Bloqueadores Neuromusculares

Bloqueadores Neuromusculares
A junção neuromuscular é a região de íntimo contato entre terminal nervoso e a membrana
da fibra muscular esquelética. As membranas são separadas pela fenda sináptica, um espaço
de cerca 20nn. Quando um potencial de ação do nervo despolariza seu terminal, o influxo de
íons cálcio para dentro do citoplasma faz com que as vesículas de armazenamento se fundam
com a membrana celular e libere a acetilcolina do seu interior. Essas moléculas se difundem
pela fenda sináptica e se ligam a receptores colinérgicos nicotínicos na placa motora. Os
receptores colinérgicos são constituídos de cinco cadeias protéicas (2 alfa, 1 beta, 1 delta e 1
épsilon) com o canal iônico formado no centro desse círculo de proteínas. As unidades alfas
são capazes de se ligar às moléculas de acetilcolina(ACh) e se ambos os sítios forem ocupados
pela ACh ocorre a abertura do canal um influxo de íons sódio e cálcio e a saída de íons
potássio, gerando um potencial na placa.O potencial de ação se propaga na membrana
muscular e nos túbulos T liberando cálcio para o retículo sarcoplasmático,permitindo a
interação actina-miosina e a contração muscular. A ACh é rapidamente hidrolisada em acetato
e colina pela acetilcolinesterase e os canais iônicos se fecham, cessando o potencial e
causando o relaxamento da musculatura.
Os bloqueadores neuromusculares (BNM) podem ser:
1. Adespolarizantes – impedem a ativação do receptor pela ACh atuando antagonistas
competitivos por competir com a ACh nas subunidades alfa do receptor juncional. Logo o
bloqueio é dose dependente. Tem como característica a fadiga e a potencialização póstetânica.
2. Despolarizantes – agem ligando-se aos receptores da ACh gerando um potencial de ação.
Porém como não são metabolizados pela acetilcolinesterase sua despolarização é prolongada.
Como os canais de sódio possuem um componente tempo dependente, ocorre uma
acomodação da membrana e os canais se fecham até um novo estímulo, gerando uma
paralisia flácida (bloqueio fase I).Caracteriza-se por ausência de fadiga e de potencialização
pós-tetânica.O bloqueio fase II é resultante da ação persistente dos BNM despolarizantes
(altas doses,infusão contínua ou doses repetidas).Neste caso,o bloqueio despolarizante tem
características de bloqueio adespolarizante.
O método mais eficaz para avaliar a função neuromuscular é a medida da força de
contração muscular em resposta à estimulação elétrica do nervo motor. Logo, devemos
escolher um nervo motor próximo a superfície da pele e cuja ação possa ser facilmente
observada. Sendo assim, os nervos ulnar, facial e tibial posterior são mais utilizados.O eletrodo
negativo(cátodo) de cor preta deve ser colocado sobre o nervo a ser estimulado e o eletrodo
positivo(ânodo) de cor vermelha deve ser colocado proximal ao negativo a uma distância de 2
a 5 cm.
Local do eletrodo
Punho entre artéria ulnar e
tendão do flexor ulnar do
carpo
Próximo ao lóbulo da orelha
Posterior ao maléolo tibial e
posterior à artéria tibial
nervo
ulnar
resposta
Adução do polegar
facial
Tibial posterior
Contração orbicular
Flexão plantar do hálux
Padrões de estímulos:
1. Estímulo isolado- o nervo é submetido a um estímulo supramáximo com freqüência de
0,1 a 1 Hz, comparando a resposta obtida com a resposta antes do BNM. A resposta só
começa a diminuir quando pelo menos 75% dos receptores estão ocupados pelo BNM
e desaparece quando 90 a 95% estão ocupados. Não distingue tipo de bloqueio e
possui faixa clínica muito pequena,limitando sua utilidade.
2. Seqüência de quatro estímulos- realizada através de quatro estímulos supramáximos
de 0,1 a 0,3 com freqüência de 2 Hz. No bloqueio adespolarizante ocorre decréscimo
progressivo na amplitude (fadiga) proporcional à intensidade do bloqueio. Uma a duas
respostas indicam em geral bom grau de relaxamento cirúrgico. Tem como vantagem
não necessitar de controle, diferenciar o tipo de bloqueio e detectar o bloqueio
residual. O bloqueio pode ser avaliado pela relação da amplitude entre a quarta e a
primeira resposta da seqüência. O valor T4/T1 > 0,7 indica ausência de dificuldade
respiratória embora não previna aspiração.A capacidade de elevar a cabeça por 5 Seg.
está associada a T4/T1= 0,8.
Receptores bloqueados
100%
95%
90%
90%
80%
75%
% normal
0%
0%
10%
20%
25%
100%
Respostas à SQE
0
0
1
2
3
T4/T1 > 0,7
3. Estímulo tetânico – estímulo com freqüência maior ou igual a 30 Hz resulta em
contração mantida. Quanto maior a resposta menos fibras estão bloqueadas. No
bloqueio adespolarizante com estímulos isolados após estímulo tetânico observamos
aumento da resposta contrátil (potenciação pós-tetânica).
4. Dupla rajada ou Double-burst- avalia bloqueio residual com precisão. Consiste em
duas rajadas de estímulo tetânico de 50 Hz separadas por 750 milissegundos. No
músculo parcialmente paralisado por BNM adespolarizante a segunda resposta é mais
fraca que a primeira.
A reversão farmacológica dos BNMs adespolarizantes é feita com a utilização dos
anticolinesterásicos, cuja função é aumentar a concentração da ACh na junção
neuromuscular através da inibição da acetilcolinesterase. Alguns fatores interferem na
velocidade de reversão do bloqueio, tais como:
1. Grau do bloqueio – quanto mais profundo o bloqueio, maior o tempo para a
reversão.
2. Tipo de antagonista – a neostigmine é mais eficaz
3. Tipo de BNM – bloqueadores de ação mais curta são revertidos de modo mais fácil
4. Idade – crianças necessitam de menores doses
5. Temperatura – hipotermia dificulta a reversão
6. Distúrbios ácido-base e hidroeletrolíticos – acidose respiratória impede a reversão
completa do bloqueio principalmente com PCO2 acima de 50 mmHg. Hipocalcemia
e hipermagnesemia potencializam o bloqueio.
7. Interação com drogas – agentes inalatórios potencializam o bloqueio. Antibióticos
aminoglicosídeos interferem na reversão e prolongam os efeitos dos
bloqueadores. Anestésicos locais também potencializam os efeitos dos
BNMs.Bloqueadores de canais do cálcio e magnésio também prolongam a ação
dos BNM.
Neostigmine - provoca inibição reversível da acetilcolinesterase por antagonismo
competitivo. Causa efeitos muscarínicos e nicotínos pela ação da ACh acumulada.
Causa bradicardia e hipotensão prevenidas pela atropina. Causa ainda salivação,
aumento de secreções e da motilidade intestinal. Sua ação ocorre após 3 minutos
com pico aos 8 minutos. Dose = 0,04 mg/Kg.
Classificação dos Bloqueadores Neuromusculares
Grupo químico
aminoéster
Benzilisoquinolina
“
“
aminoesteróides
“
“
Tipo de
bloqueio
despolarizante
adespolarizante
“
“
“
“
“
agente
succinilcolina
atracúrio
Latência
(min.)
1 – 1,5
2-4
Duração
(min.)
5-8
30-60
cisatracúrio
mivacúrio
pancurônio
rocurônio
vecurônio
2-4
2-4
4-5
1-2
1-2
30-60
12-20
120-180
30-60
60-90
1. Succinilcolina- agente despolarizante de início de ação rápido e duração
ultracurta, sendo rapidamente hidrolisada pela colinesterase plasmática. Pode
causar bradicardia em crianças, taquicardia , hipercalemia (risco em queimados,
paraplégicos, politraumatizados, insuficiência renal ), mialgias e hipertensão
ocular e cerebral. Pode causar hipertermia maligna. Dose=1 a 1,5mg/Kg IV
2. Atracúrio - agente adespolarizante de ação intermediária com metabolização
pela reação de Hofmann, uma degradação dependente de pH e temperatura e
hidrólise por esterases não específicas.Causa liberação de histamina.Dose= 0,5
mg/Kg IV
3. Mivacúrio- bloqueador de curta duração revertido por hidrólise pela
pseudocolinesterase. Libera histamina e sua ação está prolongada durante
circulação extracorpórea. Dose=0,25 mg/Kg.
4. Cisatracúrio agente de ação intermediária com metabolização Hofmann
(depende de pH e temperatura). Causa limitada liberação de histamina.
Dose=0,05 a 0,1mg/Kg.
5. Pancurônio- agente de ação prolongada que causa aumento da freqüência
cardíaca, do débito e da pressão arterial por estímulo ganglionar e bloqueio
muscarínico. Sua eliminação depende das vias renal e hepática. Dose=0,08mg/Kg
6. Vecurônio – bloqueador de ação intermediária que não causa liberação de
histamina nem efeito vagolítico. É excretado pela bile principalmente. A
diminuição de albumina aumenta a fração livre e hipotermia prolonga os efeitos.
Dose=0,1mg/Kg.
7. Rocurônio-agente de ação intermediária de rápido início de ação devido a sua
menor ligação protéica a maior difusão da droga do plasma para receptores
sinápticos. Apresenta leve
ação vagolítica e
possui excreção
biliar.Dose=0,6mg/Kg