Evolução Farmacêutica em Prontuário

Evolução Farmacêutica em Prontuário
Ouro Preto, abril/2014
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Sob guarda instituições, profissionais da
saúde
Informações são de caráter sigiloso
Uso exclusivo relacionado ao tratamento e
acompanhamento do paciente
Proteger do acesso terceiros não autorizados
Ética no acesso das informações
◦ CURIOSIDADE PESSOAL??!!!!!
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Aspectos legais e éticos envolvidos
Habilidade para desenvolver a prática
documentada em harmonia com a equipe
multiprofissional
Qualidade nas informações registradas
Registro fidedigno das ações prestadas ao
paciente, na análise realizada
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Registro de forma formal, técnica, clara e
objetiva
Referência comunicação intra e entre as
equipes, paciente e auditores
Permitir intervir para resolver problemas de
ordem clínica, administrativa e de gestão
Permite ações coerentes das decisões
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exige respeito aos princípios de
confidencialidade, não-discriminação em
relação aos dados pessoais, segurança dos
arquivos, de declarações, de legitimidade das
informações
questões éticas não devem constar nos
prontuários, salvo se realmente necessárias
“Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho
buscado, em todos os locais, informações;
mas, em raras ocasiões eu tenho obtido os
registros hospitalares possíveis de serem
usados para comparações [...]”.
NIGHTINGALE, 1989
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Conselhos Profissionais
◦ CFM, CFP, CFF
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Regulamentação país
◦ MS
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Instituições Internacionais
◦ ASHP...
“ limitem a coleta dos dados apenas aos que
forem considerados úteis e sem
constrangimentos aos indivíduos”
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Descritivas
◦ descrevem o estado atual da realidade
◦ paciente fez uso de 01 comp dizepam 10 mg
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Operacionais
◦ oferecer as condições para gerir as situações dadas
◦ tomar 1 comp de 12/12h
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De advertência
◦ chamar atenção para um fato
◦ paciente apresenta perda de peso
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Quem
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O quê
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Como
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Para quê
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Orienta e ordena o trabalho do farmacêutico.
A sigla SOAP corresponde a:
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S: subjective (subjetivo)
O: objective (objetivo)
A: assessment (avaliação)
P: plan (plano)
Na continuidade são indicados as etapas de
trabalho empregando este método.
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Identificam-se os aspectos relevantes da
história clínica :
◦ Insuficiência renal e/ou hepática, imunossupressão,
aporte respiratório, diabetes e alergia.
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Medicamentos utilizados pelo paciente
◦ No domicílio nos últimos 30 dias que antecedem a
internação hospitalar
◦ Em uso no ambiente hospitalar
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Dados subjetivos:
◦ A coleta contato direto , questionando o motivo da
internação, med. em uso, queixas e/ou dúvidas
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Dados objetivos:
◦ medicamentos, exames e intercorrências
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Avaliação
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Plano
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Descrever exatamente o que foi avaliado e
acompanhado
 Analise de prescrição com avaliação necessidade e
segurança
 Indicação, dose, via, intervalo, compatibilidade,
adesão, uso NP, RAM...

Permitir estudos retrospectivos confiáveis
Muito obrigada!
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