Avaliação Ecocardiográfica dos Diferentes Padrões

Arq Bras Cardiol
2001; 76: 15-21.
Cunha
e cols
Artigo
Original
Avaliação ecocardiográfica dos diferentes padrões geométricos do VE em hipertensos
Avaliação Ecocardiográfica dos Diferentes Padrões
Geométricos do Ventrículo Esquerdo em Pacientes Hipertensos
Delma Maria Cunha, Ademir Batista da Cunha, Wolney de Andrade Martins,
Luís Augusto de Freitas Pinheiro, Luís José Martins Romêo, Álvaro Vilela de Moraes,
Fernando Portugal Morcerf
Rio de Janeiro, RJ
Objetivo- Identificar, ao ecocardiograma, os padrões
geométricos do ventrículo esquerdo e correlacioná-los com a
pressão arterial causal e com os parâmetros obtidos à
monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas.
Métodos- Foram avaliados 60 pacientes hipertensos, distribuídos em estágios, conforme a classificação do
Joint National Committee. O ecocardiograma analisou a
massa do ventrículo esquerdo e os padrões geométricos
através da correlação índice de massa do ventrículo esquerdo e espessura relativa da parede. A monitorização
ambulatorial da pressão arterial estudou médias e cargas
pressóricas nos padrões geométricos encontrados.
Resultados- Identificaram-se três padrões geométricos do ventrículo esquerdo:1) hipertrofia concêntrica
(25%); 2) remodelamento concêntrico (25%); e 3) geometria normal (50%). A pressão arterial casual sistólica
foi maior nos grupos com hipertrofia concêntrica (
p=0,001). A média da pressão sistólica de 24h e período
diurno e noturno foi maior nos pacientes com hipertrofia
concêntrica (p=0,003, p=0,004 e p=0,007). A carga sistólica diurna e a carga diastólica noturna foram maiores
nos pacientes com hipertrofia concêntrica (p=0,004 e
p=0,01, respectivamente).
Conclusão- A geometria do ventrículo esquerdo
apresenta correlação significativa com a pressão arterial
casual sistólica e com médias e cargas pressóricas à monitorização ambulatorial da pressão arterial.
Palavras-chave:
hipertensão arterial, hipertrofia ventricular esquerda, ecocardiograma
Universidade Federal Fluminense – UFF
Correspondência: Delma Maria Cunha – Coordenação do Mestrado em Cardiologia
Av. Marquês do Paraná, 303 – 2º - 24033-900 – Niterói, RJ
Recebido para publicação em 7/10/99
Aceito em 21/6/00
Evidências inequívocas de que a ocorrência da hipertrofia ventricular representa um importante marcador de risco para eventos cardiovasculares mórbidos justificam a importância de se identificar os padrões de hipertrofia em pacientes com hipertensão arterial 1,2.
Estudo recente realizado por Mensah e cols. 3 constatou que a medida da massa do ventrículo esquerdo ao ecocardiograma mostrou-se superior na previsão do processo
evolutivo da hipertensão arterial, quando comparada às variáveis de pressão arterial sistólica, pressão diastólica e estagiamento de hipertensão arterial 4.
A hipertrofia ventricular esquerda deixou de ser considerada apenas um processo adaptativo que compensa a
pressão imposta ao coração e foi identificada como um fator
de risco independente e significativo para a ocorrência de
morte súbita, infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca congestiva 4,5.
Na hipertrofia cardíaca, são produzidas proteínas colágenas anômalas e outros tipos de proteínas contráteis (miosina com diferentes propriedades funcionais). Essas miosinas
têm uma menor atividade da enzima ATPase e menor velocidade de geração de força. Assim como ocorre a formação de
proteínas colágenas anômalas, ocorrem também alterações
das proteínas contráteis. Ao mesmo tempo, os sarcômeros e
os fibroblastos proliferam e se tornam hiperplásicos. Essas
adaptações visam manter a capacidade contrátil do coração
para compensar a sobrecarga pressórica a ele imposta 6.
O processo adaptativo do coração nem sempre é benéfico para o seu funcionamento e acaba acarretando alterações das fibras miocárdicas, da capacidade do coração de
responder a estímulos adrenérgicos, da função diastólica
do ventrículo esquerdo, do fluxo coronariano e, finalmente,
de sua função de bomba 6.
A hipertrofia ventricular esquerda causa transtornos
importantes ao fluxo coronariano. Se a hipertrofia for leve, o
aumento da circulação coronariana pode acompanhar, proporcionalmente, o aumento da massa ventricular esquerda
através da neoformação vascular ou da utilização dos meca-
Arq Bras Cardiol, volume 76 (nº 1), 15-21, 2001
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Avaliação ecocardiográfica dos diferentes padrões geométricos do VE em hipertensos
nismos de vasodilatação de reserva. Nos casos de aumento
importante da massa ventricular, a geração de novos vasos e
capilares é desproporcional ao aumento da massa. Concomitante a essas alterações miocárdicas, ocorre também hipertrofia das paredes dos vasos de resistência coronariana 6,7,8.
A coexistência dessas alterações limitam, de maneira
significativa, a perfusão da massa muscular do ventrículo
esquerdo. A diminuição da reserva coronariana contribui
para a patogênese da isquemia miocárdica e para a insuficiência cardíaca em pacientes com hipertrofia do ventrículo
esquerdo. Também é possível que tenha efeitos diretos sobre a instabilidade elétrica do miocárdico, contribuindo para arritmias graves e morte súbita, de incidência elevada em
pacientes com hipertrofia ventricular esquerda 6,7.
Segundo Devereux e cols. 9, o aumento da massa do ventrículo esquerdo representa uma via final comum para onde
convergem os efeitos adversos sobre o sistema cardiovascular, tornando-o mais vulnerável às complicações mórbidas.
Estudos de Framingham e cols. 10,11 documentaram que
a hipertrofia ventricular esquerda é um forte indicador de
mau prognóstico, tanto em hipertensos quanto na população em geral. O risco de insuficiência cardíaca congestiva,
infarto agudo do miocárdio e morte súbita é maior de 6 a 8
vezes em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda.
O termo remodelamento concêntrico vem sendo muito
utilizado ultimamente para explicar alterações volumétricas
ou geométricas devido às agressões sofridas pelo miocárdio, podendo significar que alguma alteração estrutural ou
bioquímica dos compartimentos muscular, vascular e/ou intersticial esteja ocorrendo 7,8.
Koren e cols., Casale e cols. 12,13, entre outros, mostraram que, mesmo em pacientes com massa ventricular esquerda normal, a definição da geometria do ventrículo esquerdo, em particular, o remodelamento concêntrico é um importante marcador de risco cardiovascular.
O estresse hemodinâmico é, sem dúvida, um determinante crítico para a hipertrofia do ventrículo esquerdo, e a pressão arterial elevada é o seu principal fator desencadeante.
Este trabalho tem como objetivo identificar ao ecocardiograma os padrões geométricos do ventrículo esquerdo
em hipertensos e correlacioná-los à pressão arterial casual e
com os parâmetros obtidos à monitorização ambulatorial da
pressão arterial de 24h.
Métodos
Foram estudados 60 pacientes, de 1995 a 1997, que
apresentavam diagnóstico de hipertensão arterial pela aferição casual da pressão arterial, e estavam sem tratamento
anti-hipertensivo há, pelo menos, três semanas. A idade variou de 18 a 65 anos. Foi considerada como pressão arterial
casual a média de três valores pressóricos aferidos em posição sentada, supina e ortostática, com cinco minutos de intervalo, durante consulta ambulatorial de rotina.
As pressões foram aferidas por método indireto, através de esfigmomanômetro de mercúrio convencional, modelo XJ11YA, da Nrughai Goode Medical Instrument Factory (Japão ), graduado de zero a 300, de 2 em 2mm de mercúrio
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2001; 76: 15-21.
(mmHg) e calibrado. A calibração do manômetro de coluna
de mercúrio foi avaliada pela inspeção visual da coincidência do ponto de mercúrio com o nível zero do aparelho 14,15.
A determinação dos níveis sistólicos e diastólicos da
pressão arterial baseou-se nos sons de Korotkoff 14,15. A
pressão arterial sistólica foi identificada pelo primeiro som
audível, que é um som fraco seguido de batidas regulares
(Fase I), que vão aumentando de intensidade. A pressão arterial diastólica foi identificada pelo ponto onde os sons
desaparecem (fase V).
A classificação da pressão arterial baseou-se no JNCV 16, não sendo incluídos no estudo pacientes com pressão
arterial normal, ou normal alta (tab. I).
Consideraram-se os estágios de I a IV, tomando-se a
pressão arterial diastólica como fator determinante para definir o estágio da hipertensão arterial.
Todos os pacientes foram analisados considerando-se
idade, sexo e cor. Foram excluídos do estudo aqueles com diagnóstico de doença arterial coronariana, doenças orovalvulares,
pericardiopatias, cardiomiopatias e doenças debilitantes.
O ecocardiograma foi realizado por um único observador com ampla experiência no método. Foram feitas seis
medidas para cada variável estudada e o valor médio final foi
o considerado para análise.
Os pacientes foram, então, divididos em grupos conforme o padrão geométrico encontrado ao ecocardiograma.
Utilizou-se, para cálculo de massa do ventrículo esquerdo, a
combinação da função cúbica com as determinações da
Convenção de Penn para realização das medidas, seguindo
o método de validação anatômica estabelecido por Devereux e
cols. 9. Os resultados expressos em gramas foram corrigidos pela superfície corporal, obtendo-se, assim, o índice de massa do
ventrículo esquerdo (g/m2). Foram considerados valores normais de massa ventricular, independentes do sexo, aqueles
abaixo de 125g/m2. Este valor de massa foi adotado como ponto de corte por ter sido considerado por alguns estudos 10,11,17
como valor preditor de eventos mórbidos cardiovasculares,
tanto em homens quanto em mulheres.
Usou-se a seguinte fórmula para o cálculo da massa do
ventrículo esquerdo 18:
Massa do VE = 1,04 (Ved + SIV + PPVE) 3 – Ved 3 – 13,6
onde: 1,04 = densidade miocárdica; Ved = diâmetro interno
do ventrículo esquerdo na diástole; SIV = espessura do
septo interventricular; PPVE = espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo; 13,6 = constante utilizada por
Devereux no cálculo de validação da massa anatômica.
Tabela I - Classificação da pressão arterial segundo JNC V
Categoria
Normal
Normal alta
Hipertensão
Estágio I (leve)
Estágio II (moderada)
Estágio III (grave)
Estágio IV (muito grave)
Sístólica ( mmHg)
Diastólica ( mmHg)
<130
130-139
<85
85 a 89
140-159
160-179
180-209
≥210
90-99
100-109
110-119
≥120
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Cunha e cols
Avaliação ecocardiográfica dos diferentes padrões geométricos do VE em hipertensos
A espessura relativa da parede do ventrículo esquerdo
e sua relação com a massa ventricular esquerda definiram os
padrões geométricos do ventrículo esquerdo. Para determinar a espessura relativa da parede, considerou-se a espessura diastólica da parede posterior do ventrículo esquerdo
multiplicada por dois e dividida pelo diâmetro diastólico
dessa cavidade 12,18:
ERP = 2 x PPVE/Ved
O valor considerado normal foi até 0,45 12,18.
Ao se estudar quantitativamente a massa ventricular
esquerda e sua relação com a espessura relativa da parede,
encontraram-se três tipos de padrão geométrico do ventrículo esquerdo: hipertrofia concêntrica = índice de massa do
ventrículo esquerdo >125g/m2 e espessura relativa da parede >0,45; remodelamento concêntrico = índice de massa do
ventrículo esquerdo <125g/m2 e espessura relativa da parede >0,45; geometria normal = índice de massa do ventrículo
esquerdo <125g/m2 e espessura relativa da parede <0,45.
Para análise da função sistólica do ventrículo esquerdo, foram feitos os cálculos de fração de ejeção (volume de
ejeção/volume diastólico x 100) e de percentagem de encurtamento sistólico do ventrículo esquerdo (%∆ d), obtido
pela seguinte equação: diâmetro diastólico-diâmetro sistólico/diâmetro diastólico x 100.
A função diastólica foi avaliada pelos parâmetros a
seguir: 1) TRIV (tempo de relaxamento isovolumétrico; 2)
relação ondas E/A pelo Doppler; 3) relação E/A pela análise
da parede posterior do átrio esquerdo; 4) desaceleração de
E; 5) tempo de desaceleração de E; e 6) medida da rampa EF
da valva mitral pelo eco unidimensional 19,20.
Todos os pacientes submeteram-se à monitorização
ambulatorial da pressão arterial 18,19, pelo método auscultatório com período de monitorização de 24h, utilizando-se o
aparelho AND TM 24 20/TM 2020 da Takeda. Foram considerados, no estudo, os exames cujo número de leituras válidas fosse superior a 80%. Para testar a confiabilidade das
medidas tomadas pela monitorização ambulatorial da pressão arterial, a pressão arterial foi aferida por um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio, devidamente calibrado, não
podendo haver diferença de pressões, entre os instrumentos, de mais de 3mmHg.
A análise da monitorização ambulatorial da pressão
arterial foi guiada pelos critérios estabelecidos pelo II Consenso Brasileiro para Uso da Monitorização Ambulatorial
da Pressão Arterial 21-23.
Chamou-se carga pressórica o valor percentual das
medidas de pressão arterial acima dos valores considerados
normais para o período dia e noite, referentes à pressão sistólica e diastólica 21.
As médias pressóricas encontradas à monitorização
ambulatorial da pressão arterial foram analisadas conforme
valores previamente estabelecidos através de estudos populacionais, que podem servir de análise de um registro de
monitorização ambulatorial da pressão arterial 21.
A fim de comparar médias em amostras independentes,
foi utilizado o teste t de Student ou o teste de Mann Whitney, quando o teste t não se aplicava. As comparações das
médias entre três grupos ou mais foram feitas através da
análise de variância. Aplicou-se o teste de comparações
múltiplas de Tukey para distinguir os grupos diferentes. No
caso das variáveis que não apresentaram distribuição aproximadamente normal como, por exemplo, as medidas de carga pressórica, foi utilizada a análise de variância de KruskalWallis e o correspondente teste de comparações múltiplas.
Usou-se o coeficiente de correlação de Pearson (r) para verificar se houve associação significativa entre duas variáveis
intervalares. Na comparação de proporções, realizou-se o
teste de qui-quadrado, ou o teste exato de Fisher, quando o
teste de qui-quadrado não pôde ser aplicado.
O critério de determinação de significância foi o nível de 5%.
Resultados
Foram identificados três tipos de geometria do ventrículo esquerdo no grupo de hipertensos estudado: 1) geometria normal, caracterizada por índice de massa de ventrículo
esquerdo e espessura relativa da parede normais [30 (50%)
pacientes]; 2) hipertrofia concêntrica, caracterizada por índice de massa do ventrículo esquerdo e espessura relativa da
parede aumentados [l5 pacientes (25%)] e 3). remodelamento concêntrico, em que o índice de massa do ventrículo
esquerdo apresenta-se normal e a espessura relativa da parede, aumentada [15 (25%) pacientes].
A classificação da pressão arterial distribuiu-se em: 23
(38,3%) pacientes encontravam-se no estágio I da hipertensão arterial; 24 (40%), no estágio II; 9 (15%), no estágio III; e
4 (7%), no estágio IV. O maior número de pacientes distribuiuse nos estágios I e II. (fig. 1).
A figura 2 mostra a distribuição percentual dos pacien-
Fig. 1 - Percentual de pacientes hipertensos distribuídos em estágios conforme a
classificação da hipertensão arterial sistêmica segundo JNC-V.
Fig. 2 – Padrões geométricos do ventrículo esquerdo encontrados em hipertensos
conforme os estágios da classificação JNC-V.
17
Cunha e cols
Avaliação ecocardiográfica dos diferentes padrões geométricos do VE em hipertensos
tes hipertensos de acordo com a classificação da pressão
arterial e com os padrões geométricos encontrados no estudo. Sessenta por cento dos pacientes com hipertrofia concêntrica apresentavam hipertensão arterial no estágio II,
enquanto 53,3% dos pacientes com remodelamento concêntrico apresentavam hipertensão arterial no estágio I.
Para todos os padrões geométricos do ventrículo esquerdo
(hipertrofia concêntrica, remodelamento concêntrico, geometria normal) predominaram pacientes nos estágios I e II da
hipertensão arterial.
Quando se correlacionou pressão arterial casual com
a geometria do ventrículo esquerdo, observou-se que a
pressão sistólica foi significativamente maior (p=0,001) nos
pacientes com hipertrofia concêntrica, quando comparados
àqueles com remodelamento concêntrico ou geometria normal. Em relação à pressão diastólica casual, as médias estiveram bem próximas nos três grupos, registrando-se a maior
média de pressão arterial diastólica nos pacientes com hipertrofia concêntrica; entretanto, essa diferença não foi estatisticamente significativa (tabs. II e III).
Em relação à carga pressórica obtida pela monitorização ambulatorial da pressão arterial observou-se diferença
estatística significativa na carga pressórica sistólica diurna
entre os pacientes com hipertrofia concêntrica e aqueles
com remodelamento concêntrico ou geometria normal
(p=0,004). Não se observou diferença significativa na carga
média da pressão diastólica diurna; contudo, o período noturno apresentou diferença estatística entre os grupos com
hipertrofia concêntrica e remodelamento concêntrico ou
geometria normal (p=0,014). A carga diastólica aumentada
no período noturno foi importante na determinação da geometria do ventrículo esquerdo (tabs. IV e V).
Em nossa casuística, as médias sistólicas analisadas
na monitorização ambulatorial da pressão arterial, tanto no
período de 24h como no diurno e noturno, foram maiores do
ponto de vista estatístico nos pacientes com hipertrofia
concêntrica do que nos demais grupos com remodelamento
concêntrico e/ou geometria normal (p=0,003, 0,004, 0,007,
respectivamente). As médias diastólicas só mostraram di-
Tabela II - PAC sistólica nos diferentes padrões geométricos do
ventrículo esquerdo em hipertensos
18
Tipos
N
Média
DP
p valor
HC
RC
GN
PAC-
15
15
30
; RC-
178,3
160,9
156,5
; GN-
25,4
19,1
11,1
0,001
; HC-
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Tabela IV - A carga pressórica sístólica diurna (%) nos diferentes
padrões geométricos do ventrículo esquerdo identificados ao
ecocardiograma
Tipos
N
Média
DP
Mediana
p-valor
HC
RC
GN
15
15
30
50,3
29,9
35,7
23,8
15,9
28,2
57,0
25,0
31,0
0,004
Tabela V – A carga pressórica diastólica noturna (%) – MAPA e
os diferentes padrões geométricos do ventrículo esquerdo
identificados ao ecocardiograma
Tipos
n
Média
DP
Mediana
p-valor
HC
RC
GN
15
15
30
54,4
34,6
27,7
30,4
31,5
25,4
57,0
22,0
18,5
0,014
ferença significativa entre os grupos no período noturno
(p=0,039), onde os valores encontrados nos pacientes com
hipertrofia concêntrica diferiram consideravelmente dos
demais grupos. (tabs. VI, VII, VIII e IX).
Tabela VI - Média da pressão sistólica de 24h (mmHg) e os
padrões geométricos de ventrículo esquerdo ao ecocardiograma
Tipos
N
C
RC
GN
15
15
30
Média(mmHg) Desvio padrão Mediana
141,9
125,3
130,0
13,3
10,0
14,7
142,0
120,0
129,0
p-valor
0,003
Tabela VII - Média da pressão sistólica diurna (mmHg) e os padrões
geométricos do ventrículo esquerdo ao ecocardiograma
Tipos
N
Média (mmHg)
Desvio padrão
Mediana
p-valor
HC
RC
GN
15
15
30
145,8
129,9
132,9
14,7
10,0
14,8
143,0
125,0
132,5
0,004
Tabela VIII - Média da pressão sistólica noturna (mmHg) e os
padrões geométricos do ventrículo esquerdo ao ecocardiograma
Tipos
N
Media
Desvio padrão
Mediana
p-valor
HC
RC
GN
15
15
30
126,0
111,5
113,8
16,6
11,0
12,7
128,0
107,0
112,0
0,007
Tabela III - PAC diastólica nos diferentes padrões geométricos do
ventrículo esquerdo em hipertensos
Tabela IX - A média da pressão diastólica noturna (mmHg)-MAPA e
os padrões geométricos do ventrículo esquerdo ao ecocardiograma
Tipos
N
Média
DP
p-valor
Tipos
N
Média
DP
Mediana
p-valor
HC
RC
GN
15
15
30
106,0
98,5
102,0
10.5
6,5
8,5
0,07
HC
RC
GN
15
15
30
80,1
71,3
73,7
8,2
11,7
9,0
82,0
69,0
71,5
0,039
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Cunha e cols
Avaliação ecocardiográfica dos diferentes padrões geométricos do VE em hipertensos
Quando observou-se a função sistólica do ventrículo esquerdo ao ecocardiograma nos grupos encontrados (hipertrofia concêntrica, remodelamento concêntrico, geometria normal), notou-se que a fração de ejeção foi
significativamente menor nos pacientes com hipertrofia
concêntrica, quando comparados com aqueles sem alterações geométricas do ventrículo esquerdo (p=0,01)
(tab. X).
Em relação à variável percentual de encurtamento sistólico (% ∆d) não houve diferença significativa nas médias
entre os grupos.
Dois parâmetros da função diastólica ao ecocardiograma, o TRIV e a razão E/A, analisada pelo movimento
da parede posterior do átrio esquerdo mostraram–se alterados de maneira significativa nos pacientes com
hipertrofia concêntrica, quando comparados aos demais
grupos (figs. 3 e 4).
Tabela X - O comportamento da fração de ejeção do ventrículo
esquerdo (%) ao ecocardiograma nos diferentes padrões
geométricos encontrados em hipertensos
Tipos
N
Média
DP
Mediana
p-valor
HC
RC
GN
15
15
30
64,1
66,3
71,9
12,2
9,2
6,7
64,0
64,0
73,5
0,01
Fig. 3 – Função diastólica – TRIV nos diferentes padrões geométricos do ventrículo
esquerdo em hipertensos.
Fig. 4 - Função diastólica – razão E/A analisada pelo movimento da parede posterior
do átrio esquerdo nos diferentes padrões geométricos do ventrículo esquerdo em
hipertensos.
Discussão
A hipertrofia ventricular esquerda, inicialmente uma
resposta de adaptação do coração à sobrecarga hemodinâmica, é também o resultado de um processo modulado por
outros determinantes biológicos envolvendo fatores humorais, físicos e genéticos, próprios de cada tipo de hipertensão 24).
Alguns autores observaram que as variáveis quantitativas não são exclusivas na determinação do grau de hipertrofia. Grant, em 1953 25, citado por Tarazi e cols., já afirmava que havia muitas exceções a essa regra. Estudos de necropsia mostravam que muitos pacientes com marcada hipertensão apresentavam pouca ou nenhuma hipertrofia,
considerando-se o mesmo tempo de duração e grau de severidade da doença.
Nosso estudo mostrou que 53,3% dos pacientes com
hipertensão arterial e remodelamento concêntrico do ventrículo esquerdo encontravam-se no estágio I de hipertensão arterial, segundo a classificação do JNC-V, e 60% dos
pacientes com hipertrofia concêntrica, no estágio II, sendo
considerados hipertensos leves e moderados, respectivamente. Assim, observamos que as alterações geométricas
do ventrículo esquerdo independem do grau de hipertensão arterial.
Na população avaliada, as alterações geométricas do
ventrículo esquerdo estavam presentes em 50% dos pacientes hipertensos. Sabe-se que o remodelamento concêntrico
do ventrículo esquerdo, mesmo na ausência de hipertrofia,
pode estar relacionado com o maior risco de eventos cardiovasculares em pacientes hipertensos. Desse modo, a análise da espessura relativa da parede parece ser um índice útil,
de fácil obtenção técnica, que oferece informações valiosas
a respeito da adequação da hipertrofia em diferentes condições 12).
Na maioria dos estudos, observa-se que somente 30%
dos pacientes hipertensos apresentam hipertrofia ventricular esquerda, porém esse número aumenta para 50 a 60%
quando medidas como estresse relativo da parede e espessura relativa da parede são empregadas na análise da geometria do ventrículo esquerdo 26.
Devereux e cols. 27, em estudo para avaliar o índice de
massa ventricular esquerda e espessura relativa da parede
como dois índices de acompanhamento de hipertrofia ventricular esquerda em pacientes hipertensos não tratados,
mostraram que a espessura relativa da parede, como índice
para acompanhar a gravidade da hipertrofia, tem uma relação direta e estreita com a resistência periférica total e uma
relação inversa como o índice cardíaco. O padrão clássico
de hipertrofia em hipertensos (hipertrofia concêntrica), determinado pela espessura relativa da parede, correlacionase com resistência periférica elevada (determinada pelo
ecocardiograma), sugerindo que alterações hemodinâmicas
e anatômicas do ventrículo esquerdo podem ter mecanismos fisiopatológicos interdependentes.
Estudos, como The Framinghan Heart Study 10, têm
demonstrado que, não somente a detecção da hipertrofia,
19
Cunha e cols
Avaliação ecocardiográfica dos diferentes padrões geométricos do VE em hipertensos
mas também o seu grau de acometimento, podem ser associados com maior risco de eventos cardíacos; assim, para
cada incremento de 50g/m de massa do ventrículo esquerdo, corrigido pela altura do paciente, verificou-se aumento
de risco relativo de mortalidade de 1,73, mesmo em pacientes
sem qualquer doença cardiovascular.
Em relação à função diastólica e aos diferentes padrões de adaptação do ventrículo esquerdo em hipertensão,
estudos recentes 28 demonstraram que os índices utilizados
para a análise da função diastólica podem ter associação
distinta com determinado tipo de geometria do ventrículo
esquerdo, sugerindo mecanismos diferentes de adaptação
na hipertensão arterial sistêmica.
Algumas interrelações entre os fatores responsáveis
pela hipertrofia ventricular esquerda e déficit de função diastólica são complexas e ainda não totalmente compreendidas
em hipertensos. Anormalidades da função diastólica em
pacientes com função sistólica normal pode ser a mais precoce manifestação da hipertensão sistêmica. Essas manifestações parecem ser mediadas por um aumento da atividade
simpática e do sistema renina-angiotensina e podem servir
de alerta para a monitorização destes pacientes 28.
Em nosso estudo, os índices de função diastólica alterados que apresentaram significado estatístico foram predominantes no grupo com hipertrofia concêntrica. Quando
foram comparados pacientes com remodelamento concêntrico e geometria normal, as alterações de função diastólica
prevaleceram em maior número nos pacientes com remodelamento concêntrico, porém sem significado estatístico relevante.
A análise do comportamento da pressão arterial à monitorização ambulatorial da pressão arterial e a correlação de
médias e cargas pressóricas com hipertrofia ventricular esquerda têm sido freqüentes entre os autores 29-36.
Verdecchia e cols. 36, em recente estudo, mostraram que
depois do ajuste para as médias de 24h, uma sobrecarga
constante de pressão foi associada com massa ventricular
esquerda aumentada. A hipertensão do dia, associada ou
não à queda noturna, foi determinante no espessamento da
parede do ventrículo esquerdo em homens. Em nosso estu-
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do, observamos uma diferença significativa na carga pressórica sistólica diurna entre os pacientes com hipertrofia
concêntrica e aqueles com remodelamento concêntrico ou
geometria normal.
White e cols. 37, em estudo para acompanhamento de
carga pressórica diurna como determinante da função cardíaca em pacientes com hipertensão, concluíram que os dois
parâmetros da monitorização ambulatorial da pressão arterial,
que melhor se correlacionavam com alterações anatômicas e
funcionais da hipertensão arterial, eram as cargas pressóricas
e a média da pressão arterial de 24h. Nosso estudo também
mostrou que os pacientes com hipertrofia concêntrica apresentavam média de pressão sistólica de 24h, significativamente, maior quando comparados aos pacientes com
remodelamento concêntrico e geometria normal (p= 0,003).
Em relação à carga sistólica de 24h, não observamos correlação estatística significativa (p=0,07), quando comparamos os pacientes com hipertrofia concêntrica aos demais
grupos.
Concluindo, o estudo ecocardiográfico da hipertensão
arterial tem se mostrado indispensável para uma avaliação
clínica dos pacientes hipertensos, com o objetivo de detectar precocemente alterações morfofuncionais do ventrículo
esquerdo que interferem no processo evolutivo da hipertensão arterial.
O estudo concomitante da monitorização ambulatorial
da pressão arterial contribui para a identificação dos pacientes que, além de apresentarem alterações estruturais do
ventrículo esquerdo, apresentam também aumento de cargas e ou médias pressóricas no decorrer das 24h. A identificação do padrão remodelamento concêntrico e sua correlação com os parâmetros observados pela monitorização
ambulatorial da pressão arterial despertam para a possibilidade de se identificar um grupo de pacientes hipertensos de
alto risco cardiovascular, os quais geralmente passam desapercebidos pelos clínicos e cardiologistas.
A aferição da pressão arterial casual, se feita de maneira
correta e padronizada, é o primeiro grande sinal encontrado
em hipertensos que pode se correlacionar com a geometria
do ventrículo esquerdo.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
20
Levy D, Anderson KM, Savage DD. Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy: Prevalence and risk factors in the Framingham Heart Study.
Ann Intern Med 1988; 108: 7-13.
Post WS, Levy D. New Development epidemiology of left ventricular hypertrophy.
The Framingham Heart Study. Massachusetts Curr Opin Cardiol 1994; 5: 534-41.
Mensah G, Pappas T, Koren M, et al. Comparison of classification of the severity
of hypertension by blood pressure level and by World Health Organization criteria in the prediction of concurrent cardiac abnormalities and subsequent complications in essential hypertension. J Hypertens 1993; 11: 1429-40.
The Guidelines subcommitte of the WHO/ISH Mild Hypertension Liaison
Committe: 1993. Guidelines for the management of mild hypertension: memorandum from a World Health Organization International Society Hypertension
meeting. Hypertension 1993; 22: 392-403.
Devereux RB. Does increased blood pressure cause left ventricular hypertrophy
or vice versa? Ann Intern Med 2000; 112: 57-8.
6.
Saragoça M. A Hipertrofia ventricular esquerda e sua reversão ( Conferência). Arq
Bras Cardiol 1992; 58: 351-4.
7. Mady C. A remodelagem, remodelação, remodelamento. Arq Bras Cardiol 1996;
2: 51-63.
8. Mandarim-de-Lacerda CA. Aspectos morfológicos da remodelação ventricular
esquerda na cardiomiopatia hipertensiva. Arq Bras Cardiol 1995; 65: 523-7.
9. Devereux RB, Reicheck MD. Echocardiographic determination of left
ventricular mass in men. Anatomic validation of the method. Circulation 1997;
55: 613-8.
10. Levy D, Garrison RJ, Savage DD. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Eng J Med
1990; 322: 1561-6.
11. Kannel WB. Prevalence and natural history of eletrocardiography left ventricular hypertrophy. Am J Med 1983; 75: 4-8.
12. Koren MJ, Devereux RB, Casale PN. Relation of the left ventricular mass and geo-
Arq Bras Cardiol
2001; 76: 15-21.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Cunha e cols
Avaliação ecocardiográfica dos diferentes padrões geométricos do VE em hipertensos
metry to morbidity an mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann
Intern Med 1991; 114: 345-52.
Casale E, Paul N, Devereux RB, Milner M, et al. Value of echocardiography measurement of left ventricular mass in predicting cardiovascular morbid events in
hypertensive men. Ann Intern Med 1986; 105: 173-8.
Perloff D, Geim C, Flack J, et al. Human blood pressure determination by Sphygmomanometer. Circulation 1993; 88: 2460-70.
Holanda H, Mion Jr D, Pierium MAS. Medida da pressão arterial: critérios empregados em artigos científicos de periódicos brasileiros. Arq Bras Cardiol 1997;
68: 433-6.
The Fifth Report of the Joint National Committee (JNC-V) on detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med Jan 1993; 153: 154-81.
Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP. Left ventricular mass
and incidence of coronary heart disease in an elderly cohort. Ann Intern Med
1989; 110: 101-7.
Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, et al. Echocardiographic assessment of left
ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am J Cardiol 1986;
57: 450-8.
Morcerf FAP. Ecocardiograma unidimensional normal. In Ecocardiografia unibidimensional, transesofágica e Doppler. 2a ed. Rio de Janeiro. Revinter, 1996;
45-72.
Morcerf FAP. Avaliação do tamanho e da função do ventrículo esquerdo. In Ecocardiografia uni-bidimensional, transesofágica e Doppler. 2a ed. Rio de Janeiro:
Revinter, 1996; 193-208.
Consenso Brasileiro para uso da monitorização ambulatorial da pressão arterial
II. J Bras Nefrol 1997; 19(suppl 1): 53-64.
Consenso Brasileiro para uso da MAPA I. Arq Bras Cardiol 1993; 60: 129-34.
Simpósio ABC. Monitorização ambulatorial da pressão arterial. Arq Bras Cardiol
1996; 67: 130-48.
Messerli FH, Aepfelbacher FC. Hipertensão e hipertrofia ventricular esquerda.
Clin Cardiol 1995; 4: 561-70.
25. Sens S, Tarazi RC, Khairallah PA, et al. Hypertrophy in spontaneously hypertensive rats. Circ Res 1974; 35: 775-81.
26. Korner PI, Jennings GL. Assessment of prevalence of left ventricular hypertrophy in hypertension. J Hypertens 1998; 16: 715-23.
27. Devereux RB, Savage DD, Sachs I. Relation of hemodynamic load to left ventricular hypertrophy and performance in hypertension. Am J Cardio 1997; 51:
171-6.
28. Agabiti RE, Muiesan ML. Hypertension and diastolic function. Drugs 1993;
46(suppl. 2): 61-7.
29. Marco EJ, Cianciulli T, Espinosa JH, et al. Ambulatory blood pressure monitoring and diastolic left ventricular abnormalities in established and borderline
hypertensions. Medicine (B. Aires) 1993; 53: 202-6.
. 30. Verdecchia P, Schillaci G, Borgione C. White coat hypertension and white coat
effect: similarities and differences. Am J Hypertens 1995; 8: 790-8.
31. Pickering TG - Ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice. Clin
Cardiol 1991; 14: 557-62.
32. Glen SK, Elliot HL. Curzio JI. White coat Hypertension as a cause of cardiovascular disfunction. Lancet 1996; 348: 654-7.
33. National High Blood Pressure Education Program Working Group. Report on
ambulatory blood pressure monitoring. The National Blood Pressure Education
Program Coordinating Committee. Arch Intern Med 1990; 150: 2270-80.
34. Sheps SG, Bailey KR, Zacharia PK. Ambulatory blood pressure monitoring. J
Hum Hyperten 1994; 8: 873-8.
35. Verdecchia P, Schillaci B, Staessen J, et al. A consensus view on the technique of
blood pressure monitoring. Hypertension 1995; 26: 912- 6.
36. Verdecchia P, Schillac G, Borgione C, et al. Adverse prognostic significance of
concentric remodeling of the left ventricle in hypertension patients with normal
left ventricular mass. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 871-8.
37. White WB, Schulman O, Mc Cabe EJ. Average daily blood pressure, not office
pressure, determines function in patients with hypertension. JAMA 1989; 261:
873-7.
21