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Hospital Escola Álvaro Alvim
Serviço de Clínica Médica
Faculdade de Medicina de Campos
Sessão Clínica – 28/05/2012
Orientador: Prof. Luiz E. Castro
Relatora: Dra. Nayara ( R2 )
Debatedor: Dra. Fernanda Morais ( R1 )
História Clínica
Identificação: JM, masculino, 65 anos,branco, natural e residente de
Identificação:
Campos
Queixa Principal:
Principal: dor em região lombar e lateral ( tóracotóraco-abdominal )
esquerda
HDA: Há cerca de 4 meses referindo dor em região lombar e tóracoHDA:
tóracoabdominal esquerda persistente que piorava com a mobilização e
mesmo com a respiração, no decorrer do dia e a noite, dificultando o
ato de dormir.
dormir. Negava tosse, sintomas urinários, hematúria ou febre.
febre.
Referia que nos últimos 3 meses apresentou náuseas ocasionais,
anorexia, inapetência e urina algumas vezes turva e com jato urinário
fino.. Procurou médico geriatra que solicitou alguns exames que se
fino
mostravam alterados e encaminhou para avaliação.
avaliação.
História Clínica
HPP : DCI, hipertensão arterial há > 10 anos com tratamento irregular com
Atenolol 50 mg
mg/dia
/dia..
HF : Hipertensão arterial (mãe)
(mãe).. Negava DM, litíase ou outras enfermidades
enfermidades..
HFis.: Boas condições de habitação, alimentação e hábitos de vida
HFis.:
vida.. Tabagista
de 01 maço/dia por 10 anos até há 15 anos
anos..
Exame Físico : Bom estado geral e nutricional, palidez cutâneo
cutâneo--mucosa +/4
+/4,
fâneros de distribuição e coloração normal, sem adenomegalias palpáveis,
jugulares planas em decúbito
decúbito;; RCR em 2 tempos, SS +/6
+/6 em ponta e focos
de base, sem frêmitos;
frêmitos; pulmões aparentemente normais, sem ruídos
adventícios;; abdome plano sem visceromegalias ou massas e sem dor à
adventícios
palpação;; pulsos periféricos palpáveis e simétricos
palpação
simétricos;; sem edemas de
membros inferiores ou outros locais
locais.. Referia dor à palpação em transição
condro--costal das 2 últimas costelas
condro
costelas.. Exame neurológico sumário normal
normal..
Exames admissionais
Ht:
Ht: 24%
24%
Hb
Hb:: 8,0 g%
Hipocromia moderada com normocitose
Lec.. Totais:
Lec
Totais: 7600/mm
7600/mm3
3, com eosinofilia discreta ( 8% ) e restante normal
Plaquetas:: 146000 ; RDW:
Plaquetas
RDW: 12,
12,1 %
VHS:: 121
VHS
Creatinina sérica:
sérica: 8,0 mg/dl
mg/dl
Glicose:: 99 mg/dl
Glicose
mg/dl
Na
Na:: 140 mmol/l
mmol/l ; K: 6,0 mmol/l
mmol/l
Colesterol:: 127 mg/dl
Colesterol
mg/dl ; Triglicerídeos:
Triglicerídeos: 105 mg/dl
mg/dl
CPK;; 104 U/L (38CPK
38-174
174))
PSA:: 0,38 nanog
PSA
nanog/ml
/ml ( até 2,5 )
TSH:: 5,22 micro UI/ml ( 0,34 – 5,6 )
TSH
EAS: Dens=
EAS:
Dens= 1010 ; pH= 6 ; aspecto= lig
lig.. Turvo;
Turvo; 4 a 6 piócitos;
piócitos; cristais de urato ++;
++; raras
bactérias..
bactérias
Hipóteses diagnósticas e propedêutica
Discussão
Dra. Fernanda Moraes
Exames
Realizados
Laboratório
Creatinina: 7,6 mg⁄dL
Creatinina:
Uréia:: 222 mg⁄dL
Uréia
K:6,4 mg⁄dL
Cálcio sérico
sérico:: 10
10,,5mg/dL
Proteínas totais
totais:: 10
10,,9g ⁄dL
Albumina:: 2,9 g⁄dL
Albumina
Globulina:: 8g ⁄dL
Globulina
Relação A ⁄ G: 0,4
Imunofixação::
Imunofixação
Padrão monoclonal IgG Imunofixação KAPPA
USG das vias urinárias
Rim direito mede 11
11..5X5.55cm,
55cm, heterogenio,
heterogenio, apresentando medula
ecogênica e discretamente espessada e em pólo superior formação
cística medindo 1.72
72X
X1.93cm
93cm..
Rim esquerdo mede 10
10..8X5.44
44cm,
cm, dimensões normais, apresentando
medula ecogênica e discretamente espessada . Cortex medindo
1.90 cm
O parênquima é homogênio,
homogênio, com espessura e ecogenicidade normais.
normais.
Bexiga distendida, de paredes finas e lisas, conteúdo límpido, sem
defeitos de repleção.
repleção.
Laudo radiológico
RX de Crânio:
Crânio: lesões líticas de dimensões variadas na
calota craniana
RX de tórax:
tórax: Fratura no 8 e 9 arcos costais esquerdos
Rx de bacia
bacia:: fratura antiga por avulsão no ílio esquerdo.
esquerdo.
Entesófito na crista ilíaca esquerda.
esquerda.
Diagnóstico Final
Comentários
Relatora: Dra. Nayara (R2)
FISIOPATOLOGIA
O mieloma múltiplo (MM) é uma desordem malígna de células do plasma, que
representa cerca de 10
10%
% dos cânceres hematológicos
hematológicos.. É uma doença incurável e é
causa de cerca de 20
20%
% das mortes por neoplasia hematológica e 2% de todos os
cânceres.. Evolui de um estágio précânceres
pré-maligno, assintomático de proliferação clonal de
plasmócitos denominado gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI).
(GMSI).
GMSI está presente em mais de 3% da população com idade superior a 50
50,, e progride
para o mieloma ou uma malignidade relacionada a uma taxa de 1% por ano
ano..
Enquanto a GMSI é assintomática, o MM é caracterizado por lesão orgânica, que inclui
hipercalcemia, disfunção renal, anemia, ou lesões ósseas líticas
líticas.. Em alguns pacientes,
acontece uma fase intermediária assintomática, mas mais avançada, prépré-maligna
referida como mieloma múltiplo latente .
O Mieloma múltiplo (MM) é caracterizado pela proliferação neoplásica de um único
clone de células plasmáticas que produzem uma imunoglobulina monoclonal. Este
clone prolifera na medula óssea e, muitas vezes resulta na destruição do esqueleto
axial com lesões osteolíticas, osteopenia e / ou fraturas patológicas. O diagnóstico de
MM é muitas vezes suspeitado por causa de uma (ou mais) das seguintes
apresentações clínicas:
Dor óssea com lesões líticas descoberta em RX de ossos
Concentração de proteína total aumentada no soro e / ou a presença de uma proteína
monoclonal na urina ou no soro
Sinais sistêmicos ou sintomas sugestivos de malignidade, como a anemia não
explicada, hipercalcemia, que pode ser sintomática ou descoberta incidentalmente,
insuficiência renal aguda, com um exame de urina branda ou raramente a síndrome
nefrótica devido a amiloidose primária concorrente.
É importante avaliar os pacientes suspeitos de sofrerem de MM de uma forma
objetiva, já o atraso no diagnóstico tem sido associado com um impacto negativo
sobre o curso da doença
DIAGNÓSTICO
A presença de uma proteína (M) monoclonal no soro ou urina é um critério importante
para o diagnóstico de MM. A grande maioria (97%) dos pacientes com MM terá uma
produção de uma proteína M secretada pelas células malignas do plasma, que pode
ser detectada por eletroforese de proteínas do soro com freqüência e / ou de uma
amostra de urina a partir de uma coleta de 24 horas, associada a imunofixação do soro
e na urina.
A imunofixação do soro confirma a presença de uma proteína M e determina o seu
tipo. As células cancerigenas podem produzir cadeias pesadas de imunoglobulina e
cadeias leves , com as seguintes frequências na imunofixação :
IgG – 52%
IgA – 21%
Kappa ou lambda
IgD – 2%
Biclonal – 2%
IgM - 0,5%
Negativo - 6,5%
Kappa é o isotipo da cadeia leve predominante em comparação com lambda, 2:1.
TRATAMENTO
A terapia inicial dos pacientes com mieloma sintomático varia dependendo se os
pacientes são elegíveis ou não prosseguir HCT autólogo.
autólogo. As escolhas específicas para a
terapia
inicial
são
discutidos
em
detalhe
em
separado
O transplante autólogo resulta, em geral, em taxas de sobrevivência superiores
quando comparado com a quimioterapia de combinação.
combinação. Como tal, todos os pacientes
devem ser avaliados no momento do diagnóstico para a elegibilidade de transplante
para que seus riscos e benefícios possam ser revisados com quem de direito.
direito.
Uma minoria de pacientes serão elegíveis para o transplante alogênico
alogênico..
Transplante autólogo – Sua elegibilidade para o MM varia entre os países e
instituições.. Na maioria dos países europeus, o transplante para o mieloma é oferecido
instituições
principalmente para pacientes com menos de 65 anos de idade.
idade.