eficaz
do que o conservador, porém sem avaliar a LUMB. Vários trabalhos sobre LUMB foram realizados desde a década de 90, mostrando os
resultados dessa técnica, porém, a maioria consiste em séries de casos, estudos retrospectivos, ou coortes sem grupo controle adequado
ou com análises estatísticas fracas para provar alguma evidência. Foi encontrado um ensaio clínico duplo cego randomizado, porém com
período curto de acompanhamento. Conclui-se que são necessários trabalhos com evidências mais sólidas para comprovar a eficácia da
LUMB, apesar de seus resultados clínicos serem semelhantes aos da cirurgia clássica encontrados na literatura especializada.
Descritores: Estenose espinal; Análise custo-benefício; Microcirurgia; Cirurgia; Anatomia.
ABSTRACT
With the aging of the world population, the treatment of stenosis of the lumbar canal has become an important issue in addressing degenerative diseases of the spine. The prevalence of this disease tends to increase as the number of surgeries and the impact on health care
costs. This paper aims to describe in detail the technique of unilateral laminotomy for bilateral microdecompression (ULBM) of stenosis
of the lumbar canal (LSC) and current clinical results, including their advantages, disadvantages and common complications, based on
the available literature. Important studies have shown evidence that surgical treatment for LSC is more effective than the conservative, but
without evaluating ULBM. Several studies on ULBM have been conducted since the 90s, showing the results of this technique, however,
most of these are case series, retrospective studies or cohorts without proper control group or with weak statistical analysis to prove some
evidence. A double-blind randomized clinical trial was found, but with short follow-up. We conclude that studies are needed with more solid
evidence to prove the effectiveness of ULBM despite the clinical results being similar to those of classical surgery found in the literature.
Keywords: Spinal stenosis; Cost-benefit analysis; Microsurgery; Surgery; Anatomy.
RESUMEN
Con el envejecimiento de la población mundial, el tratamiento de la estenosis del canal lumbar se ha convertido en un tema importante en el
tratamiento de las enfermedades degenerativas de la columna vertebral. La prevalencia de esta enfermedad tiende a aumentar y también el
número de operaciones y el impacto en los costos de salud. Este trabajo tiene por meta describir en detalle la técnica de laminotomía unilateral
para microdescompresión bilateral (LUMB) de la estenosis del canal lumbar (ECL) y los resultados clínicos actuales, incluyendo sus ventajas,
desventajas y complicaciones comunes, con base en la literatura disponible. Importantes estudios han mostrado evidencia de que el tratamiento
quirúrgico para la ECL es más eficaz que el conservador, pero sin evaluar LUMB. Varios trabajos se han realizado sobre LUMB desde los años 90,
los cuales demuestran los resultados de esta técnica, sin embargo, la mayoría de ellos son series de casos, estudios retrospectivos o cohortes
sin grupo de control adecuado o con un débil análisis estadístico para probar algunas evidencias. Se encontró un ensayo clínico aleatorizado y
doble ciego, pero con seguimiento corto. Se concluye que son necesarios trabajos que presenten evidencia más sólida para demostrar la eficacia
de la LUMB, a pesar de sus resultados clínicos muy semejantes a los resultados de la cirugía clásica encontrados en la literatura especializada.
Descriptores: Estenosis espinal; Análisis costo-beneficio; Microcirugía; Cirugía; Anatomía.
INTRODUÇÃO
Com o envelhecimento da população mundial, principalmente
na Europa, Estados Unidos, outros países desenvolvidos e em
desenvolvimento, como no caso do Brasil, o tratamento da estenose do canal lombar (ECL) tornou-se uma questão importante na
abordagem das doenças degenerativas da coluna. Esta patologia
representa o motivo mais comum para a cirurgia da coluna lombar
em pessoas com mais de 65 anos de idade nos Estados Unidos.1
A prevalência da ECL e seu custo associado devem acompanhar
o crescimento do número de pessoas com 60 anos ou mais, que
tende a quadruplicar para aproximadamente 2 bilhões em todo
mundo no ano de 2050.1
1. Hospital da Unimed, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Estudo realizado no Hospital Madre Tereza, Belo Horizonte e Hospital da Unimed, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Correspondência: Rua dos Guajajaras 556 - Centro, Belo Horizonte, MG, Brasil. 30180-100. [email protected]
Recebido em 04/05/2015, aceito em 19/06/2015.
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-185120151403147834
Coluna/Columna. 2015;14(3):236-9
Laminotomia unilateral para microdescompressão bilateral de estenose do canal lombar
Nos Estados Unidos, a incidência de cirurgia para ECL aumentou oito vezes entre 1979 e 1992.2 Estudos de alto nível de evidência
comprovaram que a descompressão cirúrgica é mais eficaz, tanto
do ponto de vista clínico, quanto na análise de custo-benefício,
quando comparados à terapia conservadora.3-5
Os procedimentos cirúrgicos clássicos utilizados no tratamento
da ECL, resultam na destruição ou disfunção das articulações zigoapofisárias, do complexo ligamentar posterior e dos músculos paravertebrais, levando a instabilidade do segmento vertebral abordado.6-8
Nas duas últimas décadas, os procedimentos minimamente
invasivos têm aflorado como alternativa de tratamento para diversas patologias da coluna. Estes procedimentos têm o objetivo
comum de evitar complicações biomecânicas associadas a alguns
métodos tradicionais de cirurgia.7 A Laminotomia Unilateral para
Microdescompressão Bilateral (LUMB), foi primeiramente descrita
na década de oitenta, sendo modificada, reproduzida e publicada
por Weiner et al.6 e McCullosh et al.8 e outros autores europeus na
década de noventa.9 Este procedimento tem como característica
manter a integridade e a estabilidade da coluna, preservar os
tecidos não envolvidos na fisiopatologia da ECL e proporcionar
suficiente descompressão das estruturas neurais localizadas no
canal espinal.7
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foram operados e acompanhados prospectivamente. Destes, 16
mulheres e 14 homens com idade média de 68 anos. A média do
score de claudicação neurogênica subiu de 32 para 67 no pós-operatório, em que o máximo é 100 (representa o paciente assintomático). 26 pacientes acharam seu resultado excelente ou bom.
Não foram observados complicações intraoperatória. 4 pacientes
tiverem drenagem abundante de secreção na ferida, sendo um
destes com cultura positiva para S.aureus.6
MÉTODOs
Este trabalho tem como objetivo descrever com detalhes a
técnica de laminotomia unilateral para microdescompressão bilateral da estenose do canal lombar e os resultados clínicos atuais,
incluindo suas vantagens, desvantagens e complicações comuns,
com base na literatura disponível.
Para isso, realizou-se busca de artigos no portal CAPES, usando os seguintes termos: “Microdecompression + spinal + stenosis”, “Microsurgical + spinal + stenosis” e “unilateral laminotomy for
bilateral decompression”, sem restrição de tempo, encontrando-se
55 artigos para a primeira pesquisa (23 revisados por pares), 164
para a segunda (83 revisados por pares) e 135 para a terceira (55
revisados por pares). Destes, foram selecionados apenas aqueles
que apresentaram resultados clínicos do procedimento em questão, descrição detalhada ou revisões sobre o tema.
Figura 1. Acesso LUMB, com afastadores especulares.
RESULTADOS
O paciente é colocado em decúbito ventral, no posicionamento
padrão para procedimentos na coluna lombar. Abordagem unilateral é feita a partir do lado com a estenose mais pronunciada
ou mais sintomática. A descompressão é realizada pela ressecção parcial da parte superior e inferior do arco laminar do nível
abordado para um ou mais níveis ou por hemilaminectomia na
descompressão de dois níveis consecutivos, ressecção parcial
medial das facetas ipsilaterais e de pequena parte central da
base do processo espinhoso, e remoção completa do ligamento
amarelo. O ligamento amarelo contralateral e a porção medial da
faceta contralateral também são removidos para descompressão
contralateral.6,8,9 Este processo permite a visualização de toda face
posterior do saco dural, da raiz do nervo contralateral e do forame.
Se necessário, discectomia e foraminotomia também podem ser
realizadas. (Figuras 1,2,3 e 4)
Em estudo biomecânico com modelos porcinos, publicado na
BMC Musculoskeletal Disorders em 2008, os autores mostraram
que sob o movimento de flexão, o deslocamento dos segmentos
intervertebrais submetidos a laminectomia completa em L4-L5,
foi significativamente maior do que aqueles intactos ou de laminotomia bilateral (p=0,0000963 e p=0,000418, respectivamente).
Além disso, não foram encontradas diferenças entre os grupos
intactos e de laminotomia bilateral (p> 0,05). Sob o movimento
de extensão não houve diferença significativa no deslocamento
entre os três grupos.10
Weiner et al.6 após descrever com detalhes a técnica de LUMB,
em 1999 apresentaram os resultados de sua série. Trinta pacientes
Coluna/Columna. 2015;14(3):236-9
Figura 2. Após laminectomia parcial, retirada do ligamento amarelo e de
parte da faceta.
Figura 3. Ressecção da base do espinhoso com Drill diamantado.
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Figura 4. Palpacao contralateral, over the top.
Kato et al.11 identificaram, numa análise prospectiva, cistos sinoviais facetários em 38 pacientes (16,5%) de 230 submetidos a
LUMB em um ano de acompanhamento, 24 destes tiveram cistos
em até três meses. Em 10 pacientes, os cistos se resolveram espontaneamente em até um ano de pós-operatório. A pontuação média
do Japanese Orthopedic Association score (JOA) de pacientes com
cistos um ano pós-operatório foi significativamente menor do que a
de pacientes sem cistos. Este resultado foi gerado pela presença
de dor lombar, que não melhorou apesar do tratamento conservador. A maioria dos pacientes que cursaram com desaparecimento
espontâneo do cisto estavam sem os sintomas um ano mais tarde.
Os fatores de risco pré-operatórios para a formação do cisto foram
instabilidade, translação maior que 3mm antero-posterior na flexo-extensão (OR 2,47, P=0,26), disco escoliótico com cunha >5° em
radiografia AP (OR 2,23, P=0,048), e alteração do balanço sagital,
distância > 50mm do promontório para linha de prumo de C7 (OR
2,22, P=0,045).11
Em um follow-up de 5 anos, publicado em 2011, Toyoda H et al.
apresentaram o seguinte resultado de 57 pacientes (27 com ECL
sem instabilidade, 20 com Espondilolistese Degenerativa (ED) e
10 com Escoliose Lombar Degenerativa (ELD) com claudicação
neurogênica submetidos a LUMB. A pontuação média do JOA foi
de 13,8 ± 3,6 pontos antes da cirurgia, e melhorou para 24,9 ± 3,1
pontos em três meses e 22,6 ± 4,7 pontos no final do seguimento.
Sem diferença entre os grupos de doenças. Quatro pacientes (7%)
foram reoperados; dois tinham ED e dois ELD. As porcentagens de
listese pré-operatórias com ECL, ED e ELD foram de 0,4 % ± 2,2%,
13,2% ± 5,9%, e 0,0% ± 1,3%, respectivamente, enquanto os graus
de progressão da listese no último acompanhamento foram de 1,2 %
± 3,1% , 2,4 % ± 4,7 % , e 0,0 % ± 0,0 %, respectivamente. Sem
diferenças entre os grupos.12
Costa et al.13 publicaram uma série de casos com follow-up de
5 anos, concluída com 374 (79,1% -183 homens e 191 mulheres)
dos 473 pacientes submetidos a LUMB entre os anos 2000-2004.
Destes, 285 pacientes (76,2%) apresentavam estenose em nível
único, 86 (22,9%) em dois níveis, e 3 (0,9%) em três níveis. Trezentos e vinte e nove pacientes (87,9 %) apresentaram benefício
clínico, que foi definido como melhora neurológica (ausência de
claudicação neurogênica), melhora na Escala Visual Analógica da
Dor (em que a média foi de 8.9 para 4.2, p < 0.0001) e na escala
econômico e funcional Prolo (2 ± 1 antes da cirurgia para 4 ± 1, nos
dois quesitos, p < 0.0001). Dos 95 pacientes que apresentavam
radiculopatia - déficit sensitivo ou motor - na admissão 38 (40,0%)
ainda tinham algum déficit. Não foi observada disfunção radicular
adicional após a cirurgia em nenhum caso da série. Apenas três
pacientes (0,8%) apresentaram instabilidade segmentar no nível
tratado, mas sem necessidade de estabilização cirúrgica e todos
foram tratados conservadoramente com melhora.13
Em um follow-up clínico retrospectivo de 133 pacientes submetidos a LUMB entre 1994-1999, Oertel et al.14 verificaram que
130 (97,7%) apresentaram melhora imediatamente após a cirurgia.
94 (92,2%) dos 102 pacientes disponíveis para exame de acompanhamento de no mínimo 4 anos mantiveram a melhora, e 85,3%
tiveram um resultado operatório bom ou excelente. A incidência de
complicações foi de 9,8%. Novos procedimentos foram necessários
para abordar complicações cirúrgicas em três pacientes, para tratar
nova estenose em sete pacientes, e para instabilidade vertebral
em dois pacientes, correspondendo a uma taxa de reoperação
total de 11,8%.14
Em estudo de coorte prospectivo Papavero et al.2 apresentaram os
seguintes resultados: redução da dor em 85,9% dos pacientes uma
semana após a cirurgia; redução do uso de analgésicos pós-operatório quando comparado ao pré-operatório com descontinuação em
38% do uso de não opioides e 74% do uso de opioides, enquanto
o consumo de AINES aumentou 13%. Um ano após a cirurgia, a
dor permaneceu diminuída em 83,9 % dos pacientes e o desempenho de caminhada melhorou em 92,2%. O Índice de Massa Corporal
maior que 30 foi o único fator prognóstico negativo para a redução
da dor (p=0,012) e melhora do score para claudicação neurogênica
(p=0,019). Sete reoperações foram feitas, 5 durante a mesma internação (3 por descompressão insuficiente, 1 porque a cirurgia foi feita
no nível errado, e 1 para tratar fístula liquórica). As outras duas foram
feitas dentro do primeiro ano para reabordar o mesmo nível.2
Vinte e um pacientes (10 homens, 11 mulheres) com idades entre
53-82 anos (64,1±8,9 anos) foram acompanhados por um período mínimo de três anos (36-69 meses) por Yang et al.15 Durante o seguimento, dois pacientes foram submetidos a reoperação. A pontuação média do JOA melhorou significativamente comparando o pré operatório
com a última avaliação do follow up, exceto a dor lombar já existente.
Não houveram diferenças significativas nos achados radiológicos no
pré-operatório e pós-operatório. Treze pacientes (61,9%) tiveram resultados bons ou excelentes. Dois pacientes foram submetidos a cirurgia
lombar subsequente, que consistiu em artrodese para tratar estenose
foraminal e instabilidade lombar com lombalgia persistente. Foram
observadas duas (10.5%) complicações relacionadas à cirurgia, uma
deiscência de sutura e uma infecção profunda de ferida operatória.
Os dois se recuperaram sem sequelas.15
O único ensaio clinico randomizado encontrado que comparou LUMB com Laminectomia mostrou melhoras significativas no
Oswestry Disability Index (ODI) e Escala Visual Analógica de dor
(EVA) nas duas intervenções (p < 0,001 para ambos os grupos).
Além disso, os pacientes tratados com LUMB tiveram melhora significativamente melhor na escala VAS (p = 0,013), mas não no ODI
(p=0,055) quando comparado com os pacientes laminectomizados. O grupo tratado com LUMB apresentou menor tempo de permanência hospitalar pós-operatória (55,1 x 100,8 horas, p=0,0041)
e de mobilização (15,6 vs 33,3 horas, p < 0,001) e usaram menos
opioides para dor pós-operatória (51,9% vs 15,4 %, p=0,046).16
DISCUSSÃO
A maioria dos estudos de tratamento cirúrgico da ECL demonstraram que a LUMB, assim como a Laminectomia podem melhorar
significativamente o ODI, a EVA, os Questionários de Qualidade
de Vida e o índice de satisfação entre os pacientes.2 E apresentam
similaridade nas taxas de reoperações e de complicações, como
citado num artigo de revisão de 2012 por Smith e Fessler.17
A Laminectomia apresenta características negativas como a
retirada de grande massa óssea, lesão do complexo ligamentar
posterior e da musculatura paravertebral, que podem levar à instabilidade em flexão, fraqueza e atrofia muscular paraespinhal,
e ainda permite um grande espaço morto, um meio ideal para
a colonização bacteriana e/ou formação de cicatriz ao redor do
nervo e da dura-mater. Estas complicações podem levar à dor
crônica diminuindo o resultado funcional da cirurgia.6 É o proceColuna/Columna. 2015;14(3):236-9
Laminotomia unilateral para microdescompressão bilateral de estenose do canal lombar
dimento padrão para tratar a ECL, porém, ultimamente a LUMB
vem aumentando sua importância.18
Em todos trabalhos analisados a LUMB pode alcançar resultados de excelente a bons na maioria dos pacientes. Além disso,
alguns estudos mostram redução do tempo operatório, menor
perda de sangue, uso de narcóticos, permanência hospitalar e
tempo para iniciar mobilização.19 O que é uma grande vantagem,
já que a população submetida a este tratamento é idosa e está
mais exposta a complicações pós-operatórias, como trombose
venosa profunda, infecções do trato urinário, problemas cardiorrespiratórios, embolia pulmonar, dentre outros, interferindo também
no custo do tratamento.
As possíveis desvantagens da LUMB incluem dificuldade em
manipular os instrumentos através de um pequeno portal, o que
aumentaria o risco de lesão do saco dural e de fístula liquórica,
maiores taxas de recorrência e de reoperação por descompressão
inadequada e aumento do tempo de operação devido à curva de
aprendizado íngreme.17
Contudo, esta revisão revela uma falta de estudos com grupo
controle e desenho metodológicos adequados que comparem a
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efetividade entre LUMB e laminectomia. Além disso, a disparidade
entre as variáveis medidas, tempo de follow-up, tamanho e heterogeneidade das amostras até o momento publicado, inviabiliza a
comparação dos resultados dos estudos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os artigos revisados neste trabalho mostram em linhas gerais
que a LUMB é uma técnica segura, com eficácia a longo prazo
para o tratamento da ECL, mesmo em pacientes de alto risco e
com estenose multiníveis. As complicações são poucas e incluem
lesão dural, lesão da raiz nervosa, e a necessidade de reoperação.19
Conclui-se que trabalhos de melhor evidência são necessários
para comprovar a eficácia da LUMB, apesar de seus resultados
clínicos serem semelhantes aos resultados da cirurgia clássica
encontrados na literatura especializada.
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de
interesses referente a este artigo.
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