Apostila-Módulo-VIII-Urologia Reconstrutora
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5/21/2015 Editor: José Anacleto Dutra de Resende Júnior Editores associados: Rodrigo Ribeiro Vieiralves Paulo Henrique Pereira Conte Acesse: http://www.sburj.org.br/cursos.php 1 5/21/2015 Datas Tema da aula do Curso PRMU-SBURJ Horário das apresentações Palestrantes sugeridos pelos Chefes do Departamento Módulo VIII: Trauma e Urologia Reconstrutora Tratamento Conservador no trauma Renal Grau IV • Trauma UroGenital • Estadiamento por Imagem da Estenose de Uretra • 03/03/2015 • Uretroplastia com enxerto 19:00-09:15 Heleno Moreira 19:15-19:30 Demóstenes Apostolides 19:30-19:45 Heleno Moreira 19:45-20:00 Demóstenes Apostolides Tratamento Conservador no Trauma Renal Grau IV Como Conduzir? Heleno Moreira 17/06/2014 2 5/21/2015 Introdução Definição Trauma se refere às lesões causadas por forças externas vindas de uma variedade de mecanismos, incluindo tráfego, lesões relacionadas a transporte, quedas, assaltos (isto é armas contusas, facas e armas de fogo), explosões, etc. J Urol 2014;192:327-335 Introdução Prevalência São a principal causa de morte nos EUA (entre 1 e 44 anos) Causa significante de morbidade e perda de vida produtiva em todas as idades J Urol 2014;192:327-335 3 5/21/2015 Introdução Prevalência Em todo o mundo, lesões traumáticas são a sexta principal causa de morte e a quinta causa de invalidez moderada ou severa. Os rins são os orgãos genitourinários mais comumente lesados J Urol 2014;192:327-335 Introdução Prevalência Lesões renais ocorrem em até 5% das vítimas de trauma. As lesões renais respondem por 24% das lesões de orgãos sólidos, durante trauma abdominal J Urol 2014;192:327-335 4 5/21/2015 Introdução Classificação das Lesões Renais Grau III Grau II Grau I J Trauma 1989;29:1664–6 Introdução Classificação das Lesões Renais Grau IV Grau V J Trauma 1989;29:1664–6 5 5/21/2015 Quando pensar em lesão renal ? Como conduzir Objetivos Os objetivos do tratamento, são minimizar a morbidade e mortalidade, e se possível preservar a função renal. BJU Int 2008;102:728-733 6 5/21/2015 Como conduzir O tratamento não cirúrgico (conservador) de pacientes estáveis com lesão renal traumática grau IV é atualmente o tratamento urológico padrão. Complicações requerendo tratamento por meios endoscópicos ou radiologia intervencionista irão ocorrer na média em 40% dos pacientes, com 5% necessitando de cirurgia aberta J Urol 2014;192:299-300 Como conduzir A maior parte da controvérsia quanto ao tratamento das lesões renais grau IV, já não se concentra sobre a questão: tratamento cirúrgico x tratamento conservador, mas sim sobre a capacidade da tomografia computadorizada (TC) inicial, de prever que pacientes irão necessitar de tratamento intervencionista J Urol 2014;192:299-300 7 5/21/2015 Indicadores radiográficos fatores de risco no trauma renal Tamanho do hematoma perirrenal Extravasamento do contraste Intravascular para o hematoma perirrenal Localização/complexidade das lacerações no parênquima Como conduzir Distância do hematoma perirrenal (PRD) J Urol 2010;183:592-597 8 5/21/2015 Como conduzir Relação Tamanho do hematoma perirrenal e necessidade de intervenção cirúrgica J Urol 2010;183:592-597 Como conduzir Extravasamento do contraste Intravascular para o hematoma perirrenal J Urol 2010;183:592-597 9 5/21/2015 Como conduzir Localização/complexidade das lacerações no parênquima J Urol 2010;183:592-597 Como conduzir Escore de risco no trauma renal (RTRS) Tamanho do hematoma perirrenal ≥3,5 cm 0 a 1 desses fatores (Baixo Risco) Lesão Grau IV a Extravasamento do contraste Intravascular para o hematoma perirrenal Presença de lacerações complexas do parênquima 2 a 3 desses fatores (Alto Risco) Lesão Grau IV b J Urol 2010;183:592-597 10 5/21/2015 Como conduzir As indicações absolutas para a exploração renal incluem hemorragia renal com risco de vida ou hematoma pulsátil, e pacientes politraumatizados em choque hemorrágico. BJU Int 2008;102:728-733 Como conduzir O seguimento de longo prazo tem mostrado que mais de 95% dos casos tratados de maneira conservadora irão manter mais de 20% de função renal do rim envolvido J Urol 2014;192:299-300 11 5/21/2015 OBRIGADO! [email protected] Trauma Urogenital D EM Ó S T ENES A P O S T O L ID ES H O S P IT A L NA VA L M A R C ÍL IO D IA S 12 5/21/2015 Trauma Vesical No adulto, a bexiga é um órgão extraperitoneal, situada dentro do anel pélvico, sendo a cúpula vesical, a única porção recoberta por peritônio. Na criança, no entanto, a bexiga é um órgão predominantemente intraabdominal. Devido a sua localização, as lesões traumáticas da bexiga não são comuns, e quando ocorrem, estão associadas à fratura de pelve em 80 a 95% dos casos. Geralmente, as rupturas extraperitoniais ocorrem pelas espículas ósseas dos ossos da pelve fraturados, enquanto as rupturas intraperinoneais ocorrem por compressão da cúpula vesical distendida pela urina contra as paredes abdominal e pélvica. Na maioria das vezes, as lesões vesicais são decorrentes de traumatismos abdominais fechados, devido a acidentes automobilísticos, entretanto ferimentos por armas de fogo e lesões durante procedimentos cirúrgicos também ocorrem, em menor freqüência Trauma Vesical De acordo com Associação Americana de Cirurgia do Trauma, as lesões vesicais são classificadas em: Lesões não-penetrantes, contusas ou fechadas: a)contusão; b)ruptura extraperitoneal; c)ruptura intraperitoneal; d)lesão mista; Lesões penetrantes. 13 5/21/2015 Trauma Vesical Fratura de pelve e hematúria Uretrocistografia retrógrada TRAUMA VESICAL Fechado Lesões mistas Penetrante contusão Ruptura extraperitoneal Ruptura intraperitoneal Exploração cirúrgica Tratamento conservador 14 5/21/2015 Trauma Peniano A forma mais comum de traumatismo peniano é a fratura de pênis, resultado da ruptura da túnica albugínea de um ou ambos os corpos cavernosos, ocorrida durante o intercurso sexual. Este tipo de lesão ocorre durante a ereção, quando a túnica albugínea diminui sua espessura de 2 mm para 0,25 mm, o que a torna mais sujeita a ruptura se traumatizada. O quadro clínico é de dor aguda, detumescência súbita desvio do pênis para o lado oposto da lesão, edema e hematoma volumoso restrito ao pênis, estando íntegra a fáscia de Buck. Em 10 a 15% dos casos existe lesão de uretra associada, mais comum quando ocorre fratura dos dois corpos cavernosos, e apresenta-se com uretrorragia. Trauma Peniano 15 5/21/2015 Trauma Peniano Dor aguda durante a ereção + hematoma restrito ao pênis FRATURA DE PÊNIS Uretrorragia ou hematúria Cirurgia - Rafia da albugínea e correção da lesão uretral quando associada Uretrocistografia retrógrada 16 5/21/2015 Trauma Uretral Lesões traumáticas da uretra ocorrem mais frequentemente em homens, em associação com fraturas pélvicas ou quedas em “cavaleiro”. As lesões da uretra anterior decorrem de ferimentos penetrantes (armas de fogo ou armas brancas), esmagamento peniano, explosões próximas aos genitais e em associação com fratura de pênis. Nas lesões da uretra posterior ocasionadas por queda em “cavaleiro”, ocorre o lançamento da porção mediobulbar da uretra contra o púbis, acarretando desde simples contusões até ruptura completa da uretra. Nas fraturas de bacia, em cerca de 5 a 25%, ocorre ruptura uretral, geralmente no segmento localizado entre o diafragma urogenital e o ápice prostático, o que leva ao deslocamento cranial da bexiga e da próstata, ruptura do diafragma urogenital (comprometendo o esfíncter externo), podendo se estender para a uretra bulbar proximal. Trauma Uretral O sinal clínico mais importante é a presença de uretrorragia. Outros sinais que podem ocorrer é a presença de grandes hematomas perineais, fratura pélvica, inabilidade em urinar e dor no abdômen inferior. 17 5/21/2015 Trauma uretral / uretrorragia Uretrografia retrógrada Lesão de uretra posterior Lesão de uretra anterior Contusão/ Ruptura parcial Cateterismo vesical com controle de posicionamento por 14 dias Ruptura total Cistostomia e reconstrução tardia Ruptura completa simples Ruptura completa complexa Realinhamento fechado combinado (???) Reaproximação cirúrgica dos cotos Trauma Uretral Ferimentos penetrantes Exploração cirúrgica 18 5/21/2015 Trauma Testicular Ruptuta traumática dos testículos não são comuns por causa de resistência da túnica albugínea e da mobilidade dos testículos. Entretanto, traumatismos fechados devido a agressões ou acidentes automobilísticos, podem causar ruptura do testículo, resultado da compressão do mesmo contra o púbis. A avulsão do escroto pode ocorrer em acidentes com motocicletas e operadores de máquinas industriais. Nestes casos, o pênis e os testículos geralmente são preservados. Os ferimentos penetrantes do testículo e bolsa escrotal, na maioria, são decorrentes de ferimentos por arma de fogo. Trauma Testicular 19 5/21/2015 Suspeita de trauma testicular fechado Ultrassom com Doppler Tempo > 3 dias do trauma Vascularização comprometida Vascularização preservada e evidência de ruptura da albugínea Exploração cirúrgica imediata com desbridamento e rafia da albigínea. Orquiectomia Ferimentos penetrantes OBRIGADO ! [email protected] 20 5/21/2015 Estadiamento por Imagem da Estenose de Uretra Heleno Moreira Prof° de Urologia da UFF TiSBU Estenose de uretra Conceito O termo estenose de uretra se refere a um processo cicatricial envolvendo o tecido erétil esponjoso (espongiofibrose), presente na uretra anterior, levando a um estreitamento da sua luz. Wein Al, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell- Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2006. 21 5/21/2015 ANATOMIA O calibre da uretra e a configuração do corpo esponjoso variam ao longo de sua extensão A uretra bulbar é a sua porção mais ampla, medindo de 33-36 French O meato uretral externo é a porção mais estreita, medindo 21-27 French O corpo esponjoso é mais espesso na uretra bulbar e mais delgado na uretra peniana Pacientes com estenose de uretra somente se tornam sintomáticos após queda do calibre da uretra abaixo de aproximadamente 10 French Mangera A, Chapple CR. Urethral Stricture Disease. Surgery 2011 Jun; 29(6): 272-7. Estadiamento da Estenose da Uretra Masculina É realizado por exames de imagem e deve responder a cinco perguntas: Há estenose de uretra? Quantas áreas de estreitamento são? Qual a sua localização? Qual a sua extensão? Qual o seu calibre? 22 5/21/2015 Estadiamento da Estenose da Uretra Masculina Os exames utilizados para o estadiamento são: Uretrocistografia retrógrada Uretrocistografia miccional Ultrassonografia de uretra Ressonância nuclear magnética de uretra Uretrocistografias Retrógrada & Miccional Têm sido realizadas desde 1910 São os exames mais comuns em nosso meio, para avaliação uretral São de fácil realização, práticas, baratas e seguras Ainda são o padrão-ouro na avaliação da estenose de uretra Brandes S. Initial management of anterior and posterior urethral injuries. Urol Clin North Am. 2006 Feb; 33(1): 87-95, vii. Becker LE. Safety factors in urethrography. J Nati Med Assoc. 1964 Mar; 56: 143-7. 23 5/21/2015 Uretrocistografias Retrógrada & Miccional Técnica Inicia-se o exame com uma radiografia panorâmica da pelve A seguir continua-se o exame com o paciente em posição oblíqua aos raios X Mayne GO. Urethrography in urethral stricture. Br J Vener Dis. 1956 Jun; 32(2): 119-26. Referências anatômicas da Uretra à uretrocistografia Uretrocistografia Retrógrada Normal Junção da uretra bulbar com a uretra membranosa Junção peno-escrotal 24 5/21/2015 Referências anatômicas da Uretra à uretrocistografia Uretrocistografia Miccional Normal Verumontanum Ultrassonografia da Uretra Vantagens & Desvantagens Exame menos comum É barato e dinâmico Depende da experiência do operador Alto grau de acurácia para avaliação da extensão da estenose, profundidade e densidade da cicatriz no tecido esponjoso Tem valor limitado para uretra posterior Schlossberg S. A Current Overview of the Treatment of Urethral Strictures: Etiology, Epidemiology, Phathophysiology, Classification, and Principles of Repair. In: Schreiter F, Jordan GH. Urethral Reconstructive Surgery. Germany: Springer; 2006. p. 59-65. 25 5/21/2015 Ultrassonografia da Uretra Técnica É realizado com o preenchimento retrógrado da uretra com lubrificante gel ou solução salina Transdutor linear de alta frequência (7,5 Mhz) é posicionado na face ventral do pênis e orientado ao longo de toda a extensão da uretra pendular e bulbar, que tem sua janela no períneo Deve-se passar o transdutor através de todo o períneo para tentar visibilizar a uretra posterior Brandes SB. Urethral Reconstructive Surgery. Totowa, NJ: Humana Press; 2008. (Current Clinical Urology). Ultrassonografia da Uretra 26 5/21/2015 Ultrassonografia da Uretra Montagem de captura de quadros de imagens sagitais da uretra (uretrossonografia) Uretrocistografia X Ultrassonografia 27 5/21/2015 Uretrografia por Ressonância Magnética (RNM) Vantagens & Desvantagens É pouco disponível De alto custo Tecnicamente difícil de ser realizado e adiciona pouca informação aos outros métodos de imagem RNM é importante na definição da anatomia pélvica após traumas graves com disruptura uretral A ressonância magnética tem grande acurácia na medição do calibre e comprimento da estenose, tanto no segmento anterior como no posterior da uretra El-Ghar MA et al. Eur J Radiol. 2010 Jun; 74(3): e193-8. Uretrografia por Ressonância Magnética (RM) Ressonância Magnética de uretra mostrando disruptura de uretra posterior 28 5/21/2015 Moreira Heleno, Oliveira Bruno. Estadiamento por Imagem da Estenose da Uretra Masculina. Urologia Essencial. 2011;1(3):14-20. Conclusão Anamnese dirigida Investigação Estadiamento com exames de imagem Objetivo: definir a melhor técnica de reconstrução O estadiamento sempre se inicia com a realização da uretrocistografia retrógrada e miccional Ultrassonografia ou Ressonância magnética, são complementares à uretrocistografia, levando-se em conta a localização da estenose, a característica de cada exame e a disponibilidade do método de imagem 29 5/21/2015 Obrigado! [email protected] Uretroplastias com Enxertos D EM Ó S T ENES A P O S T O L ID ES H O S P IT A L NA VA L M A R C ÍL IO D IA S 30 5/21/2015 Enxertos • Quando utilizar enxertos em uretroplastia ? • Qual tecido utilizaremos ? Pele peniana ? , Escrotal ?, Mucosa oral ? Mucosa de língua ? • Quais devem ser as características favoráveis destes tecidos ? Espessura, tamanho, resistência a infecção ? 31 5/21/2015 Enxerto de Mucosa Bucal (BMG) Porque a mucosa bucal tem recebido maior atenção no campo da cirurgia urológica reconstrutora ? • Porque está prontamente disponível • É facilmente extraído da bochecha ou lábio • Tamanho do enxerto • Espessura • Resistência natural a infecção • Deixa cicatriz escondida no sítio doador Enxerto de Mucosa Bucal (BMG) O tratamento cirúrgico da uretra peniana e bulbar em adultos tem sido um processo em constante evolução. Técnicas cirurgicas com o BMG Uretroplastia com enxerto de mucosa bucal dorsal inlay Uretroplastia com enxerto de mucosa bucal ventral onlay Uretroplastia com enxerto de mucosa bucal dorsal onlay 32 5/21/2015 Dorsal Inlay Ventral Onlay 33 5/21/2015 Dorsal Onlay Enxerto de Mucosa de Língua (LMG) A mucosa da língua, que é idêntica à mucosa do resto da cavidade oral, é um material de enxerto seguro e eficaz no arsenal para reconstrução uretral com potenciais riscos menores de complicações no local dador. LMG pode ser utilizado sozinho para estenoses curta (<5 centímetros) ou em combinação com a mucosa bucal, quando são necessários enxertos mais longos. 34 5/21/2015 Dicas Estenoses bulbares curtas são passíveis usando anastomose primária, com uma alta taxa de sucesso Estenoses mais longas são reparadas usando enxerto ventral ou dorsal, com a mesma taxa de sucesso Na cirurgia reconstrutora uretral, a superioridade de uma abordagem sobre a outra ainda não está claramente definido. O cirurgião deve ser competente na utilização de várias técnicas para lidar com qualquer condição da uretra a ele apresentado no momento da cirurgia. 35 5/21/2015 OBRIGADO ! [email protected] 36
