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J. Bras. Nefrol. 1999; 21(3): 130-142
Revisão/Atualização em Transplante Renal: Progressos na indução
de tolerância em transplantes humanos
Roberto Ceratti Manfro, Luiz Felipe S. Gonçalves, David Saitovitch
Unidade de Transplante Renal, Serviço de Nefrologia, Hospital das
Clínicas de Porto Alegre. Departamento de Medicina Interna,
Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do
Sul. Porto Alegre, RS.
Endereço para correspondência: Roberto C. Manfro
Rua Ramiro Barcelos 2.350
CEP 90035-003 Porto Alegre, RS
Fax: (0xx51) 328-9234 – E-mail: [email protected]
Introdução
Tolerância imunológica é um fenômeno complexo
que ocorre naturalmente em todo ser vivo. É por meio
desse fenômeno que as células do sistema imune, mais
especificamente os linfócitos T e B, “aprendem” o que
é próprio (no timo e na medula óssea, respectivamente)
e o que não é. Por meio desse conhecimento, essas
células, após serem exportadas para a periferia, não
reagem contra os antígenos próprios (auto-tolerância),
mas estão prontas para reconhecer os antígenos
estranhos (por exemplo, antígenos virais ou neoplásicos). Esse processo de “educação celular”, ocorre na
medida em que as células imaturas e em processo de
desenvolvimento entram em contato, pelos seus
receptores de membrana, com a mais variada gama de
antígenos (próprios), ou ligantes. Essa interação é
minuciosamente monitorada por um aparato molecular
especializado, como oncogenes (por exemplo bcl-2 e
bcl-xL) e moléculas indutoras de apoptose (como o
sistema Fas-FasL)1,2. Dessa forma, as interações de alta
afinidade promovem deleção clonal no timo (seleção
negativa) para os linfócitos T3 e deleção clonal4 ou re-
edição do receptor de linfócitos B5 na medula óssea.
Esses mecanismos impedem que células com forte potencial auto-reativo migrem para a periferia, protegendo o organismo em questão contra doenças auto-imunes. Por sua vez, as células que falham em expressar
receptores que interajam com as moléculas do complexo
principal de histocompatibilidade (MHC) dentro do
ambiente tímico ou com outros antígenos próprios na
medula óssea, também não são selecionadas positivamente para povoarem a periferia e morrem “negligenciadas”6 ou por apoptose1. Finalmente, aquelas células
com receptores com baixa afinidade pelos antígenos
supra-mencionados são selecionadas (e exportadas)
para povoarem o sistema imunológico periférico,
processo conhecido como seleção positiva7.
Apesar desses sofisticados sistemas de seleção em
nível central, as células com potencial auto-reativo são
exportadas para a periferia, mas, normalmente,
impedidas de reagir contra os auto-antígenos por
diferentes mecanismos, que variam desde a apoptose1,2,8
até a regulação ativa9,10. Acredita-se que uma falha
nesses sistemas de segurança e a conseqüente quebra
nesse equilíbrio homeostático predisponha o
organismo a doenças auto-imunes11.
Os xenos e os aloenxertos são tecidos altamente
imunogênicos, ou seja, desencadeiam uma forte
resposta imune que, se não modificada, leva à
destruição dos mesmos – processo denominado de
rejeição. Isso se deve ao fato de que a freqüência de
precursores de células alorreativas (que reconhecem
os aloantígenos de histocompatibilidade) é extremamente alta quando comparada à freqüência de
precursores de células reativas contra qualquer outro
A publicação desta seção foi possível graças à colaboração da
Novartis Biociências S.A.
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antígeno estranho12. Devido à essa intensidade que leva
rapidamente à destruição dos tecidos transplantados
é que os antígenos MHC foram denominados de
“antígenos do transplante”.
O estado no qual um órgão ou um tecido transplantado entre seres geneticamente distintos não é
rejeitado, na ausência de imunossupressão inespecífica
(ou seja, com a competência imunológica preservada),
é denominado de tolerância imunológica do transplante. A busca pela indução desse estado imunológico
tem sido realizada desde o início dos anos 50, quando
Medawar e colaboladores injetaram em roedores e em
aves no período perinatal, células linfoematopoiéticas
de animais da mesma espécie, mas distintos geneticamente. Os animais que receberam o tratamento, após
atingirem a idade adulta, eram transplantados com pele
do mesmo doador das células linfoematopoiéticas e
de animais controles. Enquanto as peles de controles
eram prontamente rejeitadas (demonstrando que o
tratamento no período perinatal não induziu nenhuma
forma de imunossupressão generalizada), aquelas
provenientes dos doadores celulares, em sua maioria,
eram retidas indefinidamente como se fossem próprias.
Esse foi o primeiro relato na literatura especializada
de tolerância imunológica “ativamente induzida”,
conforme denominado pelos próprios autores.13
Desde esse marco histórico e científico, inúmeros
pesquisadores têm aprofundado o estudo da indução
de tolerância imunológica em transplantes. Destas
pesquisas, ficou muito claro que:
a) existe uma grande distância entre se induzir
tolerância neonatal (ou seja, em um sistema
imune imaturo) e no animal adulto (para o qual,
alguma forma de imunossupressão deve ser
administrada com o intuito de torná-lo imunologicamente mais imaturo);
b) à medida em que se “sobe” na escala filogenética,
fica mais difícil de se induzir o estado de
tolerância imunológica. Apesar dessas dificuldades, estes estudos têm sido da maior importância,
pois, apesar de serem poucos os protocolos que
podem ter utilidade clínica, vários destes
ajudaram a esclarecer os mecanismos envolvidos
na indução e na manutenção desse estado tão
almejado por todos. É somente por esse
conhecimento que poderemos, um dia, induzir
a tolerância imunológica, de forma consistente
e reprodutível, em seres humanos.
Mas uma pergunta (freqüente entre as pessoas que
vivenciam o mundo dos transplantes de órgãos) deve
ser respondida: “Será que se justifica todo esse esforço
para a indução de tolerância imunológica no atual
contexto de sobrevida do enxerto no primeiro ano pósTx superior a 90%?”14. Acreditamos que a resposta seja
sim, devido aos motivos que se seguem:
a) A boa sobrevida de enxertos em pacientes transplantados que se observa atualmente, não ocorre sem que “se tenha um preço a pagar”. Drogas
imunossupressoras inespecíficas são administradas continuamente aos receptores para a profilaxia de rejeição ao enxerto. Conseqüentemente,
com a vigilância imunológica suprimida, esses
pacientes ficam mais suscetíveis ao desenvolvimento de infecções oportunísticas15 e de cânceres16. Não obstante, essas drogas também produzem vários efeitos tóxicos em diferentes
órgãos-alvo do receptor16-20;
b) Contrariamente ao que se observa no primeiro
ano pós-Tx e, apesar dos recentes avanços na
terapêutica imunossupressora (drogas mais
potentes e mais seletivas), a sobrevida a longo
prazo dos enxertos não mudou nos últimos 20
anos14. Ou seja, o “atrito constante” entre o enxerto e diversos fatores (como por exemplo, o
sistema imune do receptor ou as drogas nefrotóxicas) levam a uma deterioração lenta, mas progressiva da função do órgão transplantado - entidade atualmente denominada de disfunção
crônica do enxerto21-23.
A indução de tolerância imunológica é o objetivo
maior de imunologistas, clínicos e cirurgiões que se
dedicam aos transplantes de órgãos. Essa busca pelo
“Santo Graal” é plenamente justificada, pois a sua
presença indicaria, necessariamente, a ausência de
rejeição; conseqüentemente, o uso de drogas imunossupressoras inespecíficas seria totalmente desnecessário.
Assim, os receptores de um aloenxerto não ficariam
predispostos ao desenvolvimento de infecções
oportunísticas, a cânceres ou a manifestações tóxicas.
Da mesma forma, o processo de disfunção crônica do
enxerto, pelo menos aquele secundário a processos
imunológicos e/ou tóxicos, não ocorreria. Esse é o
estado ideal. O quão longe estamos de concretizá-lo,
de uma forma sistemática, ainda não sabemos.
Sabemos, sim, que apenas com a continuidade dos
estudos que buscam o maior entendimento dos
mecanismos de indução e manutenção deste, é que
poderemos, um dia, contar com protocolos que nos
permitam tornar a tolerância imunológica em
transplante clínico uma realidade.
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Mecanismos
Tem sido um mecanismo proposto tanto para o
desenvolvimento de tolerância central quanto
periférica, embora a deleção clonal ocorra de maneira
mais eficiente no timo. A exemplo do que acontece
nos mecanismos de tolerância aos peptídios próprios,
cujos clones reativos são depletados por educação
intra-tímica, células dendríticas alogeneicas ao
alcançarem o timo levam ao desenvolvimento de
seleção negativa de células T alorreativas25. As células
T com alta afinidade/avidez pelo antígeno são,
aparentemente, mais susceptíveis à deleção que as de
baixa afinidade 26 . A deleção clonal seguida ou
acompanhada de outros processos tolerogênicos é,
possivelmente, um mecanismo fortemente envolvido
no desenvolvimento permanente de tolerância aos
aloantígenos. Starzl e Zinkernagel propuseram,
recentemente, que para o sucesso imunológico do
transplante quatro fenômenos encadeados seriam
necessários: deleção clonal do sistema imune do
receptor, deleção recíproca da resposta de leucócitos
do doador, manutenção da exaustão clonal e redução
da imunogenecidade do órgão transplantado, depletado de leucócitos do doador27. A apoptose é um dos
mecanismos, possivelmente, envolvidos na deleção de
células alorreativas, principalmente na periferia28. A interação Fas-Fas ligante parece estar envolvida nesse
mecanismo29,30. Interessantemente, o uso de imunossupressores não especícificos pode bloquear a morte
celular induzida por ativação e, dessa maneira,
prevenir o desenvolvimento de tolerância31,32.
Figura 1. Principais mecanismos envolvidos na indução e/ou manutenção de
tolerância imunológica.
Figura 2. Inter-relação entre os diferentes mecanismos centrais e periféricos
na indução e/ou manutenção de tolerância imunológica.
Os mecanismos responsáveis pela indução de não
responsividade aos aloantígenos, assim como os potenciais mecanismos da manutenção da tolerância,
continuam sob intensa investigação. Hipóteses não
mutuamente exclusivas têm sido propostas para
explicar a indução de tolerância central e periférica,
sendo as principais: deleção, anergia, ignorância,
regulação/supressão, assim como alguns dos processos
imunológicos que levam ao desenvolvimento desses
mecanismos (desvio imune, microquimerismo,
macroquimerismo e apoptose) serão discutidos no
texto que se segue. Qualquer que seja o mecanismo
atuando predominantemente, em um determinado
momento, é aparente que a tolerância seja um processo
dinâmico e que mecanismos distintos possam estar
operacionais nas fases de indução e de manutenção
do estado de não responsividade24. Os potenciais
mecanismos, para os quais existam evidências ou
comprovação experimental do desenvolvimento de
tolerância, estão representados esquematicamente na
figura 1 e as suas possíveis inter-relações na figura 2.
Deleção
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Anergia
É entre os mecanismos propostos para o desenvolvimento de tolerância periférica um dos que tem recebido mais atenção. Basicamente, as células T do receptor tolerante não respondem à estimulação do
receptor de célula T (RCT) por antígenos aos quais
esse receptor detém especificidade. Em nível celular, a
anergia tem sido associada à diminuição da expressão
do receptor das células T. O bloqueio com anticorpos
monoclonais ou com proteínas de fusão de moléculas
com características co-estimulatórias, tais como as da
via B7-CD28, leva a um estado de não-responsividade
em que, apesar da interação aloantígeno apresentada
pela célula apresentadora de antígenos ao receptor da
célula T específica, a célula T permanece não
responsiva.
Adicionalmente, outros achados pertinentes ao
mecanismo de anergia têm sido relatados, entre eles
encontra-se a não-responsividade à estimulação com
IL-2, possivelmente regulada em nível pós-transcripcional33.
Ignorância
É o mecanismo proposto quando uma célula T não
reconhece o antígeno específico presente in vivo. A
ausência de reconhecimento estaria associada à baixa
afinidade das células T ou a um ambiente apropriado
de citocinas, conforme descrito a seguir. Potencialmente
esse é um mecanismo instável, uma vez que os clones
de células T mantêm o seu repertório, podendo voltar
a responder a antígenos específicos quando as
circunstâncias mudam. Além disso, o perfil de citocinas
pode mudar em função da concomitância de infecções
ou das modificações da terapia imunossupressora26.
Supressão/Regulação
Tem sido descrita em diferentes modelos experimentais34. Hipoteticamente, nesse mecanismo, um clone
de células com atividade supressora bloquearia ou
educaria as células citotóxicas, produzindo nãoresponsividade. A atividade supressora tem sido
demostrada pela transferência adotiva de células de
animais tolerantes a outros singênicos, que recebem
enxertos também singênicos aos dos animais dos quais
as células provêm, e não os rejeitam. Nesse mecanismo,
um achado muito interessante é o descrito por Qin e
colaboradores em que o fenômeno da tolerância
infecciosa foi descrito em animais tornados tolerantes
com anticorpos anti-CD4 e anti-CD8. Sumariamente,
demonstrou-se que as células transferidas ao receptor
tolerante são, possivelmente, educadas por uma
população de células CD4 do receptor a não
produzirem rejeição do enxerto35. Esta propriedade é
transferível a várias gerações celulares (“infecciosa”),
produzindo-se o estado de tolerância a longo prazo.
Citocinas presentes no microambiente, quando os
aloantígenos encontram as células T, parecem desviar
a resposta a estes antígenos a diferentes programas,
quais sejam, rejeição produzida pela predominância
do perfil TH1 (IL-2 e γ-INF) e não responsividade
induzida pela predominância do perfil TH2 (IL-4 e IL10). A elucidação desse paradigma TH1/TH2, assim
como o estabelecimento de seu real papel, tem sido
objeto de pesquisa contínua e de debates acalorados36,37. Os dados experimentais, produzidos até o
presente momento, não têm sido consistentes em
confirmar categoricamente o paradigma. Recentemente,
foi demonstrado que a importância da barreira
imunológica pode ser determinante do sucesso do
desvio do programa para TH2 em permitir a aceitação
do enxerto. Assim, quando a barreira é fraca, o
predomínio do perfil TH2 seria suficiente para a
aceitação do enxerto; ao contrário, com barreira mais
forte, esse desvio de programa, apesar de presente,
não garantiria tal aceitação38.
A persistência do antígeno tem sido relatada como
um importante fator na indução e na manutenção dos
estados de tolerância. É importante lembrar que o
enxerto é uma fonte contínua de antígenos liberados
para a periferia, os quais podem inativar células T
emergentes; sendo assim, o enxerto pode ter papel
preponderante na manutenção do estado de tolerância.
Isso tem sido demonstrado, experimentalmente, pela
perda desse estado algum tempo após a retirada de
enxerto tolerante. Um correlato dessa situação parece
ser o microquimerismo descrito por Starzl e colaboradores27,39. No microquimerismo, uma pequena proporção das células imunes, presentes no receptor, são
alogênicas, migram e situam-se em diferentes órgãos
do receptor. Diversos mecanismos buscam explicar o
potencial efeito tolerogênico do microquimerismo,
entre estes estariam:
a) indução de anergia nas células T do receptor que
teriam os antígenos apresentados por células
apresentadoras de antígeno não-profissionais,
ou seja, que não provém co-estimulação, particularmente por meio da via B7-CD28;
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b) presença de células do doador que inibem a
atividade dos linfócitos citotóxicos do receptor
contra os antígenos dos aloenxertos (células
vetor);
c) persistência de células ou antígenos do doador
no timo levando à deleção das células T
alorreativas do receptor40.
Em um estudo clínico recente, nenhuma relação
entre microquimerismo e rejeição aguda foi demonstrada41, embora isso possa significar que os potenciais
mecanismos tolerogênicos necessitem de mais tempo
para se estabelecerem. No entanto, onde o microquimerismo se situa em termos de aceitação/tolerância
dos alotransplantes é objeto de intenso debate e
pesquisa, permanecendo uma área cujo esclarecimento
poderá implicar novas abordagens da terapia imunossupressora, especialmente a longo prazo. De forma
semelhante, a persistência do antígeno é um prérequisito essencial no desenvolvimento de tolerância
nos modelos pré-clínicos de macroquimerismo,
atualmente, em desenvolvimento. Nessa situação, o
receptor torna-se uma quimera verdadeira, em que
componentes do sistema imunológico do doador e do
receptor convivem em equilíbio. O estabelecimento de
quimerismo e sua estabilidade parecem ser os fatores
determinantes do estado de tolerância42.
Dados experimentais
Conforme mencionada na Introdução da presente
revisão, a situação ideal para a indução de tolerância
imunológica em transplantes compreende a introdução
de antígenos do doador em um receptor imunologicamente imaturo. Dessa forma, as células do doador
não somente serão reconhecidas como estranhas, como
também haverá “espaço” dentro do sistema linfoematopoiético para que essas células possam povoá-lo.
A esse estado final dá-se o nome de quimerismo
(linfoematopoiético). A tolerância imunológica que
advém desse tipo de estratégia é chamada de “central”,
pois células do doador são produzidas na medula
óssea do receptor e povoam o timo do mesmo.
1
A situação ideal acima descrita é muito difícil de
ser induzida no animal adulto, cujo sistema imunológico já está maduro (ou seja, reconhece aquilo que é
estranho e monta uma reação contra tais antígenos).
Nessa situação, para que possamos induzir a tolerância,
necessitamos empregar algum tipo de terapia imunossupressora, tornando, temporariamente, mais imaturo
o seu sistema imunológico. Nesse contexto, introduziremos alguma forma de antígeno de doador que,
“agindo” principalmente em nível periférico (como demonstrado em experimentos nos quais foram realizadas timectomias), induzirá o estado de não-responsividade imunológica específica aos antígenos do doador
(tolerância)1.
Podemos dividir, de forma geral, os estudos
experimentais, visando à indução de tolerância
imunológica em transplantes, em dois grupos:
a) aqueles que objetivam o prolongamento da sobrevida do enxerto, manipulando, principalmente, o sistema imune periférico (ou, póstímico); e
b) aqueles que visam à indução de um estado de
quimerismo linfoematopoiético, com a manipulação do sistema imune central.
Os estudos pertencentes ao primeiro grupo costumam ser mais “atraentes aos olhos dos clínicos”, visto
que usam modalidades terapêuticas menos agressivas
e, portanto, mais próximas da realidade clínica. Estes
empregam alguma forma de tratamento imunossupressor (pré ou peritransplante), geralmente associados com
a administração de alguma forma de antígeno geneticamente idêntico ao do doador do enxerto. Em relação
ao imunossupressor, em sua maioria, são escolhidos
os agentes biológicos (anticorpos monoclonais ou
moléculas recombinantes), pois permitem que as
populações-alvo sejam escolhidas e atacadas seletivamente. Quanto ao antígeno, desde os experimentos
de Medawar e de colaboradores13 que empregaram células linfoematopoiéticas do doador, é que iniciaram
“dissecar” qual a população celular e, desta, quais são
as moléculas responsáveis pelo efeito tolerogênico do
inóculo. Vários autores revelaram a importância dos
diferentes tipos celulares, como linfócitos T43-45, linfó-
Na verdade, a designação “não-responsividade imunológica” não está completamente adequada e deve ser revista. Nas últimas duas
décadas, ficou claro que essa definição de tolerância não é completamente satisfatória, pois, conforme já mencionado na seção anterior,
vários são os mecanismos responsáveis pela indução e pela manutenção desse estado. Esses mecanismos podem envolver componentes
ativos reguladores (ou supressivos), conforme, elegantemente, demonstrado por Waldmann e colaboradores35. A terminologia correta
ainda está em evolução, mas acreditamos que deva ser empregada uma designação tal como “responsividade imunológica não-destrutiva”
ou “responsividade imunológica protetora”.
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citos B46, eritrócitos47, macrófagos48, células de medula
óssea49 e plaquetas48,50 na indução de tolerância. Finalmente, o grupo de Oxford demonstrou, em diferentes
protocolos, que o elemento comum entre todos esses
tratamentos celulares é a expressão dos antígenos do
CPH51,52, que interagem com os linfócitos do receptor
e, dependendo de sua imunodominância53, induzem a
um maior ou menor grau de não-responsividade imunológica pós-transplante51,54. Em muitos destes estudos,
foram realizadas as timectomias nos receptores, sem
que houvesse interferência sobre a evolução final do
enxerto35,55. Essa “ferramenta” experimental demonstra
que os mecanismos de indução e de manutenção da
tolerância imunológica, produzida por esses protocolos,
são basicamente periféricos.
Recentemente, com o aprofundamento no conhecimento dos mecanismos de ativação celular e de sua
importância na indução da autotolerância, duas vias
co-estimulatórias destacaram-se como fundamentais na
ativação dos linfócitos T. A primeira destas é
dependente dos sinais liberados pela interação das
moléculas CD28/CTLA4 (do lado do linfócito T) com
as moléculas B7-1/B7-2 (também conhecidas como
CD80 e CD86, respectivamente; do lado da célula
apresentadora de antígenos)56,57. A segunda, também,
fundamental para a plena ativação dos linfócitos, depende dos sinais liberados após a interação entre as
moléculas CD40 (expressa na superfície das células
apresentadoras de antígenos) com as moléculas CD40L
(também designada de CD154; expressa pelos linfócitos T ativados)58.
Como os linfócitos T são as células que “dirigem” a
resposta imune, bloquear sua plena ativação por meio
das moléculas que interfiram com esses sistemas coestimulatórios, será um passo óbvio dentro das
estratégias de indução de tolerância imunológica. Para
isso, iniciou-se, recentemente, o emprego de uma
molécula recombinante (“proteína de fusão”) que
consiste da porção extracelular da molécula de CTLA4
ligada à porção constante da molécula de imunoglobulina G1 (IgG1), conhecida como CTLA4-Ig. Essa
molécula se liga às moléculas B7 com maior afinidade
que as moléculas CD28, agindo como um inibidor
competitivo desta importante via co-estimulatória dos
linfócitos T (59). Vários estudos têm demonstrado a
importância do emprego dessa molécula recombinante
no prolongamento da sobrevida de xenoenxertos de
ilhotas pancreáticas (de seres humanos para camundongos)60 e de transplante cardíaco em ratos61, entre
outros. O bloqueio da segunda via co-estimulatória
também provou ser efetivo no prolongamento da
sobrevida de enxertos cardíacos ou de ilhotas
pancreáticas62-64 em roedores.
É interessante notar, que estes estudos, bloqueando uma ou outra dessas duas vias co-estimulatórias,
em geral, obtiveram sucesso em prolongar a sobrevida
dos enxertos, mas não foram eficientes em induzir tolerância, pois, a longo prazo, os transplantes foram
rejeitados. Ainda mais interessante foi o achado de que
a adição de ciclosporina ao tratamento inicial com
CTLA4-Ig apressou o desenvolvimento de lesões
vasculares ateroscleróticas no enxerto. Além de suas
óbvias implicações clínicas, a observação de que a
ciclosporina possa suprimir os efeitos tolerogênicos
do bloqueio co-estimulatório, também pode auxiliar
na explicação do motivo pelo qual, até hoje, é muito
difícil de se induzir tolerância imunológica em
transplante clínico (ver adiante “Dados pré-clínicos e
clínicos”).
Recentemente, Larsen e colaboradores empregaram
o bloqueio de ambas as vias co-estimulatórias de forma
simultânea, e observaram que os enxertos cardíacos e
cutâneos (estes representando uma barreira imunológica maior) sobreviviam de forma indefinida. O mesmo
não foi observado quando um ou outro bloqueio era
realizado de forma separada (nesse caso, havia apenas
prolongamento da sobrevida do enxerto)32.
Finalmente, os estudos desenvolvendo protocolos
para a indução de tolerância imunológica clássica (ou
central) serão discutidos na seção “Dados pré-clínicos
e clínicos”, pois aqueles que, no nosso entender, são
os experimentos-chave e com maior relevância clínica
foram realizados, principalmente, em primatas.
Dados pré-clínicos e clínicos
Embora em diversos modelos experimentais, o
desenvolvimento de tolerância seja alcançável por uma
série de manipulações do sistema imunológico (vide
dados experimentais acima), essa mesma condição está
longe de ser uma realidade no contexto clínico.
Indiscutivelmente, existem avanços no desenvolvimento de estratégias que poderão levar à tolerância
no contexto clínico, no entanto, atualmente, exceto em
alguns relatos que discutiremos a seguir, é mais realista
falarmos em hiporresponsividade aos aloantígenos que
em tolerância propriamente dita.
Modelos pré-clínicos, nos quais as manobras
tolerogênicas sejam executadas com sucesso, são
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fundamentais para que estudos clínicos de indução de
tolerância possam ser iniciados65. Entre os muitos estudos pré-clínicos existentes, destacamos os descritos
a seguir.
Em um modelo utilizando macacos rhesus, foram
efetuadas manobras que combinam algumas das
abordagens a seguir, com a particularidade de que a
irradiação linfóide total (ILT) foi executada após o transplante renal. Macacos esplenectomizados receberam
globulina antitimocitária e transfusões de células de
medula óssea sem imunossupressão crônica após esse
condicionamento inicial. A combinação de esplenectomia, ILT e globulina antitimocitária prolongou a
sobrevida dos enxertos, e prolongamentos significativos adicionais foram proporcionados pela infusão de
células de medula óssea do doador. Assim, as
manobras imunossupressoras executadas após o
transplante podem, potencialmente, levar ao condicionamento imunológico facilitador de estados de
hiporresponsividade ou de tolerância66.
O desenvolvimento contínuo desse modelo que
envolve o uso de múltiplas manobras manipuladoras
dos sistemas imunológicos (esplenectomia, ILT não
mieloablativa, irradiação tímica, globulina antitimocitária e infusão de medula óssea do doador) levou
ao desenvolvimento de quimerismo e tolerância de
forma consistente, incluindo a manutenção do enxerto
a longo prazo, sem imunossupressão adicional, e à
aceitação de transplante de pele do doador67. Tentativas de modificação do regime indutor básico têm levado, nesse modelo pré-clínico, a diminuições das taxas
de sucesso; assim, todos os parâmetros do regime original parecem ser importantes na obtenção de resultados reprodutíveis, sendo o desenvolvimento de quimerismo um correlato importante do desenvolvimento
de tolerância42. Entretanto, a potencial toxicidade das
manobras usadas nesses modelos acima descritos pode
ser inaceitável para o uso clínico em um futuro
próximo. Mesmo assim, sendo uma abordagem capaz
de induzir a tolerância verdadeira em animais com
sistema imunológico complexo, deve ser perseguida e
aprimorada com vigor68.
Outro modelo pré-clínico que merece comentário
é o do bloqueio concomitante das vias B7-CD28 e
CD40-CD40L, desenvolvido em macacos rhesus. A
administração de uma proteína de fusão CTLA4-Ig e
de anticorpos monoclonais anti-CD40L levou à
sobrevida prolongada de 50% dos animais tratados sem
necessidade de imunossupressão crônica 69.
A aceitação de transplantes em humanos, sem
imunossupressão concomitante, tem sido relatada em
pacientes nos quais as drogas imunossupressoras
foram suspensas por não-adesão, ou por razões
clínicas, e isso não se seguiu de rejeição dos enxertos.
Além disso, o mesmo tem sido constatado em relatos
de experimentos como os que descrevemos a seguir.
Diversas manobras têm sido tentadas com vistas à
obtenção de hiporresponsividade/tolerância. Nas décadas de 70 e 80, as transfusões sangüíneas de doadores não-relacionados e relacionados produziram um
significativo efeito benéfico na sobrevida dos aloenxertos renais70,71. Posteriormente, provavelmente em
função da melhora na quantidade e na qualidade da
imunossupressão, observou-se uma importante diminuição e quase desaparecimento do chamado efeito
transfusional observável, principalmente, nos dados
de estudos colaborativos internacionais retrospectivos
de grande porte72,73. No entanto, em um estudo prospectivo randomizado recente, Opelz e colaboradores
demonstraram um significativo efeito benéfico observável no grupo que, deliberadamente, recebera três
transfusões quando comparado ao grupo transplantado sem transfusões prévias74.
Mais recentemente, Barber e colaboradores descreveram os resultados de um estudo clínico em que a
infusão de medula óssea criopreservada do doador foi
feita no receptor de 10 a 14 dias após o transplante, 7
dias após a última dose de globulina antilinfocitária
em pacientes imunossuprimidos com terapia quádrupla. Apesar do número de rejeições agudas não ter
sido diferente, a sobrevida dos enxertos foi, significativamente, superior no grupo de pacientes que recebeu
infusões de medula óssea. A avaliação da responsividade imunológica de células linfóides desses
pacientes demonstrou hiporreatividade na cultura mista
com linfócitos do doador, mas não com linfócitos não
relacionados75. Adicionalmente, em outro estudo do
mesmo grupo, demonstrou-se microquimerismo que
foi muito mais importante em um grupo de pacientes
que receberam transplantes renais com infusões de
células de medula óssea comparado a um grupo controle76. Garcia-Morales e colaboradores sugerem a existência de um efeito positivo da histocompatibilidade e
de efeito negativo dos episódios de rejeição aguda na
manutenção, a longo prazo, do quimerismo. Por outro
lado, o achado mais importante desse estudo é a diminuição na incidência de rejeição crônica no grupo de
pacientes que recebeu infusão de células de medula
óssea77.
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Outra estratégia proposta para o desenvolvimento
de hiporresponsividade-tolerância é a irradiação
linfóide total (ILT). Essa estratégia foi descrita por Strober e colaboradores em três pacientes transplantados
após serem submetidos à ILT, e cuja imunossupressão
foi suspensa após o transplante com manutenção da
função dos enxertos e não-responsividade aos
antígenos celulares do doador (em culturas mistas de
linfócitos e testes de linfólise mediada por células), a
longo prazo. Deste estudo, dois outros aspectos devem
ser ressaltados. Primeiro, a julgar pelos testes in vitro,
os mecanismos de tolerância levaram em torno de 18
meses para se desenvolverem em humanos; segundo,
além do condicionamento por ILT, todos os pacientes
receberam transfusões de sangue não-específicas, e em
dois deles usaram-se imunoglobulinas policlonais como
parte do protocolo de imunossupressão inicial78.
Relatos envolvendo casos de pacientes transplantados renais, que foram previamente transplantados com
medula óssea, são disponíveis na literatura79-81. No
primeiro relato, Sayegh e colaboradores descrevem dois
casos de pacientes que receberam transplantes de
medula óssea, seguidos, após alguns anos, de transplante renal do mesmo doador HLA idêntico. A evolução
dos transplantes renais foi descrita como sendo excelente. Apesar de os autores intitularem seu relato como
“tolerância imunológica”, é importante ressaltar-se que
os rins eram HLA idênticos, que ambos os receptores
foram mantidos com baixas doses de prednisona e que
o tempo de observação é de apenas 1 ou 2 anos.
Apesar de provável, essas considerações levantam
dúvidas quanto ao real estado de tolerância ou
hiporresponsividade, uma vez que além da boa
compatibilidade imunológica, da imunossupressão
ainda que leve, e do pouco tempo de observação,
nenhum teste foi executado com células imunes desses
indivíduos79. Em outro relato, descreve-se a evolução
de um paciente que recebera transplante de medula
de sua mãe, seguido, após 1 ano, por transplante renal
da mesma doadora. Nesse caso, a imunossupressão
foi completamente retirada 3 anos após o transplante
renal, e o paciente permaneceu com função renal
normal até o momento da descrição, 17 meses após a
suspensão da medicação imunossupressora80.
Perspectivas
O desenvolvimento de protocolos e estratégias, que
induzam tolerância em transplantes, está no topo da
investigação científica neste momento, e para os médicos envolvidos com a transplantação, ainda parece uma
realidade distante. O ideal a ser atingido: sobrevida
ilimitada de enxertos sem os efeitos colaterais da imunossupressão e suas complicações, especialmente infecções e neoplasias. Verifica-se, a partir dessa breve
revisão que, apesar dos avanços significativos, permanecem muitas lacunas no entendimento dos processos
imunológicos responsáveis pelo desenvolvimento de
tolerância. Entretanto, estudos experimentais em roedores e primatas não humanos têm revelado estratégias capazes de induzir tolerância específica a aloenxertos. Mesmo em humanos, pelo menos a tolerância
operacional tem sido demonstrada em alguns pacientes que mantiveram seus enxertos, apesar da suspensão da imunossupressão.
Os resultados promissores alcançados em estudos
experimentais reforçam a necessidade de iniciarem-se
experimentos clínicos para a avaliação de possíveis
protocolos de indução de tolerância. Contudo, a
realização de estudos clínicos enfrenta uma série de
questões técnicas e éticas como: definição de padrões
de estudos experimentais que permitam iniciar estudos
clínicos; como ou em quais situações seria retirada ou
reduzida, significativamente, a imunossupressão
vigente, como monitorizar o aparecimento de rejeição
ou o desenvolvimento de tolerância; que terapias de
resgate seriam utilizadas quando houver rejeição; que
grupo de pacientes seria mais adequado para incluir
nestes estudos e adequar os termos de consentimento
informado dos pacientes. Para discutir essas questões,
reuniram-se especialistas em bioética, em direito e em
pesquisa básica e clínica em transplantes, bem como
membros do Instituto Nacional de Saúde (NIH) dos
Estados Unidos65. As principais recomendações desse
grupo, que deverão nortear os estudos clínicos futuros
foram:
- o desenvolvimento desses estudos é endossado
pela ausência de melhora na sobrevida, a longo
prazo, dos enxertos nos últimos 20 anos;
- há a necessidade de dados experimentais
extensos e, preferencialmente, com primatas não
humanos previamente aos estudos clínicos;
- incluir, como aferição de sucesso, a ausência de
rejeição aguda ou crônica sem a necessidade de
agentes globalmente imunossupressivos, e
manutenção da imunidade em relação a infecções
e a tumores;
- incorporar aos protocolos regras definidas para
resgate de pacientes com rejeição e, nesse caso,
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submetê-los à imunossupressão convencional;
- priorizar a segurança do paciente no delineamento do estudo, continuar a inclusão de
pacientes no estudo, conforme os resultados
iniciais, sendo aceitável até 20% a 25% de rejeição
aguda nos primeiros 6 meses;
- incorporar, nos estudos, os métodos mais sofisticados disponíveis para o diagnóstico de
rejeição, incluindo patologia e expressão de
genes intra-enxertos;
- iniciar os estudos com transplantes de órgãos
cuja falha não represente ameaça à vida, como
rins e ilhotas pancreáticas;
- os termos de consentimento devem ser claros,
compreensíveis e aplicados por terceiros isentos
com aconselhamento sobre os riscos e benefícios,
disponíveis antes e após a assinatura do
consentimento;
- incluir pacientes que estejam sendo submetidos
a transplante e que não sejam hipersensibilizados;
- incluir crianças somente após os resultados
confirmados com adultos;
- há a necessidade de envolver bioeticistas nos
delineamentos dos estudos.
Outro aspecto importante a ser considerado é a
aparente contradição entre imunossupressão mais
intensa e o desenvolvimento de tolerância. Mesmo com
a introdução de preparações mais eficazes, como
ciclosporina e anticorpos monoclonais na década de
80 e de novas drogas mais potentes, como micofenolato
mofetil, tacrolimus e sirolimus na década de 90, não
houve melhora nos resultados, a longo prazo, na
sobrevida dos enxertos. Talvez não tenha havido tempo
suficiente de uso dessas drogas, especialmente as
últimas, para que se pudesse comprovar esses efeitos.
Entretanto, fica mais evidente, ultimamente, que o desenvolvimento de tolerância envolve mecanismos
ativos, não podendo ser visto, simplesmente, como a
ausência de resposta imune, mas como um complexo
evento do sistema imune no sentido de direcionar a
resposta imunológica para evitar ações destrutivas.
Assim, é possível que os imunossupressores, mesmo
mais potentes, embora reduzam a incidência de
rejeição, paradoxalmente, também estejam impedindo
a resposta imune no sentido de induzir tolerância32.
Tal pressuposto, caso confirmado, implicará grandes
transformações nos conceitos e estratégias de como
manejar a imunossupressão em transplante de órgãos.
As principais estratégias, desenvolvidas em animais
para a indução de tolerância, agrupadas nas duas
categorias fundamentais – central (eventos ocorridos
no timo) ou periférica (eventos em linfócitos maduros,
Quadro 1
Principais estratégias para indução de tolerância
Tolerância central
1. Mieloablação + reconstituição medular com células do doador e do receptor
2. Introdução intratímica de antígenos do doador + soro antilinfocitário
Tolerância periférica
1. Estimulação antigênica com cobertura imunossupressora
- transfusão sangüínea específica + anticorpos monoclonais anti-CD4
- administração de antígenos do doador + anticorpos monoclonais anti-CD4
- infusão de células da medula do doador + preparações antilinfocitárias
2. Deleção clonal
- soro antilinfocitário
- anticorpos monoclonais anti-CD3
- imunotoxina CD3
- anticorpos monoclonais anti-CD53 (Campath 1H)
- irradiação linfóide total
3. Bloqueio da co-estimulação
- CTLA4 imunoglobulina (CTLA4-Ig)
- anticorpos monoclonais anti-CD28
- anticorpos monoclonais anti-CD40
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linfonodos, baço e sangue periférico) – são apresentadas no quadro 1.
Teoricamente, as abordagens que envolvem a manipulação dos processos intratímicos teriam maior
possibilidade de sucesso, sendo improvável o seu bloqueio pelo uso concomitante de imunossupressão. A
dificuldade na aplicação clínica dessas estratégias reside na necessidade de quimioterapia agressiva ou de
irradiação para ocorrer ablação da medula óssea do
receptor e permitir o estabelecimento de quimerismo
com a medula óssea do doador. Essa é a abordagem
no transplante de medula óssea, porém os riscos daí
decorrentes não permitem sua inclusão na rotina clínica
da transplantação de outros órgãos. As demais
estratégias agrupadas no quadro 1, sob o item
“tolerância periférica”, têm como provável mecanismo
de ação a produção de clones específicos de células T
anérgicas e/ou supressoras. Como já ressaltado
anteriormente, os raros estudos clínicos disponíveis
apresentam resultados preliminares e inconclusivos
que ainda não permitem vislumbrar qual seria o melhor
método para atingir a tolerância em humanos. Parece
promissor o estudo fase I do grupo de Oxford citado
por Morris68, que utiliza transfusões de sangue com
tipagem HLA do doador sob cobertura com anticorpo
monoclonal anti-CD4 pré-transplante e transplante
posterior com escolha de doador que compartilhe
antígenos B e DR do doador de sangue. Outra
abordagem, que poderá ganhar aplicação clínica, é o
bloqueio da co-estimulação anteriormente referido.
Verifica-se, também, uma tendência na literatura atual,
favorecendo o uso de agentes biológicos (anticorpos
monoclonais, proteínas de fusão, citocinas e seus
receptores) na indução de tolerância. A particularidade
dos efeitos biológicos desses agentes (eliminação de
células-alvo, inibição ou bloqueio funcional das
células-alvo e a capacidade de desencadear sinais
imunorregulatórios que desviariam a resposta efetora
alorreativa para a não destruição) parece torná-los
fundamentais para o redirecionamento da resposta
imune levando à indução de tolerância periférica82.
Em resumo, embora a aplicação clínica de
protocolos de indução de tolerância ainda se encontre
distante, já é possível vislumbrar essa possibilidade e,
à luz dos conhecimentos atuais, essas estratégias
deverão contemplar o uso de agentes biológicos, a
administração de aloantígenos e o uso das drogas
imunossupressoras de forma a não interferir ou a atuar
sinergicamente nesse processo.
Referências
1.
Crispe IN. Fatal interactions: Fas-induced apoptosis of
mature T cells. Immunity 1994; 1(5): 347-9.
2.
Lang J, Arnold B, Hammerling G, Harris AW, Korsmeyer S,
Russell D et al. Enforced Bcl-2 expression inhibits antigenmediated clonal elimination of peripheral B cells in an
antigen dose-dependent manner and promotes receptor
editing in autoreactive, immature B cells. J Exp Med 1997;
186(9): 1513-22.
3.
Watanabe-Fukunaga R, Brannan CI, Copeland NG, Jenkins
NA, Nagata S. Lymphoproliferation disorder in mice
explained by defects in Fas antigen that mediates apoptosis.
Nature 1992; 356(6367): 314-7.
4.
Gay D, Saunders T, Camper S, Weigert M. Receptor editing:
an approach by autoreactive B cells to escape tolerance. J
Exp Med 1993; 177(4): 999-1008.
5.
Tiegs SL, Russell DM, Nemazee D. Receptor editing in selfreactive bone marrow B cells. J Exp Med 1993; 177(4):
1009-20.
6.
von Boehmer H, Teh HS, Kisielow P. The thymus selects
the useful, neglects the useless and destroys the harmful.
Immunol Today 1989; 10(2): 57-61.
7.
von Boehmer H. Thymic selection: a matter of life and
death. Immunol Today 1992; 13(11): 454-8.
8.
Zheng B, Han S, Zhu Q, Goldsby R, Kelsoe G. Alternative
pathways for the selection of antigen-specific peripheral T
cells. Nature 1996; 384(6606): 263-6.
9.
Powrie F, Mason D. OX-22high CD4+ T cells induce wasting
disease with multiple organ pathology: prevention by the
OX-22low subset [published erratum appears in J Exp Med
1991 Apr 1; 173(4): 1037]. J Exp Med. 1990; 172(6): 1701-8.
10. Mason D, Powrie F. Control of immune pathology by
regulatory T cells [In Process Citation]. Curr Opin Immunol
1998; 10(6): 649-55.
11. Coutinho A, Bandeira A. Tolerize one, tolerize them all:
tolerance is self-assertion. Immunol Today 1989; 10(8): 2646.
12. Lechler RI, Lombardi G, Batchelor JR, Reinsmoen N, Bach
FH. The molecular basis of alloreactivity. Immunol Today
1990; 11(3): 83-8.
13. Billingham RE, Brent L, Medawar PB. Actively acquired
tolerance of foreign cells. Nature 1953; 172(4379): 603-6.
14. Morris PJ. Results of renal transplantation. In: Morris PJ,
editor. Kidney Transplantation: principles and practice. 4th
ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company 1994. p. 504-23.
15. Rubin RH. Infectious disease complications of renal
transplantation [clinical conference]. Kidney Int 1993; 44(1):
221-36.
16. Barrett WL, First MR, Aron BS, Penn I. Clinical course of
malignancies in renal transplant recipients. Cancer 1993;
72(7): 2186-9.
140
J. Bras. Nefrol. 1999; 21(3): 130-142
R. C. Manfro, L. F. S. Gonçalves, D. Saitovitch - Revisão/Atualização em Transplante Renal
17. Heaf J. Bone marrow function during quadruple
immunosuppressive therapy after renal transplantation. Clin
Nephrol 1993; 40(6): 332-8.
18. Fisher A, Schwartz M, Mor E, Sheiner P, Emre S, Guy S et
al. Gastrointestinal toxicity associated with FK 506 in liver
transplant recipients. Transplant Proc 1994; 26(6): 3106-7.
19. Graham RM. Cyclosporine: mechanisms of action and
toxicity. Cleve Clin J Med 1994; 61(4): 308-13.
20. Nussbaum ES, Maxwell RE, Bitterman PB, Hertz MI, Bula
W, Latchaw RE. Cyclosporine: a toxicity presenting with
acute cerebellar edema and brainstem compression. Case
report. J Neurosurg 1995; 82(6): 1068-70.
21. Milford EL. Chronic renal allograft loss. Curr Opin Nephrol
Hypertens 1994; 3(4): 475-9.
22. Paul LC. Chronic renal transplant loss. Kidney Int 1995;
47(6): 1491-9.
23. Heaf JG, Ladefoged J. Hyperfiltration, creatinine clearance
and chronic graft loss. Clin Transplant 1998; 12(1): 11-8.
24. Wood KJ. The induction of tolerance to alloantigens. In:
Wood KJ (ed.). The handbook of transplant immunology.
1st ed. Oxford: MedSci Publications. 1995; p. 223-259.
25. Remuzzi G. Cellular basis of long-term organ transplant
acceptance: pivotal role of intrathymic clonal deletion and
thymic dependence of bone marrow microchimerismassociated tolerance. Am J Kidney Dis 1998; 31(2): 197212.
26. Wood KJ. Mechanisms of unresponsiveness to alloantigens
in vivo. Transplant Proc 1998; 30(5): 2430-1.
34. Hutchinson IV. Suppressor T cells in allogeneic models.
Transplantation 1986; 41(5): 547-55.
35. Qin S, Cobbold SP, Pope H, Elliott J, Kioussis D, Davies J
et al. “Infectious” transplantation tolerance. Science 1993;
259(5097): 974-7.
36. Strom TB, Roy-Chaudhury P, Manfro R, Zheng XX,
Nickerson PW, Wood K et al. The Th1/Th2 paradigm and
the allograft response. Curr Opin Immunol 1996; 8(5): 68893.
37. Field EH, Gao Q, Chen NX, Rouse TM. Balancing the
immune system for tolerance: a case for regulatory CD4
cells. Transplantation 1997; 64(1): 1-7.
38. Li XC, Zand MS, Li Y, Zheng XX, Strom TB. On
histocompatibility barriers, Th1 to Th2 immune deviation,
and the nature of the allograft responses. J Immunol 1998;
161(5): 2241-7.
39. Starzl TE, Demetris AJ, Murase N, Ildstad S, Ricordi C, Trucco
M. Cell migration, chimerism, and graft acceptance [see
comments]. Lancet 1992; 339(8809): 1579-82.
40. Adams DH, Hutchinson IV. Microchimerism and graft
tolerance: cause or effect? [comment]. Lancet 1997;
349(9062): 1336-7.
41. Elwood ET, Larsen CP, Maurer DH, Routenberg KL, Neylan
JF, Whelchel JD et al. Microchimerism and rejection in
clinical transplantation [see comments]. Lancet 1997;
349(9062): 1358-60.
27. Starzl TE, Zinkernagel RM. Antigen localization and
migration in immunity and tolerance. N Engl J Med 1998;
339(26): 1905-13.
42. Kimikawa M, Sachs DH, Colvin RB, Bartholomew A, Kawai
T, Cosimi AB. Modifications of the conditioning regimen
for achieving mixed chimerism and donor-specific tolerance
in cynomolgus monkeys. Transplantation 1997; 64(5): 70916.
28. Meyer D, Baumgardt S, Loeffeler S, Czub S, Otto C, Gassel
HJ et al. Apoptosis of T lymphocytes in liver and/or small
bowel allografts during tolerance induction. Transplantation
1998; 66(11): 1530-6.
43. Jenkins AM, Woodruff MF. The effect of prior administration
of donor strain blood or blood constituents on the survival
of cardiac allografts in rats. Transplantation 1971; 12(1):
57-60.
29. Singer GG, Abbas AK. The fas antigen is involved in
peripheral but not thymic deletion of T lymphocytes in T
cell receptor transgenic mice. Immunity 1994; 1(5): 365-71.
30. Mogil RJ, Radvanyi L, Gonzalez-Quintial R, Miller R, Mills
G, Theofilopoulos AN et al. Fas (CD95) participates in
peripheral T cell deletion and associated apoptosis in vivo.
Int Immunol 1995; 7(9): 1451-8.
31. Shi Y, Sahai BM, Green DR. Cyclosporine inhibits activation
induced cell death in hybridomas and thymocytes. Nature
1989; 339: 625-626.
32. Larsen CP, Elwood ET, Alexander DZ, Ritchie SC, Hendrix
R, Tucker-Burden C et al. Long-term acceptance of skin
and cardiac allografts after blocking CD40 and CD28
pathways. Nature 1996; 381(6581): 434-8.
33. Dallman MJ, Shiho O, Page TH, Wood KJ, Morris PJ.
Peripheral tolerance to alloantigen results from altered
regulation of the interleukin 2 pathway. J Exp Med 1991;
173(1): 79-87.
44. Cranston D, Wood KJ, Carter N, Morris PJ. Pretreatment
with lymphocyte subpopulations and renal allograft survival
in the rat. Transplantation 1987; 43(6): 809-13.
45. Cranston D, Wood KJ, Carter NP, Morris PJ. Suppression
of allograft rejection in the rat by pretreatment with cells
of the T-helper, but not T-cytotoxic suppressor phenotype.
Transplant Proc 1987; 19(1 Pt 1): 505.
46. Lauchart W, Alkins BJ, Davies DA. Only B lymphocytes
induce active enhancement of rat cardiac allografts.
Transplantation 1980; 29(3): 259-61.
47. Wood KJ, Evins J, Morris PJ. Suppression of renal allograft
rejection in the rat by class I antigens on purified
erythrocytes. Transplantation 1985; 39(1): 56-62.
48. Martin DC, Hewitt CW, Osborne JG, Dowdy SF, Fristoe TL,
Russell LA et al. Enhanced kidney graft survival in rats by
single or multiple blood transfusion(s) and various blood
products. Transplant Proc 1982; 14(2): 407-9.
J. Bras. Nefrol. 1999; 21(3): 130-142
141
R. C. Manfro, L. F. S. Gonçalves, D. Saitovitch - Revisão/Atualização em Transplante Renal
49. Ockner SA, Guttmann RD, Lindquist RR. Renal transplantation in the inbred rat. 13. Modification of rejection by
active immunization with bone marrow cells. Transplantation 1970; 9(1): 30-8.
50. Kapnick SJ, Monaco AP. Induction of unresponsiveness
to skin allografts with donor-strain platelets in antilymphocyte-serum-treated mice. Transplant Proc 1979; 11(1): 982-5.
51. Madsen JC, Superina RA, Wood KJ, Morris PJ. Immunological unresponsiveness induced by recipient cells
transfected with donor MHC genes. Nature 1988; 332(6160):
161-4.
52. Saitovitch D, Bushell A, Mabbs DW, Morris PJ, Wood KJ.
Kinetics of induction of transplantation tolerance with a
nondepleting anti-Cd4 monoclonal antibody and donorspecific transfusion before transplantation. A critical period
of time is required for development of immunological
unresponsiveness. Transplantation 1996; 61(11): 1642-7.
53. Saitovitch D, Roelen D, Morris PJ, Wood KJ. Differential
immunodominance of individual MHC locus products:
implications for the induction of immunologic tolerance
to allografts. Transplant Proc 1997; 29(1-2): 1443.
54. Saitovitch D, Morris PJ, Wood KJ. Recipient cells expressing
single donor MHC locus products can substitute for donorspecific transfusion in the induction of transplantation
tolerance when retreatment is combined with anti-Cd4
monoclonal antibody. Evidence for a vital role of Cd4+ T
cells in the induction of tolerance to class I molecules.
Transplantation 1996; 61(10): 1532-8.
55. Qin SX, Wise M, Cobbold SP, Leong L, Kong YC, Parnes JR
et al. Induction of tolerance in peripheral T cells with
monoclonal antibodies. Eur J Immunol 1990; 20(12): 273745.
56. Linsley PS, Ledbetter JA. The role of the CD28 receptor
during T cell responses to antigen. Annu Rev Immunol
1993; 11: 191-212.
57. June CH, Bluestone JA, Nadler LM, Thompson CB. The B7
and CD28 receptor families. Immunol Today 1994; 15(7):
321-31.
58. Durie FH, Foy TM, Masters SR, Laman JD, Noelle RJ. The
role of CD40 in the regulation of humoral and cell-mediated
immunity. Immunol Today 1994; 15(9): 406-11.
59. Linsley PS, Brady W, Urnes M, Grosmaire LS, Damle NK,
Ledbetter JA. CTLA-4 is a second receptor for the B cell
activation antigen B7. J Exp Med 1991; 174(3): 561-9.
60. Lenschow DJ, Zeng Y, Thistlethwaite JR, Montag A, Brady
W, Gibson MG et al. Long-term survival of xenogeneic
pancreatic islet grafts induced by CTLA4lg [see comments].
Science 1992; 257(5071): 789-92.
61. Turka LA, Linsley PS, Lin H, Brady W, Leiden JM, Wei RQ
et al. T-cell activation by the CD28 ligand B7 is required
for cardiac allograft rejection in vivo. Proc Natl Acad Sci
USA 1992; 89(22): 11102-5.
62. Parker DC, Greiner DL, Phillips NE, Appel MC, Steele AW,
Durie FH et al. Survival of mouse pancreatic islet allografts
in recipients treated with allogeneic small lymphocytes and
antibody to CD40 ligand. Proc Natl Acad Sci USA 1995;
92(21): 9560-4.
63. Hancock WW, Sayegh MH, Zheng XG, Peach R, Linsley
PS, Turka LA. Costimulatory function and expression of
CD40 ligand, CD80, and CD86 in vascularized murine
cardiac allograft rejection. Proc Natl Acad Sci USA 1996;
93(24): 13967-72.
64. Larsen CP, Alexander DZ, Hollenbaugh D, Elwood ET,
Ritchie SC, Aruffo A et al. CD40-gp39 interactions play a
critical role during allograft rejection. Suppression of allograft
rejection by blockade of the CD40-gp39 pathway.
Transplantation 1996; 61(1): 4-9.
65. Rose SM, Blustein N, Rotrosen D. Recommendations of
the expert panel on ethical issues in clinical trials of
transplant tolerance. National Institute of Allergy and
Infectious Diseases of the National Institutes of Health.
Transplantation 1998; 66(9): 1123-5.
66. Thomas J, Alqaisi M, Cunningham P, Carver M, Rebellato
L, Gross U et al. The development of a posttransplant TLI
treatment strategy that promotes organ allograft acceptance
without chronic immunosuppression. Transplantation 1992;
53(2): 247-58.
67. Kawai T, Cosimi AB, Colvin RB, Powelson J, Eason J,
Kozlowski T et al. Mixed allogeneic chimerism and renal
allograft tolerance in cynomolgus monkeys. Transplantation
1995; 59(2): 256-62.
68. Morris PJ. Progress in the induction of tolerance to
allografts. Transplant Proc 1998; 30(5): 2427-9.
69. Kirk AD, Harlan DM, Armstrong NN, Davis TA, Dong Y,
Gray GS et al. CTLA4-Ig and anti-CD40 ligand prevent renal
allograft rejection in primates. Proc Natl Acad Sci USA 1997;
94(16): 8789-94.
70. Opelz G, Sengar DP, Mickey MR, Terasaki PI. Effect of
blood transfusions on subsequent kidney transplants.
Transplant Proc 1973; 5(1): 253-9.
71. Salvatierra O Jr., Vincenti F, Amend W, Potter D, Iwaki Y,
Opelz G et al. Deliberate donor-specific blood transfusions
prior to living related renal transplantation. A new approach.
Ann Surg 1980; 192(4): 543-52.
72. Ahmed Z, Terazaki PI. Effect of transfusions. In: Terazaki
PIaC, JM (ed.). Clinical Transplants. 1991. Los Angeles: UCLA
Tissue Typing Laboratory. 1992.
73. Opelz G. The role of HLA matching and blood transfusions
in the cyclosporine era. Collaborative Transplant Study.
Transplant Proc 1989; 21(1 Pt 1): 609-12.
74. Opelz G, Vanrenterghem Y, Kirste G, Gray DW, Horsburgh
T, Lachance JG et al. Prospective evaluation of
pretransplant blood transfusions in cadaver kidney
recipients. Transplantation 1997; 63(7): 964-7.
75. Barber WH, Mankin JA, Laskow DA, Deierhoi MH, Julian
BA, Curtis JJ et al. Long-term results of a controlled
prospective study with transfusion of donor-specific bone
marrow in 57 cadaveric renal allograft recipients.
Transplantation 1991; 51(1): 70-5.
142
J. Bras. Nefrol. 1999; 21(3): 130-142
R. C. Manfro, L. F. S. Gonçalves, D. Saitovitch - Revisão/Atualização em Transplante Renal
76. McDaniel DO, Naftilan J, Hulvey K, Shaneyfelt S, Lemons
JA, Lagoo-Deenadayalan S et al. Peripheral blood
chimerism in renal allograft recipients transfused with donor
bone marrow. Transplantation 1994; 57(6): 852-6.
77. Garcia-Morales R, Carreno M, Mathew J, Cirocco R, Zucker
K, Ciancio G et al. Continuing observations on the
regulatory effects of donor-specific bone marrow cell
infusions and chimerism in kidney transplant recipients.
Transplantation 1998; 65(7): 956-65.
78. Strober S, Dhillon M, Schubert M, Holm B, Engleman E,
Benike C et al. Acquired immune tolerance to cadaveric
renal allografts. A study of three patients treated with total
lymphoid irradiation. N Engl J Med 1989; 321(1): 28-33.
79. Sayegh MH, Fine NA, Smith JL, Rennke HG, Milford EL,
Tilney NL. Immunologic tolerance to renal allografts after
bone marrow transplants from the same donors [see
comments]. Ann Intern Med 1991; 114(11): 954-5.
80. Jacobsen N, Taaning E, Ladefoged J, Kristensen JK,
Pedersen FK. Tolerance to an HLA-B,DR disparate kidney
allograft after bone-marrow transplantation from same
donor [letter]. Lancet 1994; 343(8900): 800.
81. Helg C, Chapuis B, Bolle JF, Morel P, Salomon D, Roux E
et al. Renal transplantation without immunosuppression in
a host with tolerance induced by allogeneic bone marrow
transplantation. Transplantation 1994; 58(12): 1420-2.
82. Chatenoud L. Biological immunosuppressants: the way to
clinical transplantation tolerance. Transplant Proc 1997;
29(1-2): 51-5.