Ronco eApnéia-Hipopnéiã Obstrutiva do Sono:Indicações

Artigo Original
RoncoeApnéia-Hipopnéiã Obstrutiva doSono:Indicações
daSomnoplasdaeda Uvulopalatofaríngoplastia
com Laserde CO.
Snoríngand ObstmctíveSleepApnea-Hipopnea Syndtome:Indicationsfor
SomnoplastyandlA.UP
Gustavo D. P, Ferreira*, Fernando A. Ramos*, DenÚson S. Fomin**, Flâvio Alóe***, José A. Pinto****,
• Médicos Residentes do Núcleo de Oton-inoiaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo
•• Médico Assistente do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo e do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto - USP
*•* Médico Assistente do Departamento de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
•••• Médico Diretor do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo.
Trabalho desenvolvido no Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo e apresentado no XXXV Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia
- Natal /RN. 16 a 20 de outubro de 2000.
Endereço para correspondência: Dr. Gu.stavo Duarte Paiva Ferreira - Alameda dos Nhambiquaras, 159- CEP:04090-010-São Paulo / SP - e-mail: japorl@Uül.com.br
Artigo recebido em 23 de maio de 2001. Artigo aceito em 27 de julho de 2001.
Resumo
Introdução
Objetivo
Ronco é o ruído resultante da vibração das estruturas da faringe, podendo estar associado à Sindrome da
Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS). A prevalência de ronco primário varia de 5 a 50%, enquanto
a SAHOS atinge 9% da população masculina de meia-idade e 4% da população feminina após a menopausa.
Enfatizar a importância de uma criteriosa avaliação prévia à indicação cirúrgica, propondo um protocolo para
tal, e ressaltar a indicação de procedimentos pouco invasivos como a uvulopalatofaringoplastia a laser de
C02 (LAUP) e a somnoplastia.
Material e método
Foram avaliados 50 pacientes submetidos a LAUP e a somnoplastia de palato, isoladas ou combinadas. Houve
predominância do sexo masculino (94%; e a média de idade foi de 42 anos. O protocolo incluiu anamnese
com aplicação da escala de Epworth,exame físico geral e otorrinolaringológico, nasofibro.scopia com manobra
de Muller, polissonografia hospitalar e cefalometria.
Resultados
O ronco foi o principal motivo da consulta em 39 ca.sos (78%) e as pau.sas respiratórias, em 11 casos (22%).
A média da escala de Epworth foi de 7,3 pontos para os pacientes com ronco e 16 para os com pausas
respiratórias. A poli.ssonografia diagnosticou 32 pacientes (64%) com ronco primário, 8 (16%) com SAHOS
leve, 5 (10%) moderada e 5 (10%) severa. A LAUP foi realizada em 22 ca.sos, somnopla.stia em 6 e ambas
as técnicas em 22 pacientes.
Conclusões
A avaliação completa de pacientes com ronco e história de pausas respiratórias durante o .sono é de suma
importância para a .seleção daqueles com maior chance de sucesso do tratamento, qualquer que .seja a técnica
empregada. LAUP e somnopla.stia de palato, i.solados ou em associação, são procedimentos que oferecem
resultados satisfatórios quando obedecidas suas precisas indicações,
l nitermos
ronco, apnéia do sono, somnopla.stia.
SUMMARY
Introducrtion
Snoring is the noi.se produced by the vibraiion of the pharynx .structures, which may be associated to
Obstructive Sleep Apnea-Hipopnea .Syndrome (OSAHS). Snoring affects 5 to 50% of the general population
and OSAHS, 2 to 4%.
Objective
To stress the importance of a comprehen.sive clinicai and laboratory evaluation in the indications of both
LAUP and somnoplasty as treatment alternatives for sleep-di.sorders.
Material and inetliod
Fifty subjects treated with LAUP, palate somnoplasty or both were included. The mean age was ^2 years
and 94% were male. Clinicai evaluation included medicai history, Epworth sleepines.s .scale, physical exam
and F.NT examination. A na.sofibroscopy with Muller maneuver, in-hospital sleep studies and cephalometry
Resuits
Thirty nine patients (78%) reported ju.st snoring and 11 patients (22%) reported snoring and apneas. The
mean Epworth scale index was 7,3 points for the snoring group and 16 points for the snoring and apnea
group. .Sleep .studies sorteei out 32 patients (64%) with primary snoring, 8(16%) had a mild OSAHS, 5 (10%)
were also performed.
moderate O.SAHS and 5 (10%).severe OHSAHS. LAUP was performed in 22 ca.ses. .somnopla.sty in 6 and
both in 22 patients.
( oin lusií)ns
Individual evaluation of patients with snoring and respiratory pauses is of utmost importance for the treatment
outcome. LAUP and .somno.spla.sty offer good re.sults when correctly indicated.
Ke\ words
236
snoring, sleep apnea. .somnopla.sty.
Ferreira, G. D. P.
Introdução
Quadro!- Escala de Epworth para graduação da sonolên
cia diurna, onde o paciente atribui notas (O a 3) para cada
situação, de acordo com a possibilidade de dormir frente a
Ronco é o ruído resultante da vibração das paredes
faríngeas, epigiote, língua e, principalmente, úvula e
palato mole,em decorrência da obstrução parcial das vias
aéreas superiores(VAS). Está presente em 90 a 95% dos
casos de síndrome da apnéia-hipopnéia obstrutiva dosono
(SAHOS).
A SAHOS é caracterizada por pausas respiratórias com
obstrução parcial (hipopnéia) ou completa (apnéia) das
VAS durante o sono. Os eventos respiratórios
freqüentemente terminam em despertares e a falta da
ventilação alveolar resulta em variáveis graus de
dessaturação de oxigênio'"\
Ronco é queixa de 40 a 60% dos adultos'. A prevalência
da SAOHS é de9% da população masculina de meia idade
(30-60 anos) e de 4% da população feminina após a
menopausa, sendo considerado um problema de saúde
pública"^ A prevalência da SAHOS é ainda maior em faixas
etárias avançadas"", embora possa ocorrer em qualquer
idade. Acomete principalmente homens obesos entre 40
e 60 anos,sendo incomum em mulheres não obesas antes
da menopausa. O sexo masculino é mais afetado na
proporção de 1,4 a 3,6 para cada indivíduo do sexo
cada uma delas. Total = 24(normal até 6).
Situação
Chance de
cochilar
* Sentado e lendo
* Vendo TV
* Sentado em um lugar público
(ex:salade espera, Igreja)
* Como passageiro de trem,carro ou ônibus,
andando sem parar
* Deitando-se para descansar à tarde,
quando as circunstâncias permitem
* Sentado e conversando com alguém
* Sentado calmamente após almoço sem álcool
* Se você tiver carro,enquanto pára por alguns
minutos quando pega trânsito intenso
TOTAL
uvulopalatofaringoplastia a laser de CO, (LAUP) e a
somnoplastia.
feminino, devido a diferenças anatômicas das VAS e
pescoço,ao perfil homional e à distribuição adiposa central
Material e Método
nos homens(tronco e pescoço)
Os sintomas da SAHOS são diurnos e noturnos. Durante a
vigília, o paciente apresenta sonolência excessiva,cefaléia
e déficit de funções cognitivas como memória e atenção.
O sono é agitado,com roncos altos, pausas respiratórias e
despertares freqüentes '.
O ronco está a.ssociado ã morbidade e mortalidade
cardiovascular,istoé, hipertensão arterial, angina,doença
isquêmica do miocárdio e acidente vascular cerebral. Há
também forte a.ssociação entre SAHOS e intolerância à
glicose. A causa mais freqüente de morte na SAHOS é
Foram avaliados retrospectivamente 50 pacientes subme
tidos a LAUP isolada, somnoplastia de palato isolada ou
ambos, para tratamento do ronco primário e SAHOS leve,
moderada e severa. A idade média dos pacientes é de 42
anos,variando de 31 a 72 anos.Três pacientes são do sexo
feminino(6%)e 47 do sexo masculino (94%).
Os pacientes foram avaliados através da anamnese, que
inclui a investigação da queixa principal e tempo de
evolução da doença e seus efeitos na atividade laborativa
e vida social, presença de sonolência diurna excessiva e
infarto agudo do miocárdio'.
doenças associadas. Além disso,foram submetidos à escala
de Epworthdescrita no Quadro 1.0 companheiro(a)foi
A correta avaliação e indicação dos pacientes portadores
com a escala de Stanford (Quadro 2).
solicitado(a)a classificara intensidade do ronco de acordo
de ronco e apnéia-hipopnéia obstrutiva do sono são
fundamentais para o bom resultado cirúrgico.O protocolo
de avaliação utilizado em nosso seiviço inclui história
clínica e escala de Epworth, exame físico geral e
otorrinolaringológico, nasofibroscopia com manobra de
Muller, polis.sonografia hospitalar ecefalometria.
O exame físico incluiu o exame otorrinolaringológico geral,
com atenção especial ao palato e úvmla e suas relações com
a base da língua. O exame é complementado pela
nasofibroscopia com manobra de Muller, um recurso utili
zado durante a nasofibroscopia que fornece o
topodiagnóstico da oKstrução. Consiste em se produzir
O objetivo deste estudo é enfatizar a importância de uma
criteriosa avaliação prévia à indicação cirúrgica e ressaltar
a indicação de procedimentos pouco invasivos como a
pressão negativa na via aérea .solicitando ao paciente que
inspire profundamente contra resistência representada
pelo fechamento da boca e obstrução das narinas,de modo
237
Asq. FuntL OtorrinolaríngoL,5(4), 2001
Quadro 2: Classificação de Stanford, referente à intensidade
do ronco pelo(a) parceiro(a) através da graduação de
O a 10.
Quadro 3: Classificação de Fujita.
Fujita I = orofaringe
Fujita II = orofaringe -F hipofaringe
Grau O
= ausência de ronco
Grau I -3(leve)
= ronco não incomoda outras
pessoas no mesmo ambiente
Grau 4-7(moderado) = ronco incomoda pessoas no
Fujita lia = maior em orofaringe
Fujita llb = maior em hipofaringe
Fujita III = hipofaringe
mesmo ambiente
Grau 8-10(severo)
ronco incomoda outras pessoas
em ambientes diferentes
Quadro 5: Estagiamento do nível de gravidade lAH
(índice de Apnéia - Hipopnéia).
Quadro 4: Graus de sonolência - Critérios Clínicos.
Le ve;
Moderada:
Aparece em situações sedentárias,de pouca
atenção(TV,cinema,leitura, passageiro de
veículo), nem todos os dias. Não há prejuízo
importante.
= 5 a 15 por hora
= 15 a 30 por hora
= maior que 30 por hora
Presente diariamente durante atividades
físicas, situações de atenção, dirigindo,
reuniões. Moderada incapacidade.
G RAVE;
Leve
Moderada
Grave
Diariamente,otempotodo,durante atividade
física ou atenção como refeições,conversas,
telefonemas. Incapacitante.
a simular o evento respiratório durante o sono. Os sítios a
Quadro 6: Estagiamento do nível de gravidade dessaturação da oxi-hemoglobina.
Leve
= entre 85% e 90%
Moderada
= entre 84% e 65%
Grave
= menor que 65%
hemoglobina moderada e moderado índice de apnéia/
serem avaliados são a hipofaringe e a orofaringe. Na
hipopnéia(de 15 a 30 eventos/hora) e 3)grave, quando
hipofaringe estudamos o colapso produzido pela base da
língua e epiglote,posicionando a ponta do endoscópio um
centímetro acima da base da língua e solicitando ao
paciente que realize a inspiração. Na orofaringe,o objetivo
é avaliar o palato mole e a úvula, com o endoscópio
localizado na nasofaringe. A manobra é realizada inicial
mente com o paciente sentado e depois na posição de
decúbito. Interessa-nos avaliar o tipo de fechamento(cir
cular,látero-lateral ou ântero-posterior)e o grau do fecha
mento (até 25%, entre 25 e 50%, de 50 a 75% ou entre 75
associada a sonolência diurna intensa, importante
dessaturação da oxi-hemoglobina, índice de apnéia/
hipopnéia elevado(superior a 30 eventos/hora),arritmias
cardíacas graves e sintomas de insuficiência cardíaca (Quadros 4,5 e 6).
Os 6 pacientes classificados como Fujita II (II, IIA, IIB)
foram solicitados a realizar cefalometria.
e 100%). Ainda durante o exame,solicitamos ao paciente
Oito pacientes foram submetidos também a cirurgia para
desobstrução nasal, concomitantemente ou em tempos
que simule seu ronco, na tentativa de identificar as estru
diferentes.
turas vibráteis. O estadiamento topográfico da obstrução é
dado pela classificação de Fujita(Quadro 3)-
Polissonografia foi solicitada para todos os pacientes com
índice na escala de Epworth igual ou superior a 12, porém
só foi realizada por 29 pacientes (58%). O restante dos
pacientes não o fez por motivos diversos, principalmente
de ordem econômica.
A gravidade da SAHOS foi classificada em:1)leve,quando
associada a .sonolência diurna leve, dessaturação da oxi-
hemoglobina discreta e baixo índice de apnéia/hipopnéia
Somnoplastia de palato isolada foi realizada em 6 casos,
sendo que dois casos foram submetidos a uma aplicação,
um caso a duas aplicações e três casos a três aplicações.
LAUP isolada foi procedida em 22 pacientes. Onze deles
foram submetidos a uma fase, nove a duas fases e dois a três
fases. Os dois procedimentos foram associados em 17
casos,sendo que a LAUP foi realizada em uma fase em 16
deles e em duas fases em um caso, e a somnoplastia em
uma fase em nove casos, duas fases em cinco casos e três
fases em três ca.sos. A uvulectomia à laser de C02associada
à somnoplastia foi procedida em cinco ca.sos,.sendo que
(de 5 a 15 eventos/hora); 2) moderada, quando acompa
em dois deles esta última foi feita em uma fase e em três
nhada de sonolência moderada, dessaturação da oxi-
em duas fases.
238
Ferreira^ G. D. P.
Resultados
CLASSE [l
CLASSE III
CLASSE IV
Ronco foi a queixa que motivou a consulta em 39 casos
(78%); ronco acompanhado de apnéia foi o relato de 11
pacientes(22%). Sonolência excessiva diurna foi referida
por 13 pacientes(26%), negada por 17(34%)e ignorada
por 20 (40%).
De acordo com agraduação subjetiva da intensidade do
Figura 1. Classificação de Mallampati.
ronco,3 pacientes(6%)tinham ronco leve,7(14%)tinham
ronco moderado e 40(80%), intenso.
Os pacientes cuja queixa foi ronco isolado tiveram pontu
ação média na escala de Epworth de 7,3 pontos.Já os que
referiram apnéia associada ao ronco perfizeram média de
l6 pontos.
Relacionando sonolência excessiva diurna e pontuação
média na escala de Epworth,observou-se que os pacientes
que referiram esta queixa tiveram média de 14,3 enquanto
os que negaram, apenas 5,6.
especificadas,arritmia,angina e depressão ocorreram,cada
uma, em 1 caso(2% cada).
Discussão
Atualmente existem vários métodos disponíveis para o
tratamento do ronco primário,SHVAS e SÃOS. O sucesso
do tratamento, qualquer que seja a técnica utilizada, está
No exame físico do palato,o tipo rebaixado foi o predomi
nante, tendo sido encontrado em 35 casos (70%), o tipo
com redundância dos arcos palatais em 2(4%),os dois tipos
associados em 3 pacientes (6%) e palato normal em 10
(20%). A úvula era longa em 20 pacientes(40%),larga em
3(6%)e longa e larga em 20(40%). O tipo considerado
normal foi identificado em 7 casos(14%).
condicionado à avaliação e indicação adequadas.
Nosso serviço tem submetido os pacientes a um extenso
protocolo de avaliação subjetiva e objetiva do ronco e da
SAHOS.
A identificação de sintomase sinais clínicoscomosonolência
diuma excessiva,alterações comportamentaise de funções
A manobra de Muller na hipofaringe resultou positiva em
23 pacientes (46%), sendo o fechamento de até 25%
encontrado em 18 casos(78%),entre 25 e 50% em 2(9%),
de 50 a 75% em 2(9%)e maior que 75% em 1 caso(4%).
Na orofaringe a manobra foi positiva em 100% dos casos,
sendo que 20 pacientes(40%)tinham colapso de até 25%,
6(12%)entre 25 e 50%,9(18%) de 50 a 75% e 15 casos
(30%) entre 75 e 100%. O tipo de fechamento predomi
nante foi o circular em 39 casos(78%);7 pacientes(14%)
tinham fechamento ântero-posterior e 4(8%)fechamento
látero-lateral.
cognitivas, pouca disposição para o trabalho, bem como a
existência de patologias sabidamente associadas ao ronco e
à SAHOS são indicativas da necessidade de investigação
profunda de alterações dosono.A escala de Epworth é,para
nós, um rastreamento para a indicação de polissonografia,
sendo o índice de 12 pontos o limiar para tal.
A caracterização das variantes anatômicas palatais e uvulares
é de extrema importância para a indicação de técnicas não
invasivas como a somnoplastia e a LAUP, porém um tanto
quanto subjetiva. A critério de padronização do exame
físico da orofaringe, sugerimos o emprego também da
Quanto à classificação de Fujita, 24 pacientes(48%)eram
Fujita I, 10(20%)eram Fujita II, 13(26%)eram Fujita IIA,
classificação de Mallampati(Figura 1), em que o paciente
é solicitado a abrir a boca mantendo a língua fora da
3(6%)eram Fujita IIB.
cavidade oral e o examinador tenta observar a orofaringe
sem abaixar a língua. Esta manobra dá idéia da relação
Ronco primário foi a foniia predominante, tendo sido
registrado em 32 casos (64%), seguido pela SAHOS leve
considerando a proporção de espaços. De modo geral,
em 8 casos(16%) e moderada e grave em 5 casos cada
(10%).
As patologias associadas foram identificadas em 30% dos
casos,sendo a hipertensão arterial a de maior prevalência
(8 pacientes - 16%), seguida de hipercolesterolemia (2
pacientes - 4%). Cardiopatia e endocrinopatia não
espacial das estruturas (palato, úvula e base da língua),
para as classes I e II há indicação de cirurgia palatal e/ou
uvular e para as classes III e IV a interv^enção deve
acontecer na base da língua.
Apesar de terem sido esclarecidos .sobre o fato de essas
técnicas não serem as mais indicadas para.seu problema,os
pacientes apnéicos graves da amostra optaram pela utili239
Arq. Fund, OtorrínoJaríngoL,5(4), 2001
zação da LAUP e/ou somnoplastia por recusarem modali
dades mais agressivas de tratamento ou por vislumbrarem
nesses procedimentos um paliativo para a doença.
2.Alóe,F.;Silva,A.B.In Pinto,J. A.Roncoe Apnéia do Sono,
primeira edição, São Paulo, Revinter, 1999, 9-16.
3.JoNHS,M.W.Daytime Sleepiness,Snoring and Obstructive
Sleep Apnea, Chest. 103: 30-36, 1993.
Conclusão
4.AASD - American Academy ofSleep Medicine Task Force.
Os candidatos à cirurgia utilizando as técnicas de
sonmoplastia e LAUP são aqueles portadores de ronco
primário e SAHOS leve/moderada não portadores de
hiperplasia tonsilare obesidade mórbida.
Sleep-related Breathing Disorders in Adults:Recomendations
for Syndrome Definition and MeasurementsTechniques in
Clinicai Research, Sleep, 22: 671-689, 1999.
5. Philipson, E. a. Sleep Apnea - A Major Public Health
Temos indicado a somnoplastia para os casos em que o
palato é espesso, porém não redundante, com arcos
palatais não diafragmáticos e úvula não muito longa. A
6.Young,T.; Dempsey,J.;SkatruD,J.; Webber,S.; Badr,S.The
LAUP tem sido reservada, ao contrário, para os palatos
Occurrence ofSleep Disordered Breathing Among Middle-
rebaixados, com redundância tecidual e úvula longa. A
Aged Adults. New Engl T Med. 328: 1230-1235, 1993.
Problem, New Engl T Med. 328: 1230-1235, 1993.
associação das técnicas e a simples uvulectomia a laser de
CO2simultânea à somnoplastia são opções bastante razo
7.Young,T.Sleep-Disordered Breathing in Older Adults:Is
áveis para os pacientes que se enquadram nas indicações
It a Condition Distinct From That in Middle-Aged Adults?
Sleep. 19: 529-530, 1996.
da LAUP, com as vantagens de encurtar o tempo de
tratamento, diminuir as complicações e tomar o pósoperatório mais cômodo, reduzindo a dor e permitindo
8.Simões,D.O.In Pinto,J.A.Roncoe Apnéia doSono,primeira
uma dieta menos restrita.
edição, São Paulo, Revinter, 1999, 47-72.
9. ICSD — International Classification of Sleep Disorders,
Referências Bibliográficas
revised: Diagnostic and Coding Manual. American Sleep
Disorders Association. 1997.
1. Alóe,F.In Pinto,J. A.Ronco e Apnéia do Sono,primeira
edição, São Paulo, Revinter, 1999, 21-32.
240