UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Heide Withoeft - TCC On-line

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Heide Withoeft
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CURITIBA
2008
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CURITIBA
2008
Heide Withoeft
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Relatório de estágio apresentado ao Curso
de Medicina Veterinária da Faculdade de
Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade Tuiuti do Paraná, como
requisito parcial para obtenção de grau de
Médico Veterinário.
Orientador Acadêmico: Professor Msc.
Ricardo Maia
Orientador Profissional: Dr. André Luis
Selmi
CURITIBA
2008
Reitor
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitor Administrativo
Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró-Reitora Acadêmica
Profª Carmen Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento
Sr. Afonso Celso Rangel Santos
Pró-Reitora de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão
Profª Elizabeth Tereza Brunini Sbardelini
Secretário Geral
Sr. Bruno Carneiro da Cunha Diniz
Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
Prof. João Henrique Faryniuk
Coordenadora do Curso de Medicina Veterinária
Profª Ana Laura Angeli
Metodologia Científica
Prof. Jair Mendes Marques
CAMPUS PROF. SYDNEI LIMA SANTOS
Rua Sydnei Antônio Rangel dos Santos, 238 – Santo Inácio
CEP: 82.010-330 – Curitiba – PR
Fone: (41) 3331- 7700
TERMO DE APROVAÇÃO
Heide Withoeft
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para a obtenção de título de
Médica Veterinária por uma banca examinadora do curso de Medicina Veterinária da
Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 07 de novembro de 2008
____________________________________
Medicina Veterinária
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientador
____________________________________
Prof. Msc. Ricardo Maia
Universidade Tuiuti do Paraná
____________________________________
Profª Msc. Taís Marchand Rocha Moreira
Universidade Tuiuti do Paraná
___________________________________
Medica Veterinária Raquel de Araújo Cantarella
Universidade Tuiuti do Paraná
À,
Herica,
minha
irmã,
querida
amiga, pelo carinho, amor e sintonia
que nos acompanha.
DEDICO
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente aos meus pais, por terem me proporcionado
todos os anos de estudo, superando as dificuldades e privações.
Agradeço imensamente a minha família, que mesmo distante sempre me
apoiou, e dedicou um carinho incondicional que foi decisivo para o meu
caminho.
A minha mãe, Emilia, mulher guerreira, que me manteve firme assim
como ela, suportando a saudade e a distância, estivemos sempre em sintonia.
Ao meu pai, Cyro e a Mime, que me acolheram e me orientaram nos
momentos adversos, que dividiram os momentos e suas vidas.
A minha irmã, Herica, grande amiga, confidente de todas as horas, que
sempre me transmitiu paz e coragem, e esteve ao meu lado.
Ao Anderson, pelo amor, carinho e compreensão nos momentos que
estive ausente.
Ao Prof. Ricardo Maia, meu mestre e orientador pela dedicação durante
a graduação e a paciência durante a orientação.
Aos professores e funcionários da Universidade Tuiuti do Paraná, pelos
anos de dedicação.
Aos profissionais do Hospital Veterinário Anhembi Morumbi/SP, pelos
meses de imenso aprendizado e amizade.
A querida amiga, Raquel, pelos incansáveis ensinamentos e pelos
momentos especiais divididos.
A melhor coisa sobre o futuro é que
ele acontece apenas uma vez.
Abraham Lincon
APRESENTAÇÃO
Este Trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C.), apresentado ao Curso
de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade Tuiuti do Paraná como requisito parcial para a obtenção do título
de Médico Veterinário, para fins de cumprimento de estágio curricular, é
composto de um Relatório de Estágio, onde estão descritas as atividades
realizadas pela acadêmica Heide Withoeft, bem como a descrição de dois
casos clínico cirúrgicos acompanhados durante o período de 04 de agosto a 30
de setembro de 2008, no Hospital Veterinário Anhembi Morumbi (HOVET-AM)
localizado na cidade de São Paulo/SP.
RESUMO
O estágio curricular foi realizado no Hospital Veterinário da Universidade
Anhembi Morumbi, localizada na cidade de São Paulo/SP, no período de 04 de
agosto a 30 de setembro de 2008. Foram acompanhadas atividades na área de
Clinica Cirúrgica sendo que neste trabalho está contida a descrição do local do
estágio bem como estão descritos dois casos clínicos cirúrgicos e suas
respectivas revisões bibliográficas. Os temas são obstrução do fluxo biliar
secundário a neoplasia pancreática e fratura de vértebra lombar.
Palavras-chave: obstrução, fluxo biliar, neoplasia pancreática, fratura, vértebra
lombar.
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 – HOSPITAL VETERINÁRIO ANHEMBI MORUMBI ........................
15
Figura 02 – RECEPÇÃO DO HOVET-AM, 2008 ..............................................
15
Figura 03 – CONSULTÓRIO DO HOVET-AM, 2008 ........................................
16
Figura 04 – CENTRO CIRÚRGICO 1 DO HOVET-AM, 2008 ...........................
16
Figura 05 – TÉCNICA DE COLECISTOJEJUNOSTOMIA EM ALÇA ...............
31
Figura 06 – TÉCNICA DE ENTEROANASTOMOSE TÉRMINO-TERMINAL ...
32
Figura 07 – NEOPLASIA PANCREÁTICA ENVOLVENDO DUODENO E
PILORO .............................................................................................................
37
Figura 08 – DILATAÇÃO DA VESÍCULA E DUCTO BILIAR ............................
38
Figura 09 – TÉCNICA DE FRATURA POR SUTURA NO PÂNCREAS ...........
39
Figura 10 – ENTEROANASTOMOSE ENTE PILORO E DUODENO ...............
39
Figura 11 – COLECISTOJEJUNOSTOMIA ......................................................
40
Figura 12 – METÁSTASE EM FÍGADO ............................................................
40
Figura 13 – RADIOGRAFIA DA FRATURA EM VÉRTEBRA LOMBAR (L7) ....
55
Figura 14 – RADIOGRAFIA VENTRO DORSAL PÓS-OPERATÓRIA DE
ESTABILIZAÇÃO SEGMETAR MODIFICADA .................................................
57
Figura 15 – RADIOGRAFIA LATERO LATERAL PÓS-OPERATÓRIA DE
ESTABILIZAÇÃO SEGMETAR MODIFICADA .................................................
57
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO
01
–
NÚMERO
TOTAL
DE
CASOS
CIRÚRGICOS
ACOMPANHADOS NO PERÍODO ................................................................
17
GRÁFICO 02 – NÚMERO DE CASOS CIRÚRGICOS NA ESPECIALIDADE
DE TERIOGENEALOGIA ............................................................................... 18
GRÁFICO 03 – NÚMERO DE CASOS CIRÚRGICOS NA ESPECIALIDADE
DE ONCOLOGIA ...........................................................................................
18
GRÁFICO 04 – NÚMERO DE CASOS CIRÚRGICOS NA ESPECIALIDADE
DE ORTOPEDIA ............................................................................................
18
GRÁFICO 05 – NÚMERO DE CASOS CIRÚRGICOS NA ESPECIALIDADE
DE OFTALMOLOGIA ..................................................................................... 19
GRÁFICO 06 – NÚMERO DE CASOS CIRÚRGICOS NA ESPECIALIDADE
DE TGI ...........................................................................................................
19
LISTA DE ABREVIATURAS
ALT: alanina aminotransferase
ATT: avanço da tuberosidade tibial
BID: duas vezes ao dia
bpm: batimentos por minuto
dL: decilitro
FAS: fosfatase alcalina sérica
FC: freqüência cardíaca
FR: freqüência respiratória
IM: intra muscular
IV: intra venosa
mg: miligrama por quilograma
ml: mililitro
MPA: medicação pré anestésica
OBEH: obstrução biliar extra hepática
OSH: ovariosalpingohisterectomia
SC: subcutâneo
SID: uma vez ao dia
SRD: sem raça definida
TPC: tempo de preenchimento capilar
TID: três vezes ao dia
TGI: trato gastrointestinal
VO: via oral
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...........................................................................................
13
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO ................................................... 14
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ..............................................................
17
4 OBSTRUÇÃO DO FLUXO BILIAR SECUNDÁRIA À NEOPLASIA
PANCREÁTICA ............................................................................................. 20
4.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ....................................................................
20
4.2 RELATO DE CASO .................................................................................
34
4.3 DISCUSSÃO ............................................................................................ 41
5 FRATURA DE VÉRTEBRA LOMBAR ....................................................... 43
5.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ....................................................................
43
5.2 RELATO DE CASO .................................................................................
54
5.3 DISCUSSÃO ............................................................................................ 58
7 CONCLUSÃO ............................................................................................. 60
8 REFERÊNCIAS ..........................................................................................
61
ANEXO ..........................................................................................................
65
13
1 INTRODUÇÃO
O presente Trabalho de Conclusão de Curso refere-se ao estágio
realizado no Hospital Veterinário Anhembi Morumbi (HOVET-AM), no período
de 04 de agosto de 2008 a 30 de setembro de 2008 e tem como finalidade
descrever os casos clínico cirúrgicos que foram observados no período, assim
como as revisões bibliográficas de cada caso em questão.
O estágio curricular foi realizado no setor de Clínica Cirúrgica de
Pequenos Animais, onde foi possível acompanhar os procedimentos da intensa
rotina do HOVET-AM, onde o discente teve oportunidade de aplicar os
conhecimentos obtidos no período de sua graduação, assim como pode
adquirir novos conhecimentos e ter contato com novas tendências da área
através da convivência com os profissionais da instituição, como os médicos
veterinários contratados, docentes e residentes.
Durante o período de estágio foi cumprido um total de 471 horas de
atividades na clínica cirúrgica de pequenos animais, sob orientação profissional
do médico veterinário Prof. Dr. André Luis Selmi e com a supervisão
acadêmica do médico veterinário Prof. Msc. Ricardo Maia.
Neste trabalho estão descritos o local do estágio, a casuística do
período e o relato de 2 casos clínico cirúrgicos, com suas respectivas revisões
bibliográficas. Os casos descritos são: fratura de vértebra lombar e obstrução
do fluxo biliar secundário a neoplasia pancreática.
14
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO
O Hospital Veterinário Anhembi Morumbi (HOVET-AM) iniciou suas
atividades no ano de 2002, e localiza-se na Rua Conselheiro Lafaiette n° 64, no
bairro do Brás, na cidade de São Paulo/SP. Seu horário de funcionamento é
das 8 horas às 22 horas de segunda a quarta, das 8 horas às 18 horas as
quintas e sextas-feiras e, aos sábados, das 8 horas ao meio dia.
O corpo clínico do HOVET-AM (FIGURA 01) é composto de 8
veterinários contratados, 14 médicos veterinários docentes, 8 residentes e 3
enfermeiros.
A sua estrutura física é composta de 1 recepção (FIGURA 02), 6
consultórios (FIGURA 03), 2 áreas de internação, sendo que uma delas é
destinada a casos de doenças infecto contagiosas, sala de enfermagem,
farmácia, 3 centros cirúrgicos de pequenos animais (FIGURA 04) e 1 centro
cirúrgico de grandes animais, área de preparo para procedimentos cirúrgicos,
UTI para pacientes em pós-operatório, banco de sangue, diagnóstico por
imagem (radiologia e ultrassonografia), laboratório de análises clínicas,
laboratório de reprodução, reabilitação e fisioterapia, vestiários, biblioteca, sala
de residentes, copa e esterilização de materiais.
O HOVET-AM conta com os seguintes atendimentos especializados:
Cardiologia, Dermatologia, Diagnóstico por Imagem, Endocrinologia, Animais
Silvestres,
Odontologia,
Oncologia e Neurologia.
Oftalmologia,
Ortopedia,
Reabilitação
Animal,
15
FIGURA 01 – HOVET-AM, 2008
FIGURA 02 – RECEPÇÃO DO HOVET-AM, 2008
16
FIGURA 03 – CONSULTÓRIO HOVET-AM, 2008
FIGURA 04 – CENTRO CIRÚRGICO 1, HOVET-AM, 2008
17
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
As principais atividades durante o período de estágio foram o
cumprimento da rotina da clínica cirúrgica, atendimento dos pacientes
encaminhados para os procedimentos, o preparo dos mesmos, assim como
assistência em cirurgias e apoio pós-operatório. Como parte da programação
das atividades do HOVET-AM, periodicamente eram realizadas reuniões onde
os casos clínicos eram discutidos.
No total foram acompanhadas 124 intervenções cirúrgicas sendo que 2
das quais serão descritas neste trabalho.
As cirurgias do Sistema Tegumentar, Sistema Neurológico e Sistema
Urinário não tiveram ocorrência significativa para constar graficamente, as
demais especialidades estão representadas a seguir:
Gráfico 1 – Número total de casos cirúrgicos acompanhados no período.
5%
2% 2%1%
Teriogenealogia
5%
Ortopedia
30%
5%
Oncologia
Trato Gastrointestinal
8%
Sistema Tegumentar
Oftalmologia
Neurologia
Odontologia
Sistema Urinário
19%
Trato Respiratório
23%
18
Gráfico 2 – Número de casos cirúrgicos da especialidade de Teriogenealogia
5%
10%
Mastectomia
39%
Piometra
18%
OSH
Orquiectomia
Cesária
28%
Gráfico 3 – Número de casos cirúrgicos da especialidade de Oncologia
9%
4%
4%
Sem resultado até a data
Mastocitoma
9%
Lipoma
Crioterapia
9%
65%
Fibrossarcoma Vacinal
Adenocarcinoma
Gráfico 4 – Número de casos cirúrgicos da especialidade de Ortopedia
Osteossíntese com placa
4%
4%
Retirada de pinos,placas e fixador
4%
Osteossíntese com pino e placa
8%
37%
8%
Amputação digital
Trocleoplastia
Ressecção da cabeça do fêmur
Sutura fabelo tibial
8%
8%
Avanço da tuberosidade tibial
8%
11%
Denervação
Caudectomia
19
Gráfico 5 – Número de casos cirúrgicos da especialidade de Oftalmologia
17%
Enucleação
33%
Sepultamento de
glândula
Ulcera indolente
17%
Retirada de glândula
33%
Gráfico 6 – Número de casos cirúrgicos da especialidade de TGI
18%
28%
Endoscopia
Enterotomia
Enterectomia
27%
Enterorrafia
27%
20
4 OBSTRUÇÃO DO FLUXO
BILIAR
SECUNDÁRIA À
NEOPLASIA
PANCREÁTICA
4.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Fisiopatologia
A vesícula biliar mais os ductos hepáticos, cístico e comum constituem
o sistema biliar extra-hepático. A bile é drenada a partir dos ductos biliares para
os ductos cístico e comum, sendo armazenada e concentrada na vesícula biliar
(FOSSUM & WILLARD, 2004).
O duto cístico se estende desde o colo da vesícula biliar até a junção
com o primeiro tributário oriundo do fígado. Deste ponto até a abertura do
sistema biliar no interior do duodeno, o duto é chamado de duto biliar. Esse
duto atravessa o omento menor por aproximadamente 5cm e entra na parede
mesentérica duodenal. O duto biliar canino termina no duodeno, próximo à
abertura do duto pancreático menor. O duto biliar felino geralmente se junta ao
duto pancreático maior antes de entrar no duodeno (FOSSUM, 2002 e
FOSSUM & WILLARD, 2004).
Obstrução biliar extra-hepática ocorre quando processos mórbidos
interferem no fluxo normal da bile desde o fígado e a vesícula biliar até o
intestino. São conhecidas causas neoplásicas, litogênicas, inflamatórias,
parasitárias e congênitas. A obstrução pode ser parcial, completa, intermitente
ou contínua. Os sinais clínicos, alterações fisiopatológicas e tratamento são
diretamente influenciados por esses fatores (MARTIN et al, 2003).
A doença pancreática é a causa mais comum de obstrução biliar extrahepática (OBHE) canina (FOSSUM & WILLARD, 2004).
21
Uma obstrução secundária à pancreatite ou neoplasia é mais comum
em animais de meia idade ou idosos (FOSSUM, 2002).
O pâncreas, localizado sob o estômago, é uma grande glândula
composta. A secreção pancreática contém múltiplas enzimas para digerir todos
os 3 principais grupos de alimentos: proteínas, carboidratos e gorduras, e, o
pâncreas secreta ainda insulina e glucagon para o sangue pelas ilhotas de
Langerhans, espalhadas por todo o pâncreas (GUYTON, 2006).
O
tecido
endócrino
do
pâncreas,
as
ilhotas
de
Langehans,
corresponde apenas a 1% - 2% da glândula, enquanto o tecido exócrino junto
com vasos e nervos associados corresponde a mais de 98% da massa
pancreática (CORNELL & FISCHER, 2003 e WILLIAMS, 2004).
Quando o pâncreas sofre um dano grave ou quando ocorre bloqueio
de um ducto, grandes quantidades de secreção pancreática podem acumular
nas áreas comprometidas do pâncreas. Nessas condições, o efeito inibidor de
tripsina é insuficiente, situação em que as secreções pancreáticas tornam-se
ativas e podem digerir todo o pâncreas em questão de poucas horas, levando a
uma condição denominada pancreatite aguda. Trata-se de uma condição por
vezes letal em razão do conseqüente choque circulatório. Se não for letal,
geralmente leva a uma insuficiência pancreática crônica subseqüente
(GUYTON, 2006).
De acordo com Williams (2004), quando a função pancreática exócrina
fica comprometida, essas vias alternativas da digestão são inadequadas, e os
sinais clínicos de má absorção manifestam-se.
A neoplasia pode causar OBEH. A cirurgia para neoplasia pancreática
que esteja causando OBEH em geral não compensa, pois a maioria dos
tumores pancreáticos é maligno. A colecistojejunostomia pode ser paliativa se
22
o lúmen intestinal estiver patente. A ressecção pancreáticoduodenal é possível,
mas curas cirúrgicas são improváveis. Malignidades biliares, intestinais,
hepáticas ou de linfonodos também podem obstruir os ductos biliares, sendo
indispensável a biópsia para se chegar ao diagnóstico (FOSSUM & WILLARD,
2004).
Adenocarcinoma Pancreático
O câncer envolvendo o pâncreas de cães ou gatos é raro. A idade média
de ocorrência em cães é de 10 anos e 12 anos nos gatos. Carcinomas são os
mais comuns tipos de tumores primários malignos do pâncreas em cães e
gatos. Esses tumores podem originar-se de células acinares (adenocarcinoma)
ou, mais comum, do epitélio ductal (carcinoma) (MORRISON, 1998; FOSSUM,
2002; CORNELL & FISCHER, 2003 e WILLIAMS, 2004).
Para Fossum (2002), ainda não se comprovou predisposição sexual
em cães, no entanto, o carcinoma pancreático parece ser mais comum em
machos. Já segundo Cornell e Fischer (2003), não há relato de predileção por
raça ou sexo.
Tumores pancreáticos são ligeiramente mais comuns em humanos que
em cães, e se associam a uma taxa de mortalidade extremamente alta. A maior
parte dos tumores pancreáticos é maligna (adenocarcinomas); tratam-se de
tumores agressivos que invadem localmente e metastatizam com facilidade
(FOSSUM, 2002).
Segundo Morrison (1998) o fígado é o local mais comum de metástase
desses tumores, e metástases muitas vezes ocorrem previamente ao
diagnóstico. Para Williams (2004), além do fígado, a metástase pode atingir a
23
parede duodenal, linfonodos locais ou, menos comumente, para os pulmões na
época da apresentação.
Os sinais clínicos em indivíduos afetados são muitas vezes
inespecíficos e usualmente incluem anorexia, vômito e perda de peso
(MORRISON, 1998; CORNELL & FISCHER, 2003 e WILLIAMS, 2004), e,
segundo Fossum (2002), Cornell e Fischer (2003), ainda incluem letargia, e/ou
diarréia, podendo ocorrer dor abdominal em palpação e ascite (secundária a
uma compressão de veia porta ou de outros vasos ou causada por uma
metástase abdominal disseminada). Alguns animais podem apresentar uma
massa abdominal palpável.
Os sinais clínicos são muitas vezes mais referidos para metástases no
fígado do que para o pâncreas, e sinais como a icterícia por obstrução do ducto
biliar extra-hepático são comuns (MORRISON, 1998 e WILLIAMS, 2004).
De algumas formas, os sinais clínicos podem mimetizar pancreatite e a
diferenciação entre carcinoma pancreático e pancreatite sem o recurso da
laparotomia exploratória pode ser dificultada (MORRISON, 1998; FOSSUM,
2002; CORNELL e FISCHER, 2003 e WILLIAMS, 2004). Um carcinoma
pancreático exócrino deve ser diferenciado de pancreatopatias benignas e
metastáticas (FOSSUM, 2002 & CORNELL e FISCHER, 2003).
Segundo Williams (2004), é importante lembrar-se de fazer uma
biópsia de tecido pancreático anormal, pois ao exame macroscópico a
pancreatite crônica pode lembrar o carcinoma pancreático.
Certamente, a pancreatite é muito mais comum do que o carcinoma
pancreático, mas nas duas desordens, os níveis séricos das enzimas
pancreáticas amilase e lípase estarão normalmente aumentadas (MORRISON,
1998 e WILLIAMS, 2004).
24
Para Fossum (2002) e Williams (2004), não há testes laboratoriais
específicos para detectar carcinoma pancreático, e os resultados dos testes de
rotina podem ser enganosos, e o acometimento hepático em geral é indicado
pelo aumento da fosfatase alcalina sérica (FAS) e da bilirrubinemia,
compatíveis com colestase extra-hepáticas, e com aumentos menores na
alanina aminotransferase (ALT), sugestivos de hepatopatia obstrutiva.
Planos radiográficos do abdôme podem revelar massas lesionais,
efusão peritoneal, ou evidências de carcinomatose. O ultrassom pode auxiliar
na identificação de massa lesional que pode ser não palpável em cães por
causa do pequeno tamanho ou pela presença de efusão (MORRISON, 1998).
Segundo Morrison (1998); Cornell e Fischer (2003) e Williams (2004),
o prognóstico em cães e gatos com carcinoma pancreático é extremamente
pobre pelo alto grau de metástase e pela resistência às muitas das mais
efetivas drogas disponíveis. E, de acordo com Morrison (1998), não se tornará
brando em excisões completas por sua metástase prévia e natureza invasiva.
Como resultado, uma ressecção cirúrgica é dificilmente atingida.
Também não há terapia curativa, mas quando possível a excisão
cirúrgica de lesões localizadas, talvez combinada com quimio ou radioterapia,
pode ser paliativa. A terapia com insulina e enzimas pancreáticas pode ser
necessária para tratar diabetes melito e insuficiência pancreática exócrina
associados (WILLIAMS, 2004).
Segundo Slatter (2003), OBEH e traumatismo são as duas indicações
mais comuns para cirurgia do trato biliar.
Deve-se realizar laparotomia exploratória em animais com suspeita de
vazamento de bile no abdôme, quando a obstrução do fluxo biliar não é
causada claramente por pancreatite e quando se suspeita de neoplasia,
25
doença parasitária ou cálculos biliares (FOSSUM, 2002 e FOSSUM &
WILLARD, 2004).
A ressecção cirúrgica constitui o tratamento de escolha, no entanto,
muitos animais são apresentados com doença já avançada e a ressecção
cirúrgica não é possível. A ligadura dutal deve ser realizada com fio de sutura
não-absorvível. A complicação mais comum de uma cirurgia pancreática é a
pancreatite; esta pode ser minimizada com a manipulação tecidual suave
(FOSSUM, 2002).
Diagnóstico
a) Histórico e Sinais
Icterícia, vômitos, dor abdominal e/ou ascite são compatíveis com
disfunção do trato biliar (FOSSUM & WILLARD, 2004).
Os sinais clínicos são vômito, depressão, perda de peso, febre, dor
abdominal, desidratação e, possivelmente, fezes acólicas. Icterícia é um marco
dos achados físicos, mas não está restrita à colestase extra-hepática (MARTIN
et al, 2003).
Ascite e icterícia podem ser os únicos sinais nos cães com bile estéril
na cavidade peritoneal (FOSSUM & WILLARD, 2004).
A icterícia caracteriza-se pelo acúmulo de bilirrubina no plasma e nos
tecidos e pela conseqüente coloração amarela da esclera, da pele e das
mucosas e também se manifesta na presença de várias outras enfermidades
hepáticas e biliares, incluindo obstrução extra-hepática do ducto biliar,
diferentes formas de hepatite, cirrose e neoplasias malignas. A colestase, uma
redução do fluxo biliar, é a principal característica nessas condições. A icterícia
é uma clara indicação de doença hepatobiliar com colestase, primária ou
26
secundária à hipóxia decorrente de hemólise aguda. No entanto, a icterícia
manifesta-se apenas em uma minoria de animais com tais enfermidades. Os
gatos tendem a apresentar icterícia com mais freqüência que os cães, porém
em ambas as espécies ela ocorre apenas 10% a 30% dos casos de doença
hepatobiliar. Embora específica, a icterícia não é um indicador sensível de
doenças hepatobiliares. A determinação das concentrações plasmáticas de
bilirrubina direta e indireta tem pouco valor, porque as diferenças não estão
associadas às causas de icterícia e porque as biliproteínas podem tornar os
resultados produzidos por artefatos (ROTHUIZEN, 2004).
Outros
eventos
metabólicos,
bioquímicos
e histológicos
estão
relacionados com a obstrução biliar extra-hepática. Redução na síntese de
albumina, aumento da proteína C reativa e enzimas hepáticas são outras
conseqüências do estresse imposto pela obstrução biliar (MAIA et al, 2003).
b) Exames Laboratoriais
Hemograma completo, perfil bioquímico sérico e urinálise estão
indicados ante a suspeita de disfunção do trato biliar (FOSSUM & WILLARD,
2004).
Um aumento da FAS, geralmente com hiperbilirrubinemia, são típicos
em obstruções parciais ou completas, e gatos tendem a apresentar elevações
menores de FAS que os cães (FOSSUM, 2002 e MARTIN et al, 2003).
Pode-se descobrir hipercolesterolemia secundária à obstrução no trato
biliar, especialmente em gatos. A urinálise é útil no início do curso da doença,
pois a bilirrubinúria ocorre geralmente antes da hiperbilirrubinemia (FOSSUM,
2002 e FOSSUM & WILLARD, 2004).
27
Segundo Fossum e Willard (2004), é comum haver aumento da ALT
quando a inflamação ascende para o parênquima hepático.
Para se confirmar o diagnóstico, medem-se as concentrações de
bilirrubina da efusão. Se a origem da efusão for biliar, sua concentração de
bilirrubina será no mínimo o dobro da concentração do sangue periférico. O
prognóstico é excelente para animais com efusão biliar estéril (apenas
peritonite química), apenas em que o problema primário é corrigido. Altos
níveis persistentes de bilirrubina sérica indicam obstrução de dutos hepáticos
ou do duto biliar, ou uma inflamação hepática em curso (MARTIN et al, 2003).
De acordo com Rothuizen (2004), em cães e gatos sadios, as
concentrações plasmáticas de bilirrubina encontram-se abaixo de 0,4mg/dL e,
em geral, a icterícia torna-se evidente quando o teor do pigmento excede a
2mg/dL. Desse modo, apenas um quadro de hiperbilirrubinemia grave é
clinicamente detectável. Já para Maia e colaboradores (2003), esse valor é de
3,5mg/dL.
c) Diagnóstico por imagem
A ultrassonografia diagnóstica se tornou o instrumento não invasivo
isoladamente mais útil para a demonstração de colestase extra-hepática.
Tendo em vista que é fácil formar imagem na ultrasonografia da distensão da
vesícula biliar, do duto cístico e do duto biliar, e considerando que as
concreções ficam imediatamente evidentes, é possível estabelecer um
diagnóstico confirmado antes da laparoscopia ou da celiotomia exploratória
(MARTIN et al, 2003 e FOSSUM & WILLARD, 2004).
O exame ultrassonográfico tem utilidade na avaliação da distensão do
trato biliar extra-hepático, contudo, obstruções biliares em curso ou prévias
28
podem ser indiferenciáveis, com o uso dessa técnica de formação de imagem
(MARTIN et al, 2003).
Ao exame radiográfico, caso se encontre presente ascite, pode-se
observar uma perda de contraste visceral por todo o abdôme, e, ao exame
ultrassonográfico, em casos de obstrução do trato biliar extra-hepático, pode-se
observar distensão da vesícula biliar e dos dutos biliares (FOSSUM, 2002).
Também é possível utilizar colecintilografia na avaliação dos dutos
biliares extra-hepáticas e da vesícula biliar, em busca de evidência de
obstrução (MARTIN et al, 2003).
d) Diagnóstico Diferencial
Concentrações patológicas de bilirrubina e icterícia podem ocorrer em
condições associadas com produção elevada de bilirrubina, depuração
reduzida, conjugação inadequada ou excreção biliar prejudicada (ROTHUIZEN,
2004).
Tratamento Cirúrgico
Pré-operatório
Animais com doença biliar obstrutiva devem ter duas anormalidades
hidroeletrolíticas e ácido-básicas corrigidas antes da cirurgia. Uma obstrução
biliar prolongada pode causar má absorção de vitaminas K, resultando em
deficiências de fatores VII, IX e X. (FOSSUM, 2002 e MARTIN et al, 2003).
Durante a cirurgia, a concentração sanguínea de glicose deve ser
mantida idealmente entre 100 e 300mg/dL (FOSSUM, 2002).
A coagulação é avaliada em qualquer animal com doença hepatobiliar
que vá passar por procedimentos invasivos (MARTIN et al, 2003).
29
De acordo com Fossum (2002), uma obstrução biliar parcial ou
completa pode provocar infecção aeróbia e anaeróbia ascendente e bacteremia
subseqüente, portanto indica-se antibioticoterapia profilática e perioperatória
por causa dos efeitos prejudiciais de uma infecção bacteriana na cicatrização.
Os antibióticos que são excretados na forma ativa na bile e são usados
comumente para tratar doenças biliares incluem amoxicilina, cefazolina e
enrofloxacina.
Pancreatectomia parcial:
Em termos anatômicos, o pâncreas está intimamente associado ao
estômago, ao fígado e ao duodeno (WILLIAMS, 2004).
Técnica indicada para animais com tumores secretores de insulina ou
gastrina, ou em casos de adenocarcinoma pancreático (FOSSUM, 2002).
Para Cornell e Fischer (2003), as indicações para pancreatectomia
parcial são traumatismo focal ou presença de massa isolada, pseudocisto ou
abscessos. Desde que o duto para a parte remanescente do pâncreas seja
deixado intacto, será possível resseccionar 75 a 90% do pâncreas sem
comprometimento da função exócrina ou endócrina.
Deve-se realizar uma incisão abdominal em linha média ventral, que se
estenda desde a cartilagem xifóide até caudalmente ao umbigo, e examinar o
pâncreas usando uma combinação de palpação leve e exame visual. Deve-se
incisar o mesoduodeno ou o omento em cada lado do pâncreas e inserir o
material de sutura não-absorvível de um lado do pâncreas ao outro, através de
incisões, de maneira que a sutura fique bem proximal à lesão a ser excisada. O
fio de sutura é apertado, esmagando o parênquima, o que irá ligar vasos e
dutos. A amostra será excisada distalmente à ligadura (FOSSUM, 2002).
30
A técnica de fratura por sutura e a técnica de dissecção romba e
ligação para biópsia pancreática podem ser utilizadas na realização da
pancreatectomia parcial. Também foram descritas técnicas de grampeamento
para pancreatectomia parcial (CORNELL & FISCHER, 2003).
Colecistojejunostomia
Consiste em anastomose cirúrgica da vesícula biliar no jejuno, nos
casos de doença biliar que pode ser causada por obstrução, neoplasia,
infecção ou traumatismo do sistema biliar extra-hepático. As lesões que
causam obstrução do sistema biliar extra-hepático podem ser extra ou
intraluminais. A obstrução extralumial pode ser causada por neoplasia
pancreática, enquanto a intralumial é menos comum. Nesta técnica, deve-se
usar o jejuno proximal para diminuir a incidência de má digestão pós-operatória
de lipídeos. Também pode ocorrer ulceração duodenal como seqüela. Outro
cuidado que se deve tomar é quanto a confecção do estoma entre o intestino e
a vesícula biliar, que, se muito pequeno é capaz de resultar em colecistite
ascendente ou crônica que a confecção de um estoma muito grande, que
minimiza o potencial de obstrução de fluxo biliar ou retenção de conteúdo
intestinal na vesícula biliar. São realizadas suturas de fixação na vesícula, com
intervalos de aproximadamente 3cm. Deve-se suturar no padrão contínuo com
material de sutura absorvível entre a serosa da vesícula biliar e a serosa jejunal
com 3 a 4cm de comprimento. Após drenar a vesícula biliar, é feita a incisão de
2,3 a 3cm em seu interior paralela a linha de sutura pré- colocada. Outra
incisão paralela é feita na superfície mesentérica do jejuno. Uma linha de
sutura contínua de material de sutura absorvível é feita desde a mucosa da
vesícula biliar até a mucosa jejunal próximas à linha de sutura original, e outra,
31
da mesma forma para suturar as bordas de mucosa do estoma mais distantes
da linha de sutura original. Para finalizar, é feita uma sutura no estoma nas
bordas de serosa da vesícula biliar e do intestino no lado do estoma mais
próximo (FIGURA 05). A vesícula biliar e o duto biliar comum devem ser
suturados com material de sutura absorvível para diminuir a probabilidade de o
fio de sutura servir como ninho para formação de cálculos (FOSSUM, 2002).
Desvio da bile diretamente para o jejuno é uma técnica não fisiológica
que será considerada apenas quando não for possível efetuar o desvio da bile
para o duodeno (MARTIN et al, 2003).
FIGURA 05 – TÉCNICA DE COLECISTOJEJUNOSTOMIA EM ALÇA
Fonte: Fossum (2002)
32
Pilorojejunostomia:
A ressecção e anastomose intestinais são recomendadas para
remover segmentos intestinais isquêmicos, necrosados, neoplásicos ou
infectados por fungos. Pode ser realizada através da técnica de anastomose
suturada (FIGURA 06) ou anastomose grampeadas. Deve-se usar fios
monofilamentares; realizar a anastomose de extremidade com extremidade, e
eventuais disparidades devem ser corrigidas (FOSSUM, 2002).
FIGURA 06 – TÉCNICA DE ENTEROANASTOMOSE TÉRMINO TERMINAL
Fonte: Hedlund (2002)
33
Pós-operatório:
A
cicatrização
intestinal
depende
do
suprimento
sanguíneo,
aproximação da mucosa precisa e com traumatismo cirúrgico mínimo. A
hidratação intravenosa deve ser mantida assim como analgesia conforme
necessário, e água e alimentos são reintroduzidos 8 a 12 horas e 12 a 24 horas
respectivamente, e a fluidoterapia deve ser continuada até que o animal seja
capaz de manter sua hidratação com fluídos orais. Deve-se avaliar e corrigir os
estados eletrolíticos e ácido-básicos (HEDLUND, 2002).
Foi relatada a ocorrência de perda de peso em cães normais
submetidos a colecistojejunostomia, provavelmente por má digestão de
lipídeos. Mais importante ainda, ocorre o aumento fisiológico na secreção de
ácido gástrico conjuntamente com o decréscimo mecânico na neutralização da
secreção de ácido gástrico no duodeno, pela bile levemente ácida (MARTIN et
al, 2003).
Os cuidados pós-operatórios dos pacientes com doença pancreática
variam com o problema subjacente. Na maioria desses pacientes, a
alimentação oral fica restringida nos 3 a 5 dias imediatamente subseqüentes à
cirurgia. Durante esse período, é muito recomendável o suporte nutricional
entérico ou parenteral. A manutenção do equilíbrio de líquidos e eletrólitos é
crítica e deve ser cuidadosamente monitorada. Em casos de peritonite, instituise a antibioticoterapia de amplo espectro até que estejam disponíveis os
resultados de culturas bacteriológicas (CORNELL & FISCHER, 2003).
Prognóstico
É extremamente ruim para cães com adenocarcinoma pancreático. A
maior parte deles apresenta doença disseminada no momento do diagnóstico e
34
muitos são eutanasiados na cirurgia. Deve-se esperar sobrevivência de 3
meses para a maioria dos animais remanescentes (FOSSUM, 2002).
Apesar dos avanços científicos e do aperfeiçoamento da técnica
operatória, o tratamento cirúrgico das patologias do pâncreas, particularmente
as ressecções e as derivações pancreáticas, ainda acompanham-se de altas
taxas
de
morbi-mortalidade.
A
mortalidade
associada
às
ressecções
pancreáticas, seguidas ou não de anastomoses, atinge índices que chegam até
20%, sendo que a fístula pancreática adiciona morbidade que oscila entre 5 e
15% nas pancreatectomias (KUCZYNSHI et al, 2004).
4.2 RELATO DE CASO
Nome: Lui
Espécie: Felina
Raça: Siamês
Sexo: Macho
Idade: 13 anos
Peso: 4kg
Histórico
Descreve-se o caso de um felino, que há aproximadamente 1 mês
passou a apresentar fezes amareladas e anorexia. O responsável pelo
paciente o levou a um colega que realizou exames complementares, porém
sem diagnóstico conclusivo, notou massa abdominal palpável e prescreveu
metoclopramida
(PLASIL®),
ranitidina
(ANTAK®),
dexametasona
fosfato
35
(DECADRON®), ampicilina sódica e benzatina (OPTACILIN®) e o encaminhou
ao HOVET-AM
Anamnese
Quando o responsável trouxe o paciente ao HOVET-AM, referia que
na última semana o felino apresentava anorexia, aquesia, episódios freqüentes
de emese, dor e apatia.
Exame Físico
Ao exame físico, o paciente apresentou freqüência cardíaca (FC) de
180 batimentos por minuto (bpm), freqüência respiratória (FR) de 24
movimentos por minuto (mpm), tempo de preenchimento capilar (TPC) de 1
segundo. Seu estado geral era regular, magro, desidratação entre 6 e 8%,
mucosas ictéricas (+++), secreção ocular serosa bilateral, sialorréia e apatia.
Na palpação abdominal, notou-se hipersensibilidade, dor e foi possível notar
massa de aproximadamente 3cm na região de abdômen cranial.
Exames Complementares
Ao leucograma apresentou: neutrofilia 83% (35 a 75%) e linfopenia 6%
(20 a 55%). Ao eritrograma, discreta anisocitose e policromasia; verificou-se
também presença de megatrombócitos e plasma ictérico.
Ao exame bioquímico, apresentou aumento de ALT, com valor de
627,00 UI/L (10 a 88 UI/L) e bilirrubina total e frações aumentadas, total
13,04mg/dL (0,10 a 0,70mg/dL); direta 10, 30mg/dL (0,04 a 0,30mg/dL) e
indireta 2,74 (0,01 a 0,50mg/dL).
36
Na urinálise, os valores foram: bilirrubina (+++); proteína (+); leucócitos
(++) e sangue (++). No sedimento, observou-se presença de hemácias 0510/campo de 40x (até 2/campo de 40x) e leucócitos 10-15/campo de 40x (até
3/campo de 40x).
Ao exame glicêmico, o valor obtido foi de 142,00mg/dL (65 –
120mg/dL).
Ao exame ultrassonográfico, foi observado vesícula biliar repleta, sem
evidência de dilatação de via biliar intra hepática, ducto hepático comum
dilatado por uma extensão de 2,5cm de comprimento por 0,92cm de diâmetro
preenchido com conteúdo ecogênico,
baço discretamente aumentado,
formação de aproximadamente 3,28cm x 2,96cm com contorno irregular,
ecotextura grosseira, hipoecogênica envolvendo porção cranial do duodeno
descendente, em região epigástrica direita, sugestivo de neoplasia pancreática.
Nos rins, corticais discretamente adelgaçadas e ecogenicidade elevada,
sugestivo de nefropatia.
Tratamento
O paciente foi encaminhado para laparotomia exploratória, pois a
suspeita diagnóstica foi de neoplasia pancreática e obstrução biliar.
Na semana anterior ao procedimento assim como no pré-operatório, o
paciente foi submetido a fluidoterapia com NaCl 0,9% 250ml IV SID;
metoclopramida (Plasil®) 0,2mg/kg SC BID; ranitidina (Antak®) 2mg/kg SC BID;
enrofloxacina (Baytril®) 5mg/kg BID SC; cloridrato de tramadol (Tramadon®)
1,5mg/kg SC BID.
O paciente recebeu medicação pré-anestésica com cloridrato de
tramadol 1,5mg/kg IM, indução anestésica com propofol na dose de 5mg/kg IV,
37
e a manutenção da anestesia foi com isoflurano, por via inalatória com uso de
vaporizador universal.
Após devida tricotomia da região abdominal e anti-sepsia do local,
deu-se início a laparotomia exploratória, onde, após acesso foi possível
visualizar a massa envolvendo parte do pâncreas, piloro e grande parte do
duodeno (FIGURA 07). Pode-se ainda, visualizar a distensão da vesícula biliar,
assim como a dilatação dos dutos biliares (FIGURA 08).
FIGURA 07 – NEOPLASIA PANCREÁTICA
ENVOLVENDO DUODENO E PILORO
38
FIGURA 08 – DILATAÇÃO DO DUCTO BILIAR
Realizou-se então, a pancreatectomia parcial, por meio de fratura por
sutura (FIGURA 09), com fio náilon 2-0, pilorojejunostomia por ressecção da
porção duodenal e enteroanastomose das extremidades do piloro e jejuno
(FIGURA 10), com uso de sutura simples interrompida com fio náilon 3-0.
Finalmente, foi realizada colicistojejunostomia em alça, em que se observou a
exposição das estruturas (FIGURA 11a), incisão da vesícula biliar (FIGURA
11b), aproximação das estruturas com suas respectivas incisões (FIGURA 11c)
e sutura (FIGURA 11d).
39
FIGURA 09 – TÉCNICA DE FRATURA POR SUTURA DO PÂNCREAS
FIGURA 10 – ENTEROANASTOMOSE DO PILORO E DUODENO
40
FIGURA11 – SEQUÊNCIA DA TÉCNICA DE COLICISTOJEJUNOSTOMIA
a
b
c
d
O paciente veio a óbito ao fim do procedimento, e o material retirado
durante a cirurgia foi enviado para exame histopatológico para fins didáticocientíficos e o diagnóstico obtido foi de Adenocarcinoma Pancreático com
metástase em duodeno e fígado (FIGURA 12).
FIGURA 12 – METÁSTASE EM FÍGADO
41
4.3 DISCUSSÃO
A OBEH secundária à neoplasia pancreática é de progressão rápida e
requer intervenção imediata, sendo que peritonite química e morte são
complicações possíveis. O proprietário deve ser orientado quanto ao
prognóstico desfavorável.
Contudo, ao atendimento do paciente do caso relatado, constatou-se a
grave progressão do quadro clínico, sendo que o mesmo apresentou sinais
claros de OBEH. O paciente vinha sendo acompanhado há 1 mês e com
suspeita diagnóstica de neoplasia pancreática, com indicação de laparotomia
exploratória, porém o responsável concordou em realizar apenas o tratamento
clínico e foi encaminhado ao HOVET-AM.
Na avaliação da bioquímica sérica, apresentou aumento de ALT, que
conforme citado por Fossum e Willard (2004) é comum na inflamação
ascendente para o parênquima hepático.
Aos
exames
laboratoriais,
apresentou
ainda
bilirrubinúria
e
hiperbilirrubinemia, que, segundo a literatura consultada, são típicos em
obstruções. Em série branca, observou-se linfopenia, que é comumente
encontrada em casos neoplásicos.
A glicemia esteve aumentada, o que pode decorrer de destruição de
tecido endógeno do pâncreas, resultando em não produção de insulina.
Ao exame ultrassonográfico, notou-se dilatação da vesícula e dutos
biliares, e imagens compatíveis com ascite.
Apesar de a literatura citar os sinais como inespecíficos, pode-se obter
informações valiosas e típicas do quadro avançado do paciente.
A literatura relata que além dos adenocarcinomas pancreáticos serem
altamente malignos e metastáticos na ocasião do diagnóstico, não são
42
responsivos ao tratamento quimioterápico e a ressecção cirúrgica é uma opção
paliativa.
A despeito do quadro delicado do paciente, a indicação cirúrgica foi
considerada como única opção de tratamento e, por ocasião da laparotomia,
foram realizadas técnicas descritas na literatura, na tentativa de garantir
sobrevida ao paciente, dado que o procedimento não oferece prognóstico
favorável.
Mesmo tendo sido seguido os protocolos descritos para o caso,
respeitando técnicas, materiais, extrema habilidade do cirurgião, suporte clínico
por profissionais altamente capacitados, o paciente veio a óbito em virtude da
rápida progressão do quadro. A intervenção tardia agravou o quadro clínico,
comprovando o prognóstico desfavorável nessas condições.
43
5 FRATURA DE VÉRTEBRA LOMBAR
5.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Fisiopatologia
Segundo Seim (2002) e Sturges (2003), as fraturas e luxações da
vértebra lombar caudal, da articulação lombossacral, do sacro e das vértebras
caudais resultam geralmente de traumatismo flexional direto. E a causa mais
comum de fratura ou luxação é o traumatismo veicular (GAIA et al, 2003; NETO
et al, 2004a; BRASIL et al, 2006 e DENNY & BUTTERWORTH, 2006).
Não há predileção etária, sexual ou racial específica para a fratura ou
luxação lombossacral canina ou felina. No entanto, cães são mais prováveis de
sustentar a lesão que gatos, e há uma tendência de cães com menos de 3
anos de idade serem afetados mais freqüentemente (SEIM, 2002).
Na lesão, a medula espinhal pode ser contundida ou lacerada, o que
pode ser acompanhado por compressão ou distração contínua. A gravidade de
uma lesão da medula espinhal, conforme determinada pela qualidade final da
recuperação, está relacionada a três fatores: (1) a velocidade de aplicação da
força compressiva, (2) o grau de compressão (deformação transversa da
medula espinhal) e (3) duração da compressão. As fraturas do corpo vertebral
de L6 e L7 são comuns. Tipicamente, a parte caudal do corpo vertebral sofre
deslocamento no sentido cranioventral. O canal vertebral possui relativamente
mais espaço nessa região, pois a medula espinhal do cão chega ao término
entre as vértebras L6 e L7, e apenas as raízes nervosas e os nervos espinhais
ocupam a porção caudal do canal vertebral (cauda eqüina). Embora possa
ocorrer deslocamento considerável, os resultados do tratamento tendem a ser
44
satisfatórios. Isso ainda pode ser observado mesmo diante da perda
considerável de função, inclusive perda da sensibilidade de dor profunda nos
membros pélvicos (STURGES, 2003).
Para Seim (2002) e Neto e colaboradores (2004a), as fraturas são
geralmente oblíquas ou oblíquas curtas, envolvendo o corpo vertebral de L6 e
L7, e podem ser acompanhados por luxações de facetas articulares. Fraturas
lombossacrais são razoavelmente comuns devido à relação estático-cinética do
sacro relativamente fixado nos corpos vertebrais lombar craniais e caudais. O
cordão espinhal termina no corpo de L6, portanto, os sinais neurológicos se
associam ao traumatismo nas raízes nervosas da cauda eqüina, em vez do
cordão espinhal.
As lesões podem comprimir ou aprisionar as raízes dos nervos ciático,
pélvico, pudendo, resultando em disfunção neurológica grave dos membros
pélvicos, da bexiga e do esfíncter anal (LORENZ & KORNEGAY, 2004).
Podem ser tolerados consideráveis deslocamentos de fraturas ou
luxações das três últimas vértebras lombares, sem necessariamente causar
disfunção neurológica permanente. Contudo, as lesões tendem a resultar em
dor intensa (NETO et al, 2004a e DENNY & BUTTERWORTH, 2006).
Na compressão crônica, o fluxo sangüíneo e os níveis de oxigênio são
freqüentemente mantidos na medula espinhal. A principal alteração que ocorre
nesses casos é a desmielinização e edema axonal, e somente mais tarde, a
substância branca se torna edemaciada devido à ocorrência de edema
vasogênico, o que por sua vez aumenta a compressão medular (ARIAS et al,
2007).
45
A instabilidade da coluna espinhal causa lesão primária repetida às
estruturas nervosas, portanto perpetua o processo de lesão secundária. Assim,
a estabilização vertebral é vital (NETO et al, 2004a).
Diagnóstico
a) Histórico e Sinais
Os pacientes se apresentam geralmente com graus variáveis de dor
lombar, paraparesia ambulatória ou não-ambulatória e diminuição do tônus
anal e caudal (SEIM, 2002).
Como a lesão da medula espinhal freqüentemente pode ocorrer em
casos de traumatismo orgânico múltiplo, é fundamental a obtenção do exame
físico completo buscando indícios de problemas com risco de vida. Diante a
suspeita de fratura-luxação vertebral, será preciso ter cuidado para evitar um
dano maior à medula espinhal, secundariamente ao deslocamento do paciente
(STURGES, 2003).
A avaliação das fraturas pélvicas ou de subluxações lombossacrais
deve incluir a avaliação neurológica dos membros pélvicos, do esfíncter anal
externo e da bexiga (LORENZ & KORNEGAY, 2004).
Faz-se necessária a modificação do exame neurológico quando o
paciente sob suspeita de lesão da medula espinhal, onde é estabilizado em
decúbito lateral, com o objetivo de evitar dano maior decorrente do
deslocamento de vértebras instáveis. A extensão e a gravidade da lesão da
medula espinhal geralmente podem ser avaliadas com precisão durante o
exame neurológico inicial, pois grande parte das lesões medulares não
apresenta evolução (STURGES, 2003).
46
Um exame neurológico localiza a lesão nas regiões lombar caudal e
sacral. Radiografias de pesquisa são diagnósticas e revelam geralmente fratura
oblíqua ou oblíqua curta através do corpo vertebral de L6 ou L7, luxação ou
subluxação entre L6 e L7 ou L7 e S1. Devido aos sinais neurológicos
relativamente suaves que podem ser observados com deslocamento de
fratura/luxação acentuado em radiografias de pesquisa, o prognóstico se
baseia nos achados do exame neurológico, e não nos achados radiológicos
(SEIM, 2002).
b) Indicação Cirúrgica
As indicações para cirurgia incluem déficit neurológico substancial,
evidência de compressão da medula espinhal, fratura estável pouco responsiva
à terapia conservativa e deterioração do status neurológico após o manejo
conservativo (NETO et al, 2004b).
c) Diagnóstico por imagem
É imprescindível a obtenção de radiografias de toda a coluna vertebral,
conferindo especial atenção à região ou ao local sob suspeita de lesão da
medula espinhal. Os maiores objetivos desta avaliação radiográfica completa
são: a localização exata das lesões, a demonstração de múltiplas lesões não
suspeitas com base nos resultados do exame neurológico, a avaliação de
indicações cirúrgicas e a determinação do procedimento cirúrgico mais
conveniente a ser empregado (STURGES, 2003).
A avaliação inicial para a lesão da medula se baseia em radiografias
laterais da coluna. Mesmo quando, aparentemente há pouco deslocamento das
vértebras, como em uma subluxação, o trauma medular grave quase sempre
47
ocorrem, porque tais lesões tendem a ocorrer como uma chicotada, a vértebra
sendo subitamente deslocada no momento do acidente e depois retornando
para próximo de seu alinhamento normal, em parte em virtude do espasmo
muscular (DENNY & BUTTERWORTH, 2006).
d) Diagnóstico diferencial
Segundo Seim (2002) uma fratura ou luxação da espinha lombossacral
deve ser diferenciada de outros distúrbios que causam compressão da cauda
eqüina, incluindo estenose lombossacral congênita, discoespondilite, discopatia
degenerativa crônica, extrusão discal intervertebral, embolia fibrocartilaginosa e
neoplasias espinhais, dos tecidos moles circundantes e de raízes nervosas. O
diagnóstico definitivo deve ser feito analisando-se a anamnese, a localização
neurológica e os resultados radiográficos.
Para Brasil e colaboradores (2007), além das afecções neurológicas,
deve-se considerar como diagnóstico diferencial as afecções ortopédicas
(artrite coxo-femural, displasia coxo-femural, ruptura do ligamento cruzado,
contratura do grácil), e prostopatias.
O bom conhecimento anatômico da região lombo-sacral e o
entendimento de suas etiologias contribuirão para o diagnóstico diferencial de
moléstias não associadas com a junção lombossacra que a mimetizem
(BRASIL et al, 2006).
Tratamento
Sturges (2003) cita que os objetivos terapêuticos específicos são:
atenuação do edema e alívio da compressão da medula espinhal, controle da
hemorragia intramedular ou extramedular, remoção de fragmentos ósseos ou
48
de material discal intervertebral provenientes do canal vertebral, bem como
realinhamento e estabilização da coluna vertebral.
Na opinião de Sturges (2003), a intervenção cirúrgica representa o
método mais eficiente para se alcançar essas metas, dentro de um período
ideal para a recuperação da função da medula espinhal. A intervenção cirúrgica
apropriada e efetuada no momento oportuno pode restabelecer o ambiente
fisiológico da medula espinhal e conferir o máximo restabelecimento
neurológico.
Segundo Seim (2002) e Sturges (2003), os objetivos imediatos do
tratamento das fraturas ou luxações vertebrais são: (1) realinhamento das
vértebras acometidas, (2) descompressão da medula espinhal e (3)
estabilização das vértebras atingidas. O tratamento pode culminar em melhoria
nas conseqüências neurológicas e evitar a perda adicional da função
neurológica em curto prazo (decorrente de instabilidade ou má articulação) e
em longo prazo (devido a formação cicatricial excessiva, degeneração articular
com hipertrofia dos tecidos moles ou exostoses).
O confinamento e a imobilização são importantes na terapia do
paciente acometido por instabilidade da coluna vertebral, secundariamente à
fratura ou luxação vertebral (STURGES, 2003).
Para Seim (2002), a redução e a estabilização cirúrgicas proporcionam
alívio imediato da dor nas costas, permitem liberdade de movimentos e,
diminuem a morbidade do paciente e protegem as raízes espinhais de
traumatismos adicionais. A decisão sobre o tratamento cirúrgico ou médico
deve se basear no estado neurológico do paciente na apresentação, na
resposta ao tratamento médico e em exames neurológicos seriados.
49
Segundo Sturges (2003), como regra geral, quanto maior a exatidão
do alinhamento anatômico da coluna vertebral, melhor será o ambiente para a
recuperação funcional da medula espinhal.
A seguir serão descritas as técnicas cirúrgicas aplicáveis no caso de
interesse segundo Seim (2002); Sturges (2003); NETO et al, (2004a) e DENNY
& BUTTERWORTH (2006):
Pinos transilíacos com pinças de Kirschner, pinos curvados ou cimento ósseo:
nesta técnica, pinos de Kirschner são colocados nas facetas articulares de L7 e
S1 para manter a redução da fratura ou luxação, e pinos de Steinmann são
colocados através da face lateral da asa ilíaca, pela lâmina dorsal de L7 e
através da asa ilíaca oposta (de ambos os lados), e os pinos devem cruzar
sobre a lâmina dorsal de L7, e, para evitar migração, as extremidades de cada
pino devem ser curvadas, chanfradas e incorporadas ao cimento ósseo de
metilmetacrilato. Esta técnica não é compatível com a laminectomia de L7.
Pinos transilíacos e placas de processo espinhoso dorsal plásticas: esta
técnica proporciona fixação estável por meio da incorporação da espinha
lombar caudal para ajudar a contra-atacar a flexão (placa plástica) e do uso de
pontos de fixação múltiplos para evitar a instabilidade rotacional (pinos
transilíacos). É compatível com a laminectomia dorsal.
Pinos transilíacos, placas em processo espinhosos dorsais e fixação
esquelética externa: pode-se usar pinos transilíacos em pacientes de todos os
tamanhos. Esta técnica é compatível com a laminectomia dorsal, oferece
50
fixação dos compartimentos dorsal e ventral, requer equipamento especial
mínimo e resulta em reparo estável.
Fixação espinhal segmentar modificada: Pode ser realizada em pacientes de
todos os tamanhos. Não requer exposição profunda, é compatível com
laminectomia dorsal, é simples, versátil e resulta em um reparo estável. A
abordagem cirúrgica ocorre pela face dorsal da espinha lombar e lombossacral,
onde três processos espinhosos dorsais são expostos cranialmente à
fratura/luxação que deve ser reduzida. São perfurados os orifícios nos
processos articulares caudais e nas bases dos processos espinhosos dorsais
de duas a três vértebras craniais a fratura/luxação. São perfurados os orifícios
nas facetas articulares sacrais craniais com o objetivo de assegurar no mínimo
dois pontos de fixação por pino no segmento sacroilíaco. São colocados fios de
aço inoxidável através de cada orifício. São perfurados outros 2 orifícios
transversalmente em cada asa ilíaca no nível da lâmina dorsal do sacro. Quatro
pinos Steinmann de tamanho e comprimento apropriados em um ângulo de 90º
são introduzidos pelos orifícios perfurados nas asas ilíacas. Os pinos são
colocados ao longo da lâmina e fixados nas facetas articulares e nos processos
espinhosos dorsais com os fios de aço pré-colocados.
Pinos
Steinmann
(ou
parafusos)
incrustados
em
cimento
ósseo
de
metilmetacrilato: pode-se usar pinos de Steinmann e cimento ósseo de
metilmetacrilato em pacientes de todos os tamanhos. Esta técnica requer
exposição da superfície dorsal dos processos transversos de L6 e L7, é
compatível com a laminectomia dorsal, é versátil (pode ser usada em
51
combinação com outras técnicas), requer consulta constante a uma atmosfera
anatômica (por exemplo, espinha) e produz um reparo estável,
Para Seim (2002) e Sturges (2003), a escolha da técnica deve ser
determinada geralmente pela experiência do cirurgião e pelo equipamento
disponível. O resultado bem-sucedido após a fixação cirúrgica depende não
somente da técnica empregada, e conhecimento do cirurgião a respeito da
anatomia da coluna vertebral e da medula espinhal, da precisão do
alinhamento da coluna vertebral, além da resistência e rigidez da fixação.
Pré-operatório
Os analgésicos devem ser administrados antes da manifestação de
dor pelo animal e no término da cirurgia, previamente à recuperação. Para que
esta seja ideal na fratura-luxação vertebral, há necessidade do fornecimento de
hidratação e nutrição adequadas (STURGES, 2003).
Os glicocorticóides podem ser utilizados em dose antiinflamatória no
tratamento de condições crônicas que causam compressão à medula espinhal
para redução do edema, diminuindo o efeito compressivo, apresentando ainda,
efeito anti-prostaglandina. Opióides como morfina, oximorfina, butorfanol e a
acupuntura são opções adequadas para o combate à dor (ARIAS et al, 2007).
Pós-operatório
Em casos de trauma na medula espinhal agudo, células danificadas
liberam grande quantidade de radicais livres, os quais podem bloquear os
sistemas naturais de limpeza e causar danos adicionais aos fosfolipídios da
membrana
celular,
resultando
BUTTERWORTH, 2006).
em
peroxidação
lipídica
(DENNY
&
52
Segundo Brasil e colaboradores (2007), o cuidado pós-operatório
durante as primeiras 24 horas inclui analgésico, antibióticos, restrição de
espaço e exames neurológicos para acompanhamento.
Para
Seim
(2002),
os
pacientes
com
fraturas
ou
luxações
lombossacrais devem ser monitorados pós-operatoriamente, assim como
pacientes com outros distúrbios lombossacrais (ou seja, confinamento escrito,
analgésicos conforme exigido, caminhadas curtas usando tipóia abdominal,
evacuação vesical freqüente e exames neurológicos diários).
A recuperação de animais com lesão espinhal requer cuidados de
enfermagem de alto nível. O alívio da dor, com o uso apropriado de
analgésicos, é de importância vital. Paraplégicos e tetraplégicos requerem
atenção especial. Pacientes devem ser mantidos limpos e secos em superfície
almofadada. Devem ser virados freqüentemente para evitar úlceras de
decúbito. Se o animal é incontinente, a bexiga deve ser esvaziada
(preferivelmente por pressão manual ou com cateterização, se necessário),
pelo menos três a quatro vezes ao dia. Antibióticos profiláticos devem ser
usados para reduzir o risco de infecção na bexiga. Fisioterapia ativa e passiva
são importantes para minimizar a atrofia muscular. Os proprietários devem ser
alertados de que o período de recuperação pode ser muitas vezes, prolongado
e também recebe orientação sobre os cuidados que podem ser necessários
durante esse período, antes de se tomar a decisão em relação ao tratamento.
A área deve ser protegida com uma tala externa por 2 ou 3 semanas após a
cirurgia (DENNY & BUTTERWORTH, 2006).
53
Prognóstico
O prognóstico para a recuperação é muito melhor nos animais com
função neurológica normal (LORENZ & BUTTERWORTH, 2004).
O fator prognóstico mais relevante após o traumatismo da medula
espinhal é a presença ou a ausência da sensação de dor profunda, além de
inúmeros fatores, sendo os resultados do exame neurológico, a adequação da
terapia e a habilidade do cirurgião os principais determinantes. Em geral, podese esperar que os animais com detecção de qualquer grau de percepção de
dor seguramente se recuperem para a locomoção (STURGES, 2003).
Para Seim (2002), o prognóstico depende da gravidade da
compressão de cauda eqüina e do regime do tratamento escolhido. As raízes
nervosas da cauda eqüina suportam consideravelmente mais traumatismos
que o cordão espinhal. Pacientes com comprometimento de canal espinhal
lombossacral de 100% podem reter a função neurológica dos membros
traseiros, do ânus, da bexiga, do períneo e da cauda; seu prognóstico é
favorável.
A maioria dos cães e gatos com fraturas/luxações envolvendo a cauda
eqüina caminhará novamente em três a quatro semanas do acidente. Luxações
lombossacras gravemente deslocadas resultando em retenção urinária e
distensão de bexiga têm prognóstico reservado, uma vez que a paralisia flácida
da bexiga tende a persistir mesmo após a redução e fixação interna, apesar de
muitos desses casos recuperarem satisfatoriamente a função dos membros
pélvicos (DENNY & BUTTERWORTH, 2006).
54
5.2 RELATO DE CASO
Nome: Binger
Espécie: Canina
Raça: SRD
Sexo: Macho
Idade: 3 anos
Peso: 13,5kg
Anamnese
Paciente atendido na rotina do HOVET-AM, onde a queixa principal do
responsável se baseava no fato de que o paciente apresentava paraplegia de
membros pélvicos.
O responsável refere ter recolhido o paciente da rua no dia anterior a
consulta. O cão foi encontrado já impossibilitado de se manter em estação.
Refere ixodíase, anorexia, anúria, adipsia desde então. Foi levantada a
possibilidade de o paciente ter sido atropelado.
Exame físico
Ao exame físico verificou-se a FC de 100bpm, FC de 40mpm, TPC de
2 segundos, seu estado geral era regular, levemente desidratado, mucosas
hipocoradas. Durante a inspeção observou-se ixodíase e paraplegia de
membros pélvicos. À palpação pode-se notar vesícula urinária repleta e
linfonodos sub-mandibulares levemente aumentados. Ao exame neurológico, o
nível de consciência foi definido como alerta; avaliação de nervos cranianos
sem alterações; contração do esfíncter anal positivo e presença de dor
55
profunda que avaliado por meio da compressão digital com auxilio de uma
pinça hemostática.
Exames Complementares
Ao exame radiográfico foi visibilizada imagem compatível com fratura
vertebral, no corpo de L7 (FIGURA 13).
Ao hemograma, foi observada apenas uma diminuição no valor de
plaquetas, de 154x103 mm3.
FIGURA 13 – RADIOGRAFIA DE FRATURA EM VÉRTEBRA LOMBAR (L7)
Tratamento Pré-operatório
O tratamento de escolha foi estabilização segmentar modificada, que
foi agendada para 15 dias após a primeira consulta.
Na primeira semana, o paciente foi submetido ao tratamento com as seguintes
medicações: ranitidina xarope (Antak®) 2mg/kg,VO, BID; doxiciclina (Doxitrat®)
80mg, 2 comprimidos VO, SID; cloreto de betanecol (Liberan®) 5mg, 10mg/kg,
56
VO, TID; dipirona (Novalgina®) 25mg/kg VO,TID
e cloridrato de tramadol
2mg/kg TID.
Realizou-se sondagem do paciente, onde observou-se urina escura,
forte odor e concentrada.
Uma semana após o início do tratamento, o paciente apresentou
melhora clínica, e ao exame de hemograma não havia alterações. O paciente
já apresentava normorexia, normodipsia, porém urina com forte odor e de
coloração amarelo escuro, e aquesia há 7 dias.
Foi realizado então um enema, e o tratamento foi modificado para
predinisona (Meticorten®) 0,5mg/kg VO, SID, durante 4 dias; domperidona
(Motilium®) 25mg/kg VO, BID; dipirona (Novalgina®) 25mg/kg VO,TID; cloridrato
de tramadol (Tramal®) 2mg/kg TID, até novas recomendações.
Foi administrado metadona 0,1mg/kg IM para realizar o exame
radiográfico.
Tratamento Cirúrgico
Como protocolo
anestésico, utilizou-se como
MPA
metadona,
0,2mg/kg IM, indução com propofol 5mg/kg IV, e na manutenção da anestesia
foi utilizado isoflurano.
O tratamento cirúrgico escolhido para o caso em questão foi a
estabilização segmentar modificada. Após realização de tricotomia ampla na
região lombo sacra e anti-sepsia, foi realizada a abordagem cirúrgica realizada
conforme citado anteriormente, porém, para realização da estabilização, o
cirurgião utilizou parafusos posicionados transversalmente em cada asa ilíaca,
e apenas dois pinos de Steinmann (FIGURAS 14 e 15).
57
Durante o procedimento, o paciente recebeu 2 doses de cefalotina,
30mg/kg a com intervalo de duas horas.
FIGURA 14 – RADIOGRAFIA VENTRO DORSAL PÓSOPERATÓRIA DE ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR MODIFICADA.
FIGURA 15 – RADIOGRAFIA LATERO LATERAL PÓSOPERATÓRIA DE ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR MODIFICADA
58
Evolução pós-cirúrgica:
As medicações prescritas para o pós operatório foram carprofeno
(carproflan®) 2,2mg/kg BID, durante 14 dias, cloridrato de tramadol 2mg/kg TID,
e dipirona 25mg/kg TID até novas recomendações.
O paciente foi encaminhado para o setor de fisioterapia do HOVET-AM
ainda no período de recuperação da cirurgia, e apresentou progressões, e
retomou a mobilidade dos membros pélvicos.
5.3 DISCUSSÃO
As fraturas e luxações das vértebras lombares caudais são comuns e
decorrentes principalmente de atropelamentos. As lesões da medula espinhal
variam em sua gravidade e o prognóstico, segundo todos os autores
consultados, referem como principal fator para retorno da ambulação a
presença ou não de dor profunda e compressão da cauda eqüina.
Felizmente, na região lombo sacra, o diâmetro do canal vertebral é
relativamente amplo para acomodar a cauda eqüina podendo, dessa forma,
serem tolerados consideráveis deslocamentos das 3 últimas vértebras
lombares. Denny e Butterworth (2006) afirmam que nos casos de fraturas e
luxações envolvendo a cauda eqüina, o paciente tende a caminhar novamente
em 3 a 4 semanas, salvo em casos onde há grave deslocamento e seqüelas
neurológicas, que, segundo Neto e colaboradores 2004a, estão associados a
trauma de raiz nervosa da cauda eqüina e não à medula espinhal; como as
raízes são mais resistentes aos deslocamentos, podem não provocar
alterações neurológicas.
A indicação cirúrgica, independente do grau de lesão e do prognóstico,
se dá pela necessidade de promover estabilização da coluna vertebral,
59
impedindo a ocorrência de lesão secundária, agravando o quadro (Neto et al,
2004a).
No caso em questão, o paciente, tendo sido recolhido da rua, não
apresentou condição clinica para sofrer a intervenção cirúrgica. Sendo assim,
recebeu suporte clínico para reverter o quadro e orientação ao responsável
quanto a conduta frente a instabilidade vertebral durante o período.
O paciente, por ocasião do procedimento cirúrgico, apresentava dor
profunda em membros pélvicos, porém, dado o tempo incerto da ocorrência da
fratura, a redução é dificultada pela atrofia muscular, o que compromete o
alinhamento.
Contudo, através da descompressão eficiente, da redução da fratura,
da técnica de fixação bem empregada, devidos cuidados pós-operatórios,
como analgesia e manejo e a realização da fisioterapia, o paciente teve ótima
evolução pós-cirúrgica e retorno da ambulação.
60
7 CONCLUSÃO
O estágio curricular foi parte importante da formação acadêmica, uma
vez que proporcionou contato com profissionais de outro estado, assim como
suas condutas e experiências. Permitiu grande aprendizado e proporcionou a
oportunidade de demonstrar o conhecimento obtido durante a graduação, fato
que construiu laços de amizade e contato com profissionais e estudantes da
Medicina Veterinária. Dessa forma, a experiência resultou em grande incentivo
para com a área escolhida, assim como realização pessoal nas oportunidades
em que o trabalho desenvolvido durante o período foi reconhecido, trazendo
gratificação, assim como em ocasiões opostas, o que, por sua vez, trouxe
crescimento, experiência e preparo para a caminhada que está por vir.
61
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Lombares em Cães e Gatos. Revista Clínica Veterinária, ano IX, n. 48, p. 32 –
40, 2004 (b).
65
ANEXO
66
ANEXO
Princípio
Nome
Dose
Dose
Ativo
Comercial
(gatos)
(cães)
Ampicilina
Optacilin®
20 – 22mg/kg
20 – 22mg/kg
Betanacol
Liberan®
1,25 – 5 mg/kg
5 – 15 mg/animal
Carprofeno
Carproflan®
-
2mg/kg
20 – 30mg/kg
20 – 30mg/kg
Tramal®
1 – 2mg/kg
1 – 5mg/kg
Decatron®
0,1 – 0,2mg/kg
0,1 – 0,2mg/kg
Novalgina®
0,25ml/gato
25 – 35mg/kg
10mg/kg
10mg/kg
Sódica e
Benzatina
Cefalotina
Cloridrato de
Tramadol
Dexametasona
Fosfato
Dipirona
Doxiciclina
Enrofloxacina
Isoflurano
Metadona
Metoclopramida
Predinisona
Propofol
Ranitidina
Doxitrat
®
®
Baytril
5mg/kg
5mg/kg
®
1,0 – 2,5%(CAM 2)
1,0 – 2,5% (CAM 2)
®
1mg/kg
1mg/kg
0,2 – 0,5mg/kg
0,2 – 0,5mg/kg
2,2mg/kg
0,5 – 1mg/kg
4 – 6mg/kg
4 – 6mg/kg
2mg/kg
2mg/kg
Isoflurine
Metadon
Plasil
®
®
Meticorten
Profolen
Antak
®
®
Fonte: Livro de Medicações, USP, 2007.