TCC Amanda Lou dos Santos
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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM E LICENCIATURA AMANDA LOU DOS SANTOS PERFIL DE PESSOAS COM DOENÇA FALCIFORME EM UMA UNIDADE DE EMERGÊNCIA: implicações para o cuidado de enfermagem Niterói- RJ 2014 1 AMANDA LOU DOS SANTOS PERFIL DE PESSOAS COM DOENÇA FALCIFORME EM UMA UNIDADE DE EMERGÊNCIA: implicações para o cuidado de enfermagem Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Coordenação do Curso de Graduação e Licenciatura em Enfermagem da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Título de Enfermeiro e Licenciado em Enfermagem. Orientadora: Profª. Drª. Fátima Helena do Espírito Santo Niterói, RJ 2014 2 AMANDA LOU DOS SANTOS PERFIL DE PESSOAS COM DOENÇA FALCIFORME EM UNIDADE DE EMERGÊNCIA: implicações para o cuidado de enfermagem Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Coordenação do Curso de Graduação e Licenciatura em Enfermagem da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Título de Enfermeiro e Licenciado em Enfermagem. Aprovado em 03 de Dezembro de 2014. BANCA EXAMINADORA ______________________________________________________________________ Profª Drª. Fátima Helena do Espírito Santo – Orientadora _______________________________________________________________________ EnfaMndaElvira Maria Martins Siqueira de Carvalho- 1ª Examinadora ______________________________________________________________________ Prof Msc Luiz dos Santos- 2º Examinador ______________________________________________________________________ Enfa Marcela Layla Tormen da Cruz– Suplente Niterói - RJ 2014 3 Dedico este trabalho a Deus que me guiou até aqui. E a minha família, principalmente minha querida mãe Mércia. 4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por tudo que me proporcionou, pelas conquistas, pelas superações, pela força, pelos desafios e por estar sempre olhando por mim. Ao meu querido pai Adilson, que mesmo estando ao lado do Senhor, sempre esteve do meu lado olhando por mim e eternamente estará no meu coração, me dando força em momentos que mais precisei e me protegendo. Minha querida e amada mãe Mércia, meu irmão Vítor e ao Marcelo, por acreditarem em mim, pela força, pelo carinho, pelas orações, pela dedicação e pelo amor incondicional. Aos meus queridos avós Fernanda, Lindinalva, José e Arthur, pelas orações, pelas preocupações, por todo carinho e amor que vocês me deram nessa dura caminhada. Ás minhas queridas tias Célia e Valda, pelo apoio, pelo incentivo e por acreditar na minha capacidade de superar meus limites. Ás minhas primas lindas Malu, Betinha, Ketilla, Déia e Nandinha, pelas risadas, por me apoiarem sempre e nunca se esquecerem de mim. Aos meus primos Franco, Léo, Serginho, Lipe, Luquinhas, Titinho e Nando por sempre acreditarem em mim e me mostrar o quanto sou querida por todos. Aos meus tios Ailton, Penha e Patrícia; e aos meus primos Priscila, Júnior, Gabriel e Robertinho que mesmo estando longe sempre torceram por mim. A querida Rosa e Bruno por sempre mostrar que se importavam mesmo estando longe Aos meus amigos da “vila” Lorrana, Patrícia, Priscila, Lia, Lídia, Lívia e Óton pelas risadas, pelas bobeiras, pelas viagens, passeios, por nunca se esquecerem de mim mesmo eu estando longe, por me apoiarem, por me escutarem e pela torcida. Aos meus queridos amigos do SMCE, Elisângela, Paloma, Elson, Fernandes e Winner que nunca me abandonaram mesmo seguindo rumos diferentes. A minha gravidíssima amiga Fernanda Lopes, pelos “xingamentos”, pelos “elogios carinhosos”, pelas brincadeiras, pela confiança e por acreditar em mim mesmo estando distante. A um grande amigo Vitor Teixeira, pela ajuda durante esses anos, pela força, pelos ensinamentos, por me escutar, por me ajudar nos momentos mais difíceis, pelos “puxões de orelha”, em muitas vezes dizer coisas que não queria ouvir mais que me ajudaram muito, pelo carinho e pela grande amizade. 5 A todas as meninas que passaram pela “República Tcheca” nesses 5 anos de faculdade em especial a Bruna Lopes pelas “dancinhas”, a Julia Tavares pelas risadas, a Déborah Napoli pelas longas conversas, a Vanessa Baptista pelo companheirismo, a Dani Andrade pelas brincadeiras, a Vivian Manhães pelo incentivo de ir para a academia e a Priscila Dantas pelos “sertanejos”. A minha querida Tia Fátima, por ter me dado um “teto pra morar”, pelas conversas, pelos ensinamentos, pela força, pelo apoio, por acompanhar nossa luta diária e por acreditar na minha capacidade de vencer. A minha “linda tão linda Valquíria”, pelos ensinamentos, pelas dicas, pelas risadas, pelos filmes, pelas conversas, pelos “jantares” e principalmente por acreditar em mim. As minhas queridíssimas mais que amigas Juliana Pelluso e Jessica Fernandes, por me aturarem por 5 anos, pelas brincadeiras, pelas risadas, pela “caídas nas escadas”, pelas “coreografias famosas”, pelo “nescauzinho” de todas as noites, pelas longas conversas, pelas noites mal dormidas, pelos desesperos e principalmente pela grande amizade que vocês me ofereceram nesses últimos anos. A minha querida vizinha e amiga da “super via” Natália Jacob, pelas conversas, pelas brincadeiras, pelas risadas, pelos conselhos e pela grande amizade. A minha linda “pichuquinha” Martha Tudrej, pelos abraços, pelo carinho, pelas conversas, pelas brincadeiras, por me ouvir, pelos conselhos e por sempre acreditar em mim. A minha mais linda e rica amiga e irmã Marcela Tormen, pelo companheirismo, pelo amor, pelo carinho, pelos “puxões de orelha”, pela sua querida mãe (Tia Marilene) “emprestada”, pela força, pelas conversas, pelos conselhos, pelas risadas, pelo apoio, pelos momentos de surtos, pelo “energético”, pelas noites acordadas e o mais importante, por me oferecer tanta ajuda nos momentos que mais precisei e por não me deixar cair. Aos meus grandes amigos que a UFF me deu, Allan Maia, Cláudia Abreu, Joyce Esteves e Daiane Carvalho, pela companhia diária, pela longa trajetória, pelos “assina pra mim”, pelos trabalhos em grupo, pelo desespero, pelas voltas no Plaza e principalmente pela amizade. A todos os acadêmicos de enfermagem que contribuíram para a minha formação, em especial Déborah Marinho, Amanda Travassos, Amanda Fraga, Dayane Knupp, Ana Regina Azevedo, Janaína Souza, Ana Cláudia Lima, Fernanda Portugal,Isabelle Andrade, Maria Anália, Ana Paula Tavares, Eliseu Lemos e Clarice Frontelmo. As minhas “luluzinhas” Lorena Smith e Camila Moura, pelas risadas, pelas brincadeiras, pelas fofocas, pelos incentivos, por sanarem minhas dúvidas de emergência, por compartilharem momentos de alegria e desespero, pelo apoio, pela força e principalmente pela linda amizade que construímos principalmente nessa reta final. A minha querida amiga e companheira Elvira Carvalho, por me ajudar nessa fase final, pelas brincadeiras, pelos ensinamentos e pela força. A minha lindíssima e maravilhosa orientadora Fátima Helena, pelos ensinamentos, pela força, pela ajuda, pela amizade, pelos conselhos, pelas oportunidades, pela paciência, por acreditar em mim, por 6 corrigir meus trabalhos em cima da hora, pelas longas conversas, pelas brincadeiras, pelas risadas, por me mostrar o quanto sou capaz e por me fazer amar o que eu faço. Aos professores e monitoras de ESAI I, pela amizade, pelo trabalho em equipe, pela experiência, pelos ensinamentos e pela paciência de ensinar. Ao querido professor Luiz dos Santos pelos ensinamentos, pelas brincadeiras e pela grande amizade. A todos os professores que passaram pela minha formação acadêmica, em especial André Braga e Simone Rembold, pelos ensinamentos e pela amizade. A todos os funcionários da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa pela dedicação. A turma da Pós-graduação em Gerontologia 2014, pela união, pelo trabalho em equipe e pelos ensinamentos. A todos os profissionais e pacientes do Hospital Universitário Antônio Pedro, da UPA-CGII, do setor de UTI/Adulto do Hospital Estadual Rocha Faria, do Hospital Federal de Bonsucesso e da Clínica da Família David Capistrano Filho, pela paciência e pelos ensinamentos. E a todos que de alguma forma me ajudaram, me incentivaram e acreditaram que eu chegaria até aqui, meu muito Obrigado! 7 “A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho original”. Albert Einstein 8 RESUMO A Doença Falciforme é uma doença genética de origem multicêntrica, com maior incidência no Brasil na região nordeste. Pessoas com Doença falciforme passam por diversas situações de emergência na vida vujas causas mais comuns são: febre, crises dolorosas, sequestro esplênico, acidente vascular cerebral (AVC) e priapismo. A assistência de enfermagem a pessoa com Doença Falciforme começa desde o nascimento até a fase adulta e visa melhorar a qualidade de vida prevenindo complicações e internações. Este estudo tem como objetivos: conhecer o perfil de pessoas com Doença Falciforme internadas em uma unidade de emergência; caracterizar o perfil de pessoas com Doença Falciforme internadas em uma unidade de emergência e identificar as demandas de cuidado de enfermagem de pessoas com Doença Falciforme internadas em uma unidade de emergência. Trata-se de estudo quantitativo realizado na unidade de emergência de uma instituição estadual pública de referência no tratamento de doenças hematológicas localizada na Cidade do Rio de Janeiro. A produção de dados foi desenvolvida entre os meses de abril e junho de 2014 mediante análise documental de 60 prontuários de pessoas com Doença Falciforme internadas na referida unidade nesse período. Os dados apontaram que as pessoas com doença falciforme internadas na unidade de emergência do cenário do estudo são predominantemente do sexo masculino, negros, nascidos no Rio de Janeiro, adultos jovens, entre 20 a 29 anos, solteiros, maioria com nível de ensino fundamental incompleto, sem filhos, procedentes da residência, moradores da baixada fluminense da zona oeste do Rio de Janeiro; a maioria reside em casa própria com a família, possui renda de 1 a 2 salários mínimos, não ingerem álcool, nem tabaco e outras drogas. Dentre os motivos de internação o mais encontrado foi a ocorrência de dor e o número de reinternações no último ano variou de 3 a 4 vezes, com intervalo entre a última internação e a atual de menos de 1 mês e 30 dias e o serviço utilizado mais utilizado no intervalo das internações foi o serviço de emergência. Os participantes realizam acompanhamento ambulatorial e o tempo de tratamento da DF foi de 10 a 29 anos. Dentre as alterações do exame físico mais descritas nos prontuários destacou-se pele e mucosas hipocoradas e dos níveis pressóricos. Constatou-se que, embora muitos registros dos prontuários estivessem incompletos, os dados levantados indicam que existe uma demanda de cuidado na perspectiva da educação em saúde para manutenção e promoção da saúde, entretanto para isso é fundamental estabelecer estratégias de participação ativa da pessoa com doença falciforme como protagonista do próprio cuidado em consonância com metodologias ativas de promoção da saúde mediante atividades de grupo sob coordenação da enfermeira, elemento facilitador no processo de conscientização da pessoa acerca da tomada de decisão quanto as ações de autocuidado para preservação da saúde e autonomia na realização das atividades de vida diária e melhoria da qualidade de vida. Portanto, considerando que a pessoa com Doença Falciforme necessita de cuidados contínuos de saúde, é fundamental que a enfermagem registre detalhadamente sua avaliação acerca das condições de saúde da pessoa, para estabelecer um plano de cuidados de enfermagem individualizado, adequado as suas expectativas e necessidades. Palavras-chave: Enfermagem, Doença Falciforme, Cuidados de enfermagem. 9 ABSTRACT The Sickle Cell Disease is a genetic disorder of multicentric origin, with the highest incidence in Brazil in the Northeast. People with sickle cell disease undergo various emergency situations in life vujas most common causes are: fever, painful crises , splenic sequestration , cerebrovascular accident (CVA ) and priapism. Nursing care the person with sickle cell disease starts from birth to adulthood and to improve the quality of life by preventing complications and hospitalizations. This study aims to: know the profile of people with sickle cell disease admitted to an emergency room; characterize the profile of people with sickle cell disease admitted to an emergency unit and identify the nursing care demands of people with sickle cell disease admitted to an emergency room. This is a quantitative study in the emergency department of a public state institution of reference in the treatment of hematologic malignancies located in the City of Rio de Janeiro. The production data was developed between the months of April and June 2014 through documentary analysis of medical records of 60 people with sickle cell disease admitted to the unit during this period. The data showed that people with sickle cell disease admitted to the emergency unit of study setting are predominantly male , black , born in Rio de Janeiro , young adults, between 20 and 29 years old , single , most with incomplete primary education level without children , coming from the residence, Baixada Fluminense residents of the west Zone of Rio de Janeiro ; most live in their own home with his family , has income 1-2 times the minimum wage , do not drink alcohol or tobacco and other drugs. Among the reasons for hospitalization as found was the occurrence of pain and the number of readmissions in the last year ranged from 3 to 4 times with an interval between the last hospitalization and the current of less than 1 month and 30 days and the service used more used in the range of admissions was the emergency service. Participants perform outpatient clinic and the DF treatment time was 10 to 29 years. Among the changes the physical examination described in more records stood out were pale skin and mucous and blood pressure levels. It was found that although many medical records were incomplete , the data collected indicate that there is a demand care with health education to maintenance and promotion of health , however it is essential to establish active participation strategies of people with disease sickle as protagonists of their own care in line with active health promotion methods through group activities coordinated by nurse facilitator in the person's awareness about process of decision making as the self-care actions to preserve the health and autonomy in the conduct activities of daily life and improve quality of life. Therefore, considering that the person with sickle cell disease need for continuing health care, it is essential that nursing detail record their judgments about the health of the person, to establish an individualized nursing care plan matches your expectations and needs. Keywords: Nursing; Sickle Cell Disease; Nursing Care 10 LISTA DE SIGLAS, ABREVIATURAS E SIMBOLOS AF – Anemia Falciforme ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária AVC – Acidente vascular cerebral CEP – Comitê de Ética e Pesquisa CF – Capacidade Funcional CH – Concentrado de Hemácias CMS – Conselho Municipal de Saúde CNS – Conselho Nacional de Saúde CVO – Crise vaso-oclusiva DF – Doença Falciforme dg – Decigrama ESAI I – Enfermagem na Saúde do Adulto e do Idoso 1 EVN – Escala Verbal Numérica FC – Frequência Cardíaca FR – Frequência Respiratória Hb - Hemoglobina HbA - Hemoglobina A HbC - Hemoglobina C HbD - Hemoglobina D HbE - Hemoglobina E HbF - Hemoglobina fetal HbS - Hemoglobina S HbSC - Hemoglobina SC HbSD - Hemoglobina SD HbSG - Hemoglobina SG 11 HbSS - Hemoglobina SS HbSth - Hemoglobina S-Talassemia HUAP – Hospital Universitário Antônio Pedro IASP – Associação Internacional para Estudos da dor IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IMC – Índice de Massa Corpórea mg – Miligrama MMII – Membros Inferiores MS – Ministério da Saúde NHB – Necessidades Humanas Básicas OMS - Organização Mundial da Saúde PA – Pressão Arterial PNAISH – Política Nacional de Atenção Integral a Saúde do Homem PNSIPN – Política Nacional de Saúde Integral da População Negra PNTN - Programa Nacional de Triagem Neonatal POP - Protocolo Operacional Padrão PTN - Programa de Triagem Neonatal SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem SASH – Sistema de Administração do Serviço de Hematologia SNC – Sistema Nervoso Central SO2 – Saturação de Oxigênio STA – Síndrome Torácica Aguda SUS – Sistema Único de Saúde Tax – Temperatura TMO – Transplante de Medula Óssea UE – Unidade de Emergência UFF – Universidade Federal Fluminense 12 LISTA DE TABELAS, GRAFICOS E FIGURAS Tabela I: Classificação da pressão arterial (>18 anos).............................. 74 Tabela II: Valores normais da pressão arterial por idade ........................... 75 Tabela III: Valores normais da frequência respiratória ............................... 75 Tabela IV: Valores normais da frequência cardíaca .................................... 75 Tabela V: Valores normais da temperatura ................................................. 76 Tabela VI: Classificação IMC ..................................................................... 80 Figura I: Escala Visual Numérica ................................................................ 82 Figura II: Escala Visual Analógica .............................................................. 82 Figura III: Escala de faces de dor ................................................................ 82 Gráfico I: Sexo ............................................................................................. 38 Gráfico II: Raça ........................................................................................... 40 Gráfico III: Naturalidade ............................................................................. 41 Gráfico IV: Nacionalidade ........................................................................... 41 Gráfico V: Idade .......................................................................................... 42 Gráfico VI: Escolaridade ............................................................................. 43 Gráfico VII: Estado Civil ............................................................................. 44 Gráfico VIII: Número de Filhos .................................................................. 45 Gráfico IX: Procedência............................................................................... 47 Gráfico X: Local de Moradia ....................................................................... 48 Gráfico XI: Tipo de residência .................................................................... 48 Gráfico XII: Cuidador .................................................................................. 49 Gráfico XIII: Moradia .................................................................................. 49 Gráfico XIV: Profissão ................................................................................ 50 Gráfico XV: Renda ...................................................................................... 51 Gráfico XVI: Álcool .................................................................................... 52 Gráfico XVII: Tabaco .................................................................................. 52 Gráfico XVIII: Outras drogas ...................................................................... 52 Gráfico XIX: Sono ....................................................................................... 53 Gráfico XX: Medicação para dormir ........................................................... 53 Gráfico XXI: Problemas para dormir .......................................................... 54 Gráfico XXII: Alimentação ......................................................................... 54 13 Gráfico XXIII: Ingesta hídrica ..................................................................... 54 Gráfico XXIV: Eliminações urinárias ......................................................... 57 Gráfico XXV: Eliminações intestinais ........................................................ 57 Gráfico XXVI: Alergia ................................................................................ 57 Gráfico XXVII: Tipos de alergia ................................................................. 58 Gráfico XXVIII: Risco de Queda ................................................................ 58 Gráfico XXIX: Sinais de hemorragia .......................................................... 60 Gráfico XXX: Transfusão sanguínea ........................................................... 61 Gráfico XXXI: Isolamento .......................................................................... 62 Gráfico XXXII: Tipo de Doença Falciforme ............................................... 64 Gráfico XXXIII: Motivo de internação........................................................ 65 Gráfico XXXIV: Local da dor...................................................................... 66 Gráfico XXXV: Número de reinternações .................................................. 67 Gráfico XXXVI: Intervalo entre a última internação e a atual .................... 68 Gráfico XXXVII: Serviço utilizado entre as internações ............................ 69 Gráfico XXXVIII: Acompanhamento de saúde .......................................... 70 Gráfico XXXIX: Tempo de tratamento ....................................................... 71 Gráfico XL: Cirurgias recentes .................................................................... 72 Gráfico XLI: Tipo de cirurgias recentes ...................................................... 72 Gráfico XLII: Exame físico ......................................................................... 73 Gráfico XLIII: Sinais Vitais ........................................................................ 74 Gráfico XLIV: Lesões ................................................................................. 77 Gráfico XLV: Independência física ............................................................. 79 Gráfico XLVI: Capacidade funcional .......................................................... 79 Gráfico XLVII: Restrição física .................................................................. 79 Gráfico XLVIII: IMC .................................................................................. 80 Gráfico XLIX: EVN .................................................................................... 81 Gráfico L: Registro de orientação de enfermagem ...................................... 83 14 SUMÁRIO INTRODUÇÃO A motivação para a temática ...................................................................... 16 O Tema e sua contextualização .................................................................. 16 Objeto de estudo ......................................................................................... 19 Questão norteadora ..................................................................................... 19 Objetivos .................................................................................................... 19 Justificativa e Relevância ........................................................................... 20 CAPÍTULO I – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Conhecendo a Doença Falciforme ............................................................ 22 História .................................................................................................. 22 Incidência e prevalência .......................................................................... 22 Fisiopatologia .......................................................................................... 24 Diagnóstico .............................................................................................. 25 Quadro clínico ......................................................................................... 26 Tratamento .............................................................................................. 27 Políticas públicas ..................................................................................... 28 Enfermagem e a pessoa com Doença Falciforme ...................................... 29 CAPÍTULO II: METODOLOGIA Tipo de estudo ............................................................................................ 34 O campo de Estudo .................................................................................... 34 Produção de dados ...................................................................................... 34 Organização e análise dos dados ................................................................ 35 Aspectos Éticos .......................................................................................... 36 CAPÍTULO III: RESULTADOS E DISCUSSÃO Conhecendo a emergência do HEMORIO ................................................. 38 Conhecendo a pessoa com Doença Falciforme .......................................... 38 Perfil socioeconômico ............................................................................ 38 Variáveis do padrão de manutenção de saúde-prescrição ...................... 52 15 Variáveis do padrão de sono/repouso ..................................................... 53 Variáveis do padrão nutricional/metabólico .......................................... 54 Variáveis do padrão das eliminações ..................................................... 56 História da internação atual .................................................................... Demandas de cuidado de enfermagem da pessoa com Doença Falciforme 84 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................. 87 REFERENCIAS ....................................................................................... 89 APENDICES Apêndice A: Roteiro de Análise Documental ............................................ 100 ANEXOS Anexo A: Aprovação do CEP/HUAP/UFF ................................................ 103 Anexo B: Aprovação CEP/HEMORIO ...................................................... 104 16 INTRODUÇÃO A motivação para a Temática O interesse pelo tema deste estudo emergiu da experiência acadêmica na clínica de hematologia no Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) durante o ensino teórico prático da disciplina Enfermagem na Saúde do Adulto e Idoso I (ESAI I) do Curso de Graduação e Licenciatura em Enfermagem. Ao cuidar de uma pessoa comDoença falciforme internada na clínica de hematologia do referido hospital, tive a oportunidade de me aprofundar mais sobre essa temática e conhecer sobre essa doença que tem grande incidência no Brasil e, desde então, passei a pensar em como a enfermagem pode atuar junto a essas pessoas, fornecendo orientações e conforto nos momentos mais difíceis, desenvolvendo um cuidado de acordo com suas necessidades frente ao desenvolvimento da doença, que muitas vezes leva a necessidade de sucessivas internações devido complicações decorrentes do seu desenvolvimento ao longo da vida dessas pessoas. Reforçando essa preocupação, Kikuchi (2007, p.332) ao falar sobre a assistência de enfermagem a pessoa com Doença Falciforme ressalta que: Os profissionais da enfermagem como agentes políticos de transformação social exercem papel relevante na longevidade e qualidade de vida das pessoas com doença falciforme. Assim, a importância da absorção de novos aprendizados, fazendo interface entre o biológico, social, educacional e as práticas cidadãs, visando prestar atenção de enfermagem qualificada aos familiares e pessoas com doença falciforme Isso porque, como define Araújo (2012, p.68): A doença falciforme é uma das alterações genéticas mais frequentes no Brasil e constitui-se em um grupo de doenças genéticas caracterizadas pela predominância da hemoglobina (Hb) S nas hemácias, sendo a anemia falciforme (Hb SS) o genótipo mais frequente. Nesse contexto, estima-se que tenhamos de 20 a 30 mil brasileiros com doença falciforme e, segundo a coordenação da Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doença Falciforme do Ministério da Saúde, é considerada como um problema que requer medidas de saúde pública (BRASIL, 2009). O termo Doença Falciforme (derivado do inglês sickle) engloba desordens sanguíneas de ordem genética, onde alterações morfológicas nos eritrócitos são provocadas pela presença de uma hemoglobina (Hb) HbS. No sentido de caracterizar a presença de hemoglobina S (Hb S), em estado de heterozigose ou homozigose (Hb SS), em associação com outras hemoglobinas (Hb C; Hb D; Hb E, etc), bem como situações associadas 17 (Talassemias), os termos doença falciforme e anemia falciforme são utilizados indiscriminadamente. Referências relacionadas ao termo anemia falciformes dizem respeito para a forma de doença que ocorre nos homozigotos (Hb SS). É importante ressaltar, que indivíduos heterozigotos (Hb AS) são identificados como portadores do Traço Falciforme, geralmente assintomáticos (BRASIL, 2008). A vaso-oclusão é um fenômeno isquêmico, imprevisível, que ocorre quando as hemácias falcemizadas obstruem a passagem do sangue pelos vasos, podendo ser precipitado por desidratação, infecções, baixos níveis de oxigênio decorrentes de grandes altitudes, exposição ao frio (CREARY, 2007), traumas e exercícios físicos extenuantes (PASSOS et al, 2010). A vaso-oclusão e a hemólise crônica são as principais responsáveis por danos aos órgãos dos pacientes falcêmicos (VAN BEERS, 2008). Esses eventos trazem como consequências clínicas a fadiga, fôlego curto e outras alterações das funções pulmonares, icterícia, dor, úlceras em membros inferiores, dano hepático e renal, priapismo, acidente vascular cerebral e alterações ósseas como osteonecrose e osteomielite, dentre outras. As lesões em órgãos vitais resultam em disfunções que culminam com morte prematura, tipicamente na quinta década de vida (ALVES, 2006) Sabe-se que na pessoa com doença falciforme a dor faz parte constante da evolução da doença e é a causa de múltiplas internações ao longo de vida dessas pessoas. A crise aguda de dor ou crise álgica manifesta-se comumente a partir dos 24 meses de vida e é responsável pela maioria dos casos de atendimento de emergência e hospitalização, assim como pela má qualidade de vida dos pacientes acometidos e, internações frequentes resultam em elevada mortalidade (BRASIL, 2012). A dor, entretanto, faz parte de muitas manifestações da doença falciforme (DF), podendo ser aguda ou crônica. Os episódios agudos são a síndrome torácica aguda (STA), colecistite, síndrome mão-pé (dactilite), priapismo, síndrome do hipocôndrio direito, sequestro esplênico e crise vaso-oclusiva (CVO). A dor crônica é devida a artrite, artropatia, necrose asséptica, úlceras de pernas, colapso de corpos vertebrais e síndromes neuropáticas. A Doença Falciforme teve sua origem na África e foi trazida ao Brasil pela imigração dos escravos e, atualmente se concentra mais no nordeste por ter uma maior quantidade de negros, mas devido à miscigenação, ocorre também em pardos e brancos (BRASIL 2002, p.10). O IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) junto com a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (2007) consideram-se negros a soma de pretos e pardos. O IBGE usa preto como classificação de cor ou raça nas pesquisas de censo 18 demográfico desde 1872, e para formar a classificação de negros, soma a população preta à população parda para a formação de um grupo. Por acometer mais negros é importante atentar para a discriminação dessas pessoas com Doença Falciforme durante um atendimento em uma unidade de saúde, pois “se o modo de cuidar reduz o usuário à doença, pode-se reforçar, por meio dessa prática, a discriminação racial e a desigualdade social” (BRASIL, 2008, p.7). De acordo com Brasil (2008, p.17): O Estado da Bahia apresenta a maior incidência da doença falciforme, sendo um doente para cada 650 nascimentos e um portador do traço falciforme para cada 17 nascimentos. Outros estados como Rio de Janeiro, a incidência é de um doente para 1.200 nascidos vivos. Pessoas com Doença Falciforme passam por diversas situações de emergência, durante a vida, por diferentes motivos das quais as causas mais comuns são: febre, crises dolorosas, sequestro esplênico, acidente vascular cerebral (AVC) e priapismo (BRASIL, 2002, p. 64). Assim, é fundamental que a equipe multiprofissional, dentre os quais o enfermeiro e sua equipe, tenham conhecimentos sobre a Doença Falciforme, para que diante de uma situação de emergência, possam intervir de maneira correta a fim de minimizar os problemas decorrentes da doença promovendo um cuidado adequado as suas necessidades. Nesse sentido, a assistência de enfermagem a essas pessoastem como uma das suas metas a orientação quanto ao autocuidado visando a prevenção de complicações e a manutenção da saúde mediante continuidade do tratamento e adequações no estilo de vida, ou seja: cuidar de si mesmo, buscar quais são as necessidades do corpo e da mente, melhorar o estilo de vida, evitar hábitos nocivos, desenvolver uma alimentação sadia, conhecer e controlar os fatores de risco que levam as doenças, adotar medidas de prevenção de doenças. Todas essas ações visam a melhoria da qualidade de vida (BRASIL, 2008, p.25). Portanto, conforme enfatizado por Martins, Moreira, Nascimento e Soares (2013, p.762): O cuidado propiciado a essa população deve oferecer assistência às necessidades físicas, apoio psicológico, além de incluir estratégias que ofereçam o autoconhecimento, o autocontrole e a participação ativa dessas pessoas no autocuidado. Portanto, quando os clientes apreendem as orientações e estas são seguidas, há manutenção da integridade estrutural e do funcionamento humano, situações que contribuem para o desenvolvimento e recuperação da saúde 19 A Doença Falciforme e suas complicações clínicas para seus portadores têm níveis hierarquizados de complexidade, num contínuo entre períodos de bem-estar ao de urgência e emergência (BRASIL, 2012). Dentre os eventos críticos que acometem essas pessoas estão: a síndrome torácica aguda, sequestro esplênico, anemia hemolítica, as infecções, e a mais comum entre todas que é a dor (CALDAS, 2010 p.15). Neste sentido a dor em doença falciforme pode significar inúmeras complicações oriundas da clínica da doença que aliada ao sofrimento da pessoa reflete um quadro que demanda cuidados técnicos e humanos em unidades de emergência. Segundo Furtado, Nobrega e Fontes (2007, p.95) esses problemas decorrentes da doença “levam ao desequilíbrio de várias necessidades básicas do ser humano, como também à ocorrência frequente de hospitalizações, necessitando assim de uma assistência de enfermagem sistematizada”. A enfermagem sistematizada de acordo com Horta (1979), tem como como finalidade principal assistir o ser humano no atendimento de suas necessidades básicas, torná-lo independente dessa assistência, quando possível, pelo ensino do autocuidado, recuperar, manter e promover a saúde em colaboração com outros profissionais. Entretanto, para isso, faz-se necessário conhecer a pessoa, identificando suas necessidades de cuidado para então estabelecer um planejamento de ações inter-relacionadas visando promover uma assistência de qualidade, integral e individualizada a pessoa que procura atendimento nos serviços de saúde. Á luz dessas considerações, definiu-se como objeto de estudo: o Perfil de pessoas com Doença Falciforme internadas em unidade de emergência. E, como questão norteadora: Qual o perfil de pessoas com Doença Falciforme internadas em uma unidade de emergência? Objetivo Geral: Conhecer o perfil de pessoas com Doença Falciforme internadas em uma unidade de emergência. Objetivos Específicos: Caracterizar o perfil de pessoas com Doença Falciforme internadas em uma unidade de emergência; Identificar as demandas de cuidado de enfermagem de pessoas com Doença Falciforme internadas em uma unidade de emergência. 20 Justificativa e Relevância A doença falciforme (DF) é a doença genética mais comum no Brasil (BRASIL, 2002, p. 64). Predomina entre negrose pardos e estima-se que existam 4 milhões de portadores do gene da HbS, e a cada ano, nascem 3.500 crianças com DF e 200.000 com traço falciforme (FÉLIX et al, 2010, p.203) (BRUNETTAet al, 2010, p.231). A Doença falciforme está relacionada a várias complicações agudas e crônicas como as crises vaso-oclusivas, infecções, síndrome torácica aguda, sequestro esplênico, priapismo, crise aplástica, AVC, entre outros, o que acaba levando a uma expectativa de vida significativamente mais curta para essa população (BRUNETTA et al, 2010, p.231). Por ser uma doença de grande prevalência e estar relacionada a várias complicações, acaba implicando em um cuidado de enfermagem especifico pautado no conhecimento da sua fisiopatologia e avaliação criteriosa da pessoa com doença falciforme visando prevenir complicações e promover orientações de acordo com suas necessidades. Fica evidente, no tocante à atuação dos profissionais de saúde, o desafio que enfrentam para conhecer e intervir nas questões que envolvem os portadores de anemia falciforme, seres humanos que constroem suas vivências nas experiências diárias com a família, os grupos, a ciência, a sociedade e a política. Esse profissional precisa estar ciente da importância de ouvir e compreender o que o outro tem a dizer, orientando suas atitudes e decisões e respeitando suas narrativas (VIEIRA 1; PADILHA; SANTOS, 2009 apud CORDEIRO; FERREIRA, 2010, p. 41). Nesse estudo, conhecer o perfil da pessoa com doença falciforme em unidade de emergência pode favorecer a elaboração de um plano de cuidados de enfermagem individualizado, adequado as expectativas e necessidades da pessoa mediante implementação de metodologias ativas no processo de educação em saúde tendo como meta incentivar o desenvolvimento da consciência crítica da pessoa acerca da adoção de medidas de autocuidado na perspectiva da sua autonomia para preservação da saúde e tomada de decisão acerca de mudanças no estilo de vida para melhoria da sua qualidade de vida. No que se refere as pessoas com anemia falciforme, não há tratamento específico, mas medidas preventivas no sentido de amenizar as consequências da anemia crônica, das crises e susceptibilidade a infecções (BRASIL, 2002, p. 64). Por levar a grandes complicações clínicas, é de grande importância que a equipe de enfermagem saiba mais sobre a doença e 1 VIEIRA, M.; PADILHA, M.I.; SANTOS, E.K.A. Histórias de vida: mãe e filho soropositivo para o HIV. Texto Contexto-Enfermagem, Florianópolis, 18(1): 33-40, jan./mar. 2009. 21 quais as demandas de cuidados dessas pessoas em uma unidade de emergência, para que possa prestar uma assistência adequada. Nesse caso, o presente estudo trará primeiramente informações sobre o que é a anemia falciforme e suas características e, posteriormente, quais as principais demandas de cuidado da enfermagem da pessoa internada na unidade de emergência. A relevância desse estudo para as instituições de saúde será de grande utilidade, pois a assistência de enfermagem a pessoas com anemia falciforme poderá contribuir para minimizar a incidência de complicações reduzindo os custos com tempo de internação e as repercussões desta para essas pessoas. Já para a assistência de enfermagem, o estudo espera contribuir para ampliar os conhecimentos sobre a temática subsidiando programas de orientação a pessoa com Anemia Falciforme, incentivando sua abordagem no ensino de enfermagem e programas de educação permanente da equipe de enfermagem que atende essa clientela na unidade de emergência. Para a pesquisa, visa contribuir para ampliar o material que existe a cerca da temática exposta na área da enfermagem voltada para o cuidado a pessoa com anemia falciforme atendida em unidade de emergência. No ensino, espera estimular maior abordagem da temática na formação dos profissionais de enfermagem, tendo em vista a incidência da doença no pais, seus determinantes históricos e sociais, bem como as especificidades que envolvem a avaliação da pessoa com DF para o planejamento das etapas da assistência de enfermagem e implementação do cuidado de acordo com as demandas e necessidades dessas pessoas. 22 CAPÍTULO I – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Conhecendo a Doença Falciforme História O primeiro relato científico sobre a DF foi descrito pelo médico James Bryan Herrick em 1910, onde foi observado as hemácias com aspecto alongado e diferenciado em formato de foice com sintomas de anemia, icterícia e dores, em um estudante jovem negro de Granada/Antilhas que se encontrava em Chicago nos EUA. Somente no ano de 1949, Linus Pauling e colaboradores descobriram que a Hb S apresentava mobilidade eletroforética anormal nomeando como uma “Doença Molecular” (OLIVEIRA 2010, p.19) (BATISTA, 2008, p.15). Há milhares de anos atrás houve uma epidemia de malária na África e devido a mutação do gene regulador da síntese da Hb, as pessoas portadoras da hemoglobina S não desenvolveram a malária, com isso as pessoas que sobreviveram passaram seus genes a seus descendentes (JESUS, 2010, p.8) (SILVA, et al, 2012, p.109). Foi no período da escravidão, que o gene da hemoglobina S se espalhou pelo mundo. Hoje ela é mais encontrada na África, Arábia Saudita, Índia e Brasil. No Brasil, a maior incidência é no Estado da Bahia. (JESUS, 2010, p.8)(SILVA, et al, 2012, p.109). Segundo Araújo (2013, p.2), “a DF é originária da África e teria se estendido para a península Arábica e Índia, e vindo para a América através do comércio de escravos negros trazidos do continente africano, distribuindo-se heterogeneamente pelo o Brasil até metade do século XIX”. Devido à miscigenação no Brasil, a hemoglobina S pode ser encontrada também em pessoas brancas (SILVA, et al, 2012, p.109). Incidência e prevalência Em um estudo realizado por Félix et al (2010, p.204) sobre aspectos epidemiológicos e sociais da doença falciforme, em um total de 47 pacientes com diagnóstico de DF, 40,4% era do gênero masculino e 59,6% do feminino; 57,4% com idade entre 18 e 30 anos; 78,7% negros e 17% pardos. Em uma outra pesquisa realizada por Oliveira (2010, p.37),“foram avaliados 460 prontuários de pacientes com anemia falciforme, sendo que desses, 53,5% pertenciam 23 aogênero feminino, com predomínio de feoderma (80,9%) e a faixa etária acometida foi mais em jovens”. Segundo o Ministério da Saúde (2002a, p. 10 e 11), “a anemia falciforme é a doença hereditária monogênica mais comum do Brasil”. É importante destacar que o grupo étnico mais acometido é a população negra que está na base da pirâmide social e apresenta os piores indicadores epidemiológicos, educacionais e econômicos (KIKUCHI, 2007, p.333). Quanto a internações a maior prevalência concentra-se em faixas etárias jovens (LOUREIRO,2005, p.944). Na população mundial calcula-se a prevalência do gene da doença falciforme seja de 5 a 7%, o que representa de 300 a 500 mil novos casos de homozigotos ao ano, (WEATHERALL; AKINYANJU2, 2006 apud MÁXIMO, 2009, p.6) e que cerca de 120 a 250 mil mortes em crianças decorrentes de complicações desta doença ocorram no mesmo período, principalmente em regiões de clima tropical (OLNEY3, 1999 apud MÁXIMO, 2009, p.6). Conforme dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), no Brasil, sem assistência específica, 25% dos portadores de Anemia Falciforme morrem antes dos 5 anos e 70% antes de completar os 25 anos de idade (BRASIL, 2002b, p.58). Segundo os dados dos Programas Estaduais de Triagem Neonatal, “pode-se estimar que, nascem no Brasil em torno de 3.000 crianças/ano com a doença ou 1/1.000 nascidos vivos e 180.000 ou 1/35 com traço falciforme”. A anemia falciforme (AF) encontra-se em todo território de forma heterogênea, concentrada apenas nos estados mais pobres de população negra no Brasil. Na Bahia a incidência da Doença falciforme é de 1:650, e a do Traço Falciforme é de 1:17, entre os nascidos vivos. Já no Rio de Janeiro a doença falciforme é de 1:1300 e do traço falciforme é de 1:20. E em Minas Gerais é na proporção de 1:1400 com a doença e de 1:30 com Traço Falciforme (BRASIL, 2013). A taxa de letalidade segundo o Portal Saúde é que 80% das crianças não alcançam 5 anos de vida se não tiverem recebendo os cuidados preconizados. E a taxa de letalidade em gestantes com DF é de 50% se não tiveram recebendo os cuidados preconizados (BRASIL, 2013). 2 WEATHERALL, D., AKINYANJU, O. Inherited Disorders of Hemoglobin. Disease control priorities in developing countries. Chapter 34 - Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd edition. New York, 2006. 3 OLNEY, R. S. Preventing morbidity and mortality from sickle cell disease. A public health perspective. Am J Prev Med16(2): 1999. 24 Segundo o Ministério da Saúde (2002b, p.58), “O pico de morbidade e mortalidade está ao redor de 2 a 3 anos de vida. As principais causas de morte são septicemia e choque (por streptococus pneumoniae ou haemophilus influenzae) e anemia profunda por seqüestro esplênico”. Fisiopatologia A Doença falciforme faz parte das hemoglobinopatias. Segundo Lorenzi (2006, p.259) “as hemoglobinopatias constituem um grupo de doenças, de natureza genética, em que existe alteração da parte globínica da hemoglobina. Podem ser divididas em hemoglobinopatias estruturais e talassemias”. A gravidade da doença depende da herança, podendo ser heterozigóticas ou homozigóticas (LORENZI, 2006 p.259). A forma homozigótica é quando há a HbS se associa a outra HbS (HbSS) que é chamada de anemia falciforme, e a forma heterozigótica é quando essa HbS se associa a HbC (SC) ou a HbD (SD), ou ainda a talassemia (S talassemia ou microdrepanocitose) (BRASIL, 2006, p.5). De acordo com o Ministério da Saúde (2002a, p.16), a DF “é causada pela substituição de adenina por timina (GAG->GTG), codificando valina ao invés de ácido glutâmico, na posição 6 da cadeia da -globina, com produção de hemoglobina S (HbS)”. Com a produção das hemoglobinas S junto com a desoxigenação nos pequenos vasos, estabelecem-se contatos intermoleculares que dão origem a um pequeno agregado de hemoglobina polimerizada que aumentam à medida que a concentração de oxigênio diminui. Essa polimerização formam estruturas filamentosas, os polímeros de desoxi-hemoglobina, que causará a falcização dos eritrócitos (BRASIL, 2002a, p.16). Uma hemácia normal é bicôncava, discoide e flexível, realizando as trocas gasosas com eficiência e tendo sua vida em média de 120 dias. Já uma hemácia falciforme, tem sua estrutura afoiçada, reduzindo seu tempo de vida média para 7 a 25 dias (NAOUM4, 2004 apud HOLSBACH et al 2010, p.120). Lorenzi (2006, p.259) reforça dizendo que “as baixas temperaturas e a queda do pH aumentam a formação da desoxi-hemoglobina”. Para Hebbel5 (1991, p. 214-237) “este fenômeno é reversível com a oxigenação, desde que a membrana da célula não esteja definitivamente alterada. Quando isto ocorre formam-se os eritrócitos irreversivelmente falcizados, que permanecem deformados independentemente do estado da HbS intracelular”. 4 NAOUM, P.C, NAOUM, F.A. Doença das células falciformes. São Paulo: Sarvier; 2004. HEBBEL, R.P. Beyond hemoglobin polimerization the red blood cell membrane and sickle disease pathophysiology. Blood, 77:214-237, 1991. 5 25 A falcização dos eritrócitos ocorre pela polimerização reversível da HbS dentro da célula, sob condições de desoxigenação. Sob completa desoxigenação formam-se células em forma de foice, clássicas da anemia falciforme. Sob desoxigenação parcial podem existir pequenas quantidades de polímeros sem anormalidades morfológicas visíveis. A quantidade de polímeros aumenta progressivamente com a desoxigenação, até que as células vermelhas assumem a forma de foice (HORIUCHI et al,1988, p.46-51 apud BRASIL 2002a, p.16). Com as hemácias em forma de foice, tendem a diminuir o trânsito em microcirculações, formando trombos e ocluindo vasos, levando a morte do tecido adjacente e fenômenos dolorosos muito intensos. Essa oclusão é devido a diversos fatores como a aderência anormal dos eritrócitos ao endotélio, alteração da superfície endotelial, presença de moléculas de adesão junto com citocinas e a aderência aos neutrófilos (LORENZI, 2006 p.260). As doenças falciformes caracterizam-se por manifestações inflamatórias crônicas. De fato, parece que a gênese de grande parte das manifestações clínicas dessas doenças liga-se a três mecanismos inter-relacionados: a) adesão de eritrócitos, granulócitos, monócitos e plaquetas ao endotélio vascular; b) fenômenos inflamatórios crônicos, exacerbados por episódios agudos; c) produção de intermediários inflamatórios, como citocinas e alterações do metabolismo de óxido nítrico (ZAGO et al, 2007, p.209). Diagnóstico Uma das formas de se diagnosticar a doença falciforme é em recém-nascidos através do “teste do pezinho” (triagem neonatal). De acordo com Jesus (2010, p.9), “O ‘teste do pezinho’ é gratuito nas unidades de saúde dos serviços públicos, preferencialmente o mais próximo possível do local de moradia do recém-nascido e é recomendado durante a primeira semana de vida pelo método de eletroforese em HPLC ou de focalização isoelétrica”. O propósito primário da Triagem Neonatal das Hemoglobinopatias é a identificação de crianças com doenças falciformes. Além disso, a triagem também identifica outras Hemoglobinopatias clinicamente significantes, incluindo algumas, mas não todas, Beta Talassemias, e a maioria das Alfa Talassemias clinicamente significantes. Serão identificados também portadores de Hemoglobinopatias (hemoglobina traço), que geralmente são assintomáticos, mas cuja identificação pode ter implicação genética importante na família (BRASIL, 2002b). De acordo com o Ministério da Saúde (2002a, p.22), “A detecção efetiva das diversas formas de Doenças Falciformes requer diagnóstico preciso, baseado principalmente em técnicas eletroforéticas, hemograma e dosagens da hemoglobina Fetal”. 26 O diagnóstico neonatal usa-se o sangue do cordão umbilical. E em casos do resultado sugerir possíveis portadores de doença falciforme, após 6 meses, os testes devem ser reavaliados (BRASIL, 2002a, p.24). Segundo o Ministério da Saúde (2002a, p.26), após o 6º mês de vida o diagnóstico de Doenças Falciformes, é segerido a seguinte metodologia: - Eletroforese alcalina em acetato de celulose - Eletroforese ácida em agar ou agarose - Teste de solubilidade - Dosagem de Hemoglobina Fetal - Dosagem de Hemoglobina A2 - Hemograma completo Na leitura do hemograma, há a presença de anemia hemolítica e em caso de infecção pode haver o aumento dos leucócitos e das plaquetas. A hemoglobina S é detectada com a prova de falcização dos eritrócitos e na eletroforese da hemoglobina. No mielograma há um aumento na série vermelha muito acentuada (LORENZI, 2006 p.262). A eletroforese em acetato de celulose diferencia as hemoglobinas A da F e das S e C mas não consegue distinguir algumas hemoglobinas devendo, portanto, ser confirmada pela eletroforese em ágar citrato em pH ácido (FERRAZ, et al, 2007, p.219). Quadro clínico O quadro clínico da Doença Falciforme são as tromboses, as crises dolorosas, úlceras de perna, crises de hemólise aguda (anemia e icterícia), crise de aplasia medular, crise de sequestração (sequestro esplênico), crise de insuficiência renal, cálculos de bilirrubina, litíase biliar, AVC, infarto pulmonar, infecções, insuficiência gonadal e hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (LORENZI, 2006 p.261; BRASIL 2002a). De acordo com Lorenzi (2006, p.261), “Tromboses são geralmente desencadeadas por infecções, estresse, frio, desidratação e são devidas à falcização de grande número de eritrócitos”. A dor é decorrente da falcização dos eritrócitos, onde torna o sangue mais viscoso e tende a levar a vasoclusão dos capilares e, consequentemente, leva a hipóxia (BRASIL, 2002a, p.56). A úlcera de perna é bastante comum em áreas com pouco tecido subcutâneo e 27 pele fina. Pode aparecer espontaneamente ou devido a pequenos traumas. Essas lesões são de difícil cicatrização devido à dificuldade de circulação (BRASIL, 2012, p.26). Tratamento Por ser uma doença incurável, não há tratamento específico por isso são realizadas medidade gerais e preventivas se baseando em cuidados clínicos e em suporte com o intuito de minorar as consequências da anemia crônica, das crises de falfização e da susceptibilidade ás infecções. As medidas envolve hidratação, boa nutrição, prevenção de infecções, evitar condições climáticas adversas, o combate a dor e a oxigenoterapia caso seja necessário. O acompanhamento ambulatorial também é muito importante, além de educar o paciente e sua família para obterem bem-estar (BRASIL 2002a, p.44). Exames de rotina como, urina I, protoparasitológico, R-X de tórax, eletrocardiograma e se possível ecocardiograma, creatinina e clearance, eletrólitos, ultra-som de abdome, proteinúria, provas de função hepática e visita ao oftalmologista com pesquisa de retinopatia devem ser realizados anualmente e repetidos sempre que necessário. Hemograma deve ser realizado pelo menos duas vezes ao ano, pois redução nos níveis basais de hemoglobina podem indicar insuficiência renal crônica ou crise aplástica (BRASIL, 2002a, p.44) Em casos de complicações anêmicas severas; crise aplástica; crise hiper hemolítica; crise de seqüestração esplênica; manuseio do acidente vascular cerebral; manuseio préoperatório; doença pulmonar hipóxica progressiva são realizadas transfusões de concentrado de hemácias. (BRASIL, 2006, p.48) São utilizadas também com a finalidade de reduzir a aloimunização dos pacientes e a incidência de doenças transmissíveis. Durante crises hemolíticas mais severas pode ser realizada a exsanguineotransfusão (BRASIL, 2002a, p.48). Em casos de úlceras de perna, o tratamento é o controle da hemólise junto com a realização de curativos diariamente utilizando uma cobertura adequada para cada tipo de lesão, para favorecer a cicatrização (BRASIL, 2012, p.32). A hidroxiuréia é um quimioterápico que atua como antifalcização, aumenta a hemoglobina fetal nas células e reduz as chances de aparecimento de tromboses e das crises dolorosas intensas. Ela atua na modificação da membrana dos eritrócitos, reduzindo os neutrófilos e a expressão de moléculas de adesão em linfócitos e monócitos. Em alguns casos a utilização de hidroxiuréia pode provocar mielodepressão e pancitopenia, tendo uma atenção 28 especial em relação ao número de granulócitos, plaquetas e reticulócitos durante a sua utilização (LORENZI, 2006, p.263; BRASIL, 2002a, p.50). O transplante de medula óssea (TMO) é considerado a cura, pois há a substituição da série vermelha. Infelizmente há muitos riscos com grandes porcentagens de mortalidade e complicações. As melhores pessoas para realizarem o transplante são menores de 18 anos, e que não tenha nenhum problema grave como lesão hepática, pulmonar ou cardíaca, aloimunização e depósitos de ferro excessivos (LORENZI, 2006, p.263-264). Políticas públicas Na década de 1980, pessoas da raça negra reivindicavam políticas públicas para o diagnóstico precoce da Doença falciforme. Com isso foi criado a Triagem Neonatal (MÁXIMO, 2009, p.5). Segundo o Ministério da Saúde (2002b, p.7), “A Triagem Neonatal foi incorporada ao SUS em 1992 (Portaria GM/MS n.º 22, de 15 de Janeiro de 1992) com uma legislação que determinava a obrigatoriedade do teste em todos os recém-nascidos vivos”. O programa de triagem neonatal (teste na primeira semana de vida) é dividido em três fases: Fase I, testes para Hipotireoidismo e Fenilcetonúria; Fase II, testes da Fase I + hemoglobinopatias (Doença Falciforme); e Fase III: Fase I + Fase II + Fibrose Cística (JESUS, 2010, p.9). Em 2001, o governo brasileiro através do Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) através da portaria ministerial (Portaria GM/MS n.º 822, de 6 de junho de 2001). O objetivo desse programa é tornar a triagem neonatal de qualidade para reduzir os índices de morbimortalidade infantil no Brasil e de detecção em fase pré sintomática de quatro doenças congênitas, sendo as hemoglobinopatias as mais prevalentes delas (BRASIL, 2002b, p.7; MÁXIMO, 2009, p.5). No dia 16 de agosto de 2005, através da portaria GM/MS nº1.391, institui no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), as diretrizes para a Política Nacional de Atenção Integral as Pessoas com Doença Falciforme e outras hemoglobinas (BRASIL, 2008, p.19). A Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doença Falciforme e outras Hemoglobinopatias, cujas diretrizes não se limitam à promoção do tratamento de suas intercorrências clínicas, mas incluem uma gama de ações de promoção de saúde, educação de pacientes, aconselhamento genético, assistência multidisciplinar e acesso a todos os níveis de atenção, reúnem elementos capazes de mudar a história natural desta doença no Brasil, com redução da morbidade e aumento da expectativa de vida dos pacientes (MÁXIMO, 2009, p.5). 29 Devido a Doença Falciforme fazer parte do grupo de doenças e agravos relevantes que afetam a população afro-descendente, ela foi incluída na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da População Negra do Ministério da Saúde, regulada no Sistema Único de Saúde (SUS) pela Portaria n° 2.048 de 3 de Setembro de 2009 nos seus artigos 187 e 188, que define as diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Anemia Falciforme (JESUS, 2010, p.8) (SILVA, et al, 2012, p.109). Nesse sentido, destaca-se que, segundo Ferreira (2012, p 32): A saúde da população negra é determinada por intensa associação de fatores sociais, culturais e genéticos. Desta maneira, a pior condição de vida da população negra a deixa vulnerável a doenças existentes em locais sem saneamento básico, a doenças nutricionais, entre outras. Por outro lado, há entre os negros as doenças determinadas geneticamente ou a elas associadas e, dentre elas, podemos citar a anemia falciforme, hipertensão arterial, diabetes melittus. E, no contexto da atenção à saúde a população, o SUS tem como um de seus princípios norteadores a equidade no atendimento, considerando as peculiaridades de cada grupo de usuários e suas demandas de cuidado. Enfermagem e a Pessoa com Doença Falciforme A assistência de enfermagem a pessoas com Doença Falciforme vai desde o seu nascimento até a fase adulta, cada uma com suas respectivas particularidades. O objetivo central é fazer com que essa pessoa leve uma vida normal longe de internações recorrentes, favorecendo a prevenção e complicações, melhorando a qualidade de vida e facilitando a recuperação. Segundo o Ministério da Saúde (2002a, p.54),” a assistência de enfermagem deve ser orientada para a prevenção de crise falciforme, sua identificação precoce, intervenções em situações severas e reabilitação de alterações”. Nos primeiros meses de vida até a criança se tornar independente, a assistência de enfermagem é específica para a família desta criança. Esse familiar deve ser orientado sobre a patologia, a importância de acompanhamento ambulatorial mensalmente, sobre hidratação e dieta, a independência da criança, vacinação, desenvolvimento e crescimento, identificação precoce de possíveis alterações e quanto à necessidade de remover essa criança para uma unidade de saúde (BRASIL, 2002a, p.55). 30 Na adolescência, há uma dificuldade maior para o acompanhamento ambulatorial. Segundo o Ministério da Saúde (2002a, p.56), a assistência de enfermagem tem o objetivo de “desenvolver o autocuidado, com identificação precoce de evidências de alterações clínicas e preservar a adequada auto-estima”. Além de orientar esses adolescentes quanto ao retardo no crescimento e no desenvolvimento sexual, quanto a não prática excessiva de atividades físicas, a proteção da pele, a evitar drogas, a importância da hidratação e alimentação adequada, a proteção do frio, entre outros (BRASIL, 2002a). Na fase adulta, a pessoa pode ficar longo período sem precisar ir a uma unidade de saúde. Segundo o Ministério da Saúde (2002a, p.57), “(...)a meta da assistência ambulatorial centraliza-se na manutenção de medidas preventivas e estímulo à identificação precoce de intercorrências clínicas e adoção de atitudes terapêuticas iniciais”. Quanto ao uso de medicamentos, deve-se orientar a não utilizar medicações sem prescrição médica para evitar possíveis complicações.Além de orientar quanto a anticoncepção, a hidratação para evitar também problemas renais e o priapismo. É importante também orientar pacientes e mães da necessidade de procurar tratamento médico sempre que ocorrer febre persistente acima de 38,3ºC; dor torácica e dispnéia; dor abdominal, náuseas e vômito; cefaleia persistente, letargia ou alteração de comportamento; aumento súbito do volume do baço; priapismo (BRASIL, 2002a, p.44). Para a anemia, deve-se: orientar a família que, em razão de mecanismos compensatóriosinternos, as pessoas com doença falciforme devemser adaptadas a conviver com níveis mais baixos dehemoglobina; Explicar que o metabolismo dos doentes falciformes consome muita energia, necessitando de dieta hiperprotéica e hipercalórica; Elaborar com o responsável uma alimentação equilibrada e coerente com o nível social familiar e alimentos que contêm ferro devem fazer parte da alimentação cotidiana quando indicados (KIKUCHI,2007,p.334). Quanto as crises de dor não se deve subestimar a dor desses pacientes, a dor é subjetivo e cada pessoa age de uma forma podendo ficar agitados, chorarem e gritarem. É importante também ampliar a oferta de líquidos via oral, dependendodo caso será prescrita hidratação parenteral; Manter o paciente confortável e seguro que encontrará alívio para suas dores e administrar os medicamentos conforme prescrição médica; geralmente, analgésicos e anti-inflamatórios (KIKUCHI,2007, p.334). A avaliação da dor na pessoa com DF durante as crises é muito importante. Segundo McGrath6 (2000) apud Tostes et al (2008, p.143) “na 6 MCGRATH, P.J.; FINLEY, G.A. A Medição da dor. In: Anais NESTLE. A dor na infância. 59: 14-22, 2000. 31 avaliação da dor, são referidos três métodos:autoavaliação (escala facial da dor, escala visualanalógica e diários); observação do comportamento; avaliação dos parâmetros fisiológicos (frequênciacardíaca, respiração, temperatura)”. Nos casos da prevenção das crises dolorosas, deve-se se proteger do frio, aumentar a ingesta hídrica para diminuir a viscosidade do sangue e prevenir a desidratação, além de orientar a pessoa para buscar atendimento em caso de persistência da dor ou presença de outras alterações (BRASIL, 2002a, p. 57). Em relação a infecções e febres deve orientar quanto a aplicação de rotinada penicilina injetável, que deve ocorrer a cada 21 dias; Reorientar sobre a importância na redução das infecções derepetição; Nos casos em que se optar pelo uso de penicilinaoral, reforçar a importância de fazer corretamente as duastomadas por dia, observando horário e não interrompendo otratamento; Informar sobre as vacinas de rotina,mais as especiais, como hemophilus, pneumococos, hepatiteB e outros, conforme recomendação médica; Observar a presença de febre pois é um sinal de risco e aenfermagem deve estar atenta aos sinais e sintomas de progressão de infecção como septicemia (KIKUCHI,2007,p.335). A dactilite ou síndrome mão e pé é uma inflamação aguda dos tecidos querevestem os ossos dos punhos e tornozelos, dedos e artelhos, que ficam edemaciados e não depressíveis ao toque e é comum em crianças menores de um ano. Causa dor, vermelhidão e o local fica quente. Deve-se acalmar o familiar explicando que é um quadro decorrente da doença falciforme; orientar a ingerir bastante líquido; não conter o membro e medicar conforme a prescrição médica (KIKUCHI,2007, p.335). A respeito do sequestro esplênico deve-se ensinar o familiar como palpar o baço, explicar a importância da palpação diária e sobre a possível esplenectomia; observar sinais e sintomas como palidez, letargia, pele úmida, extremidades frias e procurar atendimento de emergência, pois pode levar a choque hipovolêmico e risco de morte (KIKUCHI,2007, p.335). A icterícia hemolítica é quando a pele fica de amarelada ou verde-amarelada. Isso ocorre devido a hemólise onde há a liberação de grande quantidade de bilirrubina pigmentando a pele. Os cuidados envolve orientação da família do motivo da icterícia, sobre a ingesta de líquidos e atentar para dores abdominais, vômitos, náuseas e febre, procurando imediatamente atendimento de saúde (KIKUCHI,2007, p.335-336). Quanto ao acidente vascular cerebral, os sintomas podem ser motores pequenos (alteração na marcha) ou mais graves com afasia (perda da fala) e paralisias completas 32 bilaterais. Deve-se encaminhar para um serviço de alta complexidade ou referência e manter observação rigorosa até estabilização do quadro (KIKUCHI,2007, p.336). Complicações oculares podem ocorrer devido aos processos vaso-oclusivos. Deve-se sempre observar a acuidade visual, presença de manchas, estrias e encaminhar para exame oftalmológico anualmente (KIKUCHI,2007, p.336). A colelitiase é a presença de cálculo na vesícula biliar e é frequente em adultos. Os sintomas são dores no quadrante superior direito, náuseas e vômitos. Deve-se orientar quanto a importância de realizar ultra-som abdominal anualmente, os sintomas e da possibilidade de formação do cálculo (KIKUCHI,2007, p.336). A assistência de enfermagem é orientar quanto a dieta hipolipídica e o aumento da hidratação (CHARACHE; LUBIN; REID³,1985 apud BRASIL, 2002a, p.58). As úlceras de perna surgem normalmente em tecidos pouco vascularizado. São bastante dolorosas e tendem a cronificar. Deve-se orientar sobre a importância de prevenir traumas utilizando meias grossas e sapatos confortáveis que não esfole a pele, utilizar cremes hidratantes, ingerir bastante líquido, realizar o curativo diariamente, observar sinais de infecção como secreção purulenta e febre (BRASIL, 2012, p.34). O priapismo são ereções involuntárias do pênis, dolorosas, que pode durar semanas, podendo ou não causar danos à função sexual. É causada pela vaso-oclusão e pode ou não estar relacionada com o desejo sexual. Deve-se orientar o paciente e o familiar sobre a possiblidade de isso acontecer e ingerir bastante líquido para evita-lo. Em casos mais leves usam-se banhos quentes, e em casos mais graves ou persistência do quadro há a hidratação endovenosa, administração de analgésicos e esvaziamento da bexiga com o uso de sonda vesical (CHARACHE; LUBIN; REID7,1985 apud BRASIL, 2002a, p.57). A quelação de ferro pode ocorrer devido a anemia crônica há a possibilidade de transfusão sanguínea e devido a hemólise. Por esses motivos pode levar a um aumento dos níveis de ferro no organismo e acúmulo nos órgãos. Deve-se então recomendar uma dieta pobre em ferro e vitamina C, ingerir mate e chá preto (HEMORIO,2014, p.16). Em relação a medicação quelante de ferro conhecida como mesilato de deferoxamina é feita em tecido subcutâneo cinco dias por semana por uma bomba infusora, os cuidados de enfermagem é orientar quanto a administração, a pausa de 2 dias, a realização do rodízio, manuseio, diluição, conservação e dar apoio garantindo a adesão ao tratamento (KIKUCHI,2007, p.337). 7 CHARACHE, S.; LUBIN, B.; REID, C. Management and therapy of sicle cell disease - U.S. Departament of health and human service. National Institutes of Health Publication, 55: 85-2117, sept 1985. 33 A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) tem por objetivo guiar ações com a finalidade de atender as necessidades individuais de cada um. Com ela é possível identificar as respostas, atender as necessidades afetadas e com isso prevenir complicações (ANDRADE et al, p.1). Horta8 (1970) apud Furtado et al (2007, p.95) trás sobre “a Teoria das Necessidades Humanas Básicas (NHB)que tinha como foco o cuidado centrado no atendimento das necessidades afetadas do indivíduo, família e comunidade”. E essa teoria com pessoas com DF é bem utilizada, pois essas pessoas estão sujeitas a diversas complicações e quando procuram o serviço de emergência encontram-se em situações vulneráveis sendo importante a realização de uma triagem com uma boa avaliação (BRASIL 2009, p.13) junto com um rigoroso exame físico para poder identificar alterações importantes. Deve-se atentar para vários sinais e sintomas como a palidez, febre, mudanças de comportamento, dores, dispneia, taquipnéia, fraqueza, aumentodo baço, cansaço e demais agravos. E pelo fato dessas complicações serem intensas e com uma alta morbimortalidade a assistência deve ter um foco no quadro clínico (SOARES,2014, p.281-283). As pessoas com DF devem serassistidas o mais rápido possível de formaacolhedora, humanizada e por uma equipecapacitada, sendo de relevante importância ocuidado qualificado, sobretudo, quandosubmetidas às crises álgicas, já que seencontram, também, em situação vulnerável (SOARES,2014, p.279). 8 HORTA, W.A. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU. p.104, 1970. 34 CAPÍTULO II - METODOLOGIA Tipo de Estudo Trata-se de estudo com abordagem quantitativa que, segundo Minayo (2010, p. 56), “tem o objetivo de trazer à luz dados, indicadores e tendências observacionais ou produzir modelos teóricos de alta abstração com aplicabilidade prática”. O Campo de Estudo O campo de estudo foi uma unidade de emergência de um hospital público estadual especializado em hematologia localizado na Cidade do Rio de Janeiro/RJ. A escolha da referida instituição é devida grande demanda de atendimentos emergenciais a pessoas com Anemia Falciforme sendo uma instituição de referência no Estado para pessoas com a doença. Segundo a Revista do Hemorio9 (2010), é uma das mais antigas e conceituadas instituições de Saúde do País, tendo sido inaugurada em 1944 na Lapa, onde só funcionava o Banco da Sangue. Só em 1956 foi implantado o serviço de Hematologia originando o Instituto de Hematologia, recebendo mais tarde o nome do médico Arthur de Siqueira Cavalcanti. Em setembro de 1969, sua cede foi para a Rua Freia Caneca, onde é localizada até hoje. Em 1986 passou a se chamar Hemorio, um excelente centro de pesquisas e de formação de técnicos possibilitando o incremento da coleta de sangue, a estocagem e o preparo do plasma e derivados. Recebendo em média 350 doadores voluntários de sangue por dia, abastecendo com sangue e derivados cerca de 200 unidades de saúde, mais de 10 mil pacientes ativos no serviço de hematologia. Hoje, essa instituição é referência para o tratamento hematológico e desde 2000 há uma integração ao Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). Segundo a Revista do Hemorio8(2010), “Humanização, Integração, respeito, comprometimento e desenvolvimento são os valores que norteiam o Instituto Estadual de hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti – HEMORIO”. Produção de dados A produção de dados ocorreu no período de Abril a Julho de 2014 e foi desenvolvida mediante a técnica de análise documental dos prontuários das pessoas com DF utilizando um roteiro de levantamento dos dados (APENDICE A). 9 Revista HEMORIO. Edição Comemorativa. A Trajetória de uma Instituição Pública Modelo de Excelência, Rio de Janeiro, Editora Minster, 2010. 35 Para Souza et al (2011, p.223), “A análise documental consiste em identificar, verificar e apreciar os documentos com uma finalidade específica (...)” A análise documental deve extrair um reflexo objetivo da fonte original, permitir a localização, identificação, organização e avaliação das informações contidas no documento, além da contextualização dos fatos em determinadosmomentos (MOREIRA10, 2005 apud SOUZA et al, 2011, p.223). Algumas vantagensdo método de análise documental consistem nobaixo custo e na estabilidade das informações porserem “fontes fixas” de dados e pelo fato de seuma técnica que não altera o ambiente ou os sujeitos. Quanto às limitações, destacam-se a falta davivência do fenômeno para melhor representá-loa falta de objetividade e a validade questionávelque consiste numa crítica da corrente positivista (OLIVEIRA11, 2007apud SOUZA et al, 2011, p.223). Participaram da pesquisa 60 pessoass com DF internadas na emergência tendo como critérios de inclusão: pessoas com diagnóstico de Doença Falciforme documentado no prontuário, de ambos os sexos. E como critérios de exclusão: pessoas cujos prontuários não estivessem disponíveis no período de coleta de dados. A coleta de dados ocorreu na sala de atendimento da equipe multiprofissional do setor de emergência no 5º andar do prédio principal, no espaço de guarda dos prontuários físicos dos pacientes admitidos no setor. A coleta se dada no período da tarde devido a diminuição do movimento de trabalho no setor. Utilizávamos identificação e nos apresentávamos para a equipe que estava de plantão sobre a coleta. Organização e análise dos dados Os dados foram apresentados em uma planilha excell seguidos de análise estatística simples que, segundo Luiz (2012, p.2), “é um conjunto de técnicas que permite, de forma sistemática, organizar, descrever, analisar e interpretar dados oriundos de estudos ou experimentos, realizados em qualquer área do conhecimento”. 10 MOREIRA, S. V. Análise documental como método e como técnica. In: DUARTE, Jorge; BARROS Antonio (Org.). Métodos e técnicas de pesquisa em comunicação. São Paulo: Atlas, p. 269-279, 2005. 11 OLIVEIRA, A.A.P. Análise documental do processo de capacitação dos multiplicadores do projeto “Nossas crianças: Janelas de oportunidades” no município de São Paulo à luz da Promoção da Saúde 2007. 210 f. Dissertação (Mestrado). Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2007. 36 Aspectos Éticos A pesquisa segue o preconizado na Resoluçãonº 466 de 12/12/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que trata de pesquisas envolvendo seres humanos. O estudo é parte do Projeto de Pesquisa intitulado: “A Pessoa com Doença Falciforme em uma unidade de emergência: Limites e possibilidade para o cuidar da equipe de enfermagem”. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hemocentro autorização do CEP - HEMORIO sob o nº 350/14 e pelo CEP/UFF sob nº sob nº 695.436 /08/2014. (ANEXOS “A” e “B”) 37 CAPÍTULO III - RESULTADOS E DISCUSSÃO A Doença Falciforme é uma doença genética que tem grande predominância no Brasil e a pessoa portadora da doença sofre com várias complicações durante a vida necessitando de cuidados, cabendo a equipe de saúde, em especial a enfermeira como líder da equipe de enfermagem, que além de qualificar sua equipe para o manejo clínico e o reconhecimento precoce das complicações para poder assistir de forma correta, deve-se fornecer orientações sobre a doença para essa pessoa, com a finalidade de promover o autocuidado para que evite complicações futuras. Segundo Serjeant12et al (1994) apud Martins et al (2010, p.379), “A DF é uma doença inflamatória crônica permeada de episódios agudos”. As manifestações clínicas decorrentes da Doença Falciformesão extremamente variáveis entre as pessoas com a doençae na mesma pessoa ao longo de sua vida (BRASIL, 2009). Loureiro13et al (2005) apud Soares et al (2014, p.279), dizem que “há hospitalização frequente de pessoas com DF no Brasil e os serviços de emergência são acessados em 90,8% das internações”. Soares et al (2014, p.279) diz que “Unidades de Emergência (UE) são consideradas porta de entrada ao serviço hospitalar para pessoas com necessidade de realização de um atendimento imediato, de acordo com a intensidade de sintomas e risco de morte”. As principais causas da necessidade de procura das pessoas com DF para serviços de emergência são: crises vaso-oclusivas, infecções, síndrome torácica aguda, sequestro esplênico, priapismo, crise aplástica e AVC (BRUNETTA et al, 2010, p.231; ARAÚJO, 2012, p.68-71). A gravidade clínica é variável, mas as principais causas de morbimortalidade são resultado de infecções, anemia hemolítica e de vaso-oclusão aguda. Portanto, a correta abordagem propedêutica e terapêutica dos eventos agudos deve ser uma estratégia de redução da mortalidade na doença falciforme (ARAÚJO, 2012, p.68). 12 SERJEANT, G.R.; CEULAER, C.D; LETHBRIDGE, R, et al. The painful crisis of homozygous sickle cell disease: clinical features. Br J Haematol. 87(3): 586-91, 1994. 13 LOUREIRO, M.M.; ROZENFELD, S. Epidemiologia de internações por doença falciforme no Brasil. Rev saúde pública.39(6), 943-49, 2005. 38 Conhecendo a emergência do HEMORIO A unidade de Emergência do Hemorio está localizada no 5º andar do prédio principal em funcionamento 24 horas. Ela é responsável pela prestação de assistência de enfermagem e médica ao paciente matriculado no HEMORIO, proveniente da residência, triagem clínica, ambulatório, ou outra instituição, apresentando intercorrências em situação de emergência (CARVALHO,2014, p.68). A unidade possui um total de 30 leitos e é dividido em3 enfermarias masculinas (3 leitos cada), 3 femininas, 3 pediátricas, 1 quarto de isolamento e 1 sala de paciente crítico, 1 sala de recreação; 1 expurgo, sala dos médicos e demais profissionais do setor (sala de prontuários e uma sala de procedimentos) (CARVALHO,2014, p.68). Segundo Carvalho (2014, p.68), “a média de atendimento mensal é de 1.343 pacientes, desses 660 são pacientes com doença falciforme, com média de atendimento 22 pacientes/dia”. Conhecendo a Pessoa com Doença Falciforme Perfil socioeconômico Durante a coleta dos dados no período de abril a julho de 2014, 60 pessoas com DF estiveram internadas na emergência do Hemorio sendo 24 (40%) do sexo feminino e 36(60%) do sexo masculino, como ilustra do gráfico I: Gráfico I: Sexo SEXO 24 36 Masculino Femino Considerando a prevalência do sexo masculino entre as pessoas com DF nos remetemos a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH), diz que devido o homem não procurar pelos serviços de atenção primária, muitos dos agravos que acontecem poderiam ser evitados caso houvesse a realização regularmente de medidas de 39 prevenção (BRASIL, p.5, 2008), onde a maioria só procura por atendimento médico diante algum sinal de alerta como a dor ou por alguma complicação. O Ministério da Saúde destaca um conjunto dos principais objetivos da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do homem (PNAISH): Promover ações de saúde que contribuam significativamente para a compreensão da realidade singular masculina nos seus diversos contextos socioculturais e políticoeconômicos; outro, é o respeito aos diferentes níveis de desenvolvimento e organização dos sistemas locais de saúde e tipos de gestão. Este conjunto possibilita o aumento da expectativa de vida e a redução dos índices de morbimortalidade por causas preveníveis e evitáveis nessa população. Para isso, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem está alinhada com a Política Nacional de Atenção Básica -porta de entrada do Sistema Único de Saúde -com as estratégias de humanização, e em consonância com os princípios do SUS, fortalecendo ações e serviços em redes e cuidados da saúde. (BRASIL, 2009, p.3). A PNAISH traz também que: Tratamentos crônicos ou de longa duração têm, em geral, menor adesão, visto que os esquemas terapêuticos exigem um grande empenho do paciente que, em algumas circunstâncias, necessitam modificar seus hábitos de vida para cumprir seu tratamento. Tal afirmação também é válida para ações de promoção e prevenção à saúde que requer, na maioria das vezes, mudanças comportamentais (BRASIL, p.5, 2008). Essas diretrizes também são válidas para a DF, que enquanto doença crônica remete a necessidade de uma atenção integral aos seus portadores, pois, segundo Serjeant14 (1994) apud Martins et al (2010, p.379), “a Doença Falciforme é uma doença inflamatória crônica permeada de episódios agudos”, ou seja, deve haver um tratamento contínuo por toda a vida exigindo um empenho por parte da pessoa portadora da doença. Quanto a raça, 29(48,3%) são negros, sendo 17 homens e 12 mulheres; 10(16,6%) brancos, sendo 8 homens e 2 mulheres e 20(33,3%) pardos, sendo 10 homens e 10 mulheres e 1 (1,6%) não possuia esse registro no prontuário, como ilustra o gráfico II: 14 SERJEANT, G.R.; CEULAE, C.D.; LETHBRIDGE R, et al. The painful crisis of homozygous sickle cell disease: clinical features. J Br Hematol. 87(3):586-91, 1994. 40 Gráfico II: Raça RAÇA 30 29 25 20 15 10 5 20 17 12 10 8 2 Total 10 10 Masculino 1 Feminino 0 Tais resultados corroboram com os achados da pesquisa de Felix et al (2010, p.204) realizada com 47 pacientes falcêmicos na cidade de Uberaba (MG), com idade igual ou superior a 18 anos, onde 78,7% era de negros, 17% pardos e 4,3% brancos. Outro estudo realizado por Soares et al. (2010) na Bahia, mostraque 51,70% dos cuidadores consideraram a criança da cor parda e 27,41% da cor negra. De acordo com Ministério da Saúde15 (2001) apud Oliveira (2010, p.21), “a DF ocorre predominantemente entre negros e pardos, entretanto, pode ocorrer também em brancos. A intensa miscigenação da população brasileira explica o achado desta doença em indivíduos de cor branca”. Segundo o Alves16et alapud Ministério da Saúde (2001), “concentra-se no Brasil a maior população negra (englobando pretos e pardos) fora da África e a segunda do mundo, superada apenas pela da Nigéria." Como foi dito anteriormente, o IBGE em consonância com a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (2007) considera negros como a soma de pretos e pardos, extinguindo assim a raça parda da classificação. Disso resulta a necessidade de adequar os instrumentos institucionais a legislação vigente tendo em vista indicadores mais fidedignos nessa clientela para fins estatísticos. 15 BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de doenças mais importantes, por razões étnicas, na população brasileira afro-descendente. Brasília: Ministério da Saúde, 2001. 16 ALVES AL & BARBOSA RB. A saúde da população negra, realizações e perspectivas. Brasília (DF): Ministério da Saúde/ Ministério da Justiça. Grupo de Trabalho Interministerial para Valorização da População Negra; 1998. 41 Isso porque no campo da saúde pública, para Laguardia (2006), a ênfase na DoençaFalciforme como doença étnico-racial apóia-se em três aspectos relacionados a essapatologia que caracterizariam uma maior suscetibilidade da população negra: origem geográfica, etiologia genética e as estatísticas de prevalência Com relação a nacionalidade, 57 (95%) das pessoas com DF atendidas na instituição são brasileiros e 3(5%) não tinham esse registro nos prontuários. Quanto a naturidade, 53 (88,3%) são do Estado do Rio de Janeiro, 2 (3,3%) da Bahia, 1(1,6%) da Paraíba, 1 (1,6%) de Minas Gerais. 3 (5%) prontuários não tinham esse registro. Os Graficos III e IV ilustram essas afirmativas. Gráfico III: Naturalidade Gráfico IV: Nacionalidade NATURALIDADE 60 50 40 30 20 10 0 NACIONALIDADE 53 60 57 50 40 30 1 2 1 3 20 10 3 0 Brasileiro S/ registro A incidência de DF em algumas regiões no Brasil é de 3 em 1.000 nascidos vivos, e cerca de 7 a 10% são portadores do traço falciforme (BRASIL17 2004 apud OLIVEIRA 2010, p.210). No sudeste brasileiro, a prevalência média de portadores do traço falciforme, é de 2% na população geral, e entre os negros essa taxa atinge índices entre 6 e 10% (LOBO18et al 2003 apud OLIVEIRA 2010, p.21). Os maiores índices concentram-se na Bahia, onde em cada 650 nascidos vivos, um possui algum tipo de doença falciforme (BRASIL19, 2012 apud CARVALHO 2014, p.77) com maior prevalência no Norte e Nordeste por ter grande influência da raça negra em sua população. Mais especificamente no Nordeste, a prevalência do gene é de 3%, alcançando 17 BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Triagem neonatal: manual de normas técnicas e rotinas operacionais do programa nacional de triagem neonatal. 2. ed. ampl. Brasília, 2004. 18 LOBO, C.L.C; BUENO, L.M; MOURA, P.; ODEGA, L.L.; CASTILHO, S.; CARVALHO, S.M.F. Triagem neonatal para hemoglobinopatias no Rio de Janeiro, Brasil. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health. 13(2/3), 2003. 19 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Doença Falciforme: condutas básicas para o tratamento. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. 42 5,5% no Estado da Bahia. O Estado do Rio de Janeiro registra a segunda maior prevalência entre os estados, com 1 caso para cada 1,2 mil nascidos (CARVALHO,2014, p.78). Quanto a idade das pessoas com DF do estudo, a média foi de 24,88 anos, distribuídos da seguinte forma: 7 (11,6%) pessoas na faixa de0 a 9 anos, sendo 5 do sexo masculino e 2 do sexo feminino; 14 (23,3%) pessoas de 10 a 19 anos, das quais 8 do sexo masculino e 6 do sexo feminino; 16 (26,6%) pessoas de 20 a 29 anos, sendo 13 do sexo masculino e 3 do sexo feminino; 14 (23,3%) pessoasde 30 a 39 anos, das quais 7 do sexo masculino e 7 feminino; 8 (13,3%) pessoas entre 40 a 49 anos, sendo 3 do sexo masculino e 5 do sexo feminino e 1 (1,6%) pessoa com mais de 50 anos do sexo feminino, como ilustra o gráfico V: Gráfico V: Idade IDADE 14 12 10 8 6 4 2 0 13 8 7 5 5 6 2 3 3 Masculino 1 0 Feminino Como pode ser visto de acordo com os dados, que o número maior de pessoas internadas foi na faixa etária de 20 a 29 anos, ou seja, adultos jovens, totalizando 16 pessoas. Com os dados, também foi possível observar que apenas 1 pessoa do sexo feminino possuía mais de 50 anos, nos mostrando que a expectativa de vida de pessoas portadoras da DF é baixa, não chegando a se tornarem idosos. Segundo Platt20 (1994) apud Araújo et al (2013), “A população com DF apresenta baixa expectativa de vida, geralmente estimada em 42 a 53 anos para os homens e 48 a 58 anos para as mulheres”. Segundo IBGE (2010), a expectativa de vida dos brasileiros de ambos os sexos é de 73,48 anos, sendo 75,15 anos para o sexo masculino e 80,22 anos para o sexo feminino. A expectativa de vida maior para o sexo feminino se dá porque as mulheres são mais vulneráveis e adoecem mais facilmente, frequentando assim os serviços de saúde com mais constância (BRASIL,2004, p.9). 20 PLATT, O. S. et al. Mortality in sickle cell disease. Life expectancy and risk factors for early death. N Engl J Med, 330(23):1639-1644, 1994. 43 Em outro estudo, Alves21 (1996) apud Oliveira (2010, p.26), observou que 78,6% dos óbitos devido a doença falciforme no país, ocorreram até 29 anos de idade, e 37,5% concentraram-se nos menores de nove anos. Com relação a escolaridade, 4 (6,6%) pessoas não possuíam nenhuma escolaridade, sendo 3 mulheres e 1 homem, 1 (1,6%) homem analfabeto, 31 (51,6%) com ensino fundamental incompleto, sendo 19 homens e 12 mulheres, 3 (5%) com fundamental completo, sendo 1 homem e 2 mulheres, 7 (11,6%) com ensino médio incompleto, sendo 5 homens e 2 mulheres, 7 (11,6%) com ensino médio completo, sendo 5 mulheres e 2 homens, 3 (5%) homens com ensino superior incompleto, 2 (3,3%) com ensino superior completo, sendo 1 homem e 1 mulher e 2 (3,3%) pessoas não tinham esse registro nos prontuários, como mostra o gráfico VI: Gráfico VI: Escolaridade ESCOLARIDADE 35 30 25 20 15 Total 10 Masculino 5 Feminino 0 Segundo o IBGE (2010), 12,5% das mulheres com 25 anos ou mais possuíam ensino superior completo. Enquanto os homens o percentual era de 9,9%. Mesmo as mulheres estudando por mais tempo que os homens, os salários continuam mais baixos com a mesma formação. Corroborando com os dados desse estudo, a pesquisa realizada por Castelo et al (2012, p.3) sobre o perfil da percepção das pessoas com anemia falciforme no Amapá, verificou dentre as mesmas que 13 (65%) tinham ensino fundamental incompleto, 2 (10%) ensino fundamental completo, 2 (10%) ensino médio incompleto, 2 (10%) ensino médio completo e 1 (5%) ensino superior incompleto. 21 ALVES, A.L. Estudo da mortalidade por anemia falciforme. Iesus. 4: 45-53, 1996. 44 Levando em consideração a prevalência de pessoas com o nível de escolaridade fundamental incompleto, os dados do IBGE (2010) mostraram que de 2000 para 2010, houve uma queda percentual de pessoas sem instrução ou com nível de ensino fundamental incompleto, de 65,1% para 50,2%. No que se refere a relação com a DF, Paiva e Silva22 (1994) apud Felix et al (2010, p.206) dizem que 80% a 85% dos pacientes com doença falciforme têm baixa escolaridade. Esse fato pode estar associado ao desenvolvimento da doença que possui fases agudas que implicam em necessidade de hospitalização que interfere diretamente na continuidade dos estudos dessas pessoas. Essa afirmativa também foi confirmada por Castelo et al (2012, p.3) em estudo onde 14 pessoas (70%) relataram que a doença interfere na vida escolar. Isso acontece devido as complicações que essas pessoas passam durante a vida, tendo que muitas vezes faltar a escola por ficar internado várias vezes durante o ano letivo. Com relação ao estado civil das pessoas participantes da pesquisa 46 (76,6%) são solteiros, dentre os quais 30 homens e 16 mulheres; 6 (20%) são casados, sendo 3 homens e 3 mulheres; 5 (8,3%) vivem com campanheiro, sendo 4 homens e 1 mulher, 2 (3,3%) mulheres são divorciadas e 1 (1,6%) não havia esse registro no prontuário. Gráfico VII: Estado Civil ESTADO CIVIL 50 40 46 30 30 20 10 0 Total 16 6 33 541 1 1 2 2 0 0 Masculino Feminino Conforme ilustra o Grafico IV, existe uma prevalência de pessoas solteiras na pesquisa, corroborando com os achados da pesquisa Castelo et al (2012,p.3), onde 95% dos entrevistados eram solteiros. Com relação ao número de filhos, 39 (65%) pessoas não tem filhos (28 homens e 11 22 PAIVA, E.; SILVA, R.B.B.; RAMALHO, A.S.; CASSORLA, R.M.S. A anemia falciforme como problema de Saúde Pública no Brasil. Rev Saúde Pública.27:54-58, 1994. 45 mulheres), 11 (18,3%) tem um filho (4 homens e 7 mulheres), 4 (13,3%) tem dois filhos (1 homem e 3 mulheres), 1 (1,6%) mulher tem três filhos, 1 (1,6%) homem tem cinco filhos e 4 (6,6%) pessoas não tinham esse registro nos prontuários. Gráfico VIII: Número de filhos FILHOS 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 39 28 Total 11 11 4 7 4 3 4 1 101 110 Masculino Feminino Por a DF ser uma doença genética, pode ser passado de pai para filho, e o papel dos profissionais de saúde da triagem neonatal é aconselhar e infomar ao casal sobre o “risco reprodutivo”, que é um termo utilizado para referir as pessoas que tenham chances de ter filhos com doenças genéticas (CORRÊA23et al 2006 and RAMALHO24et al 2003 apud GUEDES, 2012,p.2368). É por meio de práticas educativas em saúde, como aconselhamento genético, publicações ou palestras, que os programas de triagem neonatal sensibilizam as famílias para a importância do tratamento precoce, da adoção de cuidados em saúde das crianças, planejamento familiar e risco reprodutivo(GUEDES, 2012,p.2368). Segundo o Ministério ds Saúde (2006,p.2), “A gravidez é uma situação potencialmente grave para as pacientes com doença falciforme,assim como para o feto e para o recémnascido”. A fisiopatologia da gravidez na DF é diferenciada: A placenta de pacientes com anemia falciforme é diferenciada em tamanho, localização, aderência à parede uterina e histologia. O tamanho pode estar diminuído devido à redução do fluxo sangüíneo causado pela vaso-oclusão. As causas da maior incidência de placenta prévia e de descolamento prematuro de placenta, que ocorrem 23 CORRÊA, M.; GUILAM, M. O discurso do risco e o aconselhamento genético pré-natal. Cad Saude Publica, 22(10):.2141-2149, 2006. 24 RAMALHO, A.; MAGNA, L.; PAIVA E SILVA, R. A portaria n. 822/01 do Ministério da Saúde e as peculiaridades das hemoglobinopatias em saúde pública no Brasil. Cad Saude Publica, 19(4):1195-1199, 2003. 46 em todos os genotipos de doença falciforme, são poucos evidentes. As alterações histopatológicas da placenta incluem: fibrose das vilosidades, infartos e calcificações. A maior incidência de aborto, retardo de crescimento intra-uterino, parto prematuro e mortalidade perinatal pode ser explicada pela própria fisiopatologia da doença falciforme (BRASIL,2006,p3). Por conta da gravidade durante a gravidez em mulheres que possuem DF pode ocorrer diversas complicações ao decorrerda gestação:as crises de dor se tornam mais frequentes, há uma piora da anemia, hemodiluição, depressão da medula óssea, infecçãoou inflamação, deficiência de folatos ou ferro e crises aplásticas (BRASIL, 2006,p.4). A assistência de enfermagem no pré-natal é de extrema importância nesses casos de alto risco. Deve-se seguir a rotina do pré-natal, realizando um levantamento do histórico da paciente, pedidos de exame de sangue, pedido de ultra-sonografia, informar sobre as necessidades nutricionais, uso de complementação vitamínica com ácido fólico 10mg/dia, cálcio 500mg/dia, complexo B 2dg/dia, vitamina C e zinco, sobre a vacinação antipneumocócica, antitetânica e anti-hepatite B, recomendar uma ingesta de líquidos, informar sobre as possíveis complicações durante a gestação como cefaléia, edema, escotomas, dor abdominal, cólicas, secreção vaginal e sangramentos, devendo imediatamente procurar uma unidade de saúde (BRASIL, 2006,p.4-5). Segundo o Ministério da Saúde (2006,p.5): O intervalo entre as consultas é, em geral, de duas semanas até a vigésima oitava semanae após, semanal. Nestas consultas são monitorizadas as pressões arteriais, o ganhode peso, a taxa de crescimento uterino, trimestralmente são avaliados o hemograma completo, a contagem de reticulócitos , urocultura, provas de função hepática e renal, glicemia, proteínas totais e frações e sorologias. Quanto a procedência, 52 (86,6%) pessoas que estavam na unidade de emergência, cenário do estudo, vieram da residência, 2 (3,3%) eram procedentes do ambulatório e 6 (10%) não tinham esse registro nos prontuários. 47 Gráfico IX: Procedência PROCEDÊNCIA 52 2 Residência Ambulatório 6 S/ Registro O Hemorio é uma instituição especializada, referência no atendimento a pessoas com DF no Estado do Rio de Janeiro e por isso recebe pacientes encaminhados de diversas localidades do estado para acompanhamento ambulatorial, internação e atendimento de emergência. Assim, a unidade de Emergência do Hemorio é responsável pela prestação de assistência de enfermagem e médica a pacientes provenientes da residência, triagem clínica, ambulatório, ou de outra instituição, apresentando intercorrências em situação de emergência (CARVALHO, 2014, p.68). A respeito do local de moradia, a maioria das pessoas,19 (31,6%), reside na Baixada Fluminense, seguida daZona Oeste do Rio de Janeiro com 15 (25%) pessoas, 8 (13,3%) residem em bairros da zona norte, 1 (1,6%) reside nos bairros da zona sul e 2 (3,3%) no centro do Rio de Janeiro; 2 (3,3%) pessoas residem na Região dos Lagos, outros moram em outros municípios do Grande Rio, sendo 3 (5%) em São Gonçalo, 2 (3,3%) em Itaboraí, 1 (1,6%) em Tanguá, 1 (1,6%) em Paracambi. Não foram encontrados esses registros nos prontuários de 6 (10%) pessoas do estudo. 48 Gráfico X: Local de moradia LOCAL DE MORADIA Baixada Fluminense 6 1 1 Z. Oeste 2 Z. Norte 19 Centro 3 1 2 R. Lagos 2 São Gonçalo Z. Sul Itaboraí Tanguá 8 Paracambi 15 S/ registro Segundo a Revista do Hemorio (2010), “por ser um Centro de referência, o Hemorio atende as áreas Metropoilitana I e II, Baia da Ilha Grande, Médio Paraíba, Centro - Sul, Serrana, Baixada, Litorânea, Norte Fluminense, Noroeste Fluminense”. Quanto ao tipo de residência, 37 (61,6%) pessoas moram em casa própria, 11 (18,3%) em casa alugada e 4 (8,3%) em casa cedida.Não foi encontrado esse registro nos prontuários de 8 (13,3%) pessoas internadas na emergência da instituição. Gráfico XI: Tipo de residência TIPO DE RESIDÊNCIA S/ registro 8 Cedida 4 Própria 37 Alugada 11 0 10 20 30 40 Segundo Mendes e Côrte (2009,p.197), ”pesquisas demonstram que o ambiente domiciliar agrega valores econômicos, sociais, emocionais, afetivos e de saúde ao longo da vida (...)”. 49 De acordo com os dados do IBGE (2010) quase 143 milhões de brasileiros vivem em casas próprias.Em contrapartida aos brasileiros que vivem de aluguel somam quase 32 milhões. A forma de ocupação do domicílio tem implicações no comprometimento do rendimento domiciliar para suprir a necessidade de moradia, principalmente para a população mais pobre que pode destinar parte substancial de seu rendimento para o pagamento de aluguel (IBGE,2010). Quanto a moradia, 51 (85%) residem com a família, 2 (3,3%) moram sozinhos e 7 (11,6%) não tem esse registro nos prontuários. Quanto a ter alguém para ajudar como cuidador, 41 (68,3%) pessoas tem e 14 (23,3%) não.Em 5 (8,3%) prontuários não havia esse registro Gráfico XII: Cuidador Gráfico XIII: Moradia CUIDADOR MORADIA 50 60 40 30 41 51 50 40 20 30 10 14 5 0 Sim Não S/ registro 20 2 10 7 0 Família Sozinho S/ registro Segundo o Ministério da Saúde25 (2008) apud Silva (2011,p.39), “o cuidador é aquele que presta cuidados à outra pessoa, independente da idade, por estar enferma e/ou com limitações físicas ou mentais, recebendo ou não remuneração”. Em uma pesquisa realizada por Silva (2011, p.56) teve por objetivo em avaliar o nível de sobrecarga e qualidade de vida em cuidadores de pacientes com anemia falciforme, e como resultado dos cuidadores entrevistados, 81,1% são do sexo feminino, 48,6%são do lar, apresentam parentesco direto com o paciente, sendo 73,0% mãe, idade de 21 a 40 anos com 45,9%, apresentando 1 salário mínimo 54,1%. Otempo de cuidado e de diagnóstico, sendoque 89,3% informaram cuidar 24 horas do paciente, 27% mencionaram terproblemas físicos e 13,5% emocionais. 25 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Guia prático do cuidador Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2008. 50 A maior necessidade que uma pessoa com DF precisa de alguém para ajudar é devido as crises de dor, pois segundo Moskowitz26 et al. (2007. p.69) apud Silva (2011, p.67), “a crise constitui um dos fatores que aumenta a carga para “o cuidar” na anemia falciforme”. Um estudodesenvolvido no Rio de Janeiro por Loureiro (2006) com 78 pacientes com o fenótipo SS 81%, quepassaram por 230 internações, mostrou que dentre as complicações diagnosticadas,73,5% foram de episódio doloroso agudo (SILVA 2011, P.67). Segundo o Senado Federal (2012, p.3): (...) as pessoas com doença falciforme demandam muito mais do que assistência integral à saúde. Essas pessoas padecem de uma doença crônica que, de tempos em tempos, causa-lhes incapacidade e faz com que elas requeiram a atenção de familiares disponíveis para lhes oferecer os cuidados necessários durante as crises da doença. No que se refere a profissão/ocupação, 19 (31,6%) pessoas são estudantes, 8 (13,3%) aposentados, 10 (16,6%) desempregados, 3 (5%) do lar, 2 (3,3%) vendedores, 2 (3,3%) autônomos, 2 (3,3%) jornalistas, 1 (1,6%) artesão, 1 (1,6%) moto táxi, 1 (1,6%) bombeiro hidráulico, 1 (1,6%) auxiliar de escritório, 1 (1,6%) eletrotécnico, 1 (1,6%) eletricista, 1 (1,6%) motorista, 1 (1,6%) recepcionista, 1 (1,6%) camareira, 1 (1,6%) técnico de enfermagem. 4 (6,6%) prontuários não tinham esses registros. Gráfico XIV: Profissão PROFISSÃO 1 12 1 1 1 1 4 19 1 3 1 2 1 1 Estudante Artesão Do lar Motorista Vendedor 26 2 Aposentado Moto Taxi Aux. Escritório Recepcionista S/ registro 10 8 Desempregado Jornalista Eletrotécnico Camareira Autônomo Bombeiro Hidrálico Eletricista Téc. Enf MOSKOWITZ,J.T.; BUTENSKY, E.; HARMATZ,P.;VICHINSKY,E.;HEYMAN, M.B; ACREE,M.; WRUBEL, J.; WILSON, L. ; FOLKMAN, S. (2007) Caregiving time in sickle disease: psychological effects in mater caregivers. Pediatr Blood Cancer, 2007, 48:64-71. 51 Em uma pesquisa realizada por Felix et al (2010, p.204), quanto a profissão “8,5% eram empregadas domésticas, 10,6% aposentados,17,0% estudantes (sem atividade laboral) e 27,6% não tinhamprofissão definida”. O Senado Federal (2012), através de um Projeto de Lei do Senado Nº 389, de 2012: Altera a Lei nº 8.742, de 7 de dezembro de 1993, que dispõe sobre a organização da Assistência Social e dá outras providências, para conceder benefício mensal à pessoa portadora de doença hereditária associada a fatores raciais, e altera a Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991, que dispõe sobre os Planos de Benefícios da Previdência Social e dá outras providências, para incluir a doença falciforme e outras hemoglobinopatias entre as doenças e condições cujos portadores são beneficiados com a isenção do cumprimento de prazo de carência para a concessão de auxíliodoença e aposentadoria por invalidez. Com relação a renda familiar, 1 (1,6%) homem vive de ajuda, 1 (1,6%) homem descrito como tendo renda satisfatória, 1 (1,6%) homem acima de 5 salários mínimos, 13 (21,6%) de 3 a 5 salários mínimos, sendo 3 mulheres e 10 homens, 28 (46,6%) de 1 a 2 salários mínimos, dos quais, 15 mulheres e 13 homens; 2 (3,3%) pessoas não souberam informar, sendo 1 homem e 1 mulher, 2 (3,3%) homens não tem nenhuma renda,) e em 12 (20%) prontuários não havia registro desses dados. Gráfico XV: Renda RENDA Ajuda Satisf Não sabe Acima 5 3a5 1a2 Nenhuma S/registro 0 5 10 Feminino 15 Masculino 20 Total 25 30 52 Os dados do gráfico acima mostram que a maioria das pessoas do estudo tem renda de 1 a 2 salários mínimos, corroborando com os achados da pesquisa de Castelo et al (2012, p.3) onde 14 (70%) pacientes tinham renda de 1 a 2 salários mínimos, 3 (15%) menos de um salário mínimo, 2 (10%) de 3 a 4 salários mínimos e 1 (5%) mais de cinco salários mínimos. A questão financeira para essas pessoas é importante no que se refere a manutenção do tratamento que envolve deslocamentos e custos com condução de outros municípios inclusive. Variáveis do padrão de manutenção de saúde-prescrição Quanto ao consumo de bebidas alcoólicas, 7 (11,6%) pessoas usam e52 (86,6%) não. Em 1 (1,6%) prontuário não havia esse registro. Sobre tabagismo, 58 (96,6%) pessoas não fumam e 1 (1,6%) pessoa fuma. Em 1 (1,6%)prontuário não havia esse registro. Quanto ao uso de drogas, 51 (85%) não faz uso e 1 (1,6%) utiliza mas não havia registro de qual no prontuário. Em 8 (26,6%) prontuários não havia esse registro. Gráfico XVI: Álcool Gráfico XVII: Tabaco ÁLCOOL 1 1 7 52 TABACO Sim Sim Não Não S/ registro S/ registro 58 Gráfico XVIII: Outras drogas OUTRAS DROGAS 51 60 40 20 8 1 0 Sim Não S/ registro 53 O uso de álcool e da maconha pode levar ao homem Priapismo agudo prolongado (BRASIL, 2009, p.29). O consumo excessivo de álcool pode levar a uma doença hepática crônica devido a necrose hepatocelular, aumento da síntese de ferritina enecrose da cabeça do fêmur (LOBO et al 2007, p.256). De acordo com os Protocolos de Tratamento Hematologia e Hemoterapia do Hemorio (2014), o uso de álcool, fumo e narcóticos podem causar crescimento intrauterino retardado, aborto, parto pré-termo, plaquetopenias e deficiência de ácido fólico. Nas crises vasoclusivas da doença falciforme, a medicação mais utilizada para o controle da dor que requer internação é a morfina (LOBO 2007, p.253). E uma das contraindicações é o alcoolismo crônico, deve ser administrado em doses reduzidas com o álcool, pois pode ocorrer depressão respiratória, hipotensão e sedação profunda ou coma (ANVISA, 2014, p.3-9). Variáveis do padrão de sono/repouso Com relação padrão de sono/repouso, 34 (56,6%) pessoas tem registro de sono normal, 5 (8,3%) dormem de 4 a 6 horas por noite, 10 (16,6%) de 6 a 8 horas, 1 (1,6%) menos de 4 horas, 2 (3,3%) acima de 8 horas por noite, 1 (1,6%) poucas horas.Em 7 (11,6%) prontuários não havia esse registro nos prontuários. Quanto ao uso de medicação para dormir, 48 (80%) não usam e 3 (5%) usam; 4 (6,6%) usam ás vezes e 5 (8,3%) não tinham esse registro nos prontuários. Sobre presença de problema para dormir, 56 (93,3%) não tem e 2 (3,3%) pessoas tem relato de insônia. Em 2 (3,3%) prontuários não havia esse registro. Gráfico XIX: Sono Gráfico XX: Medicação para dormir SONO MEDICAÇÃO PARA DORMIR 34 5 10 1 2 1 7 4 5 3 Sim Não Ás vezes 48 S/ registro 54 Gráfico XXI: Problemas para dormir PROBLEMAS PARA DORMIR 2 S/ registro 56 Nenhum 2 Insônia 0 20 40 60 Devido o uso da morfina para o controle da dor, uma das reações adversas que pode ocorrer é a depressão, ansiedade e distúrbios do sono que comumente ocorrem com a dor crônica demandando atenção e tratamento próprio. Outra reação que pode ocorrer é sonolência e sedação (LOBO, 2007, p.256). Variáveis do padrão nutricional/metabólico Com relação ao padrão nutricional/metabólico, 49 (81,6%) pessoas não tem alteração, 4 (6,6%) tem alteração, 2 (3,3%) estão com restrição de ferro, 1 (1,6%) com dieta “zero” e 4 (6,6%) não tinham esse registro nos prontuários. Quanto a ingesta hídrica, em 39 (65%) prontuários não havia nenhum registro sobre esse item, 6 (10%) pessoas ingerem de 1 a 2 litros por dia, 14 (23,3%) mais de 2 litros por dia e 1 (1,6%) pessoa estava com restrição hídrica. Gráfico XXII: Alimentação Gráfico XXIII: Ingesta hídrica ALIMENTAÇÃO INGESTA HÍDRICA 49 4 2 1 30 25 20 15 10 5 0 27 6 14 1 55 Para Maria e Maia (2011, p.24), “a hidratação é muito importante e preferencialmente, a água deve ser consumida em pequenos volumes por várias vezes ao longo do dia. A hidratação também pode se dar pelo consumo de chás e sucos de frutas naturais”. A ingesta de líquidos é de extrema importância para quem possui DF, porque a hidratação torna o sangue menos viscoso, diminuindo portanto, aformação de novos trombos que por sua vez obstruem os vasos levando a crises de falcização (HEMORIO, 2004, p. 8). Quanto a alimentação, no gráfico XXII foi possível observar que 2 pessoas possuíam uma dieta com restrição de ferro, o Manual de Protocolos de Tratamento de Hematologia e Hemoterapia do Hemorio (2014, p.16) diz que: Devido à anemia crônica e à possibilidade de múltiplas transfusões ao longo da vida, o doente falciforme tende a apresentar estoques aumentados de ferro no organismo. Recomendações para evitar o acúmulo de ferro: Ingerir mate, chá preto ou café, no horário das grandes refeições (almoço e jantar), pois os mesmos reduzem a absorção desse elemento; Evitar ingerir alimentos ricos em vitamina C (laranja, limão, caju, maracujá) no horário das grandes refeições (almoço e jantar). Esses alimentos devem ser ingeridos nas pequenas refeições. Essa sobrecarga de ferro pode ser classificada com o primária e secundária. A primária ocorre devido a um defeito no processo de regulação do ferro no organismo e a secundária é observada em doenças congênitas ou adquiridas que causam anemia hemolítica necessitando de múltiplas transfusões sanguíneas (CANÇADO, 2007, p. 316-317). Segundo Cançado (2007, p. 317), “na ausência de tratamento adequado, o ferro em excesso deposita-se gradativamente em vários órgãos ou tecidos, principalmente no fígado, baço, miocárdio, glândulas endócrinas e medula óssea, ocasionando lesão celular e tecidual, fibrose e insuficiência funcional”. Devido ao grande número de transfusões de sangue que uma pessoa de DF realiza, se é utilizado quelante de ferro (Desferroxamina, Deferiprona, Deferasirox) com a objetivo de prevenir o acúmulo de ferro no organismo e os danos teciduais resultantes desse acúmulo e reduzir tanto a morbidade quanto a mortalidade dessas pessoas (CANÇADO, 2007, p. 320). O uso de sulfato ferroso medicamentoso constitui contraindicação relativa, só sendo justificável o seu uso, quando há comprovação laboratorial de carência de ferro grave (HEMORIO,2014, p.16). A justificativa é que quando ocorre a hemólise, há liberação de ferro podendo levar o armazenamento nos tecidos podendo levar a complicações (HEMORIO, 2004, p. 11). O Manual de Protocolos de TratamentoHematologia e Hemoterapia do Hemorio (2014, p.15) diz que a pessoa com DF há uma necessidade diária de ácido fólico que pode se 56 obtida na alimentação (leite (materno e de vaca), gema de ovo, frutas cítricas (laranja, limão, acerola, tangerina, além da banana), feijão, legumes e vegetais de folhas verdes (batata, aspargos, bertalha, espinafre, couve e brócolis), fígado), porque o ácido fólico é importantes na formação de glóbulos vermelhos. Variáveis do padrão das eliminações Com relação ao padrão de eliminações, quanto as eliminações urinárias 42 (70%) pessoas tem relato de ausência de alterações, 2 (3,3%) tem colúria, 1 (1,6%) disúria e 15 (25%) prontuários não tem esse registro nos prontuários. Segundo Magalhães (2007, p.279), “A doença falciforme associa-se a anormalidades renais estruturais glomerulares e tubulares, alterações hemodinâmicas e da síntese dos hormônios renais (eritropoetina, renina e prostaglandinas)”. As alterações encontradas no estudo foi disúria e colúria. A disúria é definida como dor ao urinar e a colúria é quando a urina possui cor de chá forte ou mesmo cor de coca-cola, isso é devido a presença de bilirrubina na urina (MARTINELLI, 2004, p.248-49). Na DF ocorre a hemólise das células vermelhas, levando a hiperbilirrubinemia conjugada (direta) que como manifestação clínica leva a icterícia e colúria (MARTINELLI, 2004, p.248-49). Powars27et al (1991) apud Magalhães (2007, p.282), “as infecções parecem ser frequentes nas doenças falciformes, e as bactérias envolvidas são, principalmente, E.Coli e Klebsiela/enterobacter sp”. Sobre eliminações intestinais, 40 (66,6%) pessoas tem registro de ausência de alterações, 6 (10%) tem relato de constipação, 1 (1,6%) de diarréia e 13 (21,6%) não tem esses registros nos prontuários. Segundo no Ministério da Saúde (2009, p.21), “as infecções nesses pacientes são frequentes e, geralmente, graves. Constituem causa importante de mortalidade (principalmenteem crianças) e, por isso, merecem atenção especial”. Devido aos fenômenos de vaso-oclusão na microcirculação intestinal, as salmonelas podem ser causade infecção grave alcançando a corrente sanguínea (BRASIL,2009, p.21). As duas alterações encontradas no estudo foi constipação e diarréia. A diarréia significa mudança no hábito intestinaldo indivíduo, que implica em aumento do peso das 27 POWARS, D.R.; ELLIOT-MILLS, D.D.; CHAN, L.; NILAND, J.; HITI, A.L.; OPAS, L.M.; et al. Chronic renal failure in sickle cell disease: risk factors, clinical course, and mortality. Ann Int Med.115:614-20, 1991. 57 fezes, da quantidade da parte líqüida e da freqüência de evacuações e constipação é quando há menos do que três evacuações por semana apresentando dificuldade para evacuar, fezes duras, urgência sem que consiga evacuar, baixa freqüência de evacuações e sensação de evacuação incompleta (DANTAS, 2004, p.263-265). Devido ao uso de morfina nas crises de dor, umas das reações adversas é a constipação, com isso uma das recomendações é estimular a ingesta hídrica e fazer uso de fibras e de alimentos não constipantes (LOBO 2007, p.256). Outra reação adversa é a retenção urinária e efeito antidiurético (ANVISA, 2014, p.9), por isso a importância de avaliar e registrar os parâmetros das eliminações nas pessoas com DF. Gráfico XXIV: Eliminações Urinárias Gráfico XXV: Eliminações Intestinais HÁBITO URINÁRIO S/ registro HÁBITOS INTESTINAIS 15 Disúria 1 Colúria 13 S/ registro 1 Diarréia 6 Constipação 2 40 Normal Normal 42 0 10 20 30 40 Quanto a presença de alergias, 42 (70%) pessoas não tem relatos de processos alérgicos e 13 (21,6%) possuíam relatos da seguintes alergias: alergia a medicamentos: 4 a Tramal, 2 a Codeína, 2 a Plasil, 2 a Morfina, 1 a Berotec, 1 a Diclofenaco, 1 a Cetorolaco; alergia alimentar:2 a abacaxi e 1 a carne de porco;5 (16,6%) pessoas não tinham esse registro nos prontuários. Gráfico XXVI: Alergia ALERGIA 5 42 13 Sim Não S/ registro 58 Gráfico XXVII: Tipos de Alergia TIPOS DE ALERGIA Diclofenaco 1 Tramal 1 Codeína 2 4 1 Berotec Plasil Morfina 2 ATB 2 2 2 Cetorolaco 1 Abacaxi Carne de porco Segundo Bertoni (2014, p.2), “por alergia, entendem-se as repostas imunes indesejadas contra substâncias quevenceram as barreiras imunes. A resposta imune pode levar a diferentes quadrospatológicos, sendo, portanto, nocivas aos organismos acometidos”. O sistema imune adquirido específico é importante no desencadeamento de uma reação alérgica. Pelo contato com um alérgeno, produz-se a sensibilização do organismo. Formam-se em seguida linfócitos alérgeno-específico e anticorpos da alergia (IgE específico). No caso de uma nova exposição ao alérgeno, manifesta-se, então, a reação alérgica (BERTONI,2014, p.2). Na DF a melhor compreensão dos defeitos imunológicos que predispõem à inflamação e vasculite constantes, pode ser fundamental na escolha das drogas que devem ser utilizadas para diminuir as complicações vasculares (Loggetto et al 1998, p.1). Com relação ao risco de queda, 55 (91,6%) pessoas com registro de risco alto de queda e 1 (1,6%) semrisco.Em 4 (6,6%) prontuários não havia esses registros nos prontuários. Gráfico XXVIII: Risco de queda RISCO DE QUEDA 55 Alto 1 4 Nenhum S/ registro 59 O risco de queda alto é devido a muitos pacientes utilizarem opióides para o controle da dor, principalmente a morfina onde uma das suas reação adversas influencia no Sistema Nervoso Central (SNC) causando euforia, desconforto, fraqueza, dor de cabeça, insônia, agitação, desorientação edistúrbios visuais (ANVISA 2014, p.9), aumentando assim o risco de queda. De acordo com o Manual do Hemorio para Prevenção de Quedas no Protocolo de Enfermagem (2010, p.7), a avaliação de risco de quedas para pacientes internados é realizada por enfermeiros nas primeiras 24 horas de internação. O grau do risco de queda seráconforme a presença de fatores predisponentes identificados, tais como: Criança ≤ a 5anos; Idoso ≤ a 65 anos sem acompanhantes; Uso de Medicação que Altera oSNC(sedação, opióides e outros); Uso de Diuréticos e Laxantes(causadores de urgências urinárias e intestinais); Distúrbios Neurológicos (crise convulsiva, delírio,demência, paresia, parestesia e plegia); Dificuldade de Marcha; Déficit sensitivo (visão,audição e tato); Alteração do Nível de Consciência e Indicador de Repouso no Leito por Resultados Laboratoriais. Segundo o Manual do Hemorio para Prevenção de Quedas no Protocolo de Enfermagem (2010, p.10), consta como medidas de prevenção:Entregar, na admissão do paciente, o folder de orientação de Prevenção de Queda e realizar orientação ao paciente e acompanhante; Conscientizar a família sobre a importância da presença de um acompanhante quando necessário; Orientar a família sobre a necessidade de comunicar a enfermagem o período que o paciente possa permanecer sem acompanhante; Identificar o leito ou unidade com placa de risco de queda; Manter a campainha ao alcance do paciente e orientá-lo a utilizá-la para solicitação da presença do profissional de enfermagem; Manter ao alcance do paciente os pertences e objetos mais utilizados (coletor de urina, óculos, entre outros); Manter a cama na posição baixa e com rodas travadas; Manter as grades de proteção elevadas e, se necessário, utilizar protetores acolchoados entre o vão das grades; Manter a área de circulação das enfermarias e corredores livre de móveis e utensílios; Não deixar o ambiente totalmente escuro (orientar ao paciente e familiares a utilizar a luz de cabeceira durante a noite); Orientar o uso de calçados antiderrapantes; 60 Auxiliar na deambulação dos pacientes que apresentarem dificuldade de marcha ou déficit sensitivo ou motor; Orientar para que o paciente não se levante subitamente devido ao risco de hipotensão postural e tontura; Notificar os Serviços de Diagnósticos quanto ao risco de queda, identificando a requisição de exames com o carimbo de risco para queda; Registrar em prontuário todas as intervenções realizadas; Intensificar a atenção a pacientes que estão em uso de sedativo e hipnótico, tranquilizante, diurético, anti-hipertensivo, anti-parkinsonianos; Manter vigilância e agilidade no atendimento às campainhas. Registrar as ações de prevenção de quedas de caráter individualizado na prescrição de enfermagem. Realizar contenção física e/ou administrar medicação prescrita para contenção química dos pacientes de acordo com a avaliação e prescrição médica, seguindo os cuidados descritos no POP de Contenção Física e Química; Registrar medidas preventivas de caráter individualizado em prescrição de enfermagem. Quanto a presença de sinais de hemorragia, 52 (86,6%) pessoas não apresentaram sinais de hemorragia e 6 (10%) pessoas tinham relatos sendo 3 de epistaxe, 1 de hematoma, 1 de melena e2de hemorragia cerebral. Em 2 (3,3%) não haviam registros desse item nos prontuários. Gráfico XXIX: Sinais de Hemorragia SINAIS DE HEMORRAGIA 60 52 Sinais de Hemorragia 50 Epistaxe 40 Hematoma 30 10 Melena 2 20 6 0 Não Sim 31 1 2 Cerebral S/ registro 61 Os sinais de hemorragia que foram encontrados no estudo foram: epistaxe, hematoma, melena e hemorragia cerebral. A epistaxe é a mais frequente das hemorragias, é geralmente em pequena quantidade e origina-se na porção mais anterior da fossa nasal e cede espontaneamente. Já o melena é indicativo de hemorragia ao nível do intestino delgado, onde as fezes ficam enegrecidas, podendo ter uma leve tonalidade avermelhada, amolecidas e com odor pútrido. O hematoma é uma mancha hemorrágica na pele onde há extravasamento sanguíneo que eleve a pele (PORTO, 2008, p.67;212;100). A importância de atentar para sinais de hemorragia é que embora ocorra a vasooclusão de microcirculações, a doença cerebrovascular se manifesta como vasculopatia dos grandes vasos distais da artéria carótida interna e nas seções proximais das artérias cerebrais anterior e média e a combinação de dilatação arterial e de suporte elástico fraco aumenta as chances de AVC hemorrágico (SUZUKI28 et al 1969 and ANGELO29 2007 apud FILHO et al 2009, p.472). Quanto a realização de transfusão sanguíneadurante a internação, 39 (65%) não fizeram transfusão e 18 (30%) realizaram transfusão sanguínea em algum momento do tratamento. Em 3 (5%) prontuários não haviam registros desse procedimento. Gráfico XXX: Transfusão sanguínea TRANSFUSÃO SANGUÍNEA (durante a internação) S/ registro 3 Não Sim 39 18 Um pesquisa realizada por Oliveira (2010) sobre o perfil epidemiológico dos pacientes com anemia falciforme verificou que 66,3% dos portadores de DF realizaram transfusão sanguínea, sendo que, este procedimento foi vivenciado entre 1 a 20 vezes em 51,7% dos falcêmicos. 28 SUZUKI, J.; TAKAKU, A. Cerebrovascular "moyamoya" disease. Disease showing abnormal net-like vessels in the base of the brain. Arch Neurol. 20:288-99, 1969 29 ANGELO, I.L. Acidente vascular cerebral e outras complicações do Sistema Nervoso Central nas doenças falciformes. Rev Bras Hematol Hemoter. 29:262-7, 2007. 62 Para Silva et al (2013, p.131), “transfusão sanguínea consiste na transferência de sangue de um doador para a o sistema circulatório de outra pessoa, definida como receptor”. Segundo o Ministério da Saúde (2006, p.48): As transfusões devem ser indicadas cuidadosamente. (...) as indicações específicas de transfusões são: tratamento das complicações anêmicas severas; crise aplástica; crise hiper hemolítica; crise de seqüestração esplênica; manuseio do acidente vascular cerebral; manuseio pré-operatório; doença pulmonar hipóxica progressiva. Para Brunetta et al (2010, p. 233), “A transfusão de concentrado de hemácias (CH) deve ser indicada apenas em crises refratárias, com o cuidado de não elevar o hematócrito acima de 30%. Deve-se também transfundir CH leucorreduzidos”. A finalidade da transfusão na pessoa com DF depende da indicação e do tipo de transfusão: A transfusão simples visa aumentar a capacidade de carreamento de oxigênio, sem reduzir, significativamente, a concentração de Hb S. O aumento do hematócrito acima de 35%, sem redução do percentual de Hb S, poderá causar aumento na viscosidade sanguínea, ocasionando um efeito negativo da transfusão sobre a patologia. A transfusão de troca de hemácias é indicada nos casos severos da anemia falciforme, sendo uma retirada de sangue, seguida de uma transfusão de hemácias com para diminuir a quantidade de HbS e aumentar a oxigenação. Essa transfusão pode acarretar riscos para o paciente, ocorrendo reações a médio ou alongo prazo. Após longos processos de transfusões, o organismo cria uma defesa contra essas hemácias dificultando as transfusões subsequentes (BRASIL30,2012 apud CARVALHO 2014, p.87-88). Quanto a ocorrência de algum tipo de isolamento, 49 (81,6%) pessoas não necessitaram de nenhuma forma de isolamento, 7 (11,6%) tiveram relatos de necessidade de algum tipo de isolamento e 4 (6,6%) não tinham esse registro nos prontuários. Gráfico XXXI: Isolamento ISOLAMENTO 49 50 40 30 20 7 4 10 0 Sim 30 Não S/ registro BRASIL, Ministério da Saúde. Indicações Transfusionais Nas Doenças Hematológicas, 2012. 63 De acordo com o Manual para Prevençãodas Infecções Hospitalares (2009, p.7-13) do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, existem 4 tipos de isolamento, que são: Precauções padrão: Aplicar em todas as situações de atendimento a pacientes, independente de suspeita de doença transmissível, para prevenir a transmissão de microrganismos inclusive quando a fonte é desconhecida. Protegem o profissional, e também previnem a transmissão cruzada entre pacientes. Precauções respiratórias: As infecções de transmissão respiratória podem exigir precauções com gotículas ou com aerossóis, a depender da doença. Precauções De Contato: Aplicadas na suspeita ou confirmação de doença ou colonização por microrganismos transmitidos pelo contato. A maior indicação de manter um paciente portador de DF em isolamento é por que segundo Hirst31 (2009) apud Brunetta et al (2010, p. 233) há um: Risco aumentado de infecções por microorganismos encapsulados nos doentes falciformes, principalmente do trato respiratório e septicemia. Isso se deve ao déficit de opsonização relacionado à autoesplenectomia, além de alterações do complemento, das imunoglobulinas, da função leucocitária e da imunidade celular. História da internação atual Com relação ao tipo de doença falciorme, houve predominância de pessoas com anemia falciforme com a HbSS totalizando 46 (76,6%) pessoas, os demais foram 3 (5%) com S-Talassemia, 3 (5%) do tipo SC, 1 (1,6%) do tipo SD.Em 7 (11,6%) prontuários não foram identificados esses registros. 31 HIRST, C.; OWUSU-OFORI, S. Prophylactic antibiotics for preventing pneumococcal infection in children with sickle cell disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue. Oxford: Update Software.1, 2009. 64 Gráfico XXXII: Tipo de Doença Falciforme TIPOS DE DOENÇA FALCIFORME 7 3 3 SS 1 S-Talassemia SC SD 46 S/ registro Corroborando com esses achados a pesquisa realizada por Felix et al (2010, p.205) identificou o tipo de hemoglobinopatia mais encontrado foi a anemia falciforme (HbSS), em trinta indivíduos (63,8%), seguida pela HbSC, em oito (17%). Mesmo encontrando um número maior de HbSS na pesquisa, um estudo realizado no Brasil, analisou amostras de 55.217 indivíduos, o traço falciforme foi o mais prevalente, com 1.068 casos (60,95%) do total de 1.703 portadores, a forma HbAC foi detectada em 265 casos (15,56%), 291 indivíduos com talassemias e 34 com meta-hemoglobinemia e com Hb SS na população total foi de 0,04% (NAOUMI32, 1987 apud OLIVEIRA, 2010, p.22). Segundo o Ministério da Saúde (2006, p. 5), “As doenças falciformes mais freqüentes são a anemia falciforme (ou Hb SS), a S talassemia ou microdrepanocitose e as duplas heterozigosesHb SC e Hb SD”. Kikuchi33 (2005) trás sobre um estudorealizado pelo Ministério da Saúde, em 2004, baseado empacientes em tratamento na hemorrede nacional com doençafalciforme foram encontrados: HbSS (72,42%); HbSC (21,08%); HbSth (6,32%); HbSD (0,9%) e HbSG (0,9%). Os portadores do traço de Hb S ou heterozigoto HbSsão assintomáticos, ou seja, não apresentam anemia e outras complicações e levam uma vida normal sem internações. Já nos portadores de DF, há uma mudança nas morfologia das hemácias que adquirem uma forma de foice dificultando a circulação podendo provocar vaso oclusão e, consequentemente, várias complicações que levam a necessidade de recorrentes internações (BRASIL, 2006, p.7). 32 NAOUM, P.C. Hemoglobinopatias anormais no Brasil. Prevalência e distribuição geográfica. Rev. Bras Pathol Clin 23: 68-79,1987. 33 KIKUCHI BA. Apresentação dos dados parciais das hemoglobinopatias mais frequentes na hemorrede brasileira. In: Anais Encontro sobre Aconselhamento, Orientação e Informação Genética em Doença Falciforme. Brasília, 2005. 65 Quanto ao motivo de internação dos 60 participantes desse estudo, 51 (85%) tinha algum relato de dor que variava de local, dos quais 23 (45,09%) tinham relatos de queixas de crise álgica sendo 14 (27,4%) nos membros inferiores, 5 (9,8%) cefaléia, 8 (15,6%) no tórax, 5 (9,8%) na região lombar, 2 (3,9%) na região dorsal, 2 (3,9%) na região abdominal, 3 (5,8%) nos membros superiores, 2 (3,9%) na região peniana e 4 (7,8%) em outros lugares. Gráfico XXXIII: Motivo de Internação MOTIVO DE INTERNAÇÃO 4 1 5 111 Dor Infecção 8 Problemas Circulatórios Problemas Gastro-Intestinais Trauma 51 Problemas Respiratórios Depressão 20 Cansaço Parestesia Segundo Dunlop34apud Brunetta et al (2010, p. 232), “a manifestação mais comum dos doentes falciformes é a crise álgica, ou crise vaso-oclusiva (CVO) e aproximadamente 90% das internações hospitalares desses pacientes são para tratamento dessa complicação”. Esse quadro de dor está intimamente relacionado com isquemia tecidual secundária à falcização das hemácias. Outros fatores que podem contribuir para a ocorrência de CVO são ativação de células endoteliais, adesão de eritrócitos e leucócitos, vasoconstrição, ativação da coagulação, desidratação celular, resposta inflamatória, lesão de reperfusão e prejuízo ao fluxo sanguíneo pela diminuição da biodisponibilidade do óxido nítrico (BRITTAINA35 2007and NISCOLA36 2009 apud BRUNETTA, 2010, p. 232). Hemominas37(2008) apud Oliveira (2010, p. 27) diz que as crises de dor: 34 DUNLOP, R.J.; BENNETT, K.C.L.B. Pain management for sickle cell disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, and Oxford: Update Software. 2009. 35 BRITTAINA, J.E.; PARISE, L.V. Cytokines and plasma factors in sickle cell disease. Curr Opin Hematol14: 438-43, 2007. 36 NISCOLA, P.; SORRENTINO, F.; SCARAMUCCI, L.;DE FABRITIIS, P.; CIANCIULLI, P. Pain Syndromes in Sickle Cell Disease: An Update. Pain Med, 10(2):470-80, 2009. 37 HEMOMINAS. Cadastro Nacional de Hemoglobinopatias - Hemocentro Montes Claros; 2008. 66 Ocorrem devido a obstrução de pequenos vasos sanguíneos pelas hemácias falcizadas que impedem a circulação sanguínea local, levando a hipóxia, necrose e dor. Os locais mais comumente comprometidos por essas crises são os ossos, os pulmões, o fígado, o cérebro, o baço e o pênis. Thornton38et al (1993) apud Oliveira (2010, p.27), diz que “em média essas crises duram de 3 a 10 dias e dentre os agentes desencadeadores, destaca-se a infecção, a desidratação, acidose, hipotermia, “stress” emocional e exercícios físicos rigorosos”. Gráfico XXXIV: Local da Dor LOCAL DA DOR 5 4 MMIIs 14 Cefaléia 2 3 Crise álgica 2 2 5 Tórax Dorsal Abdominal MMSSs 8 Peniana Lombar 23 Outros Quanto a presença de outros motivos de internação, 20 (33,3%) pessoas por infecção, 8 (13,3%) por problemas circulatórios, 4 (6,6%) por problemas gastrointestinais, 5 (8,3%) por problemas respiratórios, 1 (1,6%) devido a trauma, 1 (1,6%) por depressão, 1 (1,6%) por queixa de cansaço e 1 (1,6%) por episódio de parestesia. Pesquisa de Martins et al (2010) em Minas Gerais identificou que pelo menos 90 dos atendimentos estiveram relacionados a infecções, e o choque séptico foi causa de 2 (18,2%) entre os 11 óbitos e outros 2 (18,2%) estiveram relacionados a sepse, perfazendo um total de 36,4% de óbitos relacionados a infecção. Outra pesquisa realizada por Oliveira (2010, p.45), sobre o perfil epidemiológico de DF em Minas Gerais, identificou que 78,5% dos pacientes já haviam apresentado infecção, enquanto outros 21,5% não”. 38 THORNTON, J.B; SAMS, D.R. Preanesthesia transfusion sickle cell anemia patients: case report and controversies. Spec Care Dent.13(6),254-257, 1993. 67 Segundo o Ministério da Saúde39(2008) e Fonseca40 (2004) apud Oliveira (2010, p. 45), “as infecções são as complicações mais frequentes nos indivíduos com AF e a primeira causa de mortalidade infantil na doença” As infecções constituem a principal causa de óbito na doença falciforme na infância. Elas se relacionam com a asplenia e podem se manifestar de modo leve ou como complicações graves, por exemplo, sepse e meningite. Os patógenos mais frequentes são S. pneumoniae (70% das infecções), H. influenzae, E. coli, S. aureus, Salmonella e o mycoplasma pneumoniae (ARAÚJO, 2012, p.68). Quanto ao número de reinternações do ano de 2013 até a atual internação, 17 (28,3%) pessoas reinternaram de 1 a 2 vezes, 19 (31,69%) de 3 a 4 vezes, 1 (1,6%) cinco vezes, 1 (1,6%) onze vezes e 22 (36,6%) não foram identificados registros. Gráfico XXXV: Número de Reinternações NÚMERO DE REINTERNAÇÕES (de 2013 até a atual internação) 50 17 19 1 0 1a2 vezes 3a4 vezes 5 vezes 1 11 vezes 22 Não avaliado Em pesquisa realizada por Oliveira (2010, p.45) sobre o Perfil epidemiológico dos pacientes com anemia falciforme e ocorrência familiar da doença no norte do estado de Minas Gerais – Brasil, foi constatado que dos 460 pacientes, 73% já havia sido hospitalizado e 67,4% internaram-se de 1 a 10 vezes. Segundo Loureiro et al (2006, p.81), “pacientes portadores de doença falciforme podem apresentar vários episódios de internação hospitalar ao longo de suas vidas”. Em uma pesquisa realizada por Loureiro et al (2006, p.81) com o objetivo de analisar os fatores associados ao aumento do risco de reinternação hospitalar de pacientes com doença falciforme, foram estudados 71 pacientes, que corresponderam a 223 internações decorrentes de eventos agudos relacionados à doença falciforme. As razões de risco foram significativas para a ocorrência de crise vaso-oclusiva e para a ocorrência de insuficiência renal. 39 BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Educação em Saúde: auto-cuidado na Doença Falciforme. .l, Brasília, 2008. 40 DI NUZZO, D.V.P.; FONSECA, S.F. Anemia falciforme e infecções. J Pediatr,80: 347-54.2004. 68 Para Bitarães41 (2006) apud Ferreira (2012, p. 41),” o problema da “não-adesão” ao tratamento apresenta-se, portanto, como um desafio para os profissionais de saúde”. Ferreira (2012, p.43) diz que: (...) a não adesão ao tratamento, a baixa assiduidade as consultas nas hemorredes, a dificuldade na compreensão da gravidade da doença e a qualidade do serviço prestado aos pacientes pode levar a repetições desnecessárias de exames, alterações de esquemas terapêuticos e gastos adicionais com hospitalizações. A DF é uma doença crônica e a principal assistência de saúde para evitar reinternações é promover o autocuidado, pois permite que a pessoa crie hábitos positivos em relação a sua doença, se informe, se interesse, se envolve e acabe se tornando um atuante no processo de transformação, evitando assim complicações que os levam a reinternação (ARAÚJO,2007, p.240). Comparando o intervalo entre a última internação e a atual, 24 (40%) pessoas reinternaram com menos de 1 mês e 30 dias após receberem alta, 18 (30%) reinternaram de 2 a 4 meses, 6 (10%) reinternaram de 5 a 7 meses, 3 (5%) reinternaram de 8 a 11 meses, 3 (5%) reinternaram de 1 a 2 anos, 1 (1,6%) ficou 8 anos sem reinternar e 2 (3,3%) pessoas estavam internadas no Hemorio pela primeira vez. 3 (3,3%) não tinham registro. Gráfico XXXVI: Intervalo entre a última internação e a atual INTERVALO ENTRE A ÚLTIMA INTERNAÇÃO E A ATUAL 30 24 25 18 20 15 6 10 5 3 3 8 a 11 meses 1a2 anos 1 2 3 0 Até 1 mês e 30dias 2a4 meses 5a7 meses 8 anos 1ª vez no S/ hemorio registro As reinternações hospitalares são um problema freqüente nas instituições de saúde. Estudos internacionais identificaram taxas de reinternação hospitalar que variam de 0,47% a 25,4%, dependendo das características demográficas e do tempo de análise 41 BITARÃES, EL. Estudo da adesão à antibioticoterapia profilática em crianças portadoras de anemia falciforme: estudo prospectivo no Hemocentro de Belo Horizonte (2005-2006). 107 f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) Belo Horizonte; Universidade Federal de Minas Gerais, 2006. 69 entre a internação índice e a readmissão hospitalar (François42 2001 et al and Brook43et al 1999 apud BORGESet al, 2008, p. 147). Borges et al (2008, p.148) trás uma fala importante sobre a reinternação: (...) considerando que uma reinternaçãotraz um enorme ônus ao sistema de saúde, além de desconforto ao paciente e a seus familiares, é importante conhecer o perfil dessa população, com vistas a prestar um melhor atendimentohospitalar e, principalmente, planejar com maisatenção os cuidados que serão necessários após aalta a fim de evitar uma reinternação não programada. Borges et al (2008, p.151) conclui que a alta prevalência de readmissõesse deva principalmente ao perfil dos pacientese não necessariamente à alta hospitalar precoce. (...) a readmissão ocorre principalmente empacientes com internações prolongadas portadoresde patologias crônicas. Quanto ao tipo de serviço utilizado no intervalo das internações, 16 (26,6%) pessoas utilizaram o serviço ambulatorial, 35 (58,3%) o serviço de emergência e 1 (1,6%) não tinha esse registro no prontuário. Gráfico XXXVII: Serviço utilizado entre as internações SERVIÇO UTILIZADO ENTRE AS INTERNAÇÕES 40 35 30 25 20 15 10 5 16 35 1 Serv.amb Serv.emer S/registro 0 Com isso constata-se um grande número de reinternações em um ano, onde a maioria com menos de 2 meses após receberem alta reinternam e a maioria dos serviços utilizados entre as internações foi o serviço de emergência. Segundo o Ministério da Saúde (2002a, p.44), “não há tratamento específico das doenças falciformes. Assim, medidas gerais e preventivas no sentido de minimizar as 42 FRANÇOIS, P. et al. Early readmission as an indicator of hospital quality of care. Revista Epidemiol Sante Publique. 499(2):183-192, 2001. 43 BROOK, U.; BUYANOVER. Y. Rehospitalization of Children. Harefuah. 136(12):.931-1003, 1999. 70 consequências da anemia crônica, crises de falcização e susceptibilidade às infecções são fundamentais na terapêutica destes pacientes”. Evitando assim as reinternações recorrentes. Com relação ao acompanhamento de saúde, 2 (3,3%) não tinham registros de não fazer nenhum tipo de acompanhamento, enquanto 56 (93,3%) faziam acompanhamento dos quais 47 (83,9%) em ambulatório hospitalar, 5 (8,9%) em unidade básica de saúde, 3 (5,3%) em salas de curativos e 6 (10,7%) em outros ambulatórios. Gráfico XXXVIII: Acompanhamento de saúde 56 60 47 Registro 50 Ambulatório Hospitalar 40 UBS 30 6 20 10 5 3 Sala de Curativo Outros ambulatórios 2 0 Não Sim O acompanhamento ambulatorial deve ocorrer de 2 a 4 vezes ao ano junto com a educação da família e do paciente sobre a doença, para auxiliar no bem-estar social e mental. Assim, o paciente deve identificar o médico e o centro de atendimento onde será feito o acompanhamento da doença e visitas a múltiplos centros devem ser desencorajadas (BRASIL, 2002a, p.44). Quanto ao tempo de tratamento da doença, 9 (15%) se tratam de 0 a 9 anos, 17 (28,3%) de 10 a 19 anos, 17 (28,3%) de 20 a 29 anos, 3 (5%) de 30 a 39 anos, 2 (3,3%) de 40 a 49 anos de tratamento e 12 (20%) não foram identificados registros. 71 Gráfico XXXIX: Tempo de tratamento TEMPO DE TRATAMENTO 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 TEMPO DE TRATAMENTO 0a9 anos 10 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 9 17 17 3 40 a S/ 49 registr anos o 2 12 O Hemorio é referência para o tratamento hematológico, na qual destacamos o atendimento a pessoas com hemoglobinopatias hereditárias, como a Doença Falciforme (CARVALHO,2014, p.67). Desde 2000, a instituição está integrada ao plano de ação do Programa Nacional de Triagem Neonatal do Ministério da Saúde (MS), que tem como objetivo geral, promover a detecção de doenças congênitas em fase pré-sintomática em todos os nascidos vivos, permitindo o tratamento precoce, e consequentemente diminuindo a morbidade, suas consequências e a mortalidade gerada pelas doenças triadas. O Hemocentro realiza exames para detectar Doença Falciforme em recém-nascidos, orienta seus familiares e acompanha os bebês com objetivo prevenir as complicações da doença (CARVALHO,2014, p.68). Por a DF ser uma doença crônica, há uma necessidade de acompanhamento médico regular e adequado logo após a sua identificação, através do teste do pezinho (BRASIL,2012). Com relação a realização de cirurgias recentes, 39 (65%) pessoas não tiveram histórico de cirurgia e 18 (30%) haviam realizado cirurgia recentemente, dentre os quais 6 (33,3%) fizeram colecistectomia, 5 (27,7%) esplenectomia, 2 (11,1%) por conta do priapismo, 2 (11,1%) colocação de prótese peniana, 1 (5,5%) postectomia, 1 (5,5%) cesariana e 1 (5,5%) drenagem de abscesso.Em 3 (5%) prontuários não havia esse registro. 72 Gráfico XL: Cirurgias recentes CIRURGIAS RECENTES 39 40 18 30 20 3 10 0 Sim Não S/ registro Gráfico XLI: Tipos de cirurgias recentes CIRURGIAS RECENTES 1 1 1 Prótese Peniana 2 Priapismo 2 Esplenectomia Colecidectomia 6 Postectomia 5 Cesariana Abscesso Segundo Friedrisch (2007, p.306), “os procedimentos cirúrgicos específicos nosindivíduos com DF são: adenoidectomia, amidalectomia, esplenectomia, colecistectomia, artroplastia do quadril, neurocirurgias e cirurgias cardíacas”. A adenoidectomia e amidalectomia são procedimentoscirúrgicos frequentes em crianças com DF devido à maior incidência de hipertrofia das adenóides e das amígdalas (Wali Ya442003apud FRIEDRISCH, 2007, p.306). A esplenectomia e a colecistectomia são as cirurgiasmais frequentemente realizadas nos pacientes com DF. A esplenectomia é muitas vezes realizada em crianças após eventos de crise de seqüestro esplênico e a colecistectomia é a principal indicação na colelitíase 44 WALI YA, A.L; OBKI, H,A.L; ABRI, R. A comparison of two transfusion regimens in the peri-operative management of children with sickle cell disease undergoing adenotonsillectomy. Pediatr Hematol Oncol.20: 713,2003. 73 secundária à anemia hemolítica crônica. (Ware45et al (1988) andKoshy46et al (1995) apud FRIEDRISCH, 2007, p.306). A osteonecrose do quadril ocorre em aproximadamente 50% dos adultos com DF levando a artroplastia do quadril (FIRTH 47 2004 apud FRIEDRISCH, 2007, p.306). As neurocirurgias ocorrem porque uma das mais graves complicações da doença falciforme é o Acidente Vascular Cerebral (AVC), isso ocorre devido à falcização nas artérias intracranianas de fino calibre, sendo mais comumente afetados os territórios das artérias cerebrais média, carótida interna e cerebral anterior (CARVALHO,2014, p.28). Quanto as alterações do exame físico descritas nos prontuários, 34 (56,6%) estavam hipocoradas, 16 (26,6%) ictéricas, 3 (5%) prostradas, 1 (1,6%) desorientada, 1 (1,6%) desidratada e 1 (1,6%) sedada. Gráfico XLII: Exame físico EXAME FÍSICO 40 35 30 25 20 15 10 5 0 3 34 16 1 1 1 A predominância de pacientes internados apresentando essas alterações no exame físico ocorre devido a anemia crônica que as pessoas com DF podem ter pelo encurtamento da vida média das hemácias levando a hemólise crônica que se manifesta por palidez, icterícia, elevação dos níveis de bilirrubina indireta, do urobilinogênio urinário e do número de reticulócitos (BRASIL, 2002a, p.12). E quanto as alterações nos sinais vitais, 17 (28,3%) pessoas apresentaram alteração na pressão arterial, 8 (13,3%) na frequênciarespiratória, 7 (11,6%) na frequênciacardíaca, 4 (6,6%) na saturação de oxigênio e 11 (18,3%) na temperatura. Com relação a temperatura, 8 (72,7%) apresentavam febril, 2 (18,1%) com febre e 1 (9%) hiportemia branda. 45 WARE, R.; FILSTON, H.C; SCHULTZ, W.H; KINNEY, T.R. Elective cholecystectomy in children with sickle hemoglobinopathies. Successful outcome using a preoperative transfusion regimen. Ann Surg.208: 17-22, 1988. 46 KOSHY, M.; WEINER, S.J; MILLER, S.T. SLEEPER, L.A.; VICHINSKY, E.; BROWN, A.K. et al. Surgery and anesthesia in sickle cell disease. Cooperative Study of Sickle Cell Disease. Blood.66:.3676-84, 1995. 47 FIRTH, P.G.; HEAD, C.A. Sickle cell disease and anesthesia. Anesthesiology.101:766-85,2004. 74 Gráfico XLIII: Sinais Vitais SINAIS VITAIS (alterados) 20 17 15 Sinais Vitais 11 10 7 4 5 8 Febril 8 1 2 0 SO2 PA FC FR Febre Hiportemia Branda Tax Sinais vitais são observações e o registro da temperatura, do pulso, da respiração e da pressão arterial que fazem parte da avaliação global do paciente independente da enfermidade (PORTO, 2008, p.242). A medida dos sinais vitais fornece dados para determinar o estado usual da saúde do cliente, fornece dados para identificar diagnósticos de enfermagem, para implantar intervenções planejadas e para avaliar os resultados da assistência (POTTER,2009, p.500). Como existem variações nos valores de referências, traz-se nas tabelas I, II,III e IV os valores utilizados como padrão nessa pesquisa. Para Porto (2008, p.256), “A pressão arterial é a força exercida pelo sangue sobre as paredes dos vasos. Tem por finalidade promover uma boa perfusão dos tecidos e com isso permitir as trocas metabólicas”. Tabela I: Classificação da pressão arterial (>18 anos) CLASSIFICAÇÃO Ótima Normal Limítrofe Hipertensão Estágio 1 (leve) Estágio 2 (moderada) Estágio 3 (grave) SISTÓLICA <120 <130 130-139 DIASTÓLICA <80 <85 85-89 140-159 160-179 >180 90-99 100-109 >110 Sistólica isolada >140 Fonte: VI Diretrizes Brasileiras De Hipertensão <http://departamentos.cardiol.br/dha/vidiretriz/06-cap02.pdf>. Arterial, 2010. <90 Disponível em: 75 Tabela II: Valores normais da pressão arterial por idade IDADE IDADE PRESSÃO Lactente 1 mês 85/54 Lactente 1 ano 95/65 Criança 6 anos 105/65 Adolescente 10 a 13 anos 110/65 Adolescente 14 a 17 anos 120/75 Adulto 120/80 Idoso 140/90 Fonte: ARAÚJO, Maria José Bezerra de. Técnicas fundamentais de enfermagem. 12ª ed.p.332. De acordo com Potter (2009), ”a respiração é o mecanismo que o corpo utiliza para trocar os gases (chega oxigênio e sai gás carbônico) entre a atmosfera e o pulmão”. Tabela III: Valores normais da frequência respiratória IDADE FREQUENCIA RESPIRATÓRIA Recém-nascidos 40 a 45 r.p.m Lactentes 25 a 35 r.p.m Pré-escolares 20 a 35 r.p.m Escolares 18 a 35 r.p.m Adultos 16 a 20 r.p.m r.p.m = respiração por minuto Fonte: PORTO, C.C.Exame clínico: Bases para a prática médica. 6ª ed.p.293, 2008. A frequência cardíaca normalmente é verificada através do pulso. Para Potter (2009), “o pulso é a delimitação palpável da circulação sanguínea percebida em vários pontos do corpo. O sangue circula pelo corpo através de um circuito contínuo. O pulso é um indicador do estado circulatório”. Tabela IV: Valores normais da frequência cardíaca IDADE FREQUÊNCIA CARDÍACA Recém-nascido 120-140 Lactente 100-120 Segunda infância 80-100 Adolescência 80-100 Adulto 60-80 Fonte: ARAÚJO, Maria José Bezerra de. Técnicas fundamentais de enfermagem. 12ª ed.p.332. 76 Segundo o Potter (2009, p.505), “a temperatura corpórea é a diferença entre a quantidade de calor produzido por processos do corpo e a quantidade de calor perdido para o ambiente externo”. Tabela V: Valores normais da temperatura CLASSIFICAÇÃO TEMPERATURA Hipotermia Abaixo de 36ºC Normotermia entre 36°C e 36,8°C Febrícula entre 36,9°C e 37,4°C Estado febril 37,5°C a 38°C Febre entre 38,1°C a 39°C Pirexia ou hipertermia 39,1°C e 40°C Hiperpirexia acima de 40°C Fonte: POTTER, P.A. Fundamentos de Enfermagem. 7ªed. 2009,p.505. Segundo Carvalho (2014, p.11) a dor foi implantada no Hemorio como 5º sinal vital “cuja estratégia era a avaliação sistemática da dor, ao mesmo tempo em que eram avaliados os demais sinais vitais (pulso, respiração, temperatura e pressão arterial), garantindo que a dor fosse identificada e tratada de maneira mais eficaz durante a internação”. Souza (2002, p.446) trás que “a Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade Americana de Dor descrevem a dor como o quinto sinal vital que deve sempre ser registrado ao mesmo tempo e no mesmo ambiente clínico em que também são avaliados os outros sinais vitais” Quanto a presença de lesões, 40 (66,6%) pessoas não tinham registro de nenhum tipo de lesão e 17 (28,3%) apresentavam lesões das quais: 15 (88,2%) tinham lesões nos membros inferiores, 1 (5,8%) na face, 1 (5,8%) no abdome e 1 (5,8%) necrose na cabeça do fêmur. 77 Gráfico XLIV: Lesões LESÕES 40 40 35 30 Lesões 25 MMIIs 17 20 15 Face 15 1 10 1 1 Abdome Necrose da cabeça do fêmur 5 0 Não Sim As úlceras nos membros inferiores são uma das complicações da DF queinterfere diretamente na vida dessas pessoas. Localizadas entre o calcanhar e o joelho, muitas vezes dolorosas, com secreção, odor e de difícil cicatrização. Pode perdurar por meses e até anos levando essas pessoas a terem que alterar suas atividades, se distanciando de convívio social com outras pessoas (ROCHA48, 2004; PALADINO49, 2007; NEVES50et al., 2010 apud DIAS, 2013, p.19). Segundo Rocha24 (2004), Paladino25 (2007) e Neves26et al (2010) apud Dias (2013, p.19), a úlcera de perna possui “ocorrência entre 20 a 22% das pessoas com DF, pode surgir espontaneamente ou derivadas de pequenos traumas, sendo marcante a lenta cicatrização e o alto índice de recorrência”. As úlceras de membros inferiores estão presentes na DF, e iniciam-se, comumente, como pequenas lesões relacionadas a fatores externos. São de tratamento complexo e de cicatrização demorada, consistindo em uma perfeita e coordenada sequência de eventos biológicos, celulares e moleculares, que se relacionam de modo a que ocorra a repavimentação e a reconstrução do tecido (BRASIL,2012p.13). As úlceras aparecem normalmente em áreas com menos tecido subcutâneo com a região maleolar. A região maleolar possui uma menor vascularização e uma maior pressão 48 ROCHA, H.H.G. Úlceras de perna na Anemia falciforme. In: Anemia Falciforme. Rio de Janeiro: Rubio, p. 245-251, 2004. 49 PALADINO, S.F. Úlcera de membros inferiores na anemia falciforme. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.,3:29 Sept. 2007 50 NEVES, A.F, et al. Avaliação da analgesia de opióides tópico em úlcera de perna de paciente falcêmico. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2:p.32. Sept. 2010 78 hidrostática prejudicando o retorno venoso, por isso apresenta a cicatrização mais lenta. Esse aumento da pressão hidrostática se dá pela obstrução dos vasos pelas hemácias falcizadas (vaso-oclusão). Essa vaso-oclusão diminui o fluxo de sangue provocando também hipóxia levando a necrose do tecido e a outros danos teciduais (BRASIL, 2012, p.25-26). Outros fatores responsáveis pelo aparecimento de úlceras são os níveis baixos de hemoglobina fetal e o óxido nítrico. Quando se tem um nível aumentado de hemoglobina fetal, há uma incidência menor de úlceras, e quando há um nível baixo de hemoglobina fetal, está relacionado com a anemia mais intensa, o que implica na hipóxia tecidual podendo levar a úlcera. Já o óxido nítrico é um gás que regula o tônus da musculatura lisa dos vasos, ele causa vasodilatação e relaxamento dos vasos controlando a pressão do sangue e inibindo a adesão plaquetária. A hemólise diminui o óxido nítrico levando a vasoconstricção (BRASIL, 2012, p.26-27). A prevenção do trauma, manutenção dos parâmetros de estabilidade clínica, albuminemia normal e vacinação antitetânica em dia são os principais fatores para prevenir o aparecimento de úlceras. E o tratamento deve ser iniciado de pronto, assim que a apresentar uma pequena lesão (BRASIL, 2012, p. 32). O tratamento não visa somente a melhora das úlceras através do curativo, deve haver medidas sistêmicas para o cuidado da pessoa com DF, deve-se corrigir possíveis deficiências de vitaminas, sais minerais e eletrólitos, desidratação, desnutrição, baixo nível de hemoglobina e óxido nítrico e evitar a hemólise crônica (BRASIL, 2012, p. 32). Quanto a independência física, 35 (58,3%) pessoas do estudo eram independentes, 10 (16,6%) parcialmente dependentes, 6 (10%) totalmente dependentes e 9 (15%) não possuíam esse registro nos prontuários. Sobre a capacidade funcional, 46 (76,6%) pessoas deambulavam sem nenhuma dificuldade, 10 (16,6%) deambulavam com alguma dificuldade, 1 (1,6%) estava sedada, 1 (1,6%) estava em repouso no leito e 2 (3,3%) não tinham esse registro nos prontuários. Quanto a restrição física, 52 (86,6%) pessoas não tinham nenhuma restrição, e 8 (13,3%) apresentavam restrição mas não havia relato de quais seriam. Segundo Pereira (2008, p.412), “o nível de independência envolve a percepção do indivíduo sobre como se tornar independente no seu dia-a-dia e contempla as facetas mobilidade, atividades da vida cotidiana, dependência de medicação ou tratamento e capacidade de trabalho”. 79 Para Hostyn (2013, p.589), “as alterações crônicas e as crises recorrentes de STA diminuem a capacidade funcional (CF) dos pacientes com DF. Dessa forma, a avaliação da CF deveria fazer parte do acompanhamento ambulatorial desses pacientes”. Por a DF ser uma doença crônica algumas complicações como a dor e as úlceras podem acabar interferindo na capacidade funcional restringindo atividadese automaticamente na autonomia do autocuidado dessas pessoas. Com as crises de dor pessoas com DF podem ficar dependentes de medicamentos para dor como os opióides. Gráfico XLV: Independência física INDEPENDÊNCIA FÍSICA 35 35 30 25 20 15 10 5 0 10 6 Gráfico XLVI: Capacidade Funcional 9 Gráfico XLVII: Restrição Física RESTRIÇÃO FÍSICA CAPACIDADE FUNCIONAL 11 2 Deambula 10 Deambula com dificuldade 52 Não Sedado Repouso no leito Sim 46 8 S/ registro Com relação ao Índice de massa corporal (IMC), 4 (6,6%) pessoas estavam muito abaixo do peso ideal, 8 (13,3%) abaixo do peso ideal, 20 (33,3%) no peso ideal, 7 (11,6%) acima do peso ideal, 2 (3,3%) com obesidade grau 1, 1 (1,6%) com obesidade grau 2, 1 (1,6%) com obesidade grau 3 e 17 (28,3%) não tinham esses registros nos prontuários. 80 Gráfico XLVIII: IMC IMC 20 17 20 15 10 8 4 7 5 2 1 1 0 Segundo Santos et al (2009), “o IMC é utilizado para aferir se o peso do indivíduo é normal ou acima do normal. O cálculo do IMC é realizado através do peso do sujeito dividido pelo quadrado da sua altura (IMC=Peso/Altura2)”. A tabela abaixo apresenta a classificação do IMC para adultos e o risco de doenças: Tabela VI: Classificação IMC IMC <18,5 CLASSIFICAÇÃO Baixo peso RISCO DE DOENÇAS Baixo 18,5 a 24,9 Normal Médio 25 a 29,9 Sobrepeso Aumentado 30 a 34,9 Obesidade classe I Moderado 35 a 39,9 Obesidade classe II Severo Obesidade classe III Muito severo 40 Fonte: OMS (2000) Em uma pesquisa realizada por Souza et al (2013, p.310) possuía o objetivo de analisar o estado nutricional dos pacientes com AF atendidos no HEMOPI e como resultado foi visto que 43.9% pacientes estavam com IMC adequado; 22% com baixo peso; 18.3% com sobrepeso e 15.8% com obesidade. 81 Segundo Prasad51 (1997) apud Araújo (2009, p.18) “os pacientes que apresentam anemia falciforme têm predisposição maior à desnutrição em virtude das complicações às quais estão sujeitos, a exemplo de infecções recorrentes”. Quanto a Escala Verbal Numérica (EVN), 7 (11,6%) não tinham relatos de queixas de dor, 21 (35%) pessoas com queixa de dor moderada e 27 (45%) de dor intensa Gráfico XLIX: EVN (Escala Verbal Numérica) EVN (Escala Verbal Numérica) 27 Nível 3 21 Nível 2 0 Nível 1 7 Zero 0 5 10 15 20 25 30 De acordo com a Associação Internacional para Estudos da Dor (IASP), dor é definida como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais lesões” (PIMENTA52 200 apud DELLAROZA et al2008, p.36). Segundo Barbosa53 (2011) apud Fortunato et al (2013, p.111): O processo de avaliação da dor é amplo e envolve a obtenção de informações relacionadas à data de início, à localização, à intensidade, à duração e à periodicidade dos episódios dolorosos, às qualidades sensoriais e afetivas do paciente, aos fatores que iniciam, aumentam ou diminuem a sua intensidade. Sendo assim, o alívio da dor é um pré-requisito para que o paciente obtenha uma ótima recuperação e qualidade de vida Para Fortunato et al (2013, p.133), “a EVN objetiva mensurar a intensidade da dor, em contextos clínicos, em valores numéricos”. Deve-se perguntar ao paciente o nível de sua dor numa escala de zero a dez, sendo zero “nenhuma dor” e dez “a pior dor que ele já sentiu”, para isso o paciente deve estar acordado e lúcido. 51 PRASAD, A.S. Malnutrition in sickle cell disease patients. Am J Cli. Nut. 66:423-424, 1997. PIMENTA, C.A.M; TEIXEIRA, M.J. Dor no idoso. In: DUARTE, Y. A.O.; DIOGO, M.j. D'Elboux. Atendimento domiciliar um enfoque gerontológico. São Paulo: Atheneu. 630p. cap.3 p.373-387, 2000. 53 BARBOSA, T.P; BECCARIA, L.M.; PEREIRA, R.A.M. Avaliação da experiência de dor pós-operatória em pacientes de unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva.23(4):470-7, 2011. 52 82 Figura I: Escala Verbal Numérica (EVN) Fonte: FORTUNATO et al, 2013 Outras duas escalas de dor encontradas são a escala visual analógica (EVA) e a escala de faces de dor (EFD). A EVA deve haver o contato visual onde a pessoa deve apontar em que grau é sua dor em uma régua numérica podendo possuir escala de cores, onde em uma extremidade indica “sem dor” e a outra “dor máxima” (Figura 2). E a EFD é realizada através de expressões faciais, onde a pessoa indica a imagem que se encaixa a sua dor variando de zero (“sem dor”) a cinco (“dor máxima”) (FORTUBATO et al, 2013, p.134). Figura II: Escala Visual Analógica (EVA) Fonte: FORTUNATO et al, 2013 Figura III: Escala de Faces de Dor Fonte: FORTUNATO et al, 2013 83 Lobo (2007, p.247) define a dor na DF: A dor é o resultado da obstrução da microcirculação causada pelo afoiçamento das hemácias. Este é o mais dramático quadro da doença, pois as crises álgicas ocorrem inesperadamente, muitas vezes sem pródromos e impactam diretamente a qualidade de vida do paciente. A crise dolorosa ocorre, às vezes, após episódio infeccioso, sugerindo que febre, desidratação e acidose podem desencadear a vasoclusão. A dor também pode se instalar após o resfriamento súbito da pele ou exposição à estresse físico ou emocional (PLATT54et al 1991 apud LOBO 2007, p.247). Com relação ao registro de orientação na alta pela enfermagem nos prontuários 23 (38,3%) não possuíam relato de nenhum tipo de orientação e 37 (61,6%) possuíam relato de algum tipo de orientação ao paciente. Desses 37, 26 (70,2%) eram registros de alta do paciente e de que havia sido realizada orientações de enfermagem, entretanto sem descrever quais; 3 (5%) prontuários tinham registros de orientações pela enfermagem para a alta hospitalar. Gráfico L: Registro de orientação de enfermagem REGISTRO DE ORIENTAÇÃO DE ENFERMAGEM 37 40 26 23 30 3 20 10 0 Não Sim Registro de orientação de enfermagem Sem orientação Com orientação Os registros são realizados nos prontuários dos pacientes e segundo Possari55 (2005) apud Françolin et al (2012, p.80), “o prontuário é um documento valioso para o paciente, para a equipe de saúde que o assiste e para asinstituições de saúde, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de saúde, além de ser instrumento de defesa legal.” Os registros de enfermagem: 54 55 PLATT, O.S.; et al. Pain in sickle cell disease. Rates and risk factors. N Engl J Med. 325(1): 11-16, 1991. POSSARI, J. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. São Paulo: Iátria; 2005 84 Consistem em uma forma de comunicação escrita de informações pertinentes ao cliente e aos cuidados recebidos pela equipe de enfermagem. Sãoelementosessenciaisnadocumentaçãodocuidadohumano,considerandoque,quando redigidosadequadamente, possibilitam a comunicação e têmcomo finalidades estabelecer efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e os demais profissionaisenvolvidos no cuidar; servem de base para a elaboração do plano assistencial ao paciente; fornecem subsídiospara a avaliação da assistência prestada; acompanham a evolução do paciente; favorecem a auditoria deenfermagem; e colaboram como ensino e pesquisa em enfermagem (MATSUDA 56 2006 apud BARRAL et al 2012,p.189). Demandas de cuidado de enfermagem das pessoas com DF na emergência Predominância do sexo masculino Como foi possível verificar com o estudo, há um número maior de internações do sexo masculino e isso é um indicativo de cuidado com a saúde do homem. Uma das diretrizes da PNAISH (2008, p.37) é “entender a Saúde do Homem como um conjunto de ações de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde, executado nos diferentes níveis de atenção”. E cabe a enfermagem poder intervir na educação em saúde desses homens com DF para prevenir as complicações da doença e diminuir o número de internações. Predominância da raça negra Cabe à enfermagem reconhecer que a prevalência de pessoas com DF é da raça negra e com isso há uma grande descriminação e preconceito quanto a essas pessoas. A marca da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (2007, p.37) é o reconhecimento do racismo, das desigualdades étnico-raciais e do racismo institucional como determinantes sociais das condições de saúde, com vistasà promoção da equidade em saúde. Segundo a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (2007, p.35), deve-se” promover o bem de todos, sem preconceitos de origem, raça, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminação” (BRASIL, 1988, art. 3.º, inc. IV). Ensino fundamental incompleto Como foi possível verificar no estudo, com relação a escolaridade, a maioria do pacientes possuíam ensino fundamental incompleto. Como intervenção de enfermagem as orientações que devem ser feitas para essas pessoas devem ser de forma mais explicativa 56 MATSUDA, L.M.; SILVA, D.M.P.P.; ÉVORA, Y.D.M.; COIMBRA, J.A.H. Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado? Rev Eletrônica Enferm.8 (3).415-21, 2006. 85 possível na linguagem deles, utilizando termos e palavras que possam passar a informação de maneira eficaz, utilizar didáticas diferentes e sempre perguntar se foi compreendida as orientações pedindo que eles expliquem o que eles entenderam. 1 a 2 salários mínimos Por a maioria possuir a renda mensal de 1 a 2 salários mínimos, essas pessoas podem vir a apresentar dificuldades financeiras tanto para manter seu tratamento quanto para o transporte ao ambulatório para as consultas de rotina pelo valor da passagem. Como intervenção de enfermagem deve-se informar para essas pessoas sobre o benefício mensal de auxílio-doença e aposentadoria por invalidez que elas têm por direito de acordo com a lei. Ingesta hídrica sem registro pela enfermagem A ingesta hídrica na DF é de extrema importância para evitar diversos tipos de complicações da doença e com o estudo foi possível verificar que não havia a preocupação por parte da equipe de enfermagem de relatar a quantidade de ingesta hídrica que esse paciente possuía antes e durante a internação, pois ao levantar esse dado pode servir como uns dos motivos que levou a complicação sendo necessária a internação. Risco de queda alto Como foi possível ver com o estudo, essas pessoas com DF possuem alto risco de queda. As condutas de enfermagem quanto a isso é orientar o paciente a se levantar em escala, se apoiar em lugares, ao sentir tontura procurar sentar ou se apoiar em algo, não abaixar e levantar rapidamente, procurar tomar banho sentado, utilizar calçados com sola antiderrapante, não manter osambientes totalmente escuro e caso apresente dificuldade solicitar ajuda. Reinternações de 3 a 4 vezes no último ano / Intervalo entre a última internação e a atual menos de 1 mês e 30 dias / Serviço de emergência mais utilizado entre as internações Esses problemas acabam nos levando a acreditar que há uma deficiência nas orientações quanto a promoção e educação em saúde, pois essas ações tem a finalidade de prevenir complicações evitando reinternações frequentes. A principal intervenção de enfermagem é promover o autocuidado, fornecer orientações tanto para a pessoa quanto para a família, solucionar dúvidas, realizar educação em saúde e incentivar quanto a importância de comparecer nas consultas ambulatoriais regularmente com a finalidade de manter uma boa qualidade de vida prevenindo as complicações da doença. 86 Motivo de internação – dor / Escala de dor intensa prevalente O papel da enfermagem é orientar e educar as pessoas com DF como evitar as crises de dor ingerindo bastante líquido, evitando temperaturas extremas e infecções, além de informar que em casos de persistência da dor, procurar atendimento de saúde. Outra intervenção de enfermagem é a respeito da avaliação da dor dessas pessoas, procurando saber o local da dor, o tempo de durabilidade dessa dor, como essa é essa dor e o grau da dor (0-10) para poder intervir de maneira correta, lembrando sempre de reavaliar a dor após as intervenções. Registro de enfermagem sem orientações para a alta hospitalar Nessa pesquisa foi visto que houve uma grande deficiência nos registros de enfermagem quanto a alta hospitalar, não apresentando as devidas orientações de alta. Essas orientações pós-alta são de grande importância para que esses pacientes não venham a reinternar. E a falta dos registros compromete a assistência e a comunicação com a equipe. De acordo com Françolin et al (2012, p.80), “apesar da importância das anotações de enfermagem com relação aos aspectos legais e assistenciais, estas com frequência não contêm informações adequadas para apoiar a instituição, a equipe e o paciente, existindo muitas vezes um descaso”. 87 CONSIDERAÇÕES FINAIS Como foi possível ver durante o estudo, a DF é doença genética, crônica, que não possui cura e que pode levar a uma série de complicações, e que o principal objetivo de saúde com essas pessoas é de promover o autocuidado e manter a saúde com a finalidade de levar uma vida com qualidade longe de internações. Ao buscarmos traçar o perfil das pessoas com DF na emergência do Hemorio identificou-se que os dados prevalenteseram pacientes do sexo masculino (60%), da raça negra (48,3% negros e 33,3% pardos), Brasileiros (95%), naturais do Rio de Janeiro (88,3%). A média de idade foi 24,88 anos, sendo a maioria encontrada entre 20 a 29 anos (26,6%). Possuíam ensino fundamental incompleto (51,6%), solteiros (76,6%) e sem filhos (65%). Eram procedentes de sua residência (86,6%), moravam a maior parte na Baixada Fluminense (31,6%) seguindo da Zona Oeste do Rio de Janeiro (25%). Residentes em casa própria (61,6%), estudantes (31,6%), renda de 1 a 2 salários mínimos (46,6%). Apresentam cuidador (68,3%), moram com a família (85%). Não ingerem álcool (86,6%), tabaco (96,6%) e outras drogas (85%). Possuem um sono normal (56,6%), não usam medicações para dormir (80%) e não apresentam problemas para dormir (93,3%). Possuem alimentação normal (81,6%), ingesta hídrica não registrados nos prontuários (65%). Hábitos urinários (70%) e intestinais (66,6%) normais. Sem alergias (70%), risco de queda alto (91,6%). Não apresentando nenhum sinal de hemorragia (86,6%), tipo da Doença Falciforme predominante é o Hb SS (76,6%). Apresentando como motivo de internação a dor (85%) seguindo de infecção (33,3%). Quanto ao número de reinternações prevaleceu de 3 a 4 vezes (31,69%), o intervalo entre a última internação e a atual foi menos de 1 mês e 30 dias após receber alta (40%). O serviço utilizado por eles no intervalo das internações prevaleceu o serviço de emergência (58,3%). Com relação ao acompanhamento, foi visto um grande número em ambulatórios hospitalares (83,9%). Em relação ao tempo de tratamento foi de 10 a 19 anos (28,3%) e 20 a 29 anos (28,3%). Histórico de cirurgias recentes não realizadas (65%) e os que fizeram (30%), 6 colecidectomia e 5 esplenectomia. Ao exame físico foi encontrado a maioria dos pacientes hipocorados (56,6%), nos sinais vitais a PA se alterou em maior número. Em relação a presença de lesões, 66,6% não possuíam e dos 17 (28,3%) que possuíam, 15 eram nos MMIIs. Quanto a restrição física, 86,6% não apresentavam, 76,6% deambulavam sem dificuldade e 58,3% eram independentes. Em relação ao IMC prevaleceu o peso ideal (33,3%), EVN prevaleceu a dor intensa (45%) e o registro de alta, 70,2 % relatavam alta, mas não descrevia as orientações realizadas ao paciente. 88 As necessidades de cuidado para com essas pessoas tem a finalidade de prevenir complicações e a manutenção da saúde. Os cuidados envolvem: boa alimentação (dieta saudável, rica em ácido fólico e ferro, lembrando que deve-se verificar o ferro nos exames de sangue antes de iniciar a dieta com ferro), boa hidratação (mínimo 2l/dia pois evita crises vaso-oclusivas), realizar medidas de higiene (evitar infecções), realizar atividades físicas regularmente (capacidade de cada um e sem levar a exaustão), ter cuidado com traumas (evitar úlceras de perna), evitar condições climáticas adversas (extremas), realizar acompanhamento ambulatorial regularmente (realização de exames), medicar-se corretamente e em caso febre, dor toráxica, dispneia, cefaleia, priapismo, náuseas e vômitos, procurar rapidamente o serviço de saúde. O enfermeiro deve intervir na orientação desses cuidados para todos os familiares e pacientes, utilizando sempre uma didática adequada a cada paciente para que ele vá para casa e possa se cuidar e manter sua saúde sem precisar internar. No desenvolvimento desse estudo tive a oportunidade de conhecer uma instituição especializada no atendimento a pessoas com DF, bem como conhecer profissionais de enfermagem e da equipe multiprofissional o que ampliou meu olhar para o campo de saúde dessa clientela. Além disso, desenvolvemos um curso sobre o tema voltado para a comunidade em geral e academica visando divulgar informações sobre a DF depertando estudos e esclarecendo a sociedade. Sobre as limitações do estudo, uma delas foi a escassezde informações nos prontuários dos pacientes internados que foram analisados. Não possuía uma organização e uma ordem, e com isso levávamos muito tempo na hora de procurar os dados. Além disso, muitos não haviam dados atualizados sobre o paciente, como dados socioeconômicos, informações dos familiares, endereço, telefone, foto e muitos possuíam informações apenas da primeira consulta no Hemorio pós-realização do teste do pezinho. Assim, considerando que a pessoa com doença falciforme necessita de cuidados contínuos de saúde, é fundamental estabelecer estratégias de participação ativa da mesma no autocuidado mediante ações educativas para promoção e manutenção da saúde que envolvem atividades de grupo sob coordenação da enfermeira, que é um elemento facilitador no processo de conscientização da pessoa acerca da tomada de decisão quanto as ações de autocuidado para preservação da saúde e autonomia na realização das atividades de vida diária e melhoria da qualidade de vida. 89 REFERÊNCIAS ABREU, Estela dos Santos; TEIXEIRA, José Carlos Abreu. Apresentação de Trabalhos Monográficos de Conclusão de Curso. 10ª Edição. Niterói. Editora da UFF. 2012. 83 p. ANDRADE, Elizandra Faria, et al. Sistematização da assistência de enfermagem: a criação de uma ferramenta informatizada. Resumo expandido acervo da associação brasileira de enfermagem. Disponível em: <http://www.abennacional.org.br/2SITEn/Arquivos/N.121.pdf>. 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PRONTUÁRIO: NACIONALIDADE: Procedência: Casado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( ) Divorciado ( ) Com companheiro(a) ( ) Sim ( ) Não ( ) Quantos? Pardo ( ) ( ( ( ( ) Analfabeto ( ) Ens. Fund. Incomp. ) Ens. Fund. Comp. ( ) Ens. Méd. Incomp. ) Ens. Méd. Comp. ( ) Ens. Sup. Inc. ) Ens. Sup. Comp. ( ) Pós graduação ( ) Nenhuma ( ) Não sabe informar ( ) 1 a 2 salários mínimos ( ) 3 a 5 salários mínimos ( ) acima de 5 salários mínimos ( ) Sim ( ) Não ( ) Família ( ) Cuidador informal __________ ( ) Outros: RESIDE COM: LOCAL ONDE MORA: RESIDÊNCIA ( )Própria ( ) Alugada ( ) rede de esgoto ( ) água encanada ALIMENTAÇÃO: ( ) Normal ( ) Diminuído ( ) Aumentado ( ) Ausente ( ) Outro:_________ INGESTA HÍDRICA: ( ) Menos de 1 litro/dia ( ) 1 a 2 litros/dia ( ) Mais de 2 litros/dia ( ) Não há registro ( ) Outro:____________ USO DE ÁLCOOL: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________ TABAGISTA ( ) Sim ( ) Não ( ) Ex-Tabagista Tempo: ___________ OUTRAS DROGAS: ( ) Sim ( ) Não Tipo:______________ CONDIÇÕES DE SONO E ( ) Menos de 4 horas/noite ( ) 4 a 6 horas/noite ( ) 6 a 8 REPOUSO: horas/noite ( ) Acima de 8 horas/noite ( ) Normal Faz uso de medicação para dormir? ( ) Sim ( ) não ( ) Ás vezes Qual(is)? ______________ Problemas: ( ) Nenhum ( ) Insônia ( ) Hipersonia ( ) Pesadelos ( ) Outro ___________ ( ) Dentro dos limites normais ( ) Constipação ( ) ELIMINAÇÕES INTESTINAIS: Diarreia ( ) Incontinência ( ) Ostomia ( ) Outro: ____________ ELIMINAÇÕES URINÁRIAS: ( ) Dentro dos limites normais ( ) Disúria ( ) Nictúria ( ) Urgência ( ) Hematúria ( ) Retenção ( ) Colúria ( ) Outro:___________ SINAIS DE HEMORRAGIAS E SANGRAMENTOS ( ) Hematoma ( ) Petéquias ( ) Epistaxe ( )Hematêmese ( ) Melena ( ) Hematúria 101 ALERGIA RISCO DE QUEDA ISOLAMENTO REINTERNAÇOES DO ÚLTIMO ANO ATÉ O MOMENTO ( ) Nenhum sangramento ( ) Não ( ) Sim Qual?_________________ ( ) Baixo ( ) Alto ( ) Não possui ( ) Não ( ) Sim Qual?_________________ Quantas vezes? HISTÓRIA DA INTERNAÇÃO ATUAL: DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: MOTIVO DA INTERNAÇÃO ATUAL NO SETOR DE EMERGÊNCIA: TEMPO PERMANÊNCIA NO SETOR DE EMERGÊNCIA: INTERVALO ENTRE AS DUAS ÚLTIMAS ADMISSÕES NO SETOR DE EMERGÊNCIA: NÍVEL DE DEPENDENCIA: CID-10PATOLOGIA: ( ) Independente ( )Parcialmente dependente ( ) Totalmente dependente MEDICAMENTOS QUE FAZ USO: TEMPO DE TRATAMENTO NA INSTITUIÇÃO: COMPLICAÇÕES LESÕES: ( ( ( ( ) Priapismo ( ) STA ( ) Crise álgica ( ) AVC ) Infecções ( ) Sequestro esplênico ( ) Hemólise ) Trombose ( ) Outro: __________ ) Sim ( ) Não Local: _____________ TRANSFUSÃO SANGUÍNEA NA INTERNAÇÃO ATUAL: CIRURGIAS RECENTES ( ) Sim ( ) Não _______ vezes Motivo: _________ ( ) Sim ( ) Não Qual(is)?_________________________ EXAME FÍSICO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: ORIENTADO QUANTO: SINAIS VITAIS: Temperatura Pulso ( ) Acordado ( ) Coma Vigil Ao tempo: ( Ao espaço: ( A sua pessoa: ( Respiração ( ) Sonolento ( ) Torporoso ( ) Profundo ( ) Prostado ) Sim ( ) Não ) Sim ( ) Não ) Sim ( ) Não Pressão Peso Altura Oximetria de Pulso: Escala Analógica de Dor( EAD): Cabeça: Pescoço: Tórax: Abdome: Genitália: MMSS: 102 MMII: Pele e Mucosa: Rede Venosa: AVALIAÇÃO FUNCIONAL ( ) Deambula sem dificuldade Faz uso de cadeira de rodas bengalas, óculos,entre outros) ortopédico, entre outros) RESTRIÇÃO FÍSICA: ( ) Não REGISTRO DE ORIENTAÇÃO DE ENFERMAGEM PARA ALTA HOSPITALAR. FAZ ACOMPANHAMENTO EM ALGUM SERVIÇO DE SAÚDE QUAL É O SERVIÇO? ( ) Sim( ) Não Qual? ( ) Sim ( ) Deambula com dificuldade ( ) ( ) Órteses (muleta, ( ) Próteses (dentadura, pino Qual(is)? _____________ ( ) Sim ( ) Não ( ) UBS ( ) ESF ( ) Ambulatório Hospitalar ( )Serviços de Emergência Internação hospitalar. SERVIÇO DE SAÚDE UTILIZADO ENTRE AS ADMISSÕES: OBSERVAÇÕES DO PESQUISADOR: ( ) Serviço ambulatorial ( ) 103 ANEXOS Anexo A 104 Anexo B
