Vacinação do Adulto - Unimed-BH

Vacinação do Adulto
Sumário
1. Introdução:.................................................................................................................... 2
2. Esquema de Vacinação do Adulto Imunocompetente - idade acima de 19 anos .......... 3
3. Considerações sobre algumas vacinas indicadas para adultos .................................... 4
3.1Influenza .................................................................................................................... 4
3.2Tétano, Difteria (dT) e Pertussis (dTPa) ..................................................................... 5
3.3 Varicela ..................................................................................................................... 5
3.4 Papiloma Vírus Humano - HPV ................................................................................. 7
3.5 Tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola)................................................................. 8
3.6 Vacinas pneumocócicas............................................................................................ 8
3.7 Meningocócica ........................................................................................................ 10
3.8 Hepatite B ............................................................................................................... 11
3.9 Hepatite A ............................................................................................................... 12
3.10 Febre Amarela ...................................................................................................... 13
3.11 Herpes Zoster ....................................................................................................... 14
4. SITUAÇÕES ESPECIAIS ........................................................................................... 15
4.1Raiva Humana ......................................................................................................... 15
4.2 Amamentação ......................................................................................................... 19
4.3 Gravidez ................................................................................................................. 20
4.4 Imunossupressão primária ou secundária e portadores de doenças crônicas ......... 21
4.5 Viajantes ................................................................................................................. 22
4.6 Esquemas de Vacinação do Adulto - idade acima de 19 anos ................................ 24
Referências ...................................................................................................................... 28
1.
Introdução:
Para muitos profissionais da saúde, ainda é frequente o conceito de que vacina é
assunto exclusivo de criança. Entretanto, para os adultos, existem indicações bem
definidas de vacinação que, quando seguidas corretamente, apresentam significativo
benefício em termos de redução de morbidade e/ou mortalidade. Adultos que não
tiveram algumas doenças, como sarampo, rubéola, varicela e hepatite A, ou que não
receberam vacinação adequada, continuam suscetíveis a essas doenças, que
frequentemente têm manifestações mais graves com o avançar da idade. Um aspecto
importante é que geralmente os adultos não têm registros adequados das vacinas
recebidas, muitas vezes dificultando um planejamento para a imunização adequada.
Neste sentido, é fundamental que sejam orientados a manter o cartão de vacinas
atualizado e acessível.1 O calendário de vacinação para adultos leva em conta a faixa
etária, vacinações prévias, condições de saúde, ocupação e viagens.2 As taxas de
vacinação na população adulta nos EUA são consideradas inferiores ao recomendado.
A principal barreira é a falta de conhecimento dos esquemas de vacinação pela
população adulta e pelos profissionais de saúde. Um desafio comum é a vacinação de
adultos com registros desconhecidos. Nos casos de dúvidas os testes sorológicos
podem ser úteis para o esclarecimento do estado imunológico.3
Para vacinação de adultos utilizamos como referências o Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP), dos EUA,2,3 o calendário básico recomendado pelo
Programa Nacional de Imunização – PNI do Ministério da Saúde,4 última publicação no
ano de 2013 e o calendário indicado pela Sociedade Brasileira de Imunizações,
2013/2014.5
Nesta revisão o objetivo é indicar o calendário completo de vacinação, incluindo o
que é disponibilizado no Sistema Único de Saúde – SUS - e na rede privada. Além das
vacinas indicadas na população saudável, há aquelas recomendadas em situações
especiais. Estas estão disponíveis no Manual dos Centros de Imunobiológicos
Especiais. Em Belo Horizonte situa-se à Rua Paraíba 890, e atende a Região
Metropolitana. Em outras regiões são disponibilizados por intermédio da Secretaria
Estadual de Saúde. Para maiores detalhes consultar o Manual do Centro de
Referência
para
Imunobiológicos
Especiais
(CRIE)
para as
indicações
em
imunodeficientes, diabéticos, cardiopatas, pneumopatas, candidatos à esplenectomia,
HIV positivos e outras condições.*
*
Informações estão disponíveis no site: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/livro_cries_3ed.pdf
2
2.
Esquema de Vacinação do Adulto Imunocompetente - idade acima
de 19 anos
No
quadro
1
estão
descritas
as
vacinas
recomendadas
para
adultos
imunocompetentes com faixa etária acima de 19 anos de idade.
QUADRO 1- Esquema de Vacinação no Adulto Imunocompetente (acima de 19
anos)
2,3,4,5,6,7,9
V ACI N A
Influen za
Varicela
Febre Am arela
Men ing ocócica
Hepatite A
Papilom a Vírus
Hum ano - HPV
Hepatite B
Tríplice viral
(Saram po, Rub éola e
Ca xum ba)
Tétano, Difteri a (dT ) e
Pertussis (dT Pa)
Herpes Zoster
Pneum ocócica
F AIX A E T ÁRI A, INDIC AÇÕE S e DOSES
Qualquer faixa etária:
 01 dose anualm ente
Qualquer faixa etária
 Sem história clínica de doença, catapora ou herpes zost er ou
sem sorologia reati va - 2 doses
Qualquer faixa etária:
 1 dose a cada 10 anos
Qualquer faixa etária , se fatores de risco ou risco ep idemiológico
 1 ou m ais doses. Ideal é a quadrival ente conj ugada (A, C, Y,
W ).
Qualquer faixa etária se fatores de risco
 Sem docum entação de doença pregressa – 2 doses
Até 2 6 anos:
 Não vacinados - 3 doses . Mulheres podem receber a vacina
acim a dos 26 anos de idade
Qualquer faixa etária:
 3 doses
Até 5 0 anos:
 Recebeu 02 doses no passado: n ão vacinar
 Recebeu 01 dose n o passado: 1 dose
Qualquer faixa etária:
 Não vacinados ou sem com provação da vacina – 3 doses
(um a dose, se possível, da dTPa)
 Vacinação incom pleta – completar as 3doses (um a dose, se
possível, da dTPa)
 Vacinados – reforço a cada 10 anos (dT ou dTPa)
 Gravidez:
- dTPa: a FEBRASGO (Federação Brasilei ra de Ginecol ogia e
Obstetrícia) e a SBIM (Associação Brasileira de
Im unizações) 5 indicam 01 do se a partir de 20 sem anas de
gestação se a últim a dose foi há m enos de 05 anos , devendo
a m esm a ser reali zada no período m áxim o de 20 di as antes
do parto. O ACIP recom enda 01 dose em cada gestaçã o, da
sem ana 27 até a 36 ª
> 50 anos:
 1 dose
> 60 anos ou qual quer fai xa etária se fatores de risco
 1 dose da PCV13 e 8 sem anas após , 1 dose da PPV23;
reforço após 5 anos , se fatores de risco .
Obs: a vacina PCV13 já está licenciada a partir dos 50 anos para
pessoas saudáveis
As vacinas Influenza, dT (tétano e difteria), Tríplice viral, Pneumocócica, Febre Amarela - podem ser realizadas de forma rotineira nas
unidades de saúde do SUS.
As vacinas dTPA (Tríplice bacteriana acelular que inclui o componente pertussis), Varicela, Meningocócica tipo C, Hepatite A e Hepatite B São disponíveis nos CRIEs para utilização em situações especiais7 conforme descrito nas considerações sobre vacinas.
As vacinas PCV13 e meningocócica quadrivalente (A, C, W, Y) – São disponíveis no momento somente em clínicas privadas.
A vacina tríplice viral, quando em situações de surto ou viagem, deve ser feita também para os maiores de 50 anos, em 2 doses.5
3
3.
Considerações sobre algumas vacinas indicadas para adultos
3.1 Influenza
A vacina contra influenza, no SUS, está indicada durante campanhas de vacinação para
gestantes, puérperas até 45 dias após o parto, crianças menores de dois anos de idade
(idade mínima de 6 meses), pessoas com idade a partir de 60 anos, indígenas e alguns
profissionais de saúde.4 A vacinação para pacientes com comorbidades também é realizada
rotineiramente no período sazonal da gripe. Os CRIEs aplicam esta vacina para os
seguintes grupos:
1. HIV/aids;
2. Transplantados de órgãos sólidos e medula óssea;
3. Doadores de órgãos sólidos e medula óssea devidamente cadastrados nos
programas de doação;
4. Imunodeficiências congênitas;
5. Imunodepressão devido a câncer ou imunossupressão terapêutica;
6. Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos;
7. Profissionais de saúde;
8. Cardiopatias crônicas;
9. Pneumopatias crônicas;
10. Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;
11. Diabetes mellitus;
12. Fibrose cística;
13. Trissomias;
14. Implante de cóclea;
15. Doenças neurológicas crônicas incapacitantes;
16. Usuários crônicos de ácido acetilsalicílico;
17. Nefropatia crônica/síndrome nefrótica;
18. Asma;
19. Hepatopatias crônicas.7
De acordo com a Sociedade Brasileira de Imunização a vacina influenza deve ser realizada
nos outros grupos, anualmente, sempre que possível.5
4
3.2 Tétano, Difteria (dT) e Pertussis (dTPa)
- Paciente que tenha realizado esquema vacinal completo na infância com a vacina DPT
(Difteria, Pertussis e Tétano) deve realizar reforço a cada 10 anos com a vacina dT. 4 O ACIP
recomenda apenas uma dose da dTPa no adulto, em substituição a uma dT;6 já a
recomendação da SBIM seria o uso da dTPa em todos os reforços acima dos dez anos de
idade.5 Casos ou surtos de coqueluche em adultos ocorrem no Brasil e no mundo.
- Em caso de esquema vacinal incompleto, completar as doses restantes com dT, com
intervalo entre estas de 60 dias (no mínimo 30 dias) e realizar o reforço a cada 10 anos.4
- Pacientes não vacinados ou sem comprovação de vacinação devem receber as 03 doses,
sendo uma das doses com a dTPa, preferencialmente a primeira.6
- Em caso de ferimento grave, antecipar a dose de reforço se a última foi realizada há mais
de 5 anos. A Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e a Sociedade Brasileira de
Imunizações indicam, preferencialmente, a vacina dTPa para gestantes, a partir de 20
semanas de gestação.5 O ACIP indica a realização a partir da semana 27 até a 36ª em toda
gestação, independente do período de vacinação prévia.2,6O Ministério da Saúde pretende
adotar esta vacina para toda gestante.
- A dTPa é recomendada especialmente para as seguintes situações: gestantes, ou
imediatamente após parto se não vacinadas durante a gestação, pessoas que convivam
com crianças abaixo de 12 meses de idade (pais, avós, cuidadores) e profissionais de
saúde.2,5,6 Nestas situações devem ser administradas independentes do intervalo da dose
da dT.2,6
3.3 Varicela
Todos os adultos sem evidência de imunidade devem receber duas doses, sendo a segunda
dose administrada com intervalo de 1 a 2 meses após a primeira.
• Evidência de imunidade à varicela em adultos:
- Documentação de duas doses de vacina contra a varicela, com pelo menos 1 mês de
intervalo entre as doses;
-História prévia de varicela diagnosticada por profissional de saúde;
- História prévia de herpes zoster diagnosticado clinicamente por profissional de saúde;
- Evidência laboratorial de imunidade ou confirmação laboratorial da doença.6
5
A vacina é disponibilizada pelo SUS nos CRIEs apenas nas seguintes situações especiais:
1. Leucemia linfocítica aguda e tumores sólidos em remissão há pelo menos 12 meses,
desde que apresentem > 700 linfócitos/mm3, plaquetas > 100.000/mm3 e sem
radioterapia;
2. Profissionais de saúde, pessoas e familiares suscetíveis à doença e imunocompetentes
que estejam em convívio domiciliar ou hospitalar com pacientes imunodeprimidos;
3. Candidatos a transplantes de órgãos, suscetíveis à doença, até pelo menos três
semanas antes do ato cirúrgico, desde que não estejam imunodeprimidos;
4. Imunocompetentes suscetíveis à doença e, maiores de 1 ano de idade, no momento da
internação em enfermaria onde exista caso de varicela;
5. Antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa;
6. Nefropatias crônicas;
7. Síndrome nefrótica: crianças com síndrome nefrótica, em uso de baixas doses
de corticóide (<2 mg/kg de peso/dia até um máximo de 20mg/dia de
prednisona ou equivalente) ou para aquelas em que o corticóide tenha sido
suspenso duas semanas antes da vacinação;
8. Doadores de órgãos sólidos e medula óssea;
9. Receptores de transplante de medula óssea: uso restrito, sob a forma de
protocolo, para pacientes transplantados há 24 meses ou mais;
10. Pacientes infectados pelo HIV/aids, se suscetíveis à varicela e assintomáticos
ou oligossintomáticos (categoria A1 e N1);
11. Pacientes com deficiência isolada de imunidade humoral e imunidade celular
preservada;
12. Doenças dermatológicas crônicas graves, tais como ictiose, epidermólise
bolhosa, psoríase, dermatite atópica grave e outras assemelhadas;
13. Uso crônico de ácido acetilsalicílico (suspender uso por seis semanas após a
vacinação);
14. Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;
15. Trissomias.
Todas essas são indicações na pré-exposição, mas na rede pública a vacina ainda
é liberada nas situações de pós-exposição, em surtos hospitalares para maiores
de um ano de idade imunocompetentes suscetíveis.
6
São contra-indicações à aplicação desta vacina: imunossupressão de qualquer
natureza exceto as citadas acima, gestação, reação anafilática à dose anterior da
vacina, período de 3 meses após a suspensão de terapia imunossupressora.7
A varicela no adulto tende a manifestar-se de maneira mais grave, com maior
frequência de complicações extracutâneas: pneumonia e meningite.8
3.4 Papiloma Vírus Humano - HPV
Vacina recomendada para todas as mulheres (ambas as vacinas) e homens (apenas a
quadrivalente) de 9 a 26 anos de idade. Idealmente todos deveriam ser vacinados antes do
início da atividade sexual; mas quem já tem vida sexual ativa, e até quem já apresentou
lesões genitais do HPV, também poderá ser vacinado, pois as vacinas contêm mais de um
tipo do vírus. O esquema é de 3 doses: sendo a segunda, um a dois meses após a primeira,
dependendo do produto utilizado, e a terceira 6 meses após a primeira. Não há estudos de
segurança para uso na gestação e por isto não deve ser utilizada nesta situação.
Existem duas vacinas licenciadas para uso em mulheres, a vacina contra o HPV bivalente
(HPV2) e a quadrivalente (HPV4); para os homens deve ser utilizada apenas a vacina
HPV4.
Para o sexo feminino, HPV4 ou HPV2 é recomendada em uma série de 3 doses para
vacinação de rotina, dos 9 aos 26 anos de idade. Não há contraindicação em vacinar
mulheres acima dos 26 anos: mesmo que previamente infectadas, a critério
médico.10
Para os homens, HPV4 é recomendada em uma série de 3 doses para a vacinação
de rotina, a partir de 9 anos até os 26 anos de idade. A vacina não está licenciada
para utilização acima de 26 anos de idade.
As vacinas HPV não são vacinas vivas e podem ser administradas em pessoas
imunocomprometidas, incluindo infecção pelo HIV.5,6
7
3.5 Tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola)
Para as crianças ou adolescentes serem considerados adequadamente imunizados, devem
ter recebido pelo menos duas doses da vacina triviral. O Ministério da Saúde recomenda,
para a população dos 20 aos 49 anos de idade, dose única;9 A Sociedade Brasileira de
Imunizações, seguindo referências internacionais, considera duas doses mesmo para
pessoas com 50 anos ou mais, com intervalo mínimo de 4 semanas entre elas, não de
rotina, mas em situações especiais que traduzam maiores chances de exposição, como
viagens internacionais ou surtos de alguma das 3 doenças.5,6,11
3.6 Vacinas pneumocócicas
Para uso em adultos, existem licenciadas atualmente duas vacinas:
 A vacina polissacarídica 23-valente (PPSV23) que protege contra 23 sorotipos de
pneumococos. No entanto por ser polissacarídica não induz a resposta de células
T, por isso sua imunidade tem duração menor que a vacina conjugada.
 A vacina conjugada 13-valente (PCV13) protege contra 13 sorotipos de
penumococo e é composta por antígenos polissacarídicos bacterianos ligados
covalentemente a proteínas carreadoras, induzindo a resposta de células T,
portanto apresentando imunidade mais duradoura que a polissacarídica.

Ambas devem ser indicadas nas seguintes situações:
Adolescentes e adultos com as seguintes comorbidades: hepatopatias crônicas,
cardiopatias crônicas, pneumopatias crônicas, doenças neurológicas crônicas,
fístula
liquórica,
nefropatias
crônicas,
neoplasias
ou
uso
de
drogas
imunossupressoras, asplenia anatômica e/ou funcional, doenças reumatológicas,
imunodeficiências primárias ou HIV/AIDS, candidatos a transplantes de órgãos
sólidos ou células-tronco hematopoiéticas ou já transplantados, diabetes mellitus,
doenças de depósito, alcoolismo, tabagismo, fibrose cística, trissomias.6,12
Pessoas sadias com 60 anos ou mais – PPSV23.5 O ACIP recomenda vacinação
de idosos sadios a partir de 65 anos.6 A PCV13, no Brasil, está licenciada a partir
dos 50 anos de idade para pessoas sadias.
O esquema ideal de vacinação seria: começar com dose única da PCV13, seguida 8
semanas após pela primeira dose da PPSV23, e 5 anos depois, a segunda dose da
8
PPSV23. Se o indivíduo recebeu a segunda PPSV23 antes dos 65 anos, uma terceira
dose está recomendada a partir de então, desde que se cumpra novo intervalo de 5
anos, após a segunda dose.6,12 Situações que podem ocorrer com a introdução da
PCV13:
Indivíduo que já tenha recebido uma dose da PPSV23 no passado: recomendado
aplicar a dose única da PCV13 no mínimo 8 semanas após. Depois de 8 semanas
da PCV 13 e no mínimo 5 anos após a primeira PPSV23, aplicar a segunda dose
da PPSV23.
Indivíduo que já tenha recebido 2 doses da PPSV23 no passado: recomendado
aplicar a dose única da PCV13 no mínimo 8 semanas após; sem doses adicionais
de PPSV23.13
A vacina PCV13 só é encontrada em clínicas privadas, enquanto a PPSV23 é
disponibilizada no CRIE para os adultos com as seguintes condições clínicas:
HIV/aids;
Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;
Pneumopatias crônicas, exceto asma;
Asma grave em usos de corticoide em dose imunossupressora;
Cardiopatias crônicas;
Nefropatias crônicas/hemodiálise/síndrome nefrótica;
Transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea;
Imunodeficiência devido a câncer ou imunossupressão terapêutica;
Diabetes mellitus;
Fístula liquórica;
Fibrose cística (mucoviscidose);
Doenças neurológicas crônicas incapacitantes;
Implante de cóclea;
Trissomias;
Imunodeficiências congênitas;
Hepatopatias crônicas;
Doenças de depósito.7
9
3.7 Meningocócica
Existem no Brasil, para a proteção contra a doença meningocócica, 2 vacinas conjugadas: a
tipo C e a quadrivalente, que protege contra os tipos A, C, Y e W135.
O meningococo tipo C é o mais frequente no Brasil,5,8 mas em outros países há variação
quanto a esta etiologia específica: desde o segundo semestre de 2012 a região de Santiago
e Valparaíso no Chile vive um grande surto envolvendo o meningococo tipo W135;14 este
mesmo tipo já foi o responsável por outros surtos na Arábia Saudita, no início dos anos
2000,15 e também na África. Neste continente encontra-se a região de maior incidência da
doença meningocócica: o conhecido “Cinturão da meningite”, que corta a África subsaariana
de leste a oeste: aqui também o tipo W135 tem certa importância, mas o tipo A é o maior
responsável pela maioria dos casos.16
A vacina meningo C conjugada já está licenciada para uso inclusive para crianças menores
de um ano de idade. A quadrivalente está licenciada pela ANVISA dos 2 aos 65 anos, mas
teoricamente não há contraindicação para idosos: se trataria de uma prescrição off-label,
que não deve ser feita de rotina, mas apenas em caso de surtos ou viagens para regiões
com baixa cobertura vacinal.5
Ambas vacinas para o adulto são feitas em dose única, no entanto deve-se considerar
adequadamente vacinado, o indivíduo que receber a quadrivalente; tendo recebido a tipo C,
é
recomendável
administrar a quadrivalente, posteriormente, pela proteção óbvia aos
outros tipos do meningococo. Há de se considerar que em situações de risco aumentado,
como viagens para regiões hiperendêmicas, uma dose de reforço deve ser aplicada, caso
tenham decorrido mais de 5 anos da primeira dose.
Pacientes com asplenia anatômica ou funcional, imunodeficiências primárias, deficiência de
complemento, HIV/AIDS devem receber 2 doses com intervalo de 2 meses entre elas, e
depois um reforço a cada 5 anos.
Pacientes com doenças reumatológicas, neoplasias, uso de drogas imunossupressoras,
candidatos a transplantes de órgãos sólidos ou células-tronco hematopoiéticas, ou já
transplatados, devem receber dose única.6,12
A vacina quadrivalente só está disponível em clínicas privadas de vacinação. A vacina
contra o tipo C, para adultos, é liberada pelo Ministério da Saúde, apenas em situações de
surto, e nos CRIEs, nas seguintes situações:
Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;
10
Imunodeficiências congênitas da imunidade humoral, particularmente do
complemento e de lecitina fixadora de manose;
Implante de cóclea;
Doenças de depósito.7
3.8 Hepatite B
O esquema habitual para a aplicação da vacina contra a hepatite B, nos adultos, são 3
doses: 0, 1 e 6 meses. Uma pessoa que inicia o esquema e não termina, deve apenas
completá-lo, e não reiniciá-lo.
Para viajantes em especial, pois dificilmente têm tempo hábil para completar o esquema de
6 meses antes de viajar, existe um esquema acelerado com 4 doses: 0,7 e 21 dias, e a
quarta dose 12 meses após a primeira. É um esquema que ganha em tempo para a
soroconversão, sem adição de eventos adversos.17,18
A vacina está disponível na rede pública para todos até os 49 anos de idade, e
independente da faixa etária, para os grupos a seguir: gestantes, após o primeiro trimestre
de gestação; trabalhadores da saúde; bombeiros, policiais militares, civis e rodoviários;
caminhoneiros, carcereiros de delegacia e de penitenciárias; coletores de lixo hospitalar e
domiciliar; agentes funerários, comunicantes sexuais de pessoas portadoras de VHB;
doadores de sangue; homens e mulheres que mantêm relações sexuais com pessoas do
mesmo sexo (HSH e MSM); lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais (LGBT);
pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de menores, forças
armadas, dentre outras); manicures, pedicures e podólogos; populações de assentamentos
e acampamentos; potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou
politransfundidos; profissionais do sexo/prostitutas; usuários de drogas injetáveis, inaláveis e
“pipadas”; portadores de DST.9
A vacina esta disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE)
para as seguintes situações:
1. vítimas de abuso sexual;
2. vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito
de infecção por VHB;
3. comunicantes sexuais de portadores de VHB;
4. profissionais de saúde;
5. hepatopatias crônicas e portadores de hepatite C;
11
6. doadores de sangue;
7. transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea;
8. doadores de órgãos sólidos ou de medula óssea;
9. potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou politransfundidos;
10. nefropatias crônicas/dialisados/síndrome nefrótica;
11. convívio domiciliar contínuo com pessoas portadoras de VHB;
12. asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;
13. fibrose cística (mucoviscidose);
14. doença de depósito;
15. imunodeprimidos.
É importante procurar pelo CRIE, sendo o indivíduo portador dessas comorbidades, pois em
algumas delas, a vacina é feita em 4 doses com volume dobrado, como é o caso dos
pacientes com HIV/AIDS e outras imunodeficiências (inclusive medicamentosas), nefropatas
crônicos, transplantados de órgão sólido ou medula óssea.7,12
Ressaltamos que a dosagem de anti-HBs é bom marcador de imunidade da vacina se
realizado um a dois meses após a terceira dose. Após esse período sua interpretação é
complexa e a negatividade não representa, necessariamente, ausência de imunidade. Não
há indicação rotineira de dosagem para imunocompetentes, devido a boa eficácia da
vacina.7
3.9 Hepatite A
Todos adultos suscetíveis devem receber duas doses da vacina com intervalo mínimo de 6
meses. Aqueles que receberam apenas uma dose devem completar o esquema vacinal. A
recomendação de vacinação universal se justifica pelo fato de a doença se manifestar de
forma mais grave com o avançar da idade.8
Os CRIEs contemplam os seguintes grupos para vacinação:
Hepatopatias crônicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vírus da hepatite C
(VHC);
Portadores crônicos do VHB;
Coagulopatias;
Adultos com HIV/aids que sejam portadores do VHB ou VHC;
Doenças de depósito;
12
Fibrose cística;
Trissomias;
Imunodepressão terapêutica ou por doença imunodepressora;
Candidatos a transplantes de órgão sólido, cadastrados em programas de
transplantes;
Transplantados de órgão sólido ou de medula óssea;
Doadores de órgão sólido ou de medula óssea, cadastrados em programas de
transplantes.
Hemoglobinopatias.7
Nas formulações de antígeno único, a vacina deve ser administrada em um esquema de
duas doses, sendo a segunda no período mínimo de 6 meses após a primeira.
Se a vacina hepatite A for combinada com a vacina da hepatite B(Twinrix®) são aplicadas 3
doses: 0, 1 e 6 meses; alternativamente, um esquema de 4 doses poderá ser
utilizado,administrando-se nos dias 0, 7 e 21 ou 30 seguidos por uma dose de reforço em 12
meses, especialmente em viajantes que não possuem tempo hábil para completarem o
esquema de 6 meses.6,11
3.10 Febre Amarela
Deve ser realizada uma dose a cada 10 anos para pessoas residentes em Minas Gerais, por
ser este estado, considerado região endêmica.19 Em primovacinados, a vacina confere
proteção em até 95% dos casos, após cerca de 10 dias da aplicação.4 Nos revacinados, há
memória imunológica e portanto a resposta é imediata, não sendo necessário aguardar os
10 dias para o efeito desejado.20
As contraindicações à vacinação são: menores de 6 meses, alergia a ovo ou outro
componente da vacina, doenças do timo (timoma, miastenia gravis), infecções pelo vírus do
HIV com imunodepressão avançada (CD4<200), outros tipos quaisquer de imunodepressão
(neoplasias, medicamentos – como corticoterapia por mais de 2 semanas e > 20mg/dia de
prednisona).21
Existem algumas situações que não se enquadram formalmente como contraindicações,
mas devem ser avaliadas com “precaução”, pois apresentam maiores chances de eventos
adversos graves com a vacina para febre amarela: nutrizes22 e gestantes, lactentes entre 6 e
13
8 meses de idade, idosos acima dos 60 anos quando primovacinados, portadores do vírus
HIV com imunossupressão moderada (CD4 entre 200 e 499),
O risco da vacinação durante a gravidez não está bem estabelecido.21 A realização de
vacina de forma inadvertida em 441 gestantes no Município de Campinas-SP não
demonstrou aumento de risco em relação à população em geral.23É a única vacina
contraindicada na nutriz de criança com menos de seis meses de idade.Caso seja
inadvertidamente aplicada nesta situação, o aleitamento materno deve ser suspenso por 15
dias.5,24
3.11 Herpes Zoster
A vacina Zostovax® foi aprovada pelo Food and Drug Administration - FDA em 2006 para
utilização em pessoas acima de 60 anos de idade e em 2011 incluiu a população de 50 a 59
anos.
Uma única dose de vacina é recomendada para adultos com 60 anos de idade e mais
velhos, independentemente de episódio anterior de herpes zoster. Embora a vacina seja
licenciada pelo FDA para uso em pessoas com 50 anos ou mais, o ACIP recomenda que a
vacinação comece aos 60 anos de idade.6
Indivíduos com doenças crônicas podem ser vacinados, a menos que sua condição
constitua em contraindicação, como a gravidez ou imunodeficiência grave.
A vacina é eficaz na prevenção do herpes zoster e na diminuição da incidência de
complicações, principalmente a neuralgia pós herpética, podendo assim contribuir para
melhoria na qualidade de vida dos idosos, visto ser esta infecção frequente nesta faixa
etária.25,26 A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), aprovou a utilização da
vacina para utilização no Brasil a partir de 2014, porém estará disponível apenas em clínicas
privadas de vacinação, para pessoas a partir dos 50 anos de idade.
14
4.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
4.1 Raiva Humana
No Brasil é utilizada a vacina de cultivo celular por ser mais potente e segura. Devido à
gravidade da doença não há contraindicação à utilização da vacina em nenhuma situação. A
letalidade da raiva humana é de aproximadamente 100%. Sempre que possível, recomendase a interrupção do tratamento com corticóides e/ou imunossupressores, ao iniciar o
esquema de vacinação. Não sendo possível, tratar o paciente como imunodeprimido.
A profilaxia contra a raiva humana está indicada em duas situações: na pré-exposição e na
pós-exposição.
A vacina pré-exposição está indicada para pessoas com risco de exposição permanente ao
vírus da raiva, durante atividades ocupacionais, como:
• médicos veterinários;
• biólogos;
• profissionais e auxiliares de laboratório de virologia e anatomopatologia para raiva;
• estudantes de veterinária, biologia e agrotécnica;
• profissionais que atuam no campo na captura, vacinação, identificação e classificação de
mamíferos passiveis de portarem o vírus, bem como funcionários de zoológicos;
• pessoas que desenvolvem trabalho de campo como pesquisas e investigações ecoepidemiológicas com animais silvestres;
• espeleólogos, guias de ecoturismo, pescadores e outros profissionais que trabalham em
áreas de risco.
Pessoas com risco de exposição ocasional ao vírus, como turistas que viajam para áreas de
raiva não controlada devem ser avaliadas individualmente, podendo receber a profilaxia préexposição, dependendo do risco a que estarão expostos durante a viagem.
A profilaxia pré-exposição apresenta as seguintes vantagens:
• protege contra a exposição inaparente;
• simplifica a terapia pós-exposição, eliminando a necessidade de imunização passiva e
diminui o número de doses da vacina;
• desencadeia resposta imune secundária mais rápida (booster), quando iniciada pósexposição.
Esquema pré-exposição
• Três doses.
15
• Dias de aplicação: 0, 7, 28.
• Controle sorológico: a partir do 14o dia após a última dose do esquema. São considerados
satisfatórios títulos de anticorpos >0,5UI/ml. Em caso de título insatisfatório, <0,5 UI/ml,
aplicar uma dose de reforço, pela via IM, e reavaliar a partir do 14o dia após a aplicação.
• Profissionais que realizam o esquema pré-exposição devem repetir a titulação de
anticorpos com periodicidade de acordo com o risco a que estão expostos. Os que
trabalham em situação de alto risco, como os que atuam em laboratório de virologia e
anatomopatológica para raiva e aqueles que atuam na captura de morcegos devem realizar
a titulação a cada 6 meses. Caso o resultado seja < 0,5 UI/ml, uma nova dose de vacina
deve ser indicada e a avaliação sorológica repetida após 14 dias. Não está indicada a
repetição da sorologia para profissionais que trabalham em situação de baixo risco como,
por exemplo, funcionários de petshops, veterinários que trabalham em área de raiva
controlada.
Quadro 2. Conduta em caso de possível exposição ao vírus da raiva em pacientes que receberam
esquema de pré-exposição
Sorologia comprovada (titulação)
Esquema
Com comprovação sorológica (título maior ou igual
a 0,5 UI/ml)
2 doses, uma no dia 0 e outra no dia 3.
Não indicar soro.
Sem comprovação sorológica
Considerar como esquema anterior incompleto.
Indicar soro.
Profilaxia pós-exposição: condutas em possíveis exposições ao vírus da
raiva
Em caso de possível exposição ao vírus da raiva, é imprescindível a limpeza do ferimento
com água corrente abundante e sabão, ou outro detergente, pois essa conduta diminui,
comprovadamente, o risco de infecção. Deve ser realizada, o mais rápido possível, após a
agressão, e repetida na unidade de saúde, independentemente do tempo transcorrido. A
limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o ferimento e, em
seguida, devem ser utilizados antissépticos que inativem o vírus da raiva (polvidine, ou
gluconato de clorexidine ou álcool-iodado).
A realização da vacina depende das características do ferimento e do animal envolvido.
16
Quadro 3. Esquema para profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular
Tipo de exposição
Contato indireto
Acidentes leves
• Ferimentos superficiais,
pouco
extensos,
geralmente únicos, em
tronco e membros
(exceto
mãos,
polpas
digitais e planta dos pés);
podem
acontecer
em
decorrência
de
mordeduras
ou
arranhaduras
causadas
por unha ou dente
• Lambedura de pele com
lesões superficiais
Acidentes graves
• Ferimentos na cabeça,
face,
pescoço,
mão,
polpas digitais e/ou planta
do pé
• Ferimentos profundos,
múltiplos ou extensos, em
qualquer região do corpo
• Lambedura de mucosas
• Lambedura de pele onde
já existe lesão grave
•
Ferimento
profundo
causado por unha de
animal
1.
Condições do animal agressor
Cão ou gato sem
Cão ou gato clinicamente
suspeita de raiva no
suspeito de raiva no
momento da agressão
momento da agressão
• Lavar com água e sabão
• Não tratar
• Lavar com água e sabão
• Observar o animal
durante 10 dias após
exposição1
• Se o animal permanecer
sadio no período de
observação, encerrar o
caso
• Se o animal morrer,
desaparecer ou se tornar
raivoso,
administrar
5
doses de vacina (dias 0, 3,
7, 14 e 28)
• Lavar com água e sabão
• Observar o animal
durante 10 dias após
exposição1,2
•
Iniciar
esquema
profilático com 2 (duas)
doses, uma no dia 0 e
outra no dia 3
• Se o animal permanecer
sadio no período de
observação, encerrar o
caso
• Se o animal morrer,
desaparecer ou se tornar
raivoso, dar continuidade
ao esquema profilático,
administrando o soro3,4 e
completando o esquema
até 5 (cinco) doses. Aplicar
uma dose entre o 7° e o
10° dia e uma dose nos
dias 14 e 28
• Lavar com água e sabão
• Não tratar
• Lavar com água e sabão
•
Iniciar
tratamento
profilático com 2 (duas)
doses, uma no dia 0 e
outra no dia 3
• Observar o animal
durante 10 dias após
exposição1
• Se a suspeita de Raiva
for descartada após o 10°
dia
de
observação,
suspender o tratamento
profilático e encerrar o
caso
• Se o animal morrer,
desaparecer ou se tornar
raivoso,
completar
o
esquema até 5 (cinco)
doses.
Aplicar uma dose entre o
7° e o 10° dias e uma dose
nos dias 14 e 28
• Lavar com água e sabão
• Iniciar o tratamento com
soro3 e 5 (cinco) doses de
vacina nos dias 0, 3, 7, 14
e 28
• Observar o animal
durante 10 dias após
exposição
• Se a suspeita de Raiva
for descartada após o 10°
dia
de
observação,
suspender o esquema
profilático e encerrar o
caso
Cão ou gato raivoso,
desaparecido ou morto;
5
Animais silvestres
(inclusive
os
domiciliados)
Animais domésticos de
interesse
econômico
ou
de
produção
• Lavar com água e sabão
• Não tratar
• Lavar com água e sabão
• Iniciar imediatamente o
esquema profilático com
5 (cinco) doses de vacina
administradas nos dias 0,
3, 7, 14 e 28
• Lavar com água e sabão
• Iniciar imediatamente o
esquema profilático com
soro3 e 5 (cinco) doses de
vacina administrada nos
dias 0, 3, 7, 14 e 28
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana – Brasília – DF, 2011.
1) É necessário orientar o paciente para que ele notifique imediatamente a Unidade de Saúde se o animal morrer,
desaparecer ou se tornar raivoso, uma vez que podem ser necessárias novas intervenções de forma rápida, como a
aplicação do soro ou o prosseguimento do esquema de vacinação.
2) É preciso avaliar, sempre, os hábitos do cão e gato e os cuidados recebidos. Podem ser dispensados do esquema
profilático as pessoas agredidas pelo cão ou gato que, com certeza, não tem risco de contrair a infecção rábica. Por
exemplo, animais que vivem dentro do domicílio (exclusivamente); não tenham contato com outros animais
desconhecidos; que somente saem à rua acompanhados dos seus donos e que não circulem em área com a
presença de morcegos. Em caso de dúvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de
área de raiva controlada não é necessário iniciar o esquema profilático. Manter o animal sob observação e só
17
iniciar o esquema profilático indicado (soro+vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.
3) O soro deve ser infiltrado na(s) porta(s) de entrada. Quando não for possível infiltrar toda dose, aplicar o
máximo possível e a quantidade restante, a menor possível, aplicar pela via intramuscular, podendo ser utilizada a
região glútea. Sempre aplicar em local anatômico diferente do que aplicou a vacina. Quando as lesões forem muito
extensas ou múltiplas a dose do soro a ser infiltrada pode ser diluída, o menos possível, em soro fisiológico para
que todas as lesões sejam infiltradas.
4) Nos casos em que se conhece só tardiamente a necessidade do uso do soro antirábico ou quando o mesmo não
se encontra disponível no momento, aplicar a dose de soro recomendada antes da aplicação da 3ª dose da vacina
de cultivo celular. Após esse prazo o soro não é mais necessário.
5) Nas agressões por morcegos deve-se indicar a soro-vacinação independentemente da gravidade da lesão, ou
indicar conduta de reexposição.
Conduta em caso de possível re-exposição ao vírus da raiva
Pessoas com reexposição ao vírus da raiva, que já tenham recebido profilaxia de pósexposição anteriormente, devem ser submetidas a novo esquema profilático de acordo com
as indicações do Quadro 4.
Para essas pessoas é recomendável a pesquisa de anticorpos.
Quadro 4. Esquemas de reexposição com uso de vacina de cultivo celular
Completo(no mínimo 5 doses da vacina de cultivo
celular)
• até 90 dias: não realizar esquema profilático
• após 90 dias: 2 doses, uma no dia 0 e outra no dia 3
Incompleto
• até 90 dias: completar o esquema
• após 90 dias: reiniciar o esquema conforme a exposição
(quadro 3)
Abandono de esquema profilático
• No esquema recomendado (dias 0, 3, 7, 14 e 28), as 5 doses devem ser administradas no
período de 28 dias a partir do inicio do tratamento.
• Quando o paciente faltar para a 2a dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a 3a
dose com intervalo mínimo de 2 dias.
• Quando o paciente faltar para a 3a dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a 4a
dose com intervalo mínimo de 4 dias.
• Quando o paciente faltar para a 4a dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a 5a
dose para 14 dias após.
• Quando o paciente faltar para a 5a dose: aplicar no dia em que comparecer.8
INFORMAÇÕES IMPORTANTES:
• A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possível.
No município de Belo Horizonte a vacina é realizada em todos os centros de saúde da
Rede de Atenção Primária, em dias úteis, no período de 8 as 18 h, com intervalo de 1 hora
18
para o horário de almoço, no período de 12 às 14 h, variando de acordo com a unidade. Nos
finais de semana e feriados, somente no CRIE (telefone: 3277-7726).
O hospital João XXIII da FHEMIG administra soro e imunoglobulina quando indicados em
adultos e o hospital Infantil João Paulo II (antigo CGP) é a referência para faixa etária
pediátrica.
No município de Contagem é realizada em qualquer dia e horário nas UPAs e nos dias
úteis de 8 às 17 h, nas unidades básicas de saúde.
No município de Betim em qualquer dia e horário nas UAIs, exceto na UAI Alterosas e nos
dias úteis de 8 às 17 h em unidades básicas de saúde.
• A história vacinal do animal agressor não constitui elemento suficiente para a dispensa da
indicação da profilaxia da raiva humana.
• No caso de abandono do esquema profilático, completar as doses da vacina prescritas
anteriormente e não iniciar nova série.
• Recomenda-se que o paciente evite esforços físicos excessivos e bebidas alcoólicas,
durante e logo após o esquema profilático.
• Nos casos de paciente imunodeprimido, usar, obrigatoriamente, o esquema de sorovacinação, independente do tipo de acidente e mesmo se o paciente tiver histórico de
esquema profilático anterior.
• Nos casos em que só tardiamente se conhece a necessidade do uso do soro antirrábico ou
quando o mesmo não se encontrar disponível no momento, aplicar a dose de soro
recomendada antes da aplicação ou até a 3a dose da vacina de cultivo celular. Após este
prazo, o soro não é mais necessário.
• Não se deve consumir produtos de origem animal (carne, leite) suspeitos de raiva. Se
ocorrer, não há indicação de esquema profilático antirrábico. Não existem relatos de caso de
raiva humana transmitidos por essa via.8
4.2 Amamentação
As vacinas inativadas e aquelas contendo vírus vivos atenuados podem ser administradas
nas mães lactantes. Embora os vírus vivos possam replicar-se na mãe, não há confirmação
de que estes possam ser excretados pelo leite materno,27exceto o vírus da vacina contra
rubéola que pode ser excretado no leite humano, mas normalmente não infecta o bebê. Se a
infecção ocorrer, é bem tolerada, porque o vírus é atenuado.28 A vacina da febre amarela é
contraindicada para mulheres que amamentam crianças menores de seis meses de idade.22
19
4.3 Gravidez
Não existem evidências quanto ao risco para o feto da vacinação de mulheres grávidas com
vírus inativados, vacinas bacterianas ou toxóides.Vacinas com microorganismos vivos
representam risco teórico para o feto e geralmente são contraindicadas durante a
gravidez.Os benefícios da vacinação de mulheres grávidas superam os riscos potenciais,
quando a probabilidade de exposição às doenças é alta, quando a infecção representa um
risco para a mãe ou feto, e a vacina provavelmente não irá causar danos.29
As mulheres grávidas devem receber a vacina dTPa, a partir de 20 semanas de gestação,
mesmo tendo recebido vacina dupla adulto (dT) há menos de 5 anos, de acordo com o
consenso 2012 entre a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO) e a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM).10 O Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP)2013 recomenda a vacinação a cada gestação a partir da
semana 27 até a 36ª para assegurar imunidade contra a coqueluche (pertussis)e reduzir o
risco de transmissão para o recém-nascido.6No Brasil, está prevista a liberação da vacina
dTPa em unidades públicas de saúde para gestantes em breve.
Com relação à vacinação contra influenza, as gestantes são um grupo particular, com vasta
evidência na literatura mostrando risco muito aumentado de doença complicada e severa. O
comitê assessor em imunizações da OMS (SAGE – Strategic Advisory Group of Experts)
considera as gestantes como o grupo mais prioritário da população a receber a vacina
trivalente contra os vírus influenza. Portanto, esta vacina é recomendada para toda gestante
independente da idade gestacional.30
A vacina inativada contra a poliomielite – IPV pode ser administrada às mulheres grávidas
que estejam em risco de exposição à infecção do tipo selvagem do poliovírus.
As vacinas hepatite A, pneumocócica, meningocócica conjugada, e as vacinas
meningocócicas polissacarídicas devem ser consideradas para mulheres com risco
aumentado para estas infecções. Mulheres grávidas que irão viajar para áreas onde o risco
para a febre amarela é alto, podem receber a vacina febre amarela, sempre de acordo com
as autoridades sanitárias.29A vacina hepatite B deve ser aplicada, a partir do segundo
trimestre de gestação, a toda gestante não vacinada e com sorologia não reativa para
hepatite B. Não há contra-indicação à aplicação no primeiro trimestre, para a vacina hepatite
B e também para as outras permitidas na gestação; esta orientação baseia-se no fato de
haver maior frequência de abortos espontâneos neste período, e as vacinas podem ter
associação temporal, errônea, com os mesmos.
20
As vacinas contra-indicadas na gravidez são: varíola(vaccinia), sarampo, caxumba, rubéola,
varicela. A vacina varíola é a única conhecida e comprovada como prejudicial ao feto
quando administrada durante a gestação.10 Se no período da gravidez for detectado HbsAg
positivo, deve-se assegurar que a criança receba a imunoglobulina hiperimune e inicie a
série de vacina hepatite B nas primeiras 12 horas de vida.8
Não são recomendados testes de rotina de gravidez para mulheres em idade fértil antes da
administração de vacinas com vírus vivos atenuados.3
4.4 Imunossupressão primária ou secundária e portadores de
doenças crônicas
Como regra geral, as vacinas contendo vírus ou bactérias vivos atenuados devem ser
evitadas nos pacientes imunodeprimidos pelo risco de desenvolverem a doença. As vacinas
de vírus ou bactérias inativadas, com frações de bactérias ou com toxoides, podem ser
utilizadas. Entretanto, a resposta imune a estas vacinas pode ser inadequada.1 Por outro
lado, existem vacinas que são indicadas especificamente para estes pacientes como a
vacina pneumocócica, meningocócica e influenza.3,7,12 Um cuidado importante é a vacinação
de contatos domiciliares de pacientes imunodeprimidos: por exemplo, a vacina Sabin (pólio
oral) deve ser evitada nestas pessoas pelo risco de disseminação para o imunossuprimido.7
Muitas doenças crônicas, devido ao estado de imunossupressão que acarretam,
secundários ou não à utilização de drogas imunossupressoras, podem levar à alteração da
resposta vacinal ou a mudanças dos esquemas e doses de vacinas. Por exemplo, no caso
da hepatite B, em algumas situações, indica-se a realização de uma aplicação adicional,
aumentando de 3 para 4 aplicações com o dobro da dose recomendada para faixa etária.7,12
A proporção de adultos que consegue seroproteção contra hepatite B após receber a série
de 3 doses de vacina diminui com a idade, obesidade, tabagismo, imunossupressão e
comorbidades. Pacientes com doença renal crônica, especialmente se diabéticos, têm
resposta vacinal reduzida à vacina hepatite B devido à alteração da imunidade associada à
uremia.7
O desafio para os médicos é avaliar a segurança e a eficácia de vacinas para condições
associadas com a imunodeficiência primária ou secundária, especialmente quando novas
modalidades terapêuticas estão sendo usadas e as informações sobre a segurança e
eficácia das vacinas não foram ainda determinadas. Se o estado de imunossupressão for
reversível é importante aguardar a melhora do estado imunológico para a utilização de
21
vacinas. Se uma vacina for utilizada durante a fase de imunossupressão é necessário
avaliar sua eficácia.
Para muitas doenças crônicas e outras condições imunussupressoras existem diretrizes
específicas de vacinação para grupos definidos como no caso de HIV/AIDS, transplantes,
doença renal crônica, doença inflamatória intestinal, doenças auto-imunes.7,12 Na dúvida
deve se consultar um médico que esteja familiarizado com atualizações em imunização.
4.5 Viajantes
Quando se fala em vacinas destinadas a viajantes, tem-se a impressão que são exclusivas
às pessoas que se deslocam para áreas de risco de transmissão de doenças infecciosas.
Na verdade, a vacinação de um viajante se torna uma ótima oportunidade de atualização de
todas as vacinas, mesmo as não relacionadas ao itinerário proposto, tendo em vista ser o
tema “imunizações no adulto e no idoso”, pouco frequente em qualquer consulta médica
regular. Pensando em medicina de viagem, podem-se classificar as vacinas da seguinte
forma:
• Rotina: já indicadas para a cada faixa etária.
• Recomendadas: não fazem parte dos calendários habituais, mas são importantes de
acordo com o destino do viajante. Exemplos: vacina de raiva na pré-exposição,
meningocócica para idosos (para o adulto deve ser rotina, apesar de não liberada em
unidades públicas de saúde), vacinas para febre tifóide e encefalite japonesa.
• Requeridas: a única vacina que pode ser exigida como condição de entrada em alguns
países, principalmente alguns das Américas, África e Ásia, é a contra febre amarela,
segundo o Regulamento Sanitário Internacional da OMS.31 Atualmente existe apenas uma
outra situação que determina exigência: é referente à vacina meningocócica quadrivalente
para os que se dirigem à Arábia Saudita, quando da realização do Hajj – peregrinação
muçulmana (evento considerado pela OMS como “ESPII” – Emergência em Saúde Pública
de Importância Internacional): é um evento que reúne milhões de pessoas em meados de
outubro na cidade de Meca, o que aumenta muito o risco de transmissão dessa doença e de
quaisquer outras doenças respiratórias.15,32
As vacinas de rotina, como o próprio nome se refere, devem ser realizadas estando ou não
o indivíduo prestes a viajar. Existem calendários básicos do SUS – Sistema Único de
Saúde;9 e também da SBIM – Sociedade Brasileira de Imunizações, com a inclusão de
outras vacinas, como a contra hepatite A, tríplice acelular, varicela, meningocócica
quadrivalente e HPV.5
22
As vacinas recomendadas encontram-se indicadas em situações específicas, as quais
representam maiores chances de exposição a determinados riscos. A seguir, um breve
resumo das principais:
Vacinas para febre tifoide: liberada para maiores de 2 anos, que se deslocam para
regiões com precárias condições sanitárias e de higiene. Possui eficácia apenas
regular, em torno de 80%, e necessita reforço a cada 2 anos, pois não induz
memória imunológica – vacina polissacarídica.8,11,33
Vacina para raiva na pré-exposição: ver indicações no item 4-1.8
Vacina para encefalite japonesa: doença viral sem registro de ocorrência no Brasil,
transmitida por picada de mosquitos do gênero Culex, é a principal causa de
encefalite viral em imunocompetentes na Ásia. Existem alguns tipos de vacinas, mas
apenas disponíveis nos países do sudeste asiático, e em outras regiões da Europa e
Estados Unidos.11,34
Vacinas para poliomielite (existem duas): destinadas aos viajantes que ingressarão
em regiões de risco. Atualmente apenas 3 países têm circulação autóctone do
poliovírus: Nigéria, Afeganistão e Paquistão. Entretanto, outros têm identificado
reintrodução recente de casos da doença, como é o caso da Síria, Somália, Quênia.
As regiões de Israel, a Faixa de Gaza e a Cisjordânia identificaram o vírus selvagem
em amostras de esgoto e, apesar da não ocorrência de casos em humanos, também
estão entre os países para os quais o reforço vacinal é recomendado.35 Uma dose de
reforço de qualquer uma das vacinas, para o adulto, é considerado suficiente até o
fim da vida.
Polio oral (Sabin): vacina de vírus vivo atenuado, a mais indicada para os viajantes,
pois determina melhor imunidade de mucosa, ao competir diretamente com
poliovírus selvagem pelos receptores na mucosa intestinal. Disponível na rede
pública.10
Polio injetável (Salk): vacina de vírus inativado, possui menor capacidade de produzir
imunidade de mucosa. Indicada para quem não pode receber a pólio oral: gestantes
ou portadores de quaisquer tipos de imunodeficiência.7,8 Disponível na rede privada,
em grande parte das vezes associada com a tríplice acelular do adulto (dTPa/IPV).
Na rede pública, disponível apenas nos CRIEs, nas seguintes situações: crianças
imunodeprimidas (com deficiência imunológica congênita ou adquirida) nãovacinadas ou que receberam esquema incompleto de vacinação contra poliomielite;
crianças
que
estejam
em
contato
domiciliar
ou
hospitalar
com
pessoa
imunodeprimida; pessoas submetidas a transplantes de órgãos sólidos ou de medula
óssea; recém-nascidos que permaneçam internados em unidades neonatais por
23
ocasião da idade de início da vacinação; crianças com história de paralisia flácida
associada à vacina, após dose anterior de VOP.7
Para qualquer viajante é recomendado a busca por orientações, quanto à vacinação e
outros cuidados nos serviços de atenção ao viajante. Em Belo Horizonte existe na rede
pública de saúde o ambulatório do viajante da UFMG, que funciona no Centro de
Treinamento e Referência de Doenças Infecto-parasitárias Orestes Diniz, localizado na
Alameda Álvaro Celso, 241 – Santa Efigênia. Funcionamento: terças-feiras, das 17 às 21h.
É necessário agendamento prévio, que pode ser feito pelos telefones: 9456-2362 (7 às 22h),
3409-9825 (8 às 17h) ou 3409-9751 (13 às 17h), e o Serviço de Atenção ao Viajante da
Prefeitura de Belo Horizonte localizado à Rua Paraíba, 890 - Funcionários. Telefones:
(31)3246-5026 / 3277-5300. E-mail: [email protected]. Horário de funcionamento:
2ª a 6ª feira, exceto em feriados, no horário de 8 às 17h.
4.6 Esquemas de Vacinação do Adulto - idade acima de 19 anos
No quadro 05 estão descritas de forma esquemática as indicações ideais de
vacinação do adulto em situações especiais.
24
Quadro 5 – Esquema ideal de vacinação do adulto em situações especiais
Vacina /Indicação
Gravidez
Influenza
Varicela
1 dose
1 dose dTpa
após a 20a
semema,
preferência
entre a 27ª. e
36ª). (1)
Contraindicada
Papiloma Vírus
Humano-HPV
Não
recomendada
Tríplice viral
(Sarampo,
Rubéola e
Caxumba)
Contraindicada
Pneumocócicas(3)
Recomendada se
fatores de risco
Tétano, Difteria
(dT) e Pertussis
(dTpa)
Meningocócicas
(C ou ACYW)
Hepatite A
Hepatite B
Febre
Amarela
Recomendada se
fatores de risco
clínicos ou
epidemiológicos
Recomendada se
fatores de risco
3 doses, , de
preferência
após 1º.trim.
Não recomendada(2)
1 dose anual
Asplenia funcional ou
Doenças cardíacas e
Doença hepática
anatômica ou
pulmonares crônicas
crônica
deficiência do
Complemento)
1 dose anual
1 dose anual
1 dose anual
Insuficiência
Renal, Doença
renal avançada e
hemodiálise
1 dose anual
01 dose a
cada 10 anos
01 dose a cada
10 anos
01 dose a cada
10 anos
01 dose a cada
10 anos
01 dose a cada
10 anos
01 dose a
cada 10 anos
01 dose a
cada 10 anos
Contraindicada
03 doses até
os 26 anos
de idade(2)
2 doses
03 doses até
os 26 anos
de idade(2)
2 doses
03 doses até
os 26 anos de
idade
2 doses
03 doses até os
26 anos de
idade(2)
2 doses
03 doses até os
26 anos de
idade(2)
2 doses
03 doses até os
26 anos de
idade(2)
2 doses
03 doses até
os 26 anos de
idade(2)
2 doses
03 doses até
os 26 anos
de idade(2)
Contraindicada
2 doses
2 doses
2 doses
2 doses
2 doses
2 doses
2 doses
1 dose PCV13 e 1 dose
PPSV23, com reforço
em 5 anos
2 doses com 2
meses de
intervalo e a
cada 5 anos
1 dose PCV13 e 1
dose PPSV23, com
reforço em 5 anos
1 dose PCV13 e 1
1 dose PCV13 e 1
dose PPSV23, com dose PPSV23, com
reforço em 5 anos reforço em 5 anos
1 ou mais doses
1 ou mais doses
1 ou mais doses
Condições
imunossupressoras
Exceto HIV
HIV + CD4 < 200
HIV + CD4 > 200
Homens que fazem
sexo com homens
1 dose anual
1 dose anual
1 dose anual
01 dose a cada
10 anos
01 dose a
cada 10 anos
Contraindicada
03 doses até os
26 anos de
idade(2)
Contraindicada
Diabetes
1 dose anual
1 dose PCV13 e 1
1 dose PCV13 e 1
dose PPSV23, com 1 dose PPSV23, com
reforço em 5 anos
reforço em 5 anos
2 doses com 2
meses de
1 ou mais doses
intervalo e a
cada 5 anos
1 dose PCV13 e 1
Recomendada se
dose PPSV23, com
fatores de risco
reforço em 5 anos
2 doses com 2
meses de
1 ou mais doses
intervalo e a
cada 5 anos
1 dose PCV13 e 1
dose PPSV23, com
reforço em 5 anos
2 doses
2 doses
2 doses
2 doses
2 doses
2 doses
2 doses
2 doses
2 doses
4 doses
4 doses
4 doses
3 doses
3 doses
3 doses
3 doses
4 doses
3 doses
Contraindicada
Contraindicada
Recomendada se
fatores de risco
1 dose a cada
10 anos
1 dose a cada
10 anos
1 dose a cada 10
anos
1 dose a cada 10 anos
1 dose a cada
10 anos
1 dose a cada
10 anos
1 ou mais doses
Adaptados das referências 6, 7,10, 12, 21, 29
Todas as indicações devem levar em consideração o estado vacinal prévio do paciente, conforme esquema do adulto imunocompente (quadro 1)
(1)
Na ausência ou impossibilidade de receber a dTPa, aplicar a dT.
(2)
Mulheres não gestantes podem ser vacinadas acima dos 26 anos de idade, a critério médico.
(3)
Se a segunda dose de PPSV23 é aplicada antes dos 65 anos, uma dose adicional desta vacina está indicada a partir dessa idade, respeitando mínimo de 2 meses para a PCV13 e 5 anos para a
segunda PPSV23.
Estas vacinas são recomendadas se o paciente apresentar fatores de risco descritos no texto e referência 8.
Vacinas não recomendadas. (2) Se a gestante for viajar para áreas de alto risco, avaliar recomendação de acordo com autoridades sanitárias locais
Vacinas contraindicadas
No Quadro 6 estão descritas de forma esquemática as indicações ideais de vacinação do adulto imunocompetente (homem ou mulher, de 19 a 59
anos).
Quadro 6 – Esquema ideal de vacinação do homem adulto imunocompetente (homem ou mulher, de 19 a 59 anos)
Disponível no SUS
Disponível
em clínicas
privadas
Para permanecer imune, a vacina deve ser aplicada todos os anos.
Sim, para
grupos
específicos(1)
Sim
Para quem não possui ou não se lembra de vacinação completa para tétano, iniciar (ou completar) esquema básico de 3
vacinações, com intervalo de 2 meses entre elas, sendo uma dose a dTPa e as outras dT. Depois, vacinação a cada 10 anos, com
dTPa de preferência pela proteção conferida contra a Bordetella pertussis.(2)
Apenas a dT
Sim
(ambas)
Doença prévia, evidência sorológica ou herpes zoster prévio isentam o indivíduo da vacina.
Apenas nos
CRIEs(3)
Sim
Papiloma Vírus 3 doses dos 9 aos 26 anos de idade
Humano-HPV
nos meses 0, 1 - 2 e 6
A preferência é sempre vacinar antes do início das atividades sexuais e por isto recomenda-se aplicar a vacina a partir dos 9 anos
de idade. Para homens apenas a vacina quadrivalente está licenciada e com limite superior de idade de 26 anos. Para mulheres,
tanto a quadrivalente quanto a bivalente podem ser feitas após os 26 anos de idade, a critério médico.
não
Sim
Tríplice viral
(Sarampo,
Rubéola e
Caxumba)
Para qualquer indivíduo ser considerado adequadamente imunizado, é necessária a comprovação do recebimento de 2 doses da
vacina tríplice viral, em qualquer momento da vida (mesmo que seja na infância). História prévia de doença sem comprovação
sorológica não deve ser levada em consideração e a vacina deve ser aplicada.
Sim
Sim
Apenas a PPSV23
nos CRIEs(3)
Sim (ambas)
Vacina
Influenza
Esquemas vacinais
1 dose anual
Tétano, Difteria
(dT) e Pertussis 1 dose dTpa ou dT a cada 10 anos
(dTpa)
Varicela
2 doses com intervalo mínimo de 30 dias
2 doses com intervalo mínimo de 30 dias
Pneumocócicas Entre 50-59 anos: dose única de PCV13.
Meningocócicas
1 ou mais doses
(C ou ACYW)
Hepatite A
2 doses com intervalo mínimo de 6
meses
3 doses nos meses 0, 1 e 6
Observações
Apesar de estar indicada para pacientes com fatores de risco e/ou maiores de 60 anos, a PCV13 está licenciada, no Brasil, para
adultos sadios a partir dos 50 anos. A vacinação dos indivíduos de 50-59 anos apresenta, inclusive, melhor resposta em relação aos
pacientes com idade superior a 60 anos.(4)
Em situações de surto ou viagem internacional, considerar reforço para quem recebeu a vacina há mais de 5 anos. Apesar de o tipo C
ser o mais frequente no Brasil, optar, sempre que possível, pela vacina quadrivalente, que protege contra outros 3 tipos do
meningococo.
Doença mais grave com o avançar da idade. Portanto vacinar todos sem documentação pregressa da doença.
Apenas a tipo C nos
Sim (ambas)
CRIEs(3)
Apenas nos CRIEs(3) Sim
Hepatite B
Para viajantes existe o seguinte esquema acelerado: 0, 7 e 21 dias, com uma quarta dose 12 meses após a primeira.
Sim
Sim
Febre
1 dose a cada 10 anos
Minas Gerais é considerada zona endêmica para a doença e todos devem ser vacinados a cada 10 anos. Ver contraindicações no texto. Sim
Sim
Amarela
Adaptados das referências 6, 7,9, 11, 21
(1)
Gestantes, puérperas até 45 dias após o parto, menores de 2 anos e maiores de 60 anos, profissionais de saúde, portadores de comorbidades, indígenas.
(2)
A dTPa está recomendada para qualquer adulto, a qualquer momento após ter recebido uma dose de dT, especialmente os que têm contato com crianças menores de 1 ano de idade.
(3)
As vacinas presentes nos CRIEs são disponibilizadas apenas para os pacientes contemplados em seu manual – ver referência 7 do texto.
(4)
Se a segunda dose de PPSV23 é aplicada antes dos 65 anos, uma dose adicional desta vacina está indicada a partir dessa idade, respeitando mínimo de 2 meses para a PCV13 e 5 anos para a
segunda PPSV23.
26
É importante lembrar da vacinação dos povos indígenas: o esquema ideal é o mesmo do citado acima para o adulto imunocompetente; as únicas
diferenças são em relação às vacinas de influenza, PPSV23 e varicela que passam a ser liberadas pelo SUS para qualquer indígena adulto
suscetível, não importando a faixa etária.
No Quadro 7 estão descritas de forma esquemática as indicações ideais de vacinação do idoso (maiores de 60 anos).
Quadro 7 – Esquema ideal de vacinação do idoso (maiores de 60 anos)
Vacina
Influenza
Esquemas vacinais
1 dose anual
Tétano, Difteria
(dT) e Pertussis 1 dose dTpa ou dTa cada 10 anos
(dTpa)
Observações
Para permanecer imune, a vacina deve ser aplicada todos os anos.
Para quem não possui ou não se lembra de vacinação completa para tétano, iniciar (ou completar) esquema básico de 3
vacinações, com intervalo de 2 meses entre elas, sendo uma dose a dTPa e as outras dT. Depois, vacinação a cada 10 anos, com
dTPa de preferência pela proteção conferida contra a Bordetella pertussis.(1)
Disponível no SUS
Sim
Disponível
em clínicas
privadas
Sim
Apenas a dT
Sim
(ambas)
Varicela
2 doses com intervalo mínimo de 30 dias Doença prévia, evidência sorológica ou herpes zoster prévio isentam o indivíduo da vacina.
Apenas nos
CRIEs(2)
Sim
Tríplice viral
(Sarampo,
Rubéola e
Caxumba)
Não deve ser feita de rotina.
Em situações de surto ou viagem internacional, considerar a vacinação
2 doses com intervalo mínimo de 30 dias
Sim
Sim
Pneumocócicas
Dose única de PCV13 e1 dose PPSV23,
com reforço em 5 anos
Meningocócicas Não deve ser feita de rotina.
(C ou ACYW)
Dose única.
Hepatite A
2 doses com intervalo mínimo de 6
meses
Apesar de estar indicada para pacientes com fatores de risco e/ou acima de 60 anos, a vacina está licenciada no Brasil, para adultos
sadios, a partir dos 50 anos. A vacinação dos indivíduos de 50-59 anos apresenta, inclusive, melhor resposta em relação aos maiores
de 60 anos.(3) Ver no texto as recomendações para quem já tomou uma ou duas doses da PPSV23 antes da PCV13.
Em situações de surto ou viagem internacional, considerar a vacinação. Apesar de o tipo C ser o mais frequente no Brasil, optar, sempre
que possível, pela vacina quadrivalente, que protege contra outros 3 tipos do meningococo.
Doença mais grave com o avançar da idade. A população mais idosa tem maiores chances de já ter entrado em contato com o
vírus da hepatite A. Opções: solicitar sorologia antes de aplicar a vacina ou vacinar caso exista risco, e não haja tempo hábil para
a realização da sorologia.
Para viajantes existe o seguinte esquema acelerado: 0, 7 e 21 dias, com uma quarta dose 12 meses após a primeira.
Apenas a PPSV23: nos
CRIEs(2) e pacientes
Sim (ambas)
institucionalizados
Apenas a tipo C nos
Sim (ambas)
CRIEs(2)
Apenas nos CRIEs(2)
Sim
Hepatite B
3 doses nos meses 0, 1 e 6
Sim
Sim
Febre
1 dose a cada 10 anos
Minas Gerais é considerada zona endêmica para a doença e todos devem ser vacinados a cada 10 anos. Ver contraindicações no texto. Sim
Sim
Amarela
Adaptados das referências 6, 7, 9, 11, 21
((1)
A dTPa está recomendada para qualquer adulto, a qualquer momento após ter recebido uma dose de dT, especialmente os que têm contato com crianças menores de 1 ano de idade.
(2)
As vacinas presentes nos CRIEs são disponibilizadas apenas para os pacientes contemplados em seu manual – ver referência 7 do texto.
(3)
Se a segunda dose de PPSV23 é aplicada antes dos 65 anos, uma dose adicional desta vacina está indicada a partir dessa idade, respeitando mínimo de 2 meses para a PCV13 e 5 anos para a
segunda PPSV23.
27
Referências
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imunizações. 4.ed. Rio de Janeiro : Elsevier, 2009. 76p.
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Immunization Practices (ACIP) MMWR 2011;60. [Acesso em 23 jan. 2014]. Disponível em:
http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6002.pdf
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território nacional, o Calendário Básico de vacinação da Criança, o Calendário do
Adolescente e o Calendário do Adulto e Idoso. [Acesso em 23 jan. 2014]. Disponível
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23 jan. 2014]. Disponível em: http://www.sbim.org.br/vacinacao/
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Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica. 7a Ed. Brasília (DF); 2009. [Acesso em
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