software - Telemedicina

TERMINOLOGIAS EM SAÚDE
Jussara M. P. RÖTZSCH
CIINFO/ABNT/ANS
Situação problema
Nos sistemas de informação de saúde atuais múltiplos
vocabulários , classificações e terminologias têm sido
utilizados para representar o conhecimento médico,
como o CID e outras classificações da OMS, as
terminologias nacionais e internacionais para vários
propósitos
A grande maioria desses vocabulários surgiu de forma
independente, sem a visão de compartilhamento e
integração
Para a interoperabilidade dos sistemas de informação é
necessário a integração desses vocabulários usando uma
metodologia de controle de qualidade que possa garantir
que os conceitos sejam identificados de forma unívoca e
possam ser processávei por computador
Premissas
• Terminologia é um software
– Terminologia é a interface entre pessoas e
computadores
– Reutilização da informação pela cadeia de saúde como
elemento chave
– Informação centrada no paciente
• Terminologia deve ter um propósito
– Sempre fazer a pergunta: Porque e para que precisamos
de terminologias?
• Tem que ser uma aplicação para alguém fazer algo por
outrem’
– Como vamos saber se isso funciona ou não ?
Idéias norteadoras
• Desambiguação de conceitos
– Terminologia, PEP, Esquemas de sistemas de
informação
– Conceitos, linguagem, Codificação, Indexação,
Interface do usuário
– Nível computacional, nível do usuário
• O Conhecimento é fractal!
– Sempre haverá mais detalhes a serem adicionados
– Por isso as terminologias têm de ser extensíveis
• Necessidade de suporte formal
– Conhecimento médico é muito grande para ser mantido
manualmente
• Extensibilidade requer regras
Software requer formalismo (rigor lógico)
Terminologias Clínicas
• Conjunto de termos padronizados, e seus respectivos
sinônimos, os quais, no contexto da prestação de
cuidados em saúde, possibilitam a representação de
sinais e sintomas, o registro de queixas do paciente,
do processo de saúde-doença, da intervenção em
saúde, dos resultados e dos diagnósticos, bem como
a tomada de decisão.
• Através do uso de terminologias clínicas um sistema
computadorizado pode registrar de forma consistente
as informações assistenciais o que permite uma
comunicação eficiente e sem ambigüidade, entre
diferentes organizações.
Usos da Terminologia
•
Clínicos
– Epidemiologia e avaliação da qualidade
– Reprodutibilidade/ Comparabilidade
– Indexação
• Software
– Reutilização !
– Integração e Comunicação ( Messaging) entre
sistemas independentes
– Autoria e configuração de sistemas
– Captura e indexação de dados ( interface
usuário)
– Indexação da informação e do conhecimento
(metadados, Rede )
História:
Origens das terminologias existentes
Epidemiologia
CID - Farr no século 19 (1860) to CID10 em 1989
Relatórios Internacionais de morbidade/mortalidade
ICPC (CIAP) - 1980s
Epidemiologia clinicamente validada (WONCA) da
atenção básica
BiblioteConomia
MeSH - NLM em torno de 1900 - Index Medicus & Medline
EMTree - Elsevier nos anos 50 - EMBase
Faturamento
ICD9-CM (Clinical Modification) 1980
10 x maior que o CID, objetiva o pagamento dos
prestadores no sistema de seguros americanos
(MEDICARE, MEDICAID, seguros privados)
Sistemas terminológicos tradicionais
•
Criados por pessoas para ser utilizados e interpretados por pessoas
(Codificadores)
– Maior parte do conhecimento implícito em rúbricas
• Necessita conhecimento médico para ser utilizado de forma
inteligente
– Não foram contruídos pensando me se utilizar em
computadores
•
Publicados em papel para serem usados em papel
– Enumerados - top down listando todas as possibilidades
• Serial – Uso individual – Visão individual
•
Thesauri Hierárquico (abordagem semasiológica)
– Usando técnicas tradicionais de biblioteconomia (ISO 1087)
– Sem nehuma fundamentação lógica
•
Focados nos ‘termos’
– Linguagem e conceitos misturados
• Sinônimos, termos preferidos, etc causando confusão
História (2)
• Indexação de Patologia
– SNOMED 1970 a 1990 (SNOMED
Internacional)
• Primeiro sistema multiaxial
– Topologia, morfologia, etiologia, função
– Mais todo o mapeamento das doenças
no CID -9
• Sistemas de especialidades
– Sistemas hierarquizados
• ACRNEMA/SDM - Radiologia
• NANDA, ICNP… - Enfermagem
• CBHPM?
História (3)
• Primeira geração de sistemas de
informação em saúde
– Número de dígitos limitados e hard
coded
• Pensavam em reduzir a realidade para
salvar espaço em disco
• Modelados hierarquicamente usando o
CID para codificar doenças e para usar
administrativamente
• Uso por um único usuário
NOVOS USOS DO
COMPUTADOR
• Uso dos computadores para registrar o
prontuário médico
– Com entrada direta de dados pelo próprio
profissional de saúde
• Uso dos computadores para apoio à decisão
– Ted Shortliffe (MYCIN), Clem McDonald
(Computer based reminders).
• Aspiração para re-uso
– Centrando a informação no paciente
• NECESSIDADE DE UMA TERMINOLOGIA
MULTI-USO
Necessidade de remodelar os
sistemas de informação
De terminologias para pessoas para terminologias
para máquinas
Do papel para o software
Do uso inidividual para re-utilização múltipla da
informação adivinda de sistemas de informação
centrados no paciente
Da entrada por codificadores para a entrada direta
de profissionais de saúde
De -relatórios estatísticos pré-definidos por usuários
secundários (SIM, SINASC, ou sistemas de apoio,
etc) para relatórios mais confiáveis e tomada de
decisão baseada noS DADOS REAIS do paciente
Resumo dos problemas da
1a Geração : Sistemas
Enumerados
Hierarquias simples enumeradas
Lista de todas as possiblidades definidas antes
Não se adequa ao conhecimento fractal
Cohecimento implícito no código
Invisível para o software
Não há um consenso sobre os conceitos e como e onde classificá-los
Validade para indexação inconsistente
Difícil de ser utilizados na sua plenitude por profissionais de saúde, na
ponta
Não há suporte para a interface do usuário
Nçao permite criar e manter classificações grandes o suficiente que
abranjam os conceitos e seus
sinônimos
Cimino Desiderata (1)
• Orientação a conceitos
– Separar linguagem (termos) dos
conceitos (códigos
• Permanência dos Conceitos
– Nunca reutilizar um código (‘retire’-o)
• Identificadores sem significado semântico
• Polihierarquia
– Permitir que um único conceito seja
classificado de vários modos
– Gota pode ser tanto uma doença
metabólica como um tipo de
Cimino Desiderata (2)
• Definições Formais
– i.e ‘ser composicional’
• Rejeitar termos como ‘Não classificados em outra
parte’
– Permanência do conceito
• Granularidade Múltipla
– Órgâo , tecido, celula, molecular
– Grau de severidade, tipos, classes de doenças
– Crítérios clínicos especiais (modificador)
• Visãos múltiplas e consistentes
– Permitindo diferentes organizações da
terminologia
– e.g. funcional, anatômico, patológico, etc
Cimino’s Desiderata (3)
• Representar o contexto
– História Familiar, risco, fonte de
informação
• Permitir mudanças controladas (evolução)
• Reconhecer redundâcia (equivalência)
– ‘Carcinoma’ + ‘Pulmão ?=? ‘Carcinoma
do pulmão’
• Como vamos saber?
– Como o computador vai saber?
Solução da Geração 1
UMLS= Interlingua mais mapeamentos
Codificação e
Classificação
Decisionà
Suporte
support
decisão
Aplicação clínica
MeSH
ACRNEMA
UMLS
ONTOLOGIA
SNOMED
Axes
Medical
Registros
Records
Clínicos
MEGATERM
ICPC
Data
Entrada de
dados
entry
READ
OPCS
ICD-9
ICD-10
UMLS
• Unified Medical Language System (UMLS) da US National
Library of Medicine
– Registro comum de vocabulários De facto
– Identificadores Unívocos de Conceitos (CUIs) and
Identificadores Léxicos Comuns (LUIs) criam uma
nomenclatura comum de fato
UMLS
• É um recurso valioso mas é um mapeamento de
termos existentes
• É para uso em pesquisa de literatura, não para
uso clínico (MeSH)
• Limitado para lidar com o conhecimento fractal e a
infinita possibilidades de combinações
• Não é extensível
• Não ajuda a reorganizar as terminologias para
reutilização
• Top down
– Informação ainda implícita
– Não pode ser utilizado na interface do usuário
para caprtura de dados
Geração 2-3
Sistemas Composicionais
Construir conceitos de peças (lego)
Permitir novas combinações (postcoordination)
Dicionário e Gramática, não livros de frases
Geração 1.5
• Sistemas Multiaxiais: SNOMED International
• Inflammação + Pulmão + Infecção +
Pneumococcus  Pneumonia Pneumocócica
• Pos-coordenação mas
– Rígido – limitado número de eixos/ capítulos
– Cada eixo tem os problemas da primeira geração de
sistemas enumerados
– Muito conhecimento ainda implícito
– Redundância/equivalência e erros não reconhecíveis,
podendo se associar nonsense
– Carcinoma + cabelo + Burro + Emocional  ????
– Extensiblidade limitada
– Reutlização limitada
– Ainda Top Down
Geração 2: Terminologias
Clínicas
Terminologia de Referência "vs" Terminologias de Interface
Terminologia de Referência = hierarquia enumerada de termos
formalmente definidos
Terminologia de Interface = estrutura de navegação para a
interface de usuário
"Denominando (terming)", "Codificação" e "Agrupamento"
Denominando - encontrando a seqüência lexical
Codificação - encontrando o código correto exclusivo (conceito)
Agrupamento - colocando códigos em groupos para fins
epidemiológicos ou outros
Interface
Terminology
Terminologia
de Saída
(CID,)
Terminologia
de Referência
Resumo de
alta… ..
Prontuário de
saúde
Generation 2.5 Composições Precoordenadas
SNOMED-RT (SNOMED-CT?)
Modelo lógico-formal para
classificação de uma lista fixa de
definições
Ontologia simples (7 links)
Ex: Terminologias derivadas do GALEN
UK Drug Ontology
Classificação de Procedimentos (OCPS)
Generation 2.5 Mais semântica
mas ainda uso limitado
Limites para a combinação
Limites para extensão, precisa de uma
ferramenta para isso (workbench)
Bottom up
Informação mais explícita
Critérios lógicos para lidar com erros e
redundãncia
Baseado em representação de
conhecimento (ontologias,conceitos) e
´logica de descrição
Suporte limotado para a coleta de dados e
apresentação na interface do usuário
Geração 3: Modelo de Post-Coordenação
Modelo formal de conceitos com restrições
desenvolvidas por softwares (CTS)
OpenGALEN - PEN&PAD/Clinergy™
Inflamação que tem Causa (Infecção a qual tem causa
(hasCause) Pneumococcus) 
PneumoniaPneumocócica  “Pneumonia
Pneumocócica”
Dicionário e gramática e não livro de frases prontas
Software e não dados
Fundamento lógico e ontológico
SNOMED CT-Babel Fish?
•
Douglas AdamsGuia dos Mochileiros
da Galáxia
• Nomenclatura Sistematizada de MedicinaTermos Clínicos;
• É uma terminologia clínica, sistematizada,
hierarquizada, composta de conceitos,
descrições e correlações, cujo o objetivo é
representar de forma precisa informações
no escopo da área de saúde;
• Concebida para utilização em registros
eletrônicos de saúde;
• Facilita a estruturação e a interoperabilidade
entre sistemas de informação;
• Permite a codificação, o armazenamento,
a troca e a agregação de dados clínicos;
Outros usos secundários: Case-mix,
fsaturamento (DRGS, CMGs)

palmente com
Classi
Agrupamento
ficações
Codificação
do caso ou do paciente
Classificação
Classificações
Estatísticas
Usos secundários, como avaliação
de desempenho e qualidade,
pesquisas, relatórios
epidemiológicos e estatísticos ex
CID-10,
Prescrição
Sistemas de Conceitos Compostos
(Multiaxiais ou formalizados)
Padronização

Descrição

Uso primários de dados,
como consultas ,
recuperação e
comunicação Ex:
SNOMED, GALEN
Coleta
Vocabulário Clínico e Terminologia
(Conceituação e denominação e
uso de conceitos de modo estruturado ou texto livre)
Detecção
Processo de cuidado
(Observação, Avaliação, Instrução, Ação- Diagnóstico, Terapia)
Padronização de vocabulários controlados de acordo com a granularidade
Fonte: Information Technology Solutions for Healthcare, Springer, 2006, pag. 113
Planos de
tratamento,
prescrições e
relatórios sobre
sinais e sintomas e
procedimentos
Interface
Terminology
Terminologia
de Saída
(CID,)
SNOMED-CT
Resumo de
alta… ..
Prontuário de
saúde
Lógica de agregação por domínios
baseada em regra de negócios (Chris
Chute)
Suporte á decisão
e segurança do
paciente
Vigilância à Saúde
Faturamento e
Administração
Achado
s
Eventos
Procediment
oso
Pesquisa,
Avaliação de
Resultados e
São as terminologias suficientes?
•
Palavras, conceitos, sintomas,achados clínicos e
intervenções dependem do contexto
• Há várias formas de se representar o contexto
(modelos de informação, ex: HL7 v3, OPENEHR,)
• Conteúdo e estrutura das terminologias variam
consideravelmente
• Requisitos das terminologias, estratégias de
implantação e armazenamento dos sistemas
terminológicos variam também significativamente
• Há necessidade de padrões para o desenvolvimento
de um conjunto de ferramentas que possibilitem o
armazenamento, o mapeamento e a distribuição das
diversas terminologias existentes, assim como o
instrumental para o desenvolvimento de
metodologias para construção de conhecimento=
SERVIDOR DE TERMINOLOGIA
História Familiar de Câncer de
Mama
História Familiar de Acidente
Vascular Cerebral
História Familiar de
esquizofrenia
MODELO DE
TERMINOLOGA
CONTEÚDO EQUIVALENTE
História Familiar:
Câncer de Mama
Acidente Vascular Cerebral
Esquizofrenia
MODELO DE INFORMAÇÃO
•
IHTSDO
Abril de 2007 SNOMED CT foi transferido para o Internacional
Health Terminology Standards Development Organization, que
passou a ter os direitos sobre o SNOMED CT;
• IHTSDO é uma organização sem fins lucrativos estabelecida em
Copenhagen, Dinamarca;
• Países fundadores (Charter Members): Austrália
(NETHANational E-Health Transition Authority), Canadá
(Canada Health Infoway Inc.), Dinamarca (Danish National
Board ofHealth), Lituânia (Lithuanian Ministry of Health), Nova
Zelândia(New Zealand Ministry of Health), Suécia (Ministry of
Health and Social Affairs) , Holanda (Minister of Health,
Welfare and Sport), Estados Unidos (NML-National Library of
Medicine) e Reino Unido (NHS-National Health Service
Connecting for Health).
• Outros países que já aderiram: Chipre, Singapura, Espanha.
• Ao se associar país pode traduzir e tem acesso à todo as
ferramentas que estão sendo utilizadas, mas para isso tem de
pagar uma taxa de adesão e uma contribuição anual, além de
disponiblizar e manter a extensão no seu idioma e país
Centros de distribuição nacionais
Finalidade: oferecer uma central única com competência
para:
• Interface com o IHTSDO
• Interface com outros Centros
• Interface com todas as entidades dentro do território do
membro que têm interesse nos produtos ou negócios
da IHTSDO
• Gerenciar e controlar o uso dos ativos da
IHTSDO's no território do membro
• Interface com o apoio da organização em consonância
com as políticas IHTSDO, procedimentos e
regulamentos.
• Responsabilidade total para a distribuição e suporte de
Terminologia dentro do território do membro
O IHTSDO não tem obrigação de fazer ou fornecer
qualquer distribuição ou apoio.
Principais Produtos do IHTSDO
• SNOMED CT autoria, manutenção e distribuição
• Worbench:
1. grupo de ferramentas para autoria , mapeamento,
desenvolvimento e manutenção de subsets,crossmapping,
workflows, etc.
2. Ambiente colaborativo e oferece serviço de terminologia
(Appelon) através de uma plataforma parausuários de
todo mundo que trabalham com o SNOMED CT, a
Collabnet (CollabNet Subversion, CollabNet SourceForge
Enterprise, e CollabNet CUBiT).
3 Ferramenta de suporte: também esforço colaborativo,onde
a CollabNet Inc. oferece suporte primário e a Health
Language, Inc. o de segunda linha, além de treinamento
na workbench
IHTSDO-Harmonização
• LOINC e IFCC-IUPAC
Projeto desenvolvido desde abril de 2009 e em 02 de
outubro foi definido que o SNOMED adotará o LOINC
no subset de laboratórios
• OMS
Intensa discussão com o nível gerencial da OMS, com
um acordo já firmado (mas ainda não assinado), onde o
SNOMED CT será a terminologia de referência para o
CID- 11 e já está sendo feito o mapeamento para o CID10
• WONCA
Assinado acordo, o subset de atenção Básica será
realizado a partir do CIAP v2
Harmonização 2
•
Harmonização em perspectiva com um
consórcio industrial
Continua Alliance que tem ~200
fabricantes de OPME
Significa ligação com IEEE 11073 10101
[e provavelmente GMDN]
• Harmonização com CEN/ISO (acordo de
Viena)
• OpenEHR
Assinado um acordo de intenções e
discussões em conjunto foram iniciadas
O Brasil e a ITHSDO
• Delegação foi à Conferência em Bethesda em outubro
de 2009 com a proposição de se tornar membro
• A definição da estratégia de tradução e sobre os Centro
de Distribuição Nacional será discutida pelo subcomitê
subcomitê de terminologia da CIINFO, composto por
profissionais de saúde e especialistas em terminologias)
• CIINFO ( criada pela portaria Ministerial 327, de fev.
2009 e reeditada em outubro de 2009, a qual, seguindo
as diretrizes do programa E-ping, tem como uma
dasatribuiçõesestabelecer padrões de
interoperabilidade em informações e informática em
saúde para o Governo Federal)
• No entanto as prioridades é de dar apoio aos casos de
uso dos sistemas de informação definidos chave para a
implantação do RES e para a regulação do setor
sa(atenção básica e complexos reguladores, aí
incluindo vigilância à saúde)
A opção brasileira se fundamenta
em
•
•
•
O modelo de interoperabilidade deve promover a
integração das informações e dos serviços da Saúde
Suplementar e do Sistema Único de Saúde. Essa
integração passa necessariamente pela definição do
modelo de informação, construção conjunta dos
padrões, das mensagens e da terminologia utilizada nas
informações clínicas.
A coleta de informações deve seguir o fluxo do paciente,
sendo coletada uma vez e reutilizada pelos usuários
secundários, ou seja na porta de entrada do paciente no
sistema,
As centrais de regulação dos serviços de alto custo ou
alta complexidade do SUS, bem como a gestão das
operadoras sobre a atenção especializada devem ser
objeto de integração visando a otimização dos recursos
disponíveis no país. Para isso, precisamos utilizar a
informação e os meios disponíveis para isso.
Obrigada!
Perguntas?
[email protected]