Terminologia e RES 3

Dra Jussara Rötzsch
Fundação OpenEHR
Outubro, 2011
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Mudança de paradigma da atenção à saúde
RES
Terminologias
Desafios para a incorporação de
terminologias no RES
SNOMED-CT
Ligação da Terminologia com o RES
Outubro, 2011
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O paradoxo da Medicina
Avanços na Medicina:
Medicamentos
Tecnologia
Educação
Aumento das doenças crônicas e
doenças ligadas ao
envelhecimento da população e
estilos de vida:
Câncer
Diabete
Doenças cardiovasculares
Depressão
Doenças neurológicas
Doenças articulares....
1940
Medicina avançou mas estamos mais
doentes.
2012
"Os
problemas significativos que
enfrentamos não podem ser
resolvidos no mesmo nível de
pensamento em que estávamos
quando os criamos." (Albert
Einstein)
Mudança de paradigma
Papel
Modelo atual
Modelo de futuro
Sistema de Saúde
Combater doenças
Manter e melhorar saúde
e bem estar
Médicos
Responsáveis pela
assistência ao paciente
Colaboradores do
cuidado do paciente
Pacientes
Receptores passivos
Participantes ativos
Informações em saúde
Fragmentadas e
episódicas
Integradas e
longitudinais
Papel da TI
Suporte às tarefas
PRODUÇÃO DE
CONHECIMENTO
Mudanças de paradigma requerem: investimento,
inovação e ferramentas modulares e extensíveis
Sistema de saúde baseado em resultados
Seguro ‫ ׀‬Efetivo‫ ׀‬Centrado no paciente ‫ ׀‬Eficiente ‫ ׀‬Equitativo ‫ ׀‬Oportuno
Regulação do acesso
Uso da tecnologia de informação e
saúde de forma útil e relevante
Indicadores de Qualidade
Experiência vivida pelo paciente
Atenção Básica
O papel do RES na transformação
Farmácias
Integração das
Informações
Laboratórios e
centros de
imagem
Paciente
Fontes pagadoras
Sistemas Nacionais (SIM,SINASC, SINAN, SIS-PNI,
SICAM, SIAH,etc)
Profissionais
de saúde
Hospitais/
UBS, etc
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Profissional de saúe
Paciente
RES
Usos secundários
reutilização
t1
Ensaio
Clínico
t2
Notificação
de segurança
e efeitos
Adversos
(NOTIVISA
Vigilância à
Saúde
(desidentificação)
t3
Apoio à
decisão
t4
Análise
da utilizaçãoTABNET
t6
t5
Gestão
Fatura
mento
“Para os profissionais de saúde serem capazes de
enviar e receber dados numa forma compreensível
e utilizável, tanto o remetente quanto o receptor
devem compartilhar terminologias clínicas
comuns, para descrever, classificar e codificar
termos médicos e conceitos. A utilização de
terminologias clínicas padronizadas facilita coleta
eletrônica de dados no local de atendimento,
obtenção de informações e conhecimento
relevantes e reutilização dos dados para múltiplas
finalidades (p. ex. vigilância à saúde, apoio à
decisão clínica, notificações para segurança do
paciente).
[Institute of Medicine 2003 report, Patient Safety: Achieving a New Standard for Care
P14-15 (OC)]
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• Terminologia é a interface entre as pessoas e os
computadores
• As principais aplicações de terminologias clínicas e
sistemas de codificação é o RES e mensagens entre
sistemas de informação clínica.
• Terminologia serve para se definir o “ sentido da
informação”. Isto é, torna dados em informações mediante a
aplicação de regras semânticas
• Requisito essencial para tradução e agregação de dados
• É o requisito mais importante para a interoperabilidade entre
sistemas
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Barreira
semântica
Barreira física
Terminologias
Prontuários em
papel
Scan,
transcrição
Codificação da
Informação
Prontuário
automatizado
RES
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Níveis de interoperabilidade:
◦ Sintática: estrutura da mensagem HL7, xml schema
◦ Narrativa : CDA
◦ Semântica: Modelo de Referência de Informação (RIM,
OpenEHR), Terminologias, Ontologias
◦ (Dolin& Alschuler, JAMIA, Janeiro de 2011)
Interoperabilidade semântica é a habilidade de
se importar enunciados de outro computador
sem uma negociação prévia ( sem de-para) e
fazer suas ferramentas de consulta ( BI), suporte
à decisão e regras de negócio trabalharem com
esses enunciados (sem necessidade de
transformação)
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Terminologia clínica é um conjunto padronizado de
conceitos (e seus sinônimos) para o registro de
eventos e intervenções de saúde, de forma detalhada
o suficiente para o suporte ao processo de cuidado
em saúde, o suporte a decisão, à pesquisa clínica e a
melhoria da qualidade da atenção a saúde; e que
possa ser mapeado para outras classificações e
sistemas de códigos com fins epidemiológicos,
administrativos, regulatórios e fiscais.
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Existem dois tipos de terminologias padrão utilizadas na área de saúde
Terminologia de interface
◦ É aquela utilizada pelos profissionais de saúde para o registro de
informações. Usualmente um sistema de saúde utiliza múltiplas
terminologias de interface e estas possuem grande importância
pois facilitam a entrada direta de dados nos sistemas de
informação.
Terminologia de referência
◦ Pode ser definida como o conjunto de termos para os quais as
informações registradas através do uso das terminologias de
interface são mapeadas. Seu uso possibilita que informações
geradas pelo uso de diferentes terminologias de interface possam
ser comparáveis, agregadas e reutilizadas.
◦ Terminologias clínicas de referência são indispensáveis para a
interoperabilidade semântica, o “holy grail” do compartilhamento
da informação
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Outros usos secundários: Case-mix,
fsaturamento (DRGS, CMGs)
Principalmente com
Classi
ficações
Agrupamento
do caso ou
do paciente
Codificação
Classificação
Classificações
Estatísticas
Usos secundários, como avaliação
de desempenho e qualidade,
pesquisas, relatórios epidemiológicos
e estatísticos ex CID-10, CIAP
Prescrição
Uso primários de dados,
como consultas ,
recuperação e comunicação
Ex: SNOMED, GALEN
Sistemas de Conceitos Compostos
(Multiaxiais ou formalizados)
Padronização
Coleta
Descrição
Detecção
Vocabulário Clínico e Terminologia
(Conceituação e denominação e
uso de conceitos de modo estruturado ou texto
livre)
Planos de
tratamento,
prescrições e
relatórios sobre
sinais e sintomas e
procedimentos
Processo de cuidado
(Observação, Avaliação, Instrução, Ação- Diagnóstico, Terapia)
Padronização de vocabulários controlados de acordo com a granularidade
Fonte: Information Technology Solutions for Healthcare, Springer, 2006, pag. 113
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Informações clínicas, mesmo nos prontuários eletrônicos, são
normalmente registradas pelo profissional de saúde em texto
livre, onde eles usam sua expressão e abreviaturas próprias.
Contexto complexo , dinâmico e evolutivo da atenção à saúde
Centenas de sistemas de codificação:
tabelas/nomenclaturas/classificações/ terminologias,
correlacionadas cadas uma a seus formatos próprios, rótulos,
ciclos de publicação, regras
Muitas aplicações heterogêneas que definem, criam e consomem
terminologias
Outros sistemas, que consomem as mesmas informações mas
usam diferentes códigos e formatos (outros modelos de
informação
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Diagnósticos/sinais e sintomas: CID10, CIAP-2, SNOMED
CT, MEDCIN....
Procedimentos: CBHPM, TUSS, Tabela SUS, DSM, CIDI,
SNOMED CT Read Codes...
Enfermagem: NANDA, NOC, NIC...SNOMED CT
Laboratório: CBHPM, TAB SUS, LOINC, SNOMED CT
Medicamentos: ANVISA, RXNORM, SINPRO, Tabela
SUS,SNOMED CT
Dispositivos Médicos: GMDN,UMDNS, SNOMED CT
Entre outras
TODA VEZ QUE SE PRECISA CODIFICAR NOVAS
INFORMAÇÕES A TENTAÇÃO DE CRIAR UMA NOVA
TERMINOLOGIA É GRANDE!!!!!
◦ RESULTADO: AS TERMINOLOGIAS SÃO FRAGMENTADAS E SE
SUPERPÕEM: DESPERDÍCIO DE TEMPO E DINHEIRO!
◦ A INTEROPERABILIDADE FICA COMPROMETIDA
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Não há uma única terminologia com a
profundidade e abrangência para representar
o amplo espectro do conhecimento médico.
Assim um conjunto integrado de
terminologias clínicas não-redundantes será
necessário para servir como a espinha dorsal
os sistemas de informação clínica e de
segurança do paciente."
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Em 1995 a SNOMED foi considerada a terminologia mais completa ,
devido sua natureza composicional quando comparada com o READ
Codes, do Reino Unido e a UMLS.
Em 2001 a fusão entre o SNOMED e o READ fez nascer uma
terminologia maior e mais abrangente, cobrindo todo os domínios da
saúde,
saúde o SNOMED CT, que passou a ser utilizado pelo NHS (britânico) e
pela Kaiser Permanente (plano de saúde americano)
O SNOMED CT é utilizado por vários sistemas e adotados em muitos
países que estão implantando sistemas nacionais, como Canadá,
Australia, Suécia, Singapura, EUA, entre outros.
Era uma terminologia proprietária o que dificultava sua adoção e o
processo de governança não existia. Hoje ela pertence à IHTSDO
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Antes
SNOMED
privado
Colégio
Rede- IHTSDO (2007)
Americano
Global (19 países, atualmente)
Patologistas
Cobrindo todo dominio da Saúde
LOINC, GMDN, CID, CIAP
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Doença cardíaca
Exame do coração
Achado miocárdico (achado)
251052000
Doença do coração (distúrbio)
56265001
Cardiopatia
Doença do coração
Doença do coração,NE
Doença do músculo cardíaco
Doença do Miocárdio
Doença cardíaca, NE
Doença do Miocárdio(distúrbio)
57809008
Morbis cordis
Enfarte do Miocárdio
Infarto do Miocárdio (disorder)
22298006
IAM
Infarto do coração
Ataque cardíaco
Infarto do miocárdio
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Diagnóstico de:
Risco de:
História familiar de:
Sem história de:
Idade/Data de inicio:
Data do diagnóstico:
Diagnosticado por:
Critério diagnóstico:
Idade/Data de remissão:
Gravidade:
Importância clínica:
Etiologia:
Exacerbação de:
Problemas relacionados:
44054006|Diabetes mellitus type 2
Terminologia sempre requer contexto para ter sentido
Realizado através do vínculo formal (binding)
de um sistema de códigos a um modelo de
informação.
O problema é que se coloca é como usar um
dado modelo de informação com um
determinado sistema de códigos, quando
geralmente um modelo de informação usa
vários sistemas de código e estes últimos são
utilizados por mais de um modelo de
informação (ex: RIM, OpenEHR).
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• RES e mensagens são estruturas de dados, "modelos de
informação".
• Ontologias são “ modelos de significado” de nossa
conceituação do mundo - de pacientes, suas doenças,
tratamentos, etc.
• A função dos modelos de informação é tornar possível para
especificar e testar a validade das estruturas de dados, de
forma a que possam ser trocadas e re-utilizados em diferentes
sistemas de informação.
• A função do modelo de significados é representar com
precisão (fidedignidade) o nosso entendimento do mundo
para que possamos inferir adequadamente sobre o mundo em
geral ou dos pacientes e suas doenças em particular. A
validade não exige precisão e solidez ou garantias, nem viceversa.
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Fonte :Koray Atalag
Clinical Knowledge Manager
= repositório internacional de
arquétipos
www.openehr.org/knowledge
Lançado em abri de 2009
Colaboração clínica – abordagem
Health 2.0
• Publicação & Governança de
arquétipos
• Traduções ; tabelas de domínio
terminologias ( binding)
•Federação de repositórios
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[email protected]
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