Apresentação do PowerPoint
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PSICOFÁRMACOS NO DOENTE COM COMORBILIDADES Adriana Carapucinha Hospital Garcia de Orta, E.P.E. 17/18 Abril 2017 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL ÍNDICE Porquê falar de comorbilidade? Antidepressivos e Benzodiazepinas • • • • • Breve revisão Utilização na Insuficiência renal Utilização na Patologia cardíaca Utilização na Demência Utilização na Diabetes mellitus Antipsicóticos e estabilizadores do humor • Principais interacções e efeitos secundários Pontos-chave 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 2 Porquê falar de comorbilidade? 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 3 PORQUÊ FALAR DE COMORBILIDADE? 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 4 Antidepressivos e Benzodiazepinas Breve revisão 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 5 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Breve revisão - antidepressivos 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 6 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Breve revisão - antidepressivos 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 7 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Breve revisão - benzodiazepinas 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 8 Antidepressivos e Benzodiazepinas Utilização na Insuficiência Renal 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 9 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Insuficiência Renal • Depressão major em 20-30% dos doentes com IRC em estadios finais • Maioria dos psicotrópicos não tem excreção renal (excepções: paroxetina, venlafaxina, pregabalina, lítio, topiramato, risperidona), mas são afectados por alterações farmacocinéticas (distribuição, ligação a proteínas e metabolismo hepático); • Atenção a outras comorbilidades! • Regra dos 2/3 (ausência de guidelines) 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 10 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Insuficiência Renal Vigiar hiponatremia, especialmente com SSRIs e TFG < 50 mL/min!! Atenção a alterações hidroelectrolíticas e interacções farmacológicas com risco de prolongamento do QT e de efeitos anticolinérgicos (indapamida e antiespasmódicos). 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 11 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Insuficiência Renal Preferir oxazepam e lorazepam (metabolitos inactivos). Atenção que semivida quase quadriplica na IR grave!! 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR12DE ALMADA SEIXAL Antidepressivos e Benzodiazepinas Utilização na Patologia Cardíaca 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 13 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Patologia Cardíaca • Comorbilidade com importantes implicações no prognóstico; • Maioria dos dados provêm de inferências a partir de estudos com doentes sem patologia cardíaca; • Geralmente a doença cardíaca per se não origina alterações na absorção, distribuição, metabolismo e eliminação, excepto na Insuficiência cardíaca severa (direita ou esquerda) e aquando da utilização de diuréticos. 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 14 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Patologia Cardíaca Atenção a efeitos antiplaquetários! De preferência não escolher SSRIs: - AINEs - Varfarina*, heparina, aspirina Preferir mirtazapina* ou trazodona ou iniciar inibidor da bomba de protões. *INR pode aumentar ligeiramente Evidência científica clara acerca de segurança na utilização de sertralina e mirtazapina (e em menor grau de citalopram, fluoxetina e bupropiona) em sujeitos com risco de arritmia devido a EAM recente. 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 15 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Patologia Cardíaca Ansiolíticos e sedativos • Lorazepam, temazepam e oxazepam são as mais BZDs mais seguras; • BZDs com semi-vidas mais longas utilizadas com precaução e em doses baixas (acumulação + SNC com doença microvascular); • BZDs e buspirona sem efeitos directos na frequência cardíaca ou tensão arterial. 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Patologia Cardíaca 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Patologia Cardíaca 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 18 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Patologia Cardíaca 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 19 Antidepressivos e Benzodiazepinas Utilização na Demência 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 20 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Demência • Depressão é a comorbilidade mais frequente; • SSRIs como primeira linha (Sertralina, Citalopram e Escitalopram); • “Start low and go slow”; • Ansiedade – benzodiazepinas usadas apenas a curto prazo (buspirona pode ser útil por ser menos sedativa); • Maior tempo de resposta a antidepressivos. 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 21 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Demência 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 22 Antidepressivos e Benzodiazepinas Utilização na Diabetes Mellitus 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 23 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Diabetes Mellitus • Diabetes aumenta o risco de depressão; • Depressão tem impacto negativo no controlo metabólico e vice-versa; • Maior risco de complicações e mortalidade superior nos doentes com depressão. 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 24 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Diabetes Mellitus 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 25 ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPINAS Utilização na Diabetes Mellitus Extremamente raro! 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 26 Antipsicóticos/ estabilizadores do humor Principais interacções e efeitos secundários 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 27 ANTIPSICÓTICOS E ESTABILIZADORES DO HUMOR Principais interacções e efeitos secundários ECG anual (mínimo) 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 28 ANTIPSICÓTICOS E ESTABILIZADORES DO HUMOR Principais interacções e efeitos secundários Síndrome maligna dos neurolépticos: - Idiossincrática - Horas a dias (até 30 dias!) - Tríade: hipertermia + rigidez* + alteração da consciência (também instabilidade autonómica) * ou tremor/coreia/distonia 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 29 ANTIPSICÓTICOS E ESTABILIZADORES DO HUMOR Principais interacções e efeitos secundários Sinais/sintomas de intoxicação por lítio: • Anorexia, diarreia, vómitos, fraqueza muscular, sonolência ou letargia, ataxia, nistagmo, visão turva, disartria, tremor grosseiro, mioclonia • Não fazer diurético, enviar ao SU! 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 30 ANTIPSICÓTICOS E ESTABILIZADORES DO HUMOR Principais interacções e efeitos secundários Valproato – efeitos adversos Náusea Confusão Aumento ponderal Tremor Alopécia Edema Defeitos do tubo neural!! Hiperandrogenismo Leucopénia, trombocitopénia Alteração função hepática, hepatite fulminante (raro, + em crianças) Interacções: - carbapnemos diminuem níveis de valproato valproato aumenta níveis de varfarina 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 31 ANTIPSICÓTICOS E ESTABILIZADORES DO HUMOR Principais interacções e efeitos secundários Lamotrigina • Efeitos adversos: exantemas graves que incluem a síndrome de Stevens-Jonhson; • Interacções: anticoncepcionais (diminuem níveis de lamotrigina). 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 32 Pontos-chave 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 33 PONTOS-CHAVE Insuficiência renal: Demência: • Regra dos 2/3 na introdução • Sertralina, citalopram , escitalopram e buspirona + seguros • Atenção a prolongamento do QT! • Preferir lorazepam e oxazepam Doença cardíaca: • Sertralina recomendada no pós-enfarte (considerar também mirtazapina ou outros SSRIs) • Tricíclicos --» arritmia • Start low & go slow Diabetes mellitus: • SSRIs como 1ª linha (sobretudo fluoxetina!), SNRIs menos estudados • Evitar tricíclicos • Atenção a efeito antiplaquetário de SSRIs! 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 34 BIBLIOGRAFIA • Druss BJ., Walker ER. Mental disorders and medical comorbidity. Synth Proj Res Synth Rep. 2011 Feb;(21):1-26. • Taylor, D. et al (2015) The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 12º edição, Wiley Blackwell. Chichester. • Ferrando, S. et al (2010) Clinical manual of Psychopharmacology in the medically ill, American Psychiatry Publishing inc. Arlington. • Nadine Ribeiro e António Faria Vaz, ROF 117 Out/Dez 2015 Boletim do CIM • Prontuário terapêutico On-line 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 35 Obrigada pela atenção! 4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 36
