Nome Completo: Idade: Em caso de algu

 Nome Completo: ______________________________________________________________________
Idade: _________________
Em caso de alguma emergência favor ligar para:
Nome: _______________________________________________________________________________
Grau de Parentesco: ________________________________________
Telefone: ( ____ ) ____________________________ Celular: ( ____ ) ___________________________
Pressão Arterial: Máxima: ____________________________
Freqüência Cardíaca: ___________________________
Mínima: _________________________
Tipo de Sangue:
________________________
Indique quais das doenças abaixo tem ou já teve:
( ) Diabetes
( ) Convulsão
( ) Hipertensão
( ) Hepatite
( ) AVC
( ) Demaios
( )Hipoglicemia
( ) Sarampo
( ) Rubéola
( ) Catapora
( ) Bronquite
( ) Herpes
( ) Caxumba
( ) Outra: ___________________________________________________
Indique quais alergias possui:
( ) Peniclina
( ) Novalgina
( ) Xylocaina
( ) Paracetamol
( ) Outra: ____________________________________________________________________________
Pratica alguma atividade física?
( ) Sim
( ) Não
Qual?________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Esta tomando algum medicamento atualmente?
( ) Sim
( ) Não
Qual?__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Possui algum tipo de alergia em relação a algum medicamento ou alimentação ?
( ) Sim
( ) Não
Qual?________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tem algum tipo de doença que esta fazendo tratamento ?
( ) SiM
( ) Não
Qual? _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Já fez algum tipo de cirurgia recentemente?
( ) Sim
( ) Não
Qual? _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Como deve ser medicado em caso de:
Crise da asma: ________________________________________________________________________
Crise de bronquite: ___________________________________________________________________
Febre: ______________________________________________________________________________
Dor de garganta: ______________________________________________________________________
Dor de cabeça: ________________________________________________________________________
Dor de ouvido: _______________________________________________________________________
Dor de barriga: _______________________________________________________________________
Gripe ou resfriado: ____________________________________________________________________
Cólicas: _____________________________________________________________________________
Outro: _______________________________________________________________________________
Declaro para todos os devidos fins expressar a verdade nas informações acima preenchidas.
Data: _______ / _______ / ________
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Assinatura