Caro aluno, Seja bem-vindo à Unidade Osteoartrose!
Propaganda
Curso de Especialização em Saúde da Pessoa Idosa Módulo 07 Principais agravos de saúde da pessoa idosa Unidade 03 OSTEOARTROSE Lição 01 Introdução Introdução Introdução Caro aluno, Seja bem-vindo à Unidade Osteoartrose! Nesta unidade, trataremos sobre a osteoartrose, sua ligação com os fatores genéticos e ambientais e sua incidência e interferências na qualidade de vida daqueles que são portadores da doença. Em seguida, compreenderemos as medidas preventivas e o manejo da osteoartrose na atenção primária à saúde. Por fim, descreveremos as formas de tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. Bons estudos. A osteoartrose é uma doença degenerativa decorrente, principalmente, do processo de envelhecimento, agregado a fatores genéticos e ambientais. São fatores desencadeadores da osteoartrose: ...o uso excessivo da articulação em longo prazo em atividades de lazer ou de trabalho e... ...a incidência de fraturas e outras lesões articulares. Por se tratar de uma doença que causa dor crônica e agrava a limitação das funções, a osteoartrose aumenta o risco de estresse no portador da doença. Essa doença é uma das causas mais frequentes de deficiência física em idosos, estima-se que 33,6% de indivíduos com 65 anos ou mais são afetados pela osteoartrose. Você sabia? Fatores como estar acima do peso aumentam o risco de artrose na bacia, nos joelhos e nas articulações dos pés. Lição 02 Causa geradora da osteoartrose A osteoartrose ocorre quando a cartilagem , tecido que reveste as extremidades dos ossos dentro das articulações , é rompida e desgastada. Tal desgaste ou rompimento pode vir a deixar os ossos desprotegidos, um contra o outro. Vejamos, na figura abaixo, a comparação de um joelho acometido por artrose e outro saudável: Fonte: ADAM 2 Lição 03 Sintomas de osteoartrose Vejamos os principais sintomas da osteoartrose: Dores e rigidez nas articulações; Esses sintomas são os mais comuns em casos de osteoartrose; O aparecimento de sons de atrito ou estalido durante o movimento das articulações; Dor e rigidez pela manhã, ao se levantar; Tais sintomas melhoram com atividades leves; Dor oscilante durante o dia, piorando durante a realização de atividades e melhorando nos momentos em repouso; Em estágios mais avançados da doença, há presença de dor mesmo quando o paciente estiver em repouso; Dessa forma, é comum que o doente acorde durante a noite devido aos sintomas. Para saber mais... A figura a seguir nos apresenta a mão de um paciente que possui osteoartrose. Notemos o inchaço fusiforme das articulações e os nódulos de Heberden: 3 Lição 04 Principais articulações Vejamos, na imagem a seguir, as principais articulações que podem ser afetadas pela osteoartrose: Lição 05 Diagnóstico da doença A osteoartrose pode ser diagnosticada através do exame das articulações. Nesse exame, são avaliados casos de: 4 Lição 06 Tratamento não farmacológico Vejamos algumas ações necessárias para tratamento não medicamentoso da osteoartrose: Repousar. Proteger as articulações. Ter uma dieta balanceada e saudável. Emagrecer, caso esteja acima do peso. Saber utilizar o calor e o frio para diminuir a dor. Fazer ajustes no ambiente da casa ou do trabalho que auxiliem na diminuição do estresse das articulações. Realizar exercícios que auxiliem na manutenção do movimento geral e das articulações, no fortalecimento dos músculos e no senso de equilíbrio. Realizar exercícios aquáticos como natação, hidroginástica e hidroterapia, já que os mesmos diminuem a sobrecarga articular e fortalecem a musculatura. Utilizar palmilhas anti-varo, associadas à estabilização do tornozelo, visto que são eficientes na melhora da dor e da função do compartimento medial do joelho. Lição 07 Medidas preventivas Para evitar o surgimento da osteoartrose, é necessário instituir programas de fortalecimento muscular, de amplitude dos movimentos e de flexibilidade articular. Importante Evidências científicas indicam que: A terapia ocupacional ajuda os idosos a melhorar sua qualidade de vida; O uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (NSAIDs) contribui para os altos custos; A educação dos prestadores de cuidados de saúde reduz o uso de AINE; A cirurgia no joelho tem benefícios e riscos; Os cirurgiões e hospitais que realizam mais cirurgias de joelho têm menos complicações. Fonte: http://www.ahrq.gov/ 5 Movimentos fisiológicos das articulações do ombro, joelho, quadril, punho e pé/tornozelo auxiliam na secreção do líquido sinovial, o qual tem a função de lubrificar as articulações. Reflexão Chegou a hora de refletirmos, juntamente com os profissionais de nossas equipes, o que estudamos até aqui. Abaixo seguem alguns tópicos importantes para nortear nossa reflexão sobre a osteoartrose e o que pode ser feito para prevenir a doença... Conclusão Nesta unidade, tratamos sobre a osteoartrose e os desencadeadores da doença. Vimos que fatores como estar acima do peso aumentam o risco de artrose na bacia, nos joelhos e nas articulações dos pés. Estudamos os sintomas da doença e as principais articulações que podem ser afetadas pela osteoartrose. Por fim, compreendemos a forma como o diagnóstico da doença deve ser feito e os fatores que devem ser avaliados no exame das articulações. Agora, somos capazes de intervir com ações medicamentosas e não medicamentosas no tratamento dos pacientes que sofrem de tal doença degenerativa. 6 DOR NO IDOSO Lição 01 Introdução Caro aluno, Seja bem-vindo à Unidade Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)! Nesta unidade, trataremos sobre as dores presentes nos idosos, seus tipos e especificidades. Para isso, descreveremos as causas e consequências das dores crônica e aguda. Em seguida, compreenderemos as formas de avaliação da dor no idoso, utilizando as escalas unidimensionais que nos auxiliarão em nosso trabalho. Por fim, identificaremos as formas de tratamento para a dor crônica, sendo elas medicamentosas ou não medicamentosas e abordaremos a importância do exercício físico para a amenização na dor e melhora da qualidade de vida do paciente. Bons estudos. Lição 02 O envelhecimento e a presença de dores Sabemos que processo de envelhecimento vem acompanhado por uma série de limitações funcionais e elevada dependência. Nesse processo, é muito frequente o surgimento de quadros de dor, considerados, muitas vezes, a principal queixa do paciente idoso. Tal condição gera intensos sofrimentos físico e psíquico ao paciente, acompanhados pela depressão, pelo afastamento social, pelas alterações do sono, pela desesperança, entre outros. Trata-se de uma manifestação subjetiva que envolve mecanismos físicos, psíquicos e culturais. 7 Lição 03 Tipos de dores Na seção anterior, vimos que há dois tipos de dores: a dor aguda e a dor crônica. Vejamos as características de cada uma delas: A dor aguda surge de forma súbita e tem como função alertar o indivíduo para o perigo de uma lesão. A dor crônica é definida como uma experiência sensorial desagradável, com duração maior de seis meses, ou que ultrapassa o período usual de recuperação esperado para a causa desencadeante da dor. Esse tipo de dor merece maior atenção por parte dos profissionais de saúde, pois influencia negativamente no cotidiano do indivíduo. (Celich, Galon, 2009). Quando considerados todos os idosos, tem-se uma prevalência de dor crônica de aproximadamente 51%. (Davis, 1997) 8 Lição 04 Dor crônica nos idosos Consequências A presença da sensação de dor pode levar o idoso a consequências como alteração do apetite, distúrbios do sono, constipação intestinal, incontinência urinária, ansiedade, entre outras. Tais consequências... ...comprometem o bem estar geral do idoso. ...aumentam a dependência para as atividades de vida diária. ...confrontam o idoso com sua fragilidade e seus sentimentos de insegurança e de perdas da autonomia e da independência. Avaliação da dor no idoso A avaliação da dor em pessoas idosas demanda uma abordagem abrangente, incluindo: 9 1. As características da dor – intensidade, qualidade, variações no decorrer do tempo e das situações. 2. Os impactos da dor – grau de perturbação psicológica / afetiva, grau de limitações funcionais com relação a atividades rotineiras, impacto social. 3. As formas de enfrentamento da dor, o que inclui as crenças e atitudes frente à mesma, bem como a identificação dos fatores desencadeantes. A avaliação da dor se torna mais complexa entre os idosos com alterações cognitivas ou perdas sensoriais (visão ou audição). É preciso considerar também condições como a depressão, fatores psicossociais e a negação, muitas vezes presentes nesses pacientes. A avaliação do idoso com dor envolve também um exame físico minucioso e a avaliação do estado funcional, psíquico e social. (Kaye, et al. 2010) Comentário... Os mecanismos de defesa emocionais desenvolvidos pelos idosos para suportar a dor fazem com que até mesmo seus cuidadores desconfiem da existência de qualquer sintoma. Fonte: Saúde em movimento, sd. Disponível aqui. Acesso em: 21 jan. 2014. Avaliação da dor no idoso Para a avaliação da presença de dor, existem na literatura alguns instrumentos validados, os quais podem ser classificados em unidimensionais ou multidimensionais. As Escalas unidimensionais avaliam somente uma das dimensões da experiência dolorosa, sendo as mais utilizadas: Na Escala Verbal Numérica, o doente é informado sobre a necessidade de classificar sua dor em notas que variam de 0 a 10, de acordo com a intensidade da sensação. Nota zero corresponderia à ausência de dor, enquanto nota 10 a maior intensidade imaginável. Na prática, a nota 10 seria virtual. 10 Na Escala Visual Numérica, as explicações são as mesmas da escala anterior, acrescidas da escala concreta (exemplo abaixo), onde o doente localizará espacialmente a intensidade de sua dor com uma marca. Ex: 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10 Na Escala Comportamental (EC), é atribuída uma nota ao comportamento álgico, questionando-se diretamente ao paciente sua lembrança da dor em função de suas atividades da vida diária, sendo: Fonte: Saúde em Movimento. Mensuraçao da dor. Saúde em Movimento. Mensuraçao da dor. Disponível em http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_frame.asp?cod_noticia=39. Acesso em: 21 jan. 2014. 11 Lição 05 O Idoso com dificuldades na comunicação verbal Tratando-se de idosos com alteração na comunicação verbal , as escalas vistas anteriormente não poderão ser utilizadas. Na impossibilidade de verbalizar a presença e localização da dor, os idosos apresentam manifestações através de modificações do comportamento, emissão de sons e expressões facial e corporal que podem indicar a presença de dor. PARKER (1998) afirma que a dificuldade para a verbalização da dor ocorre devido coexistência de fatores como: Afasia; Depressão; Diminuição sensorial; Restrições química e mecânica; Alterações do estado de consciência; Perda da memória e da função intelectual. A autora acrescenta ainda que a falta de instrumentos adequados de avaliação e o desentendimento sobre a percepção da dor do indivíduo idoso são fatores que impedem a detecção da dor. Sinais sugestivos Diante das dificuldades vistas anteriormente, Parker apresenta uma lista de manifestações contendo sinais sugestivos da presença de dor no idoso com alteração cognitiva, que compreende: 12 Fonte: Marin, M. J. S.; Bonfin, E. H. B. Identificando a presença de dor em idosos com alterações cognitivas. Fisioter. mov;16(1):11-16, jan.-mar. 2003. (Adaptado) Você sabia? Os idosos com dificuldade de expressar a presença de dor, além de serem os mais vulneráveis à ocorrência da mesma, são aqueles que tomam menos medicamentos. (Pickering et al. 2006) Tratamento do idoso com dor crônica O objetivo do tratamento da dor crônica no idoso deve ser pautado na necessidade desse paciente retomar suas atividades de vida diária e manter seu conforto. O tratamento da dor crônica no idoso envolve tanto o tratamento medicamentoso como o não medicamentoso. 13 Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA PARA ESTUDO DA DOR, 2006. Lição 06 A dor crônica e a atividade física A atividade física ajuda a aliviar o estresse emocional, diminuindo assim um importante fator de risco para doenças crônicas e comportamentais. Vejamos os benefícios adquiridos através das atividades físicas para a diminuição de dores nas doenças a seguir: Na osteoporose, a atividade física, associada com a alimentação, contribui para remineralizaçao óssea. Na fibromialgia, exercícios físicos promovem o relaxamento nos locais de dor e favorecem a mobilidade de grupos musculares que se encontram em contração prolongada. No reumatismo, a força e o tônus aumentam, impedindo a manifestação da dor. 14 Lição 07 Tremor essencial versus doença de Parkinson De acordo com Brito, ao instituir o tratamento medicamentoso, é importante que seja dada uma atenção especial às alterações do processo de envelhecimento, tais como... ...a redução da reserva funcional de órgãos como o rim e fígado, a suscetibilidade aos efeitos colaterais e as possíveis interações medicamentosas. A preferência deve ser dada a analgésicos simples, como a dipirona e o paracetamol. Entretanto, o profissional da saúde deve atentar para o risco de hepatotoxicidade associada ao uso indiscriminado de altas doses de paracetamol (> 4g/d). Tratamento para dores agudas Além do paracetamol, há também outros tipos de medicamentos que podem ser utilizados no tratamento medicamentoso da dor crônica. Vejamos: Anti-inflamatórios não hormonais (AINH) Apresentam boa resposta analgésica, porém, não devem ser utilizados por longos períodos de tempo devido aos riscos relacionados ao trato gastrointestinal e a complicações cardiovasculares e renais. Deve ser dada preferência aos inibidores seletivos da ciclooxigenase-2 (COX-2), pela menor incidência de efeitos adversos gastrointestinais. 15 Analgésicos morfínicos Seu uso adicional em casos de dor moderada a intensa é necessário, devido à maior potência analgésica presente. Mesmo assim, é preciso dar preferência àqueles considerados mais fracos, “como a codeína, o tramadol e a oxicodona, iniciando com doses baixas, com progressão de acordo com a tolerância e a eficácia. O paciente deve ser alertado quanto aos efeitos colaterais mais prevalentes, como: náusea, inapetência, obstipação, tontura, sedação, deterioração cognitiva, depressão respiratória e prurido. Os opioides devem também ser empregados em intervalos fixos, com doses de reforço adicionadas quando houver escape entre as doses, para que se obtenha a dose diária total necessária. (Brito, 2007, p.128) Analgésicos adjuvantes Frequentemente utilizados, esses analgésicos são especialmente interessantes em caso de dor neuropática (dor iniciada por lesão no sistema nervoso). Alguns exemplos são: os antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, neurolépticos e inibidores da recaptação da noradrenalina e serotonina. No entanto, sua utilização deve ser cuidadosa em função das inúmeras possibilidades de efeito colateral. (Brito, 2007) Leitura complementar Acesse o texto Chronic Pain Management in Older Adults: Special Considerations em http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0885392409005454. 16 Reflexão Chegou a hora de refletirmos, juntamente com os profissionais de nossas equipes, o que estudamos até aqui. Abaixo seguem alguns tópicos importantes para nortear nossa reflexão sobre as dores nos idosos e o que pode ser feito para amenizá-las... Conclusão Nesta unidade, tratamos sobre a dor, manifestação subjetiva que envolve mecanismos físicos, psíquicos e culturais. Classificamos os tipos de dores em aguda e crônica e abordamos as especificidades de cada uma delas, especialmente no paciente idoso. Vimos, também, que a dor pode desencadear inúmeras consequências que podem comprometer a vida do paciente, seja ele idoso ou não. Aprendemos a melhor maneira de avaliar a dor sentida pelo paciente idoso através das escalas unidimensionais e vimos que, em casos de pacientes com problemas na comunicação verbal, o uso dessas escalas não é o indicado. Agora, sabemos quais os melhores tratamentos farmacológicos e não farmacológicos para os pacientes que apresentarem dores aguda ou crônica e a importância da prática de exercício físico no auxílio da diminuição da dor e prevenção de outras doenças.Agora somos capazes de visualizar as diferenças entre o tremor essencial e a doença de Parkinson. 17 DISTÚRBIO DO SONO Lição 01 Introdução Caro aluno, Seja bem-vindo à Unidade Distúrbio do sono! Nesta unidade, trataremos sobre os distúrbios do sono presentes na vida dos idosos. Abordaremos distúrbios como a insônia, hipersonia e apneia do sono, juntamente com suas especificidades e os problemas causados aos pacientes que sofrem dessas doenças. Abordaremos questões relevantes no que diz respeito aos diagnósticos desses distúrbios e apresentaremos importantes questionários que poderão ser utilizados para avaliá-los. Por fim, estudaremos as formas de tratamento da insônia, especificamente, no paciente idoso e os medicamentos que podem ser utilizados para dar suporte aos tratamentos. Bons estudos. Lição 02 Distúrbios do sono em idosos Embora o assunto não seja tratado comumente e com a devida importância, é fundamental que tenhamos em mente os problemas que os distúrbios do sono podem gerar à saúde dos idosos. Prevalente em 15 a 60% da população idosa, esses distúrbios causam diminuição na qualidade de vida, mudanças no humor, diminuição da capacidade de concentração, memória e atenção, levando ao aumento da morbidade e mortalidade dessa população. (Camargos, 2006). Os tipos de distúrbios do sono mais comuns são: insônia, hipersonia e apneia do sono. Trataremos sobre cada um deles a seguir. 18 Lição 03 A insônia Lição 02 Incidências de depressão no idoso A insônia é o tipo mais comum de distúrbio do sono. De acordo com Camargo, esse tipo de distúrbio pode ser definido como a “dificuldade de adormecer e/ou manter o sono” e/ou o “sono de qualidade ruim”. A insônia ocorre por, mais ou menos, três vezes por semana, durante, aproximadamente, um mês. Nesse período, há preocupação com a falta de sono e considerações excessivas sobre suas consequências à noite ou durante o dia. Esse distúrbio causa sofrimento significativo ou interfere com o funcionamento social/ocupacional do paciente. Fatores causadores de insônia A insônia pode ter como causa fatores tanto situacionais como psiquiátricos, clínicos, comportamentais e disritmias circadianas. Vejamos alguns importantes causadores de insônia: Causas psicológicas e psiquiátricas de insônia: Estresse gerado por: morte de companheiros, perda do cônjuge, perda do espaço social, dificuldades financeiras, sentimentos de abandono por parte da família, limitações físicas da própria idade, mudanças no status social, percepção da própria condição de saúde, ansiedade, depressão e demência. Causas ambientais de insônia: Voltado para exclusão de doenças clínicas que possam levar à demência. 19 Substâncias causadoras de insônia: Diagnóstico Para o diagnóstico da insônia, vejamos o quadro de questionamentos que devem ser feitos ao paciente com queixas do distúrbio: 20 Fonte: Camargos, E. Problemas do sono no idoso. Cap. 12, P. 161-170. In: Hargreaves, LHH. Geriatria. Brasilia. 2006. P. 163. É importante que, antes de solicitar um tratamento medicamentoso, o profissional da saúde atente para os seguintes aspectos: 21 Lição 04 Avaliação dos distúrbios do sono Diagnóstico de depressão no idoso Lição 03 Diferentes questionários podem ser utilizados para avaliar os distúrbios do sono. Vejamos alguns exemplos: Sleep Disorders Questionnaire Apresenta questões de avaliação quantitativa e qualitativa. Pittsburgh Sleep Quality Index Faz referência à qualidade do sono no último mês, fornecendo um índice de gravidade e natureza do distúrbio Mini-sleep Questionnaire (MSQ) Avalia a frequência das queixas. Basic Nordic Sleep Questionnaire (BNSQ) Analisa as queixas mais comuns, em termos de frequência e intensidade, nos últimos três meses, com especificação quantitativa. Escala de sonolência de Epworth Entre os questionários mais específicos para determinadas alterações, além dos que já vimos na seção anterior, encontra-se a escala de sonolência de Epworth. Sua pontuação vai de 0 a 24, sendo caracterizada a sonolência excessiva para valores acima de 10. Vejamos: 22 Fonte: Togeiro, SMGP; Smith, AK. Métodos Diagnósticos nos Distúrbios do Sono. Rev.Bras. Psiquiatr. [online]. 2005, vol.27, supl.1 [citado em 2013/10/20], pp 8-15. Lição 05 Tratamento da insônia Para dar início ao tratamento da insônia, é necessário, primeiramente, evitar os fatores desencadeantes desse distúrbio. Segundo o I Consenso Brasileiro de Insônia, deve-se: Interromper o uso de substâncias que contenham cafeína e/ou nicotina 4 a 6 horas antes do horário de dormir, uma vez que tais substâncias têm ação estimulante que dificultam o adormecer e ocasionam despertar por síndrome de abstinência durante a noite. Evitar o uso de álcool, pois esse induz a um sono de qualidade ruim e fragmentado. Estabelecer horários regulares de sono. Não ir para a cama e tentar dormir sem sono. Não passar o dia preocupando-se com o sono. 23 Levantar sempre no mesmo horário todos os dias, independente do quanto dormiu durante a noite, o que ajuda a adquirir um ritmo de sono regular e consistente. Evitar cochilos ou deitar durante o dia (podendo fazer exceção a pessoas idosas que podem necessitar de cochilo breve no meio do dia, cujo ritmo circadiano de sono-vigília é bifásico). Ir para a cama apenas quando estiver com sono. Caso sinta-se incapaz de dormir, levantar da cama, ir para outro ambiente e retomar alguma atividade relaxante em ambiente com pouca luminosidade. Ficar fora da cama o quanto desejar e só retornar novamente para dormir, de modo a favorecer a associação da cama com o adormecer rápido. Não ficar controlando o passar das horas no relógio. Tratamento medicamentoso Caso o paciente não apresente melhora após o esgotamento das medidas citadas anteriormente, o profissional da saúde deve estabelecer o tratamento medicamentoso. Esse tratamento deve ser realizado sob prescrição e controle médico regular, não podendo ser utilizado de maneira ininterrupta e sem reavaliação periódica. Quando for necessário o uso de indutores do sono, benzodiazepínicos ou antidepressivos no tratamento medicamentoso, é recomendada a utilização da menor dose efetiva. Nesses casos, o profissional responsável deve atentar para as possibilidades de abuso, dependência e tolerância ao medicamento. 24 Tratamento da insônia do paciente idoso Importante A busca ativa de insônia e sua correta avaliação são passos fundamentais na avaliação geriátrica. (Sá, 2007). Lição 06 Hipersonia A hipersonia é caracterizada pela excessiva sonolência diurna. Nesses casos, o indivíduo sofre com o sono maior do que o normal e passa dormindo a maior parte do tempo em que deveria estar acordado. 25 Esse distúrbio pode ser consequência de fatores, tais como: Hipotireoidismo; Hipoglicemia; Má ventilação pulmonar devido à bronquite crônica e ao enfisema; Insuficiência cardíaca devido ao uso de medicamentos, como anti-histamínicos (antialérgicos), tranquilizantes, antiespasmódicos, antidepressivos, barbitúricos, entre outros. O tratamento deve ser pautado na identificação da causa Apneia do sono Lição 06 A apneia é a desordem causada no sono devido à obstrução das vias respiratórias. Essa obstrução inibe a passagem do ar por, pelo menos, 10 segundos, mais de 5 vezes durante o período de sono. Esse distúrbio é caracterizado por hipopneias, associadas a roncos e a despertares leves e repetidos ao longo da noite. A apneia do sono possui maior prevalência em homens. Nos idosos, esse distúrbio pode ser observado por meio de sonolência durante o dia, depressão, dor de cabeça e prejuízo da memória. O quadro de apneia do sono está ainda relacionado a um aumento do risco de morte súbita dormindo. Como tratamentos conservadores da apneia do sono, temos o CPAP (Contínuos Positive Airway Pression), os aparelhos orais e a perda de peso. 26 Reflexão Chegou a hora de refletirmos, juntamente com os profissionais de nossas equipes, o que estudamos até aqui. Abaixo seguem alguns tópicos importantes para nortear nossa reflexão sobre os distúrbios do sono nos idosos... Conclusão Nesta unidade, tratamos sobre os principais distúrbios do sono presentes na vida do idoso, sendo eles: insônia, hipersonia e apneia do sono. Estudamos que a insônia, distúrbio do sono mais comum, pode ser causada por fatores tanto situacionais como psiquiátricos, clínicos, comportamentais e disritmias circadianas. Tratamos sobre o diagnóstico da insônia , realizado por uma série de questionamentos que devem ser feitos ao paciente antes de qualquer intervenção terapêutica. Vimos, também, as especificidades da apneia do sono e da hipersonia, juntamente com as melhores formas de tratamento para ambos os distúrbios. Agora, somos capazes de identificar os principais distúrbios do sono no idoso de acordo com os sintomas apresentados, bem como indicar as melhores formas de avaliações dos distúrbios e seus respectivos tratamentos. 27 HIPO E HIPERTIREOIDISMO NO IDOSO Lição 1 Introdução Caro aluno, Seja bem-vindo à Hipo e hipertireoidismo no idoso! Nesta unidade, trataremos sobre o hipotireoidismo e hipertireoidismo no idoso e suas respectivas síndromes subclínicas. Em seguida, reconheceremos as causas pelas quais as doenças surgem e evoluem e as especificidades dos sinais e sintomas das mesmas. Por fim, descreveremos a maneira como o diagnóstico de ambas as doenças deve ser feito e as formas possíveis de tratamento para cada uma delas. Bons estudos. Lição 2 Glândula tireoide A tireoide é a glândula responsável pelo adequado funcionamento de diversos órgãos e sistemas do nosso organismo. Essa glândula tem possibilidade de disfunção aumentada com o processo de envelhecimento, podendo desencadear duas importantes doenças: o hipertireoidismo e o hipotireoidismo. 28 Lição 3 Hipertireoidismo e suas causas O Hipertireoidismo é o aumento dos níveis séricos de hormônios tireoidianos devido à produção aumentada pela glândula. Sua prevalência é de 0,7% a 3% em idosos, sendo mais comum nas mulheres. Sintomas Vejamos, na imagem a seguir, os principais sintomas do hipertireoidismo: Fonte: Folha. 29 Sintomas do hipertireoidismo nos idosos Na pessoa idosa, os sintomas clássicos do hipertireoidismo são incomuns ou se confundem com doenças associadas (tremores, intolerância ao calor, sinais oculares, nervosismo, perda de peso, sintomas gastrointestinais, entre outros). Podem ocorrer sintomatologia atípica como depressão, mania, delirium, alterações cognitivas, quedas, perda funcional... ...além de elevação das enzimas hepáticas e intolerância à glicose, agravamento de doenças cardiovasculares pré-existentes, redução da capacidade cardiopulmonar e da resposta a exercícios e osteoporose. Conteúdo exclusivo para médicos Diagnóstico 30 Tratamento Para o tratamento do hipertireoidismo, são indicados os seguintes medicamentos: “A evidência atual é insuficiente para recomendar a favor ou contra do rastreio de doença da tireoide em adultos assintomáticos”. No entanto, a American Thyroid Association 24 recomenda mensuração da função tireoidiana em todo adulto a cada cinco anos a partir dos 35 anos e a American College of Physicians recomenda rastreio da função tireoidiana em toda mulher, a partir dos 50 anos, com um sintoma que poderia ser de causa tireoidiana. Villas Boas et. al, 2010 . Lição 3 Hipertireoidismo e suas causas Prevenção da doença Atualmente, as evidências são insuficientes para se recomendar a favor ou contra o rastreio de doença da tireoide em adultos assintomáticos. No entanto... ...a American Thyroid Association24 recomenda mensuração da função tireoidiana em todo adulto a cada cinco anos a partir dos 35 anos. ...a American College of Physicians recomenda rastreio da função tireoidiana em toda mulher, a partir dos 50 anos, com um sintoma que poderia ser de causa tireoidiana. 31 Conteúdo exclusivo para médicos Diagnóstico No hipertireoidismo subclínico, o diagnóstico laboratorial é considerado positivo a partir de fatores como... ...T4 livre, TSH suprimido (<0,1) e T3 livre normais ou no limite superior de anormalidade. A doença pode estar associada ao aumento do risco de... ...arritmias supraventriculares, sobre tudo fibrilação atrial (28%), hipertrofia de ventrículo esquerdo, aumento da contração miocárdica ... ...disfunções diastólica e sistólica, osteoporose, alterações de cognição e redução da qualidade e da expectativa de vida. Pacientes mais idosos têm um limiar menor para apresentar sintomas do hipertireoidismo, principalmente aqueles que evidenciam fibrilação atrial, perda de peso, ou respiração curta. Em estudo de observação de pacientes idosos com hipertireoidismo, a maioria deles não apresentou mais do que 2 sintomas. Fonte: http://hipertireoidismo.blogspot.com. Lição 4 Hipotireoidismo O hipotireoidismo é uma síndrome ocasionada por síntese ou secreção insuficiente ou ação inadequada dos hormônios tireoidianos nos tecidos, levando à lentificação do metabolismo. 32 Essa síndrome pode ser classificada como : Primária ( falência tireoidiana); Secundária (falência hipofisária – deficiência de TSH); Terciária (deficiência hipofisária de TSH). O tipo primário está presente em mais de 90% dos casos e tem prevalência em 2 a 4% das pessoas acima de 65 anos, sendo mais frequente nas mulheres. Causas do hipotireoidismo A amiodarona, um potente antiarrítmico com elevado teor de iodo e efeito tóxico direto sobre a glândula, pode induzir a disfunção da tireoide ( hipo e hipertireoidismo). Portanto, além de se fazer o diagnóstico diferencial e instituir o tratamento adequado, é importante ter em mente que os pacientes que tomam amiodarona, geralmente, têm risco cardiovascular elevado e hipertireoidismo, podendo desencadear o desenvolvimento ou a recorrência de arritmias cardíacas e insuficiência cardíaca. (Galhardo, 2010). 33 Diagnóstico O diagnóstico do hipotireoidismo primário é confirmado na presença de elevação do TSH e diminuição do t4 livre. Quando os anticorpos anti-TPO estão elevados, constata-se o hipotireoidismo de Hashimoto. No diagnóstico clínico dos idosos, os profissionais da saúde se deparam com algumas dificuldades. Vejamos algumas delas: 1. Doenças associadas, polifarmácia. 2. Apresentação clínica atípica: depressão, delirium, déficit cognitivo, quedas, perda funcional. 3. Confusão dos sintomas com o processo de envelhecimento: fadiga, cansaço, intolerância ao frio, pele seca, queda de pelos, constipação intestinal. 4. Alterações metabólicas: dislipidemia e anemia. 5. Alterações cardiovasculares: bradicardia, redução do débito cardíaco, redução da taxa de filtração glomerular, ICC descompensada, edema pulmonar, edema de membros inferiores. Hipotireoidismo subclínico “O HSC é definido como o achado de valores de TSH (hormônio estimulante da tireoide) acima do limite superior de referência do exame, com uma tiroxina sérica livre (T4L) normal. Esta disfunção glandular parece ser o primeiro sinal de disfunção tireoidiana, mas alguns estudos apontam para uma condição benéfica principalmente nos muito idosos, podendo até mesmo refletir uma resposta protetora aos efeitos do envelhecimento.” A prevalência do HSC pode variar de 15 a 20% em mulheres acima de 60 anos e em, aproximadamente, 8 % dos homens idosos. Sua abordagem é controversa, no entanto, a preocupação deve-se ao risco de progressão da doença, que se encontra entre 2% a 5% ao ano. Além disso, têm-se evidências de que na presença do HSC ocorre: A redução da contração miocárdica; 34 O aumento da resistência vascular periférica; A piora do perfil lipídico (aumento de LDL, redução de HDL, aumento da aterogênese e modificações vasculares protrombóticas, com aumento de risco de ICO). RAUEN, G.; WACHHOLZ, PA; GRAF, H; PINTO, MJ. Abordagem do hipotireoidismo subclínica no idoso. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 jul-ago;9(4):294-9. Acesso em: 24 jan. 2014. Reflexão Chegou a hora de refletirmos, juntamente com os profissionais de nossas equipes, o que estudamos até aqui. Abaixo seguem alguns tópicos importantes para nortear nossa reflexão sobre as doenças Hipotireoidismo e hipertireoidismo no idoso... 35 Conclusão Nesta unidade, tratamos sobre o hipotireoidismo e hipertireoidismo no idoso, juntamente com suas respectivas síndromes subclínicas. Vimos os principais fatores que podem desencadear ambas as doenças e os sintomas apresentados por cada uma delas. Além disso, estudamos o que devemos considerar para obter um diagnóstico preciso das doenças. Agora, somos capazes de identificar, através dos sintomas apresentados, ambas as doenças citadas e classificar o melhor tipo de tratamento medicamentoso e para cada uma delas, além de destacar os fatores preventivos e a importância da realização de exames em adultos assintomáticos. 36 Glossário -A Aterosclerose: Atualmente, a aterosclerose é considerada uma doença inflamatória crônica, provavelmente iniciada por disfunção endotelial associada a fatores inerentes à ativação do sistema imunológico. -C Curva de volume-tempo: Avaliação espirométrica que auxilia na interpretação de que o tempo de expiração foi adequado. -D Dispneia: O termo é utilizado para caracterizar uma experiência de sensações respiratórias desconfortáveis. Para saber mais, clique aqui. Doenças coronarianas: Caracterizada pelo estreitamento dos vasos que suprem o coração em decorrência do espessamento da camada interna da artéria devido ao acúmulo de placas. -F Fibromialgia: Síndrome clínica que se manifesta, principalmente, com dores por todo o corpo. Muitas vezes, o paciente tem dificuldade em definir se sente dores nos músculos ou nas articulações. Tem como característica a grande sensibilidade ao toque e a compressão de pontos determinados no corpo. -H Hemoglobina glicosilada: Forma de hemoglobina presente naturalmente nos eritrócitos humanos. É útil na identificação de altos níveis de glicemia durante períodos prolongados. HDL-C: Lipoproteína de alta densidade são pequenas partículas cuja função é carrear o colesterol até o fígado diretamente ou transferir ésteres de colesterol para outras lipoproteínas. Essas partículas são compostas por 50% de proteínas , 20% de colesterol, 30% de triglicerídeos e vestígios de fosfolipídios. Hormonioterapia: A manipulação do sistema endócrino é um procedimento bem estabelecido para o tratamento de algumas neoplasias malignas hormoniossensíveis. Inicialmente utilizada no câncer de mama, a hormonioterapia foi sendo subsequentemente aplicada a outros tumores que mostravam hormoniossensibilidade incontestável, como os carcinomas de endométrio e de próstata e os tumores tiroidianos iodocaptantes. -I Imunoterapia: Tratamento do câncer que promove a estimulação do sistema imunológico, por meio do uso de substâncias modificadoras da resposta biológica. -L LDL-C: Lipoproteínas de baixa densidade, são partículas diminutas que, mesmo quando em grandes concentrações, não são capazes de turvar o plasma. Lipoproteínas: Conjunto composto por proteínas e lipídeos, organizados de modo a facilitar o transporte dos lipídeos pelo plasma sanguíneo. 37 Líquido sinovial: Líquido transparente e viscoso das cavidades articulares e bainhas dos tendões. Tem a função de lubrificar as articulações sinoviais, permitindo seu movimento suave e indolor. -N Níveis séricos: Concentração ou quantidade de uma substância no sangue. A palavra sérico é sinônimo de plasmático. Nódulos de Heberden: Neoformação óssea que ocorre durante a instalação da osteoartrite, dando origem às proeminências ósseas nas articulações distais dos dedos das mãos. -O Osteopenia: Diminuição da massa óssea. Diagnosticada pela densitometria óssea, se não tratada, pode levar ao desenvolvimento de osteoporose. -Q Quimioterapia: Método que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao câncer, a quimioterapia é chamada de quimioterapia antineoplásica ou quimioterapia antiblástica. -R Radioterapia: Método capaz de destruir células tumorais, empregando feixe de radiações ionizantes. -S SN simpático: O sistema nervoso simpático faz parte do sistema nervoso autônomo. É responsável pelo estímulo de ações que permitem ao organismo responder a situações de estresse, como a reação de lutar, fugir ou discutir. Entre tais ações, podemos citar a aceleração dos batimentos cardíacos, o aumento da pressão arterial, o aumento da adrenalina, a concentração de açúcar no sangue, entre outros. Através da ativação do metabolismo geral do corpo, essas ações se processam de forma automática, independentemente da nossa vontade. -T TG: Os triglicerideos são a principal gordura originária da alimentação, mas podem ser sintetizados pelo organismo. Tireoidectomia: Cirurgia para retirada total ou parcial da glândula tireoide. Tireoidites: Conjunto de doenças inflamatórias que afetam a glândula tireóide. Em alguns casos, o paciente sente dores, enquanto em outros aparecem apenas os sintomas básicos do hipertireoidismo ou do hipotireoidismo. TVP: Trombose venosa profunda é o desenvolvimento de um trombo (coágulo de sangue) dentro de um vaso sanguíneo venoso com consequente reação inflamatória do vaso, podendo determinar obstrução venosa total ou parcial. 38 Referências American Thyroid Association. Thyroid Disease in Older Patients. Disponível em: http://www.thyroid.org/hypothyroidism-elderly/. Acesso em: 20 out. 2013. ANDRADE. F. A.; PEREIRA. L. V. e SOUZA, F. A. E. Mensuração da dor no idoso: uma revisão. Rev Lat Am Enfermagem 2006 mar-abr; 14(2): 271-6. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v14n2/v14n2a18.pdf. Acesso em: 24 jan. 2014. BALLONE, G. J.; MOURA, E. C. Transtornos do Sono em Idosos. Disponível em: http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=122. Acesso em: 24 jan. 2014. BASTOS-BARBOSA, RG et al . Adesão ao tratamento e controle da pressão arterial em idosos com hipertensão. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 99, n. 1, July 2012 . BOLLAND, M.; GREY, A.; GAMBLE, G. et al. Risk of cardiovascular events with calcium/vitamin D: A re-analyses of the women’s health Initiative. J Bone Miner Res. 2010; 25: S1-50. BORGES, JL. Manual de cardiogeriatria. Editora BBS. 2005. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2010: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro, 2009. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/index.asp?link=conteudo_view.asp&ID=1>. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes mellitus. Cadernos de Atenção Básica - n.º 16. Série A. Normas e Manuais Técnicos. 2006. BRITO, C. M. M. Dor crônica benigna incapacitante no idoso: otmizando abordagem e tratamento. In: PIMENTA, C. A. M.; KURITA, G. P.; GALVÃO, A. C. R.; CORRÊA, C. R. Simbidor - Arquivos do 8º Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor. Arquivos. São Paulo : Office Editora, 2007. CAMARGOS, E. Problemas do sono no idoso. Cap. 12, P. 161-170. In: HARGREAVES, L. H. H. Geriatria. Brasilia. 2006. CAMPOS, T. F.; RODRIGUES, A. R.; FARIAS, I. M. A; RIBEIRO, T. S.; MELO, L. P. Comparação dos instrumentos de avaliação do sono, cognição e função no acidente vascular encefálico com a classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde (CIF). Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 16, n. 1, p. 23-9, jan./fev. 2012. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v16n1/05.pdf. Acesso em: 24 jan. 2014. CELICH, K.; SEDREZ, L.; GALON, C. Dor crônica em idosos e sua influência nas atividades da vida diária e convivência social. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. [periódico na Internet]. 2009 [citado 2013 Out 12] ; 12(3): 345-360. 39 Disponível em: http://revista.unati.uerj.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-98232009000300004&lng=pt. Acesso em: 24 jan. 2014. COIMBRA, I. B.; PASTOR, E. H.; GREVE, J. M. D.; PUCCINELLI, M. L. C.; FULLER, R.; CAVALCANTE, F. S.; MACIEL, F. M. B.; HONDE, E. Osteoartrite (Artrose): TratamentoRev Bras Reumatol, v. 44 , n. 6, p. 450-3 , nov./dez., 2004 COSTA, J. A. M. As disfunções tiroidianas no idoso. Cap. 33, P. 423-434. In: Hargreaves, LHH. Geriatria. Brasilia. 2006. CUNHA, E. P.; COLS. Osteoporose: tratamento. Projeto Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar. AMB, ANS, 2011. DAVIS, G. C. Chrocinc pain management of osder adultes in residenciak setting, Journal of Gerontological Nursing.V.23, n.09. 1997, 0.16-22. DELLAROZA, M. S. G. et al. Prevalência e caracterização da dor crônica em idosos não institucionalizados. Cad. Saúde Pública 2007; 23(5):1151-1160. FERREIRA, C. A. A atividade física no alívio da dor. In: PIMENTA, C. A. M.; KURITA, G. P.; GALVÃO, A. C. R.; CORRÊA, C. R. Simbidor - Arquivos do 8º Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor. Arquivos. São Paulo : Office Editora, 2007. FREITAS, E. V.; Py, L. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Guanabara Koogan LTDA. 2011; (3) FREITAS, E.V. Diabetes Mellitus. In: FREITAS, E.V. et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006, p.776-86. Fundação Internacional de Tremor Essencial. Disponível em: http://www.essentialtremor.org/Home. GALLARDO, G. L.; SÁNCHEZ-COVISA, M. A.; PÉREZ, M. A. M. Tratamiento de hipertiroidismo inducido por amiodarona tipo ii. Endocrinología y Nutrición. Vol. 57. Núm. 05. Mayo 2010. Disponível em: http://zl.elsevier.es/es/revista/endocrinologia-nutricion-12/tratamiento-hipertiroidismo-inducido-amiodarona-tipo-ii13151435-cartas-cientificas-2010. Acesso em: 22 out. 2013. Hazzard’s. Geriatric Medicine and Gerontology. Halter BJ and cols editors. Sixth Edition. Mac Graw Hill, 2009. INDERJEET, C. A.; FOO, A. C. H.; LAI, M. M. Y.; et al. Efficacy and safety of pharmacological agentes in managins osteoporosis in the old old: Review of the evidence. Bone. 2009; 44: 744-751. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. / Instituto Nacional de Câncer. – 3. ed. atual. amp. – Rio de Janeiro: INCA, 2008. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2011. KAYE, D. A. MD, PhD.; BALUCH. A., MD e SCOTT, T. J., MD. Pain Management in the Elderly Population: A Review. Ochsner J. 2010 Fall; 10(3): 179–187. 40 LEITE, M. A. A. Tremor essencial. Rev. Hosp. Univ. Pedro Ernesto. Rio de Janeiro, v 9, n 1.jan /jun, 2010. LIMPAWATTANA, P. et al. Clinical manifestations of primary hyperthyroidism in the elderly patients at the out-patient clinic of Srinagarind Hospital. J Med Assoc Thai;89(2):178-81, 2006. LIRANI, G. A. P.; LAZARETTI, C. M. Physical approach for prevention and treatment of osteoporosis. Arq Bras Endocrinol Metab. 2010; 54/2. LOPES, A. C. Tratado de Clínica Médica, 2ª Ed., Roca, 2009. MANSUR, P. H. G.; ANDRADE, A. O.; PEREIRA, A. A. O tremor em idosos. Publicado na V CEEL. Universidade Federal de Uberlândia, MG. 2007. MARIN, M. J. S.; BONFIM, E. H. B. Identificando a presença de dor em idosos com alterações cognitivas. Fisioter. mov;16(1):11-16, jan.-mar. 2003. MCCLUNG, M.; HARRIS, S.T.; MILLER, P. D. et al. Bisphosphonate Therapy for Osteoporosis: Benefits, Risks, and Drug Holiday. The American Journal of Medicine. 2013; 126(1): 13-20. Ministério da Saúde Cadernos de atenção básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Osteoporose. 2006. p. 59-66. Ministério da Saúde. Nota Técnica n. 34/2012. Brasília. Maio de 2012 - Gerenciando Osteoartrite: ajudar os idosos a manter a função e mobilidade: Research in Action, Issue 4. Maio de 2002. Agência de Investigação de Saúde e Qualidade, Rockville, MD. Disponível em: http://www.ahrq.gov/research/findings/factsheets/aging/osteoria/index.html. Acesso em: 24 jan. 2014. MINISTÉRIO DE SALUD DEL CHILE. SUBSECRETARIA DE SALUD PUBLICA. Depresión de personas de 15 años y más. Santiago, MINSAL, 2013. 2ª Edición y publicación: 2013. MOREIRA, R. O.; MOURA, F.; BENCHIMOL, A.; NUNES, S. J. E. Endocrinologia Geriátrica -Abordagens específicas para o paciente acima de 65 anos. Grupo Editorial Nacional. 2012; 75-95 National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013. PARADELA, E. M. P.; LOURENÇO, R. A.; VERAS, R. P. Validação da Escala de Depressão geriátrica em um Ambulatório Geral. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v.39, n. 6, dezembro de 2005. Disponível em: 2013.http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102005000600008 . Acesso em: 22 jun. PARADELA, E.M.P. Depressão em idosos. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2011; 10 (2): 31-40. 41 PARKER, B. Realizing the presene of pain in cognitive impaired older adults. Journal of Gerontological Nursing. V.24, n.6, 1998 p. 21-28. PELAEZ DORO, M. et al. O câncer e sua representação simbólica. Psicol. cienc. prof. [online]. 2004, vol.24, n.2, pp. 120133. PINTO, N. A. M.; SOARES, A.; URBANETZ, A. A. et al. Consenso Brasileiro de Osteoporose. Rev Brás Reumatol. 2002; 42(6): 343-354. Prevenção à osteoporose deve começar na infância. http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/impressao/2743/162/prevencao-a-osteoporose-deve-comecar-nainfancia.html Protocolo de DOR do MS e para o texto Fine, PG Chronic Pain Management in Older Adults Journal of Pain and Symptom Management Vol. 38 No. 2S August 2009. RAUEN, G.; WACHHOLZ, P. A; GRAF, H.; PINTO, M. J. Abordagem do hipotireoidismo subclínica no idoso. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 jul-ago;9(4):294-9. SA, R. M. B.; MOTTA, L. B.; OLIVEIRA, F. J. Insônia: Prevalência e fatores de risco relacionados em população de idosos acompanhados em ambulatório. Rer. Bras. Geriatr. Gerontol. 2007, vol.10, n.2, p. 217-230. Saúde em Movimento. Mensuração da dor. Disponível em: http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_frame.asp?cod_noticia=39. Acesso em 26 fev. 2013. SBD. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento da Diabetes Mellitus: diretrizes da SBD 2007. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2007. SCALA, LCN; PÓVOA, R; PASSARELLI JUNIOR, O. O que mudou na VI Diretriz Brasileira de Hipertensão. Revista Factores de Risco. n. 24, jan-mar, 2012. p. 14-21. SILVA, CMG; VIDAL, ECF. Idosos com diabetes mellitus: práticas de autocuidado. Cad. Cult. Ciênc. Ano VI, v. 10, n. 2, dez. 2011. SILVEIRA, LMC; RIBEIRO, VMB. Grupo de adesão ao tratamento: espaço de “ensinagem” para profissionais de saúde e pacientes. Interface Comunic. Saúde Educ. 2005, fevereiro; 9 (16) 91-104. SMITH, M.; ROBINSONS, .l; SEGAL, J. Depression in older adults and the elderly. Disponível em: http://www.helpguide.org/mental/depression_elderly.htm. Acesso em: 24 jan. 2014. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.3): 1-22. Acesso em: 22/10/2013. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/V_Diretriz_Brasileira_de_Dislipidemias.pdf Sociedade Brasileira de Sono. I Consenso Brasileiro de Insônia. Hypnos – J Clin Exp Sleep Research 2003;4(Suppl 2):918.http://portaldoenvelhecimento.org.br/noticias/saúde-doenca/disturbio-do-sono-no-idoso.html Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor. Fatos sobre a “Dor nos Idosos”. 2006. 42 TEIXEIRA, L. A; PORTO, M; HABIB, P. A. B. B. Políticas públicas de controle de câncer no Brasil: elementos de uma trajetória. Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (3): 375-80. TELLES FILHO, PA. Asma Brônquica/Asma no Idoso. Disponível em: http://www.asmabronquica.com.br/medical/asma_idoso.html. Acesso em: 24 de jan. 2014. TOGEIRO, P. G. M. S. e SMITH, A. K. Métodos Diagnósticos nos Distúrbios do Sono. Rev.Bras. Psiquiatr. [online]. 2005, vol.27, supl.1 [citado em 2013/10/20], pp 8-15. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151644462005000500003&lng=en&nrm=iso>. ISSN 15164446. http://dx.doi. org / 10.1590/S1516-4446200500050000. Acesso em: 24 jan. 2014. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2010, v. 95 (1), S. 1, p. 1-51. VIEIRA, S. A vez da Oncogeriatria. Revista Onco & – Oncologia para todas as especialidades. outubro/novembro, 2011, Ano 2 • número 8. Revista Brasileira de Cancerologia 2010; 56(1): 71-83. VILAS BOAS, P. J. F.; MONDELLI, A. L.; VALLE, A. P. Recomendações para prevenção clínica: aspectos relevantes em idosos. Geriatria & Gerontologia. 2010;4(2):113-19. VONDRACEK, S. F.; LINNERBUR, S. A. Diagnosis and management of osteoporosis in the older senior. WHO study group: Assesment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Technical Report Series 843, Geneva, World Health Organization, 121-129, 1994. WOLF, N.; HOPKO, D. R. Psychosocial and pharmacological interventions for depressed adults in primary care: a critical review. Clin Psychol Rev. 2008 Jan; 28 (1): 131-61. Epub, 2007, Apr 29. www.researchgate.net/...subclinical...in.../79e415098242798286.pdf. Acesso em: 24 jan. 2014. ZAITUNE, MPA et al . Hipertensão arterial em idosos: prevalência, fatores associados e práticas de controle no Município de Campinas, São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 22, n. 2, Feb. 2006. ZOMORA, M. C.; CUÉLLAR, C. X. H.; SÁNCHEZ, R. O. La depresión en el adulto mayor. Algunas consideraciones para su diagnóstico en la atención primaria. Revista Médica Electrónica. 2008; 30 (5). 43 Créditos Coordenação Luciana Branco da Motta Célia Pereira Caldas Equipe Pedagógica Equipe técnica Coordenador Técnico Felipe Docek Coordenadora Pedagógica Marcia Taborda Analista de Projetos Marcelo Prates Pedagoga Carla Cristina Dias Assistente de Comunicação Matheus Manzano Produção técnica Autora Ana Luiza Flores Saenger Desenhistas Gráficos José Martins João Paulo Neves Desenhistas Instrucionais Ana Carolina Pessoa Ilustradora Joana Carneiro Peixinho Desenvolvedor Marcus Vinicius Penha da Silva Luiz Paulo Baçal Vasconcelos Secretárias Manuela Marco Adriana Costa 44 Reitor Ricardo Vieiralves de Castro Vice-Reitor Paulo Roberto Volpato Dias Sub-Reitora de Graduação Lená Medeiros de Menezes Sub-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa Monica da Costa Pereira Lavalle Heilbron Sub-Reitora de Extensão e Cultura Regina Lúcia Monteiro Henriques Coordenação Geral UnASUS UERJ Paulo Roberto Volpato Dias Coordenação Executiva UnASUS UERJ Márcia Maria Rendeiro
