questões comentadas da prova escrita do título superior em

Rev Bras Anestesiol
2007; 57 Supl 35: 1-22
ARTIGO DIVERSO
QUESTÕES COMENTADAS DA PROVA ESCRITA DO
TÍTULO SUPERIOR EM ANESTESIOLOGIA – 2006
Marcius Vinícius Mulatinho Maranhão, TSA; José Mariano Soares de Morais, TSA; Fernando Squeff Nora, TSA; Maria Ângela
Tardelli, TSA, Luiz Bomfim Pereira da Cunha, TSA, Macius Pontes Cerqueira, TSA.
QUESTÕES DO TIPO S de 01 a 76
INSTRUÇÕES: Cada questão tem cinco opções (A, B, C, D e
E). Marque no cartão de respostas, a alternativa correta.
01. A estimulação do receptor α2 B pela dexmedetomidina causa:
A)
B)
C)
D)
E)
sedação
ansiólise
analgesia
efeito antitremor
vasoconstrição venosa
Resposta: D
Comentário - A ação da dexmedetomidina no receptor α2B
causa vasoconstrição arterial (pós-sináptica) e ação antitremor.
Vasoconstrição venosa (pós-sináptica) decorre da ação da droga no
receptor α2C. Sedação, ansiólise e analgesia são devidas a ação da
dexmedetomidina no receptor α2A e também no receptor α2C.
Referências
Sudo RT, Maia JAC – Dexmedetomidina, em: Cavalcanti IL, Cantinho FAF,
a
Vinagre RCO – Anestesia Venosa, 1 Ed, Rio de Janeiro, Sociedade de
Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro, 2004:267.
Doufas AG, Lin CM, Sulemam MI et al – Dexmedetomidine and meperidine
additively reduce the shivering threshold in humans.Stroke, 2003;34:12181223.
02. Apesar de uma reposição volêmica agressiva e da infusão de
noradrenalina, o paciente continua hipotenso. O ecocardiograma
mostra o ventrículo esquerdo hiperdinâmico e ausência de
alterações segmentares. O índice cardíaco calculado é 4,6 L.min
1
2-1
.m , a variação da pressão de pulso (Δ PP) é 12 e a PVC é
12mmHg. Qual o agente melhor indicado nesta situação ?
A)
B)
C)
D)
E)
milrinona
adrenalina
fenilefrina
dobutamina
vasopressina
Resposta: E
Comentário - O nível sérico de arginina vasopressina (AVP)
em pacientes com choque séptico é baixo e a sua administração pode
elevar significativamente os níveis pressóricos nesta população. Assim
como a endotelina e a angiotensina II, a AVP é um potente
vasoconstritor endógeno. A vasopressina age nos receptores
endoteliais específicos (V1) e parece restabelecer a responsividade
vascular à noradrenalina. Milrinona, adrenalina e dobutamina não
estão indicados, pois o paciente tem uma boa contratilidade
miocárdica. A fenilefrina é um 1-agonista e não promoveria benefício
adicional.
Referências
Rosenthal MH - Management of Cardiogenic, Hyperdynamic and Hypovolemic
Shock, em: ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures, 2005;303.
Sladen RN - Neurohormonal Regulation of Renal Function, em: Miller RD th
Miller`s Anesthesia, 5 Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone,
2000;677-84.
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
03. A DE95 de um bloqueador neuromuscular
A)
B)
C)
D)
E)
corresponde à dose recomendada para intubação traqueal
representa a dose efetiva para T1 = zero, em 95% dos pacientes
para a musculatura laríngea, é maior que do adutor do polegar
independe da técnica anestésica empregada
relaciona-se diretamente ao tempo do início de ação
Resposta: C
Comentário - A DE95 de um bloqueador neuromuscular
(BNM) é medida a partir da relação dose-resposta. Representa a dose
efetiva para diminuir em 95% a força muscular medida no adutor do
polegar, no paciente anestesiado. A DE95 dos músculos envolvidos na
intubação (musculatura da laringe e diafragma) é maior que do adutor
do polegar; por esse motivo, a dose de intubação recomendada é 2 a 3
vezes a DE95. BNM com alta DE95 apresenta rápido início de ação. Os
agentes inalatórios potencializam os efeitos dos BNM.
Referências
Martins RS, Martins ALCM – Bloqueadores Neuromusculares, em: Manica J –
Anestesiologia: Princípios e Técnicas, 3ª Ed, Porto Alegre, Artmed, 2004;624625
Tardelli MA – Função Neuromuscular: Bloqueio, Antagonismo e Monitorização,
a
em: Yamashita AM, Takaoka F, Auler Jr JOC et al – Anestesiologia SAESP, 5
Ed, São Paulo, Atheneu, 2001;226.
04. Os nervos cranianos que carreiam fibras do sistema nervoso
parassimpático são:
A)
B)
C)
D)
E)
oculomotor, trigêmeo, facial e vago
oculomotor, facial, vago e acessório
oculomotor, trigêmeo, vago e hipoglosso
oculomotor, facial, glossofaríngeo e vago
oculomotor, trigêmeo, glossofaríngeo e vago
Resposta: D
Comentário - As fibras parassimpáticas pré-ganglionares que
inervam o olho originam-se no núcleo de Edinger Westphal do terceiro
par craniano, situado no mesencéfalo e que, na órbita, fazem sinapse
no gânglio ciliar. A partir do núcleo do nervo facial, originam-se as
fibras que formam a corda do tímpano, que, após sinapses, distribuemse para as glândulas salivares e lacrimais. O núcleo do nervo
glossofaríngeo inerva o gânglio óptico e a glândula parótida. As fibras
do nervo vago inervam o coração, sistema respiratório, rins, fígado e
trato gastrintestinal, com exceção do cólon esquerdo.
Referências
Merin GR - Farmacologia do Sistema Nervoso Autônomo, em: Miller RD a
Tratado de Anestesia, 2 Ed, São Paulo, Manole, 1989;967-1003.
Fernandes F - Sistema Nervoso Autônomo, em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP
- Curso de Atualização e Reciclagem. São Paulo, Atheneu, 1991;23-35.
05. A cetamina levógira, quando comparada à cetamina racêmica,
apresenta:
A)
B)
C)
D)
E)
menor estereoafinidade pelos receptores não NMDA próprios ao
glutamato
menor afinidade por receptores monoaminérgicos
menor afinidade por receptores serotoninérgicos
maior estereoseletividade pelo receptor NMDA
menor afinidade pelo receptor opióide µ
1
MARANHÃO, MARIANO, NORA E COLS
Resposta: D
08. Sobre os reflexos autônomos, é correto afirmar:
Comentário - Quando comparada à cetamina racêmica, a
cetamina
levógira
apresenta
as
seguintes
peculiaridades
farmacológicas: é quatro vezes mais estereoseletiva pelo receptor
NMDA, o que justifica sua maior potência analgésica e anestésica;
apresenta maior afinidade por receptores monoaminérgicos e
serotoninérgicos, bem como pelos receptores não NMDA próprios ao
glutamato; apresenta quatro vezes mais afinidade pelo receptor
opióide µ.
A)
B)
Referências
Souza KM, Vinagre RCOV – Cetamina, em: Cavalcanti IL, Cantinho FAF, Vinagre
a
RCO – Anestesia Venosa, 1 Ed, Rio de Janeiro, Sociedade de Anestesiologia
do Estado do Rio de Janeiro, 2004;122-124.
Luft A, Mendes FF – S(+) Cetamina em baixas doses: atualização. Rev Bras
Anestesiol, 2005;55:461.
C)
D)
E)
o reflexo de Bainbridge é mediado por pressoreceptores arteriais
há perda do reflexo barorreceptor, em níveis tensionais acima de
170 mmHg
a manobra de Valsalva é uma boa maneira de evidenciar o reflexo
barorreceptor
o reflexo barorreceptor é o responsável pela bradicardia e
hipotensão observadas em bloqueios espinhais extensos
o reflexo de Bainbridge segue a lei de Marey, isto é, freqüência
cardíaca inversamente proporcional à pressão arterial.
Resposta: C
Resposta: C
Comentário - O reflexo barorreceptor é mediado por
pressorreceptores arteriais, presentes no seio carotídeo e arco aórtico;
o reflexo de Bainbridge se dá em resposta a receptores de estiramento
situados no sistema venoso, na parede atrial e junção cavoatrial. Os
pressorreceptores arteriais respondem a níveis pressóricos superiores
a 170 mmHg, havendo perda da sua capacidade funcional, em níveis
abaixo de 50-60 mmHg, em indivíduos normotensos. A manobra de
Valsalva é uma boa maneira de evidenciar o reflexo barorreceptor,
pois, com a queda do retorno venoso motivada pelo aumento da
pressão intratorácica, ocorre queda da pressão arterial com taquicardia
reflexa, seguindo a lei de Marey (freqüência cardíaca inversamente
proporcional à pressão arterial). O reflexo de Bainbridge aumenta e
diminui a freqüência cardíaca em função do retorno venoso e o
estiramento que este provoca nos receptores, sendo responsável pela
bradicardia que acompanha a hipotensão observada em bloqueios
espinhais extensos.
Comentário - A Lei de Avogrado diz que a uma dada
temperatura e pressão, volumes iguais de quaisquer gases contêm o
mesmo número de moléculas. Um mol de qualquer substância, nas
23
CNTP, ocupa 22,4 L e possui 6,02x 10 moléculas. Portanto, o peso
entre os recipientes variará de acordo com o peso molecular de cada
substância.
Referências
Lawson NW, Johnson JO - Autonomic Nervous System: Physiology and
Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stöelting RK – Clinical Anesthesia,
th
4 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1989;280-281.
Auler Jr JOC, Mendes ERR, Galas FRBG - Fisiologia do Sistema Cardiovascular,
a
em: Yamashita AM, Takaoka F, Auler Jr JOC et al - Anestesiologia SAESP, 5
Ed, São Paulo, Atheneu, 2001;299.
06. Considerando três recipientes contendo, respectivamente,
22,4L de oxigênio, de óxido nitroso e de vapor de desflurano nas
condições normais de temperatura e pressão (CNTP), quanto ao
peso de cada recipiente, podemos afirmar:
A)
B)
C)
D)
E)
é idêntico
varia de acordo com a quantidade de moles de cada gás
varia de acordo com o peso molecular de cada gás
depende da pressão de vapor de cada gás
varia inversamente com a densidade de cada gás
Referências
Torres MLA, Mathias RS - Física e Anestesia, em: Yamashita AM, Takaoka F,
a
Auler Jr JOC et al - Anestesiologia SAESP, 5 Ed, São Paulo, Atheneu,
2001;53-55.
Otteni JC et al. Física de Los Gases y Los Vapores Aplicada a La Anestesia
o
Inhalatória, em: Anestesia & Reanimación - EMC n 110, Elsevier, 2003;36100-A-10.
07. A DE50 para bloqueio vagal e a DE95 de um bloqueador
-1
-1
neuromuscular são 2 mg.kg e 1 mg.kg , respectivamente. Sua
margem de segurança para bloqueio vagal é:
A)
B)
C)
D)
E)
0,25
0,5
2
4
8
Resposta: C
Comentário - A margem de segurança autonômica de um
bloqueador neuromuscular pode ser calculada a partir da relação DE50
do efeito autonômico/DE95 do bloqueio neuromuscular; portanto 2/1 =
2.
Referências
Tardelli MA – Função Neuromuscular: Bloqueio, Antagonismo e Monitorização,
a
em: Yamashita AM, Takaoka F, Auler Jr JOC et al – Anestesiologia SAESP, 5
Ed, São Paulo, Atheneu, 2001;226.
Garrido MR – Efectos Cardiovasculares de los Relajantes Musculares, em:
Gómez JAA, Miranda FG, Bozzo RB – Relajantes Musculares em Anestesia y
a
Terapia Intensiva, 2 Ed, Madri, Arán, 2000;450.
09. Em relação ao sistema nervoso autônomo, pode-se afirmar
que:
A)
B)
C)
D)
E)
Resposta: B
Comentário - Em 80% das pessoas, o gânglio estrelado é
formado pelo gânglio cervical inferior com o primeiro gânglio torácico
de cada lado. A miose é decorrente de resposta parassimpática.
Órgãos inervados principalmente pelo simpático são: os vasos
sangüíneos e as glândulas sudoríparas. Pelo parassimpático são as:
glândulas salivares, gástricas e exócrinas do pâncreas; além da
genitália externa.
Referências
Fernandes F, Figueiredo HG - Anatomia, Fisiologia e Farmacologia do Sistema
Nervoso, em: Yamashita AM, Takaoka F, Auler Jr JOC et al – Anestesiologia
a
SAESP, 5 Ed, São Paulo, Atheneu, 2001;177.
Moss JGD – The Autonomic Nervous System, em: Miller RD - Miller`s
th
Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005;621.
10. Os ruídos na sala de cirurgia, principalmente quando atingem
100 decibéis (db), podem causar no anestesiologista:
A)
B)
C)
D)
2
o gânglio estrelado origina-se de fibras simpáticas de C1 e C2
o nervo vago é a via eferente do reflexo óculo-cardíaco
a miose é decorrente de resposta simpática
a inervação dos vasos sangüíneos é exclusivamente
parassimpática
a produção de saliva é decorrente da atividade simpática
diminuição na motilidade gástrica
diminuição na liberação de catecolaminas
bradipnéia
vasodilatação periférica
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
QUESTÕES COMENTADAS DA PROVA ESCRITA DO
TÍTULO SUPERIOR EM ANESTESIOLOGIA – 2006
E)
aumento da secreção gástrica
Resposta: E
Comentário - Os ruídos na sala de cirurgia podem determinar
perda de atenção, irritabilidade, fadiga, aumento na liberação de
catecolaminas, elevação da freqüência cardíaca, respiratória, pressão
arterial; vasoconstrição periférica; aumento da secreção e motilidade
gástricas, além de contração muscular, tanto no pessoal da sala de
cirurgia, como no paciente acordado, principalmente quando esses
ruídos atingem valores de 100 decibéis.
Referências
Braz JRC, Vane LA – Risco Profissional para o Anestesiologista, em: Yamashita
a
AM, Takaoka F, Auler Junior JOC et al – Anestesiologia SAESP, 5 Ed, São
Paulo, Atheneu, 2001;4.
Braz JRC, Vane LA – Risco Profissional, em: Manica J – Anestesiologia –
a
Princípios e Técnicas, 3 Ed, Porto Alegre, Artmed, 2004;154.
11. Quantas moléculas de água são produzidas pela absorção de
uma molécula de gás carbônico com a cal sodada?
A)
B)
C)
D)
E)
uma
duas
três
quatro
cinco
Resposta: A
Comentário - Cada molécula de gás carbônico (CO2) reage
com uma molécula de água (H2O) para formar ácido carbônico
(H2CO3). A reação da molécula de ácido carbônico com duas
moléculas de hidróxido de sódio produz duas moléculas de água.
Portanto, para cada molécula de gás carbônico absorvido, é produzida
uma molécula de água.
Referências
Andrews JJ, Brockwell RC - Sistemas de Administração de Anestésicos
Inalatórios, em: Barash PG, Cullen BF, Stöelting RK - Anestesiologia Clínica,
a
4 Ed, Barueri, Manole, 2004;582-583.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ - Breathing Systems, em: Morgan GE,
rd
Mikhail MS, Murray MJ - Clinical Anesthesiology, 3 Ed, New York,
Lange/McGraw-Hill, 2002;32-35.
12. Na monitorização da função neuromuscular,
A)
B)
C)
D)
E)
o estímulo isolado, na prática, tem valor igual ao valor da primeira
resposta da seqüência de quatro estímulos (SQE)
na SQE, o valor de T4/T1 = 0,7 correlaciona-se com resposta
normal à hipóxia
o padrão double burst tem sua melhor indicação na definição da
duração clínica do bloqueador neuromuscular
a estimulação tetânica recupera a função da unidade motora,
quando repetida em intervalos de 3 minutos
a contagem pós-tetânica é indicada, na fase final de recuperação
do bloqueio neuromuscular
Resposta: A
Comentário - O estímulo isolado, na prática, tem valor igual
ao valor da primeira resposta da seqüência de quatro estímulos (SQE).
A resposta normal à hipóxia requer o valor de T4/T1 ≥ 0,9. O padrão
double burst melhora a avaliação visual ou tátil, quando comparado à
SQE, sendo indicado na fase de recuperação. A estimulação tetânica,
quando repetida em intervalos menores que 2 minutos, recupera a
função da unidade motora estimulada. A contagem pós-tetânica é
indicada na fase de bloqueio neuromuscular profundo.
Referências
Tardelli MA – Função Neuromuscular: Bloqueio, Antagonismo e Monitorização,
a
em: Yamashita AM, Takaoka F, Auler Jr JOC et al – Anestesiologia SAESP, 5
Ed, São Paulo, Atheneu, 2001;234-242.
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
Martins RS, Martins ALCM – Bloqueadores Neuromusculares, em: Manica J –
a
Anestesiologia: Princípios e Técnicas, 3 Ed, Porto Alegre, Artmed, 2004;651654.
13. Em relação à anatomia e fisiologia do sistema cardiovascular
pode-se afirmar que:
A)
B)
C)
D)
E)
as artérias coronárias originam-se nas cúspides da valvas
pulmonares
a inervação parassimpática está distribuída em todo o sistema
cardíaco de condução
a onda Y, na curva de pressão venosa, representa a abertura das
válvulas átrio ventriculares
oclusão da artéria descendente anterior produz alterações
eletrocardiográficas nas derivações D1 e AVL.
a pressão arterial sistólica reduz, em direção à periferia, enquanto
a pressão arterial média aumenta.
Resposta: C
Comentário - As artérias coronárias originam-se nos seios de
Valsava nas cúspides das valvas aórticas. A inervação parassimpática
origina-se nos nervos vago torácico e laríngeo recurrente, distribuindose pela musculatura atrial ventricular e pelo sistema de condução no
nó SA (sino atrial) e AV (átrio ventricular); diferentemente da inervação
simpática que se distribui por todo o sistema de condução, além da
musculatura atrial e ventricular.
A onda Y, na curva de pressão venosa, representa a abertura das
válvulas átrio ventriculares combinada com relaxamento ventricular.
No sistema cardiovascular, à medida que o fluxo sangüíneo caminha
para a periferia, a pressão de pulso e a pressão sistólica aumentam,
enquanto a pressão arterial média mantém-se constante.
Referências
Lake CL – Cardiovascular Anatomy and Phisiology, em: Barash PG, Cullen BF,
th
Stöelting RK – Clinical Anesthesia, 5 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2006;856.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ - Fisiologia Cardiovascular e Anestesia, em:
a
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ - Anestesiologia Clínica, 2 Ed, Rio de
Janeiro, Revinter, 2003;303-324.
14. Efeito indesejável da hipotermia durante a anestesia é
A)
B)
C)
D)
E)
o desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a direita
o hipermetabolismo de fármacos
a diminuição da resistência vascular periférica
a anemia
a disfunção plaquetária
Resposta: E
Comentário - Os efeitos indesejáveis da hipotermia são:
arritmias e isquemia cardíacas; aumento da resistência vascular
periférica e da incidência de infecção; desvio da curva de dissociação
da hemoglobina para a esquerda; disfunção plaquetária; alteração do
estado mental; diminuição da função renal e do metabolismo de
fármacos.
Referências
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ – Patients Monitors, em: Morgan GE, Mikhail
rd
MS, Murray MJ - Clinical Anesthesiology, 3 Ed, New York, McGraw-Hill,
2002;117
Piccioni MA, Auler Jr JOC – Termorregulação e Hipotermia Induzida, em:
a
Yamashita AM, Takaoka F, Auler JOC Jr et al – Anestesiologia SAESP, 5 Ed,
São Paulo, Atheneu, 2001;641.
15. Em um paciente de 70 kg, a transfusão de uma unidade de
3
concentrado de plaquetas aumenta em mm a contagem
plaquetária, em:
A)
B)
C)
2000-4000
5000-10000
10000-15000
3
MARANHÃO, MARIANO, NORA E COLS
D)
E)
15000-20000
20000-25000
C)
D)
E)
a porção 3 é responsável pela toxicidade
as três porções não podem ser manipuladas pelo anestesiologista
a ropivacaína e a bupivacaína diferem apenas na porção 3
Resposta: B
Resposta: E
Comentário - Uma unidade de concentrado de plaquetas
aumenta a contagem destas em um receptor de 70 kg em 5000-10000/
3
mm . Quando as plaquetas estão indicadas, uma prática comum é
administrar uma unidade por 10 kg de peso corpóreo.
Referências
Petrovitch CT, Drummond JC – Hemoterapia e Hemostasia, em: Barash PG,
a
Cullen BF, Stöelting RK – Anestesia Clínica, 4 Ed, Barueri, Manole, 2004;231.
Stöelting RK – Blood Components and Substitutes, em: Stöelting RK –
rd
Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 3 Ed, Philadelphia,
Lippincott-Raven, 1999;555.
16. Gestante, 24 anos, portadora do vírus da imunodeficiência
humana (HIV), em uso de zidovudine, limuvudine e fortunase.
Contagem normal de linfócitos, CD4. Programada para cesariana
e ligadura tubária, sob anestesia peridural. Houve perfuração
acidental de dura-máter e a cirurgia foi realizada sob anestesia
subaracnóidea,
com
bupivacaína
hiperbárica,
sem
o
intercorrências. No 1 dia do pós-operatório, passou a apresentar
cefaléia intensa em região occipital, ao sentar-se; náuseas e
fotofobia. Pode-se afirmar que:
A)
B)
C)
D)
E)
é recomendado apenas repouso em posição supina e hidratação
não é contra-indicada a realização de tampão sangüíneo em
portadores do HIV
a infecção pelo HIV contra-indica o bloqueio neuroaxial
paciente jovem, gestante e HIV positivo são fatores
predisponentes para tal complicação
a realização de tampão sangüíneo contra-indica uma futura
anestesia peridural
Resposta: B
Comentário - Não há evidência de aumento de complicações
neurológicas e infecciosas em pacientes HIV+ submetidos à anestesia
regional; assim como não há evidência de maior incidência de cefaléia
pós-punção acidental de dura-máter nesses pacientes. Porém, jovens
e gestantes apresentam maior probabilidade de cefaléia. No
tratamento estão indicados repouso, hidratação venosa e uso de
analgésicos. Caso estes procedimentos não sejam eficazes,
recomenda-se a utilização de punção peridural, com a administração
de sangue no espaço equivalente ao da punção anterior, não contraindicando punções posteriores.
Referências
Gaiser RR - Postdural puncture headache: Whose headache is it? em: ASA
Annual Meeting Refresher Course Lectures, 2005;103.
Bernard CM - Anestesia Epidural e Subdural, em: Barash PG, Cullen BF,
a
Stöelting RK - Anestesia Clínica, 4 Ed, Barueri, Manole, 2004;707-708.
17. Considere a molécula de anestésico local e assinale a opção
correta:
Grau de dificuldade: Difícil
Comentário - Todo o mecanismo de ação dos anestésicos
locais assim como as diferenças farmacológicas observadas entre os
diferentes agentes estão intimamente relacionados à estrutura
química. Reconhecem-se nos anestésicos locais, três porções
fundamentais: um radical aromático, uma cadeia intermediária e um
grupo amina. O radical aromático da procaína é o ácido paraaminobenzóico. Variações na cadeia intermediária altera tanto a
potência como a toxicidade. O grupo amina é a porção ionizável da
molécula e sofre influência do pH do meio. A ropivacaína e a
bupivacaína diferem apenas no grupo amina.
Referências
Lin SS, Joseph Jr RS - Local Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stöelting
th
RK – Clinical Anesthesia. 5 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2006; 457
Carneiro AF, Carvalho JCA – Anestésicos Locais, em: Manica J – Anestesiologia:
Princípios e Técnicas, 3ª Ed, Porto Alegre, Editora Artmed, 2004; 664.
18. Em relação à aldosterona, é correto afirmar que:
A)
B)
C)
D)
E)
a liberação está associada à retenção de potássio e à excreção
+
de Na
a ação ocorre principalmente nos túbulos contornados proximais
é secretada na zona glomerulosa do córtex adrenal
é produzida em resposta a hipervolemia
regula o sistema renina-angiotensina
Resposta: C
Comentário - A aldosterona é secretada na zona
glomerulosa da córtex adrenal e provoca absorção de sódio e
excreção de potássio pelos rins. A ação ocorre primordialmente nos
túbulos contornados distais. O sistema renina-angiotensina é ativado
por receptores justa-glomerulares sensíveis à diminuição da perfusão
renal.
Referências
Roizen MF – Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Miler RD,
nd
Anesthesia, 2 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986;263.
Herbst TJ – Specific Considerations with Endocrine Diseases, em: Firestone LL th
Clinical Anesthesia Procedures of the Massachustts General Hospital, 4 Ed,
Boston, Little Brown, 1988;79.
19. A estimulação de receptor beta1 produz:
A)
B)
C)
D)
E)
vasoconstrição cutânea
broncodilatação
liberação de insulina
gliconeogênese
glicogenólise hepática
Resposta: C
Comentário - A vasoconstrição cutânea decorre do estímulo
de receptor adrenérgico alfa. Estimulação dos receptores beta1 produz
lipólise e liberação de insulina. A estimulação de beta2 causa
broncodilatação, gliconeogênese e glicogenólise hepática.
A)
B)
4
a porção 1 é o ácido benzóico na procaína
a porção 2 é uma amina e é responsável pela velocidade de ação
Referências
Moss J, Glick D – The Autonomic Nervous System, em: Miller RD - Miller`s
th
Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005;627.
Fernandes F, Figueiredo HG - Anatomia, Fisiologia e Farmacologia do Sistema
Nervoso, em: Yamashita AM, Takaoka F, Auler Jr JOC et al – Anestesiologia
a
SAESP, 5 Ed, São Paulo, Atheneu, 2001;178.
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
QUESTÕES COMENTADAS DA PROVA ESCRITA DO
TÍTULO SUPERIOR EM ANESTESIOLOGIA – 2006
20. Anestésico inalatório que apresenta menor coeficiente de
partição sangue:gás:
A)
B)
C)
D)
E)
óxido nitroso
sevoflurano
desflurano
isoflurano
xenônio
Resposta: E
Comentário - O xenônio é um gás inerte que apresenta o
menor coeficiente de partição sangue:gás entre os agentes
anestésicos inalatórios (0,14). Os coeficientes de partição sangue:gás
do óxido nitroso, sevoflurano, desflurano e isoflurano são,
respectivamente, 0.46, 0.69, 0.42 e 1.46.
Referências
Mendes FF, Gomes MEW – Xenônio: farmacologia e uso clínico. Rev Bras
Anestesiol, 2003;53:536.
Stöelting RK – Inhaled Anesthetics, em: Stöelting RK – Pharmacology and
rd
Physiology in Anesthetic Practice, 3 Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven,
1999;39.
21. No bloqueio do gânglio de Gasser, qual o par craniano
bloqueado?
A)
B)
C)
D)
E)
olfatório
oculomotor
trigêmio
facial
glossofaríngeo
Resposta: C
Comentário - O gânglio de Gasser é formado por ramos
sensitivos do nervo trigêmio (quinto par craniano).
Referências
Mulroy MF - Bloqueio de Nervos Periféricos, em: Barash PG, Cullen BF, Stöelting
a
RK – Anestesia Clínica, 4 Ed, Barueri, Manole, 2004;718-719.
Sakata RK, Issy AM, Vlainich R - Dor Neuropática, em: Cavalcanti IL, Maddalena
ML – Dor, Rio de Janeiro, Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de
Janeiro, 2003;167-203.
Carneiro AF, Oliva Filho AL, Hamaji A – Anestésicos Locais, em: Turazzi JC,
Cunha LBP, Yamashita AM et al - Curso de Educação à Distância em
Anestesiologia - Comissão de Ensino e Treinamento, São Paulo, Office;
2002;110.
23. O músculo cardíaco diferencia-se do músculo esquelético, por
A)
B)
C)
D)
E)
possuir miofibrilas estriadas
+
necessitar do íon Ca para sua contração
possuir actina-miosina como unidade contrátil
apresentar exclusivamente canais lentos de cálcio e sódio
apresentar uma duração do potencial de ação mais longa
Resposta: E
Comentário - Os músculos cardíaco e esquelético possuem
++
miofibrilas estriadas e dependem do íon Ca , para ativação do
complexo actina-miosina, que são as proteínas contráteis. No músculo
+
cardíaco, abrem-se os canais rápidos de Na e os canais lentos de
++
+
Ca e Na , que permanecem abertos alguns décimos de segundos,
mantendo um prolongado estado de despolarização. Após o potencial
de ação, a permeabilidade da membrana do músculo cardíaco ao
potássio é reduzida em 80%.
Referências
a
Katz AM – Fisiologia do Coração - 2 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
1996;1-21.
Guyton AC – Tratado Fisiologia Médica - Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
1989;123-134.
24. Após colisão automobilística, foi encontrado no solo um
homem de aproximadamente 35 anos. Apresentava hematoma
pequeno na região frontal, murmúrio vesicular ruidoso e tiragem
intercostal; pulso incontável, fino e perceptível apenas em artérias
carótidas; e pupilas anisocóricas. A primeira medida a ser tomada
é:
A)
B)
C)
D)
E)
ventilação boca-a-boca
elevação do mento
observação do hálito
massagem cardíaca externa
acompanhamento da evolução pupilar
Resposta: B
22. Paciente submetido à raquianestesia, com 100mg de lidocaína
hiperbárica a 5% para artroscopia de joelho, sem intercorrências.
A partir do dia seguinte, apresentou forte dor entre a nádega e a
panturrilha, com duração de alguns dias. Não houve fraqueza das
pernas ou insensibilidade perineal. Este quadro clínico relacionase
A)
B)
C)
D)
E)
miotoxicidade
baricidade do anestésico local
aracnoidite adesiva
utilização de lidocaína
síndrome da artéria espinhal anterior
Resposta: D
Comentário - Os sintomas neurológicos transitórios podem
surgir logo após a recuperação de uma injeção única de lidocaína
subaracnóide. Esses sintomas têm sido associados à lidocaína,
cirurgia ambulatorial e posição de litotomia mas não à baricidade do
anestésico local. Aracnoidite adesiva resulta em déficit sensitivo e
motor com dor crônica. A injeção inicial é dolorosa com progressiva
perda da função nervosa por um período de horas ou dias. A síndrome
da artéria espinhal anterior causa uma rápida paraplegia.
Referências
Lin SS, Joseph Jr RS - Local Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stöelting
th
RK – Clinical Anesthesia, 5 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2006; 467.
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
Comentário - No suporte básico de vida, a primeira
abordagem é a via aérea, sendo importante a sua desobstrução.
Dentre as manobras para desobstruir estas vias a manobra de Ruben
é a mais eficaz, consistindo em hiperextensão da cabeça e a elevação
do mento, principalmente em crianças. Na suspeita de fratura de
coluna cervical (qualquer lesão acima da região mamilar), a
hiperextensão da cabeça deve ser evitada. Nessas situações, pode-se
substituí-la pela elevação do mento.
Referência
Santos CB, Ferrez D, Martins FR – Reanimação Cardiorrespiratória no Adulto –
Suporte Básico de Vida, em: Tardelli MA, Cavalcanti IL, Jorge JC – Curso de
Educação à Distância em Anestesiologia - Comissão de Ensino e
Treinamento, Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de Anestesiologia,
2001;115.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ – Cardiopulmonary Resuscitation, em:
th
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ - Clinical Anesthesiology. 4 Ed, New
York, Lange/McGraw-Hill, 2006;983.
25. Concentração alveolar mínima (CAM), a partir da qual ocorre
importante diminuição da resposta ventilatória à hipóxia:
A)
B)
C)
D)
E)
0,1
0,2
0,3
0,5
1,0
5
MARANHÃO, MARIANO, NORA E COLS
Resposta: A
Comentário - Todos os anestésicos inalatórios, inclusive o
óxido nitroso, deprimem profundamente (0,1 CAM produz 50 a 70% de
depressão e 1,1 CAM produz 100% de depressão desta resposta) a
resposta ventilatória à hipoxemia arterial, que é normalmente mediada
pelos corpos carotídeos.
Referências
Amaral JLG - Anestesia Inalatória, em: Yamashita AM, Takaoka F, Auler Jr JOC
a
et al – Anestesiologia SAESP, 5 Ed, São Paulo, Atheneu, 2001;568.
Stöelting RK – Inhaled Anesthetics, em: Stöelting RK – Pharmacology and
rd
Physiology in Anesthetic Practice, 3 Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven,
1999;57.
26. O bloqueio do nervo intercostobraquial é obtido por:
A)
B)
C)
D)
E)
bloqueio supraclavicular
bloqueio interescalênico
bloqueio axilar
bloqueio infraclavicular
infiltração local
E)
devem ser suspensos procedimentos eletivos, em caso de níveis
-1
de hemoglobina de 9g.dL
Resposta: B
Comentário - A anemia fisiológica do RN deve-se,
principalmente, à substituição gradativa da hemoglobina fetal, a qual
não responde ao tratamento com ferro e ácido fólico. Essa substituição
começa entre o segundo e o terceiro mês de idade e se completa aos
12 meses. A hemoglobina fetal não se liga ao 2,3-DPG; possui uma
maior afinidade pelo oxigênio, a qual resulta numa P50 mais baixa
(19mmHg) e provoca desvio para a esquerda na curva de dissociação
da hemoglobina. Assim, a capacidade de liberar O2 para os tecidos
-1
não é facilitada pela anemia. Quando o nível da Hb  9g.dL , não se
justifica suspender o procedimento ou transfundir antes do
procedimento anestésico-cirúrgico.
Referências
Souza MLM – Anestesia em Pediatria, em: Yamashita AM, Takaoka F, Auler Jr
a
JOC et al – Anestesiologia SAESP, 5 Ed, São Paulo, Atheneu, 2001;951.
Cook DR – Pediatric Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stöelting RK th
Clinical Anesthesia, 4 Ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1989;1281-1300.
Resposta: E
29. Na reanimação cardiorrespiratória,
Comentário - O nervo intercostobraquial percorre paralelo à
bainha perivascular axilar, no subcutâneo, na parede posterior da
fossa axilar. Inerva a porção superior do braço e conduz a dor
associada ao uso de torniquete. O nervo não será bloqueado por
qualquer das abordagens perivasculares; seu bloqueio será obtido pela
infiltração subcutânea da região axilar, desde a face medial do bíceps
até a parede posterior da fossa axilar.
A)
Referências
Mulroy MF - Bloqueio de Nervos Periféricos, em: Barash PG, Cullen BF, Stöelting
a
RK – Anestesia Clínica, 4 Ed, Barueri, Manole, 2004;723-9.
Oliva Filho AL - Bloqueio de Nervos Periféricos, em: Manica J - Anestesiologia:
a
Princípios e Técnicas, 3 Ed, Artmed, 2004;722-723.
27. Considere uma ampola de 1 ml com 1 mg de adrenalina. O
volume necessário dessa solução, em mililitros, para preparar 150
mg de bupivacaína 0,5% com vasoconstritor a 1:200000, é:
A)
B)
C)
D)
E)
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
Resposta: B
Comentário - Para produzir uma solução a 1:200.000 de
adrenalina, deve-se adicionar, a cada mililitro da solução anestésica, 5
microgramas do vasoconstritor. Como 150 mg da solução de
bupivacaína a 0.5% corresponde a 30 mililitros da solução de
anestésico local, a dose total de adrenalina, para produzir uma solução
a 1:200.000, será de 150 microgramas; portanto 0,15 ml da solução
milesimal.
Referências
th
Strichartz GR, Berde CB - Local Anesthetics, em: Miller RD - Anesthesia. 5 Ed,
New York, Churchill Livingstone, 2000;503.
Stöelting RK - Local Anesthetics, em: Stöelting RK - Pharmacology & Physiology
rd
in Anesthetic Practice, 3 Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999;166-167.
B)
C)
D)
E)
a cada minuto sem tratamento, o sucesso da desfibrilação
ventricular diminui de 7-10%
a via intra-óssea é isenta de complicações
a fibrilação ventricular é a causa mais comum de parada cardíaca
intra-hospitalar, em portador de doença pulmonar grave
o soco precordial é a primeira indicação, diante de fibrilação
ventricular, mesmo na presença de desfibrilador
o uso de bicarbonato de sódio pode levar à alcalose respiratória
Resposta: A
Comentário - Na reanimação cardiorrespiratória, o sucesso
da desfibrilação está diretamente relacionado ao tempo. Sabe-se que,
a cada minuto que passa, o sucesso diminui entre 7-10%. A via intraóssea utilizada como alternativa de administração de medicamentos,
especialmente em crianças, pode ter, como complicação, a
osteomielite. A causa mais comum de parada cardíaca intra-hospitalar
é a assistolia (em torno de 50%), principalmente em portadores de
doença pulmonar grave ou doença cardíaca. O soco precordial pode
ser realizado diante de uma parada cardíaca presenciada, desde que
não exista desfibrilador disponível. Há relatos de taquicardia e
fibrilação ventriculares revertidas com o soco precordial, porém a
eficácia dessa manobra é baixa. Como complicações, pode haver
fraturas de costelas e lesão do miocárdio. O bicarbonato de sódio, a
princípio, não deve ser utilizado durante a parada cardiorrespiratória,
porque reage com o ácido lático, funcionando como sistema tampão,
levando à produção de dióxido de carbono e água. Durante a
reanimação, o débito cardíaco é baixo e insuficiente para que ocorra
eliminação completa pelos pulmões. Há acúmulo de dióxido de
carbono nos tecidos e no sistema venoso. O alto grau de difusão o
dióxido de carbono irá produzir uma acidose respiratória intracelular.
Referências
Ferez D, Santos CB, Abrantes RCG – Reanimação Cardiorrespiratória no Adulto
– Suporte Avançado à Vida, em: Turazzi JC, Cunha LBP, Yamashita AM et al Curso de Educação à Distância em Anestesiologia - Comissão de Ensino e
Treinamento, São Paulo, Office, 2002;26,31,37.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ – Cardiopulmonary Resuscitation, em:
th
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ - Clinical Anesthesiology, 4 Ed, New
York, Lange/McGraw-Hill, 2006;987-989.
28. Sobre a anemia fisiológica do recém-nascido, é correto afirmar
que:
A)
B)
C)
D)
6
é indicado tratamento com ferro e ácido fólico
a P50 da hemoglobina fetal é menor do que a do adulto
é compensada pela menor afinidade da hemoglobina pelo O2
ocorre pela substituição da hemoglobina fetal pela adulta, que
o
começa no 1 mês de vida
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
QUESTÕES COMENTADAS DA PROVA ESCRITA DO
TÍTULO SUPERIOR EM ANESTESIOLOGIA – 2006
30. Paciente masculino, 5 anos, ASA I, submetido a herniorrafia
inguinal esquerda, em regime ambulatorial, sob anestesia geral.
-1
Medicação pré-anestésica: midazolam 0,8 mg.kg , oral. Indução e
manutenção da anestesia com halotano 1 a 1,5%, em sistema
Mapleson A (ventilação espontânea). Dez minutos após a indução
da anestesia, o cardioscópio mostrou o traçado abaixo,
evidenciando que tipo de arritmia?
A)
B)
C)
D)
E)
bradicardia sinusal
extrassístole atrial
ritmo juncional
fibrilação atrial
flutter atrial
Resposta: C
Comentário - A anestesia produzida pelos agentes
halogenados pode gerar ritmo juncional e ou aumento da
automaticidade ventricular, que pode(m) estar relacionado(s) à
alteração no transporte de potássio e cálcio através da membrana da
célula cardíaca. O halotano diminui a freqüência de disparo do nó
sinoatrial e prolonga a condução ventricular e do feixe de His-Purkinje.
Referências
Stöelting RK – The Electrocardiogram and Analysis of Cardiac Dysrhythmias, em:
rd
Stöelting RK – Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 3 Ed,
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999;677.
Ebert TJ, Schmid III PG – Anestesia Inalatória, em: Barash PG, Cullen BF,
a
Stöelting RK – Anestesiologia Clínica, 4 Ed, Barueri, Manole, 2004;395.
31. No trauma crâniofacial:
A)
B)
C)
D)
E)
a extensão das lesões de partes moles esta relacionada à
gravidade das fraturas
na presença de trismo, a indução venosa em bolus é melhor
indicada
a introdução de sonda nasogástrica para aspiração está indicada
nas fraturas LeFort I e II, a probabilidade de fratura de base de
crânio é maior
a “deformidade em cara de prato” é compatível com uma fratura
do tipo LeFort III.
32. De acordo com o gráfico que ilustra a relação entre o potencial
de ação cardíaco, o estado do canal de sódio e o efeito de um
anestésico local, pode-se afirmar que:
A)
B)
C)
D)
E)
Resposta: C
Comentário - O diagrama ilustra o mecanismo de depressão
da fibra miocárdica pela bupivacaína. A cada ciclo cardíaco, canais de
sódio passam da forma em repouso (A) para a aberta (B) e para
inativada (C). A bupivacaína entra rapidamente no canal, quando sua
conformação é aberta ou inativada, porém sua saída é lenta durante a
diástole. O intervalo de repouso diastólico é insuficiente para a
liberação completa do canal de sódio. A cada ciclo, mais canais são
ocupados, até que a depressão cardíaca se instale.
Referências
Carneiro AF, Carvalho JCA – Anestésicos locais, em: Manica J – Anestesiologia:
a
Princípios e Técnicas, 3 Ed, Porto Alegre, Artmed, 2004;669-670.
Lin SS, Joseph Jr RS - Local Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stöelting
th
RK – Clinical Anesthesia, 5 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2006;465.
33. Na anestesia do recém-nascido com hérnia diafragmática
congênita:
A)
B)
C)
D)
Resposta: E
E)
Comentário - Nas fraturas faciais, geralmente não há uma
correlação direta entre a extensão da lesão de partes moles e a
gravidade das fraturas. Nas fraturas LeFort II e III, a possibilidade de
fratura de base de crânio contra-indica a intubação nasal, assim como
a introdução de outras sondas por esta via. A perda da convexidade
da face caracteriza a deformidade em cara de prato, nas fraturas do
tipo LeFort III. Trismo, edema, dor e disfunções mecânicas da ATM
podem caracterizar uma via aérea difícil.
Referências
Gotta AW, Ferrari LR, Sullivan CA - Anestesia para Cirurgia Otorrinolaringológica,
a
em: Barash PG, Cullen BF, Stöelting RK - Anestesia Clínica, 4 Ed, Barueri,
Manole, 2004;1001-1002.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ - Anesthesia for Otorhinolaryngologic
rd
Surgery, em: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ – Clinical Anesthesiology, 3
Ed, Lange/McGraw-Hill, 2002;777-9.
o gráfico ilustra o efeito da lidocaína
durante o repouso diastólico, ocorre ocupação do canal de sódio
o bloqueio do canal de sódio ocorre durante a sístole
o efeito desse anestésico local é freqüência independente
o canal de sódio na fase A está inativado
a hipoxemia se deve principalmente a alterações da relação V/Q
bloqueadores neuromusculares estão contra-indicados
vasodilatadores pulmonares, como o óxido nitroso, são úteis
a pressão das vias aéreas não deve ultrapassar 30 cmH2O, pelo
risco de pneumotórax no lado oposto
está indicada a ventilação com pressão positiva no pré-operatório,
no sentido de expandir o pulmão hipoplásico
Resposta: D
Comentário - A hipoxemia dos pacientes com hérnia
diafragmática congênita é devida principalmente à hipoplasia pulmonar
mas, muitas vezes, somada a isso ocorre a persistência de um padrão
de circulação fetal, com canal arterial patente, em virtude da alta
resistência vascular pulmonar. Os bloqueadores neuromusculares são
indicados para a correção cirúrgica, a fim de facilitar a redução das
vísceras e a ventilação. O óxido nitroso está contra-indicado. Não se
deve tentar expandir o pulmão hipoplásico antes da correção cirúrgica,
pois serão necessárias pressões excessivas que certamente resultarão
em pneumotórax, além de excessiva distensão do tubo digestivo.
Referências
Berry FA, Castro BA - Neonatal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stöelting
th
RK - Clinical Anesthesia, 4 Ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1989;1180-1181.
th
Coté CJ - Pediatric Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia, 5 Ed, New York,
Churchill Livingstone, 2000;2088-2119.
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
7
MARANHÃO, MARIANO, NORA E COLS
34. Em relação à parada cardiorrespiratória na grávida, pode-se
afirmar que, na presença de:
A)
B)
C)
D)
E)
fibrilação ventricular, a carga inicial da cardioversão é de 400 J
assistolia, o uso de marcapasso transcutâneo é contra-indicado
qualquer arritmia ventricular, a lidocaína está proscrita
hemorragia, o deslocamento do útero é contra-indicado
atividade elétrica sem pulso, a adrenalina é indicada
Resposta: E
Comentário - Na paciente grávida, o receio de que a
adrenalina possa causar comprometimento do fluxo sangüíneo
placentário não é justificável. A terapia medicamentosa obedece aos
mesmos princípios, para paciente não grávida. A adrenalina é utilizada,
quando há atividade elétrica sem pulso; e a atropina, na presença de
bradicardia. O tratamento das arritmias ventriculares é o mesmo para
não grávida, assim como a utilização da desfibrilação. Na assistolia, o
marcapasso transcutâneo deve ser considerado imediatamente após o
diagnóstico. O deslocamento do útero para a esquerda melhora o
retorno venoso, por diminuir a compressão da veia cava inferior.
Referência
Abrantes RCG, Cruvinel MGV, Duarte NM – Reanimação Cardiopulmonar em
Situações Especiais: Gestante, Afogado e em Vítimas de Choque Elétrico e
Raios, em: Yamashita AM, Fortis EAF, Abrão J et al - Curso de Educação à
Distância em Anestesiologia - Comissão de Ensino e Treinamento, São Paulo,
Office, 2004:112-114.
Otto CW – Cardiopulmonary Resuscitation, em: Barash PG, Cullen BF, Stöelting
th
RK – Clinical Anesthesia, 4 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,
2001;1493.
35. Fármaco que, associado a contraste iônico, pode causar
acidose lática:
A)
B)
C)
D)
E)
enalapril
metformin
sildenafil
amlodipina
ácido acetil salicílico
Resposta: B
Comentário - A associação de contraste radiológico com
metformim, um hipoglicemiante oral, pode resultar em acidose lática.
Essa complicação é extremamente rara, porém, com uma mortalidade
em torno de 50%. Em pacientes com função renal normal ou
desconhecida, a medicação, preferencialmente, deve ser suspensa 2448 h antes do procedimento e reiniciada, caso o paciente e a creatinina
sérica estejam estáveis, após 48 h.
Referências
Almeida Jr JS, Stanicia S – Anestesia para Procedimentos Externos: Diagnóstico
e Terapêutico, em: Yamashita AM, Takaoka F, Auler Junior JOC et al –
a
Anestesiologia SAESP, 5 Ed, São Paulo, Atheneu, 2001;985.
Saad JA, Garcia JCF, Guimarães JI – Diretrizes para realização de exames
diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica. Arq Bras Cardiol, 2004;82(supl
1):8.
36. Assinale a correlação correta:
A)
B)
C)
D)
E)
débito cardíaco → teste Qui Quadrado
p< 0,05 → 1 desvio padrão
índice de Apgar → teste t de Student
erro tipo 1 → tamanho da amostra insuficiente
desvio padrão → raiz quadrada da variância
Resposta: E
Comentário - O débito cardíaco é um dado paramétrico, pois
obedece a uma escala de medidas com intervalos constantes e ponto
zero verdadeiro. Dados paramétricos devem ser comparados com o
teste t de Student. O teste do Qui Quadrado é utilizado para
comparação de atributos não paramétricos, como o índice de Apgar.
8
Aceita-se, por convenção, que significância em estatística, é um
fenômeno presente uma vez em cada 20, ou seja, p<0,05, significando
um desvio da média de 2 desvios padrão. Se o tamanho da amostra
não for suficiente, comete-se um erro tipo 2 ou beta. O desvio padrão é
a raiz quadrada da variância.
Referências
Oliva Filho A L - Elementos de Estatística. Rev Bras Anestesiol, 1990;40:119132.
Cremonesi E - Metodologia da Pesquisa Científica, em: Yamashita AM, Takaoka
a
F, Auler Jr JOC et al - Anestesiologia SAESP, 5 Ed, São Paulo, Atheneu,
2001;35-39.
37. Sobre a embolia aérea venosa, durante craniotomia, em
posição sentada, é correto afirmar que:
A)
B)
C)
D)
E)
compressão das artérias carótidas é indicada
a pressão venosa central aumenta imediatamente
aspiração de ar pelo cateter central é a primeira medida a ser
tomada
a ecocardiografia transesofágica é o método diagnóstico mais
sensível
alterações da pressão arterial e das bulhas cardíacas são sinais
clínicos precoces
Resposta: D
Comentário - Clinicamente, a embolia aérea não é aparente,
até que grandes volumes de ar tenham entrado no sistema venoso.
Embora a entrada maciça de ar possa causar mudanças
hemodinâmicas súbitas por obstrução de via de saída do ventrículo
direito, normalmente alterações da pressão arterial e das bulhas
cardíacas são manifestações tardias da embolia aérea venosa.
Atualmente, o instrumento diagnóstico mais preciso é o eco-Doppler
transesofágico ou precordial, capaz de detectar bolhas aéreas de até
0,25ml. A pressão de artéria pulmonar aumenta em proporção direta à
quantidade de ar que entrou na circulação. O aumento da PVC só
aparecerá quando já houver falência cardiovascular, com hipotensão e
taquicardia. Quanto ao tratamento a primeira medida a ser tomada é
comunicar ao cirurgião, que deverá irrigar o campo cirúrgico com
solução salina e utilizar cera óssea na hemostasia, até identificar o
sítio de aspiração. O cateter venoso central deve ser aspirado, na
tentativa de diminuir a quantidade de ar embolizado. Compressão
bilateral das veias jugulares deve ser realizada simultaneamente.
Suporte hemodinâmico com infusão volêmica (para aumentar a PVC) e
vasopressores deve ser instituído. Em casos de choque persistente, o
paciente deve ser colocado em céfalo-declive para a ressuscitação
hemodinâmica.
Referências
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ – Anesthesia for Neurosurgery, em: Morgan
th
GE, Mikhail MS, Murray MJ, Clinical Anesthesiology, 4 Ed, Lange/McGrawHill, 2006;638-639.
Cremonesi E, Mizumoto N - Anestesia para Neurocirurgia, em: Cremonesi E Temas de Anestesiologia, 1ª Ed, São Paulo, Sarvier, 1987;333-351.
38. Paciente de 44 anos, feminina, portadora de lúpus eritematoso
sistêmico, diabetes melito, hipertensão arterial e insuficiência
renal crônica. Peso = 70 kg e altura = 1, 50 m. Em uso de
corticosteróide há 10 anos, metformina e clonidina. Infarto agudo
do miocárdio aos 39 anos. Pressão arterial 152x97 mmHg,
freqüência
cardíaca
=
88
batimentos
por
minuto.
Eletrocardiograma mostrou 6 extrassístoles ventriculares por
-1
-1 ,
minuto. Uréia = 76,0 mg.dL , creatinina = 3,5 mg.dL potássio =
-1
-1
4,1 mEq.L , hematócrito = 29,4% e hemoglobina = 8,7 g.dL .
Realiza tarefas domésticas leves (lavar pratos), sem se cansar.
Será submetida a angioplastia de artéria renal esquerda. Sua
única diversão é jogar cartas com amigas todas às tardes, durante
duas horas. Classifique-a, quanto ao estado físico - ASA (P),
número de MET (Equivalente Metabólico) e índice de massa
corporal (IMC):
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
QUESTÕES COMENTADAS DA PROVA ESCRITA DO
TÍTULO SUPERIOR EM ANESTESIOLOGIA – 2006
o
ASA
N . de MET
IMC - %
A)
P2
8 a10
31,11
B)
P3
1a3
31,11
C)
P3
4a7
34,28
D)
P4
1a3
34,28
E)
P4
4a7
31,11
Resposta: B
Comentário - Segundo a ASA, atualmente o estado físico (P)
é classificado em seis categorias, com acréscimo ou não da referência
E (cirurgia de emergência): P1 – paciente saudável. Não apresenta
distúrbio orgânico, psicológico, bioquímico ou psiquiátrico. O problema
cirúrgico é localizado e não origina distúrbio sistêmico; P2 – portador
de doença sistêmica leve e controlada. Aqui se incluem pacientes com
extremos de idade, mesmo sem doença detectável, e pacientes com
obesidade mórbida; P3 – Paciente com doença sistêmica grave ou
doença de qualquer etiologia que limita sua capacidade, mas não o
incapacita; P4 – paciente com doença sistêmica grave incapacitante e
que apresenta risco de morte, nem sempre corrigível pela cirurgia; P5
– paciente moribundo, com pouca ou nenhuma chance de sobreviver;
será submetido à cirurgia como último recurso; e P6 – paciente com
morte cerebral e doador de órgãos. A capacidade funcional ou estado
funcional de um paciente pode ser medida em equivalentes
-1
-1
metabólicos. 1 MET corresponde a 3,5 ml.kg .min que é o consumo
de oxigênio de um homem de 70 kg, com 40 anos, em repouso.
Múltiplos e submúltiplos de MET podem ser usados para definir
demandas aeróbicas. A energia estimada para a realização de várias
atividades do dia-a-dia e o consumo medido em MET. Pontuação - 1-3
MET – usar banheiro, caminhar dentro de casa, atividades como jogar
cartas, exercer atividades como garçonete, motorista ou porteiro; 4-7
-1
MET – caminhar com velocidade de 6,4 – 8 km.h , correr pequenas
distâncias, subir escadas devagar. Exercer atividades como a dança e
tênis em dupla e profissões como lixeiro e carpinteiro; > 7 MET – subir
-;
escada rápido, jogar futebol, pedalar 19 km.h . > 10 MET´s – natação,
tênis individual e basquete. O índice de massa corporal é obtido a
partir da relação do peso em quilogramas divididos pelo quadrado da
altura em centímetros.
Referências
Lorenzini C – O Risco e o Prognóstico em Anestesiologia, em: Manica J –
a
Anestesiologia: Princípios e Técnicas. 3 Ed, Porto Alegre, Artmed, 2004;351353.
Hata TM, Moyers JR – Preoperative Evaluation and Management, em: Barash
th
PG, Cullen BF, Stöelting RK – Clinical Anesthesia, 5 Ed, Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins, 2006;481.
39. Efeito do bloqueio subaracnóide:
A)
B)
C)
D)
E)
o tempo de esvaziamento gástrico é menor no bloqueio simpático
de fibras de T6 a L2
os efeitos cardiovasculares independem da dispersão rostral do
bloqueio simpático
a respiração é afetada diretamente pelo bloqueio das fibras
autonômicas simpáticas
perda de calor em qualquer segmento corporal independente do
nível do bloqueio
aumento da liberação de insulina
Resposta: A
Comentário - O tempo de esvaziamento gástrico é menor,
quando há bloqueio simpático das fibras de T6 a L2. Os efeitos
cardiovasculares da anestesia subaracnóide dependem primariamente
da dispersão rostral do bloqueio simpático e, secundariamente, do
grau de sedação. O bloqueio das fibras autonômicas simpáticas não
afeta a respiração. Pode ocorrer apnéia, em casos de bloqueio
simpático extenso, decorrente de isquemia bulbar secundária à
hipotensão arterial ou, se o bloqueio motor envolver raízes do nervo
frênico. A hipotermia é proporcional à extensão do bloqueio sensitivo.
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
A anestesia subaracnóide inibe a resposta metabólica ao estresse
cirúrgico, havendo diminuição na liberação de catecolaminas, cortisol,
insulina, hormônios do crescimento e tiróide-estimulante, renina,
aldosterona e glicose.
Referências
Chaves IMM, Gusman PB – Anestesia Subaracnóidea, em: Manica J –
a
Anestesiologia: Princípios e Técnicas. 3 Ed, Porto Alegre, Artmed 2004;678680.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ – Spinal, Epidural & Caudal Blocks, em:
th
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ - Clinical Anesthesiology, 4 Ed, New
York, Lange/McGraw-Hill, 2006;297.
40. Após a aplicação do estímulo elétrico, na eletroconvulsoterapia, observamos inicialmente:
A)
B)
C)
D)
E)
hipertensão arterial
taquicardia
bradicardia
anormalidades da onda T
aumento global do consumo de oxigênio
Resposta: C
Comentário - As alterações que podem ser observadas logo
após a aplicação do estímulo elétrico, na eletroconvulsoterapia,
durante as respostas sistêmicas autonômicas, são inicialmente
bradicardia, hipotensão arterial, aumento das secreções e até
assistolia transitória. Posteriormente, ocorre taquicardia, hipertensão
arterial, disritmias, anormalidades da onda T e aumento global do
consumo de oxigênio.
Referências
Fortis EAF, Freitas JCM, Fialho L – Anestesia para Eletroconvulsoterapia, em:
a
Cangiani LM – Anestesia Ambulatorial, 1 Ed, São Paulo, Atheneu, 2002;602.
Medrado VC – Anestesia em Locações Remotas, em: Manica J – Anestesiologia:
a
Princípios e Técnicas, 3 Ed, Porto Alegre, Artmed, 2004;1135.
41. Relaciona-se ao fenômeno de wind up
A)
B)
C)
D)
E)
estimulação repetida das fibras Adelta
neuroplasticidade central
somação temporal de potenciais rápidos
diminuição do influxo do cálcio
plasticidade de longa duração
Resposta: B
Comentário - O fenômeno wind up é uma forma de
plasticidade de curta duração, que ocorre no corno dorsal da medula
espinhal. Pode ser observado durante estimulação repetida de fibras
C. O wind up não é necessário e nem suficiente para indução de
sensibilização central ou hiperalgesia. Entretanto, pode facilitar a
indução de LTP (long term potentiation) em sinapses de fibras C, por
uma despolarização pós-sináptica progressiva, aumentando o influxo
de cálcio, tanto por meio dos receptores NMDA, como dos receptores
dos canais de cálcio voltagem-sensíveis. A duração prolongada dos
potenciais evocados pela estimulação das fibras C permite que, ao
ocorrer estímulo repetitivo, haja somação temporal dos potenciais
lentos. Os mecanismos potenciais de neuroplasticidade central incluem
wind up, LTP, recrutamento (expansão do campo receptor dos
neurônios do corno dorsal da medula espinhal), expressão imediata de
genes precoces (por exemplo, c-fos), toxicidade excitatória (atividade
excessiva dos neurônios, resultando em lesão de interneurônios
inibitórios) com conseqüente desinibição.
Referências
Gozzani JL – Fisiopatologia da Dor, em: Turazzi JC, Cunha LBP, Yamashita AM
– Curso de Educação à Distância em Anestesiologia – Comissão de Ensino e
Treinamento, São Paulo, Office, 2002;130.
Menezes MS – Anatomia e Fisiopatologia da Dor, em: Manica J – Anestesiologia:
a
Princípios e Técnicas, 3 Ed, Porto Alegre, Artmed, 2004;1253.
9
MARANHÃO, MARIANO, NORA E COLS
report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Preoperative Fasting. Anesthesiology, 1999;90:899.
42. Na monitorização para a cirurgia de correção de escoliose
A)
B)
C)
D)
E)
o teste do despertar de Stagnara é isento de riscos e está sempre
indicado
a diminuição de 10% na amplitude da resposta é considerada
significativa, no potencial evocado somatossensorial
todos os anestésicos influem no potencial evocado
somatossensorial, mas os agentes halogenados o fazem em
menor grau
o potencial evocado motor é de difícil execução técnica, sendo
indicado como método complementar ao somatossensorial
as
respostas
aos
estímulos
do
potencial
evocado
somatossensoriais devem ser comparadas com as respostas
basais obtidas com o paciente acordado
Resposta: D
Comentário - O teste do despertar de Stagnara apresenta
diversos riscos, envolvendo a movimentação do paciente (extubação
acidental, queda da mesa cirúrgica), além da possível dor intraoperatória. Deve ser reservado para as situações em que a
eletrofisiologia não esteja disponível ou produza respostas duvidosas.
As respostas aos estímulos do potencial evocado somatossensoriais
devem ser comparadas com as respostas basais obtidas logo após a
incisão cirúrgica e o posicionamento dos eletrodos. Todos os
anestésicos influem no potencial evocado somatossensorial, mas os
agentes venosos o fazem em menor grau. Os agentes halogenados
acima de 0,5 CAM provocam importante aumento da latência e
diminuição da amplitude das respostas, de maneira dose-dependente.
São considerados significativos do ponto de vista clínico, o aumento na
latência superiores a 10% e diminuições da amplitude acima de 50%.
O potencial evocado motor é de execução técnica mais difícil, sendo
indicado como método complementar ao somatossensorial.
Referências
Raw DA, Beattie JK, Hunter JM - Anaesthesia for spinal surgery in adults. Br J
Anaesth, 2003;91:886-890.
Manica J, Tambara EM, Cremonesi E et al - Anestesia em Neurocirurgia, em:
a
Manica J – Anestesiologia: Princípios e Técnicas, 3 Ed, Porto Alegre,
Artmed,2004.
43. De acordo com as orientações da American Society of
Anesthesiologists (ASA), 1999, para reduzir o risco de aspiração
pulmonar, em adulto sadio a ser submetido à anestesia geral para
cirurgia eletiva, após refeição de uma torrada e um copo pequeno
de suco de laranja sem polpa, o jejum, em horas, deverá ser de:
A)
B)
C)
D)
E)
2
4
6
8
10
Resposta: C
Comentário - De acordo com as orientações sobre jejum,
para reduzir o risco de aspiração pulmonar (ASA-1999), o tempo de
jejum para líquidos sem resíduos (água, suco de frutas sem polpa,
refrigerantes carbonatados, chá claro e café preto, excluindo álcool) é
de duas horas; para leite materno, é de quatro horas; leite não humano
e sólidos, é de seis horas, assim como, para refeições leves (torrada e
líquidos transparentes). Essas orientações são para pacientes sadios
que se submeterão a procedimentos eletivos sob anestesia geral,
regional ou sedação. Refeição incluindo alimentos fritos, gordurosos ou
carne pode prolongar o tempo de esvaziamento gástrico.
Referências
Ortenzi AV – Avaliação e Medicação Pré-Anestésicas, em: Yamashita AM,
a
Takaoka F, Auler Jr JOC et al - Anestesiologia SAESP, 5 Ed, São Paulo,
Atheneu, 2001;489.
Warner MA, Caplan RA, Epstein BS et al – Practice guidelines for preoperative
fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary
aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a
10
44. Característica do bloqueio peridural com lidocaína a 2%:
A)
B)
C)
D)
E)
latência superior a 30 minutos
bloqueio sensitivo seletivo de qualidade
tempo de ação reduzido na associação com alfa2 agonista
bloqueio motor mais intenso que a bupivacaína a 0,5%
regressão completa do bloqueio simpático, em 30 minutos
Resposta: D
Comentário - A lidocaína, na concentração de 2%, apresenta
latência entre 5-15 minutos. O bloqueio sensitivo seletivo é obtido a
partir de concentração a 1%, e em concentração de 0,5%, conseguese bloqueio simpático seletivo. O bloqueio simpático é o último a
regredir. O tempo de ação aumenta na presença de opióides e de alfa2
agonistas. O bloqueio motor da lidocaína a 2% é mais intenso, quando
comparado com a bupivacaína a 0,5%.
Referência
Oliveira LF, Gusman PB – Anestesia Peridural, em: Manica J – Anestesiologia:
a
Princípios e Técnicas. 3 Ed, Porto Alegre, Artmed, 2004;697.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ – Spinal, Epidural and Caudal Blocks, em:
th
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ - Clinical Anesthesiology, 4 Ed, New
York, Lange/McGraw-Hill, 2006;313.
45. Paciente masculino, 70 anos, não obeso, pneumopata (DPOC),
tabagista, com indicação de colecistectomia convencional. Na
avaliação pré-anestésica, apresenta tosse persistente. A
espirometria evidencia relação VEF1/CVF de 60%. Considerando
os dados acima, na escala de Torrington-Henderson, que avalia o
risco cirúrgico no pneumopata, esse paciente apresenta escore
de:
A)
B)
C)
D)
E)
4
5
6
7
8
Resposta: D
Comentário - A escala de Torrington-Henderson é um bom
indicador do risco cirúrgico de um paciente pneumopata. Avalia os
seguintes parâmetros clínicos-laboratoriais:
Pontos
1 Espirometria
- CVF < 50%
1
- VEF1 / CVF:
65 – 75%
1
50 – 65%
2
< 50%
3
2 – Idade > 65 anos
1
3 – Obesidade > 150% do peso corporal
1
4 – Local da cirurgia:
abdominal alta ou torácica
2
outras
1
5 – Fatores pulmonares: fumante
1
tosse/secreção
1
doenças pulmonares
1
Classificação:
baixo risco
0-3
moderado risco
4-6
alto risco
7-11
Referências
Torrington KG, Henderson CJ – Perioperative respiratory therapy (PORT): a
program of preoperative risk assessement and individualized postoperative
care. Chest, 1988;93:946-951.
Faresin SM, Barros JA, Beppu OS et al – Aplicabilidade da escala de Torrington
e Henderson. Rev Assoc Med Bras, 2000;46;159-165.
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
QUESTÕES COMENTADAS DA PROVA ESCRITA DO
TÍTULO SUPERIOR EM ANESTESIOLOGIA – 2006
46. Estivador com 21 anos há 6 meses queixa-se de dor no braço
direito que é exacerbada quando carrega objetos pesados ou
eleva os braços acima da cabeça. No exame físico, nota-se
abaulamento da fossa supraclavicular e desaparecimento do
pulso radial com o braço em extensão e abdução. Não foram
encontradas alterações neurológicas. O diagnóstico mais
provável é:
C)
A)
B)
C)
D)
E)
Comentário - A introdução do cateter no espaço peridural
deve ser sempre feita no sentido cefálico, uma vez que, no sentido
caudal, o cateter poderá acompanhar a emergência de nervo espinhal,
apresentando anestesia incompleta ou insatisfatória, além desse
contato causar irritação. O cateter peridural deverá permanecer para
analgesia pós-operatória ou quando necessário, tratar a cefaléia póspunção. Caso ocorra regressão do nível de bloqueio produzido pela
raquianestesia, a presença do cateter no espaço peridural facilita a
retomada do nível de anestesia à altura desejada.
tumor de Pancoast
plexite braquial
neurofibroma do plexo braquial
síndrome do desfiladeiro torácico
hérnia de disco
Resposta: D
Comentário - A síndrome do desfiladeiro torácico pode ser
devida à costela cervical, primeira costela torácica anormal, hipertrofia
do escaleno anterior, inserção anormal do escaleno médio ou a
anormalidades costoclaviculares. Geralmente, há envolvimento dos
vasos subclávios ou do plexo braquial. O grau de disfunção
neurológica e vascular é variável. Os pacientes queixam-se de dor
radicular ou dor profunda sem localização precisa no braço. Elevar
objetos pesados, baixa temperatura, trabalho com os braços sobre a
cabeça e movimentos repetitivos podem piorar os sintomas.
Referências
Loeser JD – Cervicobrachial Neuralgia, em: Loeser JD – Bonica’s Management
rd
of Pain, 3 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001;1025.
rd
Sola AE – Upper Extremity Pain, em: Wall PD, Melzack R – Textbook of Pain, 3
Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994: 471.
D)
E)
em caso de cefaléia, é contra-indicada a utilização de cateter
peridural
durante o ato cirúrgico há possibilidade de aumentar o nível do
bloqueio
alta incidência de cefaléia após trabalho de parto
Resposta: D
Referências
Chaves IMM, Chaves LFMC – Anestesia Combinada Raquiperidural, em: Manica
a
J – Anestesiologia: Princípios e Técnicas. 3 Ed, Porto Alegre, Artmed
2004;705.
Bernards CM – Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF,
th
Stöelting RK – Clinical Anesthesia, 4 . Ed, Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2004;697.
49. Principal fator que influencia a extensão do bloqueio peridural
lombar:
47. No manejo do paciente com choque séptico, pode-se afirmar
que:
A)
B)
C)
D)
E)
A)
Resposta: B
B)
C)
D)
E)
dopamina é a droga de primeira escolha, por sua ação protetora
renal
noradrenalina está sempre associada a comprometimento da
função renal
o uso de adrenalina está associado à redução do consumo de O2
(VO2)
dobutamina é a droga de eleição, no paciente hipotenso
noradrenalina é a droga de primeira escolha
Resposta: E
Comentário - Dopamina atua, elevando a pressão arterial
média, por aumentar o índice cardíaco e, em menor grau, a resistência
vascular sistêmica. Dopamina não apresenta efeito dopaminérgico
renal. Contudo, o aumento da diurese deve-se ao aumento da pressão
arterial média e à redução na secreção de hormônio antidiurético, pela
resposta dos barorreceptores. Noroadrenalina eleva a pressão arterial
média, por ação nos receptores alfa e beta, levando aumento do débito
cardíaco e da resistência vascular sistêmica.
Estudos em pacientes sépticos demonstram melhora da perfusão
esplâncnica com a noradrenalina, quando comparada com a
dopamina, assim como a melhora da função renal, nos pacientes
adequadamente hidratados. Por esses motivos, constitui-se em droga
de primeira escolha no tratamento do choque séptico.
adição de adrenalina ao anestésico local (AL)
volume do AL
menor capacidade do espaço lombar
difusibilidade do AL
gravidade
Comentário - O volume do anestésico local é o fator mais
importante, que influencia na extensão do bloqueio na peridural
lombar. A gravidade é pouco importante, embora ocorra distribuição
preferencial para regiões pendentes, quando o paciente é mantido na
mesma posição por alguns minutos. Difusibilidade do agente tem
pouca influência. A lidocaína tende a se difundir mais. O espaço
peridural lombar tem maior capacidade volumétrica, influencia a
distribuição do bloqueio, mas não é o principal fator de extensão do
bloqueio.
Referências
Oliveira LF – Anestesia Peridural, em: Manica J – Anestesiologia: Princípios e
a
Técnicas. 3 Ed, Porto Alegre, Artmed, 2004;696.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ – Spinal, Epidural and Caudal Blocks, em:
th
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ - Clinical Anesthesiology, 4 Ed, New
York, Lange/McGraw-Hill, 2006;312.
50. Quando indicado o acesso venoso central, em um paciente
com trauma craniano, a via preferencial é:
A)
B)
a veia jugular interna é a primeira opção, pois é a mais segura
a veia femoral é a opção mais adequada, uma vez que não
apresenta riscos
a veia subclávia é a primeira escolha
a melhor opção é aquela que o socorrista está mais acostumado
a melhor opção é a dissecção da veia femoral, evitando-se a
punção
Referências
Treggiari MM, Deem S - Anesthesia and Critical Care Medicine, em: Barash PG,
th
Cullen BF, Stöelting RK - Clinical Anesthesia, 5 Ed, Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins, 2006;1473.
Martin C, Papazzian L, Perrim G et al - Norepinephrine or dopamine for the
treatment of hiperdynamic septic shock, Chest, 1993;103:1826.
C)
D)
E)
48. Em relação à raquianestesia e à anestesia peridural
combinadas, pode-se afirmar que:
Comentário - O acesso central no paciente politraumatizado
é mandatório, na maioria das vezes. A escolha do local de punção
deve ser criteriosa. O acesso à veia jugular costuma estar prejudicado
pela utilização do colar cervical. Movimentos laterais da cabeça, para a
punção da veia jugular, podem exacerbar fraturas cervicais. A veia
femoral tem incidência elevada de trombose venosa profunda, não
A)
B)
o cateter peridural deve ser inserido 3-5 cm, sempre no sentido
caudal
o cateter peridural deve ser retirado ao final da cirurgia
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
Resposta: C
11
MARANHÃO, MARIANO, NORA E COLS
constituindo primeira escolha. A veia subclávia é a primeira escolha,
devido à facilidade de punção, sem a necessidade de movimentação
do paciente e acesso fácil.
Referências
Dutton RP, McCunn M – Anesthesia for Trauma, em: Miller RD - Miller´s
th
Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005;24512495.
McGee DC, Gould MK - Current concepts: preventing complications of central
venous catheterization. N Eng J Med, 2003;349:1123-1233
51. Na síndrome da angústia respiratória aguda, é correto afirmar
que:
A)
B)
C)
D)
E)
paciente ventilado com volume corrente elevado apresenta
melhor prognóstico
a mortalidade está situada entre 10 e 20%
manter pressão de capilar pulmonar acima de 20 mmHg reduz a
morbidade
hipercapnia permissiva melhora o prognóstico da doença
suporte ventilatório não deve ser instituído precocemente, pois
diminui a chance de êxito
Resposta: D
Comentário - A ventilação de pacientes com síndrome da
angústia respiratória aguda é de extrema importância e tem se
demonstrado como fator determinante na mortalidade desses
pacientes. Um estudo demonstrou uma queda de 71% para 38%, na
incidência de mortalidade, quando regimes ventilatórios com
hipercapnia permissiva eram instituídos. O aumento do volume
corrente está relacionado a menor incidência de sucesso. A
mortalidade é de 50-60% e a pressão de capilar pulmonar não deve
ultrapassar 18mmHg. O suporte ventilatório, o mais precoce possível,
constitui a terapêutica inicial.
Referências
Liu L, Gropper MA – Overview of Anesthesiology and Critical Care Medicine, em:
th
Miller RD - Miller´s Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill
Livingstone, 2005;2787-2809.
Amato MB, Barbas CS, Medeiros CM et al - Effect of a protective-ventilation
strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med,
1998;338:347-354
52. O consumo global de O2 (VO2) é:
A)
B)
C)
D)
E)
a diferença artério-venosa de O2 multiplicada pelo débito cardíaco
o conteúdo arterial de O2 multiplicado pelo débito cardíaco
o conteúdo arterial de O2 menos conteúdo venoso de O2
o conteúdo venoso de O2 multiplicado pelo débito cardíaco
a diferença artério-venosa somada ao volume sistólico
Resposta: A
Comentário - O (VO2) pode ser calculado pela diferença
artério-venosa de oxigênio (Ca-VO2) multiplicada pelo débito cardíaco.
Referências
Silva ES, Bagatine A – Choque, em: Turazzi JC, Cunha LBP, Yamashita AM et al
- Curso de Educação à Distância em Anestesiologia – Comissão de Ensino e
Treinamento, São Paulo, Office, 2002;151.
Amarante GAJ – Choque, em: Yamashita AM, Takaoka F, Auler Jr JOC et al a
Anestesiologia SAESP, 5 Ed, São Paulo, Atheneu, 2001;1083.
53. O obeso mórbido apresenta:
A)
B)
C)
D)
E)
aumento da amplitude do complexo QRS
maior propensão ao diabetes, no tipo andróide
diminuição do débito cardíaco proporcional ao peso
necessidade de menor dose de succinilcolina
menor consumo de oxigênio
Resposta: B
12
Comentário - Os pacientes obesos apresentam alto nível de
pseudocolinesterase plasmática, sendo necessário, para se obter
relaxamento adequado, a utilização de dose de succinilcolina, baseada
no peso real. Apresentam também aumento proporcional do débito
cardíaco à medida que aumenta o peso, assim como baixa amplitude
do complexo QRS e maior consumo de oxigênio. O paciente com
distribuição da gordura do tipo andróide apresenta maior propensão ao
diabetes.
Referências
Braga AFA, Silva ACM, Cremonesi E – Obesidade mórbida: considerações
clínicas. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:203-205.
Lins AAA, Barbosa MSA, Brodsky JB – Anestesia para gastroplastia no paciente
obeso. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:283-284.
Auler Jr JOC, Giannini CG, Saragiotto DF – Desafios no manuseio perioperatório
de pacientes obesos mórbidos: como prevenir complicações. Rev Bras
Anestesiol, 2003;52:228-229.
54. Em relação a procedimentos urológicos, pode-se afirmar que
A)
B)
C)
D)
E)
o óxido nitroso não interfere no tônus vesical, durante estudo
urodinâmico em crianças
a anestesia é dispensável para paciente com lesão medular de
T8 e T9 submetido à cistoscopia
a estimulação elétrica do nervo cutâneo lateral da coxa, durante a
ressecção transuretral de tumor de bexiga, produz movimento
involuntário que pode causar perfuração da bexiga
a solução de irrigação composta de sorbitol-manitol causa
cegueira transitória, quando usada acima de 40 litros
a hiperglicemia é a principal complicação do uso da glicina
Resposta: A
Comentário - O estudo urodinâmico nem sempre é possível
de ser realizado com a criança acordada. Quando for necessário fazer
anestesia geral, é importante que o paciente esteja em plano
adequado de anestesia, no momento da passagem do cistoscópio. O
estudo
urodinâmico
necessita
de
anestesia
superficial,
preferentemente com óxido nitroso, único anestésico inalatório que não
interfere no tônus da bexiga. A estimulação elétrica do nervo
obituratório, durante a ressecção endoscópica de tumor de bexiga
junto ao trígono, pode produzir contração brusca da perna, causando,
em alguns casos, perfuração de bexiga pelo cistoscópio. O sorbitolmanitol retira líquido das células, podendo causar hipervolemia. O
sorbitol pode levar a hiperglicemia por sua metabolização em glicose.
A glicina pode causar vômitos, depressão respiratória, anúria e
cegueira transitória com visão borrada, retornando ao normal em 48
horas.
Referências
D´Ottaviano CA – Anestesia para Urologia, em: Yamashita AM, Takaoka F, Auler
a
Jr JOC et al - Anestesiologia SAESP, 5 Ed, São Paulo, Atheneu, 2000;781785.
Malhota V, Sudheendra V, Siwan S – Anesthesia and the Renal Genitalurinary
th
Systems, em: Miller RD - Miller`s Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia, Elsevier
Churchill Livingstone, 2005;2192.
Roizen FR, Fleisher LA – Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em:
th
Miller RD - Miller`s Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill
Livingstone, 2005;1044.
55. Deve-se evitar, no paciente com feocromocitoma:
A)
B)
C)
D)
E)
tiopental
propofol
vecurônio
succinilcolina
sevoflurano
Resposta: D
Comentário - No portador de feocromocitoma, a
succinilcolina deve ser evitada, pois pode causar estimulação dos
neurônios simpáticos pós ganglionares. Devido às fasciculações
musculares, pode ocorrer aumento da pressão intra-abdominal,
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
QUESTÕES COMENTADAS DA PROVA ESCRITA DO
TÍTULO SUPERIOR EM ANESTESIOLOGIA – 2006
levando à compressão mecânica do feocromocitoma com aumento da
liberação de catecolaminas.
58. Quanto à administração venosa de fármacos, é correto afirmar
que
Referências
Grant F – Anesthetic considerations in the multiple endocrine neoplasia
syndromes. Curr Opin Anaesthesiol, 2005;18:345-352.
Graham GW, Unger BP, Coursin DB – Perioperative management of selected
endocrine disorders – Int Anesthesiol Clin, 2000;38:31-67.
A)
56. A equação
Q
a(b  c)
 k
t
d
B)
C)
D)
representa a transferência
placentária de um fármaco por difusão passiva. Assinale a
correta:
A) Q/t representa a constante de difusão do fármaco
B) k é a velocidade de difusão do fármaco
C) a indica a área placentária disponível para a transferência do
fármaco
D) (b – c) é a pressão de perfusão placentária
E) esta fórmula não se aplica à transferência placentária da
ropivacaína
Resposta: C
Comentário - Os mecanismos que regulam a passagem de
fármacos pela barreira placentária obedecem à lei de difusão de Fick,
em que a quantidade de fármaco (Q) transferida para o feto, no tempo
(t), é diretamente proporcional à constante de difusão do fármaco (k), à
área de troca (a) e à diferença de concentração do fármaco livre no
sangue materno (b) e fetal (c), sendo inversamente proporcional à
espessura da placenta (d). A ropivacaína é transferida por difusão
passiva.
E)
a concentração final é o resultado do produto entre a dose e o
volume de distribuição no compartimento central
a partir de uma dose administrada, alterações do volume do
compartimento central alteram a concentração plasmática final
no modelo tricompartimental, o terceiro compartimento relacionase ao início de ação
o volume do compartimento central não tem influência no início e
no término de ação
a dose é mais importante que a concentração
Resposta: B
Comentário - A concentração plasmática final de um fármaco
administrado por via venosa depende, entre outros fatores, do volume
do compartimento central e da dose. Concentração é a relação entre
dose e volume, sendo mais importante do que a dose, uma vez que é
a concentração da droga no receptor que ocasiona o efeito clínico. A
farmacocinética das drogas venosas é estudada por meio do modelo
tricompartimental. O compartimento central influencia o início de ação,
à medida que ele determina uma maior ou menor concentração, a
partir de uma mesma dose utilizada. O terceiro compartimento
influencia o término de ação.
Referências
Shafer SL, Schiwinn DA – Basic Principles of Pharmacology Related to
th
Anesthesia, em: Miller RD - Miller´s Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia, Elsevier
Churchill Livingstone, 2005;67-104.
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Principles, em: White PF – Textbook of Intravenous Anesthesia, 1 Ed,
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Atheneu, 2001;693.
59. Na infusão alvo controlada, é correto afirmar que
57. No portador de doença pulmonar obstrutiva crônica, em uso
de ventilação mecânica é correto afirmar:
C)
D)
A)
E)
B)
C)
D)
E)
está contra-indicado o uso de pressão positiva expiratória final
(PEEP)
são indicados altos volumes correntes
devem-se utilizar freqüências respiratórias elevadas
são necessários altos fluxos inspiratórios
o regime ventilatório deverá visar à imediata correção da PaCO2
Resposta: D
Comentário - Como princípios da ventilação mecânica no
paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica, devem-se
procurar utilizar baixas freqüências respiratórias (de preferência
inferiores a 12/min) e menor volume corrente (abaixo de 8ml/Kg);
utilizar elevados fluxos inspiratórios (para aumentar o tempo
expiratório), de preferência acima de 50 L/min; utilizar baixos níveis de
PEEP (entre 3 e 10 cmH2O), não se devendo ultrapassar o nível da
PEEP intrínseca, de forma a facilitar o acionamento do ventilador.
Referências
Carvalho CRR, Barbas CSV - Ventilação Mecânica na DPOC, em: Auler Jr JOC,
Amaral RVG - Assistência Ventilatória Mecânica, 1ª Ed, São Paulo, Atheneu,
1995;253.
Ranieri VM, Giuliani R, Cinnela G et al - Physiologic effects of positive endexpiratory pressure in patients with chronic obstructive pulmonary disease
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Respir Dis, 1993;147:5-13.
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
A)
B)
as bombas de infusão utilizadas estão dotadas de um sistema
computadorizado que mede, diretamente no plasma, a
concentração no local efetor da droga
a possibilidade de medir a concentração plasmática do fármaco é
o maior avanço que pode ser imputado a essa modalidade de
anestesia venosa
não é possível realizar indução anestésica em seqüência rápida
a concentração no local efetor é estimada pela bomba de infusão
alvo controlada, através de um cálculo farmacocinético
a margem de erro aceitável para uma bomba de infusão alvo
controlada pode ser de até 40%
Resposta: D
Comentário - As bombas de infusão alvo controladas são
sistemas dotados de um modelo farmacocinético controlado por
computador acoplado ao dispositivo de infusão mecânica. A
concentração no local efetor é a informação mais importante desse tipo
de bomba e representa o principal diferencial em relação aos sistemas
mecânicos. Esta medida é feita através de cálculos farmacológicos e
jamais é medida diretamente do plasma. Por essa razão, a
concentração plasmática informada por esses sistemas de infusão
apresentam uma margem de erro aceitável que pode chegar até 30%.
Indução anestésica, com seqüência rápida, pode ser realizada por
meio do aumento de duas vezes do alvo plasmático inicial, uma vez
que o bolus inicial administrado é calculado pela multiplicação do
volume de distribuição no compartimento central da droga utilizada,
multiplicado pelo alvo regulado na bomba.
Referências
Shafer SL, Schiwinn DA – Basic Principles of Pharmacology Related to
th
Anesthesia, em: Miller RD - Miller´s Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia, Elsevier
Churchill Livingstone, 2005; 67-104.
Hugues MA, Glass PSA, Jacobs JR - Context-sensitive half time in
multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs.
Anesthesiology, 1992;76:334-341.
13
MARANHÃO, MARIANO, NORA E COLS
60. Alteração que pode ser observada no paciente hepatopata, em
fase terminal, candidato a transplante hepático:
A)
B)
C)
D)
E)
aumento da resistência vascular sistêmica
bradicardia
hipertensão pulmonar
diminuição do índice cardíaco
hipertensão arterial
Resposta: C
Comentário - O paciente hepatopata, em fase terminal, com
indicação de transplante hepático, apresenta alterações significativas
no sistema cardiovascular, tais como diminuição da resistência
vascular sistêmica, taquicardia, aumento do índice cardíaco e
hipotensão arterial. Hipertensão pulmonar com pressão na artéria
pulmonar superior a 25 mmHg é freqüente.
Referências
Garg RK – Anesthetic considerations in patient with hepatic failure. Int
Anesthesiol Clin, 2005;43:45-63.
Wiklund Ra – Preoperative preparation of patients with advanced liver disease.
Crit Care Med, 2004;32:S106-S115
Comentário - Volutrauma está relacionado à hiperdistensão
pulmonar, assim como biotrauma está relacionado à utilização de
grandes volumes correntes resultando na liberação de mediadores
inflamatórios no espaço alveolar e na circulação sistêmica. O emprego
de PEEP acima, ao longo de inflexão da curva de complacência
pulmonar, está indicado na prevenção da atelectrauma. Barotrauma
está relacionado a altas pressões intrapulmonares. Atualmente, a
maioria das estratégias de proteção pulmonar na ventilação mecânica
contemplam a utilização de baixos volumes correntes e hipercapnia
permissiva.
Referências
Gropper MA - New Approaches to Mechanical Ventilatory Support, em: ASA
Annual Meeting Refresher Courses Lectures, 2005;108.
Maloney ED, Griffiths MJ - Protective ventilation of patients with acute respiratory
distress syndrome, Br J Anaesth, 2004;92:261-270.
63. Em relação ao tiopental, é correto afirmar que
A)
B)
61. A figura abaixo mostra duas curvas pressão-volume do
ventrículo esquerdo (A e B). A curva A é compatível com a
normalidade, enquanto a curva B é característica de
C)
D)
E)
A)
B)
C)
D)
E)
insuficiência
mitral
estenose
mitral
insuficiência
aórtica
estenose
aórtica
dupla lesão
aórtica
Resposta: A
Comentário - A curva pressão-volume do ventrículo
esquerdo, na insuficiência mitral, mostra um aumento importante dos
volumes sistólico e diastólico final ventricular e aumento da pressão
diastólica final do ventrículo esquerdo, além da ausência da contração
isovolumétrica. O volume de ejeção é preservado e ocorre hipertrofia
do ventrículo esquerdo.
Referências
Panah M, Konstadt S – Anesthetic Consideration for Noncardiac Surgery in the
Patient with Valvular Heart Disease. Schwartz AJ – ASA Refresher Courses in
Anesthesiology, Philadelphia, Lippincott-Raven;1997;25:127.
Jackson JM – Doença Cardíaca Valvular, em: Thomas SJ, Kramer JL –
a
Anestesia Cardíaca, 2 Ed, Rio de Janeiro, Revinter, 2000;111.
62. Em relação às lesões pulmonares associadas à ventilação
mecânica, é correto afirmar que
A)
B)
C)
D)
E)
volutrauma está diretamente relacionado aos níveis de pressão
aérea intrapulmonar
biotrauma está relacionado a grandes volumes correntes e à
abertura e fechamento cíclicos de alvéolos atelectásicos
o emprego da PEEP não previne atelectrauma
baixo volume corrente e hipercapnia permissiva constituem
medidas de proteção durante ventilação mecânica
barotrauma está relacionado à hiperdistensão alveolar
Resposta: D
14
a ação no sistema nervoso central (SNC) é decorrente do efeito
sobre o sistema GABA, através do aumento do limiar de
excitabilidade do neurônio pós-sináptico
a ação no SNC ocorre por meio da inibição do receptor GABA,
relacionado à excitação
atravessa rapidamente a barreira hemato-encefálica, devido ao
alto grau de ionização
deve ser administrado em doses maiores, para a obtenção do
mesmo efeito sobre o SNC, na presença de acidose metabólica
a liberação do neurotransmissor GABA não é afetada pelo
aumento da dose de tiopental
Resposta: A
Comentário - O efeito do tiopental no SNC se dá através da
estimulação do sistema GABA, maior sistema inibitório do SNC. A
ação se dá tanto na fase pré quanto pós-sináptica, por meio da ligação
do tiopental ao receptor GABA, aumentando a liberação de íons
cloreto, causando hiperpolarização, com conseqüente aumento da
ação inibitória do receptor. Em altas doses, o tiopental pode aumentar
a liberação do neurotransmissor GABA na fenda sináptica, agindo
como um efeito potencializador da ação hipnótica deste barbitúrico. A
acidose causa uma menor necessidade de tiopental, uma vez que o
seu pKa é 7.6. A barreira hemato-encefálica é rapidamente
ultrapassada pelo baixo grau de ionização das moléculas do tiopental.
Referências
Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA et al – Intravenous Non Opioid Anesthetics,
th
em: Miller RD - Miller´s Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill
Livingstone, 2005;317-378.
Christensen JH, Andreasen F - Individual variation response to thiopental – Acta
Anaesthesiol Scand. 1978;22:303-313.
64. Em relação à dipirona, é correto afirmar que
A)
B)
C)
D)
E)
apresenta atividades analgésica e antiinflamatória de igual
intensidade
seu metabolismo ocorre através da conjugação com ácido
glicurônico
o efeito analgésico está relacionado às concentrações séricas dos
seus metabólitos
a incidência de agranulocitose, com o uso crônico, está em torno
de 1:1.000
as atividades analgésica e antipirética ocorrem independentes da
dose utilizada
Resposta: C
Comentário - A dipirona apresenta ações antitérmica,
analgésica e pequena atividade antiinflamatória. A atividade analgésica
depende da dose utilizada, uma vez que está estritamente relacionada
às concentrações plasmáticas dos metabólitos produzidos a partir dos
mecanismos de metilação e oxidação hepáticos. Não sofre
conjugação. A dose analgésica é maior que a dose antipirética.
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
QUESTÕES COMENTADAS DA PROVA ESCRITA DO
TÍTULO SUPERIOR EM ANESTESIOLOGIA – 2006
Referências
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its metabolites - Clin Pharmacokinet; 1995;28:216-234.
Posso IP, Romanek RMA - Antiinflamatórios não Hormonais, em: Cavalcanti IL,
Gozzani JL - Dor Pós-Operatória, Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de
Anestesiologia, 2004;81-115.
65. Qual o valor aproximado da PaO2(mmHg), quando a saturação
de oxigênio da hemoglobina é de 90%?
A)
B)
C)
D)
E)
90
30
10
60
80
Resposta: D
Comentário - Quando a hemoglobina está saturada 95 a
98%(SpO2), a pressão parcial de O2(PaO2) está em torno de 90100mmHg. A diminuição da SpO2 para 90% corresponde a uma PaO2
em torno de 60mmHg.
Referências
Wilson WC, Benumof JL – Respiratory Physiology and Respiratory Function
th
During Anesthesia, em: Miller RD - Miller´s Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia,
Elsevier Churchill Livingstone, 2005;679-722.
Hsia CCW - Respiratory function of hemoglobin - N Engl Med, 2003;348:239-247.
E)
Resposta: C
Comentário - A resolução nº 1.363/93, que dispõe sobre as
condições técnicas para a prática da anestesia, entende por condições
mínimas de segurança: a monitorização dos pacientes com
esfigmomanômetro, estetoscópio precordial ou esofágico e
cardioscópio, e a monitorização do CO2 expirado e da saturação de
hemoglobina nas situações tecnicamente indicadas. A decisão da
conveniência ou não da prática do ato anestésico é de
responsabilidade soberana e intransferível do médico anestesiologista,
assim como a responsabilidade por todas as conseqüências
decorrentes do ato anestésico. As recomendações sobre a prática de
anestesia em regime ambulatorial estão contidas na resolução do
C.F.M nº 1.409 de 08 de junho de 1994. A realização de anestesias
simultâneas em pacientes distintos constitui ato atentatório à Ética
Médica, caracterizando-se por imprudência no exercício profissional.
Referências
Posso IP - Responsabilidade Ética e Legal do Anestesiologista, em: Yamashita
a
AM, Takaoka F, Auler Jr JOC et al - Anestesiologia SAESP, 5 Ed, São Paulo,
Atheneu, 2000;15-30.
Guimarães Filho DF - Negligência, imprudência e imperícia - Rev Bras
Anestesiol, 1985;35:491-493.
68. Assinale abaixo a variável pulmonar resultante da equação:
66. No paciente queimado,
A)
B)
C)
D)
E)
adulto, deve-se administrar soluções coloidais nas primeiras 24
horas
ocorre resistência ao pancurônio e à succinilcolina
a idade e área queimada não se relacionam com a sobrevida
a saturação normal na oximetria de pulso exclui intoxicação pelo
monóxido de carbono
a diminuição do débito cardíaco nas primeiras 48 horas ocorre por
diminuição da pré-carga e da contratilidade miocárdica
a realização de anestesias simultâneas, em pacientes distintos,
constitui ato de imperícia
Δv
Δp
A)
B)
C)
D)
E)
Δv=variação de volume (L)
Δp=variação de pressão (cmH2O)
resistência
tensão de parede
elasticidade
força
complacência
Resposta: E
Resposta: E
Comentário - No primeiro dia de queimadura a administração
de colóides é contra-indicada, particularmente nos adultos. A resposta
aos bloqueadores neuromusculares está alterada; ocorre resistência
aos adespolarizantes e aumento de sensibilidade à succinilcolina.
Quanto maior a idade e a área queimada, menor a probabilidade de
sobrevida. A saturação normal da oximetria não exclui intoxicação pelo
monóxido de carbono. A diminuição do débito cardíaco nas primeiras
12 a 48 horas ocorre por diminuição da pré-carga e da contratilidade
miocárdica.
Comentário - A complacência pulmonar, comumente
apresentada em L/ cmH2O, é o resultado da relação entre a variação
de volume (L) e a variação da pressão pulmonar gerada para
determinado volume (cmH2O). O trabalho respiratório é calculado a
partir da área dessa relação.
Referências
Levon M, Capan LM, Miller SM – Trauma and Burns, em: Barash PG, Cullen BF,
th
Stöelting RF – Clinical Anesthesia, 5 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams
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Almeida Jr JS – Anestesia no Queimado, em: Manica J – Anestesiologia:
a
Princípios e Técnicas, 3 Ed, Porto Alegre, Artmed, 2004;1107-1112.
67. De acordo com as recomendações do Conselho Federal de
Medicina (CFM), com relação às condições técnicas para a prática
da anestesia, é correto afirmar que
A)
B)
C)
D)
é monitorização mínima, em anestesia: esfigmomanômetro,
estetoscópio precordial ou esofágico, cardioscópio, temperatura e
analise do O2 inspirado
a decisão da conveniência ou não da execução do ato anestésico
é da equipe anestésico-cirúrgica
todas as conseqüências decorrentes do ato anestésico são da
responsabilidade direta e pessoal do anestesiologista
as recomendações sobre a prática de anestesia em regime
ambulatorial estão contidas na Resolução nº 1.363/93 do CFM
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
Referências
Wilson WC, Benumof JL – Respiratory Physiology and Respiratory Function
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Don H - The mechanical properties of the respiratory system during anesthesia Int Anesthesiol Clin, 1977;15:113.
69. Assinale a alternativa que representa as alterações na
freqüência cardíaca, contratilidade miocárdica, débito cardíaco e
resistência vascular sistêmica, respectivamente, durante períodos
de hipercapnia (PaCO2=60-83mmHg), em paciente anestesiado
com isoflurano.
A)
B)
C)
D)
E)
diminui, aumenta, aumenta e diminui
aumenta, aumenta, aumenta e diminui
aumenta, diminui, aumenta, diminui
aumenta, aumenta, diminui, aumenta
diminui, diminui, diminui, aumenta
Resposta: B
Comentário - No indivíduo consciente, as respostas
cardiovasculares são diferentes das que ocorrem durante a anestesia.
A resposta à hipercapnia, no indivíduo anestesiado, cursa com
15
MARANHÃO, MARIANO, NORA E COLS
aumento da freqüência cardíaca, da contratilidade e do débito
cardíaco. A resistência vascular sistêmica diminui.
Referências
Wilson WC, Benumof JL – Respiratory Physiology and Respiratory Function
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Elsevier Churchill Livingstone, 2005; 679-722.
Magnus L, Wattwil T, Olsson GH - Circulatory effects of isoflurane during
hypercapnia - Anesth Analg, 1987;66:1234.
70. Hiponatremia (sódio=100mEq/L) associada a aumento do
volume intravascular pode resultar em:
A)
B)
C)
D)
E)
hipotensão arterial
diminuição de edema cerebral
aumento da contratilidade miocárdica
aumento do débito cardíaco
edema agudo de pulmão
Resposta: E
Comentário - Níveis séricos de sódio abaixo de 123mEq/L
causam edema cerebral. Níveis de 100mEq/L são responsáveis pelas
alterações cardíacas que, associadas a aumento de volume
intravascular, podem ocasionar edema agudo de pulmão, hipertensão
arterial e falência cardíaca.
Referências
Kaye AD, Kucera IJ – Intravascular Fluid and Electrolyte Physiology, em: Miller
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RD - Miller´s Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone,
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Zaloga GP, Prough DS – Fluids and Electrolytes, em: Barash PG – Clinical
nd
Anesthesia, 2 , Philadelphia, Lippincott, 1992;214-236.
71. Nas cirurgias ortopédicas, após a retirada do garroteamento
do membro inferior, ocorre
A) aumento da temperatura central
B) diminuição do CO2 expirado
C) aumento do consumo de oxigênio
D) diminuição da freqüência cardíaca
E) aumento da pressão arterial e da artéria pulmonar
Resposta: C
Comentário - A retirada do garroteamento é acompanhada
de queda transitória da temperatura corporal, aumento do CO2
expirado, aumento do consumo de oxigênio, aumento de 10 a 15% da
freqüência cardíaca e diminuição da pressão arterial e da artéria
pulmonar.
Referências
Horlocker TT, Wedel DJ – Anesthesia for Orthopaedic Surgery, em: Barash PG,
th
Cullen BF, Stöelting RF – Clinical Anesthesia, 5 Ed, Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins, 2006;1124.
Sharrock NE, Beckman JD, Inda EC et al – Anesthesia for Orthopedic Surgery,
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em: Miller RD – Miller’s Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill
Livingstone, 2005;2423-2424.
72. No adulto com potássio sérico de 2,5 mEq/L, a velocidade
máxima de infusão de potássio (mEq/h) recomendada é
A)
B)
C)
D)
E)
10
20
30
40
50
Resposta: B
Comentário - A taxa de administração de potássio deve ser
limitada a 0,5 a 1mEq/h, respeitando-se o limite de 20mEq/h, em
paciente adulto, com monitorização eletrocardiográfica contínua.
16
Referências
Kaye AD, Kucera IJ – Intravascular Fluid and Electrolyte Physiology, em: Miller
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RD - Miller´s Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone,
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DeFronzo RA - Intravenous potassium chloride therapy, JAMA, 1981;245:2446.
73. Está ausente no clampeamento aórtico, durante cirurgia para
correção de aneurisma de aorta supra-renal:
A)
B)
C)
D)
E)
diminuição do débito cardíaco
aumento da pressão venosa central
diminuição da pressão capilar pulmonar
aumento da tensão da parede ventricular
acidose metabólica
Resposta: C
Comentário – As alterações durante o clampeamento da
aorta são: aumento da pressão arterial, capilar pulmonar, venosa
central e da tensão da parede ventricular; diminuição da fração de
ejeção, do débito cardíaco e do fluxo sangüíneo renal. Ocorre alcalose
respiratória e acidose metabólica.
Referências
Maranhão MVM, Andrade JC, Potério GMB - Anestesia para Cirurgia de
Aneurisma da Aorta Abdominal, em: Yamashita AM, Fortis EAF, Abrão J Curso de Educação à Distância em Anestesiologia - Comissão de Ensino e
Treinamento, São Paulo, Office, 2004;159-169.
Gelman S – The pathophysiology of aortic cross-clamping and unclamping.
Anesthesiology, 1995;82:1026-1057.
74. Efeito do balão intra-aórtico:
A)
B)
C)
D)
E)
queda da pressão diastólica
aumento do trabalho do ventrículo esquerdo
diminuição da pós-carga
aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio
débito cardíaco não é influenciado diretamente
Resposta: C
Comentário - O emprego do balão intra-aórtico resulta em
aumento do débito cardíaco; diminuição do consumo de oxigênio pelo
miocárdio, conseqüente do menor trabalho do ventrículo esquerdo e da
diminuição da pós-carga. A pressão sangüínea diastólica aumenta e a
pressão sistólica diminui.
Referências
Nyhan D, Johns RA – Anesthesia for Cardiac Surgery Procedures, em: Miller RD
th
- Miller´s Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone,
2005;1941-2004.
Hunt SA, Frazier OH - Mechanical circulatory support and cardiac transplantation
- Circulation, 1998;97:2079-2090.
75. Durante trauma cerebral grave as pressões arteriais sistólica,
média e a de perfusão cerebral (mmHg), devem ser mantidas até
que a medida direta da pressão intracraniana seja instalada. Estes
valores são, respectivamente, no mínimo, em:
A)
B)
C)
D)
E)
110, 90, 70
90, 80, 60
80, 60, 50
70, 50, 40
60, 40, 30
Resposta: A
Comentário - A American Association for Neurological
Surgeons e Brain Trauma Foundation Guidelines tem determinado as
pressões mínimas necessárias que devem ser mantidas em paciente
com trauma cerebral grave até que a pressão intracraniana possa ser
estabelecida. As pressões arteriais sistólica, média e a de perfusão
cerebral devem estar acima de 110, 90 e 70 mmHg, respectivamente.
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
QUESTÕES COMENTADAS DA PROVA ESCRITA DO
TÍTULO SUPERIOR EM ANESTESIOLOGIA – 2006
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Fukuda K – Intravenous Opioid Anesthetics, em: Miller RD - Miller´s Anesthesia,
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6 Ed, Philadelphia, Elsevier, 2005;379-437.
78. Na reanimação cardiorrespiratória de crianças, é correto
afirmar que
1-
76. Assinale a alternativa que está relacionada à melhora do
prognóstico do paciente internado em unidade de tratamento
intensivo:
A)
B)
C)
D)
E)
controle do lactato sérico
instalação de ventilação mecânica somente em último caso
sedação profunda
controle rigoroso da glicemia
controle do sódio sérico
Resposta: D
Comentário - Início precoce da ventilação mecânica e
hipercapnia permissiva, além da utilização de protocolos de desmame
e controles rígidos da glicemia e dos níveis de sedação estão
relacionados a melhores prognósticos, no paciente em regime de
terapia intensiva. Cuidados adicionais, com punções de veias centrais,
têm sido recomendados, tais como assepsia rigorosa e utilização de
ultrassom para guiar a punção.
Referências
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Miller RD - Miller´s Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill
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strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome - N Engl J Med,
1998;339:347-354.
em recém-nascidos, a compressão torácica pode ser realizada
com os dois polegares
2- o desfibrilador externo automático (DEA), com pás para adulto, é
seguro em paciente com mais de 25 kg
3- acima de 8 anos, o esterno deve ser deprimido entre 2.5-4,0 cm,
para ser efetiva a massagem cardíaca externa
4- com um reanimador, a relação compressão torácica / ventilação é
de 5:1, entre 1 e 8 anos de idade
Resposta: A
Comentário - Com dois reanimadores, a relação da
compressão / ventilação utilizada, em crianças menores de 8 anos é
de 5:1. Recentemente, a American Heart Association recomendou que
essa relação seja 15:2, em crianças acima de 1 ano. Em recémnascidos, a compressão torácica pelos polegares consiste no
envolvimento do tórax com ambas as mãos, de modo que os polegares
são posicionados sobre o esterno para realizar as compressões; e os
demais dedos localizam-se sob o dorso da criança, para apoio. O DEA
usado em adultos pode ser utilizado em crianças a partir de oito anos
ou com 25 kg. Na criança entre 1-8 anos, o esterno deve ser
deprimido, entre 2,5-4,0 cm.
Referência
Abrantes RCG, Cruvinel MGV, Duarte NM – Reanimação na Criança, em:
Yamashita AM, Fortis EAF, Abrão J - Curso de Educação à Distância em
Anestesiologia - Comissão de Ensino e Treinamento, São Paulo, Office,
2004;122-125.
Otto CW – Cardiopulmonary Resuscitation, em: Barash PG, Cullen BF, Stöelting
th
RK – Clinical Anesthesia, 4 , Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,
2001;1501.
QUESTÕES DO TIPO M DE 77-95
INSTRUÇÕES: Cada questão apresenta quatro opções (1, 2, 3
e 4). Marque no cartão de respostas, uma das alternativas
abaixo:
A) se apenas 1, 2 e 3 são corretas
B) se apenas 1 e 3 são corretas
C) se apenas 2 e 4 são corretas
D) se apenas 4 é correta
E) se todas são corretas
77. Em relação à potência e à eficácia de um fármaco venoso, é
correto afirmar que
1234-
potência e eficácia não podem ser consideradas como sinônimos
potência está relacionada ao produto entre dose e resposta
clínica
eficácia é medida através da resposta intrínseca de um fármaco
em estabelecer o efeito clínico
dois fármacos de mesma eficácia terão a mesma potência,
quando comparados seus efeitos clínicos
Resposta: A
Comentário - Potência é o produto entre dose e resposta
clínica. Eficácia é medida através da resposta intrínseca de um
fármaco, em estabelecer o efeito clínico, portanto, não são sinônimos.
Dois fármacos de mesma eficácia poderão ter potências diferentes, o
que poderá resultar em efeitos clínicos adversos.
Referências
Shafer SL, Schiwinn DA – Basic Principles of Pharmacology Related to
th
Anesthesia, em: Miller RD - Miller´s Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia, Elsevier
Churchill Livingstone, 2005;67-104.
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
79. Na monitorização do eletrocardiograma, é possível obter
1- a derivação CB5, com os eletrodos: negativo (RA), no centro da
escápula direita; positivo (LL), na posição V5; e o terra (LA), no
ombro esquerdo na derivação DII
2- diagnóstico de isquemia de parede inferior, nas derivações DI, DII e
DIII
3- maior sensibilidade para eventos isquêmicos, na combinação de
DII, V4 e V5
4- maior sensibilidade para detectar eventos de arritmias e
isquêmicos, em DIII e V6, isoladamente
Resposta: B
Comentário - A monitorização em DII é clássica, para
avaliação do ritmo sinusal e arritmias durante a anestesia. Sabe-se
que a monitorização de V5 seria a mais indicada para o diagnóstico de
isquemia, cuja sensibilidade é de 75%, no intra-operatório, e 89%,
durante teste de esforço. Caso o monitor permita a monitorização de
duas derivações simultâneas, a combinação de DII e V5 tem
sensibilidade de 80% para eventos isquêmicos, V4 e V5 de 90% e a
combinação de DII, V4 e V5 de 96%, para eventos isquêmicos durante
a anestesia. Essa sensibilidade tende a aumentar, quando há
possibilidade de analisar as alterações do segmento ST. Nos
monitores que mostram apenas uma derivação, é possível a utilização
da derivação CB5, permitindo a visibilização de arritmias, sendo
equivalente a V5, no reconhecimento de isquemias. É obtida,
colocando-se os eletrodos: negativo (RA), no centro da escápula
direita; positivo (LL), na posição V5; e o terra (LA), no ombro esquerdo,
com o monitor selecionado em DII.
Referências
Torres MLA, Cicarelli DD, Lanza M – Monitorização, em: Manica J –
a
Anestesiologia: Princípios e Técnicas, 3 Ed, Porto Alegre, Artmed, 2004;423.
17
MARANHÃO, MARIANO, NORA E COLS
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ – Patients Monitors, em: Morgan GE, Mikhail
rd
MS, Murray MJ, Clinical Anesthesiology, 3 Ed, Philadelphia, McGraw-Hill,
2000;99.
Comentário - Os efeitos adversos mais freqüentes, com o
uso do dantrolene, no tratamento da hipertermia maligna, são fraqueza
muscular(22%),
flebite(10%),
insuficiência
respiratória(3%)
e
desconforto gastrointestinal(3%).
80. O barorreflexo pode estar deprimido em:
Referências
Stöelting RK – Central Nervous System Stimulants and Muscle Relaxants, em:
rd
Stöelting RK – Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 3 Ed,
Philadelphia, Lippincott Raven, 1999;530.
Krause T, Gerbershagen MU, Fiege M et al – Dantrolene – A review of its
pharmacology, therapeutic use and new developments. Anaesthesia,
2004;59:364-373.
1234-
diabéticos
hipertensos
cardiopatas
hemorragia aguda inicial
Resposta: A
Comentário - Os barorreflexos modulam continuamente a
atividade do sistema nervoso autônomo. Funcionam como um sistema
de controle rápido, para ajustar o débito cardíaco e a resistência
periférica e para manter a pressão arterial dentro de níveis de
equilíbrio. O paciente com idade avançada pode apresentar
barorreflexo deficiente, sendo também comum esta manifestação nos
portadores de diabetes, hipertensão arterial e cardiopatias. Na
presença de hemorragia aguda quando há redução da pressão venosa
central, os receptores dos átrios e dos ventrículos são ativados e o
aumento sustentado da descarga simpática é dirigido para o músculo
esquelético e para os leitos vasculares esplâncnicos. Esta ação
simpática periférica conseqüente ao barorreflexo, constitui a primeira
linha de defesa contra a hipotensão quando o volume sangüíneo se
reduz, tendo assim importante papel na manutenção hemodinâmica.
Referência
Andrade JC, Martins VF, Oliveira ALM – Fisiologia do Sistema Nervoso
a
Autônomo, em: Manica J – Anestesiologia: Princípios e Técnicas, 3 Ed, Porto
Alegre, Artmed, 2004;241.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ – Cardiovascular Physiology & Anesthesia,
th
em: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ - Clinical Anesthesiology, 4 Ed, New
York, Lange/McGraw-Hill, 2006;429.
81. Efeito(s) intracelular(es) da estimulação dos receptores
opióides:
1234-
estimulação da enzima adenilciclase
aumento da síntese de monofosfato de adenosina cíclico(AMPc)
fechamento dos canais de potássio
redução das correntes de cálcio através dos canais voltagem
dependentes
Resposta: D
Comentário - Os receptores opióides pertencem,
farmacologicamente, à família dos receptores acoplados à proteína G.
Especificamente, atuam através da proteína inibitória (Gi),
apresentando como efeitos secundários intracelulares: inibição da
enzima adenilciclase e da síntese de AMPc; abertura dos canais de
potássio e hiperpolarização celular; e redução das correntes de cálcio,
voltagem dependente, reduzindo o nível intracelular de cálcio.
Referências
Portella AAV, Santos EJA - Fentanil, em: Cavalcanti IL, Cantinho FAF, Vinagre
a
RCO – Anestesia Venosa, 1 Ed, Rio de Janeiro, Sociedade de Anestesiologia
do Estado do Rio de Janeiro, 2004;162
Stöelting RK – Opioid Agonists and Antagonists, em: Stöelting RK –
rd
Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 3 Ed, Philadelphia,
Lippincott-Raven, 1999;77-78.
82. Efeito(s) adverso(s) que pode(m) ser observado(s) com o uso
do dantrolene, no tratamento da hipertermia maligna:
1234-
fraqueza muscular
flebite
insuficiência respiratória
diarréia
Resposta: E
18
83. Critério(s) de exclusão para realização de ressonância
magnética
1234-
marcapasso cardíaco
clipes vasculares ferrosos
presença de balão intra-aórtico
implantes cocleares
Resposta: E
Comentário - A ressonância magnética está contra-indicada
para pacientes portadores de marcapasso, desfibriladores internos e
clipes vasculares ferrosos. Implantes cocleares poderão também
funcionar de maneira inadequada. Mesmo os metais não
ferromagnéticos, quando muito próximos da região estudada, podem
alterar a regularidade do campo magnético e distorcer a imagem. Os
pulsos de radiofreqüência provocam também aquecimento de qualquer
tipo de metal, podendo causar queimaduras. O uso do balão intraaórtico é incompatível com a ressonância magnética.
Referências
Pereira AMSA – Anestesia para Radiodiagnóstico, em: Cangiani LM – Anestesia
a
Ambulatorial, 1 Ed, São Paulo, Atheneu, 2002;413.
Smith I, McCulloch DA – Anesthesia Outside the Operating Room, em: White PF
st
– Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1 Ed, Philadelphia, WB Saunders,
2002;225.
84. Qual(is) dos fármacos pode(m) ser utilizado(s) na terapia de
arritmias ventriculares ?
1234-
lidocaína
procainamida
amiodarona
adenosina
Resposta: A
Comentário - Todos os fármacos listados têm ação
antiarrítmica, entretanto, a adenosina é indicada apenas nas
taquicardias supraventriculares.
Referências
Balser JR - New Concepts in Antiarrhythmic Therapy, em: ASA Annual Meeting
Refresher Course Lectures, 2005;309.
Shapiro S - Cardiac Problems in Critical Care: Ventricular Arrhythmias, em:
nd
Bongard FS, Sue DY - Current Critical Care - Diagnoses & Treatment, 2 Ed,
New York, McGraw-Hill, 2002;525.
85. Paciente de 46 anos, hipertenso controlado com tiazídico
diário, foi submetido à ressecção transuretral (RTU) de próstata,
sob anestesia peridural com 400mg de lidocaína, sem adrenalina e
sedação leve com diazepam. O procedimento cirúrgico durou 40
minutos, sem intercorrências. Na sala de recuperação pósanestésica, foi admitido lúcido e orientado, com pressão arterial
(PA) de 130/70mmHg, freqüência cardíaca (FC) de 88 bpm e
saturação periférica de O2(SpO2)-98%. Após 30 minutos, paciente
refere dor infra-umbilical. Sinais vitais: PA-170/100mmHg, FC- 110,
o
SpO2-96% e temperatura axilar de 34,5 C. Conduta(s) inicial(is):
1-
controle adequado da dor
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
QUESTÕES COMENTADAS DA PROVA ESCRITA DO
TÍTULO SUPERIOR EM ANESTESIOLOGIA – 2006
234-
avaliar drenagem vesical
aquecer o paciente
administrar captopril sublingual
Resposta: A
Comentário - Dor e hipotermia são causas freqüentes de
hipertensão no pós-operatório imediato. Na RTU de próstata, além do
estímulo nociceptivo da ressecção, outras causas possíveis de dor
são: distensão vesical por obstrução da drenagem por coágulos e
perfuração da cápsula prostática, com distensão abdominal. No caso
descrito, a terapia anti-hipertensiva poderá ser instituída após controle
adequado da dor e aquecimento do paciente.
Referências
Meca RS - Recuperação Pós-Operatória, em: Barash PG, Cullen BF, Stöelting
a
RK - Anestesia Clínica, 4 Ed, Barueri, Manole, 2004;1383-4.
Matos SLL, Silva GAM - Cuidados Perioperatórios do Paciente Geriátrico, em:
Cavalcanti IL - Medicina Perioperatória, Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira
de Anestesiologia, 2005;273-80.
86. Sobre complicações oculares relacionadas à anestesia geral,
pode-se afirmar que
12-
34-
abrasão da córnea é a complicação mais comum
pacientes com pressão intra-ocular elevada, durante episódios de
hipotensão, têm maior predisposição à trombose de artéria da
retina
nos procedimentos otorrinolaringológicos e de cabeça e pescoço,
o risco de lesão de córnea é maior
a injeção intra-ocular de hexafluoreto de enxofre, na presença de
altas concentrações de óxido nitroso, pode causar isquemia da
retina
Resposta: E
Comentário - A abrasão da córnea é a complicação ocular
mais freqüentemente associada à anestesia geral. Nos procedimentos
craniofaciais, o cuidado com a proteção dos olhos é maior, devido a
proximidade destes com o campo cirúrgico. Pacientes com aumento de
pressão intra-ocular são mais suceptíveis à trombose e à isquemia da
artéria retiniana. A interação do óxido nitroso com um gás expansível,
como hexafluoreto de enxofre, no vítreo, pode causar isquemia da
retina.
Referências
McGoldrick KE - Anesthesia and the Eye, em: Barash PG, Cullen BF, Stöelting
a
RK - Clinical Anesthesia, 4 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,
2001; 969-88.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ - Anesthesia for Ophtalmic Surgery, em:
rd
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ – Clinical Anesthesiology, 3 Ed,
Lange/McGraw-Hill, 2002;761-7.
87. Após o bloqueio neurolítico do plexo celíaco, pode ocorrer,
1234-
paralisia unilateral do membro inferior
hipotensão
perda da função do esfíncter vesical
diminuição do peristaltismo
Sakata RK, Issy AM – Bloqueios para Tratamento da Dor, em: Dor. Guias de
a
Medicina Ambulatorial e Hospitalar, 1 Ed, São Paulo, Manole, 2004;124.
88. Fator(es) relacionado(s) à alteração cognitiva pós-operatória,
no paciente idoso:
1234-
Resposta: E
Comentário - A alteração cognitiva pós-operatória pode ser
classificada em duas categorias principais: delírio e disfunção
cognitiva. O delírio é definido como uma alteração aguda na função
cognitiva que se desenvolve por um curto período e tem um curso
flutuante. A disfunção cognitiva é a alteração da função intelectual que
se apresenta como piora da memória e da concentração. A etiologia
dessas alterações é multifatorial e pode incluir estado físico do
paciente no pré-operatório, como deficiência visual ou auditiva, assim
como eventos intraoperatórios, como uso de atropina, desidratação,
baixos níveis séricos de albumina, benzodiazepínicos e antihistamínicos.
Referências
Sieber FE, Pauldine R – Anesthesia for the Elderly, em: Miller RD – Miller’s
th
Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005;2442.
Bekker AY, Weeks EJ – Cognitive function after anaesthesia in the
elderly. Best Pract Res Clin Anesthesiol, 2003;17:259-272.
89. Relaciona-se à administração de dantrolene à parturiente:
1234-
Referências
Stanton-Hicks M, Abram SE, Nolte H – Sympathetic Blocks, em: Raj PP – Pratical
st
Management of Pain, 1 Ed, Chicago, Year Book Medical, 1986;669.
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
passagem transplacentária
hipotonia neonatal
atonia uterina
evitar aleitamento por 2 dias após interrupção da droga
Resposta: E
Comentário - O dantrolene atravessa a placenta, causa
atonia uterina, hipotonia neonatal. O aleitamento só é seguro 2 dias
após a interrupção da droga.
Referências
Douglas MJ – Malignant Hyperthermia, em: Chestnut DH - Obstetric Anesthesia
rd
Principles and Pratice, 3 Ed, Philadelphia, Elsevier Mosby, 2004;852-853.
Fricker RM, Hoerauf KH, Drewe J et al. Secretion of dantrolene into breast milk
after acute therapy of a suspected malignant hyperthermia crisis during
cesarean section. Anesthesiology, 1998;89:1023-1025.
90. Com relação à fisiopatologia da lesão isquêmica cerebral
1.
2.
3.
Resposta: A
Comentário - A posição anatômica do plexo celíaco
possibilita muitos eventos adversos decorrentes de seu bloqueio.
Possíveis seqüelas da injeção acidental subaracnóidea incluem
fraqueza nos membros inferiores, paralisia, perda da função dos
esfíncteres anal e vesical. A hipotensão comumente segue o bloqueio
do plexo, como resultado da interrupção das fibras vasoconstritoras
para víscera. O peristaltismo normalmente aumenta, durante os
primeiros dias depois do bloqueio, e retorna ao normal gradualmente.
atropina
deficiência auditiva
desidratação
albumina plasmática baixa
4.
o hipocampo e o cerebelo parecem ser as regiões mais sensíveis
ao dano isquêmico
fluxos sangüíneos inferiores a 10ml/100g/min podem estar
associados à lesão cerebral irreversível
a hiperglicemia agrava o dano isquêmico cerebral, por promover
acidose láctica e hiperosmolaridade, favorecendo a formação do
edema
as lesões estruturais dos neurônios são efeitos diretos do
acúmulo de sódio intracelular, que promove a ativação de lipases
e proteases
Resposta: A
Comentário - O cérebro é extremamente vulnerável à
isquemia, pela sua total dependência do metabolismo aeróbico da
glicose para produção de energia e pela ausência de reservas
significativas, sendo necessário o suprimento contínuo de glicose e
oxigênio. O hipocampo e o cerebelo parecem ser as regiões mais
sensíveis ao dano isquêmico. O fluxo sangüíneo cerebral é, em média,
19
MARANHÃO, MARIANO, NORA E COLS
50ml/100g/min e fluxos inferiores a 10ml/100g/min podem ocasionar
dano cerebral irreversível. Embora a hipoglicemia seja tão devastadora
quanto a hipóxia, a hiperglicemia pode agravar o dano isquêmico
cerebral, por promover acidose láctica e hiperosmolaridade,
favorecendo edema. Durante a isquemia, ocorre a falência do
funcionamento das bombas de sódio/potássio-ATP-dependentes, o
que provoca o acúmulo do sódio intracelular e depleção do potássio.
Além disso, ocorre aumento do cálcio intracelular, pela falha das
bombas ATP-dependentes em expulsá-lo para o extracelular e as
cisternas intracelulares, pelo aumento do sódio intracelular e pela
liberação do neurotransmissor excitatório glutamato. O aumento
sustentado do cálcio intracelular leva à ativação de lipases e proteases
que iniciam e propagam danos à estrutura neuronal.
Referências
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ – Neurophysiology & Anesthesia, em:
th
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ - Clinical Anesthesiology, 4 Ed,
Lange/McGraw-Hill, 2006;623.
Bendo AA, Kass IS, Hartung J et al - Anesthesia for Neurosurgery, em: Barash
th
PG, Cullen BF, Stöelting RK – Clinical Anesthesia, 4 Ed, Philadelphia,
Lippincott,1989;748-749.
instalação de atelectasia, hipoventilação e hipoxemia. A maior perda
de calor no RN ocorre por radiação, em função da diferença entre a
temperatura do corpo e da sala de cirurgia. A perda por condução não
é importante.
Referências
Biazzotto CB, Brudniewski M, Schmidt AP et al - Hipotermia no período perioperatório. Rev Bras Anestesiol, 2006;56:89-106.
Pereira E - Regulação da Temperatura, em: Delfino J, Vale N, Pereira E –
Anestesiologia Pediátrica, Rio de Janeiro, Revinter, 1997;12-14.
93. No tratamento do choque séptico, é correto afirmar que
1-
234-
o uso da proteína C ativada facilita a lise de trombos na
microcirculação, por reduzir o inibidor do ativador do
plasminogênio
o uso de altas doses de corticosteróides está indicado
o uso da proteína C ativada justifica-se, por sua ação
anticoagulante e antiinflamatória
terapia antimicrobiana deve ser iniciada antes da coleta de
material para cultura
91. Em relação à eletrofisiologia cardíaca, podemos afirmar que
Resposta: B
1-
Comentário - A proteína C ativada tem importante
mecanismo de modulação das coagulopatias de consumo induzidas
pela sepse. A proteína C ativada tem ação anti-trombótica, por inativar
os fatores Va e VIIIa. A proteína C ativada também facilita a lise de
trombos, por inibição do inibidor do ativador do plasminogênio, além de
sua ação antiinflamatória, inibindo a liberação de citocinas oriundas de
monócitos e de outros mediadores inflamatórios provenientes do
endotélio.
A utilização de altas doses de corticosteróides, para tratamento de
choque séptico, não apresenta evidências de benefícios, sendo que
alguns estudos sugerem que a utilização de baixas doses poderá
reduzir a dependência de drogas vasoativas. A terapia antimicrobiana
deverá ser instituída após a obtenção de material para cultura.
234-
o período refratário absoluto inclui as fases 0, 1, 2 e parte da 3,
na curva do potencial de ação
a fase 2 do potencial de ação das células musculares
ventriculares é menor que o das células do nó sino atrial
a condução do impulso elétrico é mais lenta no nó átrio
ventricular.
os platôs de repolarização das células musculares atriais e
ventriculares são iguais
Resposta: B
Comentário - As fases 0,1,2 e parte da 3 formam o período
refratário absoluto, durante o qual nenhum estímulo causará a
propagação de outro potencial de ação, terminando, quando a fase 3
chega a níveis de 60mV. A velocidade de propagação do potencial de
ação no sistema de condução varia consideravelmente, sendo mais
lenta no nó do átrio ventricular. A fase 2 do potencial de ação das
células musculares vetriculares é mais longa que das células do nó
sino atrial.
Referências
Treggiari MM, Deem S - Anesthesia and Critical Care Medicine, em: Barash PG,
th
Cullen BF, Stöelting RK - Clinical Anesthesia, 5 Ed, Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins, 2006;1473.
Bernard GR, Vincentt JL, Laterre PF et al - Efficacy and safety of recombinant
human activated protein C for severe sepsis, N Engl J Méd, 2001;344:699.
Referências
MacAdams CL; McIntyre RW, Thomsom IR – Basic eletrocardiography,
Anesthesiol Clin North Am, 1989; 7:263-291.
Blitt CD – Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine, New York,
Churchill Livingstone, 1990;135-136.
94. Ventilador mecânico ciclado a pressão, mantendo-se fixa a
pressão, o tempo inspiratório varia em função de:
92. Hipotermia no recém-nascido:
1234-
1-
2-
3-
4-
a termogênese sem tremores é mediada pela ativação de
receptores adrenérgicos alfa-3 nas terminações nervosas do
tecido adiposo marrom
a hipotermia pode levar a aumento da resistência vascular
pulmonar e causar shunt direito-esquerdo através do forâmen
oval e do canal arterial
a hipotermia pós-operatória retarda a recuperação da anestesia e
aumenta a probabilidade da aspiração de conteúdo gástrico,
atelectasia, hipoventilação e hipoxemia
a maior perda de calor ocorre por condução, devido à grande
superfície corporal
Resposta: A
Comentário - A hipotermia pode levar a aumento da
resistência vascular pulmonar e causar shunt direito-esquerdo, através
do forâmen oval e do canal arterial. A termogênese sem tremores é
mediada pela ativação de receptores adrenérgicos alfa-3, nas
terminações nervosas do tecido adiposo marrom. A hipotermia pósoperatória retarda a recuperação da anestesia e aumenta a
probabilidade da aspiração de conteúdo gástrico, bem como da
20
fluxo de entrada
sensibilidade do aparelho
resistência pulmonar
controle do tempo expiratório
Resposta: B
Comentário - O tempo inspiratório, em um ventilador que
cicle a pressão, é inversamente proporcional ao fluxo e à resistência
pulmonar. A sensibilidade do aparelho e o controle do tempo
expiratório influem no tempo expiratório.
Referências
West J - Pulmonary Physiopathology, Lippincott Williams & Wilkins, 1977;164.
95. Em relação às ações do propofol no sistema nervoso central,
qual(is) a(s) opção(ões) correta(s)?
1234-
age no hipocampo e no córtex pré-frontal, inibindo a liberação de
acetilcolina
atua nos receptores da glicina e GABA(A) localizados no corno
dorsal da medula
aumenta a concentração de dopamina
diminui os níveis de serotonina
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
QUESTÕES COMENTADAS DA PROVA ESCRITA DO
TÍTULO SUPERIOR EM ANESTESIOLOGIA – 2006
Resposta: E
Comentário - Através da ação sob o receptor GABA no SNC,
o propofol inibe a liberação de acetilcolina no hipocampo e no córtex
pré-frontal. Atua nos receptores da medula espinhal relacionados à
inibição – como os receptores GABA(A) e da glicina localizados no
corno dorsal. As ações sobre o aumento dos níveis de dopamina e
diminuição da serotonina explicam o seu efeito antiemético.
Referências
Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA et al – Intravenous Non Opioid
th
Anesthetics, em: Miller RD - Miller´s Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia, Elsevier
Churchill Livingstone, 2005;317-378.
Pain L, Gobaille S, Schleef C et al - In vivo dopamine measurements in the
nucleous accumbens after nonanesthetic and anesthetic doses of propofol in
rats. Anesth Analg, 2002;95:915-919.
QUESTÕES DE GRÁFICOS – TIPO G DE 96-100
INSTRUÇÕES: Estas questões apresentam um gráfico ou
figura. Analise-os e indique a assertiva correta.
C) 1-a, 2-b, 3-d, 4-c
D) 1-c, 2-a, 3-d, 4-b
E) 1-d, 2-a, 3-b, 4-c
Resposta: A
Comentário - Uma droga é chamada de agonista, quando,
ligada ao receptor, produz uma resposta máxima. Quanto maior a
concentração ou a dose administrada, tanto maior será o efeito. O
agonista parcial produz resposta positiva, porém abaixo da máxima,
quando comparado ao agonista. O antagonista liga-se ao receptor mas
não produz qualquer efeito, independente da concentração ou dose
utilizadas. O agonista inverso causa efeito negativo ou inverso.
Referências
Shafer SL, Schiwinn DA – Basic Principles of Pharmacology Related to
th
Anesthesia, em: Miller RD - Miller´s Anesthesia, 6 Ed, Philadelphia, Elsevier
Churchill Livingstone, 2005;67-104.
Mandena JW, Kuck MT, Danhof M - Differences in intrinsic efficacy of
benzodiazepines are reflected in their concentration – EEG effect relationship.
Br J Pharmacol, 1992;105:164-170.
98. O gráfico representa alterações respiratórias durante a
gestação. Correlacione-o às variáreis listadas.
96. As curvas A e B da capnografia representam, respectivamente:
Curva A
A)
B)
C)
D)
E)
Curva B
exaustão da cal sodada / relaxamento muscular insuficiente
redução do fluxo sangüíneo pulmonar / obstrução inspiratória
oscilações cardiogênicas / procedimento laparoscópico
obstrução expiratória / tempo expiratório curto
tempo expiratório curto / hipoventilação
Resposta: A
Comentário - As curvas A e B representam, respectivamente,
exaustão da cal sodada e relaxamento muscular insuficiente.
Referências
Andrade JC, Martins VF, Oliveira ALM – Fisiologia do Sistema Nervoso
a
Autônomo, em: Manica J – Anestesiologia: Princípios e Técnicas. 3 Ed, Porto
Alegre, Artmed, 2004;228.
Moon RE, Camponesi – Respiratory Monitoring, em: Miller RD - Miller`s
th
Anesthesia. 6 Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005;1459.
97. O gráfico abaixo representa diferentes efeitos resultantes da
ligação de um agente ao respectivo receptor. Relacione a coluna
da esquerda com a da direita:
1234-
antagonista
agonista parcial
agonista
agonista inverso
(A) Volume corrente
(B) Volume residual
(C) Capacidade pulmonar total
(D) Resistência pulmonar
(E) Freqüência respiratória
A)
B)
C)
D)
E)
1A, 2E, 3C, 4B, 5D
1A, 2C, 3D, 4E, 5B
1E, 2A, 3D, 4C, 5B
1D, 2A, 3E, 4B, 5C
1E, 2C, 3A, 4B, 5D
Resposta: A
Comentário - Na gestação, ocorre aumento na ventilação
minuto, por aumento do volume corrente (40%) e da freqüência
respiratória (10%). O volume residual está diminuído em 15 a 20%; a
resistência pulmonar, em 50%, e a capacidade pulmonar total, em 5%.
Referências
Chang AB – Physiologic Changes of Pregnancy, em: Chestnut DH - Obstetric
rd
Anesthesia Principles and Pratice, 3 Ed, Philadelphia, Elsevier Mosby,
2004;16.
Santos AC, Braveman FR, Mieczyslaw F – Obstetric Anesthesia, em: Barash PG,
th
Cullen BF, Stöelting RF – Clinical Anesthesia, 5 Ed, Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins, 2005;1154.
A) 1-c, 2-b, 3-a, 4-d
B) 1-b, 2-c, 3-a, 4-d
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007
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MARANHÃO, MARIANO, NORA E COLS
99. O gráfico representa a curva pressão/volume do ventrículo
esquerdo de um jovem. A opção do quadro que representa as
alterações deste gráfico, no idoso (nos pontos A,C e D), é:
12345-
hipercapnia aguda
acidose metabólica aguda
alcalose metabólica crônica
acidose metabólica crônica
hipocapnia crônica
A)
B)
C)
D)
E)
1-A, 2-F, 3-C, 4-G, 5-E
1-B, 2-F, 3-C, 4-G, 5-D
1-B, 2-G, 3-D, 4-F, 5-D
1-A, 2-G, 3-C, 4-F, 5-E
1-A, 2-F, 3-D, 4-G, 5-D
Resposta: D
A)
B)
C)
D)
E)
1
2
3
4
5
Resposta: A
Comentário - Os idosos apresentam hipertensão sistólica (A)
decorrente da substituição dos tecidos elásticos por fibrose no sistema
cardiovascular. A disfunção diastólica é responsável pela elevação de
pressões intracavitárias (C) e o volume diastólico final (D) está
ligeiramente aumentado.
Comentário - Os distúrbios ácido-base são classificados de
acordo com a natureza da alteração primária, que pode ser por uma
alteração na concentração plasmática de bicarbonato (HCO3 ), da
pressão parcial de gás carbônico (PaCO2) ou de ambos. A resposta
fisiológica às alterações de pH, PaCO2 e HCO3 visa à manutenção de
um pH sangüíneo normal ou próximo do normal. A compensação de
um distúrbio ácido-base depende, pois, tanto da duração do distúrbio
quanto da sua natureza, já que esta pode ser simples ou complexa
(mista). Existem diversos mecanismos de tamponamento ou
compensação, dentre os quais os mais importantes são: o extracelular
pelo HCO3 ; o respiratório, com a redução da PaCO2; o intracelular e o
+
renal, com aumento da excreção íons de hidrogênio (H ) .
Referências
Tonato E, Cenderolo MN, Pereira VGJ - Nefrologia e Distúrbios do Equilíbrio
a
Ácido-Base, em: Knobel E - Terapia intensiva, 1 Ed, São Paulo, Atheneu,
2004;35-45.
Bongard FS, Sue DY - Fluids, Eletrolytes, Acid-Base, em: Bongard FS, Sue DY a
Current Critical Care - Diagnoses & Treatment, 2 Ed, New York, McGraw-Hill,
2002;64.
Referências
Muravchick S – Anesthesia for the Geriatric Patient, em: Barash PG, Cullen BF,
th
Stöelting RK – Clinical Anesthesia, 5 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams
& Wilkins, 2006;1221.
Priebe HJ – The aged cardiovascular risk patients. Br J Anaesth, 2000;85:763778.
100. O nomograma ácido-base facilita a diferenciação entre os
diversos distúrbios desta natureza. Analise as letras destacadas
no gráfico e as correlacione aos respectivos distúrbios.
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Vol. 57: Supl Nº 35, Fevereiro, 2007