confhic - colegio imaculada conceição serviço social

CONFHIC - COLEGIO IMACULADA CONCEIÇÃO
SERVIÇO SOCIAL
QUESTIONÁRIO SÓCIO ECONÔMICO 2013
1.INFORMAÇÕES PESSOAIS
NOME:
COR:
CPF:
ENDEREÇO:
DATA DE NASC: / /
RG:
SEXO:
- ESTADO CIVIL:
RELIGIÃO:
IDADE:
EXP:
BAIRRO:
CIDADE:
UF:
PONTO DE REFERENCIA:
TELFONES 1:
02:00
E-mail:
POSSUI ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE: (
) NÃO - ( ) SIM, QUAL?
POSSUI PLANO DE SAÚDE: (
) NÃO - (
) SIM, QUAL?
POSSUI DEFICIÊNCIA FÍSICA: ( ) NÃO - ( ) SIM, QUAL?
TRABALHA: ( ) NÃO - (
) SIM, ONDE?
FUNÇÃO:
SALARIO BRUTO:
PARTICIPA DA VIDA ECONOMICA DA FAMÍLIA?
QUAL O MEIO DE TRANSPORTE UTILIZADO PARA VIR A ESCOLA? - PARTICULAR (
) COLETIVO MUNICIPAL (
( ) - COLETIVO ESTADUAL (
) COLETIVO FORNECIDO PELO MUNCIPIO ( )
2. INFORMAÇÕES ESCOLARES:
ESTUDOU EM ESCOLA: ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA, QUAL?
COM BOLSA? (
) NÃO - (
) SIM, INTEGRAL (
) PARCIAL ( ) QUANTOS %?
ALGUM MEMBRO DA FAMILIA ESTUDA NO CIC - (
) NÃO (
) SIM
3. INFORMAÇÃO HABITACIONAL
ONDE FICA SITUADA SUA RESIDENCIA ( ) ZONA RURAL
(
) ZONA URBANA
O IMÓVEL É : ( ) PRÓPRIO ( ) PROPRIO FINANC. ( ) ALUGADO ( ) EMPRESTADO
QUANTAS PESSOAS MORAM NA RESIDÊNCIA?
[ ] PAI [ ] MÃE [ ] IRMÃO(s) [ ] PADRASTO [ ] MADRASTA [ ]TIO [ ] PRIMO(a)
[ ] ESPOSO(a) [ ] FILHO(s) [ ]EMPREGADO [ ]SOBRINHO [ ] AMIGO [ ]AVÓ [ ]AVÔ [ ]
4. INFORMAÇÃO DOS GENITORES
NOME DO PAI:
ESTADO CIVIL:
RG:
EXP;
CPF:
INSTRUÇÃO:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
TELFONES 1:
PROFISSÃO:
FUNÇÃO:
NOME DA MÃE:
RG:
CIDADE:
02:00
UF:
E-mail:
EMPRESA:
SALARIO BRUTO:
EXP;
ESTADO CIVIL:
INSTRUÇÃO:
CPF:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
TELFONES 1:
PROFISSÃO:
FUNÇÃO:
CIDADE:
02:00
UF:
E-mail:
EMPRESA:
SALARIO BRUTO:
4.1 INFORMAÇÕES REFERENTES A IRMÃOS (independente se reside na mesma casa)
POSSUI IRMÃO(s): [ ] NÃO [ ] SIM, quantos?
ESTUDAM OU ESTUDOU EM ESCOLA: [ ] PÚBLICA [ ] PRIVADA,ONDE?
5. RENTABILIDADE NO GRUPO FAMILIAR
QUANTAS PESSOAS TÊM RENDA EM SUA RESIDÊNCIA: _________________ , especifique abaixo;
)
EMPREGADOS:( ) R$____________
APOSENTADOS: (
) R$______________
PENSÃO:
RENDA INFORMAL ( ) R$____________
AUTONOMO ( ) R$____________
R$________
BOLSA FAMILIA - NIS:
R$
RENDA PER CAPITA FAMILIAR:R$____________
RENDA FAMILIAR TOTAL:R$_________________________________________
5.1. DESPESAS FIXAS MENSAIS DO GRUPO FAMILIAR (entregar cópias dos recibos e receita médica, atualizados)
DESPESAS
SISTEMA DE AGUA E ESGOTO
SISTEMA DE ENERGIA ELETRICA
ALUGUEL/FINANC. DE IMOVEL
FINANC. VEÍCULO/ MOTO
PAGAMENTO DE PENSÃO
PLANO DE SAÚDE
VALOR
MENSAL
DESPESAS
MENSALIDADE ESCOLAR
TELEFONE FIXO
INTERNET
FEIRA (média)
REMÉDIOS DE USO CONTÍNUO
OUTRA DESPESA? QUAL?
VELOR MENSAL
TOTAL GERAL DAS DESPESAS: R$ _____________________
6. SITUAÇÃO DE PATRIMÕNIO PESSOAL E FAMILIAR
IMOVEL ALUGADO:____________ IMOVEL RESIDENCIAL:
SITIO:
BENS IMÓVEIS
(QUANTOS) ?
IMÓVEL COMERCIAL:___________ IMOVEL P/ LAZER:
TERRENO:
7. QUAL SEU OBJETIVO EM ESTUDAR NO COLEGIO IMACULADA CONCEIÇÃO?
ESTE FORMULARIO SÓ É VALIDO PARA AVALIAÇÃO DE BOLSA DE ESTUDOS DE OS DADOS
DECLARADOS FOREM COMPROVADOR, CONFORME REGULAMENTA A LEI Nº 12.101 DE
04/12/2009
Declaro que as informações acima são verdadeiras
Penedo(AL)
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL