Roteiro Instrucional para Coleta de Dados do HSP

HOSPITAL SÃO PAULO
SPDM – ASSOCIAÇÃO PAULISTA PARA DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
Diretoria de Enfermagem
Sistematização da Assistência de Enfermagem
Roteiro Instrucional para Coleta de Dados do HSP
INTRODUÇÃO
O instrumento de coleta de dados foi desenvolvido segundo o cuidar fundamentado em Orem
(1991) e estruturado nos 11 padrões funcionais de saúde de Gordon (1994).
A estrutura do instrumento de coleta de dados segundo os padrões funcionais de saúde de Gordon
contribui para uma visão mais holística do ser humano, facilita na utilização de uma taxonomia para
diagnósticos e evolução de enfermagem. Permite que o enfermeiro identifique os padrões funcionais de
saúde e os seus desvios, dando relevância aos valores, cultura e sentimentos do individuo, família e
comunidade.
A Teoria do Autocuidado de Orem foi desenvolvido em três partes: a Teoria do Autocuidado, a
Teoria do Déficit do Autocuidado e a Teoria do Sistema de Enfermagem.
A Teoria do Autocuidado se refere à capacidade do indivíduo autocuidar-se. Segundo a autora esta
capacidade está diretamente relacionada à idade, estado de desenvolvimento, habilidades,
limitações, orientação sócio -cultural e recursos de saúde disponíveis. As ações de autocuidado visam
atender as necessidades universais, das fases do desenvolvimento e de desvio de saúde. As
universais são necessidades comuns à todos os seres humanos; as da fases do desenvolvimento
estão relacionadas às etapas de desenvolvimento humano e os de desvios de saúde se
relacionam a problemas de ordem funcional.
A Teoria do Déficit do Autocuidado é direcionada às pessoas que estão sujeitas a limitações
físicas e que requerem ajuda para realizar algumas atividades onde a enfermagem passa a
desempenhar seu papel. Segundo a autora a enfermagem é um serviço especializado de saúde, distinto de
outros serviços humanos, pois enfoca a pessoa com inabilidade para a provisão continua de cuidados
específicos em quantidade e qualidade. A enfermagem pode ser solicitada por pessoas de qualquer faixa de
idade, e estas solicitações podem ser eliminadas à medida que ocorre progresso favorável no estado de
saúde do indivíduo ou quando ele aprende a ser auto-direcionado em autocuidado diário. Orem identifica
cinco métodos de ajuda: agir/fazer para o outro; guiar; apoiar física ou emocionalmente; proporcionar um
ambiente que promova o desenvolvimento pessoal e ensinar.
A Teoria dos Sistemas de Enfermagem baseia-se nas necessidades de autocuidado e nas
capacidades do paciente no autocuidado. A primeira situação que o indivíduo possa se encontrar é o
sistema de enfermagem totalmente compensatório, na qual ele é incapaz de desempenhar qualquer ação
de autocuidado, sendo totalmente dependente do auxílio do enfermeiro. Na segunda situação o sistema
parcialmente compensatório o indivíduo precisa de ajuda do enfermeiro para compensar suas limitações
no autocuidado e o terceiro sistema de apoio e educação, o papel do enfermeiro é o de informar e ensinar
o paciente que possui condições de executar o seu autocuidado.
É importante enfatizar que o cuidar segundo a teoria de Orem não é voltado somente para a
informação e educação do paciente, mas deve procurar garantir o engajamento do indivíduo e familiares no
seu tratamento e tomada de decisões. A responsabilidade pela adoção de determinadas condutas
terapêuticas e cuidados, devem ser divididas entre os profissionais de saúde e paciente/família. Portanto
ao entrevistar o paciente, o enfermeiro deve procurar conhecer aspectos da sua vida familiar para ajudá-lo a
reconhecer e desenvolver estratégias de resoluções para seus problemas de saúde.
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Instruções para proceder à Entrevista / Avaliação
O instrumento de coleta de dados inicia-se com dados de identificação do paciente. É importante
que o nome do informante e o grau de parentesco com o paciente sejam anotados. O informante será
responsável pelo fornecimento ou complementação das informações do paciente, sempre que houver
necessidade. Algumas questões, no entanto são muito pessoais e deve-se incentivar a resposta do próprio
paciente. Quando algum item não for pesquisado colocar – não investigado.
Estado civil: casado, solteiro, viúvo, se tem relacionamento estável e/ou companheiro fixo.
Escolaridade: pergunte o seu grau de escolaridade (analfabeto, fundamental, médio ou superior completo ou
incompleto).
Religião: pergunte sobre suas crenças religiosas ou qualquer outra forma de ajuda pela fé. Não deixe de
registrar caso o paciente refira não ter nenhum tipo de crença religiosa.
Profissão: pergunte sobre sua profissão e às condições de trabalho. Se for aposentado, pergunte se tem
outra atividade de trabalho e quantas horas por semana.
Percepção e Cognição
Relato do paciente sobre a história da doença atual: procure descrever a intensidade e duração dos
sintomas referidos. Descreva o atual problema de saúde, cite o diagnóstico e tratamentos já realizados
ou em andamento segundo informações do paciente/informante.
Resultados de exames: anote os resultados dos últimos exames de laboratório ou imagem, fornecidos pelo
paciente ou informante. Caso eles não tenham conhecimento dos resultados, anote apenas os exames
realizados, ou ainda registre que eles desconhecem os nomes dos exames. É um importante momento
para se identificar o que o paciente e seu acompanhante conhecem sobre a doença ou diagnóstico.
Medicamentos de uso atual: (que utiliza em casa) anote os nomes dos medicamentos e horários de
tomada. Caso o paciente e informante não saibam os nomes, registre este dado e solicite que traga a
receita médica ou os medicamentos.
Antecedentes clínicos pessoais/familiares: pergunte sobre outros problemas de saúde e tratamentos
realizados ou em andamento. Anote preferencialmente as doenças crônicas ou as que deixaram
seqüelas. Pergunte sobre problemas de saúde dos pais e irmãos e anote os que são considerados
como fator de risco familiar. Se o paciente tiver pais ou irmãos falecidos, pergunte a causa.
Alergias: pergunte sobre reações e anote o agente.
Comunicação: registre as características da comunicação do paciente. Observe e descreva também a
comunicação não verbal (normal, mímica, escrita e se esta prejudicada).
Avaliação Cognitiva: avalie o nível de consciência e sua orientação no tempo e espaço.
Glasgow – aplique a escala de coma de Glasgow em pacientes comatosos. Anote a pontuação da abertura
ocular (AO), da resposta verbal (RV) e da resposta motora (RM) e anote a pontuação alcançada.
Ramsay – Para pacientes sob sedação, anotar o valor da pontuação alcançada.
Visão: investigue problemas visuais crônicos ou agudos/prótese - anote o uso de lente de contato ou óculos.
Audição: pergunte sobre problemas de audição/prótese – anote se utiliza prótese corretiva.
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Nutrição
Medidas Antropométricas:
Peso do paciente – pesar ou registrar peso aproximado (Kg).
Altura – medir o paciente ou registrar altura aproximada (cm).
IMC – faça o cálculo de IMC.
Ingesta Alimentar: pergunte sobre sua alimentação e horário. Anote se faz algum tipo de restrição, se usa
sonda entre outras observações.
Hidratação: examine mucosas e pele para verificar o grau de hidratação. Ingestão de líquidos – pergunte
quantos litros (ou copos) de água toma por dia ou se tem alguma restrição hídrica.
Mastigação: pergunte sobre dificuldades na mastigação. Prótese – anote se utiliza próteses dentárias.
Deglutição: pergunte sobre dificuldades ou dor à deglutição e em que circunstâncias ocorrem.
Alterações: ex:náusea, vômito, epigastralgia, inapetência, modificação recente do peso (pergunte sobre
aumento ou perda de peso no último ano).
Promoção da Saúde
Uso de tabaco / álcool / drogas ilícitas: anote essas informações lembrando-se de acrescentar a quantidade
por dia e o tempo de uso em anos. Evite termos pouco consistentes como: ex-fumante, etilista social e
outros.
Eliminação e Troca
Respiratório: pergunte sobre a presença de tosse, expectoração ou alguma alteração respiratória.
Eliminação urinária: pergunte sobre a freqüência das micções, quantidade e características da urina.
Alterações: pergunte sobre mudanças no hábito urinário nos últimos meses.
Eliminação intestinal: pergunte sobre hábitos intestinais e características das fezes.
Alterações: pergunte sobre mudanças no hábito intestinal nos últimos meses.
Atividade/ Repouso
Sono: pergunte sobre o número de horas de sono nas 24 horas e registre os períodos. Pergunte sobre a
qualidade do sono, se tem insônia e se acorda descansado pela manhã.
Atividades: pergunte sobre a realização de exercício ou fisioterapia de rotina. Anote quantas vezes por
semana.
Dependência: pergunte sobre a necessidade de ajuda para executar as atividades de vida diária. Observe e
pergunte sobre qualquer limitação física que restrinja atividades físicas.
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Padrão de Sexualidade e Reprodução
Mulher: antecedentes ginecológicos – anote informações relevantes sobre irregularidades no ciclo
menstrual ou problemas pós-menopausa. Pergunte a data da última menstruação (DUM), qual a última data
em que foi ao ginecologista, fez papanicolau, mamografia e se há alguma alteração como corrimento,
prurido ou odor.
Homem: antecedentes urológicos – para pacientes com mais de 50 anos, pergunte sobre o exame
preventivo do câncer de próstata e freqüência que vai ao urologista.
Papéis e Relacionamentos
Cuidador: pergunte o nome do cuidador, caso o paciente precise de ajuda para as atividades em casa.
Anote o nome da pessoa e o grau de parentesco com o paciente. Também descrever se o paciente
necessita de cuidador porém não possui. Informar quem é a pessoa significativa para o paciente.
Enfrentamento/Tolerância ao Estresse
Resposta de Enfrentamento: pergunte sobre eventuais fatores de estresse no momento – podem ser
relacionados com a doença ou não e se apresenta reações como medo ou ansiedade.
Avalie a necessidade de apoio psicológico, de terapia ocupacional entre outros.
Conforto
Dor: investigue a presença e características da dor (local, início, intensidade e duração). Classifique a dor
de acordo com a Escala Numérica (1 a 10) em que 1 corresponde à dor leve e 10 dor intensa OBS:
Considerar ausência de dor como nota zero “0” .
Ambiente: pergunte sobre o tipo de moradia, saneamento básico, presença de animais e uso de O2
domiciliar.
Segurança / Proteção
Temperatura: medir temperatura axilar (oC).
Lesão física: registre se apresentou queda anterior no domicílio e os fatores de risco para queda.
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Instruções para proceder o Exame Físico
Percepção e Cognição
Avaliação ocular: avalie mucosa, simetria, anote alterações. Faça o teste de reação pupilar e anote o
resultado (fotoreação e simetria).
Ouvidos: avalie simetria, presença de alterações e anote.
Nutrição
Cavidade bucal: Avalie presença de alterações como ausência de dentes, cárie, inflamações, entre outras.
Mucosa: Avalie integridade, umidade, cor e alterações.
Atividade/ Repouso
Cabeça, pescoço, tórax e dorso: avalie a integridade da pele e presença de alterações/ deformidade.
Mamas - avalie a integridade da pele e presença de nódulos, deformidades, lesões.
Propedêutica Pulmonar: Faça a inspeção, palpação, percussão e ausculta pulmonar. FR – realize a
contagem, anotar se estiver utilizando ventilação mecânica.
Propedêutica Cardiovascular: Faça a inspeção, palpação e ausculta cardíaca. PA – aferir PA (em mmHg /
sentado ou deitado) – Pulso – realizar contagem (bat/min) – FC – verificar pulso apical (bat/min).
Verificar pulso periférico, perfusão periférica e edema (MSD e MSE- braquial e radial; MID e MIE –
femoral, poplíteo e pedioso).
Avaliação de Atividade: avalie a força motora e sensibilidade dos MMII ou MMSS. Pergunte sobre alteração
de sensibilidade em alguma parte do corpo.
Eliminação e Troca
Avaliação abdominal: Realize a inspeção, ausculta, percussão e palpação abdominal.
Genitais: Avalie presença de alterações.
Segurança / Proteção
Avaliação da pele: Examine pele, pelos, unhas, mucosas e linfonodos através de inspeção e/ou palpação
cuidadosa. Anote as características das lesões encontradas. Anotar presença de dispositivos (sondas,
tubos, drenos, cateteres).
Registre a presença de UP na admissão e descreva o local e estágio da úlcera.
- Escala de Braden: Utilize-a para detectar o risco de desenvolver úlcera por pressão. Anotar pontuação em:
Percepção Sensorial, Umidade, Atividade, Mobilidade, Nutrição e Fricção/Cisalhamento. Anotar o escore total
e classificar risco (6 à 9-altíssimo risco; 10 à 12-alto risco; 13 à 15-risco moderado; 16 à 18-baixo risco; 19 à
23-sem risco).
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Sistematização da Assistência de Enfermagem
Outras observações relevantes
Anote dados relevantes do paciente, que não esteja contemplado na Coleta de Dados de Enfermagem, por
exemplo plano terapêutico, situação familiar específica ou de internações anteriores. Caso a história do
paciente/informante for muito diferente da história médica, deverá ser feita uma anotação a respeito. O
entrevistador pode utilizar este espaço para acrescentar dados observados por outros profissionais e
relatar sua impressão geral sobre o paciente.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Registre os diagnósticos de enfermagem nos espaços destinados e de acordo com os padrões funcionais
de saúde. Eles serão o ponto de referência para orientar os cuidados na prescrição de enfermagem do
paciente e orientação para os familiares. Após identificar os Diagnósticos de Enfermagem, eles devem ser
registrados na prescrição de enfermagem, e reavaliados diariamente e registrados na evolução.
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