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TERAPÊUTICA E VIGILÂNCIA DA OSTEOPOROSE EM MGF Ana Catarina Duarte | Ana Cordeiro Serviço Reumatologia – Hospital Garcia de Orta 28/29.Abril.2016 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL TERAPÊUTICA E VIGILÂNCIA DA OSTEOPOROSE EM MGF ÍNDICE • Definição • Fatores de risco para Osteoporose • Critérios para realização de densitometria óssea (DEXA) • Interpretação dos valores de DEXA • Quando repetir DEXA • Avaliação do risco de fratura • Indicações para tratamento • Prevenção da osteoporose • Como tratar 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 2 DEFINIÇÃO A Osteoporose é uma doença osteo-metabólica caracterizada pela diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitectura do osso, conduzindo ao aumento do risco de fraturas. 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL DEFINIÇÃO As fraturas osteoporóticas afetam sobretudo mulheres pós-menopáusicas e idosos, e resultam de um modo geral de traumatismos de baixa energia (queda do próprio plano). 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 4 FATORES DE RISCO 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL Idade ≥ 65 anos # vertebral prévia # fragilidade > 40 anos # anca num dos progenitores Corticoterapia sistémica > 3 meses Menopausa < 40 anos Hipogonadismo Fatores de risco Major FATORES DE RISCO Hiperparatiroidismo primário Propensão para quedas aumentada 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL Artrite reumatóide Hipertiroidismo clínico Uso crónico de antiepiléticos Baixo aporte cálcio na dieta Tabagismo Consumo > 2 cafés por dia Consumo excessivo de álcool IMC < 19 kg/m2 Perda de peso > 10% em relação ao peso do indivíduo aos 25 Fatores de risco minor FATORES DE RISCO anos Terapêutica crónica com heparina Imobilização prolongada 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL CRITÉRIOS PARA REALIZAÇÃO DE DEXA ♀ ≥ 65 ♂ ≥ 70 ♀ pós-menopausa <65 |♂ ≥ 50 + 1 Major/2minor ♀ pré-menopáusicas |♂<50 + causas conhecidas de OP2ª ou FR Major 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 8 CAUSAS DE OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA Fármacos Doenças relacionadas com a medula Doenças GI/nutricionais Corticoterapia e outros imunossupressores Amiloidose Hepatopatia alcoólica Hemocromatose Doença celíaca Antiepiléticos Hemofilia Gastrectomia Agonistas e antagonistas GnRH Leucemia/Linfoma Doença inflamatória intestinal Heparina Mieloma múltiplo Síndrome má-absorção Quimioterapia Anemia perniciosa Insuficiência pancreática Drepanocitose Nutrição parentérica Talassémia Défice Ca/vit D Sarcoidose Outras Doenças endócrinas Insuficiência SR Síndrome Cushing Artrite reumatóide Endometriose HiperPTH Doenças genéticas Hipertiroidismo Hipogonadismo Doenças de armazenamento do glicogénio DM Osteogenesis imperfecta Espondilite anquilosante Doença renal crónica Esclerose múltipla Porfíria congénita 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 9 INTERPRETAÇÃO DOS VALORES DE DEXA Locais a avaliar por DEXA: fémur proximal + coluna lombar DMO normal T-Score* entre +2.5 e –1.0 inclusivé Osteopénia T-Score* entre –1.0 e –2.5 exclusivé Osteoporose T-Score* - 2.5 Osteoporose grave T-Score* -2.5 + # 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL QUANDO REPETIR DEXA Doentes com DEXA normal em idade ≥ 65 anos, não necessitam de repetir. Mulheres perimenopáusicas com uma 1ª DEXA normal devem apenas repetir o exame após os 65 anos. Doentes com DEXA evidenciando osteopénia devem repetir o exame dentro de 5 anos. Em doentes sob terapêutica para osteoporose, repetir DEXA 1-2 anos após início terapêutica e posteriormente de 2/2 anos, podendo o intervalo ser aumentado em caso de BMD estável. 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 11 AVALIAÇÃO DO RISCO DE FRATURA Probabilidade de 1ª fractura – mulheres (Malmö, Sweden) Idade 50 80 70 40 Probabilidade fractura 30 60 20 50 10 anos (%) 10 0 1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 -3,0 -3,5 -4,0 Índice T colo femural Kanis JA et al. Osteoporosis Int. 2001;12:989-995. 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 12 AVALIAÇÃO DO RISCO DE FRATURA 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 13 INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO T score ≤ -2,5 # de fragilidade (mesmo com DEXA apenas evidenciando osteopénia) DEXA com critérios de osteopénia, mas FRAX com risco # major >10% e/ou # anca >3% 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 14 INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO OP induzida por corticoterapia Doentes a fazer terapêutica de longa duração (prednisona 5mg/dia, ≥ 3 meses) • No caso de ♀ pré-menopáusicas, ponderar riscobenefício, sobretudo pelo potencial efeito teratogénico. 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 15 PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE Intervenções não farmacológicas Toda a população • Aporte adequado de cálcio e vit D; • Evitar consumo excessivo de cafeína, álcool e tabaco; • Fomentar o exercício físico (de carga). Idosos com risco de queda • Atividade física adaptada, com fortalecimento muscular, treino de postura e equilíbrio; • Utilização de protetores das ancas; • Redução do risco de queda com medidas simples no domicílio. 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 16 PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE Intervenções não farmacológicas Aporte de cálcio Idade Aporte adequado 4 –8 anos idade 800mg/dia Adolescência 1300-1500mg/dia Adultos 1000-1200mg/dia Gravidez e lactação 1300-1500mg/dia Risco de OP 1500mg/dia Aporte de vit D e 19-50 anos 400 UI/dia e > 50 anos 800 UI/dia 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 17 COMO TRATAR Tratamento farmacológico Fármacos anti-reabsortivos Bifosfonatos Estrogénios Moduladores seletivos dos recetores de estrogénio (raloxifeno) Calcitonina Ranelato de estrôncio Fármaco Agentes anabólicos PTH de síntese (teriparatida) Ranelato de estrôncio #vertebrais # não vertebrais + + (inc. anca) Teriparatida + + Denosumab + + Raloxifeno + Calcitonina + Ranelato de estrôncio + Bifosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato) + (inc. anca) 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 18 BIFOSFONATOS • Análogos do pirofosfato inorgânico com potente atividade anti-osteoclástica; • Fraca absorção intestinal, com necessidade de jejum; • Necessidades especiais da toma: tomado com um copo cheio de água; doentes devem manter-se sentados ou em ortostatismo 30 minutos após a toma, não devendo ingerir quaisquer alimentos neste período. 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 19 BIFOSFONATOS A potência, tolerância e afinidade ao osso é fornecida pelo tipo de cadeias laterais de cada bifosfonato. Potência relativa in vitro IC50 Ac. Zoledronico 103 Ibandronato Risedronato 102 Dimethyl-APD Alendronato Pamidronato Clodronato 101 100 Neridronato Etidronato 100 101 102 103 104 105 Potência relativa in vivo (rato) ED50 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 20 BIFOSFONATOS Principais efeitos adversos: BMJ 2015;351:h3783 doi: 10.1136/bmj.h3783 • Intolerância GI: dispepsia, epigastralgias, náuseas, diarreia; • Sintomas sistémicos (EV): febre, mialgias; • Osteonecrose da mandíbula (ponderar suspender bifosfonato caso duração terapêutica ≥4 anos e corticoterapia concomitante antes de procedimentos dentários); • # atípicas (risco inferior ao risco de # típica em doentes não tratados). Contraindicados se clearance creatinina <35mL/min 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 21 BIFOSFONATOS Duração terapêutica Suspensão individualizada de acordo com risco # • De um modo geral, suspender após período mínimo 3-5 anos (3 anos no caso de zoledronato) ; • Risco moderado FRAX, com > 10 anos menopausa: suspender apenas após 7-10 anos de terapêutica (7 anos no caso de zoledronato). Reavaliação após suspensão de terapêutica • 1 ano para risedronato (menor afinidade) • 1-2 anos para alendronato • 2-3 anos para zoledronato • Reiniciar terapêutica caso redução de BMD de 6% 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 22 FALÊNCIA TERAPÊUTICA Falência terapêutica com necessidade de switch terapêutico • Redução de BMD ≥ 5% em DEXA sequenciais; • Ocorrência de # sob terapêutica »» switch para teriparatida. 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 23 PTH DE SÍNTESE Teriparatida (Forsteo ®) • Fração terminal sintética 1-34 da PTH; • Administração SC diária, no máximo 24 meses (quando interrompida e for possível iniciar bifosfonatos); • Não é considerada a terapêutica de 1ª linha; • Indicada nos casos de OP fraturária grave ou quando existe intolerância/falência dos outros fármacos; • Efeitos adversos: cefaleias, náuseas, flushing (melhoram com uso continuado); • Não utilizar em doentes com clearance creatinina < 30 mL/min. 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 24 OUTRAS TERAPÊUTICAS Raloxifeno (1cp/dia) • Inibe reabsorção óssea e reduz risco de # vertebral; • Efeitos benéficos extra-ósseos que podem ser considerados individualmente (redução do carcinoma da mama HER+); • Sem aumento do risco cardiovascular mas CI em doentes com antecedentes de TVP; • Aumento sintomas vasomotores; • Não está indicado em doentes com clearance creatinina < 30 mL/min. Ranelato de estrôncio (1 saqueta/dia) • Ação anti-reabsortiva e osteo-formadora (redução do risco de # vertebrais e não vertebrais); • Jejum 2 horas antes e depois da toma; • ♀ com mobilidade mantida, sem história de doença cardiovascular ou trombose venosa (incluindo tromboembolismo pulmonar); • Efeitos adversos: diarreia, reações cutâneas graves, eventos cardiovasculares; descontinuar em situações de HTA não controlada e angina; • Não está indicado em doentes com clearance creatinina < 30 mL/min. 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 25 DENOSUMAB • Anticorpo monoclonal humanizado que inibe o receptoractivador do ligando do factor NF kB (RANKL), o qual é essencial para ativação do RANK na superfície dos osteoclastos »» redução de osteoclastogénese; • Administração 60mg SC, 6/6 meses; • Já comercializado, mas não comparticipado; • Antes da sua utilização corrigir défices de cálcio e vitamina D; • Pode ser usado em doentes com clearance creatinina < 35 mL/min. 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 26 BIBLIOGRAFIA • • • • • www.uptodate.com; Norma DGS 001/2010 - Prescrição da Osteodensitometria na Osteoporose do Adulto (30/09/2010); Norma DGS 027/2011 - Tratamento Farmacológico da Osteoporose Pós-menopáusica (29/09/2011); Tavares V et al. Recomendações para diagnóstico e tratamento da osteoporose. Acta Reumatológica Portuguesa. 2007, 32: 49-59; Papaioannou A et al. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. CMAJ. 2010, 182 (17): 1864-1873. 3as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 27
